CAPITULO 9 - LESIONES TÉRMICAS

La diferencia más significativa entre quemaduras y otras lesiones es que las consecuencias de la lesión por quemadura
están directamente vinculadas a la magnitud de la respuesta inflamatoria a la lesión. A mayor superficie y profundidad,
mayor es la inflamación.
EVALUACION PRIMARIA Y LA REANIMACIÓN DE PACIENTES CON QUEMADURAS
Detener el proceso de quemadura
Eliminar completamente la ropa del paciente para detener el proceso de quemadura; Sin embargo, no desprenda ropa
adherida. Al mismo tiempo, tenga cuidado para evitar la sobreexposición y la hipotermia. La herida puede estar
contaminada.
Tenga cuidado al retirar la ropa que estaba contaminada por productos químicos. Cepille los polvos químicos secos de la
herida, debe evitar el contacto directo con el producto químico. Después de quitar el polvo, descontaminar las áreas
quemadas con abundante irrigación salina caliente .Una vez que el proceso de quemadura se ha detenido, cubrir el paciente
con sábanas para evitar hipotermia.
Establecer el control de la vía aérea
La vía aérea puede obstruirse no sólo de una lesión directa (por ejemplo, lesión por inhalación), sino también desde el
edema masivo resultante de la lesión por quemadura. Edema normalmente no está presente inmediatamente, y signos de
obstrucción inicialmente pueden ser sutiles hasta que el paciente está en crisis. La evaluación temprana para determinar la
necesidad de intubación endotraqueal es esencial. Los factores que aumentan el riesgo de obstrucción de las vías
respiratorias aumentan por el tamaño de la quemadura y su profundidad, quemaduras en la cabeza y la cara, lesiónes por
inhalación, trauma asociado, y quemaduras dentro de la boca. Quemaduras en la cara y la boca causa más edema y
suponen un mayor riesgo de comprometer la vía aérea. Debido a que sus vías respiratorias son más pequeñas, los niños
con lesiones por quemaduras se encuentran en mayor riesgo de sufrir problemas de las vías respiratorias que los adultos.

Una historia de confinamiento en un entorno de ardor o los primeros signos de lesión de las vías respiratorias a la llegada en
el departamento de emergencia (ED) garantiza la evaluación de la vía aérea del paciente y el tratamiento definitivo. Lesiones
térmicas faríngeas producen marcado edema de la vía aérea superior y la protección temprana de la vía aérea es crítica. Las
manifestaciones clínicas de la lesión por inhalación pueden ser sutiles y frecuentemente no aparecen en las primeras 24
horas. Si se espera a pruebas de rayos x o cambios en las determinaciones de gases en sangre, el edema de las vías
respiratorias puede impedir la intubación, y puede ser necesaria una vía aérea quirúrgica. En caso de duda, examinar la
orofaringe del paciente para detectar signos de inflamación, lesión de la mucosa, hollín en la faringe, y edema, teniendo
cuidado de no dañar aún más la zona.

Aunque la laringe protege la vía aérea subglótica de una lesión térmica directa, la vía aérea es susceptible extremadamente
a la obstrucción resultante de la exposición al calor. Las indicaciones de intubación temprana incluyen:
 Signos de obstrucción de las vías respiratorias (ronquera, estridor respiratorio accesorio de uso de los músculos, la
retracción esternal)
 Extensión de la quemadura (área de superficie corporal total quemada > 40% -50%)
 Quemaduras faciales extensas y profundas
 Quemaduras en la boca
 Edema significativo o riesgo de edema
 Dificultad para tragar
 Signos de compromiso respiratorio: incapacidad para eliminar las secreciones, la fatiga respiratoria, mala oxigenación o
ventilación
 Disminución del nivel de conciencia en el que se vean afectados los reflejos protectores de las vías respiratorias
 Anticipar el traslado de un paciente con quemaduras grandes sin personal calificado para intubar durante el traslado.
Un nivel de carboxihemoglobina superior al 10% en un paciente que estuvo involucrado en un incendio también sugiere
lesión por inhalación. La transferencia a un centro de quemados está indicado para pacientes sospechosos de sufrir lesiones
por inhalación; Sin embargo, si el tiempo de transporte se prolonga, intubar al paciente antes del transporte. Estridor puede
ocurrir tarde e indica la necesidad de intubación endotraqueal inmediata. quemaduras circunferencial del cuello puede
conducir a la inflamación de los tejidos alrededor de la vía aérea; Por lo tanto, la intubación temprana también está indicado
para completo quemaduras cuello circunferenciales de espesor.
Asegurar una ventilación adecuada
La lesión térmica directa a la vía aérea inferior es muy rara y se produce esencialmente sólo después de la exposición a
vapor de agua sobrecalentado o ignición de gases inflamables inhalados. Los problemas respiratorios surgen de tres causas
generales: hipoxia, envenenamiento por monóxido de carbono, y lesiones por inhalación de humo.
La hipoxia puede estar relacionado con la lesión por inhalación, a baja elasticidad por quemadura circunferenciales del torax,
o trauma torácico no relacionado con la lesión térmica. En estas situaciones, administrar oxígeno suplementario con o sin
intubación.
Siempre asuma la exposición de monóxido de carbono (CO) en los pacientes que fueron quemados en áreas cerradas. El
diagnóstico de envenenamiento por CO se hace a partir de una historia de exposición y la medición directa de la
carboxihemoglobina (COHb). Los pacientes con niveles de CO de menos de 20% por lo general no tienen síntomas físicos.
los niveles de CO superior puede resultar en:
  dolor de cabeza y náuseas (20% -30%)
 confusión (30% -40%)
 Coma (40% -60%)
 Muerte (> 60%)
El color de la piel de color rojo cereza en pacientes con exposición al CO es rara, y sólo puede ser visto en los pacientes
moribundos. Cualquier paciente en el que podría haber ocurrido exposición CO debe recibir alto flujo (100%) de oxígeno.

