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Terapia cognitiva
conductual para los
trastornos alimentarios
rebeca murphy,DClinPsic*,
Suzanne Straebler,APRN - Psiquiatría, MSN, Zafra Cooper,Doctorado en Filosofía, DipPsych,
Christopher G. Fairburn,DM, FMedSci, FRCPsych

PALABRAS CLAVE

- Terapia cognitiva conductual - Trastornos de la alimentación

- Anorexia nerviosa - Bulimia nerviosa

Los trastornos alimentarios proporcionan una de las indicaciones más sólidas para la terapia cognitiva
conductual (TCC). Dos consideraciones sustentan esta afirmación. En primer lugar, la psicopatología central de
los trastornos alimentarios, la sobrevaloración de la forma y el peso, es de naturaleza cognitiva. En segundo
lugar, está ampliamente aceptado que la TCC es el tratamiento de elección para la bulimia nerviosa.1
y existe evidencia de que es tan eficaz en casos de "trastorno alimentario no especificado" (trastorno
alimentario NOS),2el diagnóstico de trastorno alimentario más común. Este artículo comienza con una
descripción de las características clínicas de los trastornos alimentarios y luego revisa la evidencia que
respalda el tratamiento cognitivo conductual. A continuación, se presenta la explicación cognitivo-
conductual de los trastornos alimentarios y, por último, se describe la nueva forma de TCC
«transdiagnóstica».

TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIÓN Y SUS CARACTERÍSTICAS

CLÍNICAS Clasificación y Diagnóstico

Los trastornos alimentarios se caracterizan por una alteración grave y persistente de la conducta
alimentaria que provoca un deterioro psicosocial y, en ocasiones, físico. El esquema de clasificación
DSM-IV para los trastornos alimentarios reconoce 2 diagnósticos específicos, anorexia nerviosa (AN) y
bulimia nerviosa (BN), y una categoría residual denominada trastorno alimentario NOS.3
El diagnóstico de anorexia nerviosa se realiza en presencia de las siguientes características:

1. La sobrevaloración de la forma y el peso; es decir, juzgar la autoestima en gran medida, o incluso

exclusivamente, en términos de forma y peso. Esto se ha descrito de varias maneras y, a menudo,
se expresa como un fuerte deseo de estar delgado combinado con un miedo intenso al aumento de
peso y la gordura.

CGF cuenta con el apoyo de una beca de investigación principal de Wellcome Trust (046386). RM,
SS y ZC cuentan con el apoyo de una subvención del programa de Wellcome Trust (046386). Departamento
de Psiquiatría, Warneford Hospital, Warneford Lane, Universidad de Oxford, Oxford OX3 7JX, Reino Unido

* Autor correspondiente.
Dirección de correo electrónico:[email protected]

Psychiatr Clin N Am 33 (2010) 611–627

doi:10.1016/j.psc.2010.04.004 psych.theclinics.com
0193-953X/10ª2010 Elsevier Inc.Acceso abierto bajoLicencia CC BY.
612 Murphy y otros

2. El mantenimiento activo de un peso corporal indebidamente bajo. Esto se define

comúnmente como mantener un peso corporal inferior al 85 % del esperado o un índice de
masa corporal (IMC; peso kg/altura m2o peso lb/[altura en]2- 703) de 17,5 o menos.
3. Amenorrea, en mujeres pospúberes que no toman anticonceptivos orales.

El peso indebidamente bajo se persigue de diversas maneras, siendo particularmente prominentes

las dietas estrictas y el ejercicio excesivo. Un subgrupo también se involucra en episodios de atracones
y/o "purgas" a través de vómitos autoinducidos o uso indebido de laxantes.
Para un diagnóstico de bulimia nerviosa deben estar presentes 3 características:

1. Sobrevaloración de la forma y el peso, como en la anorexia nerviosa.

2. Atracones recurrentes. Un "atracones" es un episodio de comer durante el cual se ingiere una
cantidad objetivamente grande de alimentos para las circunstancias y hay una sensación de
pérdida de control que lo acompaña.
3. Comportamiento de control de peso extremo, como vómitos autoinducidos recurrentes, abuso
regular de laxantes o restricción dietética marcada.

Además, no se deben cumplir los criterios diagnósticos de anorexia nerviosa. Esta "regla de
triunfo" asegura que los pacientes no reciban ambos diagnósticos al mismo tiempo.
No existen criterios positivos para el diagnóstico de trastorno alimentario NOS. En cambio, este diagnóstico
se reserva para los trastornos alimentarios de gravedad clínica que no cumplen los criterios diagnósticos de AN
o BN. El trastorno alimentario NOS es el trastorno alimentario más común que se encuentra en entornos
clínicos y constituye aproximadamente la mitad de las muestras de trastornos alimentarios de pacientes
adultos ambulatorios, los pacientes con bulimia nerviosa constituyen aproximadamente un tercio y el resto son
casos de anorexia nerviosa.4En entornos de pacientes hospitalizados, la gran mayoría de los casos son formas
de trastorno alimentario NOS por debajo del peso normal o anorexia nerviosa.5
Además, el DSM-IV reconoce el «trastorno por atracón compulsivo» (BED, por sus siglas en inglés) como un
diagnóstico provisional que necesita más estudio. Los criterios para BED son episodios recurrentes de
atracones en ausencia de un comportamiento de control de peso extremo. Se propone que el BED se
reconozca como un trastorno alimentario específico en el DSM-V.6

Características clínicas

La anorexia nerviosa, la bulimia nerviosa y la mayoría de los casos de trastorno alimentario NOS
comparten una psicopatología central: la sobrevaloración de la importancia de la forma y el
peso y su control. Mientras que la mayoría de las personas se juzgan a sí mismas sobre la base
de su desempeño percibido en una variedad de dominios de la vida (como la calidad de sus
relaciones, su desempeño laboral, su destreza deportiva), para las personas con trastornos
alimentarios, la autoestima depende en gran medida, o incluso exclusivamente, de su forma y
peso y de su capacidad para controlarlos. Esta psicopatología es propia de los trastornos
alimentarios (y del trastorno dismórfico corporal).
En la anorexia nerviosa, los pacientes tienen un peso inferior al normal en gran parte como
resultado de la restricción severa y persistente tanto de la cantidad como del tipo de alimentos que
comen. Además de las estrictas reglas dietéticas, algunos pacientes se involucran en una forma
impulsiva de ejercicio, lo que contribuye aún más a su bajo peso corporal. Los pacientes con anorexia
nerviosa normalmente valoran la sensación de control que obtienen al comer de menos. Algunos
practican el vómito autoprovocado, el abuso de laxantes y/o diuréticos, especialmente (pero no
exclusivamente) aquellos que experimentan episodios de pérdida de control sobre la alimentación. La
cantidad de comida ingerida durante estos "atracones" a menudo no es objetivamente grande; por lo
tanto, se los describe como "atracones subjetivos". Muchas otras características psicopatológicas
tienden a estar presentes, algunas como resultado de la inanición. Estos incluyen estado de ánimo
deprimido y lábil, características de ansiedad, irritabilidad, deterioro de la concentración, pérdida de la
libido, obsesión aumentada y, a veces, rasgos obsesivos francos, y retraimiento social. Hay
 Terapia conductual cognitiva para los trastornos alimentarios 613

