PARTE 5: HIPERTIROIDISMO

SECCIÓN I:
GENERALIDADES
 PARTE 5: HIPERTIROIDISMO

SECCIÓN I:
GENERALIDADES
 CAPÍTULO 51
Definición, clasificación
y diagnóstico del Hipertiroidismo
Zulma Elizabet Quintana y Hugo Niepomniszcze

Generalidades
La enfermedad de Graves-Basedow fue referida, por primera vez, por Caleb Parry en el año 1786, describiendo
a una mujer de 37 años de edad, la cual se presentó con cuadro de bocio, palpitaciones, y exoftalmos, en el
posparto mediato. En los siguientes años, Parry evaluó pacientes con iguales características, aunque los mismos
no presentaban exoftalmos.
Robert Graves describe tres casos de mujeres con bocio y palpitaciones, sin exoftalmos, entre los años 1834 y
1835. Un cuarto caso, que además se presentaba con proptosis, el cual fue suministrado por su amigo y colega
William Stokes, permitió que en 1835 reportara los casos como un síndrome clínico caracterizado por taquicardia,
bocio y exoftalmos (1).
En 1840 Von Basedow describe la gama de cambios oculares, incluyendo ulceración y perforación corneal,
mixedema localizado y muchas de las características clínicas de la enfermedad. Sin conocer la causa, asumió
que podría corresponder a una manifestación de la tuberculosis, muy en boga en aquella época (2). A pesar de las
grandes publicaciones y descripciones posteriores, la enfermedad es ampliamente reconocida, universalmente,
con el epónimo:”Enfermedad de Graves”, tal vez por la fuerte influencia anglo-sajona de las últimas décadas. Aún
así, nosotros solemos continuar con la denominación de Enfermedad de Graves-Basedow.

Definición
Se define “hipertiroidismo” al exceso de hormonas tiroideas, procedentes de una mayor síntesis y secreción
hormonal por parte de la glándula tiroides. Las causas más frecuentes son la “Enfermedad de Graves-Basedow”
y la Enfermedad de “Plummer” en todas sus variantes (ver Capítulo 55). Las manifestaciones clínicas dependen
de la gravedad de la enfermedad, edad del paciente, alteraciones extra tiroideas, y la causa desencadenante.
Toda condición clínica y bioquímica que se presenta con exceso de hormonas tiroideas circulantes,
independientemente de su origen, se la denomina “tirotoxicosis” (3).
La enfermedad de Graves-Basedow afecta entre un 60-70% de todos los casos de hipertiroidismo. La incidencia
anual es de 0,4-0,5% en mujeres de edad media (4-5). La prevalencia general de hipertiroidismo es de un 1,3 %.
Es más común en mujeres que en hombres, relación (5:1), respectivamente, y también más común en pacientes
tabaquistas (6). Es un trastorno autoinmune originado por la presencia de anticuerpos contra el receptor de TSH
(TRAb) (ver Capítulo 53).
El diagnostico se determina por la clínica y el laboratorio, con la medición de los niveles de TSH, hormonas
tiroideas, y anticuerpos ATPO, ATG y TRAb (7).

Clasificación
En líneas generales, y abarcando todos los tipos de hipertiroidismo, podríamos clasificar a los diferentes grupos
según se comporten ante el estudio de la captación tiroidea de yodo radioactivo:

a) Hipertiroidismos que cursan con curvas de captación tiroidea de radioyodo elevadas (Tabla 1).
b) Hipertiroidismos que cursan con curvas de captación tiroidea de radioyodo bajas (Tabla 2).

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 CAPÍTULO 51: Definición, clasificación y diagnóstico del Hipertiroidismo

Tabla 1. Causas de hipertiroidismo que cursan con captación tiroidea de radioyodo elevada.
a) Enfermedad de Graves-Basedow
b) Enfermedad de Plummer, en todas sus variantes
c) Sindrome de Marine-Lenhart (asociación de Graves y Plummer en una misma glándula)
d) Tumores trofoblásticos
e) Tirotropinomas
f) Estruma ovárico (captación elevada en el tumor y baja en la tiroides)
g) Algunas metástasis hiperfuncionantes de carcinoma folicular (la captación está elevada solamente
en esas metástasis)

Tabla 2. Causas de hipertiroidismo que cursan con captación tiroidea de radioyodo bajas.
a) Tiroiditis subaguda (Enfermedad de De Quervain)
b) Tiroiditis silente
c) Tiroiditis post-parto
d) Tirotoxicosis inducida por fármacos (con o sin yodo)
e) Tiroiditis traumática
f) Tirotoxicosis facticia
g) Hipertiroidismo iatrogénico

