1 HEMORRAGIA DIGESTIVA

Dra. Alicia Fernández Giusti

MAYO 2022
 Examen físico
Cambios de la PA <10 mmHg
Aumento de la frecuencia cardiaca >20
latidos/min
Estigmas hepáticos
Equimosis o petequias
2 Lesiones dérmicas
Abdomen sensible, ascitis, masas
abdominales, aumento RHA
Tacto rectal
 3 Cuadro clínico
PA sistólica menor de 100 mmHg se trata de
paciente con hemorragia aguda grave
FC mayor de 100 Lpm significa pérdida
aguda y moderada de sangre
Hto, no es indicador confiable de la
gravedad de la hemorragia aguda
Importante los antecedentes de cirrosis,
consumo alcohol, AINES, úlcera péptica,
etc.
4 MANEJO DE EMERGENCIA

 Evaluación rápida y estabilización

 Estratificación de riesgo
 Interconsulta a gastroenterólogo o cirujano
5 Examen de Laboratorio

 Hemograma completo (Hb, plaquetas)

 Tiempo protrombina INR
 Coagulación y sangría
 Grupo sanguíneo y Rh
 Glucosa
 Creatinina
 Perfil hepático
 ESCALA DE GLASGOW BLATHCFORD
6 1. Marcadores de riesgo a la admisión
Marcadores de riesgo a la Puntaje
admisión
BUN (mmol//L)
6,5-8 2
8-10 3
10-25 4
Mayor 25 6
Hemoglobina para hombres
12-13 1
10-12 3
Menor 10 6
Hemoglobina para mujeres
10-12 1
Menor de 10 6
 ESCALA DE GLASGOW BLATHCFORD
7 2. Marcadores de riesgo a la admisión

Presión sistólica (mm Hg) Puntaje

100-109 1
90-99 2
Menor 90 3
Otros marcadores
Pulso mayor 100 x minuto 1
Melenas 1
Síncope 2
Enfermedad hepática 2
Falla cardiaca 2

Puntaje de 0-23
 EVALUACIÓN Y ENFOQUE
TERAPEÚTICO

• Paciente hemodinámicamente
compensado
• Paciente hemodinámicamente descompensado
• Tratamiento de las lesiones específicas

8
• La endoscopia constituye el estándar de oro para
el diagnóstico
 Medidas generales

1. Estabilizar al paciente: colocar 2 catéteres

EV, calibre 18 ó más
2. Reposición del volumen con SS y sangre,
paquete globular (Hb < 7 g/dl ,Hto < 27%)
3. Transfusión de plaquetas <50,000
4. Plasma fresco si INR>1.5
9
5. Colocar sonda nasogástrica: origen, riesgo
de recurrencia y endoscopía ( primeras 12
horas)
 Endoscopía
• Dentro de las primeras 24 horas
•Pacientes de alto riesgo se recomienda realizarla en las
primeras 12 horas
•Diagnóstica y terapeútica, debe ser realizada por
personal entrenado
•Si hay compromiso de la conciencia precisa el paciente
intubación endotraqueal
10
•Ver escala UNAL
 11 ESCALA UNAL PARA DETERMINAR
NECESIDAD DE ENDOSCOPÍA URGENTE
VARIABLES PUNTOS
Sangre en el aspirado de SNG 5

Hemoglobina menor de 8g% 4

Lipotimia 4
Leucocitosis mayor 12,000 mmm3 2

Edad mayor de 65 años 2

Inestabilidad hemodinámica 1

“UNAL”: la escala se denominó UNAL, en honor a la Universidad Nacional de Colombia.

Puntaje mínimo 0, puntaje máximo 18
 Omeprazol
El mecanismo de acción del Omeprazol es la
inhibición específica irreversible de la bomba
de protones ATPasa H+/K+ de la célula
parietal gástrica, mediante la unión de la
ATPasa H+/K+ con la forma sulfonamida
activa del fármaco impidiendo de esta forma
12 la producción de ácido gástrico
 La dosis usual de Omeprazol oscila entre
20 – 40 mg EV, pudiéndose incrementar en
hemorragia digestiva alta a una dosis entre
60 - 120 mg/día
Bolo de 80 mg en 30 minutos, seguido de
72 horas de infusión continua a 8mg/h
En el tratamiento de infección por
13
Helicobacter pylori 40-80 mg
 Hemorragia digestiva alta

Reanimación

Puede ser estabilizado

No puede ser estabilizado

Endoscopia

Várices No várices

Sangrado activo no identificado Sangrado activo

identificado

Cirugía urgente Angiografía

Gastritis Ulceras
M-W, Dielofoy
Fuente obvia Negativo

Embolización o Otra causa

Escleroterapia
vasopresina
Electrocoagulación láser
Persiste sangrado
 HDA por várices
esofágicas

Varón con HDA de causa variceal tiene

4,64 veces riesgo mas elevado de tener
sangrado de mayor intensidad
15

Existe variación estacional del sangrado

digestivo alto asociado a HTP
TRATAMIENTO DE LAS VÁRICES ESOFÁGICAS
:Terapia farmacológica

1. Vasoconstrictores esplácnicos:
• Octreótide, bolo inicial de 50-100 mcg seguido de
infusión de 25-50 mcg/h por 72 horas.

