Terapéutica kinefisiátrica en Traumatología, Ortopedia y Reumatología

1° cuatrimestre 2023

TRABAJO PRÁCTICO LESIONES DE PARTES BLANDAS DE HOMBRO

COMISIÓN 3

GRUPO 1:
 García, Héctor
 Gómez, Yamila
 Harttmann, Maximiliano
 Moreno, Julio
 Morton, Mara
 Sampietro, Fabricio
 TRABAJO PRÁCTICO LESIONES DE PARTES BLANDAS DE HOMBRO.

Les proponemos analizar un artículo científico sobre el papel neuromuscular en el complejo del hombro

Creemos que este articulo nos acerca las novedades en tema de rehabilitación y es un aporte muy valioso al
momento de organizar nuestro programa de tratamiento.

Los ejercicios terapéuticos son pasibles de ser incorporados a tratamientos kinésicos con el objeto de
recuperar la artrocinemática del hombro de un paciente, que por gestos cotidianos o sobreesfuerzos
repetidos se perdió, en el cual la utilización incorrecta de su estructura neuromuscular llega a producir
como resultado dolor e inflamación periarticular, hasta degeneración tendinosa.

Por lo tanto, les proponemos:

1. Pensar las posibles lesiones de partes blandas que pudiera sufrir el complejo del hombro. Evaluar
los diferentes signos y síntomas que se presentan alrededor de un hombro doloroso. (reflexionar
el algoritmo de hombro que planteamos en clase)

Las lesiones que se pueden presentar en el hombro son varias. El paciente se puede presentar a nuestra
consulta por un hombro doloroso que involucra una postura antálgicas, lo que genera acortamiento de las
cadenas musculares. En este caso las cadenas que podríamos ver involucradas son la superior y antero
interno del hombro, como puede ser también la cadena inspiratoria. Siguiendo con lo postural, puede ser
que también tenga relación con alguna curvatura acentuada, es decir, que si vemos a nuestro paciente con
una hipercifosis dorsal vamos a observar una rotación interna y antepulsión de hombros, lo que nos
delimita una postura incorrecta.

Otra de las posibles causas de la omoalgia por la que consulta nuestro paciente puede ser un impingement
antero interno, en el cual se va a observar comprometido el espacio entre el húmero y la coracoides,
produciendo un pinzamiento sobre estructuras blandas como lo son: el músculo subescapular, la cabeza
larga del bíceps, el ligamento coracobraquial y la bursa subcoracoidea. También debemos evaluar la
retracción de la cápsula posterior, sabiendo que dicha retracción va a facilitar un adelantamiento de la
cabeza humeral produciendo mayor impingement anterointerno y menor posibilidad de movimiento en el
hombro.

Nuestro paciente puede referir una sensación de pérdida de fuerza y de sensibilidad, acompañado de una
sensación de electricidad por el brazo, lo que nos guía hacia una cervicobraquialgia. En este tipo de lesión
nos vamos a encontrar con una irritación de una o varias raíces del plexo braquial, lo cual está afectando al

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brazo, antebrazo y hasta la mano del paciente posiblemente. En esta ocasión hay que prestar atención a las
distintas maniobras que le realizamos como puede ser la de spurling o la de distracción, que en este caso
nos pueden llegar a dar positivas si el paciente tiene compromiso a nivel de la cervical.

Una causa que nos conecta con el artículo que debemos exponer es un impingement antero superior,
donde encontramos un compromiso de las partes blandas del espacio subacromial. Esto puede deberse a
sobreuso, o un mal gesto motor de un deportista que realiza un movimiento por encima de la cabeza. En
este caso, encontramos posible compromiso muscular del supraespinoso y la bursa subacromial, dando
como síntomas una deficiencia en la rotación externa y la abducción completa del brazo.

