RESOLUCION 335 de 2019 PAMEC

EL HOSPITAL SOMOS TODOS
Código de prestador
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HOSPITAL Nit – 832001966-2
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
Gerencia Página: 1 de 19
ACTO ADMINISTRATIVO PARA LA IMPLEMENTACIÓN
DE LA METODOLOGIA PARA LA AUTOEVALUACIÓN DE LOS ESTÁNDARES DE
ACREDITACIÓN EN CICLO DEL MEJORAMIENTO CONTÍNUO DE LA CALIDAD Y
DESIGNACIÓN DEL EQUIPO LÍDER INTERDISCIPLINARIO A INTERVENIR EN EL
PROCESO.
”El Hospital somos todos”
San José Del Guaviare. Calle 12 Carrera 20 - B. La Esperanza, TEL: (98) 5840045 – 5840168 FAX: 5840532 – 5849155
Página Web www.esehospitalguaviare.gov.co
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RESOLUCIÓN Nº 0335 DE 2019
“POR MEDIO DE LA CUAL SE ESTABLECE LA METODOLOGIA PARA LA

AUTOEVALUACIÓN DE LOS ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN EN EL CICLO DEL
MEJORAMIENTO CONTÍNUO EN LA E.S.E HOSPITAL SAN JOSE DEL GUAVIARE”
El Gerente de la E.S.E HOSPITAL SAN JOSÉ DEL GUAVIARE, en uso de sus facultades
legales especialmente las conferidas por el Decreto de Nombramiento N° 003 de 2018 y
Acta de Posesión N° 766 de 2018, emanada por la Gobernación del Guaviare, y
CONSIDERANDO
Que el artículo 227 de la Ley 100 de 1993 establece el CONTROL Y EVALUACIÓN DE

LA CALIDAD DEL SERVICIO DE SALUD. “Es facultad del Gobierno Nacional expedir las
normas relativas a la organización de un Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la
atención de Salud, incluyendo la auditoría médica, de obligatorio desarrollo en las
Entidades Promotoras de Salud, con el objeto de garantizar la adecuada calidad en la
prestación de los servicios. La información producida será de conocimiento público”.
Que el Decreto 1011 de 2006 estableció el Sistema Obligatorio de la Garantía de la

Calidad en la atención en Salud, dentro de cuatro componentes, como lo son: Habilitación
en Salud, Plan de Auditoría para Mejorar la Calidad en la atención en salud y el sistema
de Acreditación en Salud, puntualizando:
• Artículo 32° Establece: AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD

DE LA ATENCIÓN DE SALUD, los programas de auditoría deberán ser concordantes
con la intencionalidad de los estándares de acreditación y superiores a los que se
determinan como básicos en el Sistema Único de Habilitación. Los procesos de
auditoría serán obligatorios para las Entidades Departamentales, Distritales y
Municipales de Salud, las instituciones Prestadoras de Servicios de Salud y las
E.A.P.B. La auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud
implica:
1. La realización de actividades de evaluación, seguimiento y mejoramiento de

procesos definidos como prioritarios.
2. La comparación entre la calidad observada y la calidad esperada, la cual debe
estar previamente definida mediante guías y normas técnicas, científicas y
administrativas.
3. La adopción por parte de las instituciones de medidas tendientes a corregir las
desviaciones detectadas con respecto a los parámetros previamente establecidos
y a mantener las condiciones de mejora realizadas.
Artículo 35°. ENFASIS DE LA AUDITORIA SEGÚN TIPO DE ENTIDAD. El Modelo de

Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud será implantado de
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conformidad con los ámbitos de acción de las diversas entidades y con énfasis en los
aspectos que según el tipo de entidad se precisan a continuación:
Numeral 2. Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud. Estas instituciones

deberán adoptar criterios, indicadores y estándares que les permitan precisar los
parámetros de calidad esperada en sus procesos de atención, con base en los cuales se
adelantarán las acciones preventivas, de seguimiento y coyunturales consistentes en la
evaluación continua y sistemática de la concordancia entre tales parámetros y los
resultados obtenidos, para garantizar los niveles de calidad establecidos en las normas
legales e institucionales.
Que según la “Guía Básica para la implementación de las pautas de Auditorias para el
Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud (2007)”, identifica aspectos
importantes para el desarrollo e implementación de la autoevaluación:
• Identificar y capacitar al grupo organizacional que va a realizar la

autoevaluación. El proceso de autodiagnóstico será más productivo en la medida que
sea realizado por un porcentaje importante de colaboradores, si es posible incluir a los
miembros de la junta directiva o ente rector y representantes de usuarios de las
instituciones. Además, es deseable que los equipos que se conformen tengan una
mezcla de niveles organizacionales, disciplinas y momentos diferentes de la atención.
Se sugiere que el número de participantes para cada uno de los equipos no sea
superior a siete.
La efectividad de los resultados de la autoevaluación depende del conocimiento

teórico sobre la aplicación de la metodología y del manejo de la situación actual tanto
asistencial como administrativo de la ESE Hospital San José del Guaviare. Para ello,
es necesario contemplar una fase preliminar de conceptualización teórica antes de
realizar el proceso de autoevaluación, en donde se profundice sobre los elementos
estructurales de gestión en un esquema de mejoramiento de la calidad de la atención
en salud, específicamente sobre la metodología por implementar para la realización
del diagnóstico básico general de los problemas de calidad de la organización,
buscando equiparar el nivel de conocimiento de los participantes y homologar
conceptos, así como el enfoque metodológico y conceptual por emplear.
Que según Resolución 2003 de 2014, define las condiciones de habilitación de servicios
de salud. En el estándar que aplica a todos los servicios en procesos prioritarios
asistenciales, requiere tener definidos los procesos de Auditoria para el Mejoramiento de
la Calidad de Atención en salud con el fin entre otros, de realizarle seguimiento a los
riesgos en la prestación de los servicios.
En cumplimiento al Decreto 780 del 2016 por medio del cual se expide el Decreto Único
Reglamentario del Sector Salud y Protección Social, define Artículo 2.5.1.4.1 Auditoria
para el mejoramiento de la calidad de la atención de salud. Los programas de
auditoría deberán ser concordantes con la intencionalidad de los estándares de
acreditación y superiores a los que se determinan como básicos en el Sistema Único de
Habilitación.
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Que para la formalización de la metodología de la autoevaluación de los estándares de

acreditación y mejoramiento continuo, se designará el grupo evaluativo, con el fin de
agilizar el proceso según requerimientos de los entes de control y de esta manera hacer
una adecuada implementación de los planes de mejora que se generen de este proceso.
Resolución 5095 de 19 noviembre de 2018, por el cual se adopta el “Manual de

