Formulario PAR-Q: Gracias Por Rellenar

Descargar como pdf o txt
Descargar como pdf o txt
Está en la página 1de 7

13/6/22, 17:50 Correo de Universidad Tecnologica de Pereira - Formulario PAR-Q

Fabio Andres Bermudez Ortiz <[email protected]>

Formulario PAR-Q

1 mensaje

Formularios de Google <[email protected]> 13 de junio de 2022, 17:48


Para: [email protected]

Gracias por rellenar Formulario PAR-Q


Esto es lo que se recibió.

Formulario PAR-Q
A continuación encontrará una serie de preguntas que le permitirán detectar posibles problemas
de salud que le condicionen el ingreso a diferentes programas de actividad física. Si una o más
preguntas de la sección 5 es afirmativa, usted deberá consultar por su EPS o servicio médico
de la UTP con el fin de ser valorado por un profesional para una evaluación especializada; si
por el contrario, la totalidad de las respuestas son negativas, podrá continuar con la ruta de
inscripción para la práctica deportiva.

Se ha registrado tu correo ([email protected]) al enviar este formulario.

Existen ciertos factores asociados con toda evaluación de la condición física y la


práctica de ejercicio físico, entre ellos: respuestas anormales de la tensión arterial
o de la frecuencia cardíaca, trastornos en los latidos cardíacos, desmayos y en
casos raros, apoplejías o muerte. Se harán todos los esfuerzos por minimizar
estos riesgos mediante la evaluación de la información preliminar relacionada con
el estado de salud y mediante la observación de los síntomas durante la actividad
física. Debido a que mi estado de salud puede afectar la seguridad durante el
ejercicio, pondré al corriente al instructor encargado(a) de todos mis problemas de
salud, de igual manera le informaré con prontitud sobre cualquier molestia. He sido
informado(a) que la práctica deportiva tiene algunos riesgos, los asumo. Me
comprometo a seguir las indicaciones y protocolos del gimnasio, y de los y las
instructores, para el adecuado desarrollo de la actividad física. En caso de alguna
lesión acepto que se me remita a un centro médico de mayor complejidad si fuere
https://mail.google.com/mail/u/1/?ik=a7e7334715&view=pt&search=all&permthid=thread-f%3A1735561598633195664&simpl=msg-f%3A1735561598… 1/7
13/6/22, 17:50 Correo de Universidad Tecnologica de Pereira - Formulario PAR-Q

necesario, y cualquier tratamiento médico o quirúrgico que deba realizarse. He


leído este formulario, la información que registro es verídica. *

Acepto

No Acepto

La Universidad Tecnológica de Pereira, dando cumplimiento a la ley 1581 de


Octubre 17 de 2012 sobre protección de datos personales, informa que los datos
incluidos y recolectados a través de este documento serán custodiados y utilizados
exclusivamente con la finalidad de desarrollar acciones de promoción y prevención
en salud,  acorde con lo normado por el Ministerio de Salud y Protección Social y
las demás autoridades competentes; dando autorización a realizar el tratamiento
de sus datos al diligenciar la misma.       Para mayor información consultar la
directriz de protección de datos personales en la página, https://www.utp.edu.co/
gestioncalidad/sin-categoria/286/manual-de-directrices. *

Acepto

No acepto

Correo *

[email protected]

DATOS BÁSICOS DE IDENTIFICACIÓN

Tipo de documento de identidad *

Cédula de ciudadanía (CC)

Tarjeta de identidad (TI)

Tarjeta pasaporte (TP)

Registro civil (RC)

Cédula de extranjería (CE)

https://mail.google.com/mail/u/1/?ik=a7e7334715&view=pt&search=all&permthid=thread-f%3A1735561598633195664&simpl=msg-f%3A1735561598… 2/7
13/6/22, 17:50 Correo de Universidad Tecnologica de Pereira - Formulario PAR-Q

Otro:  

Número de documento de identidad *

1125998204

Nombres y apellidos *

Fabio Andres Bermudez Ortiz

Edad *

20

Sexo *

Masculino

Femenino

Otro:  

Programa académico *

Tecnologia Quimica

Teléfono *

3122497774

https://mail.google.com/mail/u/1/?ik=a7e7334715&view=pt&search=all&permthid=thread-f%3A1735561598633195664&simpl=msg-f%3A1735561598… 3/7
13/6/22, 17:50 Correo de Universidad Tecnologica de Pereira - Formulario PAR-Q

EPS *

Nueva EPS

SALUD ACTUAL

Describa de manera detallada si en la actualidad padece alguna lesión osteomuscular o padece alguna
enfermedad crónica

¿PRESENTA LESIÓN O ENFERMEDAD ACTUALMENTE?  ESPECIFIQUE *

No

ANTECEDENTES

Por favor registre antecedentes hereditarios hasta segundo grado de consanguinidad

HEREDITARIOS *

SI NO

Cardiopatías

Hipertensión arterial

Obesidad

Diabetes mellitus

OTROS

PERSONALES PATOLÓGICOS *

https://mail.google.com/mail/u/1/?ik=a7e7334715&view=pt&search=all&permthid=thread-f%3A1735561598633195664&simpl=msg-f%3A1735561598… 4/7
13/6/22, 17:50 Correo de Universidad Tecnologica de Pereira - Formulario PAR-Q

SI NO

Diabetes Mellitus

Obesidad

Estrés

Sedentarismo

Qurúrgicos

Ortopédicos

Traumáticos

Alérgicos

Infecciosos

Hipertensión arterial

Otros

PAR-Q

A continuación, se solicita resolver las siguientes preguntas. Lea cuidadosamente y responda SI o NO.  En
caso afirmativo, sírvase explicar.

 ¿Le ha dicho alguna vez el médico que tiene problemas cardíacos?   *

No

¿Con frecuencia tiene dolor en el pecho? *

No

https://mail.google.com/mail/u/1/?ik=a7e7334715&view=pt&search=all&permthid=thread-f%3A1735561598633195664&simpl=msg-f%3A1735561598… 5/7
13/6/22, 17:50 Correo de Universidad Tecnologica de Pereira - Formulario PAR-Q

¿A menudo siente debilidad marcada relacionada con el ejercicio? *

No

¿Alguna vez el médico le ha encontrado la presión arterial demasiado alta? *

No

¿Tiene problemas de dolor en huesos o articulaciones que se hayan incrementado


con el ejercicio? *

No

¿Hay alguna razón no mencionada, que le impida hacer un programa normal de


ejercicio? *

No

¿Es mayor de 60 años y no está acostumbrado a hacer ejercicio vigoroso?   *

No

¿Sufre de dolor crónico en espalda baja? *

No

¿Toma algún medicamento? *

No

https://mail.google.com/mail/u/1/?ik=a7e7334715&view=pt&search=all&permthid=thread-f%3A1735561598633195664&simpl=msg-f%3A1735561598… 6/7
13/6/22, 17:50 Correo de Universidad Tecnologica de Pereira - Formulario PAR-Q

¿Actualmente tiene alguna discapacidad o enfermedad transmisible? *

No

Crea tu propio formulario de Google


Notificar uso inadecuado

https://mail.google.com/mail/u/1/?ik=a7e7334715&view=pt&search=all&permthid=thread-f%3A1735561598633195664&simpl=msg-f%3A1735561598… 7/7

También podría gustarte