Debemos evaluar la disquinesia escapulohumeral observando si hay una deficiencia en la coordinación

neuromuscular. Sabemos que existen diferentes tipos de diskinesias y esto lo logramos observar en el
borde medial y los ángulos inferior y superior de la escápula. Esta diskinesia escapulohumeral puede
generar en el paciente una compleja lesión involucrando a todas las estructuras anteriormente nombradas.
Desde una dificultad en el movimiento en rotación interna, hasta una imposibilidad de la rotación externa y
abducción. Según las estructuras comprometidas en el paciente vamos a dirigir nuestro tratamiento. En
todos los casos que podamos encontrarnos con este problema, nuestro objetivo principal es devolver la
coordinación neuromotriz para que ese movimiento vuelva a ser coordinado y armonioso.

La consulta de nuestro paciente puede estar referida a una omoalgia, pero la causa puede ser que no
involucre específicamente al hombro en este caso, como lo es la incoordinación del core, lo que genera una
falla en el movimiento tanto dinámico como estático del hombro. Una falta de pre-contracción de los
músculos del core va a generar una ineficacia en los movimientos de los miembros superiores e inferiores.

Otro de los motivos de consulta, de los orígenes de esta omoalgia puede deberse a una microinestabilidad.
Esta puede estar dada por una falla en las partes blandas que involucran a la articulación del hombro.
Donde podemos encontrar un hombro ascendido en el cual la cabeza humeral está ascendida o un hombro
descendido, donde la cabeza humeral se va a encontrar descendida. Todo esto puede estar dado por una
falla por ejemplo del manguito rotador que puede sobrevenir de varias causas.

Por último, unas de las afecciones más urgentes de hombro con la que nos podemos encontrar es la
inestabilidad de hombro ligada a una posible subluxación de la cabeza humeral, con la consecuente lesión
de partes blandas que sufrirá al momento de desplazarse. La inestabilidad del hombro puede ser tanto
anterior como posterior.

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 2. Leer entre todo el grupo el artículo y analizarlo en forma completa.

El artículo es un meta análisis realizado de una revisión sistemática de artículos relevantes de Pubmed y
Web of Science, incluida Web of Knowledge, utilizando palabras clave relacionadas con el dolor de hombro,
la actividad de los músculos escapulo torácicos o el tiempo de reclutamiento. Se incluyeron artículos hasta
2012 analizando su parámetro tasa de impacto y dando una ventana de 10 años aproximados para que la
validez de los datos no afecte el estudio. Se incluyeron estudios de casos y controles sobre la región
escapulotorácica y el reclutamiento muscular mediante electromiografía (EMG)

Se evaluó utilizando criterios apropiados, para evitar el sesgo para estudios, casos y controles.

Se incluyeron artículos en la revisión sistemática, que contenían pacientes con síndrome de pinzamiento
del hombro (SIS) o inestabilidad glenohumeral.

En pacientes con SIS, se evidenció un aumento de la actividad del músculo trapecio superior (UT), estudios
mostraron una disminución de la actividad del músculo trapecio inferior (LT) mostraron una disminución de
la actividad del músculo serrato anterior (SA).

Los pacientes con inestabilidad glenohumeral tuvieron resultados contradictorios en los patrones de
actividad de los músculos escapulotorácicos. Tanto en pacientes con SIS como con inestabilidad
glenohumeral, no se encontró consenso sobre el momento en que se realiza el reclutamiento muscular.
Conclusión:

Los pacientes con SIS e inestabilidad glenohumeral muestran numerosas variaciones en la actividad de los
músculos escapulotorácicos en comparación con los controles sanos. En el grupo SIS, la actividad de los
músculos LT y SA disminuye. Además, la actividad del músculo UT aumenta entre los pacientes con SIS,
mientras que no se observa un cambio claro entre los pacientes con inestabilidad glenohumeral. Aunque la
actividad del músculo escapulotorácico cambió, no se pudo llegar a un consenso con respecto al momento
del reclutamiento muscular.

Es evidente que está revisión requiere de más estudios y esquemas comparativos ya que no se agregó la
perspectiva biomecánica del paciente respecto de las avd anteriores a la lesión lo que podría influir en su
capacidad, tiempo y mecanismo de reclutamiento muscular, esto abre todo un abanico de análisis lo que
sugiere que debe realizarse un sesgo diferente en cada grupo seleccionado.