Acreditación en Salud Ambulatorio y Hospitalario de Colombia, versión 3.1” que aplica a
las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud que ofrecen servicios ambulatorios,
hospitalarios o ambos.
Que, en mérito de lo anterior,
RESUELVE
1. ARTÍCULO PRIMERO: Implementar la metodología para la autoevaluación de los

estándares de acreditación con alcance al mejoramiento continuo de la calidad,
teniendo en cuenta los lineamientos de la Guía Básica para la Implementación de
las Pautas de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en
Salud.
Para lo anterior el Ministerio de Salud y la Protección Social establece una RUTA

CRITICA como guía para establecer y desarrollar el modelo propuesto de auditoría
para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud.
RUTA CRITICA
FUENTE: Guía para la elaboración de un programa de auditoria para al mejoramiento de la calidad. Ivan
Javier Angarita Alvarez MD.
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AUTOEVALUACIÓN: Siguiendo los lineamientos de la Resolución 2082 de 2014, Artículo

7. Proceso de autoevaluación de estándares de acreditación: La autoevaluación de los
estándares de acreditación involucra la identificación de las siguientes dimensiones en el
cumplimiento de los estándares:
• Enfoque: Hace referencia a las directrices, métodos y procesos que en forma

sistémica y metódica utiliza la institución para ejecutar y lograr el propósito
solicitado en cada estándar y la forma en que se evalúa y mejora.
• Implementación: Hace referencia al despliegue y aplicación del enfoque, a su
alcance y extensión a los procesos de la entidad que aplique y a los clientes o
usuarios internos o externos.
• Resultados: Hace referencia a los logros y efectos alcanzados con la aplicación
de los enfoques.
La calificación de los estándares de acreditación en el proceso de autoevaluación se

realiza de dos formas:
• Evaluación cualitativa: Incluye la definición de fortalezas y oportunidades de
mejora para cada estándar, teniendo en cuenta el grado de cumplimiento de las
dimensiones de enfoque, implementación y resultados.
• Evaluación cuantitativa: Incluye la asignación numérica del grado de avance en
la implementación del estándar, teniendo en cuenta el grado de cumplimiento de
las dimensiones de enfoque, implementación y resultados, de acuerdo con la
escala de calificación que se detalla a continuación:
Escala de calificación según el Enfoque
VARIABLE ESCALA DE CALIFICACIÓN

1 2 3 4 5
Enfoque
Comienzo de un El enfoque es El enfoque es
Sistemico:
enfoque sistémico sistémico tiene explícito y se
Ejercicio de El enfoque es
para los propósitos buen grado de aplica de manera
aplicación esporádico, no
básicos del El enfoque es integración que organizada en
disciplinado que está presente en
estándar y empieza sitémico, alcanzable responde a todos todos los
abarca todos los todos los
a estar presente en para lograr los los propósitos del procesos,
procesos y el servicios o
algunos servicios o propósitos del estándar en la responde a los
contenido del procesos, no es
procesos. El estándar que se mayoría de los distintos criterios
estándar; que sistémico y no se
enfoque y los desea evaluar en procesos. del estándar y
hace una visión relaciona con el
procesos a través procesos clave. Relacionado con está relacionado
de conjunto de la direccionamiento
de los cuales se el con el
institución; que estratégico.
despliega está direccionamiento direccionamiento
contempla un
documentado. estratégico. estratégico.
ciclo PHAVA.
Enfoque Los enfoques Enfoque El enfoque es
Proactivo: son mayoritariamente mayoritariamente
Etapas iniciales de El enfoque es
Grado en que el mayoritariamente preventivo hacia el proactivo y
transición de la proactivo y
enfoque es reactivos, la manejo y control de preventivo en
reacción a la preventivo en
preventivo y se información los procesos aún todos los
prevención de todos los
adelanta a la presentada es cuando existen procesos y se
problemas. Etapas procesos. Hay
ocurrencia del anecdótica y algunos en donde se evidencias
iniciales de la evidencia de la
problema de desarticulada, actúa reactivamente. resultados
gestión del riesgo. gestión del riesgo.
calidad, a partir de sin evidencia de Se identifican parciales de la
la gestión del la gestión del herramientas de la gestión del
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riesgo. riesgo. gestión del riesgo. riesgo.
Existen ciclos
La evidencia de un El proceso de sistemáticos de
Existe un proceso
Enfoque proceso de mejoramiento está evluación, la
La información de mejoramiento
Evaluado y evaluación y basado en hechos y información
presentada es basado en
Mejorado: mejoramiento del datos (acciones recogida es
anecdótica y hechos y datos
Forma en que se enfoque es específicas realizadas consistente y
desarticulada, no como
evalúa y mejora el limitada. Esbozo de y registradas) sobre válida, oportuna y
hay evidencias herramienta
enfoque y su algunos hechos y procesos claves que se emplea para la
(hechos y datos). básica de
asimilación. datos abarcan la mayoría de evaluación y
dirección.
desarticulados. productos y servicios. definir acciones de
mejoramiento.
Escala de calificación según la Implementación