también una multitud de características físicas, la mayoría de las cuales son secundarias a la
falta de peso. Estos incluyen falta de sueño, sensibilidad al frío, mayor plenitud y disminución de
la energía.
Los pacientes con bulimia nerviosa se parecen a los que tienen anorexia nerviosa tanto en
términos de hábitos alimentarios como de métodos de control de peso. La principal
característica que distingue a estos 2 grupos es que, en los pacientes con bulimia nerviosa, los
intentos de restringir la ingesta de alimentos suelen verse interrumpidos por episodios de
atracones (objetivos). Estos episodios a menudo van seguidos de vómitos autoinducidos
compensatorios o uso indebido de laxantes, aunque también hay un subgrupo de pacientes que
no se purgan (bulimia nerviosa no purgativa). Como resultado de la combinación de comer poco
y comer en exceso, el peso de la mayoría de los pacientes con bulimia nerviosa tiende a ser
normal y está dentro del rango saludable, el IMC520–25. Las características de depresión y
ansiedad son prominentes en estos pacientes. Algunos de estos pacientes se autolesionan y/o
abusan de sustancias y alcohol y pueden atraer el diagnóstico de trastorno límite de la
personalidad. La mayoría tiene pocas molestias físicas, aunque pueden presentarse trastornos
electrolíticos en quienes vomitan o toman laxantes o diuréticos con frecuencia.
Las características clínicas de los pacientes con trastorno alimentario NOS se parecen mucho a las
observadas en la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa y son de duración y gravedad comparables.7
Dentro de esta agrupación diagnóstica se pueden distinguir 3 subgrupos, aunque no existen límites
definidos entre ellos. El primer grupo consta de casos que se parecen mucho a la anorexia nerviosa o la
bulimia nerviosa, pero que simplemente no alcanzan el umbral establecido por los criterios de
diagnóstico (p. ej., los atracones pueden no ser lo suficientemente frecuentes como para cumplir con
los criterios de BN o el peso puede estar justo por encima del umbral en UN); el segundo y más grande
subgrupo comprende casos en los que las características de AN y BN ocurren en combinaciones
diferentes de las observadas en los trastornos prototípicos (estos estados pueden verse mejor como de
carácter "mixto") y el tercer subgrupo comprende aquellos con atracones -desorden alimenticio. La
mayoría de los pacientes con trastorno por atracón tienen sobrepeso (IMC525-30) o cumplir con los
criterios de obesidad (IMCR30).

EL ESTADO EMPÍRICO DE LA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL PARA LOS

TRASTORNOS ALIMENTARIOS

De acuerdo con la forma actual de clasificar los trastornos alimentarios, la investigación sobre su
tratamiento se ha centrado en los trastornos particulares de forma aislada. wilson y colegas8
han proporcionado una revisión narrativa de los estudios del tratamiento de los 2 trastornos
alimentarios específicos, así como el trastorno alimentario NOS, y el Instituto Nacional para la Salud y
la Excelencia Clínica (NICE) del Reino Unido ha realizado un metanálisis autorizado.1Esta revisión
sistemática es particularmente rigurosa y, al igual que todas las revisiones de NICE, forma la base de
las pautas basadas en la evidencia para el manejo clínico.
La conclusión de la revisión NICE y otras 2 revisiones sistemáticas recientes,9,10es que la
terapia cognitivo-conductual (TCC-BN) es el tratamiento claramente líder para la bulimia
nerviosa en adultos. Sin embargo, esto no implica que la TCC-BN sea una panacea, ya que la
versión original del tratamiento resultó en que solo menos de la mitad de los pacientes que
completaron el tratamiento lograron una recuperación completa y duradera.8La nueva versión
«mejorada» del tratamiento (CBT-E) parece ser más eficaz.2
La psicoterapia interpersonal (IPT) es una posible alternativa basada en la evidencia a la TCC-
BN en pacientes con bulimia nerviosa e implica una cantidad similar de contacto terapéutico,
pero se han realizado menos estudios al respecto.11,12IPT tarda de 8 a 12 meses más que CBT-BN
para lograr un efecto comparable. También se ha encontrado que la medicación antidepresiva
(p. ej., fluoxetina en una dosis de 60 mg diarios) tiene un efecto beneficioso sobre los atracones
en la bulimia nerviosa, pero no tan grande como el obtenido con CBT-BN y
614 Murphy y otros

los efectos a largo plazo siguen sin probarse en gran medida.13La combinación de TCC-BN con
medicación antidepresiva no parece ofrecer ninguna ventaja clara sobre la TCC-BN sola.13
El tratamiento de adolescentes con bulimia nerviosa ha recibido relativamente poca atención de
investigación hasta la fecha.
Ha habido mucha menos investigación sobre el tratamiento de la anorexia nerviosa. La mayoría de
los estudios sufren de tamaños de muestra pequeños y algunos de altas tasas de deserción. Como
resultado, hay poca evidencia para respaldar cualquier tratamiento psicológico, al menos en adultos.
En adolescentes, la investigación se ha centrado principalmente en la terapia familiar, con el resultado
de que el estado de la TCC en pacientes más jóvenes no está claro.
Se informaron hallazgos preliminares de un estudio de 3 sitios sobre el uso de la forma mejorada de
CBT (CBT-E) para tratar pacientes ambulatorios con anorexia nerviosa.14Este es el estudio más grande
del tratamiento de la anorexia nerviosa hasta la fecha. En resumen, parece que el tratamiento se puede
usar para tratar alrededor del 60 % de los pacientes ambulatorios con el trastorno (IMC de 15,0 a 17,5)
y que en estos pacientes alrededor del 60 % tiene un buen resultado. Curiosamente y lo que es más
importante, la tasa de recaída parece baja.
Hay un creciente cuerpo de investigación sobre el tratamiento del trastorno por atracón. Esta
investigación ha sido objeto de una revisión narrativa reciente15y varias revisiones sistemáticas.1,16,17El
apoyo más fuerte es para una forma de CBT similar a la que se usa para tratar la BN (CBT-BED). Se ha
encontrado que este tratamiento tiene un efecto sostenido y marcado sobre los atracones, pero tiene
poco efecto sobre el peso corporal, que generalmente aumenta en estos pacientes. Podría decirse que
el principal tratamiento de primera línea es una forma de autoayuda conductual cognitiva guiada, ya
que es relativamente simple de administrar y razonablemente eficaz.18
Hasta hace poco, casi no se habían realizado investigaciones sobre el tratamiento de las formas de
trastorno alimentario NOS distintas al trastorno por atracón a pesar de su gravedad y prevalencia.7
Sin embargo, recientemente, el primer ensayo controlado aleatorizado de la forma mejorada de TCC
encontró que la TCC-E era tan eficaz para los pacientes con trastorno alimentario NOS (que no tenían
un peso inferior al normal significativo; IMC >17,5) como para los pacientes con bulimia nerviosa con
dos tercios de los que completaron el tratamiento con un buen resultado.2
En resumen, la TCC es el tratamiento de elección para la bulimia nerviosa y el trastorno por
atracón y los mejores resultados se obtienen con la nueva forma "mejorada" del tratamiento.
Investigaciones recientes respaldan el uso de este tratamiento con pacientes con trastorno
alimentario NOS y aquellos con anorexia nerviosa.
El resto de este artículo proporciona una descripción de esta forma transdiagnóstica de TCC.

LA CUENTA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL DE LOS TRASTORNOS ALIMENTARIOS

Aunque la clasificación de los trastornos alimentarios del DSM-IV fomenta la opinión de que son
condiciones distintas, cada una de las cuales requiere su propia forma de tratamiento, existen
razones para cuestionar esta opinión. De hecho, recientemente se ha señalado que lo más
llamativo de los trastornos alimentarios no es lo que los distingue sino cuánto tienen en común.
19Como se señaló anteriormente, comparten muchas características clínicas, incluida la

psicopatología central característica de los trastornos alimentarios: la sobrevaloración de la

importancia de la forma y el peso. Además, los estudios longitudinales indican que la mayoría de
los pacientes migran entre diagnósticos con el tiempo.20Este movimiento temporal entre
categorías diagnósticas, junto con la psicopatología compartida, ha llevado a la propuesta de
que puede haber una utilidad limitada en distinguir entre los trastornos19y, además, que en su
mantenimiento pueden estar implicados mecanismos «transdiagnósticos» comunes.

