Matriz de Riesgos HOSPITAL INTEGRADO SAN BERNARDO

Monitoreo y
Establecer el Contexto Identificación de Riesgos Tratamiento de los Riesgos
Evaluación

ID
Probabilidad Valoración del
Valoración del Riesgo
proceso componente concepto Riesgo Descripcion del Riesgo del Riesgo Control (Ver TABLA E5) Control Frecuencia
(ver tabla E1 y C2)
(ver tabla E2) (ver tabla C1)

1 Recursos limitados para el desarrollo No delimitar Presupuesto para el SEMESTRAL

de los programas establecidos en los desarrollo de actividades de bienestar y
objetivos, de la Entidad, ademas de capacitación, conforme a necesidades
midiendo la mision y vision de ella. identificadas y aplicarlas para el bienestar
de los funcionarios. 4 2 2
Planeación y programación de
capacitaciones y necesidades de
bienesta Social a los funcionarios de
la Entidad
SEMESTRAL
2 implementar los planes de Personas sin las condiciones requeridas SEMESTRAL
capacitacion e incentivos a los para desarrollar su trabajo con calidad. 4 2 2
funcionarios de la Entidad.
verificar el Presupuesto
3 no se cumplen los requisitos minimos Desconocimiento de la normatividad asignado a cada SEMESTRAL
verificacion de cumplimiento de los exigidos de acuerdo a la vigente, resistencia de los servidores proceso.
requisitos minimos de las hojas de normatividad. publicos para aportar los documentos 4 3 2
vida. necesarios exigidos por la norma.

4 Que se presente una emergencia y falta de realizacion de simulacros para SEMESTRAL

Implementacion y seguimiento al no se cuente con los planes de evaluar la efectividad del plan de 3 3 2
plan Hospitalario de Emergencia. nesarios para mitigar el impacto. Emergencia.

5 identificar los Desvío de políticas, implementar el cumplimiento de SEMESTRAL

Cumplimiento de políticas, objetivos objetivos y metas establecidos por la directrices definidas por la entidad.
Entidad y direccionado por parte del 3 3 2
y metas de la entidad.
gerente.
6 Iidentificar el incumplimiento del Plan verificar el cumplimiento de la planeación Establecer criterios de SEMESTRAL
de Gestión del Talento humano y los para la gestión y mejora en el desarrollo evaluación y seguimiento
procesos por parte del gerente de la del proceso de Talento Humano. para el cumplimiento de
Entidad. los planes y programas
3 3 para el desarrollo del 2
talento humano de la
Entidad

7 verificar, e identificar la Inasistencia Inasistencia del personal a las Establecer herramienta SEMESTRAL
Ejecutar el plan de gestión del del personal a las capacitaciones capacitaciones que se desarrollen. para el control de la
GESTION DE TALENTO talento humano programadas por parte de la Entidad asistencia a las
HUMANO a los funcionarios de la ESE. capacitaciones.
Establecer programa
Institucional de
2 2 Capacitación y 2
Formación conforme a
las necesidades
evidenciadas

8 Planear, gestionar y administrar las falta de automatización de algunos socialización con sistemas acerca de la NO hay controles SEMESTRAL
acciones que faciliten el desarrollo procesos y seguridad de acceso necesidad de seguridad de la base de
integral del recurso humano datos.
vinculado a la ESE, en pro del
mejoramiento continuo, la
satisfacción personal y el desarrollo
institucional que permitan contar con 3 3 2
el personal idóneo y competente
para cumplir con la misión de la
Institución.

9 Realizar la actualización del manual realizar el el analisis de cargas Funciones de cargos sin documentar. Establecer frecuencias SEMESTRAL
de funciones por competencia laborales para evitar la periódicas para la
laborales desactualización del manual de revisión del desarrollo de
funciones por parte de la Entidad. actividades de los cargos
2 2 conforme a las funciones 2
establecidas en el
manual.
10 Realizar evaluación de desempeño verificar por parte de la CNSC,las Parámetros definidos por SEMESTRAL
labora Evaluaciones de desempeño. - Afectación del clima laboral. el Departamento
Administrativo de la
3 3 Función Pública (DAFP). 2

11 Cumplimiento de políticas, objetivos analizar el Cumplimiento de políticas, Incumplimiento de directrices definidas *Definir metodología para SEMESTRAL
y metas de la entidad, fijada por objetivos y metas de la entidad, por la entidad el establecimiento de
parte de la Gerencia establecidas por parte del Gerente acciones correctivas,
preventivas y de mejora
(procedimiento acciones
correctivas, preventivas
3 2 y/o de mejoramiento) 2
- Capacitar al personal
en el establecimiento de
acciones que orienten a
la mejora continua.