Es importante colocar un tubo endotraqueal de tamaño apropiado (ETT), la colocación de un tubo que es demasiado
pequeño hará que la ventilación, la limpieza de las secreciones, y la broncoscopia difícil o imposible. Se deben hacer
esfuerzos para utilizar tubos endotraqueales al menos 7,5 mm de ID o de mayor tamaño en un adulto y tamaño ETT ID 4,5
mm en un niño. determinaciones de gases en sangre arterial se deben obtener como una línea de base para evaluar el
estado pulmonar del paciente. Sin embargo, las mediciones de arterial PaO 2 no predicen confiablemente el
envenenamiento por CO. Por lo tanto, la concentración de carboxihemoglobina de línea de base deben obtenerse, y 100%
de oxígeno deben ser administrados. Si un nivel de carboxihemoglobina no está disponible y el paciente ha estado implicado
en un incendio en un espacio cerrado, el tratamiento empírico con 100% de oxígeno durante 4 a 6 horas es razonable como
un tratamiento efectivo para el envenenamiento por CO y tiene algunas desventajas. Una excepción es un paciente con
enfermedad pulmonar obstructiva crónica, que debe controlarse muy de cerca cuando se administra 100% de oxígeno.

La oximetría de pulso no puede ser usada para descartar la intoxicación por monóxido de carbono , como la mayoría de los
oxímetros no pueden distinguir oxihemoglobina de carboxyhemoglobina. En un paciente con envenenamiento por CO, el
oxímetro puede leer 98% a 100% de saturación y no reflejan la verdadera saturación de oxígeno del paciente, que debe
obtenerse a partir del gas de la sangre arterial. Una discrepancia entre el gas de la sangre arterial y el oxímetro puede
explicarse por la presencia de carboxihemoglobina o una muestra venosa inadvertida.

Inhalación de Cianuro como producto de la combustión es posible en quemaduras que ocurren en espacios confinados.. Un
signo potencial de toxicidad del cianuro es la persiste y profunda acidosis metabólica inexplicable. La terapia de oxígeno
hiperbárico en la reanimación primaria de un paciente con lesión por quemadura crítico no está indicada. Una vez que los
principios de ATLS se siguen para estabilizar al paciente, consultar con el centro de quemados local para mayor orientación
con respecto a si el oxígeno hiperbárico beneficiaría al paciente.

Productos de la combustión, incluyendo partículas de carbono y humos tóxicos, son causas importantes de lesiones por
inhalación. Las partículas de humo se acomodan en los bronquiolos distales, que conduce a daño y muerte de las células de
la mucosa. El daño a las vías respiratorias conduce entonces a un aumento de la respuesta inflamatoria, que a su vez
conduce a un aumento de la fuga capilar, lo que resulta en aumento de las necesidades de fluido y un defecto de difusión de
oxígeno. Las células necróticas tienden a desprenderse y obstruir las vías respiratorias. aclaramiento disminuido de la vía
aérea produce taponamiento, lo que resulta en un mayor riesgo de neumonía.