La explicación cognitivo-conductual transdiagnóstica de los trastornos alimentarios19amplía la

teoría original de la bulimia nerviosa21a todos los trastornos alimentarios. Según esta teoría, la
sobrevaloración de la forma y el peso y su control es fundamental para el mantenimiento
 Terapia conductual cognitiva para los trastornos alimentarios 615

de todos los trastornos alimentarios. La mayoría de las otras características clínicas pueden entenderse
como resultado directo de esta psicopatología. Resulta en restricción y restricción dietética;
preocupación por pensamientos sobre la comida y el comer, el peso y la forma; el control repetido de la
forma y el peso del cuerpo o su evitación; y la participación en métodos extremos de control de peso.
La única característica que no es una expresión directa de la psicopatología central es el atracón. Esto
ocurre en todos los casos de bulimia nerviosa, muchos casos de trastorno alimentario NOS y algunos
casos de anorexia nerviosa. La explicación cognitiva conductual propone que tales episodios son en
gran parte el resultado de intentos de adherirse a múltiples reglas dietéticas extremas y altamente
específicas. La ruptura repetida de estas reglas es casi inevitable y los pacientes tienden a reaccionar
negativamente a tales deslices dietéticos. generalmente viéndolos como evidencia de su pobre
autocontrol. Por lo general, responden abandonando temporalmente sus esfuerzos por restringir su
alimentación y el resultado son los atracones. Esto, a su vez, mantiene la psicopatología central al
intensificar las preocupaciones de los pacientes sobre su capacidad para controlar su alimentación,
forma y peso. También fomenta una mayor restricción dietética, lo que aumenta el riesgo de más
atracones.
Otros tres procesos también pueden mantener los atracones. En primer lugar, las dificultades en la vida del
paciente y los cambios de humor asociados dificultan el mantenimiento de la restricción dietética. En segundo
lugar, dado que los atracones alivian temporalmente los estados de ánimo negativos y distraen a los pacientes
de sus dificultades, pueden convertirse en una forma de afrontar dichos problemas. En tercer lugar, en los
pacientes que realizan una purga compensatoria, la creencia errónea en la eficacia de los vómitos y el uso
indebido de laxantes como medio para controlar el peso da como resultado la eliminación de un elemento
disuasorio importante contra los atracones.
En pacientes con bajo peso, las consecuencias fisiológicas y psicológicas también
pueden contribuir al mantenimiento del trastorno alimentario. Por ejemplo, el retraso en
el vaciado gástrico conduce a una sensación de saciedad incluso después de que los
pacientes hayan comido cantidades modestas de alimentos. Además, el retraimiento
social y la pérdida de intereses previos impiden que los pacientes se expongan a
experiencias que puedan restar importancia a la figura y el peso.
La formulación compuesta "transdiagnóstica" se muestra enFigura 1. Esto ilustra los procesos
centrales que, según la hipótesis, mantienen la gama completa de trastornos alimentarios.

Sobreevaluación del control sobre la

alimentación, la forma o el peso.

Dieta estricta; no-

peso compensatorio-
comportamiento de control

Eventos y
asociado Borrachera Caracteristicas de
cambio de humor
comiendo comer poco
+ bajo peso

Compensatorio
vómitos/
abuso de laxantes

Figura 1.La formulación cognitiva conductual compuesta "transdiagnóstica". (Fairburn CG.

Trastornos alimentarios: la visión transdiagnóstica y la teoría cognitiva conductual. En: Fairburn
CG. Terapia cognitiva conductual y trastornos alimentarios. Nueva York: Guilford Press; 2008. p.
7–22).
616 Murphy y otros

Cuando se aplica a pacientes individuales, su forma precisa dependerá de la psicopatología

presente. En algunos pacientes, la mayoría de los procesos están en funcionamiento (por
ejemplo, en los casos de anorexia nerviosa subtipo binge-purge) pero en otros solo algunos
están activos (por ejemplo, en el trastorno por atracón). Por lo tanto, para cada paciente, la
formulación está impulsada por su psicopatología individual en lugar de su diagnóstico DSM.
Como tal, la formulación proporciona una guía para aquellos procesos que deben abordarse en
el tratamiento.

TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL MEJORADA

La terapia cognitiva conductual «mejorada» (TCC-E) se basa en la teoría transdiagnóstica

descrita anteriormente y se derivó de la TCC-BN. Está diseñado para tratar la psicopatología del
trastorno alimentario en lugar de un diagnóstico de trastorno alimentario, y su forma exacta en
cada caso particular depende de una formulación individualizada de los procesos que
mantienen el trastorno. La TCC-E está diseñada para administrarse de forma individual a
pacientes adultos con cualquier trastorno alimentario de gravedad clínica que sean apropiados
para tratar de forma ambulatoria. Se describe como "mejorado" porque utiliza una variedad de
nuevas estrategias y procedimientos para mejorar el resultado y porque incluye módulos para
abordar ciertos obstáculos al cambio que son "externos" al trastorno alimentario central, a
saber, perfeccionismo clínico, baja autoestima y dificultades interpersonales.
Hay 2 formas de CBT-E. El primero es el formulario ''enfocado'' (TCC-Ef) que aborda exclusivamente
la psicopatología del trastorno alimentario. La evidencia actual sugiere que este formulario debe verse
como la versión "predeterminada", ya que es óptimo para la mayoría de los pacientes con trastornos
alimentarios.2La segunda, una forma amplia de tratamiento (TCC-Eb), aborda los obstáculos externos al
cambio, además de la psicopatología central del trastorno alimentario. La evidencia preliminar sugiere
que esta forma más compleja de TCC-E debe reservarse para pacientes en quienes el perfeccionismo
clínico, la baja autoestima central o las dificultades interpersonales son pronunciadas y mantienen el
trastorno alimentario.2
También hay 2 intensidades de CBT-E. Con pacientes que no tienen un peso inferior al normal significativo
(IMC superior a 17,5), consta de 20 sesiones durante 20 semanas. Esta versión es adecuada para la gran
mayoría de pacientes adultos ambulatorios. Para los pacientes que tienen un IMC por debajo de 17,5, un
umbral comúnmente utilizado para la anorexia nerviosa, el tratamiento implica 40 sesiones durante 40
semanas. Las sesiones adicionales y la duración del tratamiento están diseñadas para permitir suficiente
tiempo para abordar 3 características clínicas adicionales, a saber, motivación limitada para cambiar,
alimentación insuficiente y peso inferior al normal.
Además, la TCC-E se ha adaptado para pacientes más jóvenes.22y para el tratamiento de
pacientes hospitalizados y de día.23,24Las limitaciones de espacio impiden una descripción de
estas otras formas de CBT-E. En la guía de tratamiento principal se pueden encontrar más
detalles de estas adaptaciones de la TCC-E, junto con una descripción completa del tratamiento
y su implementación.25

UNA VISIÓN GENERAL DE LOS ASPECTOS FUNDAMENTALES DEL TRATAMIENTO

La TCC-E es una forma de terapia cognitiva conductual y, al igual que otras formas de TCC respaldadas
empíricamente, se centra principalmente en los procesos de mantenimiento, en este caso, aquellos
que mantienen la psicopatología del trastorno alimentario. Utiliza estrategias específicas y una serie
flexible de procedimientos terapéuticos secuenciados para lograr cambios tanto cognitivos como
conductuales. El estilo de tratamiento es similar a otras formas de TCC, la del empirismo colaborativo.
Aunque la TCC-E utiliza una variedad de intervenciones cognitivas y conductuales genéricas (como
abordar los sesgos cognitivos), a diferencia de algunas formas de TCC, favorece el uso de cambios
estratégicos en el comportamiento para modificar el pensamiento en lugar de dirigir la
reestructuración cognitiva. La psicopatología del trastorno alimentario puede ser
 Terapia conductual cognitiva para los trastornos alimentarios 617

comparado con un castillo de naipes con la estrategia de identificar y eliminar las cartas
clave que respaldan el trastorno alimentario, derribando así toda la casa. A continuación,
resumimos las características principales de las versiones enfocada y amplia de la TCC-E,
incluidas las adaptaciones que deben realizarse para los pacientes con bajo peso. El
tratamiento tiene 4 etapas definidas.

