Adjunto Actividad 4 Evidencia 1

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Institución Prestadora de Salud xx

Formato de glosa

Responsable de pago
Valor total: $18.800= ( Dieciocho mil ochocientos pesos Mcte).

Cod.
Valor: Valor:
No. Factura concepto
factura glosado
glosado

3331 $ 18,800 $ 18,800 339

3331 $ 18,800 $ 18,800 302

3331 $ 18,800 $ 18,800 332

TOTAL $18.800=

Señor: Prestador del servicio de salud recuerde cumplir con los tiempos requeridos de respuesta se

Auditor en salud y/ o médico.


Institución Prestadora de Salud xxxxx IPS

Formato de glosa

Nit:
Dieciocho mil ochocientos pesos Mcte).

Valor:
Valor:
Descripcion del Codigo aceptado Observaciones
reiterado
IPS

Aplica cuando existe ausencia total o parcial,


El documento soporte está
inconsistencia, enmendaduras o ilegibilidad en
$ 18,800 $ 0.00 sin firma del usuario quien
el comprobante de recibido del usuario como recibió el servicio.
evidencia de haber recibido el servicio.

Aplica cuando existe ausencia total o parcial,


inconsistencia, enmendaduras o ilegibilidad en No adjunta documento de
$ 18,800 $ 0.00 identificación requerido
los soportes de la factura que evidencian la
consulta, interconsulta y/o visita médica. según el acuerdo de
voluntades entre las partes,
tampoco hay constancia de
verificación de requisitos.

Aplica cuando: 1. Existe ausencia total o


parcial, inconsistencia, enmendaduras o
Se acepta glosa porque la
ilegibilidad en los soportes de la factura que
$ 18,800 $ 0.00 factura se encuentra
evidencian el detalle de cargos, de los valores
ilegible.
facturados. 2. Se anexan detalle de cargos de
usuarios diferentes al registrado en la factura.

uerde cumplir con los tiempos requeridos de respuesta según normatividad vigente.

Coordinador adm - Financiero


Total a
pagar

$ 0.00

$ 0.00

$ 0.00

or adm - Financiero

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