Revist a de Logopedia, Foniat ría y Audiología.

2011; 31(4): 203-218

Revista de

R i t
LOGOPEDIA, FONIATRÍA y AUDIOLOGÍA

d LOGOPEDIA FONIATRÍA
Órgano oÀcial de la ISSN: 0214-4603
Asociación Española de Volumen 31
Logopedia, Foniat ría y Número 4

AUDIOLOGÍA
Audiología (AELFA) Oct ubre-Diciembre 2011

Revista de Editorial
Editorial AELFA estrecha
Trast ornos
V.
conAcosta
lazos con
del lenguaj e Iberoamérica
hiperact ividad (TDAH)
en el t rast orno por dé Àcit de at ención 1811

LOGOPEDIA, FONIATRÍA y AUDIOLOGÍA

A. Ygual -Fer nández
Atención interdisciplinar del daño cerebral 3
Originales Desarrollo
O. Bruna, J. lingüíst
Subirana,icoS.de un caso de sordera prelocut iva
Signo 183
más t rast orno por déÀcit at encional (TDAH)
Originales Análisis
S. Tor r esdeMonr
la producción científica
eal , M. J. Rui z-Casasen la RSant
y R. ana
EVISTA LOGOPEDIA
DE Her , FONIATRÍA
nández 7
Y AUDIOLOGÍA en el último decenio frente a 30 años de publicaciones
Fact
M. ores que
Puyuelo, C. predicen
Salavera, R.lasSerrano
est rat egias de comprensión 193
de la lect ura de adolescent es con t rast orno por dé Àcit de at ención
con hiperact
Tipos de trastornos con di Àcult
ividad,anómicos ades
en las de comprensión lect ora
afasias 16
y con
F. ambos
Cuetos, t rast ornos
M. González-Nosti, N. Sánchez-Cortés, H. Griffith, C. Cabezas,
P.
A. García, N. Sánchez-Alemany
Mi r anda Casas, M. I. Fer nández Andr és, R. Gar cía Cast el l ar
y R. Tár r aga Mínguez
El proceso lector en niños con antecedentes de retraso y trastorno 23
Int ervención
específico logopédica en un caso de dispraxia verbal
del lenguaje 203
y t rast
M. Sanz-Torrent, Ll.ÀAndreu,
orno por dé cit de at
I. ención con
Badia, M. hiperact ividad
Serra
J. F. Cer ver a-Mér i da, I. Bai xaul i -For t ea y A. Ygual -Fer nández
Application of the World Health Organization (WHO) ICF and ICF-CY 34
Hallazgos
to communication disability y desempeño ort ográÀco de est udiant es
de neuroimagen 219
con
T. t rast orno por déÀcit de at ención con hiperact ividad
T. Threats
según la semiología de los errores
Crítica de libros S. A. Capel l i ni , N. Fusco, A. Ol i vei r a Bat i st a, 48
N. A. de Mour a Ri bei r o Padul a, M. D. Lour encet t i ,
Noticias L. C. Ant unes dos Sant os, J. F. Cer ver a-Mér i da 52
y A. Ygual -Fer nández
Revistas 60
Errors and self -correct ion in narrat ive dist inguish ADHD 228
f rom ADHD wit h language impairment s

VOLUMEN 31 NÚMERO 4 OCTUBRE DICIEMBRE 2011

K. Peet s y R. Tannock

www. elsevier. es/ logopedia

Órgano de expresión del Centro Peruano de Indexada en Base de datos ISOC (CINDOC, CSIC),
Índice Médico Español (IME),
Órgano de expresión del Cent ro Peruano deAudición, Lenguaje y Aprendizaje
Indexada en Base de(CPAL)
dat os ISOC (CINDOC, CSIC),
Índice Bibliográfico en Ciencias de la Salud (IBECS),
Audición, Lenguaj e y Aprendizaj e (CPAL) Índice Médico Español (IME), LATINDEX y Psicodoc, EMBASE, PSYCINFO, REDINED
Índice BibliográÀco en Ciencias de la Salud (IBECS),
LATINDEX y Psicodoc, EMBASE, PSYCINFO, REDINED www.elsevier.es/ logopedia

