A.

DATOS DEL ESTABLECIMIENTO - EMPRESA Y USUARIO

INSTITUCIÓN DEL SISTEMA O NOMBRE DE LA EMPRESA RUC CIU ESTABLECIMIENTO DE SALUD NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA NÚMERO DE ARCHIVO

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE SEXO PUESTO DE TRABAJO (CIUO)

B. MOTIVO DE CONSULTA
Descripción

C. ANTECEDENTES PERSONALES
ANTECEDENTES CLÍNICOS Y QUIRÚRGICOS
Descripción

HÁBITOS TÓXICOS ESTILO DE VIDA

EX TIEMPO DE
TIEMPO DE CONSUMO
CONSUMOS NOCIVOS SI NO CANTIDAD ABSTINENCIA ESTILO SI NO ¿CUÁL? TIEMPO / CANTIDAD
(meses) CONSUMIDOR
(meses)
Tiempo (día)
TABACO ACTIVIDAD FÍSICA
Cantidad (unidad)
ALCOHOL
OTRAS DROGAS:
MEDICACIÓN HABITUAL
__________________________

__________________________
INCIDENTES
Describir los principales incidentes suscitados

ACCIDENTES DE TRABAJO (DESCRIPCIÓN)

FUE CALIFICADO POR EL INSTITUTO DE SEGURIDAD SOCIAL CORRESPONDIENTE: SI ESPECIFICAR: NO FECHA:

aaaa mm dd
Observaciones:

ENFERMEDADES PROFESIONALES

FUE CALIFICADA POR EL INSTITUTO DE SEGURIDAD SOCIAL CORRESPONDIENTE: SI ESPECIFICAR: NO FECHA:

aaaa mm dd

Observaciones:

D. ANTECEDENTES FAMILIARES (DETALLAR EL PARENTESCO) DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL NÚMERO

1. ENFERMEDAD CARDIO- 2. ENFERMEDAD 3. ENFERMEDAD 5. ENFERMEDAD 6. ENFERMEDAD 8.

4. ENFERMEDAD ONCOLÓGICA 7. DISCAPACIDADES
VASCULAR METABÓLICA NEUROLÓGICA INFECCIOSA HEREDITARIA / CONGÉNITA OTROS
Descripción

E. FACTORES DE RIESGOS DEL PUESTO DE TRABAJO

FÍSICO MECÁNICO QUÍMICO BIOLÓGICO ERGONÓMICO
Atropellamientos por vehículos
Atrapamiento entre superficies
Atrapamiento entre máquinas

Choques /colisión vehicular

Contacto con superficies de

Proyección de partículas –
Atrapamiento entre objetos

TIEMPO
Manejo manual de cargas
Caídas a diferente nivel
Radiación No Ionizante

Exposición a animales

Movimiento repetitivos
DE
Caídas al mismo nivel

Exposición a vectores
Proyección de fluidos

PUESTO DE TRABAJO / ÁREA ACTIVIDADES

Radiación Ionizante
Temperaturas bajas
Temperaturas altas

TRABAJO

Trabajos con PVD

Otros __________

Contacto eléctrico

Otros __________

Otros __________

Otros __________

Otros __________
Posturas forzadas
Caída de objetos
Fluido eléctrico

(MESES)
Iluminación

Ventilación

fragmentos

Pinchazos

selváticos
Aerosoles

Gaseosos
Vibración

Bacterias

Parásitos
Neblinas
trabajos

líquidos

vapores
Sólidos

Hongos
Polvos

Humos
Cortes
Ruido

Virus

1.

2.

3.

PSICOSOCIAL
Supervisión y estilos de dirección

Falta de Claridad en las funciones

Incorrecta distribución del trabajo

Relaciones interpersonales

TIEMPO
Autonomía en la toma de
Minuciosidad de la tarea

DE
Monotonía del trabajo

PUESTO DE TRABAJO / ÁREA ACTIVIDADES Medidas preventivas

Alta responsabilidad

inestabilidad laboral

TRABAJO
Sobrecarga laboral

Otros __________
Turnos rotativos
Conflicto de rol

(MESES)
decisiones

deficiente

1.