El sistema muscular es uno de los principales contribuyentes del posicionamiento escapular tanto en
reposo como durante los movimientos del hombro. El músculo serrato anterior (SA) y el músculo trapecio
generalmente se consideran los músculos estabilizadores y movilizadores más importantes de la escápula.

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El SA también es único entre los músculos escapulotorácicos porque tiene la capacidad de contribuir a
todos los componentes del movimiento tridimensional, lo que establece la importancia del control
muscular previo del paciente.

3. Pensar en los gestos motores cotidianos que pueden generar lesiones en el hombro de un
paciente cuya actividad es:
a) Podador de árboles en altura:

El trabajo que realiza el podador de árboles en altura es un trabajo de alto riesgo, uno de los principales es
el de caídas a distinto nivel, también cortes y lesiones producidos al utilizar las herramientas y suelen ser
frecuentes las heridas producidas por pinchas.

Pero los principales riesgos que se encuentran son causa de trastornos músculo-esqueléticos que pueden
afectar a cualquier segmento del cuerpo, principalmente espalda, hombro, mano y muñeca y pueden estar
relacionados con diferentes causas como son las posturas, la manipulación de cargas y el manejo de
herramientas, con los sobreesfuerzos musculares y con la repetitividad de los movimientos.

En las tareas que realiza el podador de árboles se pueden notar gestos motores cotidianos que conlleva
una carga postural importante al tener que realizar movimientos físicos como contraer y estirar piernas y
brazos cuando asciende y desciende por el árbol, movimientos de impulso de ascenso que conllevan la
carga de su propio peso, de las herramientas que transporta y del equipo de seguridad; adoptar posturas
forzadas, agarre de ramas, cuerda y eslinga, manejo de herramientas y movimientos repetitivos en la poda
y sobreesfuerzos musculares en general. Durante la realización de las tareas la mayor parte del tiempo su
cuerpo está suspendido, apoyado en el arnés y sujeto con los trepolines por la parte interior del pie a la
palmera, lo que dificulta los movimientos y el desplazamiento, manteniendo en ocasiones posturas
forzadas. También puede facilitar la aparición de trastornos músculo-esqueléticos cuando las herramientas
no poseen un diseño ergonómico o no son las apropiadas para la tarea lo que implica la adopción de
posturas forzadas.

El gesto motor repetitivo que realice el paciente puede llevar a una Microinestabilidad de hombro por la
cabeza humeral ascendida, a una Bursitis subacromial, puede presentar retracción de las cadenas
musculares antero interno de hombro, superior del hombro, anterior del miembro superior y desencadenar
una diskinesia escapulohumeral o un impingement Antero superior.

Utiliza constantemente la rotación externa e interna del hombro.

Se puede asemejar con el gesto motor de deportistas que realizan movimiento de hombro por encima de la
cabeza, como puede ser un basquetbolista, jugador de handball y cualquier deporte que incluya la

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utilización de los miembros superiores por encima del hombro y la suspensión utilizando el peso del
cuerpo.

b) Albañil de obras grandes (construcción de edificio de departamentos):

La repetitividad caracteriza a muchas de las tareas que se realizan en la construcción y principalmente está
asociada al uso de herramientas manuales. Tareas como picar, abrir zanjas, extender cemento, etc., llevan
asociadas una elevada repetitividad de miembros superiores (brazos y manos principalmente)

Son posturas muy habituales en el sector de la construcción que se producen cuando se realizan alcances,
giros, flexiones pronunciadas de tronco, se adoptan posturas en rodillas o cuclillas, etc., de manera
frecuente o sostenida. Las posturas forzadas están relacionadas con tareas donde se manejan herramientas
o materiales almacenados bien a ras de suelo o en altura, o en zonas de difícil acceso y con tareas que se
deben realizar a alturas inadecuadas (cercanas al suelo o por encima del nivel de los hombros).

Muchas de las tareas se realizan en alturas cercanas al suelo, la espalda permanece doblada e incluso los
trabajadores adoptan posturas de rodillas o en cuclillas, donde el cuerpo está desequilibrado y, por lo
tanto, no está preparado para realizar fuerzas inesperadas como empujar o arrastrar objetos. En estos
casos, se recomienda siempre que sea posible sentarse o apoyarse para reducir el esfuerzo de la espalda y
la fatiga de las piernas. Seleccionar un taburete, banco estable o elemento que pueda soportar el peso del
trabajador son algunas opciones recomendables. sector de la construcción requieren realizar diversas
actividades a diferentes alturas de trabajo (solar, colocar escayola, levantar paredes de ladrillo, etc.)