ORIGINAL

Intervención logopédica en un caso de dispraxia verbal

y trastorno por dé ficit de atención con hiperactividad

José F. Cervera-Méridaa, *, Inmaculada Baixauli-Forteaa

y Amparo Ygual-Fernández b

a
Univer sidad Cat ól ica de Val encia, Gr ado de Logopedia, Val encia, España
b
Univer sit at de Val ència, Depar t ament o de Psicol ogía Evol ut iva y de l a Educación, Val encia, España

Recibido el 30 de noviembre de 2010; acept ado el 15 de abril de 2011

PALABRAS CLAVE
Resumen En est e art ículo se expone el proceso de evaluación e int ervención realizado en un
Dispraxia verbal;
caso clínico de dispraxia verbal asociada a t rast orno por dé fi cit de at ención con hiperact ividad
Int ervención
( TDAH) , subt i po com bi nado. En el TDAH se pr oducen déf i ci t en el cont r ol i nhi bi t or i o
logopédica;
comport ament al que inciden en el cont rol, la fl uencia y la sint axis de la ej ecución de secuencias
TDAH;
mot oras complej as, como las de la art iculación del habla. Durant e el desarrollo del lenguaj e es
Trast orno por défi cit
probable que las caract eríst icas del TDAH no f avorezcan el cont rol propiocept ivo art iculat orio y,
de at ención con
en ocasiones, cont ribuyen a per fi lar un cuadro sint omat ológico de dispraxia verbal. La dispraxia
hiperact ividad
verbal comport a una di fi cult ad para crear aut omát ica e inconscient ement e programas mot ores
para f onemas, sílabas y palabras, durant e el periodo de adquisición de la lengua mat erna.
En el t ext o se present an est rat egias de evaluación de la dispraxia, así como la j ust i fi cación
del diagnóst ico, según los crit erios considerados en la lit erat ura especializada. La int ervención
se f undament ó en t res element os clave: selección cuidadosa y secuenciación de obj et ivos lin-
güíst icos, pot enciación de los mecanismos de f eedback e int roducción de un sist ema aument a-
t ivo —gest os de apoyo al f onema—, para conseguir la aut omat ización lent a y progresiva de pro-
gramas mot ores o aut omat ismos verbales. Además, la condición de TDAH supuso adapt aciones
inst ruccional es y met odol ógicas, con el fi n de conseguir l os obj et ivos del t rat amient o. En l a
medida en que el habla del niño se convirt ió en fl uida, se manif est aron di fi cult ades lingüíst icas
en el nivel morf osint áct ico, previsibles en est os casos, que apunt an a una semiología más am-
plia del t rast orno, no limit ada al component e práxico.
© 2010 AELFA. Publicado por Elsevier España, S. L. Todos los derechos reservados.

*Aut or para correspondencia.

Cor r eo el ect r ónico: j osef ran. cervera@ucv. es (J. F. Cervera).

0214-4603/ $ - see f ront mat t er © 2010 Elsevier España, S. L. Todos los derechos reservados.
204 J. F. Cervera-Mérida et al

KEYWORDS
Speech therapy intervention in a case of verbal dyspraxia and attention
Verbal dyspraxia;
de ficit-hyperactivity disorder
Speech t herapy,
speech int ervent ion;
Abstract This art icle describes t he assessment and int ervent ion process carried out in a case
ADHD, at t ent ion
of verbal dyspraxia associat ed wit h at t ent ion de fi cit -hyperact ivit y disorder (ADHD), combined
defi cit disorder wit h
subt ype. In ADHD, de fi cit s occur in behavioral inhibit ory cont rol, af f ect ing t he cont rol, fl ow and
hyperact ivit y;
synt ax of t he perf ormance of compl ex mot or sequences, such as speech art icul at ion. During
Speci fi c language
l anguage devel opment , t he char act er i st i cs of ADHD pr obabl y hamper ar t i cul at or y cont r ol ,
impairment
somet imes cont ribut ing t o aggravat ing a core sympt om of verbal dyspraxia. Verbal dyspraxia
involves dif fi cult y in aut omat ically and unconsciously creat ing mot or programs f or phonemes,
syllables and words during fi rst language acquisit ion.
The present art icl e discusses st rat egies f or assessing dyspraxia, as wel l as diagnosis of t his
order based on t he crit eria included in t he specialized lit erat ure. The int ervent ion was based on
t hree key element s: caref ul select ion and sequencing of linguist ic obj ect ives, enhancement of
f eedback mechanisms and int r oduct ion of an augment at ive syst em (gest ur es t o suppor t t he
phoneme) t o achieve slow and progressive aut omat ion of mot or programs or verbal aut omat isms.
In addit ion, t o achieve t reat ment goals, t he inst ruct ion and met hodology were adapt ed t o t he
child’s ADHD st at us. As t he child’s speech became fl uent , language dif fi cult ies were manif est ed
in morphology and synt ax, predict able in t hese cases, point ing t o a broader sympt omat ology of
t he disorder, not limit ed t o t he praxis component .
© 2010 AELFA. Published by Elsevier España, S. L. All right s reserved.