12 Seguimiento, medición y toma de identificar la medicion de los NO se realiza, Seguimiento y Medición *Verificar eficacia de las SEMESTRAL
acciones en el proceso de la indicadores del proceso, priorizando tardía del proceso. acciones establecidas,
Entidad, para evaluar las T.I por los procedimientos de cada uno de en auditorías del
4 4 2
parte del Gerente. ellos. procesos.

13 APOYO Identificar y priorizar las diferentes Incumplimiento a las solicitudes y Incumplimiento a las solicitudes o *Asignar responsables SEMESTRAL
necesidades y requerimientos de los requerimientos requerimientos realizados por los para que atiendan
diferentes procesos establecidos por diferentes procesos. rápidamente las
la ESE. 4 3 solicitudes. 2

14 Administración y control del Pérdida de equipos, e instalacion de Pérdida o hurto de equipos, y programas *Control de los equipos SEMESTRAL
inventario de los TIC'S programas no establecidos en la de bloqueos en los PCs por parte de los
Entidad. 4 5 funcionarios encargados 2
a través de verificación y
registro de los equipos

15 Identificar y priorizar las diferentes Incumplimiento a las solicitudes y Incumplimiento a las solicitudes o *Asignar responsables SEMESTRAL
GESTION DE RECURSOS
TECNOLOGICOS Y DE
necesidades y requerimientos de los requerimientos requerimientos realizados por los para que atiendan
INFORMACION diferentes procesos diferentes procesos 4 4 rápidamente las 3
solicitudes.

16 Identicia el concepto de BD y su Evaluar el diagrama relacional, se se debe analizar todos los aspectos que *se debe analizar todos SEMESTRAL
importancia de la de la Entidad y la pudo observa que no no esta se debe modicar en la base de datos para los aspectos que se debe
importancia para la Entidad. definidad claramente las relaciones y mayor fiabilidad modicar en la base de
distribuccion de llaves foraneas para 4 2 datos para mayor 2
el buen almacenamiento de la performance.
informacion.

17 verificar, e identificar la perdida de identificar de la base de datos el El hardware utiliado no cumple con los Los sistemas operativos SEMESTRAL
informacion por parte del gerente de desarrollo de estándares que requerimientos del objetivo limitar su deben ser verificados y
la Entidad especifiquen cómo realizar la responsabilidad de cumplimiento probados en un ambiente
recolección de datos adecuado de forma que
garanticen que soportan
las aplicaciones y los
4 2 servicios web, correo, y 2
DB de la organización

18 ejecutar de varias formas diferentes. optimizador debe considerar diversos formalizar y definir las estructuras *realizar un plan para SEMESTRAL
recorriendo una tabla completa o factores relacionados con los objetos permitidas para representar los datos, y realizar debido recorredo
accediendo por un indice, para que referenciados y las condiciones los factores de riesgos de la Entidad de la informacion dentro
el gerente tenga pleno conocimiento especificadasen la Base de Datos de los indices.
de la iformacion de la tablas.y la 4 3 2
realidad de los dineros que ingresan
dia a dia.

19 Riesgos originados en la variación de Se originan conceptos y decisiones *capacitaciones SEMESTRAL

las normas y por interposición de erradas frente a la no aplicación de la permanentes en el tema
acciones legales normatividad vigente, acarreando 3 3 disciplinario y 3
consecuencias de tipo legal para la anticorrupcion.
entidad.

20 Riesgos originados en la deficiente Esto origina una cadena secuencial SEMESTRAL

calidad de información suministrada. de información erróneamente
suministrada
4 3 2

*revision contante por

plan operativo del registro parte de los supervisores
presupuestal de los contratos, para su
verificacion y opotuna
citacion del contratista.

GESTION ADMINISTRATIVA
 *revision contante por
21 plan operativo del registro Riesgos derivados en los posibles Los frecuentes cambios no permiten dar parte de los supervisores SEMESTRAL
presupuestal cambios de administración y posibles continuidad a proyectos iniciados que de los contratos, para su
reformas administrativas. están por concluir y a raíz de estos verificacion y opotuna
cambios se interrumpen proyectos citacion del contratista.
importantes, dando como resultado un 4 3 3
desgaste, y no lograr las metas
programadas.