Cuando se realizan tareas a alturas elevadas, los brazos y hombros se agotan con facilidad. Siempre que
sea posible intente regular la altura de trabajo; el uso de plataformas regulables en altura evita la necesidad
de elevar los brazos para alcanzar la zona de trabajo.

Dentro de las tareas de manipulación de cargas, se incluyen los levantamientos, transportes, empujes y
arrastres de objetos, elementos y útiles necesarios para realizar una tarea; se puede decir que constituye
uno de los factores de riesgo ergonómico que se encuentra presente en prácticamente todas las
actividades relacionadas con la construcción y albañileria.

Se pueden asociar con aquellos deportes de colisión, por ejemplo, con el hockey. Generalmente el albañil
adopta una posición curva cuando trabaja, y en el deporte de hockey a los jugadores los podemos observar
en una posición similar, encorvados; también semejanzas con los deportes de rugby y béisbol.

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El transporte de materiales debe realizarse a la altura de la cintura; evitar manejar cargas por encima del
nivel de los hombros o por debajo de la cintura, ya que el esfuerzo a realizar es mucho mayor. Mantener la
carga pegada al cuerpo.

Delimitar zonas de paso y transporte y mantenerlas libres de obstáculos.

Utilizar en la medida de lo posible elementos mecánicos que ayuden a la manipulación: plataformas,

montacargas, etc.

Evitar levantar materiales cuyo peso sea mayor de 25 kg.

Utilizar medios mecánicos o pedir ayuda a un compañero.

Formar a los trabajadores en técnicas para manipular cargas adecuadamente.

Realizar el aprovisionamiento de materiales lo más cerca posible de la zona donde deben ser usados.

c) Pintor de obra:

Se lo puede asemejar con el gesto de un tenista que realiza un saque, ya que el deportista para realizarlo
debe elevar el brazo por encima de la cabeza y al momento de realizar el saque el brazo desciende. En el
caso del pintor debe ascender y descender constantemente el brazo, lo que puede generar una
microinestabilidad por repetición

d) Cuidadora de persona mayor enferma:

El cuidado implica muchas veces el levantamiento del adulto mayor, conocido en la literatura como carga
biomecánica, y este varía según la necesidad del dependiente de lo que puede o no realizar; el cuidador
tiene que suplir esas faltas, en ocasiones excediendo la tolerancia de los músculos y de los tendones, con lo
que aumenta así su riesgo de lesiones musculoesqueléticas.

Muchos cuidadores experimentan dolores y problemas de espalda y hombros desde que inician su
actividad. Otros lo hacen con el paso del tiempo, tras un accidente (por ejemplo, un tirón) o de manera
progresiva. En ambos casos, el problema suele desencadenarse por una mala postura corporal provocada
por:

Mantener la misma posición durante un tiempo prolongado.

Adoptar posturas que aumentan determinadas curvas fisiológicas.

Realizar grandes esfuerzos de manera consecutiva.

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Hacer movimientos bruscos.

El entorno en el que se desarrolla el cuidado y su estado de ánimo también pueden influir en la aparición
de hábitos posturales dañinos para el cuidador. Por ejemplo, el mobiliario inadecuado, la falta de
iluminación, la escasez de espacio, las prisas o el estrés pueden hacer que éste deba adoptar posturas muy
forzadas.

El gesto motor de una persona cuidadora de alguien mayor de edad lo podemos asociar a las lesiones que
se sufren por ejemplo en deportes de colisión o impacto, como por ejemplo en deportes como el kayak a la
hora de remar, donde la fuerza y el movimiento repetitivo pueden generar fatiga y lesiones y realiza
movimientos por debajo de la altura de los hombros.

-Trabaja siempre en cadena cerrada

4. Una vez resuelto este análisis, intentar proponer un programa de rehabilitación para estos
pacientes a partir de la etapa de reparación en adelante hasta completar el tratamiento con un
plan de ejercicios preventivos para evitar la reincidencia de la lesión.