Existen dos requisitos para el diagnóstico de la lesión por inhalación de humo: la exposición a un agente de combustible y
signos de exposición al humo en las vías respiratorias inferiores, por debajo de las cuerdas vocales, visto sobre la
broncoscopia. La probabilidad de lesión por inhalación de humo es mucho mayor cuando la lesión se produce dentro de un
lugar cerrado y en casos de exposición prolongada. Se debe obtener una rayos x de pecho y de gases en sangre arterial.
Estos valores pueden deteriorarse con el tiempo; Los valores normales en la admisión no excluyen la lesión por inhalación.
El tratamiento de la lesión por inhalación de humo es de apoyo. Un paciente con una alta probabilidad de lesión por
inhalación de humo asociado quemaduras de +20% de la superficie corporal total [TBSA] en un adulto, o mayor que 10%
TBSA en pacientes menores de 10 o mayores de 50 años de edad) debe ser intubado. Si la condición hemodinámica del
paciente es estable y se ha descartado lesiones de la médula, eleve la cabeza y el pecho del paciente por 30 grados para
ayudar a reducir el cuello y el edema de la pared torácica.

Manejo de la circulación con reanimación del shock por quemaduras

Evaluación del volumen de sangre circulante es a menudo difícil en pacientes con quemaduras graves, que también pueden
tener lesiones acompañantes que contribuyen a shock hipovolemico y complican aún más la clínica. Tratar el shock de
acuerdo con los principios de reanimación descritos en el Capítulo 3: Shock, con el objetivo de mantener la perfusión de los
órganos finales. En contraste con la resucitación para otros tipos de trauma en el que déficit de líquido suele ser secundaria
a pérdidas hemorrágicas, acá la pérdidas es por fuga del capilar debido a la inflamación. Por lo tanto, los médicos deben
proporcionar fluidos de resucitación para las quemaduras parciales y de espesor completo profundas de más de 20% TBSA,
teniendo cuidado de no sobre-resuscitar.

Después de establecer la permeabilidad de las vías e identificar y tratar las lesiones que amenazan la vida, establecer de
inmediato el acceso intravenoso con dos grandes calibre (al menos de calibre 18). Si la extensión de la quemadura se opone
a colocar el catéter a través de la piel sin quemar, coloque la IV a través de la piel quemada en una vena accesible. Las
extremidades superiores son preferibles a las extremidades inferiores como un sitio de acceso venoso debido al aumento del
riesgo de flebitis y flebitis séptica cuando se utilizan las venas safena para el acceso venoso. Si no se pueden obtener vías
intravenosas periféricas, considerar el acceso venoso central o infusión intraósea.
Comience la infusión con una solución cristaloide isotónica calentada, preferiblemente solución de Ringer lactato. Tenga en
cuenta que como resultado del edema el catéter se puede salir. Considere la colocación de catéteres más largos en
quemaduras de mayor tamaño.

Mediciones de la presión arterial pueden ser difíciles de obtener y pueden ser poco fiables en pacientes con lesiones por
quemaduras graves. Inserte una sonda vesical permanente en todos los pacientes, y supervise la producción de orina para
evaluar la perfusión. Diuresis osmótica (por ejemplo, glucosuria o el uso de manitol) puede interferir con la exactitud de la
producción de orina como marcador de perfusión por la sobreestimación de la perfusión. Las lesiones por inhalación también
aumentan la cantidad de líquidos para reanimación quemadura.

La velocidad inicial del líquido utilizado para la reanimación por quemadura. Debe comenzar en 2 ml por kilogramo de peso
corporal de ringer lactato por % de superficie corporal quemada TBSA para quemaduras de segundo y tercer grado.

El volumen de fluido calculado se inicia de la siguiente manera:

La mitad de la total de fluido se proporciona en las primeras 8 horas después de la lesión por quemaduras
La otra mitad de ese volumen debe ser proporcionado durante los subsiguientes 16 horas.

Los fluidos de mantenimiento, debe ajustarse en base a un objetivo la producción de orina de 0,5 ml / kg / h para adultos y 1
ml / kg / h para niños que pesan menos de 30 kg. En los adultos, la producción de orina se debe mantener entre 30 y 50 cc /
hr para minimizar el potencial sobre-resucitación.

Si no obtiene la producción de orina objetivo, aumente la tasa de líquido hasta que se cumpla el objetivo de la diuresis. Sin
bajar el volumen de fluidos a la mitad a las 8 horas; más bien, basar la reducción de volumen en la producción de orina. Los
bolos de líquidos deben evitarse a menos que el paciente esté hipotenso.