1 2 3 4 5
La implementación La implementación
La implementación Existe un
Despliegue en la El enfoque se del enfoque se da del enfoque se
es´ta mas enfoque bien
Institución: ha en algunos amplía
avanzada en desplegado en
Grado en que se ha implementado servicios o continuamente para
servicios o todos los
implementado el en algunos procesos cubrir nuevos
procesos claves y servicios o
enfoque y es servicios o operativos servicios o procesos
no existen grandes procesos, con
consistente en los procesos princiupales y en forma integral y
brechas con brechas no
distintos servicios o pero se existen brechas responde al enfoque
respecto a otros significativas en
procesos de la refleja su muy significativas definido en todos los
servicios o aquellos de
organización. debilidad. en procesos servicios o procesos
procesos. soporte.
importantes. claves.
Apropiación por el
cliente Interno y/o
Externo: Hay evidencias de
Hay evidencias de El enfoque no El enfoque está
Grado en que el apropiación parcial
apropiación en apropian la apropiado en la
cliente del despliegue El enfoque no del enfoque en los
unos pocos clientes mayoría de los totalidad de los
(cliente interno y/o lo apropian principales clientes
internos o externos, usuarios y es usuarios y es
externo) entiende y los clientes. con un grado
pero éste no es medianamente totalmente
aplica el enfoque, mínimo de
consistente. consistente. consistente.
según la naturaleza y consistencia.
propósitos del
estándar.
Escala de calificación según los Resultados

1 2 3 4 5
La mayoría de los
Pertinencia:
resultados
Grado en que los Los datos Todos los
Los datos referidos se
resultados Los datos presentados son resultados se
presentados se relacionan con el
referidos (hechos, presentados no parciales y se relacionan con el
refieren al desempeño servicio o
datos e responden a los refieren a unos servicio o proceso
de algunos servicios o proceso, factores,
indicadores) se factores, pocos factores, o el punto del
procesos claves, productos y/o
relacionan los productos o productos o estándar a evaluar
factores, productos servicios
criterios y servicios claves servicios claves y alcanzan los
y/o servicios solicitados en el
requisitos del del estándar. solicitados en el objetivos y metas
solicitados. estándar,
estándar estándar. propuestas.
alcanzando los
evaluado.
objetivos y metas
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propuestas.
Solo existen
ejemplos Todos los
Existe evidencia que La mayoría de los
Consistencia: anecdóticos de resultados son
Se comienzan a algunos logros son resultados
Relación de los aspectos poco causados por la
obtener resultados causados por el responden a la
resultados como relevantes y no implementación de
todavía incipientes enfoque implementación
producto de la hay evidencia de enfoque y las
de la aplicación del implementado y por del enfoque y a
implementación que sean acciones
enfoque. las acciones de las acciones de
del enfoque. resultado de la sistemáticas de
mejoramiento. mejoramiento.
implementación mejoramiento.
del enfoque.
Avance de la
medición: Existen indicadores
Grado en que la que monitorean los
medición procesos y muestran
No existen
responde a una ya tendencias Los resultados son
indicadores que Existen algunos Existen procesos
práctica positivasd de monitoreados
muestren indicadores que de medición
sistemática de la mejoramiento en directamente por
tendencias en la muestran el sistémicos para
organización en algunos servicios o los líderes de
calidad y el desempeño de la mayoría de los
un período de procesos claves, todos los niveles
desempeño de procesos. La servicios o
tiempo que la factores, productos de la organización
los procesos. La organización se procesos y
permita su y/o servicios y la información se
organización se encuentra en una factores claves
consolidación y solicitados en el utiliza para la toma
encuentra en etapa media del de éxito
exiten indicadores estándar. Algunos de decisiones y el
una etapa muy desarrollo de la solicitados en el
definidos por la servicios o procesos mejoramiento de
temprana de medición. estándar.
medición del reportados pueden los procesos.
medición.
estándar estar en etapas
evaluado, calidad recientes de
y pertinencia de medición.
los mismos.
Se muestran La mayoría de los
resultados muy indicadores
recientes que alcanzan niveles
Tendencia:
aunque no satisfactorios y
Desempeño de Se observan
El estadío de la permiten tener Se presentan muestran firmes
los indicadores en tendencias
medición y por lo suficientes bases tendencias de tendencias de
el tiempo. Puede positivas y
tanto de los para establecer mejoramiento de mejoramiento de
ser positiva sostenidas de
resultados, no tendencias, el algunos factores los servicios o
cuando los datos mejoramiento de
garantizan proceso es claves del estándar. procesos claves,
muestran una todos los datos a
tendencias sistemático y se Proceso sistemático y factores,
mejoría general a lo largo del
confiables. empiezan a tomar estructurdado. productos y/o
lo largo del tiempo.
decisiones servicios, lo cual
tiempo.
operativas con se refleja en que
base en la van de bueno a
información. excelente.
Los resultados son
comparados con
Se encuentra en
referentes
Existe una política de etapa madura de
Comparación: nacionales e
comparación con las comparación con
Grado en que los No existen internacionales y
Se encuentran mejores prácticas y se las mejores
resultados son políticas, ni se ubican en
algunas prácticas encuentra en etapa prácticas a nivel
comparados con prácticas de niveles cercanos a
independientes de temprana de nacional de
referentes comparación de las tendencias de
comparación, poco comparación de servicios o
nacionales e los procesos de clase mundial.
estructuradas y no algunos procesos, procesos,
internacionales y la organización Cuenta con un
sistemáticas. productos críticos y productos y/o
la calidad de los con los mejores. sistema de
servicios solicitados factores claves
mismos. evaluación y
en el estádar. solicitados en el
mejora de los
estándar.
sistemas de
comparación.
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SELECCIÓN DE PROCESOS A MEJORAR: La E.S.E seleccionará los procesos a

mejorar a partir de las oportunidades de mejora, resultado obtenido de la autoevaluación
del paso anterior y confrontación con el mapa de procesos para identificar a que procesos
pertenecen, o con la estructura organizacional.
Las oportunidades de mejoramiento que pueden afectar los resultados de la atención

pueden ser funciones organizacionales como son la comunicación, la información, partes
del proceso en el ciclo PHVA o un proceso como tal. Es importante concentrarse en el
mejoramiento de los procesos organizacionales para garantizar atacar las causas raíz de
los problemas, evitando quedarse en la solución de síntomas.
Al finalizar, es importante tener en cuenta que los procesos objeto de mejora en el

programa de auditoría para el mejoramiento de la calidad estén relacionados con el
proceso de atención, centrados en el usuario.
PRIORIZACIÓN DE PROCESOS: Utilizando la herramienta o método descrito y

socializado con el grupo organizacional, se ordenarán los procesos a mejorar, resultado
del paso anterior, según la relevancia e impacto que conllevan en la calidad de la atención
en salud.
Se tendrá en cuenta para priorizar el proceso a través de la Matríz de priorización:

• Costo: Posible impacto económico de no realizar el mejoramiento.
• Volumen: Alcance del mejoramiento o cobertura (Beneficio).
• Riesgo: Riesgo al que se expone el usuario y/o la institución, y/o los clientes
internos, si no se lleva acabo el mejoramiento.
Cada variable se califica de acuerdo a como está identificada en la siguiente tabla de

calificación:
Riesgo Calificación Costo Calificación

No presenta NINGÚN RIESGO para los No invertir en la solución, genera bajos
pacientes, familiares, trabajadores, costos de NO CALIDAD (demandas,
1 1
entorno o para el logro de los objetivos de quejas, reprocesos, sobrecostos,
la institución. sanciones, etc) para la institución
Representa un IMPACTO MINIMO para No invertir en la solución, genera
los pacientes, familiares, trabajadores, medianos costos de NO CALIDAD
entorno o para el logro de los objetivos de 4 (demandas, quejas, reprocesos, 3
la institución. sobrecostos, sanciones, etc) para la
institución
Representa un IMPACTO MODERADO No invertir en la solución, genera altos
para los pacientes, familiares, costos de NO CALIDAD (demandas,
7 5
trabajadores, entorno o para el logro de quejas, reprocesos, sobrecostos,
los objetivos de la institución. sanciones, etc) para la institución
Representa un ALTO IMPACTO para los
pacientes, familiares, trabajadores,
10
entorno o para el logro de los objetivos de
la institución.
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Volumen Calificación
Menos del 2% de los clientes internos o C ON C EP T O S E M A F O R IZ A C IÓ N IN T E R V A LO
1
externos que se benefician de la mejora
Las personas beneficiadas por la mejora,
no superan el 20% de los clientes M eno r o igual a
NO P RIORITA RIO P A RA M EJORA R
4 166
internos, con baja cobertura hacia los
usuarios y partes interesadas.
M EDIA NA M ENTE P RIORITA RIO
pueden estar entre el 30% y el 60% de P A RA M EJORA R
ENTRE 167 Y 334
los clientes internos, con mediana 7
cobertura hacia los usuarios y partes
interesadas.
M UY P RIORITA RIO P A RA M EJORA R M ayo r a 335
ascienden a mas del 70% de los clientes
10
internos, con amplia cobertura hacia los
usuarios y partes interesadas.
FUENTE: Entregada por la Secretaría Departamental de Salud 2017.
Registre el listado de los procesos priorizados que serán objeto de mejora, este listado
debe enfocarse en los ejes trazadores del Sistema Único de Acreditación, tales como:
• Atención centrada en el usuario de los servicios de salud.

• Gestión clínica excelente y segura.
• Humanización de la atención en salud.
• Gestión del riesgo, cuya meta es encontrar el balance entre beneficios, riesgos y
costos.
• Gestión de la Tecnología.
• Proceso de la transformación cultural permanente.
• Responsabilidad social.
La matriz a diligenciar se encuentra semaforizada, las cuales, al finalizar el ejercicio de

valoración, al identificar las filas sombreadas con rojo resultarán ser las oportunidades de
mejoramiento priorizadas y son esas oportunidades de mejora únicamente las que se
llevan al formato del plan de mejoramiento. Las oportunidades de mejoramiento que no
quedaron priorizadas pueden esperar a ser intervenidas ya que no son las de mayor
criticidad.
Igualmente se continuará trabajando en el mejoramiento contínuo los estándares que

fueron priorizados en las vigencias anteriores.
Cuántas oportunidades se deben priorizar? Para cada grupo de estándares se deben

priorizar las oportunidades de mejoramiento con las más altas calificaciones. La
calificación más alta es 500, pero en general se considerarían de mejoramiento crítico las
oportunidades de mejora con calificaciones superiores a 167 puntos. La directriz es
escoger las más altas calificaciones, no sólo las que obtuvieron 500 puntos.
DEFINICIÓN DE LA CALIDAD ESPERADA: Para cada uno de los estándares

priorizados, producto del paso anterior, determinar el nivel de calidad esperado en la
ejecución y en los resultados de ellos, para alcanzar, esto quiere decir, definir el nivel de
calidad esperada significa establecer la forma como se espera que se realicen los
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procesos de atención (normas técnicas, guías, Sistema Único de Acreditación), los

instrumentos (indicadores) y el resultado (metas) de los mismos, lo que finalmente tiene
como propósito monitorear y hacer seguimiento al logro de los resultados esperados.
Planificar la calidad deseada implica pensar inicialmente en términos de la obtención de

los mejores resultados clínicos y/o los resultados de calidad esperados (calidad técnica-
científica, seguridad, costo racional, servicio, disposición del talento humano) que
impacten en la mejora de las condiciones de salud para la población, con el menor riesgo
posible. Implica también definir los criterios y estándares de calidad conducentes a
obtener la mejor utilización de los recursos (eficiencia), así como también un esfuerzo por
conocer quiénes son nuestros clientes, cuáles son sus necesidades y por traducir esas
necesidades en especificaciones de productos, servicios y procesos para monitorear a
través de indicadores, la satisfacción de las expectativas legítimas acerca de la atención
esperada por estos; en otras palabras, el establecimiento de los estándares a través de
los cuales se definirá el desempeño de los procesos críticos organizacionales prioritarios
para garantizar al usuario la prestación de los servicios con las condiciones óptimas de
calidad, teniendo como enfoque prioritario los Ejes trazadores identificados en la fase
anterior.
Para ello es necesario establecer las metas de los procesos seleccionados sobre la base
de las necesidades de los pacientes identificados en cada una de las dimensiones de la
calidad. Es preciso definir la salida del proceso, identificar el cliente del proceso, sus
necesidades frente a las salidas o productos que recibe y a partir de ahí establecer los
niveles de calidad que deben cumplir los procesos para lograr los resultados esperados1.
Los resultados de la aplicación de las anteriores cuatro fases de la Ruta Crítica del
componente de Auditoría para el Mejoramiento Contínuo de la Calidad, deben
relacionarse específicamente en el documento PAMEC a radicar en la Secretaría
Departamental de Salud.
MEDICIÓN INICIAL DEL DESEMPEÑO DE LOS PROCESOS: La auditoría para el