Dentro de las causas de tirotoxicosis, haremos una pequeña reseña de algunas de ellas, ya que las mismas son
referidas detalladamente en los capítulos correspondientes. Es menester destacar que algunos autores clasifican
en forma separada al adenoma tóxico (enfermedad de Plummer) y al bocio multinodular tóxico (8-9), aunque
nosotros disentimos con dicha postura, dado que consideramos que ambas entidades son variantes clínicas de una
misma enfermedad. Sin embargo, y con la única finalidad de ser más didácticos, en esta ocasión las trataremos
separadamente.
Adenoma tóxico: El hipertiroidismo se produce por un adenoma, o un nódulo adenomatoso, que asienta sobre
una tiroides intrínsecamente normal. Generalmente es único y no suele producir clínica hasta que alcanza 2,5-3
cm de diamétro. Dicho nódulo funciona de forma autónoma, sin estímulo de la TSH, debido a lo cual ésta se
encuentra disminuida o suprimida.
Centellográficamente se observa como un área de mayor captación (“nódulo caliente”) sobre una tiroides
hipocaptante (suprimida). En ocasiones, puede producirse necrosis y hemorragia del nódulo, con lo que desaparece
el hipertiroidismo y aparece como un nódulo frío en la centellografía.
Bocio multinodular tóxico: Es una enfermedad del anciano, ya que se origina a partir de bocios simples de larga
evolución. Generalmente, la tirotoxicosis es menos intensa, pero su repercusión puede ser mayor, especialmente
en el aparato cardiovascular. El diagnóstico puede ser difícil, ya que las cifras de T3 y T4 suelen encontrarse
próximas o ligeramente por encima de la normalidad, y la TSH se encuentra persistentemente disminuida.
Tiroiditis subaguda: Es de origen viral, por lo que los síntomas de tiroiditis suelen aparecer tras una infección
respiratoria alta. Dicha clínica comprende astenia, malestar y dolor sobre la tiroides o referido a mandíbula u oído.
Característicamente no existe oftalmopatía. En la exploración se palpa una glándula muy sensible y/o dolorosa.
El curso clínico es variable y la duración típica es de dos a cinco meses, aunque puede haber recurrencias.
Si la enfermedad es muy grave, con destrucción de una cantidad importante de tejido tiroideo, puede haber
posteriormente una fase de hipotiroidismo. Durante la fase de tirotoxicosis las cifras de T4 y T3 están elevadas, la
TSH está suprimida, presentan una velocidad de sedimentación muy elevada (generalmente superior a 50 mm) y
en la centellografía no se observa captación de radioyodo.
Tiroiditis crónica con tirotoxicosis transitoria: Ocurre a cualquier edad, si bien es más frecuente en las mujeres y
en el postparto. La tirotoxicosis suele desaparecer a los dos o cinco meses, aunque muchos enfermos presentan
episodios recidivantes; en ocasiones la fase tirotoxica va seguida de otra hipotiroidea.
Otras causas menos frecuentes son la tirotoxicos facticia, el estruma ovárico, el carcinoma folicular funcionante,
etc. y, como causa central, los tirotropinomas.

Cap 51/4
 Zulma Elizabet Quintana y Hugo Niepomniszcze

Diagnóstico
Historia clínica:
La misma deberá ser detallada, el interrogatorio es fundamental para la sospecha clínica y la orientación.
Antecedentes familiares de tiroideopatias, pacientes mujeres en el postparto, los ancianos generalmente muestran
rasgos solapados de la enfermedad, son miopáticos con predominio de signos cardiovasculares. Algunos signos
o síntomas del hipertiroidismo son similares a los de otras enfermedades, como la ansiedad en sí misma, la
anorexia, la Miastenia Gravis, el hiperparatiroidismo o la distrofia muscular. La oftalmopatía unilateral puede
sugerir, equivocadamente, una enfermedad intracraneal o intraorbitaria (10- 11). Por ello, el interrogatorio basado en
una correcta historia clínica nos brindará información adicional del paciente, y de todas aquellas patologías para
su diagnostico diferencial.

