Casos Clínicos

Rev Med Chile 2020; 148: 258-262

¹Departamento de Ciencias Hipofisitis linfocitaria primaria.

Neurológicas Oriente, Universidad
de Chile. Santiago, Chile. Caso clínico
²Servicio de Neurología,
Neurocirugía y Neurorradiología,
Clínica Santa María. Santiago, Pablo Reyes S.1,2,4,a, Daniel Andreu2,3, Camila Toledo1
Chile.
3
Servicio de Neurología, Hospital
San Borja Arriarán. Santiago,

4
Chile.
Corporación de investigación
Primary lymphocytic hypophysitis.
neurológica de Santiago Report of one case
(CINSAN). Santiago, Chile.
a
Doctor en Ciencias Médicas.
Primary lymphocytic hypophysitis is an autoimmune disease characterized
Trabajo no recibió financiamiento.
by lymphocytic infiltration of the pituitary gland, with a higher incidence during
Los autores declaran no tener late pregnancy and the postpartum period. It causes glandular destruction, mass
conflictos de interés. effect and symptoms such headache, visual field defects, ophthalmoplegia and
symptoms of hypopituitarism. We report a 38-year-old postpartum woman who,
Recibido el 10 de septiembre de after giving birth presented decreased left visual acuity associated with a non ictal
2019, aceptado el 9 de marzo headache. Magnetic resonance imaging demonstrated a sellar mass associated
de 2020.
with decreased free thyroxine and cortisol levels. Suspecting a primary lympho-
Correspondencia a:
cytic hypophysitis, she was treated with prednisone 60 mg/day and hormonal
Dr. Pablo Reyes Sánchez replacement therapy. One month later, size of the pituitary gland decreased,
Departamento de Ciencias and the visual field defect improved. Steroidal treatment was maintained for
Neurológicas Oriente, Universidad 36 months and progressively tapered. After two years of follow-up, the imaging
de Chile. Santiago, Chile. studies show a normal sized pituitary gland.
[email protected]
(Rev Med Chile 2020; 148: 258-262)
Key words: Autoimmune Hypophysitis; Hypopituitarism; Pituitary Gland;
Postpartum Period.

L
a hipofisitis linfocitaria primaria (HLP) es (25%) es algo más frecuente en mujeres (razón
una enfermedad autoinmune caracterizada mujeres: hombres de 1,9:1)3, siendo estas últimas
por infiltración linfocitaria difusa de la dos de presentación más tardía (42 ± 17 años)3.
hipófisis, que puede afectar su porción anterior La HLP puede provocar síntomas neurológicos
(adenohipofisitis linfocitaria [AHL]), posterior como cefalea de inicio gradual o ictal, trastornos
(infundíbulo neurohipofisitis [INHL]) o ambas del campo visual por compresión del quiasma óp-
(panhipofisitis [PHL])1. Histopatológicamente tico o diplopía, cuando invade el seno cavernoso1.
se subdivide en 6 formas: linfocítica (71,8%), A continuación, presentamos el caso clínico de
granulomatosa (18,6%), xantomatosa (3,3%), una paciente que desarrolló un HLP en el puer-
asociada a IgG4 (1,8%), necrotizante (0,7%) y perio, destacando la importancia de incluir este
mixta (3,7%)1. Su prevalencia fluctúa entre 0,24 y cuadro en el diagnóstico diferencial de las masas
0,88/100.0002,3, con una incidencia anual probable selares, y también considerarlo en el diagnóstico
de 1/9.000.000 de habitantes y representa menos diferencial de la cefalea en el puerperio.
de 0,5% de las masas selares4,8. La AHL es la más
frecuente (65%) y, característicamente, se presenta
en mujeres jóvenes con una razón mujeres:hom- Caso clínico
bres de 6:1 y promedio de edad de 35 ± 13 años,
durante el último mes del embarazo o dentro de Paciente de sexo femenino de 38 años, sin
los 2 primeros meses postparto. La INHL (10%) antecedentes médicos, con ascendencia japonesa,
no tiene predisposición por género; y la PHL puérpera de 13 días; tras un parto sin complica-

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Hipofisitis linfocitaria primaria - P. Reyes et al

ciones, evoluciona con cefalea frontal bilateral no 0.5 uUI/ml (0,4-4), T4L 0.688 ng/dL (0,89-1,76),
ictal, irradiada al ojo izquierdo, alteración visual cortisol am 3,9 mg/dL (5-25), prolactina postparto
izquierda e hipogalactia. Evaluada inicialmente 10,2 ng/ml (1,9-25), IGF-1 226 ng/ml (63,4-223)
por oftalmología con un campo visual de Gold- y ACTH 5 pg/mL (9-69). No hubo evidencia de
man que mostró una cuadrantopsia heterónima diabetes insípida. En el hemograma destacaba
bitemporal superior, mayor en el ojo izquierdo leucocitos 7.500/UL y VHS de 46 mm/h, estudio
(Figura 1), hospitalizándose para estudio y trata- reumatológico negativo, recuento de subclases de
miento sintomático. En el examen neurológico, inmunoglobulinas dentro de límites normales y
solo destacaba alteración del campo visual en el anticuerpos antitiroglobulina y antitiroperoxidasa
cuadrante superior externo del ojo izquierdo. dentro de rangos normales. Diagnosticado un hi-
Se realizó resonancia magnética (RM) de ce- popituitarismo parcial, sumado a las característi-
rebro y de silla turca, que fue interpretada inicial- cas epidemiológicas e imagenológicas se sospechó
mente como un macroadenoma hipofisiario que una HLP, iniciándose tratamiento con prednisona
comprimía el quiasma óptico (Figura 2, A, B, C, y 60 mg al día y levotiroxina 100 ug/día, con lo que
D). Dentro del estudio hormonal destacaba TSH la paciente experimentó una mejoría progresiva