Introducción Per o l os pr obl emas del l enguaj e en l os ni ños con TDAH

aparecen, t ambién, en aspect os más básicos de la elabora-
Act ualment e el t rast orno por dé fi cit de at ención con hiper- ción del l enguaj e. Desde el inicio de l os est udios sobre l os
act ividad (TDAH) se de fi ne como un conj unt o de sínt omas t rast ornos del lenguaj e y el TDAH, diversos t rabaj os han se-
que i ncl uyen ni vel es i napr opi ados de hi per act i vi dad, i n- ñal ado que l os pr obl emas de cont r ol mot or del habl a son
at ención e impulsividad. Ent re un 3 y un 5% de los niños en i nher ent es t ambi én al TDAH (Tannock, Pur vi s y Schachar,
edad escolar est án af ect ados por est e t rast orno. El TDAH se 1993; Zent al l , 1988). Cuando se ha est udi ado par ámet r os
considera una condición neuropsicol ógicament e het erogé- del habl a durant e l a conversación, t al es como rit mo de l a
nea que puede present ar al t eraciones en dif erent es domi- voz (duración de pausas y vocalizaciones, lat encia de la res-
nios del f uncionamient o ej ecut ivo, en part icular el cont rol puest a), int ensidad y f recuencia, se ha observado dif eren-
inhibit orio y la memoria de t rabaj o (Doyle, 2006). Un t ema cias en el t iempo y la modulación del habla ent re los niños
que t odavía suscit a muchos int errogant es es cómo inciden con TDAH (con y sin di fi cul t ades de aprendizaj e) y l os que
l as car act er íst i cas que de fi nen al TDAH en l os t r ast or nos no padecen el t r ast or no. Los ni ños con TDAH habl an más
comórbidos que l o suel en acompañar. Durant e el desarro- f uert e, t ienen di fi cult ades para cont rolar el volumen de su
llo, uno de los que con más f recuencia aparecen j unt o a él propia voz. Realizan periodos de habla muy largos con pocas
son l os t r ast or nos del l enguaj e, que af ect an apr oxi mada- pausas y muy cort as, pausas improduct ivas que no parecen
ment e a un 50% de los niños con TDAH, una t asa que puede dest inadas a organizar el siguient e periodo de habl a y, sin
aument ar hast a el 90% en est udios realizados con muest ras embargo, t ardan más en responder a sus int erlocut ores du-
con r emi si ón cl íni ca (Tannock y Br ow n, 2003; Tannock y rant e las conversaciones. La modulación de la voz requiere
Schachar, 1996). El sol apamient o ent re el TDAH y l os t ras- cont inuos y fi nísimos aj ust es en el t ract o vocal, y est as ca-
t ornos del lenguaj e conlleva di fi cult ades añadidas en la in- ract eríst icas observadas en el habla de los niños con TDAH,
t er venci ón y en l a evol uci ón del l enguaj e del ni ño que en opinión de algunos invest igadores (Tannock, 2005), seña-
deben considerarse. l an que una i nmadur ez en el cont r ol mot or subyace a sus
Los t rast ornos del l enguaj e que se han descrit o en niños problemas de habla. En est a línea no es de ext rañar que al-
con TDAH son muy variados en cuant o a su semiología y gra- gunos est udios hayan señalado signos dispráxicos en los ca-
vedad. De ent re ellos, t al vez los más est udiados hayan sido sos más graves de TEL y TDAH (Ygual , 2003), así como una
los relat ivos a la pragmát ica comunicat iva que parecen ser evol ución más l ent a de l o esperabl e en l os casos de TDAH
inherent es al TDAH. Las caract eríst icas cognit ivas del t ras- con t rast ornos del habla leves. Est a lent it ud en la evolución,
t orno, es decir, las di fi cult ades en la at ención, en el cont rol no explicada por la gravedad del t rast orno del habla, puede
de la int erf erencia y en la organización y plani fi cación de la est ar relacionada con la di fi cult ad en el cont rol mot or que
inf ormación infl uyen negat ivament e en los act os comunica- mani fi est an l os niños con TDAH que, j unt o con l as di fi cul -
t ivos (Bayley, Lorch, Milich y Charnego, 2009; Ygual, Roselló t ades per cept i vas y met af onol ógi cas que se obser van en
y Miranda, 2010), que af ect an especialment e a las relacio- algunos de ellos (Miranda, Ygual, Mulas y cols. , 2002), con-
nes sociales (Leonard, Milich y Lorch, 2011). dicionan una evolución especial, en ocasiones, llena de al-
Dispraxia y TDAH, est udio de caso 205

