Anamnese

Identificação (Nome, idade, estado civil, profissão)

1. QP (registrar com as palavras da paciente e entre aspas)

2. HMA (a partir da queixa principal. Determinar seu início, duração e principais
características)
3. HPP (Avaliar patologias apresentadas durante a vida, cirurgias prévias, medicamentos em
uso, alergias.)
4. HGO
a. Perguntar DUM (data da última menstruação) – o ciclo começa no 1º dia que chegou a
menstruação
b. MENARCA
VOLUME
DIAS DE FLUXO
PERIODICIDADE – intervalo do dia que chega até o dia anterior à próxima
c. SEXARCA
d. MAC (método anticoncepcional)
e. Último Preventivo
f. Última Mamografia (se maior de 40 anos) FEBRASGO E SBM 40 ANOS, ANUAL// SUS:
50 ANOS, A CADA 2 ANOS
g. GPA 🡪 o sufixo “gesta” refere-se ao número de gestações que a paciente já
apresentou, não importando a duração de cada uma delas, ou o número de fetos em
cada uma delas. Assim temos: nuligesta (nunca concebeu), primigesta (uma gravidez),
secundigesta, tercigesta e assim por diante. Uma mulher com duas ou mais gestações
pode ser chamada, genericamente de multigesta, ou multípara.
O sufixo “para” se refere ao número de gestações em que houve vitalidade fetal,
excluindo-se portanto os abortos (feto com menos de 22 semanas e menor que 500
gramas). Para a definição de paridade, não se leva em consideração o número de fetos
nascidos em cada parto nem quantos sobreviveram. Assim, a paridade não é maior se
o parto é gemelar, nem menor se o feto já nasce morto.
Tipo de parto (vaginal ou cesariana), hospitalar ou domiciliar, peso do RN.
Intercorrências no parto, pré-natal e puerpério. Amamentação.

5. História Familiar (Doenças Hipertensivas, dislipidemias, cânceres ginecológicos (mama,

ovário, intestino), osteoporose. )

6. História Social (Estilo de vida, prática de atividade física, vícios. )

Exame Físico

Exame das Mamas

Inspeção Estática ->> tamanho, contornos, forma, simetria, abaulamentos, retrações,

morfologia da papila
Inspeção Dinâmica ->> Pede-se à paciente que eleve os membros superiores, lentamente ao
longo do segmento cefálico. Em seguida, pede-se à paciente que estenda os membros para a
frente e incline o tronco de modo que as mamas fiquem pêndulas. Em um terceiro momento
pede-se que a paciente apoie as mãos e pressione as asas do ilíaco bilateralmente. (Realçar as
possíveis retrações e abaulamentos)

Avaliação linfonodal ->> cadeias axilares, supra e infraclaviculares. Paciente sentada com os
braços relaxados ao longo do corpo e apoiados pelo examinador

Axilas: Peça a paciente que coloque o braço direito no seu ombro esquerdo. Com isso feito,
você usa sua mão esquerda para palpar a região axilar direita da paciente (que está
justamente em frente à sua mão esquerda!). Depois você repete o processo com o outro lado.

Palpação da mama : No quarto e último tempo do exame das mamas, você vai realizar a
palpação, finalizando com a expressão papilar. A palpação tem como objetivo identificar
alguma nodulação nas mamas da paciente e observar se há descarga papilar.

Nesse momento, a paciente deve estar deitada, com as mãos atrás do pescoço. Para palpar as
mamas, é importante que você se lembre da divisão anatômica em 4 quadrantes.

Com isso em mente, você inicia com uma palpação superficial, utilizando as pontas dos dedos.
Ela pode ser feita em 3 sentidos: radial (da periferia para o centro), circular (em sentido
horário) ou na vertical.
(Se houver alguma queixa mamária unilateral, sempre inicie o exame pela mama sem queixas).

No fim da palpação você deve realizar a expressão mamária. (se ocorrer, avalie e descreva suas
características).
● MAMAS: simétricas, sem abaulamentos, retrações ou nodulações. Ausência de
linfonodomegalia e descarga papilar.
*Obs: A descarga papilar torna-se alarmante quando é espontânea, por ducto único
unilateral, sanguinolenta ou em água de rocha (cristalina).
● ABDOME: flácido, indolor à palpação superficial e profunda, ausência de visceromegalias.
● VULVA: eutrófica com implantação feminina dos pêlos, ausência de lesões, grandes lábios
com turgor e elasticidade preservados, pequenos lábios simétricos.

Na inspeção estática você observa: trofismo da vulva; pilificação (distribuição dos pelos);
lesões; simetria dos grandes e pequenos lábios; clitoris; meato uretral; hímen ou carúnculas
himenais; óstio vaginal; região das glândulas de Bartholin (buscando sinais de inflamação).

● VAGINA: eutrófica, pregueada, ausência de secreção.

● COLO UTERINO: epitelizado, trófico, puntiforme ou “em fenda transversa”. Ausência de
lesões aparentes. Ausência de secreções/presença de secreção vaginal fisiológica. teste de
Schiller negativo. Iodo positivo

Característica da parede vaginal; Presença de fluxo vaginal; Fundo de saco; Colo uterino.