PREPARACIÓN PARA EL TRATAMIENTO Y EL CAMBIO

Antes de iniciar el tratamiento se lleva a cabo una entrevista de evaluación que valora la
naturaleza y el alcance de los problemas psiquiátricos del paciente.26Esta entrevista
generalmente se lleva a cabo en 2 o más citas. El proceso de evaluación es colaborativo y
está diseñado para tranquilizar al paciente y comenzar a involucrarlo en el tratamiento y
en el cambio. La información de la evaluación informa cuál es la mejor manera de
proceder y, en particular, si CBT-E es apropiado. Si la TCC-E se considera adecuada, se
describen los principales aspectos de la terapia y se anima a los pacientes a aprovechar al
máximo la oportunidad de superar su trastorno alimentario.
Es importante que desde el comienzo de la TCC-E el paciente esté en condiciones de hacer un uso
óptimo del tratamiento. Por esta razón, se deben explorar las posibles barreras para beneficiarse de la
CBT-E. Las contraindicaciones importantes para comenzar el tratamiento de inmediato son las
características físicas preocupantes, la presencia de depresión clínica severa, el abuso significativo de
sustancias, los principales eventos o crisis de la vida que distraen y los compromisos contrapuestos.
Dichos factores deben abordarse primero antes de iniciar el tratamiento.

LA ETAPA UNO

Es crucial que el tratamiento comience bien. Esto es consistente con la evidencia de que la
magnitud del cambio logrado temprano en el tratamiento es un buen predictor del resultado
del tratamiento.27,28Esta etapa intensiva inicial, diseñada para lograr un impulso terapéutico
inicial, implica aproximadamente 8 sesiones realizadas dos veces por semana durante 4
semanas. Los objetivos de esta primera etapa son involucrar al paciente en el tratamiento y el
cambio, derivar una formulación personalizada (conceptualización del caso) con el paciente,
proporcionar educación sobre el tratamiento y el trastorno, e introducir e implementar 2
procedimientos importantes: colaboración '' pesaje semanal'' y ''alimentación regular''. Los
cambios realizados en esta primera etapa del tratamiento forman la base sobre la cual se
construyen otros cambios.

Involucrar al paciente en el tratamiento y el cambio

Muchos pacientes con trastornos alimentarios son ambivalentes acerca del tratamiento y el
cambio. Conseguir que los pacientes "se sumen" al tratamiento es un primer paso necesario. El
compromiso se puede mejorar realizando la evaluación del trastorno alimentario de una
manera que ayude al paciente a involucrarse y a tener esperanzas en la posibilidad de cambio y
aliente al paciente a hacerse "propietario" del tratamiento.

Creación conjunta de la formulación

Esto generalmente se hace en la primera sesión de tratamiento y es una representación visual

personalizada de los procesos que parecen mantener el problema alimentario. El terapeuta extrae las
secciones pertinentes deFigura 1en colaboración con el paciente, incorporando las propias
experiencias y palabras del paciente. Por lo general, es mejor comenzar con algo que el paciente desea
cambiar (p. ej., atracones de comida). La formulación ayuda a los pacientes a darse cuenta de que su
comportamiento es comprensible y que se mantiene gracias a una serie de mecanismos que
interactúan y se perpetúan a sí mismos y que están abiertos al cambio. Se explica que "el diagrama"
proporciona una guía de lo que debe enfocarse en el tratamiento si se quiere que los pacientes
618 Murphy y otros

lograr una recuperación completa y duradera. En esta etapa temprana del tratamiento, el terapeuta debe
explicar que es provisional y que puede ser necesario modificarlo a medida que avanza el tratamiento y
aumenta la comprensión del problema alimentario del paciente.

Establecimiento de autosupervisión en tiempo real

Este es el registro continuo "en el momento" de la comida y otros comportamientos, pensamientos,

sentimientos y eventos relevantes (Figura 2es un ejemplo de un registro de seguimiento). El
autocontrol se introduce en la sesión inicial y continúa ocupando un papel esencial y central durante la
mayor parte del tratamiento. Los terapeutas deben explicar claramente las razones del autocontrol. En
primer lugar, que permite una mayor comprensión del problema alimentario e identifica avances. En
segundo lugar, y más importante, ayuda a los pacientes

Figura 2.Un registro de seguimiento de ejemplo. (Fairburn CG, Cooper Z, Shafran R, et al. Terapia
cognitiva conductual mejorada para trastornos alimentarios: el protocolo central. En: Fairburn CG.
Terapia cognitiva conductual y trastornos alimentarios. Nueva York: Guilford Press; 2008. p. 47–193 .)
 Terapia conductual cognitiva para los trastornos alimentarios 619

para ser más consciente de lo que está pasandoen el momentopara que puedan comenzar a
hacer cambios en el comportamiento que pueden haber parecido automáticos o fuera de su
control. Es fundamental para establecer un registro preciso la revisión conjunta de los registros
del paciente en cada sesión y discutir el proceso de registro y cualquier dificultad con esto. Los
registros también ayudan a informar la agenda de la sesión: es mejor guardar cualquier
problema identificado en los registros para la parte principal de la sesión.

Establecimiento de un "pesaje semanal" colaborativo

El paciente y el terapeuta controlan el peso del paciente una vez por semana y lo trazan en un gráfico
de peso individualizado. Se recomienda encarecidamente a los pacientes que no se pesen en otros
momentos. El pesaje semanal durante la sesión tiene varios propósitos. Primero, brinda una
oportunidad para que el terapeuta eduque a los pacientes sobre el peso corporal y los ayude a
interpretar los números en la báscula, que de lo contrario son propensos a malinterpretar. En segundo
lugar, proporciona a los pacientes datos precisos sobre su peso en un momento en que sus hábitos
alimentarios están cambiando. En tercer lugar, y lo más importante, aborda los procesos de
mantenimiento del control del peso corporal excesivo o su evitación.

Proporcionar educación

Desde la sesión 1 en adelante, un elemento importante del tratamiento es la educación sobre el peso y la
alimentación, ya que muchos pacientes tienen conceptos erróneos que mantienen su trastorno alimentario.
Algunos de los principales temas a tratar son los siguientes:

- Los rasgos característicos de los trastornos alimentarios, incluidos los efectos físicos y
psicosociales asociados.
- Peso corporal y su regulación: el índice de masa corporal y su interpretación; fluctuaciones
de peso naturales; y los efectos del tratamiento sobre el peso
- Ineficacia de los vómitos, laxantes y diuréticos como medio de control de peso
- Efectos adversos de la dieta: los tipos de dieta que promueven los atracones; Reglas
dietéticas versus pautas dietéticas.

Para proporcionar información confiable sobre estos temas, se les pide a los pacientes que lean las
secciones relevantes de uno de los libros autorizados sobre trastornos alimentarios.29,30y su lectura se
discute en sesiones de tratamiento posteriores.

