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    03 Ficha de Sintomatologia - HITACHI TQ

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    jean marco
    Este documento es una declaración jurada para empleados que regresan al trabajo tras el COVID-19. Contiene preguntas sobre síntomas, viajes recientes, contacto con personas infectadas y condiciones de riesgo para determinar el riesgo de contagio. El empleado debe responder con la verdad y aplicar medidas de seguridad como lavado de manos y distanciamiento social.

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    Plan para la vigilancia, prevención y control del COVID-19

    Anexo 15 – Ficha Sintomatológica COVID-19 para el regreso al trabajo – Declaración Jurada

    Ficha de Sintomatología COVID-19 para el regreso al trabajo


    Declaración Jurada

    He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la verdad.
    Datos del empleador
    Empresa AVT AEROPARTS SAC RUC 20603448775

    Datos del empleado


    Apellidos y nombres QUINTANA MACALUPU TEOFILO DNI/C.E. 10401297
    Puesto de Trabajo OPERARIO MONTAJISTA Sexo MASCULINO
    Área de Trabajo CAMPO Nacionalidad PERUANA
    Dirección actual AVE TUPAC AMARU 2162 URB NUEVA AMERICA Número teléfono fijo
    Provincia LIMA Numero de celular 992394149
    Distrito CARABAYLLO Correo electrónico
    Nombre de familiar de contacto SIOMARA QUINTANA
    Número de celular 981079483 Parentesco HIJA
    MARQUE CON UNA X LAS SIGUENTES PREGUNTAS SI NO
    En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:
    a. Sensación de alza térmica o fiebre mayor de 37.2°C o malestar X
    b. Tos, estornudos, dificultad para respirar o falta de aire X
    c. Expectoración o flema amarilla o verdosa X
    X
    1 d.Dolor de garganta, congestión nasal o rinorrea (secreción nasal), anosmia (pérdida del olfato),
    disgeusia (pérdida del gusto), dolor abdominal, desorientación o confusión, dolor de pecho,
    coloración azul en los labios (cianosis), malestar general, diarrea, náuseas, vómitos.

    Fecha de inicio de síntomas:


    e. Está tomando alguna medicación (detallar cuál o cuáles):
    X
    ¿Usted tiene antecedente de viaje aéreos o ha estado en contacto con alguna persona proveniente del
    extranjero o con alguna persona proveniente de una zona confirmada con COVID-19, en los últimos
    2
    14 días?
    País que ha visitado: Fecha de retorno al país:
    X
    ¿Usted ha tenido contacto directo o a menos de 1,5 metros de distancia con personas de casos
    3 sospechosos o confirmados de COVID-19 en los últimos 14 días?
    Entorno familiar ( ) Entorno laboral ( ) Entrono de Salud ( )
    ¿Usted conoce, ha aplicado y aplicará medidas de seguridad como: lavarse las manos de forma X
    frecuente y correcta, mantener distancia entre personas de más de 1,5 metros para así evitar el
    4
    contagio del COVID-19, uso de la mascarilla y EPP indicado por su empleador, así cómo mantendrá
    las condiciones de higiene en todos los ambiente?
    X
    ¿Usted tiene alguna condición de riesgo: edad mayor a 65 años, obesidad con IMC de 40 a más,
    hipertensión arterial refractaria, diabetes mellitus, enfermedades cardiovasculares, enfermedad
    5
    pulmonar crónica, otros estados de inmunosupresión, otros establecidos en el documento normativo
    vigente del Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades?
    X
    En la casa donde habita tiene los siguientes grupos de riesgo
    6
    Adulto Mayor ( ) Niño ( ) Gestante ( ) Familiar con enfermedad crónica ( )
    Todos los datos expresados en esta ficha constituyen una declaración jurada de mi parte.
    He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis compañeros y la mía propia,
    lo cual de constituir una falta grave a la salud pública, asumo sus consecuencias.

    Fecha: 23 /03 /2023 Firma:

    AVISO DE CONFIDENCIALIDAD y PROTECCIÓN DE DATOS.


    Garantizamos la confidencialidad de los datos recabados, los mismos que son requeridos dentro del marco del cumplimiento de la R.M. N°156-2020 PRODUCE y
    observando lo dispuesto por la Ley de Protección de Datos Personales Ley No. 29733.

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