mejoramiento de la calidad de la atención en salud es una estrategia de mejoramiento que
pretende detectar si los procesos presentan los resultados en calidad esperados, lo cual
es posible si se determina el nivel de calidad actual. Para realizar esta medición deberán
utilizarse los mismos criterios diseñados para establecer la calidad esperada
desarrollando los procedimientos de auditoría interna implementados institucionalmente
para este fin.
El acto de medir se realizará a través de la formulación de indicadores cuya magnitud al

ser comparada con algún nivel de referencia (calidad esperada) podrá estar señalando
una desviación (falla de calidad, resultado no deseado) sobre la cual se tomarán acciones
correctivas o preventivas según el caso. Se debe tener en cuenta:
Atributos de una buena medición

• Pertinencia: En cualquier organización, área o proceso se hacen mediciones sobre un
sinnúmero de características, comportamientos o situaciones; la pregunta por realizar es:
1
Guía Básica para la implementación de las pautas de Auditorias para el Mejoramiento de la Calidad de la
Atención en Salud (2007)”, Ministerio de Salud y Protección Social.
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¿Qué se hace con esta información? ¿Cuál es realmente su utilidad? El grado de

pertinencia de una medición debe revisarse periódicamente ya que puede perder
importancia el hecho que se está midiendo a través del tiempo.
• Precisión: Se refiere al grado en que la medida obtenida refleja fielmente la magnitud del
hecho que se quiere analizar y corroborar. Para lograr la precisión de una medición,
deben darse los siguientes pasos:
Realizar una buena definición operativa, es decir, definir la característica o atributo por ser
medido, las unidades de escala de medición, el entrenamiento de quien recoge la
información,
Elegir un instrumento de medición con el nivel de apreciación adecuado, que contenga
todas las variables para ser medidas.
Asegurar que el dato generado por el instrumento de medición, sea bien recolectado por
el responsable de esta tarea (entrenamiento).
• Oportunidad: La medición es información que permite el conocimiento de los procesos y

a su vez la toma de decisiones más adecuada, bien sea para corregir restableciendo la
estabilidad deseada del sistema, bien sea para prevenir y tomar decisiones antes de que
se produzca la anomalía, más aun para diseñar incorporando elementos que impidan que
las características de calidad deseadas se salgan de los límites fijados por el estándar.
Por ello la necesidad de contar oportunamente con la información, lo que se constituye en
un requisito importante para quienes diseñan un sistema de medición.
• Continuidad: Si bien es cierto esta característica no está desvinculada de las anteriores,

especialmente de la precisión, se refiere fundamentalmente al hecho de que la medición
no es un acto que se haga una sola vez; por el contrario, es un acto repetitivo y
generalmente periódico. Si se quiere estar seguro de que lo que se mide sea la base
adecuada para las decisiones que se toman, se debe revisar periódicamente todo el
sistema (calibración de instrumentos, control de flujo de datos y puntos de consolidación).
• Economía: Aquí la justificación económica es sencilla y compleja a la vez; sencilla

porque se refiere a la proporcionalidad que debe existir entre los costos incurridos y los
beneficios de las decisiones soportadas en los datos obtenidos. En todo caso, es claro
que la actividad de la medición debe ajustarse a criterios de calidad y eficiencia, de tal
manera que el enfoque debe propugnar a que el mismo operario del sistema sea quien lo
valide, lo ajuste y lo mejore.
PLAN DE ACCIÓN Y/O PLAN DE MEJORAMIENTO PARA PROCESOS

SELECCIONADOS: Es el que nos permite visualizar el proceso de mejora que se inicia, a
partir de los problemas identificados (resultados no deseados de los indicadores)
siguiendo la ruta de la auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud
en los procesos auditados. En él se establecen las acciones de mejora en la que se
deben describir las actividades que se han definido como parte de este, generando
responsabilidades en cuanto a personas, tiempo estimado para su ejecución, espacio,
motivo y forma para desarrollarlas para garantizar el cumplimiento del plan que se pone
en marcha.
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Para la formulación concreta y sencilla del plan de mejoramiento se sugiere la utilización

de la matriz 5 W1H que toma su nombre por sus siglas en inglés: what, who, when,
where, why y how (qué, quién, cuándo, dónde, por qué o para qué y como), que debe
complementarse con indicadores para poder realizar un seguimiento regular, lo que hace
necesario concertar metas a todo nivel de la organización.
Parte del estudio de las razones que pueden explicar la diferencia entre los resultados de
las mediciones y la calidad esperada para los procesos involucrados. Implica postular
causas probables, si ciertamente hay diferencia y ella es negativa. La adecuada gestión
en cuanto al desarrollo de esta fase requiere que, haciendo uso de técnicas comunes
para el trabajo en equipo, se formulen todas las alternativas de solución posibles; se
evalúen y se seleccionen, frente a criterios como factibilidad, aceptabilidad, etc., las
distintas alternativas y se presenten a consideración de los responsables de la
implantación de los correctivos las propuestas de mejoramiento.
Una vez esté identificada la causalidad y planteadas las posibles acciones de

mejoramiento se debe:
• Elaborar un plan detallado, con acciones concretas y alternativas de soluciones

factibles y medibles para la evaluación de resultados, capaz de bloquear las
causas y solucionar el efecto no deseado o el problema, por medio de la creación
de indicadores que nos permitirá monitorear y evaluar lo seleccionado, enfocando
al atributo de calidad a mejorar.
PLANES DE MEJORAMIENTO TRANSVERSALES