Establecimiento de una "comida regular"

Establecer un patrón de alimentación regular es fundamental para el éxito del

tratamiento sea cual sea la forma del trastorno alimentario. Aborda un tipo
importante de dieta ("alimentación retrasada"); desplaza la mayoría de los episodios
de atracones; estructura el día a día de las personas y, para los pacientes con bajo
peso, introduce comidas y meriendas que posteriormente se pueden aumentar de
tamaño. Al principio del tratamiento (generalmente en la tercera sesión), se les pide
a los pacientes que coman 3 comidas planificadas cada día más 2 o 3 refrigerios
planificados, de modo que rara vez hay un intervalo de más de 4 horas entre ellos.
También se les pide a los pacientes que limiten su alimentación a estas comidas y
refrigerios. Deben elegir lo que comen con la única condición de que las comidas y
los refrigerios no vayan seguidos de ningún comportamiento compensatorio (p. ej.,
vómitos autoinducidos o abuso de laxantes).

Se debe ayudar a los pacientes a adherirse a su plan de alimentación habitual ya resistirse a comer entre las
comidas y los refrigerios planificados. Se pueden utilizar dos estrategias bastante diferentes para lograr estos
últimos objetivos. El primero consiste en ayudar a los pacientes a identificar actividades que
620 Murphy y otros

son incompatibles con la comida y es probable que los distraigan de la necesidad de comer compulsivamente
(p. ej., dar un paseo rápido) y estrategias que hacen que los atracones sean menos probables (p. ej., salir de la
cocina). El segundo es ayudar a los pacientes a reconocer que la necesidad de comer compulsivamente es un
fenómeno temporal que se puede "superar". Sin embargo, es probable que algunos "atracones residuales"
persistan, y estos se abordarán más adelante.

Involucrar a otras personas significativas

El tratamiento es principalmente un tratamiento individual para adultos. A pesar de esto, se

atiende a "personas importantes" si es probable que esto facilite el tratamiento y si el paciente
está dispuesto a que esto suceda. Hay 2 razones para ver a otros: si pueden ayudar al paciente a
hacer cambios o si otros están dificultando que el paciente cambie, por ejemplo, al comentar
negativamente sobre la alimentación o la apariencia.

ETAPA DOS

La etapa dos es una etapa de transición breve, pero esencial, que generalmente
comprende 2 citas, con una semana de diferencia. Mientras continúan con los
procedimientos presentados en la Etapa uno, el terapeuta y el paciente hacen un balance
y realizan una revisión conjunta del progreso, con el objetivo de identificar los problemas
que aún deben abordarse y cualquier barrera emergente para el cambio, revisar la
formulación si es necesario y diseño Etapa tres. La revisión sirve para varios propósitos. Si
los pacientes están progresando bien, se les debe elogiar por sus esfuerzos y reforzar los
cambios útiles. Si los pacientes no están bien, la explicación debe entenderse y abordarse.
Si el perfeccionismo clínico, la baja autoestima central o las dificultades en las relaciones
parecen ser los responsables, esto sería una indicación para implementar la versión
amplia del tratamiento.

ETAPA TRES

Este es el cuerpo principal del tratamiento. Su objetivo es abordar los procesos clave que
mantienen el trastorno alimentario del paciente. Los mecanismos abordados y el orden en
que se abordan dependen de su papel e importancia relativa en el mantenimiento de la
psicopatología del paciente. Generalmente hay 8 citas semanales.

Abordar la sobreevaluación de la forma y el peso

Identificar la sobrevaloración y sus consecuencias
El primer paso consiste en explicar el concepto de autoevaluación y ayudar a los pacientes a identificar
cómo se evalúan a sí mismos. La importancia relativa de los diversos dominios que son relevantes se
puede representar como un gráfico circular (Fig. 3es un ejemplo de un gráfico circular con formulación
ampliada), que para la mayoría de los pacientes está dominado por una porción grande que representa
la forma y el peso y controla la alimentación.
Luego, el paciente y el terapeuta identifican los problemas inherentes a este esquema para la
autoevaluación. Brevemente, hay 3 problemas relacionados: primero, la autoevaluación
depende demasiado del desempeño en un área de la vida, con el resultado de que se marginan
otros dominios además de la forma y el peso; en segundo lugar, el área de control de la forma y
el peso es una en la que el éxito es difícil de alcanzar, lo que socava la autoestima; y tercero, la
sobreevaluación es responsable del comportamiento que caracteriza el trastorno alimentario
(hacer dieta, atracones, etc.).31
El paso final en la consideración de la autoevaluación es la creación de una "formulación
extendida" que describa las principales expresiones de la sobreevaluación de la forma y el peso:
dieta, control corporal y evitación del cuerpo, sentirse gordo y marginación de otras áreas de la
salud. vida. El terapeuta usa esta formulación extendida para explicar cómo estos
 Terapia conductual cognitiva para los trastornos alimentarios 621

Sobrevaloración de la forma y el peso y su control.

Dietético Forma y peso Preocupación Etiquetado incorrecto marginación

restricción comprobación y/o con pensamientos estados adversos de otras áreas de la
evitación sobre la forma como “sentimiento vida
y el peso gordo"

Fig. 3.La sobrevaloración de la forma y el peso y su control: una formulación extendida. (Fairburn CG,
Cooper Z, Shafran R, et al. Terapia cognitiva conductual mejorada para trastornos alimentarios: el
protocolo central. En: Fairburn CG. Terapia cognitiva conductual y trastornos alimentarios. Nueva York:
Guilford Press; 2008. p. 47–193 .)

los comportamientos y las experiencias sirven para mantener y magnificar las preocupaciones del
paciente sobre la forma y el peso y, por lo tanto, deben abordarse en el tratamiento.

Realzar la importancia de otros dominios para la autoevaluación

Un medio indirecto, pero poderoso, de disminuir la sobreevaluación de la forma y el peso es
ayudar a los pacientes a aumentar el número y la importancia de otros dominios para la
autoevaluación. Involucrarse en otros aspectos de su vida que pueden haber sido dejados de
lado por el trastorno alimentario da como resultado que estas otras áreas se vuelvan más
importantes en la autoevaluación del paciente. Brevemente, esto implica identificar actividades
o áreas de la vida en las que al paciente le gustaría participar y ayudarlo a hacerlo.
Una segunda estrategia, directa, es apuntar a las expresiones conductuales de la
sobreevaluación de la forma y el peso. Esto se hace al mismo tiempo que se mejoran los otros
dominios para la autoevaluación e implica abordar el control del cuerpo, la evitación del cuerpo
y sentirse gordo.

Abordar el control corporal y la evitaciónLos pacientes a menudo no son conscientes de que están
realizando un control corporal y que mantienen su insatisfacción corporal. Por lo tanto, el
primer paso es obtener información detallada sobre su comportamiento de control pidiendo a
los pacientes que lo controlen. Luego, se educa a los pacientes sobre los efectos adversos de las
revisiones corporales repetidas, ya que la forma en que las revisan tiende a proporcionar
información sesgada que los lleva a sentirse insatisfechos. Por ejemplo, escudriñar partes del
cuerpo magnifica los defectos aparentes, y solo compararse con personas delgadas y atractivas
lleva a sacar la conclusión de que uno no es atractivo. La mayoría de los pacientes necesitan una
ayuda sustancial y detallada para frenar sus repetidos controles corporales e invariablemente se
debe prestar atención al uso del espejo.
Los pacientes que evitan ver sus cuerpos también necesitan una ayuda considerable. Se les
debe animar a que se acostumbren progresivamente a ver y sentir su cuerpo. Esto puede tomar
muchas sesiones sucesivas.
622 Murphy y otros

Abordar ''sentirse gordo'' ''Sentirse gorda'' es una experiencia reportada por muchas
mujeres, pero la intensidad y frecuencia de este sentimiento parece ser mucho mayor
entre las personas con trastornos alimentarios. Sentirse gordo es un objetivo del
tratamiento porque tiende a equipararse con estar gordo (independientemente de la
forma y el peso reales del paciente) y, por lo tanto, mantiene la insatisfacción corporal.
Aunque este tema ha recibido poca atención de la investigación, la observación clínica
sugiere que sentirse gordo es el resultado de etiquetar erróneamente ciertas emociones y
experiencias corporales. En consecuencia, se ayuda a los pacientes a identificar los
factores desencadenantes de sus experiencias gordas y los sentimientos que las
acompañan. Suelen ser estados de ánimo negativos (p. ej., sentirse aburrido o deprimido)
o sensaciones físicas que aumentan la conciencia corporal (p. ej., sentirse lleno, hinchado
o sudoroso).

