FORMATO OE-01

INFORME DE VERIFICACION PREVIO AL INICIO DE LA ACTIVIDAD

REVISIÓN DE FICHA TÉCNICA Y VISITA DE CAMPO

Nombre de la actividad : RI

Organismo Ejecutor:

Representante Legal:

Responsable Técnico (RT):

Inspector de la Actividad (IA):

Coordenadas UTM X m (E): Y m (S):
Fecha de Verificación

1.- Compatibilidad entre los formatos de la Ficha Técnica declarada elegible y el terreno donde se desarrolla la AII:
- Las Metas de la Ficha Tecnica estan de acuerdo al terreno SI NO
- El terreno donde se desarrolla la AII están de acuerdo a los Planos SI NO
de ubicación y localización

2.- Partidas consideradas en la Ficha Técnica

- Son suficientes las Partidas con su metrado consideradas en la SI NO
Ficha Técnica, para el correcto desarrollo de la actividad
De faltar alguna partida o de haber partidas en exceso o de haber discrepancia de metrados, precisar
a.-
b.-
c.-

3.- Insumos considerados en la ficha técnica

- El costo de los insumos considerados en la ficha técnica, estan SI NO
de acuerdo a los precios del mercado
Si la respuesta es "NO" debe adjuntar (min. 3) cotizaciones de los insumos identificados.
a.-
b.-
c.-

4.- En la revision que ha efectuado a la ficha técnica declarada elegible, ha verificado:

4.1 Que los Analisis de Precios Unitarios sean los correctos SI NO
4.2 Que los Rendimientos sean los correctos SI NO
4.3 Si los materiales son las adecuadas para el tipo de Actividad SI NO
(en calidad y cantidad)
4.4 Si las herramientas son las adecuadas para el tipo de Actividad SI NO
(en calidad y cantidad)
4.5 Si los Implementos de Seguridad son adecuadas al tipo de Actividad SI NO
(en calidad y cantidad)
4.6 Si los Implementos sanitarios son adecuadas al tipo de Actividad SI NO
(en calidad y cantidad)
Si alguna de los items es "NO" debe precisar
a.-
b.-
c.-

5.- Los Planos de la Ficha Técnica indicados son claros y reflejan el area a intervenir?:
- Planos de Ubicación y Localización SI NO

6.- Los Costos Indirectos de la Ficha Técnica consideran:

- Responsable Técnico. SI NO
- Jefe de cuadrilla SI NO
- Ayudante de cuadrilla SI NO
- Guardiania SI NO
- Costos por Requisitos Previos SI NO
- Poliza de seguro del participante SI NO
- Agua para consumo humano SI NO
- Útiles de Escritorio SI NO
- Costos por Rendición de Cuentas SI NO

7.- Con respecto a la disponibilidad y propiedad del terreno donde se ejecutara la Actividad , Se ha verificado
- Documento que acredite la propiedad del terreno SI NO No Corresponde

- Disponibilidad física de la zona de intervencion SI NO

- La ubicación Señalada del araea de intervencion es la correcta SI NO

67
8.- Pronunciamiento:

Conforme Observado

Luego de haber realizado la visita de verificación y la revisión de la documentación de la Ficha Técnica declarada elegible, se puede tener los
siguientes pronunciamientos:
Conforme, si todo los ITEMS son "SI". En este caso el OE, solicitará al Programa la fecha para el inicio de la Actividad de Intervencion
Inmediata, según cronograma de actividades vigente.
Observado, si alguno de los ITEMS es "NO". En este caso, el OE consignarà los aspectos que resultaron observados, para que el OE los
subsane en el plazo indicado por este, sin perjuicio de la fecha de inicio programada por el Programa.

    Firma y Sello del Responsable Técnico     Firma y Sello del Inspector de la Actividad.
__________________________________ __________________________________
        RESPONSABLE TÉCNICO           INSPECTOR DE LA ACTIVIDAD   
Nombre:       Nombre:      
Nº Reg. Profesional:     Nº Reg. Profesional:    

67
 FORMATO OE - 04

INFORME MENSUAL/FINAL Nº 2
MES JULIO

Unidad Zonal : HUANCAVELICA

“LIMPIEZA, MANTENIMIENTO Y ACONDICIONAMIENTO DEL CAMINO DE HERRADURA

Nombre de la Actividad: YANACOCHA – LAGUNA AYNANCCOCHA, EN EL DISTRITO DE POMACOCHA - PROVINCIA DE
ACOBAMBA - DEPARTAMENTO DE HUANCAVELICA"

Convenio de actividad 09-0017-AII-10

Codigo de actividad 900001509
Organismo Ejecutor: MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE POMACOCHA
Respresentante Legal: ING. SULMA ARIAS CARRASCO
Responsable Técnico: ING. DEWER JESUS MUNIVE JIMENEZ
Inspector de la Actividad: ING. RODRIGO DAVID TOVAR GARCIA
Fecha : 15 de julio del 2021

I.- GENERALIDADES
1.1.- GENERALIDADES DE LA ACTIVIDAD

1.1.1.- Ubicación
Departamento: HUANCAVELICA Provincia : ACOBAMBA

Distrito : POMACOCHA CCPP : YANACOCHA

YANACOCHA – LAGUNA AYNANCCOCHA, EN EL DISTRITO DE POMACOCHA - PROVINCIA DE ACOBAMBA -

Dirección y/o Ubicación :
DEPARTAMENTO DE HUANCAVELICA

1.1.2.- Presupuesto de la Actividad de Intervencion Inmediata

COSTO TOTAL DEL PRESUPUESTO DE LA AII,SEGÚN FICHA
TECNICA DECLARADA ELEGIBLE (S/.) : 88,640.00

M.O.N.C. S/.: 40,219.00

OTROS S/.: 48,421.00

1.1.3.- De presentarse una modificación a la ficha técnica declarada elegible, indicar el nuevo presupuesto
COSTO TOTAL DEL PRESUPUESTO DE LA AII,SEGÚN FICHA
TECNICA MODIFICADA (S/.) :

M.O.N.C. S/.:

OTROS S/.: (Incluye Modificaciones) OTROS COFINANCIAMIENTO S/.:

1.1.4.- Cronologia de Ejecucion

Fecha del Acta de Entrega de la Zona Fecha de Inicio
Fecha de Término Programada Fecha de Término Real
de Intervencion de la Actividad
14 DE JUNIO DEL 2021 14 DE JUNIO DEL 2021 13 DE JULIO DEL 2021 13 DE JULIO DEL 2021

1.1.5.- Plazo de Ejecución:

Plazo de Ejec. Programado Original (días hábiles) 21

Ampliación de Plazo Nº 1 (días hábiles) Resolucion de Aprobacion N° fecha

Ampliación de Plazo Nº 2 (días hábiles) Resolucion de Aprobacion N° fecha

Plazo TOTAL APROBADO por la UZ. (días hábiles) 21

1.1.6.- Resumen de Valorizaciones Mensuales:

Total (Costo Directo) S/ 70,341.00

VALORIZACIÓN PROGRAMADA* VALORIZACIÓN EJECUTADA

MES Mes Acumulado Mes Acumulado Variación (%)
S/ % S/ % S/ % S/ %
JUNIO 50,720.03 72.11% 50,720.03 72.11% 50,916.70 72.39% 50,916.70 72.39% 0.28%
JULIO 19,620.97 27.89% 70,341.00 100.00% 19,424.30 27.61% 70,341.00 100.00% 0.00%

* Según la reprogramación al inicio de la Actividad

En caso de exista un avance menor al 80% del monto de la valorizacion programada acumulada al periodo reportado, debe presentar los cronogramas reprogramados acelerados en los plazos establecidos en
la Guia Tecnica.

49
 FORMATO OE - 04

INFORME MENSUAL/FINAL Nº 2
MES JULIO
1.1.7.- COMPARACION DE AVANCE FÍSICO Y FINANCIERO DE M.O.N.C.
Total de MONC S/ 40,219.00

Anterior Actual Acumulado Saldo

AVANCE
S/ % S/ % S/ % S/ %
FÍSICO (1) 21,395.82 53.20% 18,823.18 46.80% 40,219.00 100.00% 0.00 0.00%

EJECUTADO (2) 21,957.00 54.59% 17,199.00 42.76% 39,156.00 97.36% 1,063.00 0.00%

VARIACION(1-2) -561.18 -1.39% 1,624.18 4.04% 1,063.00 2.64% 1,063.00 0.00%

1 Según Valorización mensual MONC

2 Según Hojas de Pago a Participantes (tramitadas)

II.- CONTROL DE LA EJECUCION DE LA ACTIVIDAD

2.1.- INFORMACIÓN RELEVANTE DEL PERIODO REPORTADO

Modificacion de la Ficha Técnica declarada elegible (*)

Ampliación de Plazo (*)

Paralizaciones (*)

Suspensión del plazo de ejecución de la Actividad

Otros (**)

(*) debe indicar la causal y de ser el caso, el acto resolutivo de aprobación por parte del OE).
(**) De ser el caso, indicar los accidentes ocurridos en la Actividad, las renuncias y reemplazos del personal técnico, deserción de participantes,
etc.

III.- CONTROL DE PARTICIPANTES

3.1.- RESUMEN MENSUAL DE PARTICIPANTES

Mes
Nº de Numero de Numero de
Semana
Semana del participantes participantes Diferencia
mes programados (*) tareados (**)
Del Al Nº días útiles

1 01 DE JULIO 02 DE JULIO 2 49 49 0

2 05 DE JULIO 09 DE JULIO 5 49 49 0

3 12 DE JULIO 13 DE JULIO 2 49 49 0

Total de Participantes promedio mensual 49 49 0

(*) Según cronograma recurso participante - vigente

(**) Según cuaderno de registro de asistencia a participantes

Observaciones y/o comentarios: En este mes se realizo en dos ocaciones el cambio de participantes, ya se por renuncua u otros inconvenieentes.
El primero se realizó el dia 16 de junio del 2021 realizando el cambio de 8 participantess y el segundo cambio se realizó el dia 24 de junio del 2021
realizando el cambio de 4 participantes. En el mes de julio no se tuvo ninguna renuncia de los participantes, lo cual nos ayudo bastante en la
ejecucion de la Actividad de Intervencion Inmediata a terminar al 100%. El dia 06 de julio se tuvo la visita de la jefa zonal de Huancavelica de
Trabaja Perú, quien verifico el trabajo realizado hasta la fecha y dio recomendaciones a los participantes.

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 FORMATO OE - 04

INFORME MENSUAL/FINAL Nº 2
MES JULIO

09 de julio del 2021: Trabajos realizados en las progresivas 0+600 a 0+740 de las partidas limpieza manual de terreno con presencia de maleza y vegetación,
corte manual de terreno en roca suelta, excavacion para cuneta. Tambien se realizaron las charlas de seguridad a los participantes por parte del reponsable
tecnico.

12 de julio del 2021: Trabajos realizados en la progresiva 0+000 a de la partida limpieza final de la actividad y desinfeccion final con presencia del responsable
tecnico y todo el equipo tecnico.

13 de julio del 2021: Ultima dia de trabajo de la actividad donde se realiza las partidas de limpieza final de la actividad y desinfección final. Se realiza una
limpieza general de todo el tramo trabajado de rocas y material suelto.

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 FORMATO OE - 04

INFORME MENSUAL/FINAL Nº 2
MES JULIO

13 de julio del 2021: Se continuo con las partidas limpieza final de la actividad y desinfeccion final en el ultimo dia de trabajo con presencia del equipo tecnico.

4.2.- FOLIOS DEL CUADERNO DE OCURRENCIAS

Del Folio Al Folio

27 41

V.- ANEXOS (adjuntar al Informe)

5.1.- VALORIZACIÓN DESAGREGADA ACUMULADA MENSUAL (OE - 05)

5.2.- CUADRO RESUMEN DE INCENTIVO ECONÓMICO A PARTICIPANTES- MENSUAL/FINAL (OE-06)

5.3.- CUADRO RESUMEN MENSUAL/FINAL DE INGRESO Y SALIDA DE MATERIALES DE ALMACEN (OE-07)

5.4.- PRIMERA COPIA DESGLOSABLE DEL CUADERNO DE OCURRENCIAS, CORRESPONDIENTE AL PERIODO REPORTADO

  .
    __________________________________ __________________________________
        RESPONSABLE TÉCNICO           INSPECTOR DE ACTIVIDAD   
Nombre:   Ing . Dewer Jesus Munive Jimenez    Nombre: Ing. Rodrigo David Tovar Garcia     
Nº Reg. Profesional: 105171    Nº Reg. Profesional: 238909   

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 FORMATO OE - 05
VALORIZACIÓN DESAGREGADA ACUMULADA MENSUAL N° 01
JUNIO

VALORIZACIÓN Nº 1

"LIMPIEZA, MANTENIMIENTO Y ACONDICIONAMIENTO DEL CAMINO DE HERRADURA

YANACOCHA – LAGUNA AYNANCCOCHA, EN EL DISTRITO DE POMACOCHA - PROVINCIA DE
Nombre de la Actividad: Plazo de Ejecución: 21 dias Unidad Zonal : HUANCAVELICA
ACOBAMBA - DEPARTAMENTO DE HUANCAVELICA" con convenio 09-0017-AII-10 y codigo
de actividad 900001509