Figura 1. Campo visual de Goldman: A y B, ojo izquierdo y derecho respectivamente al momento del diagnóstico, evidenciando
una cuadrantopsia heterónima bitemporal superior, com mayor compromiso en ojo izquierdo. C y D, ojo izquierdo y derecho
respectivamente en control 2 meses después del inicio de corticoides.

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Figura 2. A, B, C y D: Resonancia nuclear magnética (RNM) de silla turca al momento del diagnóstico, muestra un proceso
expansivo selar con extensión supraselar que capta intensamente contraste, con neurohipófisis (flecha sin relleno) de características
normales. El quiasma óptico (flecha rellena) se encontraba desplazado cranealmente y adelgazado. E, F, G y H son imágenes
de la RNM de control un mes después del inicio del tratamiento con corticoides, demostrando una significativa disminución de
volumen hipofisiario. A y E: secuencias T1 coronal; B y F: T1 sagital; C y G: T2 coronal y D y H T1 coronal contrastado.

de sus síntomas. Tras un mes hubo reducción del de una masa selar no secretora, con captación de
tamaño glandular (Figura 2) y mejoría del campo contraste homogéneo, sin remodelación de la silla
visual (Figura 1). Tras dos años de evolución, el turca, e hipopituitarismo parcial o total permiten
tamaño y características imagenológicas glandu- sospechar la HPL1,3,10.
lares se normalizaron. Mantiene tratamiento con Nuestra paciente tenía los factores de riesgo
levotiroxina. Respecto al tratamiento esteroidal, y las características clínicas típicas de una AHL:
se mantuvo con prednisona en disminución pro- mujer, joven, puérpera, ascendencia asiática,
gresiva por 36 meses hasta suspensión, pero tras 2 síntomas visuales, cefalea con perfil subagudo,
meses de suspendido el tratamiento desarrolló una hipocortisolismo, hipotiroidismo, ausencia de
insuficiencia suprarrenal; luego de 1 año y medio diabetes insípida, presencia de una masa selar
de reiniciado el tratamiento, nueva suspensión con captación homogénea de contraste y buena
progresiva que mantiene la fecha. respuesta al tratamiento médico1,3,10.
El cuadro clínico no es exclusivo de la HLP,
compartiendo características con pacientes con
Discusión adenomas hipofisiarios y síndrome de Sheehan.
La ausencia de hemorragia en el parto, hipoten-
La baja frecuencia de la HLP y su ambigua sión o shock hacen menos probable un síndrome
presentación clínica e imagenológica plantean de Sheehan. El perfil del compromiso hormonal
dificultades diagnósticas relevantes. Un error puede ayudar a sospechar la presencia de una HLP
diagnóstico puede significar la extirpación de la en lugar de un adenoma hipofisiario. Alrededor de
hipófisis, exponer al paciente a riesgo quirúrgico, 78% de los pacientes con AHL tienen algún défi-
a un procedimiento fútil y alteraciones endocri- cit hormonal11, a diferencia de los pacientes con
nas permanentes. Desde el punto de vista clínico, adenoma hipofisiario, que sufren más frecuente-
las características epidemiológicas como la edad, mente hipersecreción glandular (63-73%)9,12. Por
sexo, embarazo y puerperio, así como la presencia otra parte, el perfil de déficit hormonal difiere, en