Explorando los orígenes de la sobreevaluación

Hacia el final de la Etapa tres, a menudo es útil explorar los orígenes de la sensibilidad del
paciente a la forma, el peso y la alimentación. Una revisión histórica puede ayudar a dar sentido
a cómo se desarrolló y evolucionó el problema, resaltar cómo podría haber tenido una función
útil en sus primeras etapas y el hecho de que es posible que ya no lo haga. Si un evento
específico parece haber jugado un papel crítico en el desarrollo del problema alimentario, se
debe ayudar al paciente a reevaluarlo desde el punto de vista del presente. Esta revisión ayuda a
los pacientes a distanciarse aún más del estado de ánimo o "mentalidad" del trastorno
alimentario.

Abordar las reglas dietéticas

Se ayuda a los pacientes a reconocer que sus múltiples reglas dietéticas extremas y rígidas perjudican
su calidad de vida y son una característica central del trastorno alimentario. Por lo tanto, un objetivo
principal del tratamiento es reducir, si no eliminar por completo, la dieta. El primer paso para hacerlo
es identificar las diversas reglas dietéticas del paciente junto con las creencias que las subyacen. Luego
se ayuda al paciente a romper estas reglas para probar las creencias en cuestión y aprender que las
consecuencias temidas que mantienen la regla dietética (típicamente aumento de peso o atracones) no
son un resultado inevitable. Con los pacientes que comen en exceso, es importante prestar especial
atención a la "evitación de alimentos" (la evitación de alimentos específicos), ya que este es un factor
contribuyente importante. Estos pacientes necesitan reintroducir sistemáticamente los alimentos
evitados en su dieta.

Abordar los cambios relacionados con eventos en la alimentación

Entre muchos pacientes con trastornos alimentarios, los hábitos alimenticios cambian en respuesta a
eventos externos y cambios en su estado de ánimo. El cambio puede implicar comer menos, dejar de
comer por completo, comer en exceso o atracones. Si estos cambios son prominentes, los pacientes
necesitan ayuda para lidiar directamente con los desencadenantes. En general, esto puede lograrse
entrenándolos en la resolución de problemas "proactivos" junto con el uso de medios funcionales para
modular el estado de ánimo.

Abordar el perfeccionismo clínico, la baja autoestima y los problemas interpersonales

Como se señaló anteriormente, hay 2 formas principales de CBT-E. Los componentes de la versión
enfocada se describen anteriormente. La versión "amplia" también incluye estas estrategias y
procedimientos pero, además, aborda uno o más procesos "externos" (al trastorno alimentario central)
que pueden mantener el trastorno alimentario. Está diseñado para pacientes en quienes el
perfeccionismo clínico, la baja autoestima central o los problemas interpersonales marcados son
pronunciados y parecen estar contribuyendo al trastorno alimentario. Si el terapeuta decide, en la
revisión del progreso (Etapa dos), utilizar uno o más de estos
 Terapia conductual cognitiva para los trastornos alimentarios 623

módulos, deben convertirse en un componente principal de todas las sesiones posteriores. En la versión
original de la forma amplia de CBT-E, se incluyó un cuarto módulo, "intolerancia del estado de ánimo", pero
desde entonces se ha integrado a la forma estándar y enfocada del tratamiento como parte del tratamiento de
eventos y estados de ánimo. A continuación se presenta una descripción de los elementos principales de los 3
módulos. Una cuenta más detallada está disponible en la guía de tratamiento principal.32

Abordar el perfeccionismo clínico

La psicopatología del perfeccionismo clínico es similar a la de un trastorno alimentario.33
Su núcleo es la sobrevaloración del esfuerzo por lograr y el logro mismo. Las personas con
perfeccionismo clínico se juzgan a sí mismas en gran medida, o exclusivamente, en términos de trabajo
duro y cumplimiento de estándares personalmente exigentes en áreas de la vida que valoran. Si tienen
un trastorno alimentario coexistente, se aplican estándares tan extremos a su alimentación, peso y
forma. Esto intensifica los aspectos clave del trastorno alimentario, incluida la restricción dietética, el
ejercicio y el control de la forma. Por lo general, es evidente en el comportamiento del paciente y
puede interferir con aspectos importantes del tratamiento, lo que lleva, por ejemplo, a un registro
demasiado detallado y una fuerte resistencia a relajar la restricción dietética.

La estrategia para abordar el perfeccionismo clínico refleja la que solía abordar la

sobreevaluación de la forma y el peso, y los dos pueden abordarse más o menos al mismo
tiempo. El primer paso es agregar perfeccionismo a la formulación del paciente y considerar las
consecuencias de esto para el paciente y su vida, incluido el gráfico circular de autoevaluación.
Luego se alienta a los pacientes a tomar medidas para aumentar la importancia de otros
dominios no relacionados con el desempeño para la autoevaluación.
Es útil considerar en colaboración las metas de los pacientes en áreas de la vida que valoran, que
suelen ser múltiples, rígidas y extremas, y si estas metas son de hecho contraproducentes y perjudican
su desempeño real. La verificación del desempeño se aborda de manera similar a la verificación de la
forma, comenzando por pedir primero a los pacientes que registren los tiempos en los que verifican su
desempeño. Luego, el terapeuta les ayuda a apreciar que es probable que los datos que obtengan
estén sesgados como resultado del uso de procesos de evaluación sesgados, como la atención
selectiva al fracaso. También es necesario abordar la evitación y la procrastinación, ya que interfieren
con la capacidad de los pacientes de evaluar su verdadera capacidad, con el resultado de que se
mantienen sus temores al fracaso.

Abordar la baja autoestima básica

Las personas con baja autoestima central (CLSE, por sus siglas en inglés) tienen una visión negativa
generalizada y duradera de sí mismas. Es en gran parte independiente del desempeño real de la
persona en la vida (es decir, es incondicional) y no es secundario a la presencia del trastorno
alimentario. La presencia de CLSE da como resultado que el individuo se esfuerce especialmente por
controlar la alimentación, el peso y la forma para conservar algún sentido de autoestima. Por lo
general, es una barrera para participar en el tratamiento, ya que los pacientes no sienten que merecen
el tratamiento ni creen que pueden beneficiarse de él.
Si se debe abordar directamente en el tratamiento, se agrega a la formulación del paciente en la
Etapa dos y se aborda junto con los pasos que abordan la sobreevaluación de la forma y el peso,
aunque un poco más tarde. Esto implica educar a los pacientes sobre el papel de CLSE en el
mantenimiento del trastorno alimentario y contribuir a otras dificultades en su vida. Se ayuda a los
pacientes a identificar y modificar los principales procesos de mantenimiento cognitivo, incluido el
descuento de las cualidades positivas y la generalización excesiva de los fracasos aparentes. Se
reevalúan las visiones previas de uno mismo, utilizando tanto la reestructuración cognitiva como los
experimentos conductuales, para ayudar a los pacientes a alcanzar una visión más equilibrada de su
autoestima.
624 Murphy y otros

Abordar problemas interpersonales.