Reanimación de pacientes pediátricos con quemaduras debe comenzar en 3 ml / kg /% TBSA; Los niños muy pequeños (es
decir, <30 kg), deben recibir fluidos de mantenimiento de D5LR (5% de dextrosa en Ringer lactato).

Menor volumen del requerido lleva a hipoperfusión y lesiones de órganos. Mayor Volumen, aumenta el edema, que provoca
progresión de la profundidad de la quemadura o el síndrome compartimental abdominal y de las extremidades. El objetivo de
la reanimación es mantener el delicado equilibrio de la perfusión adecuada basado en la producción de orina.

Las arritmias cardíacas son la primera señal de la hipoxia y alteraciones de electrolitos o ácido-base; Por lo tanto, la
electrocardiografía (ECG) se debe realizar para alteraciones del ritmo cardíaco. Acidemia persistente en pacientes con
lesiones por quemaduras puede ser multifactorial, incluyendo pocos o grandes volúmenes de líquido al reanimar.

LA EVALUACIÓN DEL PACIENTE

Además de una historia detallada AMPLIA, es importante para estimar el tamaño de la superficie corporal quemada y la
profundidad de la lesión por quemadura.
Historia
El historial de lesiones es extremadamente valiosa, los supervivientes pueden tener lesiones asociadas al intentar escapar
de un incendio, y las explosiones pueden resultar en lesiones internas y fracturas. Esencial, establecer el momento de la
lesión. Si fue dentro de un espacio cerrado sugieren el potencial de lesión por inhalación y la lesión cerebral anóxica cuando
hay una pérdida asociada de la conciencia.

Incluir un breve estudio de enfermedades preexistentes y la terapia con medicamentos, así como cualquier alergias
conocidas y / o sensibilidad a los medicamentos. Comprobar el estado de inmunización contra el tétanos del paciente.
Pregunte por depresión. Tenga en cuenta que algunas personas intentan suicidarse a través de autoinmolación. Haga
coincidir la historia clínica del paciente con el patrón de quemadura; si la lesión es sospechosa, considere la posibilidad de
abuso, tanto en niños como en adultos.
Área superficial del cuerpo
Los regla de los nueves es una guía práctica para determinar el alcance de una quemadura utilizando cálculos basados en
áreas de quemaduras parcial y de espesor completo La superficie palmar (incluyendo los dedos) de la mano del paciente
representa aproximadamente el 1% de la superficie del cuerpo del paciente.

Profundidad de la quemadura
Superficiales (de primer grado) quemaduras (por ejemplo, quemaduras de sol) se caracterizan por eritema y el dolor, y no
ampolla. No son potencialmente mortales y no requieren la reposición de líquidos por vía intravenosa, ya que la epidermis
permanece intacta.
Quemaduras de espesor parcial se caracterizan ya sea como espesor parcial superficial o de espesor parcial profundo.
Espesor parcial superficial están húmedas, dolorosas e hipersensibles (incluso a la corriente de aire), con ampollas, rosa a
la vista y blanca al tacto. Espesor parcial Profundas son más secas, menos doloroso, potencialmente con ampollas, rojo o
moteado en apariencia, y no son blancas al tacto.

Quemaduras de espesor completo. Lucen como cuero, la piel puede aparecer blanco translúcido o cerosa, sin dolor al
tacto, seca, no exhuda. Una vez que se retira la epidermis, la dermis subyacente puede ser roja pero no blanca a la presión.
Cuanto más profunda es la quemadura, menos flexible y elástica es, estas áreas pueden parecen ser menos hinchada.
REVISION SECUNDARIA Y ANEXOS
Documentación
Informe que describa el tratamiento del paciente, incluyendo volumen de líquido administrado y un esquema del área de la
quemadura y profundidad.
Determinaciones basales para los pacientes con quemaduras graves
Hemograma completo (CBC), tipo y pruebas cruzadas, gases arteriales con HbCO (carboxihemoglobina), glucosa, ELP, y
prueba de embarazo en todas las mujeres en edad fértil. Radiografía de tórax en pacientes intubados o sospechosos de
tener lesiones por inhalación de humo, y repetir las películas según sea necesario.
La circulación periférica de las extremidades quemaduras circunferenciales
El objetivo de la evaluación de la circulación periférica en un paciente con quemaduras es descartar un síndrome
compartimental. En las quemaduras, esta condición resulta de la combinación de disminución de la elasticidad de la piel y
aumento del edema en el tejido blando. En las extremidades, la principal preocupación es la perfusión del músculo dentro
del compartimento. Una vez que el pulso se ha ido, puede que sea demasiado tarde para salvar el músculo. Por lo tanto, son
signos y síntomas del síndrome compartimental:
 Dolor mayor de lo esperado y fuera de proporción con el estímulo o lesión
 Dolor en estiramiento pasivo del músculo afectado
 hinchazón tiempo del compartimento afectado
 Las parestesias o alteración de la sensibilidad distal al compartimiento afectado

Un alto índice de sospecha es necesario cuando los pacientes son incapaces de cooperar con un examen. Los síndromes
compartimentales también pueden presentarse con la circunferencia del pecho y quemaduras abdominales, lo que lleva a un
aumento de la presión inspiratoria y el síndrome compartimental abdominal.