t i b aj os. Reci ent em ent e, t r ab aj os r eal i zad os sob r e l a — Desar r ol l o del l enguaj e. Los padres inf orman de normali-
caract erización f enot ípica de los dist int os subt ipos de TDAH dad en los hit os prelingüíst icos vocales y gest uales (bal-
señalaron diversos cl ust er s de sínt omas, que muest ran una buceo, conduct as prot oimperat ivas y prot odeclarat ivas).
unión bast ant e est recha ent re los t rast ornos del desarrollo Sin embargo, las primeras aproximaciones a palabras no
de la coordinación y los t rast ornos de habla en el TDAH (Mu- aparecieron hast a los 3 años. Su vocabulario expresivo se
l l i gan y col s. , 2009). Es l ógi ca est a uni ón ya que, par a un reduce en est os moment os a unas 20 palabras aproxima-
desarrollo normal del habla, el niño necesit a de su fi cient es dament e. Se comuni ca f undament al ment e a t r avés de
habilidades de ej ecución mot ora y de la capacidad para ela- est as emisiones, así como de onomat opeyas, expresión
borar las secuencias mot oras de los movimient os del habla f acial, gest o de indicación y ot ros gest os que ha desarro-
de maner a pr eci sa y aut omát i ca. La concur r enci a, en el l l ado espont áneament e para hacerse ent ender. Los pa-
niño con TDAH, de t rast ornos de la coordinación y di fi cult a- dres no adviert en di fi cul t ades de comprensión, aunque
des en el aut ocont r ol i nher ent es al TDAH no f avor ece l a r econocen que en ocasi ones necesi t an apoyar l a de
conci enci a y el cont r ol mot or necesar i os par a el cor r ect o gest os. Coment an que su int ensa act ividad mot ora y su
desarrollo del habla. t endencia a l a dist racción parecen int erf erir en l a com-
El caso que present amos es un ej emplo de est a sit uación: prensión de pregunt as y en el seguimient o adecuado de
un niño con 4 años de edad y un lenguaj e expresivo no supe- órdenes (“ va a la suya” , “ j uega solo, moviéndose sin pa-
rior a l os 18 meses, que post eriorment e f ue diagnost icado rar” , “ no escucha lo que le dicen” ).
de TDAH. La int ervención logopédica se realizó en la Clínica — Hábi t os de aut onomía. El ni ño es aut ónomo par a i r al
Universit aria de la Universidad Cat ólica de Valencia. WC, si bi en ha super ado r eci ent ement e un epi sodi o de
enuresis, que coincidió con el inicio del curso escolar. Por
ot ro l ado, ha present ado probl emas en l a al iment ación:
Caso clínico se oponía a l os cambi os de t ext ur a y, act ual ment e, se
adviert e lent it ud en las comidas y rechazo de algunos ali-
Resumen de la anamnesis ment os que sólo ingiere si est án t rit urados. También pre-
sent a di f i cul t ades al vest i r se ( poner se y qui t ar se el
En el moment o de la valoración inicial el niño t iene cuat ro abrigo, por ej emplo).
años y un mes. — Conduct a. En el cont ext o f amiliar se observan conduct as
El embarazo t ranscurrió con normalidad. Nació por cesá- hipercinét icas (“ no puede est ar quiet o” , “ se sube a t odo
r ea a l as 38 semanas de gest aci ón. Su peso al naci mi ent o l o que puede” ). Por ese mot i vo, se r eal i zó una i nt er -
f ue 2. 900 g. Vive en un ent orno f amiliar at ípico: padre va- consult a con la Sección de Psicología de la Clínica Univer-
l enciano y madre sudamericana, divorciados, de nivel so- si t ar i a, a f i n de val or ar con m ayor exhaust i vi dad el