Aspectos clínicos: Los pacientes con hipertiroidismo manifiesto tienen síntomas característicos y evidentes.
Hay aspectos subjetivos que incluyen ansiedad, labilidad emocional, astenia y debilidad muscular. Hay pérdida
de peso a pesar de un apetito normal o aumentado (12). Algunos pacientes aumentan de peso; en particular, los
pacientes más jóvenes, por hiperfagia, debido a la estimulación del apetito. Otros síntomas, que pueden estar
presentes, son la híper-defecación, la mala-absorción, el dolor abdominal inespecífico y, raramente, los vómitos.
A nivel cardiovascular sobresalen las palpitaciones y la taquicardia. En algunos pacientes predispuestos pueden
aparecer cuadros de insuficiencia cardiaca. Habitualmente, los hipertiroideos tienen temblor fino, intolerancia al
calor y aumento de la transpiración (13). También puede observarse oligomenorrea o amenorrea en las mujeres, y
ginecomastia y disfunción eréctil en los hombres (14).
Otras condiciones que deben sugerir la posibilidad de hipertiroidismo incluyen la osteoporosis, la hipercalcemia,
y un deterioro del control glucémico en pacientes con diabetes, previamente diagnosticada. Los hipertiroideos
también pueden desarrollar Insulino-Resistencia (ver Capítulo 88).
Los pacientes de edad avanzada tienen la característica de ser oligosintomáticos o asintomáticos, fenómeno
denominado “tirotoxicosis apática”, excepto por la debilidad y la astenia. Los síntomas como taquicardia, disnea
de esfuerzo y el edema pueden predominar en estos pacientes

Examen físico: La simple inspección puede brindarnos información trascendente, por la hiperactividad e
inquietud del paciente. Muchos de ellos tienen la mirada fija con retracción del párpado superior, en representación
de la hiperactividad simpática, de compromiso bilateral. Las oftalmopatía pueden complicarse con queratitis,
infecciones, ulceraciones y la neuropatía óptica compresiva.
La piel es generalmente cálida y húmeda, por mayor flujo sanguíneo. Hay pacientes que se manifiestan con
prurigo y reacciones urticariformes. La dermopatía, cuando está presente, aparece en el dorso de las piernas y
se denomina también mixedema localizado o pretibial; el área afectada se eleva, aumenta de grosor, adopta un
aspecto de piel de naranja y se acompaña de prurito y de hiperpigmentación. El pelo puede ser delgado y fino
con predisposición a la caída.
A nivel cardiaco hay manifestaciones diversas, la taquicardia es común, el pulso puede ser irregular en pacientes con
fibrilación auricular, siendo una complicación frecuente en pacientes de edad avanzada. También la hipertensión
sistólica. Hay mayor consumo tisular de oxigeno, por ende mayor gasto cardiaco, y resistencia vascular periférica
baja. En el hipertiroidismo severo, la insuficiencia cardiaca congestiva con hipertensión pulmonar secundaria
puede ocurrir (15-16). A nivel respiratorio, la disnea se presenta por insuficiencia cardiaca, por aumento del consumo
de oxigeno y una menor capacidad para el ejercicio (17).

Exploración de la tiroides:
El bocio, si está presente, suele ser difuso, simétrico y de consistencia elástica; en ocasiones se ausculta un
soplo, que sugiere una enfermedad de Graves; sin embargo, hay casos en los que un bocio grande se debe a un
hipertiroidismo por un exceso de TSH. La detección de un nódulo tiroideo, si es solitario, sugiere un adenoma
tóxico, mientras que si son varios indicará un bocio multinodular tóxico. El dolor tiroideo local, con un nódulo
firme, es compatible con una tiroiditis subaguda; un bocio pequeño de consistencia firme, pero no doloroso,
puede ser una tiroiditis crónica con tirotoxicosis de resolución espontánea. La ausencia de una tiroides palpable

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CAPÍTULO 51: Definición, clasificación y diagnóstico del Hipertiroidismo

puede indicar el origen del hipertiroidismo exógeno o extratiroideo.

El exoftalmos, el edema periorbital y conjuntival, la limitación de los movimientos oculares y la dermopatía
infiltrante (mixedema pretibial) ocurren sólo en pacientes con enfermedad de Graves.
La oftalmopatía es evidente en la mitad de los casos, y se clasifica en dos componentes: espástico, que acompaña
a la tirotoxicosis y que se suele normalizar, y mecánico, que se caracteriza por proptosis con oftalmoplejia y
oculopatía congestiva, que se produce por un infiltrado de células, entre las que predominan los linfocitos T, con
un espacio intersticial edematoso que contiene colágeno y glicosaminoglicanos (18- 19).
Como hemos visto, el diagnostico clínico se basa en síntomas y signos que presenta el paciente. Sin embargo,
para llegar a un diagnóstico de certeza, es necesario también realizar análisis que reflejen el status tiroideo del
enfermo, ya sean relacionados con la función y/o con la morfología glandular (20-21).