Para mantener la circulación periférica en pacientes con quemaduras de las extremidades circunferenciales, se debe:
 Quitarse todas las joyas y bandas de identificación o de alergia en las extremidades del paciente.
 Evaluar el estado de la circulación distal, busque cianosis, alteración de llenado capilar, y signos neurológicos
progresivos tales como parestesia y dolor de tejido profundo. Evalúe pulsos periféricos con ultrasónico Doppler.
 Aliviar el compromiso circulatorio en una extremidad circunferencial quemado por escarotomía, siempre con la
consulta quirúrgica. Por lo general no son necesarios dentro de las primeras 6 horas de una lesión por quemadura.
 Aunque rara vez se requiere fasciotomía, puede que sea necesario para restablecer la circulación en pacientes con
trauma asociado esquelético, lesión por aplastamiento, o lesión eléctrica de alto voltaje.
 Aunque hay diagramas para escarotomía estándar, siempre haga la incisión el la piel quemada, no en la piel NO
QUEMADA.
Colocación de sonda gástrica
Insertar un tubo gástrico y adjuntarlo a una instalación de aspiración si el paciente experimenta náuseas, vómitos o
distensión abdominal, o cuando se quema más de un 20% del cuerpo. insertar un tubo gástrico y asegurarse de que está
funcionando antes de transferir el paciente.
Narcóticos, analgésicos y sedantes
Los pacientes gravemente quemados pueden ser inquietos y ansiosos por hipoxemia o hipovolemia en lugar de dolor.
Gestionar hipoxemia y reanimación inadecuada de líquidos antes de la administración de analgésicos o sedantes narcóticos,
que pueden enmascarar los signos de hipoxemia e hipovolemia. Los analgésicos narcóticos y sedantes deben ser
administrados en dosis frecuentes, pequeñas sólo por la vía intravenosa. Recuerde que sólo cubrir la herida disminuirá el
dolor.
Cuidado de heridas
Quemaduras de espesor parcial son dolorosas cuando las corrientes de aire pasan sobre la superficie quemada, cubrir la
quemadura con sábanas limpias disminuye el dolor y desvía las corrientes de aire. No rompa las ampollas ni aplicar un
agente antiséptico. Elimine cualquier medicamento aplicado antes de usar agentes tópicos antibacterianos. Aplicación de
compresas frías puede causar hipotermia. No aplicar agua fría para un paciente con quemaduras extensas (es decir, > 10%
TBSA). Una quemadura fresca es un área limpia que debe ser protegido de la contaminación. Cuando sea necesario, limpiar
una herida sucia hágalo con solución salina estéril. Asegúrese de que todas las personas que entran en contacto con la
herida usan guantes y una bata, y reducir al mínimo el número de cuidadores en el entorno del paciente sin equipo de
protección.
Los antibióticos
No hay ninguna indicación de antibióticos profilácticos en el período después de la quemadura temprana. Se reserva el
antibióticos para el tratamiento de la infección.
Tétanos
Determinación del estado de inmunización contra el tétanos del paciente y el inicio de la gestión adecuada es muy
importante.
LESIONES ESPECIFICAS POR QUEMADURAS
Quemaduras químicas
Resulta de la exposición a los ácidos, álcalis y productos derivados del petróleo. Quemaduras ácidas causan una necrosis
de coagulación del tejido circundante, lo que impide la penetración del ácido en cierta medida. quemaduras alcalinas
generalmente son más graves que las quemaduras de ácido, como el álcali penetra más profundamente por la necrosis de
licuefacción del tejido. La eliminación rápida de la atención química e inmediata para el cuidado de heridas son esenciales.
Las quemaduras químicas están influenciados por la duración del contacto, la concentración de la sustancia química, y la
cantidad del agente. Si polvo seco todavía está presente en la piel, un cepillo de distancia antes de riego con agua. De lo
contrario, enjuague inmediatamente lejos de la sustancia química con grandes cantidades de agua calentada, por lo menos
20 a 30 minutos, utilizando una ducha o manguera. Quemaduras alcalinas requieren riego más tiempo. agentes de
neutralización no ofrecen ninguna ventaja sobre el lavado de agua, debido a la reacción con el agente neutralizante puede
por sí mismo producir calor y causar más daño a los tejidos. En el ojo requieren irrigación continua durante las primeras 8
horas después de la quemadura. Una cánula de pequeño calibre se puede fijar en el surco palpebral para el riego. Es
importante determinar la naturaleza de la sustancia química y si es posible obtener una copia de la ficha de seguridad para
hacer frente a cualquier toxicidad sistémica que puede resultar.
Quemaduras eléctricas
Cuando una fuente de energía eléctrica entra en contacto con un paciente, y la corriente se transmite a través del cuerpo,
este puede servir como un conductor de energía eléctrica, y el calor generado resulta en la lesión térmica al tejido. Las
quemaduras eléctricas son más graves de lo que aparenta en la superficie del cuerpo, y las extremidades, especialmente los
dedos, están especialmente en riesgo. La corriente viaja dentro de los vasos sanguíneos y los nervios y puede causar
trombosis local y la lesión del nervio. Las lesiones graves suelen dar lugar a la contractura de la extremidad afectada, con
una pequeña herida de entrada eléctrica, ello indica una lesión extensa de los tejidos blandos profundos invisibles para el
ojo desnudo. Con frecuencia requieren fasciotomías y deben ser transferidos centros especializados.