Existen unos temas que son transversales a varios grupos de estándares y que bien
podrían generar planes de mejoramiento únicos y transversales.
Los temas transversales son:
1. Deberes y Derechos: Abarca los estándares 1 al 4 del grupo de hospitalarios y de

Habilitación y Rehabilitación.
2. Seguridad de Pacientes: Abarca los siguientes estándares: 7 de Direccionamiento, 3 y
6 de Gerencia, 3 de Gerencia del Talento Humano, 2, 3 y 4 de Ambiente físico, 2 y 8 de
tecnología, entre otros que se puedan identificar a criterio de la entidad.
3. Gestión de comentarios de los usuarios: Abarca los estándares relacionados con la

escucha de la voz del cliente en lo relacionado con felicitaciones, quejas, reclamos y
sugerencias.
4. Planes de Mejoramiento: Abarca el último estándar de cada grupo de estándares.
Para los temas transversales anteriores se pueden realizar planes de mejoramiento

institucionales que sean trabajados y conocidos por los equipos de autoevaluación.
Los planes de mejoramiento de calidad definidos son el primer paso del ciclo PHVA. El
paso siguiente, HACER, consiste en capacitar y entrenar a los implicados, tanto en el
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método por aplicar para el conocimiento y análisis de los problemas presentados como en
las posibles soluciones planteadas para resolverlos, con el fin de que los diferentes
responsables lleven a cabo las actividades definidas de acuerdo con el plan. Pero para
que los planes se cumplan y lleven a las metas deseadas, es necesario VERIFICAR o
hacer seguimiento permanente y ACTUAR correctivamente en tiempo real, es decir, que
tan pronto sea detectado un problema, se identifiquen las causas y se busquen soluciones
oportunas.
Para ello son necesarias dos condiciones:

1. Que se realice la medición de los indicadores definidos para cada meta, de forma
sistemática y con una periodicidad definida, para saber oportunamente si se está
logrando o no la meta deseada.
2. Que se establezca una forma de comunicación y seguimiento de las actividades,

entre cada responsable y su equipo, de forma programada, con la periodicidad que
la Entidad determine, para identificar y solucionar oportunamente problemas que
puedan impedir el logro de la meta final.
CICLO PHVA PARA EL DESARROLLO DE LA AUDITORIA PARA EL

MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD
FUENTE: www.blog-top.com, Ciclo PHVA, Julio 14 de 2007
95 001 0000101
P: PLANIFICAR H: HACER
Realizar autoevaluación. Diseñar el plan de acción de la
Seleccionar procesos por mejorar. auditoría, sus objetivos y alcances. (Qué,
Priorizar procesos de obligatorio quién, dónde, cuándo, cómo Porqué).
monitoreo y procesos con fallas de Diseñar los papeles de trabajo, los
calidad, factores críticos de éxito. formatos de registros que se requieren
Definir la calidad esperada de los para consignar la información que se
procesos priorzados (guías, normas, pretende obtener, las conclusiones,
manuales, etc). análisis y recomendaciones.
Determinar las técnicas de auditoría Hacer cronograma para controlar la
que deben aplicarse para obtener la ejecución de la auditoría.
información necesaria para monitorear Definir criterios que garanticen la
los resultados. evaluación por pares.
Identificar el líder auditor, su equipo de Asignar los recursos para la ejecución de
auditoría y como aplicarán las técnicas la auditoría.
de auditoría seleccionadas. Formular los indicadores de medicón.
Entregar el equipo de auditoría.
V: VERIFICAR A: ACTUAR
Aplicar las técnicas de Auditoría Socializar los resultados de la Auditoría,
seleccionadas y obtener la información los procesos que deben generar Plan de
que se requiere (informes estadísticos, Mejora y recursos.
indicadores, voz del usuario, etc). Acompañar al equipo en la aplicación de
Registrar en los papeles de trabajo la métodos de análisis y solución de
información obtenida. problemas.
Determinar la necesidad de adquirir Soportar al equipo en la formulación del
información adicional. Plan de Mejoramiento.
Verificar la claridad y calidad de la Hacer seguimiento al cumplimiento del
información producto de la aplicación plan de Mejora.
de cada una de las técnicas de Auditoría Monitorear a través de los indicadores
utilizadas. definidos con este fin, si el Plan de
Registrar la nueva información y las Mejora es efectivo.
observaciones relativas al Monitorear el aprendizaje
procedimiento. organizacional y la estandarización de
Evaluar las diferentes fuentes. procesos prioritarios, una vez logrados
Identificar y analizar los factores de los resultados esperados.
riesgo (eventos adversos).
Determinar cómo se deben manejar
esos riesgos para que impacten el
SOGCS.
Elaborar el informe de Auditoría que
consigne resultados, conclusiones y
recomedaciones que lleven a los
resultados esperados.
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EJECUCIÓN Y SEGUIMIENTO: Se debe incluir en el documento de PAMEC los

procesos, métodos o mecanismos que va aplicar para el seguimiento de los planes de
mejora implementadas mediante el mantenimiento de los procesos periódicos de
medición, comparación, análisis y evaluación; es necesario que estos planes incluyan la
medición de los indicadores definidos para las metas. Debe quedar claro quién es
responsable de esta medición, cuándo se realiza, dónde y cómo. Se sugiere la aplicación
del informe de tres generaciones para el seguimiento al plan de mejoramiento, debiendo
permanentemente informar los avances verificados a los Comités de Gestión y
Desempeño, y Comité Científico Técnico, aplicando las herramientas estandarizadas por
la institución para tal fin.
El mejoramiento de la calidad va mas allá del cumplimiento formal del ciclo PHVA, se
cierra cuando la auditoría le hace seguimiento a la implementación de las mejoras, para
verificar cual fue el impacto en la mejora de la calidad de vida de los usuarios y pueda
medir qué tanto recuperó con la inversión en Calidad, y los procesos mejorados se
incorporan en la nueva etapa de planeación de la calidad.
APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL: Es mantener y mejorar los resultados de los

