Caso Clínico Tuberculosis Pulmonar

MEDICINA (11)

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 Escuela de Medicina Humana
Asignatura de Medicina II
VIII Ciclo de Estudios Semestre Académico 2021- II

Caso Clínico: Tuberculosis Pulmonar

Autores
 Coronel Sánchez, Alexandra Esther
 De Los Ríos Segura, Andony Jorginho
 López Sialer, Viviana Carolina
 Lozano García, Joselin del Pilar
 Mendoza Malca, Sadith Araceli
 Montenegro Delgado, Nathaly Andrea
 Quiroz Gamarra, Cesar Alberto
 Ramírez Tafur, Karla Miluska
 Suyon Vásquez, Lisette del Rocio
 Torres Castro, Fiorella del Carmen

Grupo
M26

Docente

Dr. Gustavo Enrique Odar Ordoñez

Chiclayo – Perú
2021-II

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 ÍNDICE

I. HISTORIA CLÍNICA ............................................................................................. 3

II. DATOS QUE CARACTERIZAN AL PACIENTE ................................................... 5

III. SÍNTOMAS PRINCIPALES SEGÚN PRESENTACIÓN CRONOLÓGICA ............ 5

IV. PRINCIPALES HALLAZGOS DEL EXAMEN CLÍNICO ....................................... 5

V. SÍNDROME PRINCIPAL CORRELATO FISIOPATOLÓGICO ............................. 5

VI. SÍNDROMES SECUNDARIOS CORRELATO FISIOPATOLÓGICO .................... 7

VII. DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO............................................................................. 8

VIII. PLAN DE TRABAJO .......................................................................................... 10

IX. DISCUSIÓN Y COMENTARIO ........................................................................... 17

X. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS................................................................... 19

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 PACIENTE CON TUBERCULOSIS

I. HISTORIA CLÍNICA

 Nombre y apellido: D.N.M

 Edad: 35 Años
 Ocupación: Profesora de Educación Inicial (La Molina)
 Género: Femenina
 Natural: De Lima
 Vive: Lima / Santa Anita
 Estado Civil: Soltera

ANTECEDENTES PERSONALES:

 Vive en Vivienda de material noble con servicios básicos completos.

 Enfermedades: Niega DM, HTA, VIH, Enfermedades respiratorias previas o hábito de
tabaquismo.
 Medicación: Ninguna
 Contacto TB conocido: Niega

- Cabe mencionar que faltó agregar antecedentes fisiológicos como las vacunas (en
este caso la vacuna BSG contra la tuberculosis). Además faltó antecedentes
quirúrgicos ya que la paciente no refirió que ha sido operada o no.
- De tal manera faltaron también datos como si tiene reacciones adversas a algún
medicamento, cuántas personas viven en su casa, cuántas piezas y pisos tiene su
casa, a que religión pertenece, si cría animales y cuál es la persona responsable de
ella o quién la acompaña. Por último, faltaron datos sobre su apetito, sueño, sed,
deposiciones y orina.

ANAMNESIS:

Refiere desde hace aproximadamente 4 meses cursa con episodios de tos a repetición,
por lo que ha sido manejada en consulta externa de medicina general como faringitis en
5 oportunidades recibiendo Levofloxacino 500 mg cada 24 horas por 7 días en cada
ocasión, con alivio parcial.

Desde hace 2 semanas se agrega hemoptisis leve recurrente, por lo que acude a centro
de salud más cercano donde le dan medicamento para el manejo de los síntomas y se le
toman muestras baciloscópicas (3), siendo negativas.

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Por persistencia de hemoptisis leve recurrente acude consulta externa particular de
neumología, llevando sus 3 muestras baciloscópicas previas negativas. El Neumólogo le
solicita una Radiografía de tórax y un Xpert en esputo, teniendo como resultado un
infiltrado consolidativo en 1/3 superior de HTD y aislamiento de DNA de Mycobacterium
tuberculosis con Gen RPOB de resistencia.

La paciente niega en todo momento fiebre, sudoración nocturna o pérdida de peso.

- Cabe resaltar que la paciente debió agregar que tipo de tos tiene, si es productiva o
no, si ha tomado medicación para eso, y si es así cuáles, cuánto de secreción y con
qué mejora.