El tratamiento inmediato por quemadura eléctrica significativa incluye: el establecimiento de una vía aérea y asegurar la
oxigenación y la ventilación adecuada, la colocación de una línea intravenosa en una extremidad no afectada, la
monitorización del ECG, y la colocación de un catéter de vejiga permanente. La electricidad puede causar arritmias
cardíacas que pueden producir un paro cardíaco. La monitorización prolongada se reserva para pacientes que muestran una
lesión de la quemadura, pérdida de la conciencia, la exposición a alta tensión (> 1.000 voltios) y anomalías del ritmo
cardiaco o arritmias en la evaluación temprana.

Como la electricidad causa contracción de los músculos, los médicos deben examinar al paciente por alteraciones óseas y
musculares asociadas, incluida la posibilidad de fractura de la columna vertebral. La rabdomiolisis por descarga eléctrica,
causa liberación de la mioglobina, que puede causar insuficiencia renal aguda. No espere confirmación de laboratorio. Si la
orina del paciente es de color rojo oscuro, incremente el aporte de líquidos en 4 ml / kg /% TBSA para asegurar una
producción de orina de 100 ml / h en adultos y 1-1,5 ml / kg / h en los niños que pesan menos de 30 kg. Una vez que la orina
es clara, valorar el fluido IV hacia abajo para asegurar una producción de orina estándar de 0,5 cc / kg / hr.
Quemaduras por Alquitran
La temperatura de alquitrán fundido puede ser muy alta de hasta 232 ° C. Un factor de complicación es la adhesión del
alquitrán a la piel y la la ropa, lo que resulta una persistente transferencia de calor. El tratamiento incluye el enfriamiento
rápido de la brea y el cuidado para evitar más trauma mientras se quita el alquitrán. se informó de un número de métodos en
la literatura; el más simple es el uso de aceite mineral para disolver el alquitrán. El aceite es inerte, salvo en la piel lesionada,
y disponible en grandes cantidades.
Quemaduras con patrones que indican el abuso
Es importante que los médicos mantienen la conciencia de que se puede producir lesión por quemadura intencional, tanto en
niños como en adultos. Quemaduras con bordes claros y patrones únicos; pueden reflejar un cigarrillo u otro objeto caliente
(por ejemplo, una plancha) retenida contra el paciente. Quemaduras en las plantas de los pies del niño por lo general
sugieren que el niño fue colocado en agua caliente en lugar de tener caída de agua caliente en él o ella, ya que el contacto
con bañera fría puede proteger la parte inferior del pie. Una quemadura de la cara posterior de las extremidades inferiores y
las nalgas puede ser visto en un paciente anciano maltratado que ha sido colocado en una bañera con agua caliente en ella.
Por encima de todo, el mecanismo de la lesión y el patrón debe coincidir con la historia de la lesión.
EL TRASLADO DEL PACIENTE
Los criterios para el traslado de pacientes a los centros de quemar ha sido desarrollado por la Asociación Americana Burn.
Criterios para la transferencia
Los siguientes tipos de lesiones por quemaduras suelen requerir el traslado a un centro de quemados:
 quemaduras de espesor parcial en mayor que 10% TBSA.
 Las quemaduras localizadas en la cara, manos, pies, genitales, el perineo y las grandes articulaciones
 Quemaduras de tercer grado en cualquier grupo de edad
 Las quemaduras eléctricas, incluyendo lesión por rayo
 Las quemaduras químicas
  La lesión por inhalación
 Quemaduras en pacientes con enfermedades preexistentes (por ejemplo, diabetes, insuficiencia renal)
 Cualquier paciente con quemaduras y trauma concomitante (por ejemplo, fracturas) en la que la lesión por quemadura
plantea el mayor riesgo de morbilidad o mortalidad. En tales casos, si el trauma plantea el mayor riesgo inmediato, el
paciente puede ser estabilizado inicialmente en un centro de trauma antes de ser transferidos a una unidad de
quemados.
 Niños quemados en los hospitales sin personal especializado o equipos para el cuidado de los niños
 Lesión por quemadura en pacientes que requerirán, o intervención especial social, emocional o rehabilitación
Procedimientos de transferencia
Transferencia de cualquier paciente debe ser coordinado con el personal del centro de quemadura. Toda la información
pertinente en relación con los resultados de pruebas, signos vitales, líquidos administrados, y la producción de orina debe
ser documentada en la hoja de flujo de quemadura / trauma que se envía con el paciente, junto con cualquier otra
información considerada importante por los médicos de referencia y de recepción.
LESIONES POR FRÍO: EFECTOS DEL TEJIDO LOCAL
Tipos de Lesiones en frío
Hay dos tipos de lesiones por frío se observan en pacientes con trauma: la congelación y lesión sin congelación.
Congelación
Los daños provocados ocurren por la formación de cristales de hielo que causa lesión de la membrana celular, la oclusión
microvascular y la anoxia tisular subsiguiente. Algunos de los daños en los tejidos también pueden resultar de la lesión de
reperfusión que se produce en el recalentamiento. La congelación se clasifica en primer grado, segundo grado, tercer grado,
y en cuarto grado de acuerdo con la profundidad de la participación.
 Primer grado: hiperemia y edema están presentes sin necrosis de la piel.
