F - 004

FORMATO DE RECEPCIÓN No 004 - SOLICITUD DE PENSIÓN DE

DISCAPACIDAD PARA EL TRABAJO (DL No 19990)

I. DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE

Tipo de solicitante: Titular

Nombres

Primer apellido Segundo apellido

Tipo de documento Número de documento

Apellido de soltera* Fecha de nacimiento

Sexo Teléfono fijo

Teléfono celular 1 Teléfono celular 2

Correo electrónico

Domicilio real
Especifica Av. | Calle | Jr. | Psje. | Lt. | Urb.

Distrito Provincia Departamento

Referencia

Datos laborales de la persona Titular:

Laboró en el extranjero Sí No Nombre del país

*En caso de haber variado el apellido materno al contraer matrimonio civil.

II. DATOS DE CÓNYUGE O CONVIVIENTE (EN CASO TUVIERAS)

Nombres

Primer apellido Segundo apellido

Tipo de documento Número de documento

Fecha de nacimiento Teléfono celular

 En caso de tratarse de cónyuge:

Si te casaste en Perú

Fecha de matrimonio civil

Lugar de matrimonio

Distrito Provincia Departamento

Si te casaste en el extranjero

Fecha de matrimonio

Lugar de matrimonio País Ciudad

Dependencia económica Sí No

En caso de tratarse de conviviente:

Partida electrónica de inscripción en el Registro de Personas Naturales de la SUNARP

N° de partida electrónica:

Oficina Registral:

Dependencia económica Sí No

III. DATOS DE HIJAS E HIJOS

Primer Segundo Tipo de Número de Fecha de

Nombres
apellido apellido documento documento nacimiento

5
 Lugar de nacimiento

Dependencia
Distrito Provincia Departamento
económica*

1 Sí No

2 Sí No

3 Sí No

4 Sí No

5 Sí No

*Precisar si a la fecha de obtención de derecho a pensión, la hija o el hijo era dependiente económicamente de la persona
titular de los aportes.

IV. DATOS DE LA PERSONA REPRESENTANTE LEGAL / APOYO

Nombres

Primer apellido Segundo apellido

Tipo de documento Número de documento

Fecha de nacimiento Teléfono fijo

Teléfono celular

Correo electrónico

Domicilio real
Especifica Av. | Calle | Jr. | Psje. | Lt. | Urb.

Distrito Provincia Departamento

En caso de tener inscrita la representación legal en SUNARP, señalar:

N° de partida electrónica:

Oficina Registral:
 V. PERIODOS DE APORTES AL SISTEMA NACIONAL DE PENSIONES (SNP)

Aportes Obligatorios:

Nombre de la Periodo Periodo -

RUC/Libreta Condición
persona empleadora de aporte Tipo de pago
tributaria/DNI/
(persona natural
Otro
o jurídica) Inicio Cese Diario Semanal Mensual Obrera/o Empleada/o

¿Conoce la dirección de la persona empleadora? Sí No

De ser la respuesta SÍ, indicar dicha información:

Dirección de la persona empleadora (persona natural o jurídica)

5
Aportes Facultativos:

Periodo de aporte
Nombre de la persona aportante facultativa DNI/Otro
Inicio Fin

Autorizo a la ONP para que efectúe el descuento de mis devengados o de mi pensión hasta un
veinte por ciento (20%), en caso de que tenga un adeudo por recargos por mora de mis aportes
facultativos que permita acreditar mis aportes para la obtención de una pensión.

Sí No

VI. DOCUMENTACIÓN QUE ADJUNTA A LA SOLICITUD*

1.

2.

3.

4.

5.

*De acuerdo a los requisitos señalados en el TUPA u otros documentos presentados.

VII. OBSERVACIONES

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_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

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VIII. PENSIÓN PROVISIONAL

1. Declaro haber sido informada o informado que la Ley No 27585 otorga una pensión provisional
como anticipo de mi pensión definitiva, en caso no se haya emitido la resolución correspondiente
en el plazo de treinta (30) días calendario, salvo otras normas que establezcan excepciones a
dicho plazo.

En caso de que la pensión definitiva sea denegada y habiendo agotado la vía administrativa, me
comprometo a devolver los montos percibidos como anticipo.

2. Declaro que, a la fecha de la suscripción de esta solicitud, soy una persona con discapacidad para
el trabajo, y que habiendo transcurrido más de un (01) mes de solicitado* el certificado médico
de discapacidad para el trabajo ante la Institución Prestadora de Servicios de Salud (comisión
evaluadora), esta no ha emitido el certificado médico correspondiente y/o existe una situación
fáctica que me impide obtenerlo.

