15 01 Peru: Espacios para Sellos de Registro

EX-03
Solicitud de autorización de residencia

Espacios para sellos
temporal y trabajo por cuenta ajena de registro
(LO 4/2000 y RD 557/2011)
1) DATOS DEL TRABAJADOR/A
PASAPORTE 216115697 N.I.E..EY --7190303 - B

1er Apellido ARAUJO 2º Apellido MUNDACA
Nombre ELIAS CERBANDO Sexo(1) H M
Fecha de nacimiento(2) 15 01 1967 Lugar CAJAMARCA País PERU

Nacionalidad PERUANA Estado civil(3) S C V D Sp
Nombre del padre ELIAS Nombre de la madre ANTONIA

Domicilio en España CALLE DON PELAYO Nº12 Piso 4
Localidad BARCELONA C.P. 08914 Provincia BARCELONA
Teléfono móvil 641457004 E-mail [email protected]
Representante legal, en su caso DNI/NIE/PAS Título(4)
SÍ NO Hijas/os a cargo en edad de escolarización en España
2) DATOS DE EMPLEADOR/A
Nombre/Razón Social IDCQ HOSPITALES Y SANIDAD DNI/NIE/PAS B87324844

Actividad(5) ACTIVIDADES HOSPITALARIAS Ocupación(6)
Domicilio Cl/Pl CALLE ZURBARAN Nº 28 Piso

Localidad MADRID C.P. 28010 Provincia MADRID
3) DATOS DEL REPRESENTANTE A EFECTOS DE PRESENTACIÓN DE LA SOLICITUD(7)
Nombre/Razón Social DNI/NIE/PAS

Domicilio en España Nº Piso
Localidad C.P. Provincia
Teléfono móvil E-mail
4) DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIONES
Nombre/Razón Social ELIAS CERBANDO ARAUJO MUNDACA DNI/NIE/PAS Y7190303B

Domicilio en España CALLE DON PELAYO Nº 12 Piso 4
Localidad BARCELONA C.P. 08914 Provincia BARCELONA
□ CONSIENTO que las comunicaciones y notificaciones se realicen por medios electrónicos (8)
ELIAS CERBANDO ARAUJO MUNDACA
Nombre y apellidos del titular…………………………………………………………………………………………………………
5) TIPO DE AUTORIZACIÓN SOLICITADA(9)
□ INICIAL
□ Supuestos específicos de exención de la situación nacional de empleo del art. 40 LO 4/2000(10)
□ Ocupación de difícil cobertura según Catálogo SPEE
□ Oferta gestionada en Servicio Público de Empleo
□ Razones de interés económico, social o laboral, investigación, desarrollo o docencia o artistas de especial interés cultural (art. 178.2)
□ Familiar de titular/trámite de autorización de residencia y trabajo actividades de especial interés (art. 181.1)
□ Titular de autorización de estancia por estudios, investigación o prácticas que cesa en tal condición (art. 199)
□ Titular de autorización de residencia/residencia y trabajo previa que cesa en tal condición (arts. 200, 202)
□ Nacionales afectados por Instrucciones dictadas por Consejo de Ministros (DA 1ª.4)
□ Nacionales y familiares acogidos a Convenios/Acuerdos internacionales, multilaterales o bilaterales
□ Titular de autorización de residencia de búsqueda de empleo (DA 17ª Ley 14/2013)
□ Residencia y trabajo independiente por cuenta ajena. Contar con contrato de trabajo (Art. 59.1b)
□ Otros…………………………………………………………………………………………………..(especificar)
□ RENOVACIÓN
□ Titular de autorización de residencia temporal y trabajo cuenta ajena inicial/renovada (art. 72.1)
□ Residencia y trabajo independiente por cuenta ajena. Contar con contrato de trabajo (Art. 59.1b)
□ Otros ……………..………………………………………………………………………(especificar)
□ MODIFICACIÓN
□ De empleador, por fallecimiento o desaparición del mismo (art. 67.8 RD)
□ De empleador, con comunicación previa de imposibilidad de inicio de la relación laboral (art. 67.9 RD)
□ De ocupación (art. 203.1)
□ De ámbito territorial (art. 203.1)
□ De autorización por cuenta propia a cuenta ajena (art. 203.2)
□ Otros……………………………………………………….…………………………………………..(especificar)
□ COMPATIBILIDAD
□ TITULAR de autorización de residencia temporal y trabajo por cuenta propia (art. 201)
□ Otros…………………………………………………..………………………………………………..(especificar)
BARCELONA
………..………..….……………, a 07 SETIEMBRE
…..... de ………..…….……….….. 2022
de ………….
FIRMA DEL SOLICITANTE

□ Trabajador/a
□ Empleador/a
□ Representante legal
DIRIGIDA A ……………………………………………………………………….…………………………Código DIR3……………….. PROVINCIA ……………………EX - 03

INSTRUCCIONES DE CUMPLIMENTACIÓN
RELLENAR EN MAYÚSCULAS CON BOLÍGRAFO NEGRO Y LETRA DE IMPRENTA O A MÁQUINA
SE PRESENTARÁ ORIGINAL Y COPIA DE ESTE IMPRESO
(1) Marque la opción que proceda. Hombre / Mujer