 Segundo grado: amplia y clara formación de vesículas acompaña a la hiperemia y edema con necrosis de la piel de
espesor parcial.
 Tercer grado: Necrosis cutánea y sub cutánea de grosor completo con vesículas hemorrágicas.
 Cuarto grado: Incluye al músculo y el hueso con necrosis tardía.
Aunque la parte afectada inicialmente esta dura, fría, pálida, y entumecida los cambios de lesión ocurre durante el curso del
tratamiento ya que la zona se calienta y se perfunde. El régimen de tratamiento inicial se aplica a todos los grados de
quemadura, y la clasificación inicial ni indica pronóstico exacto. El tratamiento quirúrgico final del congelación depende del
nivel de demarcación del tejido perfundido. Esta demarcación puede durar de semanas a meses para llegar a una etapa
final.
Lesiones sin congelación
Nonfreezing lesión es debido al daño microvascular endotelial, la estasis, y la oclusión vascular. El pie de trinchera o pie de
inmersión en frío (o mano) describe una lesión sin congelacion de las manos o los pies-típicamente en soldados, marinos,
pescadores, y resulta de la exposición a largo plazo a condiciones húmedas y temperaturas justo por encima de la
congelación (1,6 ° C a 10 ° C). El pie puede aparecer negro, la destrucción del tejido profundo no esta presente. Alternando
vasoespasmo arterial y la vasodilatación, el tejido afectado luce primero frío y entumecido, y luego progresa a la hiperemia
en 24 a 48 horas. Con hiperemia viene intenso, ardor, dolor y disestesia, así como el daño tisular caracterizada por edema,
formación de ampollas, enrojecimiento, equimosis, y ulceraciones. Las complicaciones de la infección local, son celulitis,
linfangitis, y gangrena. Una higiene de los pies puede evitar la aparición de la mayoría de este tipo de complicaciones.
Manejo de las lesiones por congelamiento y sin congelamiento
El tratamiento esta dirigido a disminuir la duración de la congelación del tejido. No intente recalentamiento si hay un riesgo
de volver a congelar. Reemplazar cualquier ropa ajustada y húmedo con mantas calientes, y dar los fluidos calientes por vía
oral, si él o ella es capaz de beber. Coloque la parte lesionada en agua circulante a una constante de 40 ° C (104 ° F) hasta
que el color rosa y retorno de perfusión (normalmente dentro de 20 a 30 minutos). Este tratamiento se realiza mejor en un
entorno hospitalario en un tanque grande, tal como un tanque de hidromasaje, o colocando la extremidad lesionada en un
cubo con agua tibia corriendo. Calor seco en exceso puede causar una lesión por quemadura, ya que la extremidad suele
ser insensible. No frotar o masajear la zona. El recalentamiento puede ser extremadamente doloroso, y analgésicos
adecuados (narcóticos intravenosos) son esenciales. Calentamiento de zonas amplias puede resultar en síndrome de
reperfusión, con acidosis, hipercalemia, y tumefacción local; por lo tanto, controlar el estado cardíaco del paciente y la
perfusión periférica durante el recalentamiento.
Manejo local de las herida por congelación
El objetivo del tratamiento de heridas por congelación es preservar el tejido dañado por la prevención de la infección,
evitando la apertura de vesículas no infectadas, y la elevación de la zona lesionada. Proteger el tejido afectado por carpa o
cuña, y evitar puntos de presión. En el tratamiento de pacientes con hipotermia, es importante reconocer las diferencias
entre el recalentamiento pasivo y activo. El recalentamiento pasivo implica colocar al paciente en un entorno que reduce la
pérdida de calor (por ejemplo, usando ropa seca y mantas), y se basa en el mecanismo termorregulador intrínseco del
paciente para generar calor y elevar la temperatura corporal. Este método se utiliza para la hipotermia leve. El
recalentamiento activo implica el suministro de fuentes adicionales de energía térmica al paciente (calentar la solución IV,
calentar paquetes a las zonas de alto flujo vascular como la ingle y la axila, y el inicio de derivación circulatoria).
Recalentamiento activo se utiliza para los pacientes con hipotermia moderada y severa.
Sólo en raras ocasiones la pérdida de líquidos es tan masivas como para requerir reanimación con líquidos por vía
intravenosa, aunque los pacientes pueden deshidratarse. Profilaxis antitetánica depende del estado de inmunización contra
el tétanos del paciente. Los antibióticos sistémicos no están indicados de forma profiláctica, pero son reservado para las
infecciones identificadas. Mantenga las heridas limpias, y dejar ampollas no hemorrágicas y no infectadas intactas durante 7
a 10 días para proporcionar un apósito biológico estéril para proteger la epitelización subyacente.
El tabaco, la nicotina y otros agentes vasoconstrictores deben ser prohibidos. Instruir al paciente para reducir al mínimo la
carga de peso hasta que se resuelva edema. El bloqueo simpático y agentes de dilatación vasoconstricción en general no
han demostrado ser útiles en la alteración de la progresión de la lesión por frío aguda. La heparina y el oxígeno hiperbárico
tampoco aportan beneficio. Los fármacos trombolíticos pueden mostrar alguna mejora, pero sólo cuando el tratamiento
trombolítico se administra dentro de 23 horas de la lesión por congelación.