Sí No

*Fecha de Solicitud

Nombre de la Institución Prestadora de Salud

Distrito Provincia Departamento

IX. AUTORIZACIÓN DE LA NOTIFICACIÓN

AUTORIZO a la ONP que me notifique/envíe la respuesta de mi solicitud a:

Casilla electrónica* Correo electrónico Titular**

Domicilio Correo electrónico Representante Legal**

* Buzón virtual en donde podrás recibir todas tus resoluciones, notificaciones y comunicación en general de la ONP de
manera segura.
** Ten en cuenta que todas tus resoluciones, y comunicación en general, de la ONP serán enviadas al correo electrónico que
registraste y es necesario que, en un plazo máximo de dos (02) días hábiles, nos confirmes la recepción de los documentos
que te hemos remitido. Esta confirmación no implica la conformidad con el contenido del mismo, quedando tu derecho a
presentar el recurso de administrativo que corresponda.

X. MODALIDAD DE PAGO Y ENTIDAD BANCARIA

En caso se me otorgue una pensión (prestación), solicito se me pague el monto total de mis
pensiones del año en:

12 cuotas al año 14 cuotas al año

Adicionalmente, para recibir mi pensión (prestación), confirmo que la modalidad de pago sea a
través de:

Depósito en entidad bancaria:

BBVA Continental Interbank Scotiabank GNB Perú

Banco de la Nación Otras* (Para ser llenado por ONP)

*Entidades bancarias con las que la ONP tenga convenio.

Pago a domicilio:

Domicilio real
Especifica Av. | Calle | Jr. | Psje. | Lt. | Urb.

Distrito Provincia Departamento

Referencia

Tenía cobertura para pago a domicilio:

Sí No
(Para ser llenado por ONP)

XI. DECLARACIÓN JURADA PARA LA PRESTACIÓN SOLICITADA Y DE AUTENTICIDAD DE DOCUMENTOS

1. Declaro que al haber ocurrido la discapacidad en el periodo de labores, no se implementaron los

ajustes razonables en el lugar de trabajo*.

*Si en la fecha en que se produce la discapacidad está laborando para un empleador marcar Sí

Sí No

2. Declaro haber sido informada o informado de que las personas afiliadas obligatorias que hayan
podido acreditar fehacientemente la existencia del vínculo laboral con su(s) empleadora(s) o
su(s) empleador(es), pero no el periodo de aportación suficiente para acceder a una prestación
económica en el Sistema Nacional de Pensiones regulado por el Decreto Ley No 19990, podrán
tener derecho al reconocimiento de un periodo máximo de setenta y dos (72) meses de aporte,
para cuyo efecto se tendrá en cuenta la presente solicitud.

3. Declaro haber sido informada o informado que de conformidad con la Ley Nº 27585, el contenido
de la solicitud tiene carácter de declaración jurada, por lo que, en caso de resultar falsa la
información que declaro o proporciono, me someto a las disposiciones sobre el delito de falsa
declaración en procedimiento administrativo, falsificación de documentos y falsedad genérica,
tipificados en los artículos 411, 427 y 438 del Código Penal, respectivamente. Igualmente, acorde
con el artículo IV, numerales 1.7 y 1.16 y artículo 34 del Texto Único Ordenado de la Ley No 27444,
Ley del Procedimiento Administrativo General, aprobado por Decreto Supremo No
004-2019-JUS.
4. Declaro que las copias que adjunto a mi solicitud son copias auténticas del original de
conformidad con el artículo 49.1.1 del Texto Único Ordenado de la Ley No 27444, Ley del
Procedimiento Administrativo General, aprobado por Decreto Supremo No 004-2019-JUS.

Declaro que el(los) documento(s) que entrego a la ONP, distintos a copia simple, lo realizo de
manera voluntaria.

5. Autorizo a la ONP a requerir mi información personal a las entidades públicas o privadas

correspondientes para la validación de lo declarado en el presente formato y validación del
contenido de la documentación que adjunto de conformidad con el artículo 13.5 de la Ley No
29733 - Ley de Protección de Datos Personales.

6. Solicito se me otorgue los beneficios complementarios que me correspondan de acuerdo con la

normativa vigente.

, de de 20
Ciudad Día Mes Año

Firma de la persona solicitante o representante legal o apoyo Huella digital

Contáctanos: ONP Te escucha (01) 634-2222 / WhatsApp ONP 913232414