ciocul t ural baj o, que compart en l a cust odia. El niño t iene comport amient o del niño y confi rmar o descart ar un posi-
dos hermanos mayores por part e de madre. Durant e el pri- ble TDAH. Los result ados de est a valoración se coment an
mer año t ras el divorcio, alt ernó el domicilio de sus padres post eriorment e.
diariament e; dormía los días pares en una casa y los impa- — Social ización y j uego. Los padres inf orman de j uego sim-
res en la ot ra. Post eriorment e el niño vive de fi nit ivament e bólico con muñecos y coches. También señalan que j uega
durant e los días laborables en casa del padre y los fi nes de con sus compañer os de cl ase; si n embar go, par t i ci pa
semana con la madre. El padre conf ía en la abuela pat erna poco. Aunque es “ muy comunicat ivo” y se hace ent ender
del niño para el cuidado diario y l as at enciones básicas. El por medios no l ingüíst icos, l as di fi cul t ades de expresión
niño pasa gran part e del t iempo con su abuela, que a la vez par ecen est ar af ect ando a sus r el aci ones soci al es. La
es cui dador a de su m adr e que t i ene l a enf er m edad de maest ra inf orma de conduct as sociales adecuadas para la
Alzheimer. edad sal vo en l o que se re fi ere a l a escasez de l enguaj e
Est á escol arizado en un col egio concert ado. Sus probl e- expresivo y comprensivo.
mas de lenguaj e los det ect ó la maest ra del cent ro, quien lo
remit ió a la Clínica Universit aria. Resultados de la evaluación
Ent re sus ant ecedent es f amil iares cabe dest acar un her-
mano mayor con inicio t ardío del lenguaj e, normalizado en Desarrollo cognitivo
la act ualidad, según sus padres. Para l a eval uación del f uncionamient o cognit ivo se apl ica-
En su hi st or i a médi ca no se r e fi er en enf er medades de r on l as escal as McCar t hy de Apt i t udes y Psi comot r i ci dad
i nt er és. Tant o l a expl or aci ón neur opedi át r i ca (EEG y RM) para Niños (McCart hy, 1988), que permit en obt ener índices
como l a eval uaci ón audi ol ógi ca han most r ado r esul t ados de dif erent es conduct as cognit ivas y mot oras. El Índice Ge-
normal es. neral Cognit ivo alcanzado f ue de 79, lo que equivale a una
A cont inuación, sint et izamos su evolución con respect o a edad aproximada de desarrollo de 3 años y 3 meses. Si at en-
la adquisición de los principales hit os del desarrollo: demos a l as punt uaciones obt enidas en l as dist int as subes-
cal as de l a pr ueba, se obser va una di scr epanci a ent r e l as
— Desar r ol l o mot or. Se refi ere un ligero ret raso en el inicio habi l i dades de nat ur al eza mani pul at i va y l as de car áct er
de la marcha aut ónoma (en t orno a los 18 meses, aproxi- verbal, en det riment o de est as últ imas:
madament e). En l a act ual i dad, se l o descr i be como un
ni ño t or pe en cuant o a l a mot r i ci dad, con t endenci a a — Escal a ver bal : P. di r ect a compuest a: 17; P. t ípi ca: 24;
caerse y di fi cul t ades para subir escal eras. Su prof esora edad equivalent e: 2 años y medio.
coment a, además, problemas en la psicomot ricidad fi na, — Escal a per cept i vo-mani pul at i va: P. dir ect a compuest a:
así como una excesiva inquiet ud mot ora. 37; P. t ípica: 52; edad equivalent e: 4 años.
206 J. F. Cervera-Mérida et al