De vez en cuando los pacientes llegan al servicio de urgencias varios días después de sufrir la congelación, presentando
tejido negro, claramente muerto. En esta circunstancia, el recalentamiento del tejido no es necesario. Con todas las lesiones
por frío, las estimaciones de profundidad de la lesión y la extensión del daño tisular no son por lo general precisa hasta
demarcación es evidente. Esto requiere a menudo varias semanas o meses de observación. Vestir a estas heridas
regularmente con un antiséptico tópico local para ayudar a prevenir la colonización bacteriana, y desbridar una vez
demarcación entre el tejido vivo y muerto ha desarrollado. El desbridamiento quirúrgico temprano o amputación Rara vez es
necesario, a menos que se produzca infección.
LESIÓN POR EXPOSICIÓN AL FRÍO: HIPOTERMIA SISTÉMICA
Los pacientes con trauma son susceptibles a la hipotermia, y cualquier grado de hipotermia en ellas pueden ser
perjudiciales. La hipotermia es cualquier temperatura central por debajo de 36 ° C, y la hipotermia severa es cualquier, y
temperatura central por debajo de 32 ° C. La hipotermia es común en individuos con lesiones graves, pero la pérdida
adicional de la temperatura central se puede limitar mediante la administración de fluidos y sangre intravenosas solamente
calentado, juiciosamente exponer al paciente, y mantener un ambiente cálido. Evitar la hipotermia iatrogénica durante la
exposición y la administración de líquidos, como la hipotermia puede empeorar la coagulopatía y afectar a la función del
órgano.