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    EX-17

    03
    Solicitud de Tarjeta de Identidad
    Espacios para sellos
    de Extranjero (TIE) de registro
    (LO 4/2000 y RD 557/2011)

    1) DATOS DEL EXTRANJERO/A

    PASAPORTE AAJ415833 N.I.E. Z -- 2111468 - G


    1er Apellido MARTINEZ 2º Apellido

    Nombre FERNANDA ROCIO Sexo(1) X* H M


    ✔
    Fecha de nacimiento(2) 09 12 1999 Lugar SALTA País ARGENTINA

    Nacionalidad ARGENTINA Estado civil(3) S C ✔V D Sp

    Nombre del padre HECTOR ADOLFO Nombre de la madre MONICA ALEJANDRA

    Domicilio en España CALLE JUAN DE AUSTRIA Nº 19 Piso 4


    Localidad MAIRENA DEL ALJARAFE C.P. 41927 Provincia SEVILLA
    Teléfono móvil 643960761 E-mail fernimartinez70gmail.com
    Representante legal, en su caso DNI/NIE/PAS Título(4)

    2) DATOS DEL REPRESENTANTE A EFECTOS DE PRESENTACIÓN DE LA SOLICITUD(5)

    Nombre/Razón Social DNI/NIE/PAS


    Domicilio en España Nº Piso
    Localidad C.P. Provincia
    Teléfono móvil E-mail
    Representante legal, en su caso DNI/NIE/PAS Título(4)

    3) DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIONES

    Nombre/Razón Social FERNANDA ROCIO MARTINEZ DNI/NIE/PAS Z2111468G


    Domicilio en España CALLE JUAN DE AUSTRIA Nº 19 Piso 4
    Localidad MAIRENA DEL ALJARAFE C.P. 41927 Provincia SEVILLA
    Teléfono móvil 643960761 E-mail [email protected]

    □ CONSIENTO que las comunicaciones y notificaciones se realicen mediante puesta a disposición en la Dirección electrónica habilitada Única (Dehú), para lo cual será
    obligatorio disponer de certificado electrónico válido o sistema cl@ve (6)

    ATENCIÓN

    LA PRESENTACIÓN DE ESTE FORMULARIO SOLAMENTE PUEDE REALIZARSE DE FORMA


    PERSONAL ANTE LA UNIDAD COMPETENTE DE POLICÍA NACIONAL. NO ESTA ADMITIDA
    SU PRESENTACIÓN POR MEDIOS TELEMÁTICOS O REGISTROS PÚBLICOS.
    Nombre y apellidos del titular…………………………………………………………………………………………………………
    FERNANDA ROCIO MARTINEZ

    4) DATOS RELATIVOS A LA SOLICITUD(7)

    4.1. TIPO DE DOCUMENTO (art. 210)


    □✔ TARJETA INICIAL
    □ RENOVACIÓN DE TARJETA □ DUPLICADO POR ROBO, EXTRAVÍO, DESTRUCCIÓN O INUTILIZACIÓN

    MAIRENA
    ………..………..….……………, 22 de ………..…….……….…..
    a …..... JULIO 2024
    de ………….

    FIRMA DEL SOLICITANTE ( o representante legal, en su caso)

    DIRIGIDA A ……………………………………………………………………….…………………………Código DIR3……………….. PROVINCIA ……………………EX - 17


    INSTRUCCIONES DE CUMPLIMENTACIÓN
    RELLENAR EN MAYÚSCULAS CON BOLÍGRAFO NEGRO Y LETRA DE IMPRENTA O A MÁQUINA
    SE PRESENTARÁ ORIGINAL Y COPIA DE ESTE IMPRESO

    (1) Marque la opción que proceda. Hombre / Mujer/ X- Indefinido


    *X- Indefinido: Esta casilla solo podrá marcarse por aquellas personas que lo tengan reconocido en su país de origen.
    (2) Rellenar utilizando 2 dígitos para el día, 2 para el mes y 4 para el año, en este orden (dd/mm/aaaa)
    (3) Marque la opción que proceda. Soltero / Casado / Viudo / Divorciado / Separado
    (4) Indique el título en base al cual se ostenta la representación, por ejemplo: Padre/Madre del menor, Tutor…
    (5) Rellenar sólo en el caso de ser persona distinta del solicitante.
    (6) Conforme a la DA 4ª del RD 557/2011, están obligados a la notificación electrónica, aunque no hayan dado su consentimiento, las personas
    jurídicas y los colectivos de personas físicas que, por su capacidad económica o técnica, dedicación profesional u otros motivos acreditados,
    tengan garantizado el acceso y disponibilidad de los medios tecnológicos precisos. Si usted no está incluido en alguno de los colectivos
    mencionados, se le notificará por esta vía únicamente si marca la casilla de consentimiento. En ambos casos la notificación consistirá en la puesta
    a disposición del documento en la sede electrónica del Ministerio de Política Territorial y Función Pública
    (https://sede.administracionespublicas.gob.es/).
    La notificación se realizará a la persona cuyos datos se indiquen en el apartado “domicilio a efectos de notificaciones” o, en su defecto, al
    solicitante. Para acceder al contenido del documento es necesario disponer de certificado electrónico asociado al DNI/NIE que figure en el
    apartado “domicilio a efecto de notificaciones”.
    Es conveniente además que rellene los campos “teléfono móvil” o “e-mail” para tener la posibilidad de enviarle un aviso (meramente informativo)
    cuando tenga una notificación pendiente.
    (7) Marque la opción que corresponda.

    La información específica sobre trámites a realizar y documentación que debe acompañar a este impreso de solicitud para cada uno
    de los procedimientos contemplados en el mismo, así como la información sobre las tasas que conlleva dicha tramitación (HOJAS
    INFORMATIVAS), se encuentra disponible en cualquiera de las siguientes direcciones Web:
    http://extranjeros.inclusion.gob.es/ http://extranjeros.inclusion.gob.es/es/InformacionInteres/InformacionProcedimientos/

    De conformidad con lo establecido en el Reglamento General de Protección de Datos, Reglamento (UE) 2016/679 del Parlamento Europeo y del Consejo de
    27 de abril del 2016, se informa que los datos que suministren los interesados en este formulario necesarios para resolver su petición pasarán a formar parte
    del tratamiento “Autorizaciones de residencia y trabajo a extranjeros”, cuyos destinatarios serán los órganos de la Administración General del Estado con
    competencias en extranjería, siendo responsables del mismo la Dirección General de Migraciones, la Dirección General de la Policía y las Delegaciones o
    Subdelegaciones del Gobierno. Los interesados podrán ejercer sus derechos de acceso, rectificación, supresión, limitación del tratamiento, portabilidad,
    oposición, así como a no ser objeto de decisiones basadas en el tratamiento automatizado de sus datos, cuando proceda, ante la Dirección General de
    Migraciones, calle José Abascal 39, 28003 Madrid, o en la siguiente dirección de correo electrónico: [email protected]. Así mismo tendrán derecho a
    presentar una reclamación ante la Agencia Española de Protección de Datos, www.aepd.es.

    Los modelos oficiales podrán ser reproducidos por cualquier medio de impresión.
    Estarán disponibles, además de en las Unidades encargadas de su gestión, en la página de información de Internet del Ministerio Inclusión, Seguridad Social y
    Migraciones: http://extranjeros.inclusion.gob.es/es/

    IMPRESO GRATUITO. PROHIBIDA SU VENTA

    EX - 17

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