procesos priorizados e intervenidos potenciando el mejoramiento continuo. El aprendizaje
organizacional hace relación a la toma de decisiones definitivas, elabora estándares con
los cuales se pueda hacer un control periódico y un seguimiento permanente, para
prevenir que se produzca nuevamente una brecha entre la calidad esperada y la
observada.
En este punto, el ciclo de mejoramiento retorna al inicio y puede volverse a aplicar la ruta
completa, ya no para disminuir las brechas de calidad, sino para potenciar un proceso de
mejoramiento continuo.
Se debe incorporar Aprendizaje Organizacional en la Institución por medio de:

• Estandarización y ajuste de procesos.
• Capacitación y reentrenamiento del personal.
Estandarización de los procesos: Es la actividad sistemática de formalización,

documentación e implementación de los procesos, obtenidos en consenso, con el objetivo
de unificar y simplificar para lograr los resultados esperados, entendiendo el estándar
como el documento del conjunto de pasos definidos para el desarrollo de un proceso, de
tal manera que este cumpla o alcance las metas señaladas.
Capacitación y reentrenamiento del personal: Se debe realizar un seminario-taller o

jornada de trabajo práctica para homologar conceptos y aprender herramientas mínimas
que les permitan a los integrantes de la organización funcionar bien como grupo. El
propósito de estos reentrenamientos consisten en capacitarse en gerencia de procesos,
es decir, análisis y seguimiento de procesos, método de análisis y solución de problemas
y estandarización.
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ARTICULO SEGUNDO: Definir el equipo interdisciplinario institucional responsable

para realizar la autoevaluación del PAMEC, generando un diagnóstico con referencia a los
estándares de acreditación.
Se requiere que los equipos que se conformen sean interdisciplinarios de diferentes
niveles organizacionales, disciplinas y momentos diferentes de la atención. Se sugiere
que el número de participantes para cada uno de los equipos no sea superior a siete.
Por lo anterior, la institución, para agilizar el proceso de autoevaluación del PAMEC y por
observaciones realizadas por los entes de control correspondiente, decide designar un
grupo líder para este proceso con la formación y experiencia en el mismo, teniendo en
cuenta que según el grupo de estándar de acreditación participarán los líderes de los
procesos.
Parágrafo: Como se menciona anteriormente la Oficina de Calidad cuenta con un grupo
líder el cual participa en todas las autoevaluaciones de los grupos de estándares de
acreditación y los líderes de los procesos correspondientes, según pertinencia de los
estándares a evaluar, relacionados a continuación:
Grupo de Estándar de Número de Responsables Líder

acreditación estándares
ESTANDARES ASISTENCIALES
Atención al cliente 1 – 75 Trabajo Social
asistencial Planeación
Deberes y derechos de 1–4 Subgerencia de Gestión administrativa y
los pacientes Financiera
Subgerencia de Gestión de Servicios de Salud

Seguridad del paciente 5–8 Subgerencia de Gestión de Servicios de Salud
Coordinador Enfermería
Acceso 9 – 16
Facturación
Registro e ingreso 17 – 19
Apoyo a Coord. Enfermería (Serv. Consulta
Evaluación y necesidades 20 – 22 Externa)
al ingreso Epidemióloga
Planeación en la 23 – 40 Apoyo a Coord. Enfermería (Serv. Transporte
atención Asistencial, Referencia y Contra Referencia)
Referente Seguridad Paciente
Ejecución del tratamiento 41 – 46
Coordinador Laboratorio
Evaluación de la 47 – 50 Imagenología y Rx
atención Coordinador Fisioterapia
Salida y seguimiento 51 – 52 Coordinador Cirugía
Químico Farmacéutico
Referencia y 53 – 58
contrareferencia Talento Humano
Control Interno De Gestión
Mejoramiento de la 75 Equipo interdisciplinario de Calidad
calidad
ESTANDARES DE APOYO
Gerente
Gerente
Planeación
Direccionamiento Subgerencia de Gestión Administrativa y
Financiera
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76 – 88
Referente Seguridad del Paciente
Equipo interdisciplinario de Calidad
Control Interno de Gestión
Control Interno Disciplinario
Contabilidad
Jurídica
Talento Humano
Trabajo Social
Gerente
Planeación
Subgerencia de Gestión Administrativa y
Financiera
Gerente
89 – 103 Equipo interdisciplinario de Calidad
Gerencia
Control Interno Disciplinario
Contabilidad
Jurídica
Talento Humano
Trabajo Social
Talento Humano
Planeación
COPASST
Área de Talento Humano

Profesional Universitario
Financiera
Líder Coordinación Médica
Coordinador C. Externa
Gerencia del Talento 104 – 120 Coordinador Cirugía
Humano Coordinador Laboratorio
Coordinador Imagenología
Coordinador Referencia y y Contrareferencia
Referente Seguridad Paciente
Jurídica
Subgerencia de Gestión
Financiera
Subgerencia de Gestión
Planeación
de Servicios de Salud

121 – 131 COPASST
Administrativa y
Gerencia del
Seguridad y Salud en el Trabajo
Ambiente Físico
Gestión Ambiental
Planeación
Financiera
Mantenimiento
Talento Humano
95 001 0000101

Gestión
Financiera
Ingeniero Biomédico
Planeación
Activos Fijos
Administrativa y Financiera
132 - 141 COPASST / SST
Mantenimiento
de
Talento Humano
Ing. Biomédico
Gestión de Tecnología
Subgerencia
Coordinador de Laboratorio
Planeación
Imagenología y Rx
Líder Coordinación Médica
Sistemas de Información
Subgerencia de Gestión de Servicios