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cuanto la AHL tiene más frecuentemente déficit mientras que las formas secundarias incluyen
de ACTH (61%), TSH (45%), LH/FSH (39%), enfermedades sistémicas de origen autoinmune,
prolactina (36%) y GH (36%)13, mientras que los infecciosas, tumores selares y paraselares, síndro-
pacientes con macroadenomas hipofisiarios no mes paraneoplásicos y fármacos, destacando los
funcionantes tienen con mayor frecuencia déficit inhibidores de checkpoint (CTLA4, PD1 y PD1/
de GH (85%), LH/FSH (61%), TSH (32%), ACTH PD1-ligando)1,19.
(31%) y prolactina (22%)14. Dado esto, la presen- El objetivo del tratamiento agudo es resolver
cia de compromiso corticotropo y tirotropo, con los síntomas compresivos y prevenir una insufi-
normalidad del eje somatotropo es un elemento ciencia adrenal aguda, el tratamiento crónico es
de sospecha de AHL. restituir las funciones hormonales1. La terapia
Se ha demostrado la existencia de anticuerpos médica de primera línea son los glucocorticoides,
antipituitarios (AAP), sin que tengan un rol pa- la segunda línea es la azatioprina, metotrexato
togénico claro16. Algunos de los posibles autoantí- y ciclosporina-A, dejando como tercera línea a
genos descritos son la hormona de crecimiento, la rituximab o infliximab3. No existe consenso en
hormona de crecimiento placentaria7, alfa enolasa, cuanto a las dosis ni prolongación del tratamiento,
CGI99, somatomamotropina coriónica, factores aunque es frecuente el uso de prednisona 30-40
pituitarios específicos 1a y 2 y secretogranina mg día por 2 a 4 semanas y luego descenso en 2 a
21,5,7,16. La sensibilidad de los AAP alcanza 68% 6 meses3. Se describe una mejoría de 62,5% con
para la AHL, 33% para la INHL y 80% para la dosis de prednisona ≥ 10 mg/día y de 44,4% con
PHL, dependiendo del método utilizado3. Sin dosis ≤ 7,5 mg/día. El tratamiento con prednisona
embargo, estos pueden estar presentes en deficien- 50 mg/día en dosis decrecientes durante 13 meses
cias hormonales aisladas (ACTH 40%, LH/FSH comparado con ausencia de tratamiento (obser-
38%, GH 15%, TSH 16%)5,6, otras enfermedades vación), mejoró la función hipofisiaria en 58,3%
autoinmunes y tumores hipofisiarios5,17, por lo que vs 25% (p = 0,04)19. El uso de metilprednisolona
no se consideran de utilidad clínica. en dosis decrecientes durante 6 meses redujo el
El principal diagnóstico diferencial radiológi- tamaño glandular en 77% de los pacientes8. La
co es con el adenoma hipofisiario. En la RM sin recurrencia tras la suspensión de los glucocorti-
contraste los pacientes con AHL presentan una coides se reporta en hasta 38%14.
glándula simétrica y homogéneamente ensancha- El tratamiento quirúrgico se reserva para
da, engrosamiento de tallo hipofisiario y una silla síntomas compresivos significativos, déficit
turca normal; mientras que los macroadenomas campimétrico, disminución de agudeza visual, y
hipofisiarios muestran una glándula asimétrica cuando el diagnóstico preoperatorio no ha sido
y heterogénea con áreas quísticas, hemorrágicas concluyente3. En 68-100% de los pacientes se logra
o ambas, desplazamiento del tallo hipofisiario, una disminución del volumen glandular, y en 78%
alteración del suelo de la silla e infrecuentemente mejoría del campo visual, con una recurrencia de
alteración de la señal de la neurohipófisis3. Con hasta 20%14. El 45% de los pacientes mejora su
contraste, la AHL muestra una captación intensa función hormonal3. Entre los efectos adversos,
y homogénea, mientras que los adenomas hipo- se han reportado deterioro de la función hipo-
fisiarios una captación menos intensa y enlente- fisiaria (11-40%), meningitis y fístula de líquido
cida3. La presencia de las siguientes características cefalorraquídeo. La radioterapia y radiocirugía
clínico radiológicas: síntomas durante el final del (gamma-knife) se han utilizado en falla al trata-
embarazo o en el puerperio, edad ≤ 30 años, vo- miento tanto médico como quirúrgico, sin que
lumen glandular pequeño, una glándula simétrica exista consenso en la dosis total3,14.
con intensa captación de contraste, pérdida de la El seguimiento de los pacientes demuestra
señal neurohipófisis y engrosamiento del tallo que 73% de los pacientes requiere reemplazo
hipofisiario, permiten construir una escala con hormonal permanente, 16% mejora luego del tra-
una sensibilidad, especificidad, valor predictivo tamiento de reducción de la glándula sin requerir
positivo y valor predictivo negativo de 92%, 99%, tratamiento hormonal posterior, 3% resuelve de
97% y 97%, respectivamente, para el diagnóstico forma espontánea y 8% fallece, presumiblemente
de HLP vs adenoma no funcionante18. por falla adrenal aguda3.
La forma primaria de hipofisitis es idiopática, Nuestra paciente no requirió tratamiento qui-

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rúrgico, ya que el tratamiento médico fue efectivo Resonance Imaging for Sellar and Parasellar Masses:
y se restableció la función glandular. Destaca el Ten-Year Experience in 2598 Patients. J Clin Endocrinol
desarrollo de insuficiencia suprarrenal luego de Metab 2011; 96 (6): 1633-41.
la suspensión progresiva de corticoides. 10. Falorni A, Minarelli V, Bartoloni E, Alunno A, Gerli R.
Diagnosis and classification of autoimmune hypophy-
Agradecimientos: Los autores agradecen el sitis. Autoinmun Rev 2014; 13 (4-5): 412-6.
apoyo y asesoría de E.U. Andrea Ampuero en el 11. Hashimoto K, Takao T, Makino S. Lymphocytic Adeno-
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