2.

3.

SNS-MSP / Form. HCU 078 / 2019 1/2

F. ENFERMEDAD ACTUAL
Descripción

G. REVISIÓN DE ÓRGANOS Y SISTEMAS EN CASO DE EXISTIR PATOLOGÍA, MARCAR CON "X" Y DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL NUMERAL

1. PIEL - ANEXOS 3. RESPIRATORIO 5. DIGESTIVO 7. MÚSCULO ESQUELÉTICO 9. HEMO LINFÁTICO

2. ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS 4. CARDIO-VASCULAR 6. GENITO - URINARIO 8. ENDOCRINO 10. NERVIOSO

Descripción

H. CONSTANTES VITALES Y ANTROPOMETRÍA

PRESIÓN ARTERIAL FRECUENCIA CARDIACA SATURACIÓN DE FRECUENCIA ÍNDICE DE MASA
TEMPERATURA (°C) PESO (Kg) TALLA (cm) PERÍMETRO ABDOMINAL (cm)
(mmHg) (Lat/min) OXÍGENO (O2%) RESPIRATORIA (fr/min) CORPORAL (Kg/m2)

I. EXAMEN FÍSICO REGIONAL

REGIONES

8. Tórax
a. Cicatrices a. C. auditivo externo a. Tabique a. Pulmones a. Pelvis

Pelvis
11.
3. Oído
1. Piel

5. Nariz

b. Tatuajes b. Pabellón b. Cornetes b. Parrilla costal b. Genitales

13. Neurológico 12. Extremidades

Abdomen
c. Piel y faneras c. Tímpanos c. Mucosas a. Vísceras a. Vascular

9.
a. Párpados a. Labios d. Senos paranasales b. Pared abdominal b. Miembros superiores
4. Oro faringe

7. Tórax 6. Cuello

b. Conjuntivas b. Lengua a. Tiroides / masas a. Flexibilidad c. Miembros inferiores

2. Ojos

10. Columna
c. Pupilas c. Faringe b. Movilidad a. Fuerza
b. Desviación
d. Córnea d. Amígdalas a. Mamas b. Sensibilidad

e. Motilidad e. Dentadura b. Corazón c. Dolor c. Marcha

SI EXISTE EVIDENCIA DE PATOLOGÍA MARCAR CON "X" Y DESCRIBIR EN LA SIGUIENTE SECCIÓN COLOCANDO EL NUMERAL d. Reflejos
Observaciones:

J. RESULTADOS DE EXÁMENES GENERALES Y ESPECÍFICOS DE ACUERDO AL RIESGO Y PUESTO DE TRABAJO (IMAGEN, LABORATORIO Y OTROS)

EXAMEN FECHA RESULTADO

aaaa / mm / dd

Observaciones:

K. DIAGNÓSTICO PRE= PRESUNTIVO DEF= DEFINITIVO CIE PRE DEF

Descripción
1.

2.

3.

L. APTITUD MÉDICA PARA EL TRABAJO

APTO APTO EN OBSERVACIÓN APTO CON LIMITACIONES NO APTO

Observación

Limitación

M. RECOMENDACIONES Y/O TRATAMIENTO

Descripción

CERTIFICO QUE LO ANTERIORMENTE EXPRESADO EN RELACIÓN A MI ESTADO DE SALUD ES VERDAD. SE ME HA INFORMADO LAS MEDIDAS PREVENTIVAS A TOMAR PARA DISMINUIR O MITIGAR LOS RIESGOS
RELACIONADOS CON MI ACTIVIDAD LABORAL.

N. DATOS DEL PROFESIONAL O. FIRMA DEL USUARIO

FECHA NOMBRES Y FIRMA Y
HORA CÓDIGO
aaaa-mm-dd APELLIDOS SELLO

SNS-MSP / Form. HCU 078 / 2019 2/2