Examen Físico:

Peso: 60 kg

Talla: 1.60 cm
Habiendo sacado el índice de
IMC: 60/1.60 X 1.60 = 234375 masa corporal concluimos
que la paciente tiene un peso
adecuado para su talla.

FR: 18x minNormal.

FC: 80 x min Normal.

T: 37 °C Normal.

Sat O2: 97%Normal.

Fio2:21%Normal.

Al examen:

 Alerta, tranquila. REG, REN, BEH.

 Piel y mucosas: sin lesiones
 Respiratorio: sin alteraciones a la inspección, no alteraciones a la palpación, MV
pasa AHT, no RA, percusión diferida.
 CV: sin alteraciones.
 Digestivo: sin alteraciones.

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 II. DATOS QUE CARACTERIZAN AL PACIENTE

 35 años.
 Femenina.
 Hace aproximadamente 4 meses cursa con episodios de tos a repetición.
 Recibió Levofloxacino 500 mg cada 24 horas por 7 días en 5 oportunidades, con
alivio parcial.
 Desde hace dos semanas presenta hemoptisis leve recurrente.
 El Neumólogo le solicitó una Radiografía de tórax y un Xpert en esputo teniendo
como resultado un infiltrado consolidativo en 1/3 superior de HTD y aislamiento de
DNA de Mycobacterium tuberculosis con Gen RPOB de resistencia.

III. SÍNTOMAS PRINCIPALES SEGÚN PRESENTACIÓN CRONOLÓGICA

 4 meses antes de la consulta cursa con episodios de tos a repetición.

 2 semanas antes de la consulta presenta hemoptisis leve recurrente.

IV. PRINCIPALES HALLAZGOS DEL EXAMEN CLÍNICO

 Los datos del examen clínico de la paciente nos refieren que todo se encuentra
normal, y no presenta nada relevante.

V. SÍNDROME PRINCIPAL CORRELATO FISIOPATOLÓGICO

Tuberculosis pulmonar:
La tuberculosis (TB) es una enfermedad infecciosa que suele afectar a los pulmones y
es causada por una bacteria (Mycobacterium tuberculosis). Se transmite de una
persona a otra a través de gotitas de aerosol suspendidas en el aire expulasadas por
personas con enfermedad pulmonar activa. La infección por M. tuberculosis suele ser
asintomática en personas sanas, dado que su sistema inmunitario actúa formando
una barrera alrededor de la bacteria.

 Entre los signos y síntomas tenemos: Tos que dura tres semanas o más.

 Tos con sangre o moco.

 Dolor en el pecho o dolor al respirar o toser.

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 Pérdida de peso involuntaria.

 Fatiga.

 Fiebre.

 Sudoraciones nocturnas.

 Escalofríos.

 Pérdida del apetito.

La tuberculosis también puede afectar otras partes del cuerpo, incluidos los riñones, la
columna vertebral o el cerebro. Cuando la tuberculosis se produce fuera de los
pulmones, los signos y síntomas varían de acuerdo con los órganos afectados. Por
ejemplo, la tuberculosis de la columna vertebral puede provocar dolor en la espalda y
la tuberculosis en los riñones puede causar sangre en la orina. (1)

Correlato fisiopatológico:

Una vez que la persona inhala el M. tuberculosis, a través de las microgotas de

expectoración que un enfermo de TB expulsa cerca, éstos se dirigen a los alvéolos
pulmonares, los bacilos tuberculosos son fagocitados por macrófagos en cuyo
interior permanecen y se replican aproximadamente cada 25 horas . En esta etapa,
los macrófagos no matan ni destruyen a los bacilos en multiplicación , ya que éstos
tienen mecanismos de evasión muy eficientes. El progreso de la infección solamente
es limitado por la inducción de inmunidad adaptativa mediada por la respuesta
celular (dependiente de linfocitos T), por lo cual cualquier factor endógeno o exógeno
que la altere favorece la multiplicación bacilar y la aparición de la enfermedad. La
respuesta humoral (mediada por anticuerpos) no es relevante en la protección contra
M. tuberculosis, no obstante, la presencia de anticuerpos específicos puede ser útil
como evidencia de infección. En los sujetos inmunocompetentes, la respuesta
celular se induce cuando los antígenos micobacterianos son procesados por células
dendríticas y macrófagos (células presentadoras de antígeno, CPA) y presentados a
los linfocitos T (CD4+ y CD8+ . Por acción de la interleucina 12 (IL-12), producida
por las CPA, los linfocitos T Cd4+ forman una clona Th1 productora de las citocinas
IL-2, factor de necrosis tumoral beta (TNF- ) e interferón gamma (IFN- ) .En la
infección tuberculosa, el IFN- interviene como un potente activador de los
macrófagos, que así son capaces de matar y digerir los bacilos intracelulares que lo
infectan.