Costo de la actividad (S/) : 88640.00 Ampliacion de Plazo N° Ubicación de la Actividad: CENTRO POBLADO YANACOCHA

Monto Otorgado mediante Decreto de Urgencia N°028-2021 (S/.): 88640.00 Paralizacion de Actividad N° Departamento: HUANCAVELICA

Fecha de Inicio: 14-Jun Fecha de término Programado: 13-Jul Provincia: ACOBAMBA

Organismo Ejecutor: MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE POMACOCHA Distrito: POMACOCHA

Avance Anterior Avance Actual Avance Acumulado Saldo a Ejecutar

Costo Unitario Costo Costo
Ítem Partidas Und. Metrado Desagregado (S/) Unitario Parcial Monto de
Montos Valorización Desagregada Monto de Montos Valorización Montos Valorización Monto de Montos Valorización
(S/) (S/) (S/) Desagregada (S/) Monto de Desagregada (S/) Desagregada (S/) Valorización
Metrado Valorización Metrado Metrado Valoriza-ción Metrado
Valorización Total Total
Total Total
MONC OTROS M.O.N.C. OTROS M.O.N.C OTROS M.O.N.C OTROS M.O.N.C. OTROS (S/)

01 OBRAS PROVISIONALES

01.01 ALQUILER DE LOCAL PARA LA ACTIVIDAD mes 1.00 0.0000 200.0000 200.0000 200.00 0.60 ### 0.000 120.0000 120.0000 0.4000 0.0000 80.0000 80.0000 1.00 0.0000 200.0000 200.0000 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000

CARTEL DE ACTIVIDAD IMPRESION DE BANNER DE 3.60 M X 2.40 M

01.02
(SOPORTE DE MADERA)
Und. 1.00 156.5591 430.5914 587.1505 587.1505 1.00 ### 156.559 430.5914 587.1505 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000 1.00 156.5591 430.5914 587.1505 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000

01.03 SEÑALIZACION INFORMATIVA DE PREVENCION CONTRA EL COVID-19 m 1.00 0.0000 300.0000 300.0000 300.00 1.00 ### 0.000 300.0000 300.0000 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000 1.00 0.0000 300.0000 300.0000 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000

01.04 SEÑALIZACION TEMPORAL DE SEGURIDAD Und. 0.50 78.0000 1,077.2500 1,155.2500 577.6250 0.50 ### 39.000 538.6250 577.6250 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000 0.50 39.0000 538.6250 577.6250 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000

02 SALUD Y LIMPIEZA

CONSTRUCCION DE LETRINA DOMICILIARIA CON TECHO DE

02.01
CALAMINA Und. 2.00 78.0000 648.5000 726.5000 1,453.00 2.00 ### 156.000 1,297.0000 1,453.0000 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000 2.00 156.0000 1,297.0000 1,453.0000 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000

02.02 LIMPIEZA Y DESINFECCION DE LETRINAS mes 1.00 39.0000 122.0000 161.0000 161.00 0.60 ### 23.400 73.2000 96.6000 0.4000 15.6000 48.8000 64.4000 1.00 39.0000 122.0000 161.0000 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000

02.03 DESINFECCION DE PERSONAL dia 21.00 13.0002

0.0040
13.0042 273.0882 12.00 ### 156.002 0.0480 156.0504 9.0000 117.0018 0.0360 117.0378 21.00 273.0042 0.0840 273.0882 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000

02.04 SUMINISTRO DE AGUA PARA HIGIENE mes 1.00 0.0000

50.0000
50.0000 50.00 0.60 ### 0.000 30.0000 30.0000 0.4000 0.0000 20.0000 20.0000 1.00 0.0000 50.0000 50.0000 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000

03 TRABAJOS PRELIMINARES

03.01 TRAZO Y REPLANTEO EN TERRENO NORMAL m2 2,297.4000 0.4680 0.1740 0.6420 1,474.9308 1,597.8000 ### 747.770 278.0172 1,025.7876 699.6000 327.4128 121.7304 449.1432 2,297.40 1,075.1832 399.7476 1,474.9308 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000

LIMPIEZA MANUAL DE TERRENO CON PRESENCIA DE MALEZA Y

03.02
VEGETACION m2 2,786.0000 1.3002 3,622.3572 1,483.0000 ### 1928.197 0.0000 1,928.1966 1,303.0000 1,694.1606 0.0000 1,694.1606 2,786.00 3,622.3572 0.0000 3,622.3572 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000
1.3002 0.0000
03.03 LIMPIEZA MANUAL DE TERENO EN ROCA SUELTA m2 1,592.0000 1.1144 0.0000 1.1144 1,774.1248 1,250.0000 ### 1393.000 0.0000 1,393.0000 342.0000 381.1248 0.0000 381.1248 1,592.00 1,774.1248 0.0000 1,774.1248 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000

04 MOVIMIENTO DE TIERRAS

4.01 CORTE

04.01.01 CORTE EN TERRENO NORMAL m2 295.9500 30.4688

0.000
30.4688 9,017.2414 102.9000 ### 3135.240 0.0000 3,135.2395 193.0500 5,882.0018 0.0000 5,882.0018 295.95 9,017.2414 0.0000 9,017.2414 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000

04.01.02 CORTE DE TALUD TERRENO NORMAL m3 77.5500 35.4544 0.000 35.4544 2,749.4887 77.5500 ### 2749.489 0.0000 2,749.4887 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000 77.55 2,749.4887 0.0000 2,749.4887 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000

04.01.03 CORTE MANUAL EN TERRENO TIPO CASCAJO Y PIEDRA m 153.6000

31.2000 0.000
31.2000 4,792.3200 105.3000 ### 3285.360 0.0000 3,285.3600 48.3000 1,506.9600 0.0000 1,506.9600 153.60 4,792.3200 0.0000 4,792.3200 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000

4.02 EXCAVACION
EXCAVACION DE ZANJA PARA CUNETA TERRENO NORMAL SECC.
04.02.01
PROM. 0.30*0.20M
m 2,720.0000 1.5600 0.000 1.5600 4,243.2000 1,670.0000 ### 2605.200 0.0000 2,605.2000 1,050.0000 1,638.0000 0.0000 1,638.0000 2,720.00 4,243.2000 0.0000 4,243.2000 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000