22 .Riesgos de carácter económicos y Conlleva a que los contratos que la SEMESTRAL

presupuestales que inciden en la entidad requiera se trunquen por una
GESTION ADMINISTRATIVA elaboración de los procesos planeación deficiente del presupuesto. 4 3 2
contractuales
realizar la supervision
23 Comité de Evaluacion. Riesgos generados por la falta de La Falta de unificación en el consenso requerida, a los contratos SEMESTRAL
consenso een la realizacion de los origina inconformidad con las existentes.
contratos. decisiones y generar una ejecución
4 3 2
insuficiente de lo programado

24 Comite de Compras. Riesgos generados por intereses de Este riesgo trae como consecuencia informacion inadecuadfa SEMESTRAL
los clientes o proveedores dentro de que no se estan realizando las para la toma de
los procesos de contratación. cotizaciones de los demas oferentes para 4 3 desiciones. 2
la aceptacion ideonea de un contratista.

25 supervisores de Contratacion. Presencia de errores en la se estan certificando a los contratistas sin *monitoreo permanante a SEMESTRAL
elaboracion de las certificaciones revisar la veracidad del cumplimiento del los contratos terminados.
de los contratos. objeto del contrato. 4 3 2

26 Proceso Precontractual. Los contratistas no adjunten los *Retraso en la legalización del contrato SEMESTRAL
documentos necesarios para suscribir *Demora en la ejecución del contrato
el contrato a tiempo. * La no realización del contrato 4 3 3

27 contagio y transmision de los servicios de salud por su naturaleza y SEMESTRAL

enfermedades por contacto de condiciones tiene una gran probabilidad
usuarios sintomaticos o de contagio por falta de proteccion ante
asintomaticos. los pacientes. 5 3 3

28 *no existe recursos suficientes para la prestacion de servicios asistenciales con SEMESTRAL
compra de equipos Biomedicos * la equipos biomedicos que perdieron su
priorizacion de otros aspectos vida util *fortalecer los controles
ofrecer a nuestros usuarios un importantes para el mejoramiento de 5 3 existentes. 3
amplio portafilio de de servicios de
los servicios en salud.
salud de I nivel de complejidad,
enmarcados en la calidad, que
29 garanticen la promoción de salud y *no hay cultura de mejoramiento por no se hace seguimiento a las estrategias SEMESTRAL
prevencion de la enfermedad. medio de la medicion. de seguridad del paciente.
*falta de tiempo para el
seguimiento a las estrategias de 4 3 3
seguridad del paciente.

30 falta de retroalimentacion y falta de evidencias de adherencias a SEMESTRAL

autoevaluacion en guias, protocolos guias protocolos de manejo y tecnicas de
de manejo y tecnicas de manejo en manejo en el servicio de consulta 3 3 2
consulta externa. externa.

31 perdida de dinero por parte del inadecuado manejo de los recursos perdida del recurso del Hospital. *Capacitar a los SEMESTRAL
CONSULTA EXTERNA servicio por parte de los facturadores. funcionarios de
facturacion de manera
eficiente. *
verificar el sistema de
manera permanente con
3 3 el fin de que el 3
coordinador de
facturacion actue de
MISIONAL manera oportuna en los
errores por parte los
facturadores.

32 distribucion inadecuada de los falta de oportunida e atencion paciente no satisfecho. formular proyectos de SEMESTRAL
espacios fisicos de la consulta infraestructura.
externa lo que produce congestion y
aglomeracion dentro del servicio.
5 4

33 Retraso en la rerefrencia de demora en las autorizaciones por atencion no formales, complicaciones. *llamar de manera SEMESTRAL
usuarios, que requieren mayor nivel parte de la Entidades. oportuna a las EPS para
de atencion. 5 4 que nos agilicen las 2
autorizaciones.
34 tiempos de espera según la incumplimiento en el procedimiento Quejas, insatisfacion del usuario. *agilizar la atencion de SEMESTRAL
valoracion del triage. del triage 2 2 los usuarios que acuden 2
a esta Entidad.
35 ausentismo no programado del incapacidades imprevistas. demora en la atencion de los usuarios. SEMESTRAL
3 2 *verificar de manera 2
personal.
36 represamiento en la atencion de alta demanda de usuarios. demora en la atencion de los usuarios. oportuna las fechas SEMESTRAL
consulta de urgencias, en los dias señaladas para la
2 2 entrada de los rurales. 2
URGENCIAS pico.
37 perdida de recaudo por servicios inadecuado manejo de recursos. perdida de recursos del hospital. *verificar por parte del SEMESTRAL
prestados en urgencias. coordinador de
facturacion que se este
3 2 facturando completo lo 3
solicitado por el medico
de turno.

38 *falta de perfiles de cargos que *capacitar al personal antes de ingresar *capacitar a los SEMESTRAL
permita asegurar que el personal que funcionarios antes de
ingrese sea competente idoneo para ingresar a laborar en la
cargo. * Institucion.
falta de un fomento en la cultura 3 2 2
organizacional para la continuidad de
los procesos institucionales.