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 Como resultado, en los sitios de multiplicación de las micobacterias se acumulan
macrófagos y linfocitos T activados que progresivamente forman granulomas, en
cuyo interior se eliminan la gran mayoría de las bacterias. De la gran eficiencia
protectora de la inmunidad celular, puede ocurrir que un muy pequeño número de
bacilos permanezcan vivos en estado de latencia en el granuloma. Esto se conoce
como Tuberculosis Latente la cual no es transmisible, no causa manifestaciones
clínicas ni radiológicas y su diagnóstico se realiza por medio de la prueba cutánea
con PPD.βγγ La tuberculosis, es causada por el desarrollo progresivo y crónico de la
bacteria, muestra signos, síntomas e imágenes radiológicas características y se
asocia con la presencia de alguna forma de inmunodeficiencia; en estas condiciones,
se favorece que los bacilos latentes se reactiven o que el individuo vuelva aquedar
en un estado de alta susceptibilidad ante una nueva infección exógena. De acuerdo
con la Historia Natural de la Enfermedad, del total de personas que se infectan con
el bacilo de la tuberculosis, 25% curan de manera espontánea, 25% permanecen
bacilíferos (infectantes) y 50% morirán en el transcurso de 5 años si no reciben
tratamiento.(1)

VI. SÍNDROMES SECUNDARIOS CORRELATO FISIOPATOLÓGICO

A. Síndrome hemoptoico: Es la expectoración o expulsión de sangre o moco

sanguinolento de los pulmones y la garganta (vías respiratorias). La sangre
expulsada es de color roja brillante, líquida, aerada y espumosa. Tiene episodios
repetidos en el día por varios días. Suele ir precedida o acompañada de tos,
gorgoteo, dolor costal, expectoración, Ph alcalino, disnea, anemia ocasional. La
mayor parte de la sangre pulmonar (95%) circula a través de las arterias
pulmonares de baja presión y termina en el lecho capilar pulmonar, donde se
produce el intercambio de gas. Cerca del 5% de la sangre circula a través de las
arterias bronquiales de alta presión, que nacen en la aorta e irrigan las vías
aéreas principales y las estructuras de sostén.
En la hemoptisis, la sangre suele originarse en esta circulación bronquial, salvo
cuando las arterias pulmonares están dañadas por un traumatismo, por erosión
de un ganglio linfático granulomatoso o calcificado o un tumor o, en raras
oportunidades, por el cateterismo de la arteria pulmonar o cuando los capilares
pulmonares están afectados por un proceso inflamatorio. (2)

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 B. Síndrome Tusígeno: Se habla de tos crónica cuando la tos dura 8 semanas o
más en adultos, o 4 semanas en niños. La tos crónica es más que una molestia.
La tos crónica puede interrumpir el sueño y dejarte exhausto. Los casos graves
de tos crónica pueden incluir vómitos, aturdimiento y hasta fracturas de costillas.
Aunque a veces puede ser difícil identificar el problema que provoca la tos
crónica, las causas más frecuentes son el tabaquismo, el goteo nasal posterior,
el asma y el reflujo de ácido estomacal. Por suerte, la tos crónica generalmente
desaparece una vez tratado el problema no diagnosticado. Una tos ocasional es
normal, ya que ayuda a eliminar los irritantes y las secreciones de los pulmones y
previene las infecciones.