(2) Rellenar utilizando 2 dígitos para el día, 2 para el mes y 4 para el año, en este orden (dd/mm/aaaa)
(3) Marque la opción que proceda. Soltero / Casado / Viudo / Divorciado / Separado
(4) Indique el título en base al cual se ostenta la representación, por ejemplo: Padre/Madre del menor, Administrador Único, Consejero Delegado…
(5) Indique la actividad principal, por ejemplo: agricultura, construcción, hostelería, comercio, servicio doméstico, sanidad…
(6) Indique la ocupación del trabajador, por ejemplo: peón agrícola, albañil, cocinero, dependiente, empleado de hogar, informático, médico…
(7) Rellenar sólo en el caso de ser persona distinta del solicitante.
(8) Conforme a la DA 4ª del RD 557/2011, están obligados a la notificación electrónica, aunque no hayan dado su consentimiento, las personas jurídicas
y los colectivos de personas físicas que, por su capacidad económica o técnica, dedicación profesional u otros motivos acreditados, tengan garantizado
el acceso y disponibilidad de los medios tecnológicos precisos. Si usted no está incluido en alguno de los colectivos mencionados, se le notificará por
esta vía únicamente si marca la casilla de consentimiento. En ambos casos la notificación consistirá en la puesta a disposición del documento en la sede
electrónica del Ministerio de Política Territorial y Función Pública (https://sede.administracionespublicas.gob.es/).
La notificación se realizará a la persona cuyos datos se indiquen en el apartado “domicilio a efectos de notificaciones” o, en su defecto, al solicitante.
Para acceder al contenido del documento es necesario disponer de certificado electrónico asociado al DNI/NIE que figure en el apartado “domicilio a
efecto de notificaciones”.
Es conveniente además que rellene los campos “teléfono móvil” o “e-mail” para tener la posibilidad de enviarle un aviso (meramente informativo) cuando
tenga una notificación pendiente.
(9) Marque la opción que corresponda.
(10) Supuestos específicos de exención de la situación nacional de empleo recogidos en el art. 40 de la LO 4/2000, de 11 de enero.
(1) - Cónyuge de extranjero con autorización de residencia renovada
(2) - Hijo de extranjero con autorización de residencia renovada
(3) - Hijo de español nacionalizado que ha residido en España al menos durante un año
(4) - Hijo de ciudadano de la UE o EEE que hayan residido en España al menos durante un año
(5) - Trabajador para el montaje de una instalación de equipos productivos
(6) - Refugiado que ha cesado en esa condición
(7) - Apátrida que ha perdido tal condición
(8) - Extranjero que tiene a cargo ascendientes o descendientes de nacionalidad española
(9) - Hijo o nieto de español de origen
(10) - Titular de autorizaciones de trabajo de temporada durante 2 años que hayan retornado a su país
(11) - Extranjero acogido a programa de retorno voluntario
(12) - Cobertura de puestos de confianza
(13) - Directivo de empresa
(14) - Profesionales altamente cualificados
(15) - Trabajador en plantilla trasladado por su empresa
(16) - Artista de reconocido prestigio
La información específica sobre trámites a realizar y documentación que debe acompañar a este impreso de solicitud para cada uno
de los procedimientos contemplados en el mismo, así como la información sobre las tasas que conlleva dicha tramitación (HOJAS
INFORMATIVAS), se encuentra disponible en cualquiera de las siguientes direcciones Web:
http://extranjeros.inclusion.gob.es/ http://extranjeros.inclusion.gob.es/es/InformacionInteres/InformacionProcedimientos/
De conformidad con lo establecido en el Reglamento General de Protección de Datos, Reglamento (UE) 2016/679 del Parlamento Europeo y del Consejo de
27 de abril del 2016, se informa que los datos que suministren los interesados en este formulario necesarios para resolver su petición pasarán a formar parte
del tratamiento “Autorizaciones de residencia y trabajo a extranjeros”, cuyos destinatarios serán los órganos de la Administración General del Estado con
competencias en extranjería, siendo responsables del mismo la Dirección General de Migraciones, la Dirección General de la Policía y las Delegaciones o
Subdelegaciones del Gobierno. Los interesados podrán ejercer sus derechos de acceso, rectificación, supresión, limitación del tratamiento, portabilidad,
oposición, así como a no ser objeto de decisiones basadas en el tratamiento automatizado de sus datos, cuando proceda, ante la Dirección General de
Migraciones, calle José Abascal 39, 28003 Madrid, o en las direcciones de correo electrónico: [email protected] y [email protected]. Así mismo
tendrán derecho a presentar una reclamación ante la Agencia Española de Protección de Datos, www.aepd.es.
Los modelos oficiales podrán ser reproducidos por cualquier medio de impresión.
Estarán disponibles, además de en las Unidades encargadas de su gestión, en la página de información de Internet del Ministerio Inclusión, Seguridad Social y
Migraciones: http://extranjeros.inclusion.gob.es/es/
IMPRESO GRATUITO. PROHIBIDA SU VENTA
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3) DATOS DEL REPRESENTANTE A EFECTOS DE PRESENTACIÓN DE LA SOLICITUD(7)

Nombre/Razón Social DNI/NIE/PAS

4) DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIONES

Nombre/Razón Social ELIAS CERBANDO ARAUJO MUNDACA DNI/NIE/PAS Y7190303B

5) TIPO DE AUTORIZACIÓN SOLICITADA(9)

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