04.02.02 EXCAVACION DE HOYO Y POSEADO PARA LETRINA Und. 4.0000 78.0000 0.000 78.0000 312.00 2.0000 ### 156.000 0.0000 156.0000 2.0000 156.0000 0.0000 156.0000 4.00 312.0000 0.0000 312.0000 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000

4.03 RELLENO

04.03.01 RELLENO CON MATERIAL PROPIO CON COMPACTACION PIZON m3 295.9500

13.0002 1.575
14.5749 4,313.4417 91.7000 ### 1192.118 144.4000 1,336.5183 204.2500 2,655.2909 321.6325 2,976.9233 295.95 3,847.4092 466.0325 4,313.4417 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000

4.04 ACARREO

ACARREO DE MATERIAL EXEDENTE PARA SER UTILIZADOS EN

04.04.01
RELLENOS D<50M m3 240.7500 9.7500 0.000 9.7500 2,347.3125 150.0000 ### 1462.500 0.0000 1,462.5000 90.7500 884.8125 0.0000 884.8125 240.75 2,347.3125 0.0000 2,347.3125 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000

ACARREO MANUAL DE P.G. PENDIENTE PRONUNCIADA (PROM. 10")

04.04.02
D<50M m3 153.6000 25.9998 3,993.5693 85.0000 ### 2209.983 0.0000 2,209.9830 68.6000 1,783.5863 0.0000 1,783.5863 153.60 3,993.5693 0.0000 3,993.5693 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000
25.9998 0.000
05 KIT

05.01 KIT DE HERRAMIENTAS glb 1.00

0.00 8,342.000
8,342.00 8,342.00 1.00 ### 0.000 8,342.0000 8,342.0000 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000 1.00 0.0000 8,342.0000 8,342.0000 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000

05.02 KIT DE IMPLEMENTOS DE SEGURIDAD glb 1.00

0.00 14,919.000
14,919.00 14,919.00 1.00 ### 0.000 14,919.0000 14,919.0000 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000 1.00 0.0000 14,919.0000 14,919.0000 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000

05.03 KIT DE IMPLEMENTOS SANITARIOS glb 1.00

0.00 2,548.000
2,548.00 2,548.00 1.00 ### 0.000 2,548.0000 2,548.0000 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000 1.00 0.0000 2,548.0000 2,548.0000 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000

06 TRABAJOS FINALES

06.01 LIMPIEZA FINAL DE LA ACTIVIDAD m2 4,462.00

0.2598 0.000
0.26 1,159.2276 0.00 ### 0.000 0.0000 0.0000 4,462.0000 1,159.2276 0.0000 1159.228 4,462.00 1,159.2276 0.0000 1,159.2276 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000

06.02 DESINFECCION FINAL m2 4,462.00

0.1394 0.0020
0.14 630.9268 0.00 ### 0.000 0.0000 0.0000 4,462.0000 622.0028 8.9240 630.927 4,462.00 622.0028 8.9240 630.9268 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000

07 FLETE - -

07.01 FLETE TERRESTRE glb 1.00 0.00 500.000 500.00 500.00 1.00 ### 0.000 500.0000 500.0000 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000 1.00 0.0000 500.0000 500.0000 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000

COSTO DIRECTO TOTAL S/ 70,341.00 21,395.82 29,520.88 50,916.70 18,823.18 601.12 19,424.30 40,219.00 30,122.00 70,341.00 0.0000 0.0000 0.0000

50
COSTO INDIRECTO TOTAL S/ 18,299.00

COSTO TOTAL S/ 88,640.00 50,916.70 19,424.30 70,341.00 0.0000

% AVANCE FÍSICO EJECUTADO = 72.39 27.61 100.00 0.0000

% AVANCE FÍSICO PROGRAMADO = 72.11 27.89 100.00 0.0000

    __________________________________
        RESPONSABLE TÉCNICO       __________________________________
Nombre: Ing. Dewer Jesus Munive Jimenez             INSPECTOR DE ACTIVIDAD   
Nº Reg. Profesional:  105171   Nombre: Ing. Rodrigo David Tovar Garcia   
Nº Reg. Profesional: 238909 

50
 FORMATO OE - 06
CUADRO RESUMEN DE INCENTIVO ECONÓMICO A PARTICIPANTES- MENSUAL/FINAL

"LIMPIEZA, MANTENIMIENTO Y ACONDICIONAMIENTO DEL

CAMINO DE HERRADURA YANACOCHA – LAGUNA
Nombre de la Actividad : AYNANCCOCHA, EN EL DISTRITO DE POMACOCHA - PROVINCIA
DE ACOBAMBA - DEPARTAMENTO DE HUANCAVELICA" con
convenio 09-0017-AII-10 y codigo de actividad 900001509

Organismo Ejecutor MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE POMACOCHA

Nombre del Responsable Legal: ING. SULMA ARIAS CARRASCO
Nombre del Responsable Técncio: ING. DEWER JESUS MUNIVE JIMENEZ

Fecha de Inicio de la Actividad: 14 de junio del 2021

Fecha de Termino de la Actividad: 13 de julio del 2021

Nº de Monto
Item Fecha de Pago Mes que corresponde
Participantes (S/)

1 14 DE JUNIO AL 30 DE JUNIO 441 17199.00

Monto Total S/ 17199.00

Son: VEINTIUN MIL NOVESCIENTOS CINCUENTA Y SIETE Soles.

En letras

  .
    __________________________________ __________________________________
        RESPONSABLE TÉCNICO           INSPECTOR DE LA ACTIVIDAD   
Nombre: Ing. Dewer Jesus Munive Jimenez      Nombre: Ing. Rodrigo David Tovar Garcia     
Nº Reg. Profesional:   105171  Nº Reg. Profesional: 238909    

64
 FORMATO Nº OE-07

CUADRO RESUMEN MENSUAL/FINAL DE INGRESO Y SALIDA DE MATERIALES DE ALMACEN(1)

“LIMPIEZA, MANTENIMIENTO Y ACONDICIONAMIENTO DEL CAMINO DE HERRADURA YANACOCHA – LAGUNA AYNANCCOCHA, EN EL DISTRITO DE POMACOCHA - PROVINCIA DE ACOBAMBA -
Nombre de la Actividad:
DEPARTAMENTO DE HUANCAVELICA" CON CODIGO DE ACTIVIDAD 900001509

Número de Convenio: 09-0017-AII-10

Organismo Ejecutor : MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE POMACOCHA
Nombre del Responsable Tecnico: ING. DEWER JESUS MUNIVE JIMENEZ
Nombre del Inspector de la Actividad: ING. RODRIGO DAVID TOVAR GARCIA
Mes de ejecución: JUNIO