Sin embargo, una tos que persiste por semanas generalmente es el resultado de
un problema médico. En muchos casos, hay más de una causa. Las siguientes
causas, solas o combinadas, son responsables de la mayoría de los casos de tos
crónica:
 Goteo nasal posterior.
 Asma.
 Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE).
 Infecciones
 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
 Medicamentos para la presión arterial. (3)

VII. DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

Tuberculosis pulmonar monorresistente a Rifampicina:

Con respecto al caso clínico presentado podemos decir que el posible diagnóstico es
TBC pulmonar monorresistente a rifampicina que fue detectado por el Xpert, quedaría
investigar si presenta resistencia a otro medicamento por la toma del mismo
levofloxacino en altas dosis, ello cambiaría el esquema terapéutico y que nos
ayudaría a dar una medicación de acuerdo a los resultados de la prueba de
sensibilidad.
También es necesario destacar que por los datos presentados en la historia clínica
como su lugar de residencia (Santa Anita, que tiene incidencia alta en TBC), edad,
síntomas (tos y hemoptisis), tiempo de enfermedad (4 meses) y antecedentes nos
ayudan a llegar finalmente a este diagnóstico.

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Para describir brevemente: la tuberculosis es una infección micobacteriana crónica y
progresiva, que a menudo entra en un período de latencia después de la infección
inicial. La tuberculosis afecta habitualmente a los pulmones. Los síntomas incluyen
tos productiva, fiebre, pérdida de peso, malestar general, sudoración nocturna,
hiporexia, hemoptisis, en otros. El diagnóstico generalmente se establece con frotis y
cultivos de esputo (Gold Standard). (4)

La infección requiere la inhalación de partículas bastante pequeñas para que

atraviesen las defensas respiratorias altas y se depositen en las regiones profundas
de los pulmones, en general en los espacios aéreos subpleurales de los lóbulos
medio o inferior. Para iniciar la infección, los macrófagos alveolares deben ingerir a
los bacilos M. tuberculosis. Los bacilos no destruidos por los macrófagos se replican
dentro de ellos y, por último, matan a los macrófagos que los hospedan; las células
inflamatorias son atraídas al área, donde causan una neumonitis localizada que
coalesce para formar los tubérculos característicos en el examen histológico.

Durante las primeras semanas de la infección, algunos macrófagos infectados

migran a los ganglios linfáticos regionales, donde acceden a la corriente sanguínea.
Luego, los microorganismos se diseminan por vía hematógena hacia cualquier parte
del cuerpo, en especial la porción apicoposterior de los pulmones, las epífisis de los
huesos largos, los riñones, los cuerpos vertebrales y las meninges. La diseminación
hematógena es menos probable en pacientes con inmunidad parcial debida a la
vacunación o a una infección natural anterior con M. tuberculosis o micobacterias
ambientales.

La infección latente ocurre después de la mayoría de las infecciones primarias. En

aproximadamente el 95% de los casos, tras alrededor de 3 semanas de crecimiento
ilimitado, el sistema inmunitario inhibe la replicación bacilar, generalmente antes de
que aparezcan signos o síntomas.

En la enfermedad activa las personas sanas que están infectadas por la tuberculosis
tienen un riesgo del 5 al 10% de desarrollar la enfermedad activa durante su vida,
aunque el porcentaje varía de manera significativa según la edad y otros factores de
riesgo. En el 50 al 80% de las personas con enfermedad activa, la tuberculosis se
reactiva dentro de los primeros 2 años, pero ésta puede manifestarse también varias
décadas más tarde. (5)

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VIII. PLAN DE TRABAJO

A) DIAGNÓSTICO:

A.1 Diagnóstico bacteriológico de la tuberculosis:

Baciloscopía directa: La baciloscopía directa de la muestra de esputo y de otras

muestras extrapulmonares debe ser procesada por el método de Ziehl - Neelsen,
siguiendo el protocolo del INS. El informe de resultados de la baciloscopía debe
seguir los criterios detallados en la siguiente tabla:

Tabla N°1: Informe de resultados de baciloscopía de esputo

 Toda muestra de esputo con baciloscopía positiva debe ser conservada

refrigerada en el laboratorio para ser remitida al Laboratorio Regional para realizar
pruebas de sensibilidad rápidas.
 El INS es el responsable de organizar, monitorear y evaluar el control de calidad
de la baciloscopías de acuerdo a sus disposiciones vigentes.
 Todo profesional o técnico que realiza la baciloscopía en laboratorios locales o
intermedios, de la práctica pública y privada, debe estar capacitado de acuerdo a
las disposiciones del INS.