Pruebas de función tiroidea:

Determinación de hormonas tiroideas: La medición de los niveles circulantes de las hormonas libres,
fundamentalmente la T4 libre, es lo que mejor refleja, en líneas generales, la magnitud del hipertiroidismo del
paciente. La evaluación de las hormonas totales puede también ser muy importante, en particular cuando no
hay correlación entre las hormonas libres y aquellas unidas a las proteínas transportadoras. Existen situaciones,
como el embarazo y la toma de anticonceptivos, entre otras, que provocan una “hipertiroxinemia eutiroidea”,
es decir, hormonas libres normales conjuntamente con hormonas totales elevadas. El hipertiroidismo, cuando
es evidente clínicamente, casi siempre cursa con niveles altos de hormonas tiroideas en plasma. A veces, la T4
permanece normal pero la T3 está elevada. En esos casos, poco frecuentes, solemos decir que el paciente padece
una T3-tirotoxicosis (o hipertiroidismo a T3). En los sujetos con hipertiroidismo subclínico, el dosaje de hormonas
tiroideas las muestra dentro de los límites normales, aunque generalmente en el rango alto de la normalidad. En
estas situaciones, lo que define la realidad del cuadro es la medición de la TSH circulante.
Tirotrofina: En los casos de hipertiroidismo primario la TSH estará
disminuida o suprimida debido al exceso, relativo o absoluto, respectivamente, de las hormonas tiroideas
periféricas (T4 y T3). La TSH tiene una mayor sensibilidad para el diagnóstico del hipertiroidismo que la T4 libre,
por eso es fundamental en el diagnóstico del hipertiroidismo subclínico. Sin embargo, no es del todo específica,
es decir, una TSH baja no siempre indica hipertiroidismo. De ahí la importancia de evaluar conjuntamente las
hormonas tiroideas, libres y totales, y la TSH
Anticuerpos antitiroideos: se pueden determinar dos tipos de anticuerpos: los antitiroglobulina (ATG) y los
antiperoxidasa tiroidea (ATPO), por un lado, y los anticuerpos estimulantes del receptor de TSH (TRAb), por
el otro. La positividad de los ATG y/o ATPO indica la presencia de una enfermedad autoinmune de la tiroides,
como puede ser la enfermedad de Graves o la tiroiditis de Hashimoto. Sin embargo, lo que es patognomónico de
la enfermedad de Graves es la presencia de los TRAb, que estimulan la glándula tiroides y aportan información
en el diagnóstico, seguimiento y recidiva de esta enfermedad (22).

Estudios radioisotópicos y por imágenes:

Captación de radioyodo y Centellograma tiroideo: es especialmente útil para la clasificación diagnóstica del
hipertiroidismo; por ejemplo, una ausencia de captación nos podría indicar la presencia de un hipertiroidismo
exógeno, bien por hormona tiroidea, por fármacos que producen hipertiroidismo o por una tiroiditis subaguda de
De Quervain. Sin embargo, si la captación está aumentada difusamente hablaría a favor de una enfermedad de
Graves. Si la captación se produce en un nódulo podría tratarse de un adenoma tóxico (nódulo “caliente”) y si
hay varios nódulos hipercaptantes se trataría de un bocio multinodular tóxico. Además, se ha demostrado de gran
utilidad para la localización del tejido tiroideo ectópico, la valoración funcional de la captación y organificación
del yodo en la tiroides, y la identificación de enfermedad tumoral persistente o recurrente. El centellograma con
pertecneciato radioactivo (ver Capítulo 18) es útil para ver la distribución tiroidea del nucleído, pero no es eficaz
para cuantificar la magnitud de la captación de yodo por la glándula.
Ecografía tiroidea: constituye el método de elección para el estudio morfológico de la tiroides, debido a su gran
sensibilidad para detectar nódulos de pequeño tamaño.
En relación con el hipertiroidismo, la ecografía es útil para diferenciar la patología nodular de la patología tiroidea
difusa y, además, permite valorar el aumento de la glándula y la extensión de la enfermedad.
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 Zulma Elizabet Quintana y Hugo Niepomniszcze

Estudios histológicos:
Se realizan mediante una punción-aspiración con aguja fina (PAAF), que da el diagnóstico citológico de los
nódulos (ver Capítulos 26 y 27).

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