● TOQUE: Colo móvel, indolor à mobilização, consistência fibroelástica. Anexos não

palpáveis.
Hipótese Diagnóstica

Conduta

CONCEITOS

1. Atraso menstrual: atraso inferior a 3 ciclos consecutivos.

2. Amenorréia:
Primária: não menstruou ainda, está com 14 anos e não tem caracteres secundários OU
não menstruou ainda, está com 16 anos e tem caracteres sexuais secundários.
Secundária: já menstruou, está sem menstruar há mais que 3 ciclos consecutivos ou 6
meses consecutivos.

Exames de rotina do Climatério e Menopausa:

1. Hemograma
2. Glicemia de jejum
3. TSH
4. T4 livre
5. Colesterol total e frações
6. Triglicerídeos
7. EAS
8. Urocultura com contagem de colônias e antibiograma
9. Sangue oculto nas fezes ( a partir de 50 anos)
10. Mamografia
11. Colpocitologia oncótica
12. Colonoscopia ( a partir de 50 anos)
13. Densitometria óssea a partir de 65 anos ou antes de fator de risco

ANAMNESE PRÉ NATAL

G-P-A-

GESTAÇÃO PLANEJADA?? BEM ACEITA??

DUM:

HMA: SINTOMAS, MOVIMENTAÇÃO FETAL

HPP: COMORBIDADES, ALERGIA MEDICAMENTOSA. CIRURGIAS PRÉVIAS:

INTERCORRÊNCIAS NA GESTAÇÃO ANTERIOR? AMAMENTOU?

HS: ETILISMO OU TABAGISMO. HÁBITOS DE VIDA, ATIVIDADE FÍSICA

HF: HIPERTENSÃO ARTERIAL, DIABETES MELLITUS, GEMELARIDADE

CARTÃO DE VACINA:

MEDICAÇÕES EM USO:

AO EXAME:

PA: PESO: IMC: FU: BCF:

EXAME FÍSICO DAS MAMAS

EDEMA MMII:

EXAMES COMPLEMENTARES/ULTRASSOM

Manobras de Leopold

1. ALTURA DO FUNDO UTERINO PARA COMPARAR COM IG: borda superior da sínfise púbica
ao fundo uterino.
● Ao nível da sínfise púbica: 12 semanas (aproximadamente)
● Ao nível da cicatriz umbilical: 20 semanas
2. SITUAÇÃO E POSIÇÃO: palpa com a mão espalmada e deixa o útero entre as mesmas. A
situação avalia o maior eixo da mãe com o maior eixo do feto. Ex. longitudinal, oblíquo e
transverso. A posição avalia o lado que o feto se encontra em relação à mãe. Ex. direita,
esquerda, superior e inferior.
3. APRESENTAÇÃO: com o polegar e o indicador, ao nível das cristas ilíacas, palpa fazendo
movimento de um lado para o outro, tentando sentir o feto entre os dois dedos. Observa o
maior pólo do feto em contato com o estreito superior da bacia. Ex. cefálica, pélvica ou
córmica.
4. ENCAIXAMENTO OU INSINUAÇÃO: de costas para a paciente, o examinador posiciona as
mãos logo abaixo de onde está o pólo do feto e empurra para cima observando se está
encaixado ou flutuante.
5. BATIMENTO CARDIO-FETAL (BCF) - Valor normal: De 110 a 160 bpm.

DPP (data provável do parto) – Fórmula feita por Nagele

EX 1: DUM 02/12/2011
2 + 7, 12 + 9 ou -3, 2011 ver se mudou o ano
DPP: 09/09/2012

EX 2: DUM: 30/10/2010
37, -2 ou +10 porque invadiu o mês seguinte (outubro tem 31 dias).
DPP: 06/08/2011

IG (idade gestacional)
Ex: DUM: 20/12/2011 (até a data 09/02/2012)
Dez + 11
 Jan + 31
Fev + 9
____
51 dividido por 7 (dias da semana) = 7 sobra 2 = 7 semanas e 2 dias.

Exames de rotina no 1º trimestre da gestação:

1. Tipagem sanguínea, fator Rh

2. Coombs indireto se Rh negativo
3. Hemograma completo
4. VDRL
5. Glicemia de jejum
6. Anti HIV
7. HbsAg
8. IgG e IgM para toxoplasmose
9. TSH
10. 25-hidroxi- vit D
11. EAS
12. Anti HCV
13. Urocultura com contagem de colônias e antibiograma
14. Eletroforese de Hemoglobina
15. US obstétrico
16. Us morfológico do 1º trimestre com doppler de artérias uterinas (realizar entre 11 sem e
13 sem + 6 dias)

Exames de rotina no 2 º trimestre da gestação: (realizar entre 24-28 semanas)

1. Hemograma
2. VDRL
3. TOTG, jejum, 1 e 2 horas após 75g de dextrosol
4. Anti HIV
5. IgG e IgM para toxoplasmose (se não tiver imunidade)
6. EAS
7. Urocultura com contagem de colônias e antibiograma
8. US obstétrico morfológico (20 sem a 23 sem + 6 dias de gestação)

Exames de rotina no 3 º trimestre da gestação:

1. Hemograma
2. VDRL
3. Anti HIV
4. HbsAg
5. IgG e IgM para toxoplasmose (se a gestante não tiver imunidade)
6. EAS
7. Urocultura com contagem de colônias e antibiograma
8. US obstétrica
9. Swab vaginal e anal para strepto B ( entre 35- 37 semanas)

EXAMES PARA RASTREIO DE DST:

1. VDRL
2. Anti-HIV
3. HBSAg
4. Anti HCV