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Cultivo de micobacterias:

Los métodos de cultivo para el aislamiento de micobacterias aceptados en el país son:

los cultivos en medios sólidos Löwenstein – Jensen, Ogawa y agar 7H10; los sistemas
automatizados en medio líquido MGIT (del inglés Mycobacteria Growth Indicator
Tube) y la prueba MODS (del inglés Microscopic Observation Drug Susceptibility),
disponibles en los laboratorios de la red de salud pública según nivel de capacidad
resolutiva.

A.2 Diagnóstico clínico-radiológico de la tuberculosis

El diagnóstico clínico de la TB pulmonar debe centrarse en el estudio de los pacientes

con síntomas respiratorios (tos, expectoración, dolor torácico, disnea) asociados a
síntomas generales. Los síntomas de tuberculosis extra-pulmonar dependen del
órgano afectado. Solicitar una radiografía de tórax en todo caso probable de
tuberculosis pulmonar y en aquellas personas que están en seguimiento diagnóstico.

A.3 Diagnóstico de la tuberculosis latente

 El diagnóstico de TB latente es responsabilidad del médico tratante. La prueba de

la tuberculina es el método de diagnóstico de tuberculosis latente en personas sin
enfermedad activa. Se considera un resultado positivo si la induración es 10 mm o
más para la población en general.
 En pacientes con inmunodeficiencias (VIH-SIDA, desnutridos, corticoterapia
prolongada, tratamiento antineoplásico, entre otros), este valor es de 5 mm o más.
El profesional de enfermería es responsable de la aplicación y lectura de la prueba
de tuberculina, para lo cual debe estar debidamente capacitado.

Seguimiento para el diagnóstico:

 Cuando existe una fuerte sospecha de TB pulmonar por criterio clínico, radiológico
o epidemiológico y la persona tiene sus dos primeras baciloscopías negativas
debe aplicarse el criterio de “Seguimiento para el diagnóstico”.
 El personal de salud debe solicitar dos muestras más de esputo para baciloscopía
y cultivo. Hasta obtener los resultados del cultivo, se solicitará dos baciloscopías
cada semana, siempre que el paciente continúe con síntomas respiratorios.
Mientras se espera el resultado del cultivo, se debe realizar el diagnóstico
diferencial.

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Identificación de micobacterias:

Los métodos aceptados en el país para identificar micobacterias son: métodos de

inmunocromatografía y pruebas moleculares. Las indicaciones para la identificación
del complejo M. Tuberculosis son:

 Resultado de Prueba de Sensibilidad rápida resistente a isoniacida o rifampicina

 Cultivo de micobacteria de una persona con coinfección TB – VIH.

Pruebas de sensibilidad convencionales a medicamentos de primera y segunda

línea:

Las pruebas de sensibilidad (PS) convencionales a medicamentos anti-tuberculosos

de referencia en el país son:

a. Método de las proporciones en agar en placa (APP) para medicamentos de

primera y segunda línea:

Esta prueba es realizada por el Laboratorio de Micobacterias del INS a partir de

cultivos positivos de micobacterias. Las indicaciones son:

 Paciente con PS rápida o convencional de primera línea que indique resistencia a

isoniacida, a rifampicina o a ambos medicamentos (TB MDR) antes o durante el
tratamiento.
 Paciente con diagnóstico de TB resistente en tratamiento con medicamentos de
segunda línea y con inadecuada evolución clínica y bacteriológica.

Método de proporciones indirecto en medio Löwenstein-Jensen para

medicamentos de primera línea:

 Está indicada a partir de cultivos de micobacterias positivas de casos de TB

extrapulmonar y en los casos de TB pulmonar frotis negativo cultivo positivo,
donde no se disponga de la prueba MODS o la prueba molecular a partir del
cultivo por sondas de ADN.
 La ESN PCT en coordinación con el INS revisará y actualizarán cada 2 años la
vigencia del uso de las pruebas diagnósticas.