INGRESOS TOTAL ADQUIRIDO AL SALDO DE MATERIAL EN

SALIDAS ACUMULADAS
MATERIAL (2) UNIDAD INICIO DE LA EJECUCIÓN ALMACEN AL FINAL DEL
FECHA PROVEEDOR CANTIDAD EN EL MES REPORTADO
DE LA AII (3) MES REPORTADO
MATERIALES
SEÑALIZACIONES DE SEGURIDAD
SEÑAL DE DESINFECTARSE LAS MANOS TAMAÑO A2 5/31/2021 YESSENIA LANAZCA SAYAS 2.00 UND 2.00 2.00 0.00
SEÑAL DE DISTANCIAMIENTO SOCIAL DE 1.00M ENTRE PERSONAS 5/31/2021 YESSENIA LANAZCA SAYAS 3.00 UND 3.00 3.00 0.00
SEÑAL DE SEGURIDAD ANTE PREVENCION DEL COVID-19 5/31/2021 YESSENIA LANAZCA SAYAS 2.00 UND 2.00 2.00 0.00
SEÑAL DE SEGURIDAD DE CONTROL OBLIGATORIO DE TEMPERATURA 5/31/2021 YESSENIA LANAZCA SAYAS 1.00 UND 1.00 1.00 0.00
SEÑAL DE SERVICIOS HIGIENICOS TAMAÑO A3 5/31/2021 YESSENIA LANAZCA SAYAS 1.00 UND 1.00 1.00 0.00
SEÑAL DEL USO DE MASCARILLAS Y GUANTES PARA EL PERSONAL
5/31/2021 YESSENIA LANAZCA SAYAS 3.00 UND 3.00 3.00 0.00
TAMAÑO A2
FERRETERÍA Y SIMILARES
BISAGRA ACERO INOXIDABLE 3X3X2mm 5/31/2021 YESSENIA LANASCA SAYAS 12.00 UND 12.00 12.00 0.00
CAL HIDRATADA BOLSA 25kg 5/31/2021 YESSENIA LANASCA SAYAS 2.00 BOL 2.00 2.00 0.00
CALAMINA GALVANIZADA 1.80X0.80X0.022mm 5/31/2021 YESSENIA LANASCA SAYAS 6.00 UND 6.00 6.00 0.00
CALAMINA GALVANIZADA 3.60X0.80X0.022mm 5/31/2021 YESSENIA LANASCA SAYAS 8.00 UND 8.00 8.00 0.00
CEMENTO PORTLAND TIPO 1 (42.5kg) 5/31/2021 YESSENIA LANASCA SAYAS 0.75 BOL 0.75 0.75 0.00
CINTA DE SEGURIDAD ROLLO 200mt 5/31/2021 YESSENIA LANASCA SAYAS 0.03 RLL 0.03 0.03 0.00
CINTA REFLECTIVA DE 5cm DE ANCHO 5/31/2021 YESSENIA LANASCA SAYAS 25.00 M 25.00 25.00 0.00
CLAVOS CALAMINERO ESPIRAL DE 1/2" 5/31/2021 YESSENIA LANASCA SAYAS 2.00 KG 2.00 2.00 0.00
CLAVOS PARA MADERA CON CAVEZA DE 2" 5/31/2021 YESSENIA LANASCA SAYAS 2.00 KG 2.00 2.00 0.00
CLAVOS PARA MADERA CON CAVEZA DE 3" 5/31/2021 YESSENIA LANASCA SAYAS 0.25 KG 0.25 0.25 0.00
CLAVOS PARA MADERA CON CAVEZA DE 4" 5/31/2021 YESSENIA LANASCA SAYAS 2.00 KG 2.00 2.00 0.00
CONO DE SEGURIDAD ANARANJADO H=30cm 5/31/2021 YESSENIA LANASCA SAYAS 10.00 UND 10.00 10.00 0.00
CORDEL 5/31/2021 YESSENIA LANASCA SAYAS 172.31 M 172.31 172.31 0.00
HORMIGON 5/31/2021 YESSENIA LANASCA SAYAS 0.20 M3 0.20 0.20 0.00
IMPRESIONES DE BANNERS 5/31/2021 YESSENIA LANASCA SAYAS 8.65 M2 8.65 8.65 0.00
LIJA PARA MADERA 5/31/2021 YESSENIA LANASCA SAYAS 2.00 PLN 2.00 2.00 0.00
MADERA EUCALIPTO 1"X2"X3m 5/31/2021 YESSENIA LANASCA SAYAS 6.00 PZA 6.00 6.00 0.00
MADERA EUCALIPTO 2"X2"X2.4m 5/31/2021 YESSENIA LANASCA SAYAS 6.00 PZA 6.00 6.00 0.00
MADERA EUCALIPTO 2"X2"X2.5m 5/31/2021 YESSENIA LANASCA SAYAS 16.00 PZA 16.00 16.00 0.00
MADERA TORNILLO 5/31/2021 YESSENIA LANASCA SAYAS 81.71 P2 81.71 81.71 0.00
MALLA DE SEGURIDAD SINTETICO H=1MX45M 5/31/2021 YESSENIA LANASCA SAYAS 2.25 RLL 2.25 2.25 0.00
PERNO DE 5/8" CON TUERCA Y HUACHA 5" 5/31/2021 YESSENIA LANASCA SAYAS 6.10 UND 6.10 6.10 0.00
TRIPLAY 4"X8"X4mm 5/31/2021 YESSENIA LANASCA SAYAS 14.00 PLN 14.00 14.00 0.00
YESO EN BOLSAS DE 25kg 5/31/2021 YESSENIA LANASCA SAYAS 4.59 BOL 4.59 4.59 0.00
VARIOS
AGUA 5/31/2021 YESSENIA LANAZCA SAYAS 40.70 M3 40.70 40.70 0.00
DETERGENTE 5/31/2021 YESSENIA LANAZCA SAYAS 2.00 KG 2.00 1.00 1.00
KIT DE SEGURIDAD
IMPLEMENTOS DE SEGURIDAD MANO DE OBRA NO CALIFICADO
CASCOS CON TAPASOL 5/31/2021 YESSENIA LANAZCA SAYAS 63.70 UND 63.70 53.00 10.70
GUANTES DE CUERO REFORZADO 5/31/2021 YESSENIA LANAZCA SAYAS 73.50 UND 73.50 53.00 20.50
LENTES DE SEGURIDAD 5/31/2021 YESSENIA LANAZCA SAYAS 49.00 UND 49.00 49.00 0.00
MASCARILLA QUIRURGICA DESCARTABLE 5/31/2021 YESSENIA LANAZCA SAYAS 1131.90 UND 1131.90 563.00 568.90
PONCHO IMPERMEABLE O CHALECO 5/29/2021 YESSENIA LANAZCA SAYAS 63.70 UND 63.70 53.00 10.70
POLOS MANGA LARGA 5/29/2021 YESSENIA LANAZCA SAYAS 73.50 UND 73.50 53.00 20.50
BOTAS O ZAPATOS DE SEGURIDAD 5/31/2021 YESSENIA LANAZCA SAYAS 63.70 PAR 63.70 53.00 10.70
FAJAS ERGONOMICAS 5/31/2021 YESSENIA LANAZCA SAYAS 63.70 UND 63.70 53.00 10.70
BOTIQUIN
PAQUETES DE GUANTES QUIRURGICOS X 50 UND 5/31/2021 YESSENIA LANAZCA SAYAS 1.00 PQTE 1.00 0.50 0.50
FRASCOS DE YODOPOVIDOMMA 120 ML SOLUCIÓN ANTISEPTICO 5/31/2021 YESSENIA LANAZCA SAYAS 1.00 FRASCO 1.00 1.00 0.00
FRASCOS DE AGUA OXIGENDA MEDIANO 120 ML 5/31/2021 YESSENIA LANAZCA SAYAS 1.00 FRASCO 1.00 1.00 0.00
FRASCOS DE ALCOHOL MEDIANO 250 ML 5/31/2021 YESSENIA LANAZCA SAYAS 1.00 FRASCO 1.00 1.00 0.00
PAQUETES DE GASA ESTERILIZADA 10 CM X 10 CM 5/31/2021 YESSENIA LANAZCA SAYAS 5.00 PQTE 5.00 3.00 2.00
PAQUETES DE APOSITOS 5/31/2021 YESSENIA LANAZCA SAYAS 4.00 PQTE 4.00 2.00 2.00
ROLLO DE ESPARADRAPO 5/31/2021 YESSENIA LANAZCA SAYAS 1.00 ROLLO 1.00 1.00 0.00
ROLLOS DE VENDA ELASTICA 3 PLG X 5 YARDAS 5/31/2021 YESSENIA LANAZCA SAYAS 3.00 ROLLOS 3.00 2.00 1.00