Los problemas interpersonales son comunes entre los pacientes con trastornos alimentarios, aunque
generalmente mejoran a medida que se resuelve el trastorno alimentario. Dichos problemas pueden incluir
conflictos con los demás y dificultades para desarrollar relaciones cercanas. Si estos problemas, y los efectos
resultantes sobre el estado de ánimo, influyen directamente en la alimentación del paciente, pueden abordarse
mediante el uso de la resolución proactiva de problemas y la modulación y aceptación funcionales del estado
de ánimo (como se describió anteriormente). Sin embargo, en algunos casos, los problemas interpersonales
mantienen poderosamente el trastorno alimentario a través de una variedad de procesos directos e indirectos
o interfieren con el tratamiento mismo. Bajo estas circunstancias, necesitan convertirse en un foco de
tratamiento por derecho propio.
La estrategia utilizada en CBT-E es utilizar un tratamiento psicológico diferente para lograr el
cambio interpersonal, a saber, la Psicoterapia Interpersonal (IPT). Este es un tratamiento basado
en la evidencia que ayuda a los pacientes a identificar y abordar los problemas interpersonales
actuales. En estilo y contenido, IPT es muy diferente de CBT-E. Por eso no está ''integrado'' con la
TCC-E como tal, sino que cada sesión tiene un componente de TCC-E y uno de TPI. Información
más detallada sobre la TPI y su uso con pacientes con trastornos alimentarios está disponible en
un capítulo de libro reciente.34

ETAPA CUATRO

La etapa cuatro, la etapa final del tratamiento, tiene que ver con terminar bien el tratamiento. La
atención se centra en mantener el progreso que ya se ha logrado y reducir el riesgo de recaída. Por lo
general, hay 3 citas con aproximadamente 2 semanas de diferencia. Durante esta etapa, como parte de
su preparación para el final del tratamiento, los pacientes suspenden el autocontrol y comienzan a
pesarse semanalmente en casa.
Para maximizar las posibilidades de que se mantenga el progreso, el terapeuta y el paciente diseñan
conjuntamente un plan personalizado para los meses siguientes hasta una cita de revisión posterior al
tratamiento (generalmente unas 20 semanas después). Por lo general, esto incluye más trabajo sobre
el control del cuerpo, la evitación de alimentos y tal vez más práctica en la resolución de problemas.
Además, se alienta a los pacientes a continuar sus esfuerzos para desarrollar nuevos intereses y
actividades.
Hay 2 elementos para minimizar el riesgo de recaída. En primer lugar, los pacientes deben tener
expectativas realistas con respecto al futuro. Esperar no volver a experimentar nunca más ninguna
dificultad para comer hace que los pacientes sean vulnerables a una recaída porque fomenta una
reacción negativa incluso ante contratiempos menores. En cambio, los pacientes deben ver su
problema de alimentación como un talón de Aquiles. El objetivo es que los pacientes identifiquen los
contratiempos lo antes posible, los vean como un "lapso" en lugar de una "recaída" y los aborden
activamente utilizando estrategias que aprendieron durante el tratamiento.

PACIENTES CON BAJO PESO

Las estrategias y procedimientos descritos hasta ahora también son relevantes para pacientes con bajo
peso (principalmente casos de anorexia nerviosa pero algunos casos de trastorno alimentario NOS). Sin
embargo, la TCC-E debe modificarse para abordar ciertas características de estos pacientes.

La primera prioridad es abordar la motivación, ya que a menudo estos pacientes no

consideran que la falta de alimentación o el peso insuficiente sean un problema. Esto se puede
hacer de varias maneras y depende de una buena alianza terapéutica. El paciente recibe una
educación personalizada sobre los efectos psicológicos y físicos del bajo peso. Esto les ayuda a
comprender que algunas de las cosas que les resultan difíciles (p. ej., ser obsesivos e indecisos,
ser incapaces de ser espontáneos, evitar socialmente, carecer de apetito sexual) son una
consecuencia directa de tener un peso bajo en lugar de ser un reflejo.
 Terapia conductual cognitiva para los trastornos alimentarios 625

de su verdadera personalidad. Se ayuda al paciente a pensar en las ventajas y desventajas

del cambio, incluida una consideración de cómo serán las cosas en el futuro si decide no
cambiar y cómo encajaría esto con sus aspiraciones. El terapeuta muestra un intenso
interés por el paciente como persona, más allá del trastorno alimentario, y le ayuda a
reflexionar sobre el estado de todos los aspectos de su vida, incluidas sus relaciones, su
bienestar físico y psicológico, su trabajo y su vida personal. valores. Se alienta al paciente a
experimentar haciendo cambios para aprender más sobre los pros y los contras de su
comportamiento actual. El objetivo es que los propios pacientes decidan recuperar peso
en lugar de que esta decisión sea impuesta por el terapeuta. Si esto tiene éxito, ayuda en
gran medida a recuperar el peso posterior.
En segundo lugar, se debe abordar la falta de alimentación y el consiguiente estado de inanición. Es
importante ayudar a los pacientes a darse cuenta de que la falta de alimentación y el bajo peso
mantienen el trastorno alimentario y esto se ilustra en una formulación personalizada. Una vez que el
paciente ha accedido a recuperar peso, se le explica que la recuperación de peso debe ser gradual y
constante y que debe tratar de mantener un excedente de energía promedio de 500 calorías por día
para recuperar un promedio de 0,5 kg (1,1 lb) por semana. El terapeuta ayuda al paciente a diseñar e
implementar un plan diario de alimentación (que puede complementarse con bebidas ricas en energía)
que cumpla con este objetivo.
El tratamiento debe extenderse de las típicas 20 semanas a unas 40 semanas para dar
suficiente tiempo a los pacientes para que decidan cambiar, alcanzar un peso saludable y luego
practicar para mantenerlo. Puede ser útil involucrar a otros en el proceso de aumento de peso
para facilitar los propios esfuerzos del paciente. Esto es especialmente así con los pacientes
jóvenes que viven en casa con sus padres.

COMENTARIOS FINALES

Es de esperar que quede claro a partir de esta breve descripción de la TCC para los trastornos de la
alimentación que se han logrado y se continúan logrando avances importantes. Quizás el más
destacado entre estos es la adopción de un enfoque de tratamiento transdiagnóstico en el que el
tratamiento ya no es para un trastorno alimentario específico (p. ej., bulimia nerviosa) sino que se
dirige a la psicopatología del trastorno alimentario y los procesos que la mantienen. Como resultado,
ha evolucionado un enfoque de tratamiento con respaldo empírico que es adecuado para todas las
formas de trastorno alimentario y que es altamente individualizado.
Quedan muchos desafíos. En primer lugar, es necesario mejorar aún más el resultado del
tratamiento, especialmente en el caso de pacientes que tienen un peso sustancialmente inferior
al normal. En segundo lugar, comprender más sobre la forma en que funciona el tratamiento y
los ingredientes activos del tratamiento podría informar el diseño de una versión más potente.
Sin duda, algunos elementos podrían descartarse mientras que otros deben mejorarse.35
Necesitamos tratamientos que sean efectivos y eficientes. Por último, debemos facilitar la
difusión de la práctica basada en la evidencia. Muchos pacientes reciben un tratamiento
subóptimo. Hay varias razones posibles para esto, pero entre ellas destaca el hecho de que
pocos terapeutas han recibido la formación necesaria.