39 no se implementan los procesos en inoportunidad de entrega de informes. *los procesos existen SEMESTRAL
la institucion 3 2 pero falta apropiarlos. 2

40 Establecer las directrices y *carencia del plan de accion. *no carencia de planes de accion. *falta la implementacion SEMESTRAL
estrategias necesarias para el se tiene una cultura sobre la del plan de Continuidad
direccionamiento y control de la planeacion. del negocio.
organización asegurando la 4 3 2
*no existe una metodologia
disponibilidad para la buena para el manejo de planes operativos.
prestacion de los servicios.
41 *no se tiene instrumentos de falta de competencias del personal para *los cntratistas verfcar si SEMESTRAL
medicion para efectuar en la realizar la supervision a los contratistas se estan realizando las
ESTRATEGICOS DE interventoria. según el objeto contractual y naturalidad actividades del objeto del
PLANEACION Y 4 2 2
EVALUACION Y DIRECIONAMIENTO *no se realiza una planeacion del contrato. contrato.
SEGUIMIENTO efctiva en la supervision de los
contratos.

42 no se cuenta con mecanismos de ianadecuado manejo de archivos *contratar con una SEMESTRAL
almacenamiento adecuados. documentados y carpetas. 4 3 persona idonea sobre la 2
ley 594 del 2000.
43 no se tiene documentado el manejo SEMESTRAL
4 4 2
de archivo.
44 no contar con la elaboracion Desconocimiento de la Norma. capacita a los SEMESTRAL
ejecucion de los planes y politicas en funcionarios de la ESE,
Planeacion de la ESE. el cumplimiento de los objetivos de la 3 2 sobre las politicas y los 2
Institucion. objetivos de ella.

45 direccionamiento para los procesos Desconocimiento de la Norma. *verificar con el SEMESTRAL

de contratacion para la ESE. supervisor la entrega de
contratacion. 3 2 los documentos sea 2
completa.
46 No asignar los recursos necesarios mala imagen de la ESE, Insatisfacion de SEMESTRAL
Asignacion de Recursos. para el cumplimiento de los objetivos los usuarios. 3 2 2
de la ESE.
47 no se tiene documentado las no se tiene integrado un sistema de SEMESTRAL
actividades de cada puesto de informacion, y si la Entidad lo posee no lo 3 1 2
trabajo. ha socializado con los funcionarios.
48 Hace falta un diagnostico y SEMESTRAL
planificacion de las actividades a
documentar en cada puesto de 3 1 2
trabajo.
*falta la actualizacion del
49 importancia de la documentacion y manual de funciones de SEMESTRAL
estandarizacion para la ejecucion de 3 1 la Entidad. 2
las actividades.
identificar y gestionar los recursos
50 fisicos humanos y financieros falta de interes pora trabajar en no se articula el trabajo que realizan los SEMESTRAL
propendan por el mejoramiento en la equipo se debe motivar al personal diferentes niveles de la organización. 4 3 3
Institucion de los servicios en Salud. en hacer la union.
51 se debe implementar los procesos y SEMESTRAL
4 3 3
procedimientos de la ESE.
52 Establecer lineamientos contratación SEMESTRAL
para venta de servicios para
incremento de 3 3 3
ingresos delHospital.
53 Racionalizar gastos administrativos, *verificar la contratacion SEMESTRAL
ajustar costos directos e indirectos 4 3 en la ESE, por parte de 3
prestación servicios. la Gerente.

54 pago a proveedores NO pago oportunamente a los incumplimiento en el pago a los *Cancelacion Oportuna a SEMESTRAL
proveedores Proveedores. los proveedore, y
4 3 contratistas de la 2
Entidad.
GESTION DE RECURSOS
APOYO FINANCIEROS,CONTABILIDA
D
 GESTION DE RECURSOS
55 APOYO FINANCIEROS,CONTABILIDA Facturacion de los Servicios No facturar la totalidad de los no facturan el 100% de las actividades *el coordinador de SEMESTRAL
D Prestados servicios prestados realizadas 5 4 facturacion verificar que 2
se esten facturando los
56 actualizacion de los modulos no se conoce la totalidad de las no facturan el 100% de las actividades servicios prestacdos qal SEMESTRAL
cuentas por pagar reales se realizadas 100%.
4 4 2
desarrolla este proceso a mano.
57 recaudo oportuno de cartera incremento de cartera mayor a 180 falta de radicacion de cuentas *verificar las fechas de SEMESTRAL
dias oportunamente falta de gestion de cobro. cada EPS, para la
5 4 radicacion oportuna de 2
las cuentas de cobro.
58 Preauditoria de cuentas Generacion de Glosas. se cuenta con personal idoneo pero para *intensificar la SEMESTRAL
realizar las preauditorias, pero no quiere implementacion y
trabajar en el nuevo sistema de la capacitacion del sistema
Entidad. intrahospitalario, para el
rendimiento de las
4 4 2
preauditoria interna, y la
claridad en el desarrollo
de estas.