ROLLOS DE VENDA ELASTICA 4 PLG X 5 YARDAS 5/31/2021 YESSENIA LANAZCA SAYAS 2.00 ROLLOS 2.00 1.00 1.00
PAQUETES DE ALGODÓN X 100G 5/31/2021 YESSENIA LANAZCA SAYAS 1.00 PQTE 1.00 1.00 0.00
VENDA TRIANGULAR 5/31/2021 YESSENIA LANAZCA SAYAS 4.00 UND 4.00 2.00 2.00
FRASCO DE SOLUCIÓN DE CLORURO DE SODIO 5/31/2021 YESSENIA LANAZCA SAYAS 1.00 FRASCO 1.00 1.00 0.00
PAQUETES DE GASA TIPO JELONET 5/31/2021 YESSENIA LANAZCA SAYAS 4.00 PQTE 4.00 2.00 2.00
FRASCOS DE COLIRIO DE 10ML 5/31/2021 YESSENIA LANAZCA SAYAS 2.00 FRASCO 2.00 1.00 1.00
TIJERA PUNTA ROMA 5/31/2021 YESSENIA LANAZCA SAYAS 1.00 UND 1.00 1.00 0.00
PAQUETES DE TOALLAS HIGIENICAS 5/31/2021 YESSENIA LANAZCA SAYAS 4.00 PQTE 4.00 2.00 2.00
PASTILLAS PARA COLICOS MENSTRUALES 5/31/2021 YESSENIA LANAZCA SAYAS 25.00 UND 25.00 25.00
TABLETA DE IBUPROFENO 5/31/2021 YESSENIA LANAZCA SAYAS 27.00 UND 27.00 27.00 0.00
DICLOFENACO SODICO EN GEL 5/31/2021 YESSENIA LANAZCA SAYAS 2.00 UND 2.00 1.00 1.00
BOTIQUIN 30X40CM 5/31/2021 YESSENIA LANAZCA SAYAS 1.00 UND 1.00 1.00 0.00
IMPLEMENTOS DE SEGURIDAD MANO DE OBRA CALIFICADO
CASCOS CON TAPASOL 5/31/2021 YESSENIA LANAZCA SAYAS 5.00 UND 5.00 5.00 0.00
GUANTES DE PROTECCION, SEGÚN EL TIPO DE TRABAJO 5/31/2021 YESSENIA LANAZCA SAYAS 5.00 PAR 5.00 5.00 0.00
LENTES DE SEGURIDAD 5/31/2021 YESSENIA LANAZCA SAYAS 5.00 UND 5.00 5.00 0.00
MASCARILLA QUIRORGICA DESCARTABLE 5/31/2021 YESSENIA LANAZCA SAYAS 115.57 UND 115.57 60.00 55.57
ZAPATOS DE SEGURIDAD 5/31/2021 YESSENIA LANAZCA SAYAS 5.00 PAR 5.00 5.00 0.00
KIT DE IMPLEMENTOS SANITARIOS
TERMOMETRO CLINICO INFRARROJO 5/31/2021 YESSENIA LANAZCA SAYAS 2.00 UND 2.00 2.00 0.00
CAJA ORGANIZADORA DE PLÁSTICO 5/31/2021 YESSENIA LANAZCA SAYAS 1.00 UND 1.00 1.00 0.00
MOCHILA FUMIGADORA 20L 5/31/2021 YESSENIA LANAZCA SAYAS 2.00 UND 2.00 2.00 0.00
BALDE PORTABLE CON CAÑO PARA LAVADO DE MANOS 5/31/2021 YESSENIA LANAZCA SAYAS 6.00 UND 6.00 3.00 3.00
TINAS (MISMA CANTIDAD QUE EL BALDE) 5/31/2021 YESSENIA LANAZCA SAYAS 6.00 UND 6.00 3.00 3.00
JABÓN LIQUIDO* 5/31/2021 YESSENIA LANAZCA SAYAS 15.00 L 15.00 8.52 6.48
LEJÍA** 5/31/2021 YESSENIA LANAZCA SAYAS 15.00 L 15.00 8.52 6.48
ALCOHOL GEL 5/31/2021 YESSENIA LANAZCA SAYAS 15.00 L 15.00 8.52 6.48
PAPEL TOALLA 5/31/2021 YESSENIA LANAZCA SAYAS 40.00 UND 40.00 20.00 20.00
TACHOS DE BASURA 5/31/2021 YESSENIA LANAZCA SAYAS 2.00 UND 2.00 2.00 0.00
BOLSAS PLASTICAS 5/31/2021 YESSENIA LANAZCA SAYAS 1.00 CTO 1.00 0.48 0.52
GUANTES QUIRURGICOS 5/31/2021 YESSENIA LANAZCA SAYAS 5.00 PAR 5.00 3.00 2.00
KIT DE HERRAMIENTAS MANUALES
BOOGUIES LLANTA NEUMATICA 5/31/2021 YESSENIA LANAZCA SAYAS 15.00 UND 15.00 9.00 6.00
PICOS TRAMONTINA 5/31/2021 YESSENIA LANAZCA SAYAS 45.00 UND 45.00 30.00 15.00
LAMPAS TRAMONTINA 5/31/2021 YESSENIA LANAZCA SAYAS 45.00 UND 45.00 12.00 33.00
MACHETE TIPO SABLE 5/31/2021 YESSENIA LANAZCA SAYAS 20.00 UND 20.00 9.00 11.00
MANTAS - COSTAL 5/31/2021 YESSENIA LANAZCA SAYAS 45.00 UND 45.00 23.00 22.00
BARRENO HEXAGONAL 5/31/2021 YESSENIA LANAZCA SAYAS 8.00 UND 8.00 5.00 3.00
RASTRILLOS TRAMONTINA 5/31/2021 YESSENIA LANAZCA SAYAS 20.00 UND 20.00 10.00 10.00
WINCHA DE 30.00 M 5/31/2021 YESSENIA LANAZCA SAYAS 1.00 BOL 1.00 1.00 0.00
COMBAS DE 08 LB. CON MANGO 5/31/2021 YESSENIA LANAZCA SAYAS 5.00 UND 5.00 4.00 1.00
ESCOBAS 5/31/2021 YESSENIA LANAZCA SAYAS 20.00 UND 20.00 10.00 10.00
ALIMENTOS Y BEBIDAS PARA CONSUMO HUMANO
AGUA DE CONSUMO HUMANO 5/31/2021 YESSENNIA LANAZCA SAYAS 1606.00 UND 1606.00 623.00 983.00
MATERIALES Y UTILES DE ESCRITORIO
ARCHIVADOR LOMO ANCHO TAMAÑO OFICIO/CLASICO 6/4/2021 YESSICA VARGAS SUELDO 2.00 UND 2.00 2.00 0.00
CUADERNO DE OBRA AUTOCOPIATIVO INC/LEGALIZACIÓN 6/4/2021 YESSICA VARGAS SUELDO 1.00 UND 1.00 1.00 0.00
CUADERNO DE 100 HOJAS T/CARTA 6/4/2021 YESSICA VARGAS SUELDO 1.00 UND 1.00 1.00 0.00
LAPICEROS TINTA LIQUIDA(Azul) 6/4/2021 YESSICA VARGAS SUELDO 1.00 UND 1.00 1.00 0.00
PAPEL BOND 75 GR.A-4 6/4/2021 YESSICA VARGAS SUELDO 1.1/2 MILLAR 1.1/2 1.00 0.50
RESALTADOR 6/4/2021 YESSICA VARGAS SUELDO 1.00 UND 1.00 1.00 0.00
FORRO PLASTIFICADO TAMAÑO OFICIO 6/4/2021 YESSICA VARGAS SUELDO 1.00 UND 1.00 1.00 0.00
TINTA PARA IMPRESORA DE 04 COLORES 1 LITRO C/U
6/4/2021 YESSICA VARGAS SUELDO 4.00 UND 4.00 4.00 0.00
COLOR(Cian,Magenta,Negro y Ama)
TABLERO PORTATIL TAMAÑO A4 6/4/2021 YESSICA VARGAS SUELDO 1.00 UND 1.00 1.00 0.00
USB 16GB 6/4/2021 YESSICA VARGAS SUELDO 1.00 UND 1.00 1.00 0.00
HOJAS A COLORES PARA SEPARADORES 6/4/2021 YESSICA VARGAS SUELDO 1/2. CIENTO 0.50 0.50 0.00
GRAPAS 26/6 6/4/2021 YESSICA VARGAS SUELDO 1.00 CAJA 1.00 1.00 0.00
TAMPON CHICO 6/4/2021 YESSICA VARGAS SUELDO 1.00 UND 1.00 1.00 0.00