Criterios para la rehabilitación del hombro:

 Estabilización
 Coordinación
 Fortalecimiento
 Integración funcional
 Reeducación

Para realizar un plan de ejercicios, debemos seguir diferentes objetivos:

 Es necesario reeducar al paciente para evitar los patrones disfuncionales del movimiento, como el
encogimiento del hombro y la elevación de la escápula durante los ejercicios.
 inicialmente debemos enfocarnos en la estabilización escapular y control central del CORE para
asegurar la efectividad del movimiento.
 Lograr el ROM con el que contaba el paciente previo a la lesión.
 Elongar las cadenas musculares y fascias que se encuentren acortadas
 Fortalecer los músculos que se encuentren debilitados

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  Mejorar las sinergias musculares
 Trabajar con ejercicios funcionales para adaptar al paciente a la vuelta a sus actividades de vida
diaria.
 Trabajar la propiocepción obteniendo una buena sensibilización y conciencia del movimiento.
 Disminuir el dolor (si es que lo hay)

Tratamiento a partir de la etapa de reparación/movimiento controlado:

Primero vamos a tratar de trabajar en torno a la corrección postural. Con la evaluación estática hecha
previamente en todos los planos (frontal, sagital y posterior), viendo los déficits y compensaciones que
tiene el paciente.

 Por ejemplo, si observamos que tiene una postura con antepulsión de hombro, vamos a tratar de
trabajar la elongación de la cadena antero interna, llevando a una abducción de 90°, flexión, y
rotación externa de hombro, controlando que el hombro no se vaya hacia adelante. Esto lo
podemos realizar en decúbito supino pidiéndole al paciente que apriete alguna toalla en esta
posición, o también realizarla en bipedestación contra la pared.
Vamos a elongar la cadena superior si el paciente en la evaluación manifiesta una postura con
hombro ascendido y vemos la contractura/tensión de los músculos involucrados, elongando en
decúbito supino el trapecio superior. Esto vamos a elongarlo con una inclinación y rotación cervical.
 Si evaluamos y vemos que tiene alguna alteración a nivel de las curvaturas (lo que lleva a la mala
posición del hombro) vamos a trabajar a nivel de la lordosis cervical, cifosis dorsal. Todo esto
podemos trabajarlo con ejercicios. Por ejemplo, si tiene una hipercifosis, trabajar en bipedestación
contra la pared, con escápulas apoyadas, pedirle que, con los codos flexionados, eleve y baje sus
brazos, además de trabajarle la cadena inspiratoria, elongando con elevación del mentón y
tomando punto fijo desde el esternón.
 Podemos trabajar manualmente, además, realizando técnicas de energía muscular con manos
cruzadas.

Una vez que comenzamos a trabajar con estas correcciones posturales, incorporamos ejercicios de
movilidad y fortalecimiento en cadena cerrada luego a cadena abierta:

 Primero podemos trabajar con pendulares controlados (todo esto en alguien que NO tiene la
cabeza descendida) para relajar la musculatura. Puede ser con una pesita en la mano y que deje
caer su miembro por fuera de la camilla, estando en bipedestación.
 Sentado en la camilla o contra una pared, le pedimos al paciente que coloque su mano arriba de
una pelota y haga movimientos hacia los costados, hacia atrás y hacia adelante. Realizando de esta
manera abducción, extensión y flexión de hombro.

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  En colchoneta pedirle que realice una rotación interna y rotación externa, sin peso. También
podemos trabajar isométricos contra una pared, pidiendo que con la mano haga fuerza sobre la
pared hacia interno o externo.
 Incorporamos movilidad bimanual con distintas pelotas, primero comenzando por las grandes y
luego ir progresando hacia las chicas, tratando de llegar al ROM óptimo. Luego pasamos a
unimanual con más dificultad.
 Para trabajar la movilidad escapular, le pedimos al paciente que se coloque en cuadrupedia sobre
una colchoneta y realice movimientos de retracción escapular, controlando la posición recta de su
tronco. También otra variante para que involucre toda la columna puede ser trabajar lo que
llamamos gato contento y enojado, con globalidad escapular y columna, y trabajo de respiración.
 Otro ejercicio puede ser en la camilla en decúbito prono pedirle que, con una abducción de 90 de
hombros, lleve por fuera de la camilla los brazos hacia arriba generando una retracción escapular.
 Pedirle que eleve entre las paralelas su cuerpo con el fin de trabajar el trapecio inferior o decirle
que trate de quebrar un palo (por debajo de hombros).
 Podemos trabajar manualmente poniéndolo en decúbito lateral al paciente, tratando desde el
borde interno de la escapular despegarla.