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Procedimiento para la detección de tuberculosis resistente por pruebas rápidas

Toda persona con tuberculosis pulmonar debe ser evaluada por pruebas rápidas para
detectar la resistencia a isoniacida y rifampicina antes de iniciar el tratamiento:

 Toda persona con TB pulmonar frotis positivo nuevos y antes tratados (recaídas,
abandonos recuperados y fracasos a medicamentos de primera línea), debe ser
evaluado por las pruebas moleculares de sondas de ADN, prueba MODS o
pruebas convencionales.
 Toda persona con TB pulmonar frotis negativo debe ser evaluado por la prueba
MODS o pruebas convencionales (previo cultivo positivo).
 Toda persona con PS rápida resistente a isoniacida o rifampicina, debe tener un
resultado de PS a medicamentos de primera y segunda línea por métodos
convencionales.
 El resultado de las pruebas rápidas moleculares debe obtenerse dentro de los 3
días hábiles de recibida la muestra en el laboratorio, a través del sistema NETLAB
(Sistema de información de la red nacional de laboratorios de salud pública en el
Perú). Los laboratorios deben garantizar el registro oportuno del resultado de las
pruebas de sensibilidad en el sistema NETLAB. Las pruebas rápidas para detectar
resistencia a isoniacida y rifampicina no deben realizarse en pacientes que ya
tienen el diagnóstico confirmado de TB MDR, salvo indicación del médico
consultor.

ADMINISTRACIÓN DE LOS RESULTADOS DE LAS PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO

DE TUBERCULOSIS

 La administración de los resultados de cultivos y pruebas de sensibilidad se

realizará mediante el sistema NETLAB del INS a nivel nacional.
 Los Laboratorios Regionales, Intermedios y Locales deberán asegurar la
entrega de los resultados dentro de las 24 horas de haberse emitido el
resultado en el sistema NETLAB.
 El jefe del EESS es responsable de asegurar que los resultados emitidos a
través del sistema web NETLAB sean oportunamente evaluados por los
médicos tratantes.
 El sistema NETLAB del INS notificará de manera inmediata mediante correo
electrónico los casos de TB resistente a medicamentos a los coordinadores de
las ESR PCT y responsables de los Laboratorios Regionales. (6)

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B) TRATAMIENTO:

Toda persona afectada por tuberculosis debe recibir atención integral durante todo
su tratamiento que incluye: atención médica, atención por enfermería, asistencia
social, psicología, salud sexual y reproductiva, evaluación nutricional y exámenes
auxiliares basales.
 Terapia Farmacológica:
-En la primera fase (inducción o bactericida): Reduce rápidamente la población
bacilar de crecimiento y multiplicación rápida y previene resistencia.
-En la Segunda fase (mantenimiento y esterilizante): Elimina los bacilos persistentes
y evita recaídas. (7)

Los medicamentos de primera línea son: Isoniazida(H), Rifampicina ( R ),

Pirazinamida (Z) y Estreptomicina (S) con acción bactericida y Etambutol (E) , con
acción bacteriostática. En este caso no se podría utilizar Rifampicina porque el
paciente es resistente a este medicamento. Los esquemas de tratamiento
antituberculosis se establecen de acuerdo al perfil de sensibilidad a isoniacida y
rifampicina por PS rápida, según el siguiente flujograma de decisiones terapéuticas:

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 De acuerdo al resultado de las pruebas rápidas a isoniacida y rifampicina se establecen los
esquemas empíricos:

En casos de TB mono o polirresistente a medicamentos de primera línea, los esquemas

individualizados deben darse de manera diaria de lunes a sábado.