2. Venodilatadores
•16 Nitratos (5 mononitrato de isorbide)
 3. Vasoconstrictores y vasodilatadores.
La combinación de 5 mononitrato de
isorbide con B-bloqueantes tiene efectos
aditivos al reducir la presión portal, pero
puede presentar efectos deletéreos sobre
la función renal y la mortalidad a largo
17
plazo, sobretodo en pacientes > 50 años
 Terapia endoscópica
•Terapia local
Escleroterapia o ligadura endoscópica de las
várices (EVL). No tiene efecto sobre el flujo o la
resistencia portal
Taponamiento esofágico mediante la sonda de
Sengstaken-Blakemore
•Terapia de derivación
18

Quirúrgica o radiológica (derivación porto

sistémica intrahepática transyugular, TIPS).
Reduce la presión portal
 Sangrado agudo por várices

Reanimación

Terapia farmacológica:
Octreótide
Iniciar ATB quinilonas

Endoscopía: bandas o escleroterapia

No control de sangrado Control sangrado

Balón de taponamiento
B-bloqueadores
Bandas Child B, C
mas Child A,B
cortocircuito TIPS
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

Se manifiesta clínicamente como

hematoquezia o rectorragia
20
 Existen distintos criterios para calificar una
HDB como masiva:
1. Unidades de sangre a transfundir
mayor a 4 Unidades
2. Estimación de pérdida de volumen
mayor 1500 c.c. en 24 hrs
21 3. Repercusión hemodinámica PAS
menor a 90 mmHg
4. Hemoglobina inferior a 6 mg/dl
 ETIOLOGÍA
ADOLESCENTES: ADULTOS MAYORES DE
60 AÑOS:
Divertículo de Meckel
Enfermedad diverticular
Enfermedad
Angiodisplasia
Inflamatoria Intestinal
Cáncer
Pólipos Colitis isquémica
22
Enfermedad inflamatoria
intestinal
 Clasificación
Leve PAS>100 mmHg
FC<100
Moderada PAS<100 mmHg
FC100-110 lcp
Grave PAS <90mmHg( frecuente <60)
FC>110
23 Hipotensión ortostática
Hipoperfusión piel, riñón y SNC
Masiva Shock que no cede con reposición
adecuada de volumen y otras medidas de
reanimación
 TRATAMIENTO

Evaluación del estado hemodinámico

Iniciación de las medidas de resucitación

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Localizar el sitio de sangrado
 ABC.
Reposición de volemia:
Objetivos:
Buena perfusión periférica.
PVC: 8-12 cm de agua.
Diuresis mayor 0.5 ml/kg/h.
25 PS > 100 mmHg.
FC <100 lpm.
26 Tratamiento
1. Resucitación y Soporte. La primera medida es corregir la
hipovolemia y asegurar buena oxigenación. Es
imprescindible estimar la magnitud y tasa del sangrado.
Canular una vena periférica de grueso calibre para iniciar
solución salina balanceada y transfusión según necesidad.
Gases sanguíneos. Oxígeno por máscara.
2. Excluir la posibilidad de sangrado del tracto
gastrointestinal alto. Cuidadosa historia (úlcera péptica,
cirrosis, AINES, aspirina, etc.?), tubo nasogástrico para
aspiración y lavado

3. Examen rectal. Hemorroides, tumor, otros? Cantidad y

naturaleza del contenido rectal.
 Hemorragia digestiva baja

Reanimación

Estabilizado médicamente
No estabilizado
Colonoscopía

Sangrado inactivo Sangrado activo Sangrado activo

No identificado identificado
No identificado
Tratamiento
Gamagrafía Angiografía endoscópico

Cirugía urgente
Negativa
Positiva

Embolización o Estudio de sangrado

vasopresina oculto

Persiste sangrado
 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ENTRE HEMORRAGIA DIGESTIVA
ALTA (HDA) Y HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA (HDB)
HDA HDB

PRESENTACIÓN HEMATEMESIS Y/O HEMATOQUESIA

MELENA
DISPEPSIA SÍ NO

GASTROEROSIVOS SÍ NO

SINTOMAS SÍ NO
VEGETATIVOS
ASPIRADO NASO SANGUINOLENTO CLARO
GÁSTRICO
SONIDOS HIPERACTIVOS NORMALES
INTESTINALES
UREA PLASMÁTICA ELEVADA NORMAL

COCIENTE >100 <100

UREA/CREATININA
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