REFERENCIAS

1. Instituto Nacional para la Excelencia Clínica (NICE). Trastornos alimentarios: intervenciones

centrales en el tratamiento y manejo de la anorexia nerviosa, la bulimia nerviosa y los trastornos
alimentarios relacionados. Londres: NIZA; 2004. Disponible en:http://www.nice.org. Reino Unido.
Consultado en octubre de 2009. NICE Clinical Guidance No. 9.
2. Fairburn CG, Cooper Z, Doll HA, et al. Terapia cognitiva conductual transdiagnóstica para
pacientes con trastornos alimentarios: un ensayo en dos sitios con un seguimiento de 60
semanas. Am J Psiquiatría 2009;166:311–9.
626 Murphy y otros

3. Asociación Americana de Psiquiatría. Manual Diagnóstico y Estadístico de los

Trastornos Mentales. 4ª edición. Washington, DC: Asociación Americana de
Psiquiatría; 1994.
4. Fairburn CG, Bohn K. Trastorno alimentario NOS (EDNOS): un ejemplo de la categoría
problemática "no especificada" (NOS) en el DSM-IV. Behav Res Ther 2005; 43:691–701.

5. Dalle Grave R, Calugi S. Trastorno alimentario no especificado en una unidad de pacientes

hospitalizados. Eur Eat Disord Rev 2007;15:340–9.
6. Miller G, Holden C. Revisiones propuestas al canon de la psiquiatría reveladas. Ciencia
2010;327(5967):770–1.
7. Fairburn CG, Cooper Z, Bohn K, et al. La gravedad y el estado del trastorno alimentario NOS:
implicaciones para el DSM-V. Behav Res Ther 2007;45(8):1705–15.
8. Wilson GT, Grilo CM, Vitousek KM. Tratamiento psicológico de los trastornos de la conducta
alimentaria. Am Psychol 2007;62(3):199–216.
9. Shapiro JR, Berkamn ND, Brownley KA, et al. Tratamiento de la bulimia nerviosa: una revisión
sistemática de ensayos controlados aleatorios. Int J Eat Disord 2007;40(4):321–36.
10. Hay PPJ, Bacaltchuk J, Stefano S, et al. Tratamientos psicológicos para la bulimia
nerviosa y los atracones. Base de datos Cochrane Syst Rev 2009;4:CD000562.
11. Fairburn CG, Jones R, Peveler RC, et al. Psicoterapia y bulimia nerviosa: los efectos a
largo plazo de la psicoterapia interpersonal, la terapia conductual y la terapia
cognitiva conductual. Arch Gen Psychiatry 1993;50:419–28.
12. Agras WS, Walsh BT, Fairburn CG, et al. Una comparación multicéntrica de la terapia
cognitiva conductual y la psicoterapia interpersonal para la bulimia nerviosa. Arch
Gen Psychiatry 2000;57:459–66.
13. Wilson GT, Fairburn CG. Tratamientos para los trastornos alimentarios. En: Nathan PE,
Gorman JM, editores. Una guía de tratamientos que funcionan. 3ra edición. Nueva York:
Oxford University Press; 2007. pág. 581–3.
14. Fairburn CG. TCC transdiagnóstica para trastornos alimentarios ''CBT-E'', presentado
en la asociación de terapia conductual y cognitiva. Nueva York; 2009.
15. Mitchell J, Devlin M, de Zwaan M, et al. Trastorno por atracón. Fundamentos clínicos y
tratamiento. Nueva York: Guilford; 2008. pág. 65–9.
16. Brownley KA, Berkman ND, Sedway JA, et al. Tratamiento del trastorno por atracón
compulsivo: una revisión sistemática de ensayos controlados aleatorios. Int J Eat Disord
2007;40: 337–48.
17. Sysko R, Walsh T. Una evaluación crítica de la eficacia de las intervenciones de autoayuda
para el tratamiento de la bulimia nerviosa y el trastorno por atracón. Int J Eat Disord 2008;
41:97–112.
18. Wilson GT, Wilfley DE, Agras WS, et al. Tratamientos psicológicos del trastorno por
atracón. Arch Gen Psychiatry 2010;67(1):94–101.
19. Fairburn CG, Cooper Z, Shafran R. Terapia conductual cognitiva para los trastornos alimentarios:
una teoría y un tratamiento ''transdiagnóstico''. Behav Res Ther 2003;41:509–28.
20. Fairburn CG, Harrison PJ. Trastornos de la alimentación. Lancet 2003;361:407–16.
21. Fairburn CG, Cooper Z, Cooper P. Las características clínicas y el mantenimiento de la bulimia
nerviosa. En: Brownwell KD, Foreyt JP, editores. Fisiología, psicología y tratamiento de los
trastornos alimentarios. Nueva York: Libros básicos; 1986. pág. 389–404.
22. Cooper Z, Stewart A. CBT-E y el paciente más joven. En: Fairburn CG, editor. Terapia
cognitivo conductual y trastornos alimentarios. Nueva York: Guilford Press; 2008. pág.
221–30.
23. Dalle Grave R, Bohn K, Hawker D, et al. Paciente hospitalizado, paciente de día y dos formas de CBT-
E para pacientes ambulatorios. En: Fairburn CG, editor. Terapia cognitivo conductual y trastornos
alimentarios. Nueva York: Guilford Press; 2008. pág. 231–44.
 Terapia conductual cognitiva para los trastornos alimentarios 627

24. Dalle Grave R, Fairburn CG. TCC intensiva para los trastornos alimentarios. Nueva York: Guilford
Press, en prensa.
25. Fairburn CG. Terapia cognitivo conductual y trastornos alimentarios. Nueva York: Guilford
Press; 2008.
26. Fairburn CG, Cooper Z, Waller D. Los pacientes: su valoración, preparación para el
tratamiento y manejo médico. En: Fairburn CG, editor. Terapia cognitivo conductual y
trastornos alimentarios. Nueva York: Guilford Press; 2008. pág. 35–40.
27. Fairburn CG, Agras WS, Walsh BT, et al. Predicción del resultado en la bulimia nerviosa por
cambio temprano en el tratamiento. Am J Psiquiatría 2004;161:2322–4.
28. Agras WS, Crow SJ, Halmi KA, et al. Predictores de resultados para el tratamiento
cognitivo-conductual de la bulimia nerviosa: datos de un estudio multisitio. Am J
Psiquiatría 2000;157:1302–8.
29. Fairburn CG. Superar los atracones. Nueva York: Guilford Press; 1995.
30. Schmidt U, Treasure J. Mejorando poco a poco. Una guía de supervivencia para quienes padecen bulimia
nerviosa y trastornos alimentarios compulsivos. Hove (Reino Unido): Prensa de psicología; 1993.
31. Fairburn CG, Cooper Z, Shafran R, et al. Terapia cognitiva conductual mejorada para los
trastornos alimentarios: el protocolo central. En: Fairburn CG, editor. Terapia cognitivo
conductual y trastornos alimentarios. Nueva York: Guilford Press; 2008. pág. 47–193.
32. Fairburn CG, Cooper Z, Shafran R, et al. Perfeccionismo clínico, núcleo de baja
autoestima y problemas interpersonales. En: Fairburn CG, editor. Terapia cognitivo
conductual y trastornos alimentarios. Nueva York: Guilford Press; 2008. pág. 47–123.
33. Shafran R, Cooper Z, Fairburn CG. Perfeccionismo clínico: un análisis cognitivo-
conductual. Behav Res Ther 2002;40:773–91.
34. Murphy R, Straebler S, Cooper Z, et al. Psicoterapia interpersonal (IPT) para los trastornos
alimentarios. En: Dancyger IF, Fornari VM, editores. Tratamientos basados en la evidencia
para los trastornos alimentarios. Nueva York: Nova Science Publishers; 2009.
pag. 257–74.
35. Kazdin AE, Nock MK. Delinear los mecanismos de cambio en la terapia de niños y
adolescentes: cuestiones metodológicas y recomendaciones de investigación. J Child
Psychol Psychiatry 2003;44:1116–29.