59 falta de insumo para adquisicion de no tener claridad en las caracteristicas de * verificar las lista de SEMESTRAL
las actividades. los elementos requeridos. 3 3 2
necesidads por
60 Plan de Compras. No se realza el plan de compras insatisfaccion de los usuarios internos. dependencia, para poder SEMESTRAL
teniendo encuenta las necesidades 5 4 realizar el plan de 2
reales de almacen. adquisiciones anual.
61 Servicios en el Sistema de ingresos de los facturadores, falta de aplicabilidad por parte de los *facturard e manera SEMESTRAL
Informacion inoportunos que no se cobran para facturadres 5 4 apropiada los servicios 2
legalizar las cuentas de cobro. prestados.
62 Seguimiento del programa de problemas de contaminacion falta de compromioso de los funcionarios SEMESTRAL
gestion de residuos Hospitalarios. 3 3 2

63 clasificacion de los residuos falta de capacitacion de los afectacion del medio ambiente. *capacitar los SEMESTRAL
funcionarios de los servicios 4 2 funcionasrios con 2
GESTION DE RECURSOS generales. charlas permanentes con
APOYO
64 FISICOS, MEDIO AMBIENTE realizar actividades para la falta de implementacion de informes incumplimiento en la norma. el ingeniero encargado SEMESTRAL
implementacion del programa. por parte del area encargada. 4 2 del programa de residuos 2
solidos.

65 uso racional de los recursos de la falta de capacitacion a los afectacion del medio ambiente. SEMESTRAL
ESE. funcionarios de la Institucion, 4 2 2
usuarios.
66 Unificar informacion dada al usuario. fluidez en la informacion. usuario desinformado, mala imagen de la *verificar en el fosyga a SEMESTRAL
ESE. 4 2 que EPS, pertenencen. 2
*capacitar a
67 verificacion de calidad de la falta de respuestas concisas a los insatisfaccion del usuario. la funcionaria del SIAU SEMESTRAL
4 2 en la prestacion del 2
informacion usuarios.
servicio.
68 comprobacion de derechos para verificacion de derechos incompleta insatisfaccion del usuario. *falta de comunicación y SEMESTRAL
4 2 2
GETION DE RECURSOS emitir al servicio
pronta respuesta de los
69 APOYO TECNOLOGICOS Y DE
gestion de autorizaciones de las comunicación efectiva con las EPS. insatisfaccion del usuario. SEMESTRAL
INFORMACION (SIAU.) 4 2 funcionarios al recibir 2
EPS. una queja por parte de
70 reunir el comité de Etica. agenda de los integrantes del comité noo se realiza las reuniones del comité los usuarios. *informar SEMESTRAL
4 las necesidades del 2
de etica. de etica bimensual.
servicio, y aplicar las
71 Asignacion de citas no se puede asignar la cita por no no traer los documentos, no aparecen en SEMESTRAL
acciones pertinentes.
cumplir con los requisitos. la EPS. 4 4 2
Obtenida del documento: AS/NZS 4360:1999 (Estándar Australiano -
60:1999 (Estándar Australiano - Administración de Riesgos)
 PROBABILIDAD
CATEGORIA CALIFIC.
CASI CERTEZA 5
PROBABLE 4
POSIBLE 3
IMPROBABLE 2
RARA VEZ 1
 PROBABILIDAD
DESCRIPCIÓN
Se espera que ocurra en la mayoría de las circunstancias
Probablemente ocurrirá en la mayoría de las circunstancias
Podría ocurrir en algún momento
Pudo ocurrír en algún momento
Puede ocurrir sólo en circunstancias excepcionales
 EFECTIVIDAD DEL SISTEMA D
Por Mezcla Apropiado
Por Clase Apropiado
Efectividad Apropiado
AD DEL SISTEMA DE CONTROL
Apropiado No Apropiado
No Apropiado Apropiado
No Apropiado No Apropiado
Nivel

1
2
3
4
5
 El control soporta el requerimiento
mitigando o compensando los riesgos en
un:

80%
60%
40%
20%
10%
 PERFIL DEL RIESGO

P
R
O
B 3 4 5
A
B
I 2 3 4
L
I
D 1 2 3
A
D IMPACTO