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Se debe realiza monitoreo del tratamiento de TB sensible (6)

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IX. DISCUSIÓN Y COMENTARIO

En el caso clínico se presenta una paciente con tuberculosis pulmonar, enfermedad

causada por bacterias que se transmiten a través del aire. La tuberculosis es una
enfermedad que se puede prevenir, tratar y curar por medio del uso de combinaciones de
antibióticos que se administran durante seis meses. El problema es que ya se ha
transformado en un problema de salud pública a nivel mundial por la resistencia a los
antimicrobianos. Esta farmacorresistencia surge debido a una mala utilización de los
medicamentos antituberculosos, ya sea como consecuencia de prescripciones incorrectas
por parte de los equipos sanitarios o porque los pacientes interrumpen sus tratamientos de
manera prematura.
La vía más habitual de transmisión es la inhalación de aerosoles de Mycobacterium
tuberculosis procedentes de un paciente con tuberculosis pulmonar; la célula que
interacciona con Mycobacterium tuberculosis es el macrófago alveolar, que es incapaz de
eliminar la bacteria de forma eficiente hasta no ser activado por los CD4. Tras fagocitar a la
bacteria presenta en su superficie péptidos de Mt que son reconocidos por linfocitos T-CD4
específicos. Existe una relación deriva en la diferenciación de dicho CD4 a un fenotipo Th1,
éste es capaz de activar al macrófago a través de la liberación de IFN-gamma, TNF-alfa e
IL-12, dando lugar a la transformación del macrófago en una célula epitelioide y formándose
granulomas; este mecanismo supone la estrategia defensiva más eficaz para destruir a Mt
controlándose la infección en un 95% de los casos, cursando ésta de manera asintomática
o paucisintomática. La otra posibilidad es que, en esta relación, el CD4 se diferencie hacia
Th2, y a través de la liberación de fundamentalmente TGFb, el macrófago queda
incapacitado para hacer frente a la micobacteria; este tipo de respuesta es probablemente
la que se dé en casos de tuberculosis primariamente progresiva.

En la primoinfección, se produce diseminación hematógena a todos los órganos (pulmón,

meninges, huesos, genitourinario). Si la respuesta inmune del individuo (vía Th1) lo permite,
se controlará la infección a través de la respuesta inmune celular en todo el organismo y el
paciente puede “convivir” con la micobacteria en estado de latencia durante décadas. Si la
inmunidad celular no logra controlar la infección, aparecerán formas primariamente
progresivas con afectación multisistémica. Cualquier circunstancia que a lo largo de la vida
de un paciente con infección tuberculosa reduzca la eficiencia del sistema inmune
(envejecimiento, inmunosupresión) puede hacer que se reactiven focos previamente
controlados, desarrollando el paciente enfermedad tuberculosa secundaria (por reactivación
o posprimaria) dando lugar a las distintas formas clínicas en función del órgano afectado
(pulmonar, meníngea, ósea, etc.).

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Como se mencionó, la tuberculosis primaria es la que ocurre en la primoinfección, que se
localizada mayoritariamente en el pulmón. La mayoría de los casos cursa de forma
subclínica y cura espontáneamente, pudiendo dejar un pequeño nódulo calcificado (lesión
de Ghon). La tuberculosis pulmonar primaria, habitualmente es paucisintomática, es decir,
que se presenta con una forma clínica con escasa y/o poco expresiva sintomatología,
siendo esta más frecuente en niños, y afecta más frecuentemente a campos medios e
inferiores del pulmón.(8)

La tuberculosis pulmonar secundaria, generalmente debida a reactivación de infección

latente, se localiza habitualmente en los segmentos apical y posterior del lóbulo superior, y
frecuentemente se cavita. Se manifiesta de forma habitualmente insidiosa, con fiebre,
sudoración nocturna, pérdida de peso, anorexia, astenia y malestar general. Es frecuente la
tos, con esputo hemoptoico.

Con todo lo mencionado anteriormente: la forma en la que se presenta nuestra paciente en

el presente caso clínico, podemos decir que se trata de una reactivación de la tuberculosis
debido a que esta chica de 35 años solo llega con tos y hemoptisis; así mismo, la ubicación
de la consolidación pulmonar en los Rayos X (1/3 superior de HTD) nos hace pensar en un
caso de tuberculosis secundaria. De hecho, el mismo tratamiento con levofloxacino pudo
ayudar a contener hasta cierta parte la infección. Además, puede ser que el propio sistema
inmune de esta mujer joven también pudo ayudar a contener el avance de la TBC mediante
una reacción Th1, lo que puede explicar el cuadro algo inespecífico con el que llega nuestra
paciente.

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