Gestión
Planeación
Coordinador de Laboratorio
Coordinador imagenología y Rx
Administrativa y Financiera
Coordinador Médico
Sistemas de Información
de
Gerencia de la 142 - 154 Estadística
Información Talento Humano
Financiera
Subgerencia
Facturación
Trabajo Social – SIAU
de Salud
Epidemiología
interdiscip
linario de
Mejoramiento de la
Calidad
Equipo
Calidad 156 - 160 Equipo interdisciplinario de Calidad
Referencias Bibliografía
• MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Guías Básicas para la

Implementación de las Pautas de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de
la Atención en Salud, Sistema Obligatorio de la Garantía de la Calidad. Bogotá
2007.
• MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Pautas de Auditoría para el

Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud, Sistema Obligatorio de la
Garantía de la Calidad. Bogotá 2007.
95 001 0000101
• ANGARITA ALVAREZ, Ivan Javier MD, Guía para la elaboración de un programa

de auditoria para al mejoramiento de la calidad. Versión 7, Enero 2015.
• Resolución 5095 de 2018. Ministerio de Salud y Protección Social.

• Resolución 2082 de 2014. Ministerio de Salud y Protección Social.
ARTICULO TERCERO: La presente resolución es de carácter obligatorio para el

proceso de Autoevaluación para la formulación del PAMEC de la ESE Hospital San José
del Guaviare.
ARTICULO CUARTO: Derogar con todos los efectos las Resoluciones suscritas
anteriormente en el tema referenciado.
ARTICULO QUINTO: La presente resolución rige a partir de la fecha de

expedición.
COMUNÍQUESE Y CÚMPLASE
San José del Guaviare, cinco (5) de abril de 2019.
ANGELICA ROBAYO PIÑEROS

Gerente (E)
Elaboró: Jacqueline Sanchez Comba - Profesional Especializada Mg. - Contratista

Revisó y Aprobó: Carolina Ospina Valencia - Asesora Jurídico – Contratista
Dora J. Cuadrado Orjuela - Subgerente Administrativo y Financiero

RESOLUCION 335 de 2019 PAMEC

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EL HOSPITAL SOMOS TODOS

ACTO ADMINISTRATIVO PARA LA IMPLEMENTACIÓN

DE LA METODOLOGIA PARA LA AUTOEVALUACIÓN DE LOS ESTÁNDARES DE

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DESIGNACIÓN DEL EQUIPO LÍDER INTERDISCIPLINARIO A INTERVENIR EN EL

”El Hospital somos todos”

RESOLUCIÓN Nº 0335 DE 2019

“POR MEDIO DE LA CUAL SE ESTABLECE LA METODOLOGIA PARA LA

Que el artículo 227 de la Ley 100 de 1993 establece el CONTROL Y EVALUACIÓN DE

Que el Decreto 1011 de 2006 estableció el Sistema Obligatorio de la Garantía de la

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Artículo 35°. ENFASIS DE LA AUDITORIA SEGÚN TIPO DE ENTIDAD. El Modelo de

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Numeral 2. Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud. Estas instituciones

• Identificar y capacitar al grupo organizacional que va a realizar la

La efectividad de los resultados de la autoevaluación depende del conocimiento

”El Hospital somos todos”

Que para la formalización de la metodología de la autoevaluación de los estándares de

Resolución 5095 de 19 noviembre de 2018, por el cual se adopta el “Manual de

Que, en mérito de lo anterior,

1. ARTÍCULO PRIMERO: Implementar la metodología para la autoevaluación de los

Para lo anterior el Ministerio de Salud y la Protección Social establece una RUTA

”El Hospital somos todos”

AUTOEVALUACIÓN: Siguiendo los lineamientos de la Resolución 2082 de 2014, Artículo

• Enfoque: Hace referencia a las directrices, métodos y procesos que en forma

La calificación de los estándares de acreditación en el proceso de autoevaluación se

Escala de calificación según el Enfoque

VARIABLE ESCALA DE CALIFICACIÓN

”El Hospital somos todos”

Escala de calificación según la Implementación

VARIABLE ESCALA DE CALIFICACIÓN

Escala de calificación según los Resultados

VARIABLE ESCALA DE CALIFICACIÓN

”El Hospital somos todos”

SELECCIÓN DE PROCESOS A MEJORAR: La E.S.E seleccionará los procesos a

Las oportunidades de mejoramiento que pueden afectar los resultados de la atención

Al finalizar, es importante tener en cuenta que los procesos objeto de mejora en el

PRIORIZACIÓN DE PROCESOS: Utilizando la herramienta o método descrito y

Se tendrá en cuenta para priorizar el proceso a través de la Matríz de priorización:

Cada variable se califica de acuerdo a como está identificada en la siguiente tabla de

Riesgo Calificación Costo Calificación

”El Hospital somos todos”

• Atención centrada en el usuario de los servicios de salud.

La matriz a diligenciar se encuentra semaforizada, las cuales, al finalizar el ejercicio de

Igualmente se continuará trabajando en el mejoramiento contínuo los estándares que

Cuántas oportunidades se deben priorizar? Para cada grupo de estándares se deben

DEFINICIÓN DE LA CALIDAD ESPERADA: Para cada uno de los estándares

”El Hospital somos todos”

procesos de atención (normas técnicas, guías, Sistema Único de Acreditación), los

Planificar la calidad deseada implica pensar inicialmente en términos de la obtención de

MEDICIÓN INICIAL DEL DESEMPEÑO DE LOS PROCESOS: La auditoría para el

El acto de medir se realizará a través de la formulación de indicadores cuya magnitud al

Atributos de una buena medición

¿Qué se hace con esta información? ¿Cuál es realmente su utilidad? El grado de

• Oportunidad: La medición es información que permite el conocimiento de los procesos y

• Continuidad: Si bien es cierto esta característica no está desvinculada de las anteriores,

• Economía: Aquí la justificación económica es sencilla y compleja a la vez; sencilla

PLAN DE ACCIÓN Y/O PLAN DE MEJORAMIENTO PARA PROCESOS

”El Hospital somos todos”