Una vez que controlamos el 60% del ROM sin dolor pasamos a ejercicios resistidos con banda elástica por
ejemplo o con alguna pesa:

 Con banda elástica, la sujetamos contra el respaldar, le pedimos al paciente que posicionado
lateralmente efectúe movimientos de rotación externa e interna, con la resistencia de la banda. En
la rotación externa podemos poner entre medio una almohada para control de aductores. Siempre
evaluar que no tenga una rotación externa dolorosa.
 Podemos trabajar el ejercicio del remo con flexión de codo agarrando con las dos manos la banda
elástica y llevándola hacia atrás con esa resistencia. Esto es un buen ejercicio utilizando la sinergia
muscular dorsal ancho y bíceps cuando trabajamos un hombro ascendido. Si trabajamos con un
hombro que está descendido podemos hacerlo con extensión de codo, utilizando sinergia muscular
de dorsal ancho y tríceps.
 Con una banda trabajamos la diagonal de Kabat, que consiste en que el paciente desde una
posición de pronación, rotación interna, aducción lleve con la resistencia de la banda a una flexión
de hombro, rotación externa, supinación y abducción.
 Desde la posición de decúbito supino con una pesita en mano pedirle que, con una flexión de codo
y supinación, flexionando el hombro lleve a una extensión de codo y pronación.
 Podemos trabajar con planos inestables como por ejemplo con una patineta desde la camilla en
decúbito prono, pidiéndole que trabaje todos los movimientos del hombro. De esta manera

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 trabajamos además lo propioceptivo, con superficie inestable. Además de esto, podemos
incorporar pelotas con diferentes texturas que se las ponga debajo del hombro y se las deslice,
dando información a los receptores.

Luego de todo esto ya llegando a lo último, podemos incorporar:

 Push up de hombro, contra la pared. Pidiéndole al paciente que controle sus escápulas, con trabajo
de contracción de CORE, y que realice flexión de codo contra pared. Le agregamos complejidad
diciéndole que lleve las manos a cada uno de los hombros contrarios
 Trabajar específicamente la movilidad en torno al gesto motor que realice nuestro paciente.

Todo el fortalecimiento que hicimos en torno a los músculos periarticulares del hombro (con bandas, pesas,
etc.) y movilidad a nivel escapular, lo vamos a implementar en los entrenamientos a modo de prevención
mínimamente 2 veces por semana. Incluyendo movilidad como forma de calentamiento, luego comienzo de
ejercicios y terminar siempre con elongación. Explicarle la importancia de la no sobre exigencia y los
movimientos sin conciencia de lo que se está haciendo. También considerar otros aspectos de la vida diaria,
como es el reeducar al paciente en su alimentación, horas de descanso, hidratación, etc., que lo van a
ayudar en la prevención de lesiones futuras.

Importante reeducar al paciente y enseñarle cómo evitar o prevenir estas lesiones en el área laboral:

 La reducción de la repetición de los mismos movimientos básicos de forma continuada se puede

conseguir mediante la rotación de tareas (organizar el trabajo para evitar la repetición de los
mismos gestos motores; Mecanización (utilizar herramientas que ayudan a disminuirlo)
 Distribución de la fuerza entre los distintos grupos musculares, ejemplo realizar el trabajo
bianualmente
 Hábitos posturales correctos: Concientizar
 Recuperación: concientizar la importancia de los tiempos de descansos, para la recuperación de la
musculatura sobrecargada

5. Lo presentamos, practicamos, corregimos y discutimos en clase.

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