(1)
El Organismo Ejecutor deberá llevar el control diario de ingreso y salida del material según sus propios formatos.
(2)
Deberá incluirse el registro de agua de consumo humano.
(3)
Los materiales son los totales según relación de insumos de la Ficha declarada elegible adquirida como Requisitos Previos al Inicio de la Ejecución de la AII.

  
__________________________________
        RESPONSABLE TÉCNICO       __________________________________
Nombre: Ing. Dewer Jesus Munive Jimenez               INSPECTOR DE LA ACTIVIDAD   
Nº Reg. Profesional: 105171   Nombre: Ing. Rodrigo David Tovar Garcia   
Nº Reg. Profesional: 238909  
 FORMATO OE-08

CUADRO DE GASTOS POR RUBROS TOTALIZADOS

Nombre de la Actividad: Dpto/Provincia/Distrito:

Monto Otorgado mediante Decreto de Urgencia

Nombre del Organismo Ejecutor:
N°028-2021 (S/.):

Nombre del Representante Legal

Nombre del Responsable Técnico:

Nombre del Inspector de Actividad:

Fecha

Detalle del sustento de los gastos ejecutados

Importe en
Nº Soles OBSERVACION
RUBRO (S/)
Comprobante de Numero de Factura,
N° de SIAF RUC Razon Social del Proveedor (según cuadro de Usos y
Pago N° R.H. y otros)
fuentes)

Monto Total rendido S/ -

Saldo S/ -

Son: Soles.
En letras

Nota: Los documentos del sustento de gasto, deberán adjuntarse al presente formato, de acuerdo a lo establecido en la Guia Tecnica vigente.

    Firma y Sello del Responsable Técnico     Firma y Sello del Inspector de la Actividad.
__________________________________ __________________________________
        RESPONSABLE TÉCNICO           INSPECTOR DE LA ACTIVIDAD   
Nombre:       Nombre:      
Nº Reg. Profesional:     Nº Reg. Profesional:    

51
 FORMATO OE - 09

INFORME DE RENDICION DE CUENTAS DE LA AII

DATOS GENERALES

Unidad Zonal :

Nombre de la Actividad

Nombre del Organismo Ejecutor:

Representante Legal:

Responsable Técnico:

Inspector de la Actividad:

Fecha de presentación:

I.- ANTECEDENTES:
1.0.- GENERALIDADES DE LA ACTIVIDAD

1.1.- Ubicación
Departamento: Provincia :

Distrito : CC.PP. :

Dirección y/o Ubicación :

1.2.- Descripción de Objetivos y alcances de la actividad:

1.3.- Descripción de las metas de la Actividad según la Ficha Técnica Priorizada (por componentes):

1.4.- Costo Total aprobado de la Actividad

Total de la Ficha Total de la Ficha Tecnica

Aportes según fuentes de financiamiento Tecnica declarada modificada de
elegible corresponder (1)

MONC
PROGRAMA
OTROS

COFINANCIAMIENTO DEL OE(2) ---------

TOTAL (Presupuesto Total) S/

(1)
Incluir todas las ampliaciones presupuestales y presupuestos deductivos aprobados.

La información del Cofinanciamiento corresponde a la reportada a través de la Adenda suscrita entre el Programa y el
(2)

Organismo Ejecutor.

1.5.- Cronología de Ejecución:

Fecha de
Fecha de Fecha de Término Fecha de Término Fecha de Recepción de
Entrega de la zona de
inicio de la Actividad Programada REAL Actividad
intervención

1.6.- Plazo de Ejecución:

Plazo de Ejec. Programado inicial (días hábiles)

Resolucion de
Ampliación de Plazo Nº 1 (días hábiles) Aprobacion N°
fecha

Resolucion de
Ampliación de Plazo Nº 2 (días hábiles) Aprobacion N°
fecha

Plazo TOTAL APROBADO (días hábiles)

Plazo de Ejec. REAL (días hábiles)

Acta de
Suspensión del plazo de ejecución (días hábiles) Suspensión del fecha
plazo N°

56
II.- ACTIVIDAD EJECUTADA:

2.1.- DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD TERMINADA (Metas alcanzadas por componentes, e impacto económico y social)

2.2.- DESCRIPCIÓN DE CADA PARTIDA Y METRADOS EJECUTADOS DE LA ACTIVIDAD.

Metrado de Metrado
Ítem Partida Und. Diferencia
la Ficha(3) Ejecutado

(3)
Corresponde al metrado de la Ficha Técnica vigente.

2.3.- AVANCE FÍSICO:

Porcentaje de avance físico ejecutado(4)

(4)
El avance proviene del Formato OE-05, correspondiente al Informe Final.

2.4.- RESUMEN DE LA INVERSIÓN EJECUTADA(6):

EJECUTADO S/

Monto Otorgado Aporte del Organismo

USOS FUENTES mediante Decreto Ejecutor (5)
TOTAL %
de Urgencia
N°028-2021 (S/.) Cofinanciamiento Donación

Costo Directo
MONC
Materiales
Equipos y Subcontratos
Kit de herramientas
Kit de Implementos de Seguridad
Implementos Sanitarios
Costo Indirecto
Direcc.Técn-Adm.
TOTAL

Los datos referidos al Aporte del Organismo Ejecutor son aquellos referidos a la Adenda sucrita entre el Programa y el Organismo Ejecutor, éstos serán
(5)

considerados como declaracion jurada.

(6)
El sustento de los gastos ejecutados se encuentra en el "Cuadro de Gastos por Rubros" (Formato OE-08).

III.- RESUMEN DE PAGO DE LA COMPENSACIÓN ECONÓMICA A PARTICIPANTES

Compensación
Nº de económica
Item

Mes de ejecución Jornales (pagada(7))

S/

TOTAL S/

(7) La información debe corresponder a la realmente cobrada por los participantes.

IV.- ESTRUCTURA DE COSTOS Y TRANSFERENCIA FINANCIERA

4.1.- TRANSFERENCIA FINANCIERA

Monto Otorgado mediante

Item Decreto de Urgencia N°028-2021 Fecha de transferencia
(S/.)
1
TOTAL

4.2.- DEVOLUCIONES EFECTUADAS

N° MONTO
RUBRO(8)
DEVUELTO (S/.)
1
2
TOTAL

56
 (8)
Según rubro: MONC u OTROS

4.3.- ESTRUCTURA TOTAL DE COSTOS

APROBADO (Vigente - final) S/ EJECUTADO(10) S/

Monto Otorgado mediante Decreto
FUENTES Aporte del Organismo Ejecutor
de Urgencia N°028-2021 (S/.)
Monto Otorgado (S/)
USOS TOTAL FICHA Aporte
mediante Decreto
de Urgencia
TECNICA % Organismo
N°028-2021 (S/.) S/ Ejecutor(9) Ejecutado SALDO
Cofinanc. Donación S/ S/

Costo Directo
MONC* 0.00 0% 0.00

Materiales 0.00 0% 0.00

Equipos y
0.00 0% 0.00
Subcontratos

Kit de
0.00 0% 0.00
herramientas

Kit de
Implementos de 0.00 0% 0.00
Seguridad

Implementos
0.00 0% 0.00
Sanitarios

Costo Indirecto
Direcc. Técn-
0.00 0% 0.00
Adm.
TOTAL 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00%

(9)
Los datos referidos al Aporte del Organismo Ejecutor se consideran como Declaracion Jurada.
(10)
Corresponde a lo efectivamente gastado según documentación sustentatoria (Formato OE-08).

    Firma y Sello del Responsable Técnico     Firma y Sello del Inspector de la Actividad.
__________________________________ __________________________________
        RESPONSABLE TÉCNICO           INSPECTOR DE LA ACTIVIDAD   
Nombre:       Nombre:      
Nº Reg. Profesional:     Nº Reg. Profesional:    

56
 FORMATO GL - 11

ACTA VALORIZADA DE MATERIALES SOBRANTES

Oficina :
Nombre del Actividad :
Gobierno Local:
Nombre del Responsable Legal:
Nombre del Responsable Técnico:
Nombre del Supervisor de Actividad:
Fecha:

Mediante el presente documento los suscritos declaramos que los siguientes bienes constituyen materiales o
herramientas sobrantes

Precio Unitario Real

Nº Materiales o herramientas Unid. Cant. Costo Parcial (S/.)
(S/.)
Materiales:

Herramientas:

Monto Total de este Informe S/.

Saldo actual después de este informe S/.

Son: Nuevos Soles.

En letras

    Firma y Sello del Responsable Técnico     Firma y Sello delSupervisor de Actividad.

__________________________________ __________________________________
        RESPONSABLE TÉCNICO           SUPERVISOR DE ACTIVIDAD   
Nombre:       Nombre:      
Nº Reg. Profesional:     Nº Reg. Profesional:    

59