— Escal a numér i ca: P. direct a compuest a: 14; P. t ípica: 45; t eraciones signi fi cat ivas que j ust i fi caran los problemas en el
edad equivalent e: 3 años y medio. habla, a excepción de la di fi cult ad para la secuenciación de
praxias orales no verbales.
De est os dat os se deduce que l a capacidad cognit iva no
ver bal del ni ño se encuent r a dent r o de l a nor mal i dad, de Nivel fonético-fonológico
acuerdo con su grupo de ref erencia. Para l a eval uación de est e nivel del l enguaj e, se sol icit ó a
los padres que elaboraran un list ado con el vocabulario ex-
Valoración conductual pr esi vo del ni ño. Est e se l i mi t aba apr oxi madament e a l as
Para obt ener inf ormación sobre l a conduct a del niño en el palabras que reproducimos a cont inuación:
cont ext o f amiliar y en la escuela, especialment e en relación
con posibles indicadores de hiperact ividad e inat ención, se — Sust ant ivos: t ele [ ‘ t et e] ; luz [ ‘ u] ; pie [ ‘ pe] ; yogur [ ‘ co] ;
sol icit ó a l os padr es y a l a pr of esor a que cumpl iment ar an pan [ ‘ pa] ; papá [ pa’ pa] ; agua [ ‘ aba] ; gallet a [ ‘ et a] ; cho-
dist int as escalas de evaluación conduct ual. col at e [ ‘ t e] ; caca [ ‘ kaka] ; pipi [ ‘ pi] ; mamá [ ‘ ma] ; papá
[ pa’ pa] ; Mickey [ ‘ ma] ; “ Cars” [ ‘ ka] ; pelot a [ t ot a] ; mot o
— Cuest i onar i o DSM-IV. La prof esora señaló como posit ivos [ ‘ t o] ; t ren [ ‘ t e] ; pat o [ ‘ at o] .
8 ít ems del f act or inat ención-desorganización, y 6 del f ac- — Adverbios cuant i fi cadores: ma [ ‘ mas] .
t or hiperact ividad-impulsividad. Por su part e, los padres — Adj et ivos cali fi cat ivos: azul [ ‘ u] , verde [ ‘ ee] .
señal ar on como posi t i vos 7 ít ems del apar t ado i nat en- — Expresiones sociales: adiós [ ‘ io] .
ción-desorganización y 6 del f act or hiperact ividad-impul- — Adverbios locat ivos: aquí [ a’ ki] , at rás [ ‘ t a] .
sividad del list ado de crit erios que se recogen en el DSM-IV — Verbos: comer [ ‘ me] .
para el diagnóst ico del TDAH. Por l o t ant o, parece que — Adverbio de negación: no [ ‘ no] .
t ant o los padres como la prof esora aprecian clarament e
di fi cult ades t ant o en el manej o de los recursos at enciona- Est a muest ra f ue analizada aut omát icament e mediant e el
les como en la inhibición conduct ual. prot ot ipo del programa “ Ánf ora: análisis f onológico asist ido
— Cuest ionario abreviado de Conners para el prof esor (Con- por ordenador” (Ygual -Fernández, Cervera-Mérida, Rosso,
ners, 1982). La punt uación direct a t ot al alcanzada f ue 21, 2008; Cervera, Ygual, Rosso, Ponomareva, 2008). El análisis
que se si t úa j ust o en el punt o de cor t e exi gi do par a el permit ió det erminar el siguient e per fi l de desarrollo f onét i-
diagnóst ico de hiperact ividad en educación inf ant il. co-f onológico:

Por lo t ant o, la hist oria evolut iva del niño y las est imaciones Sever i dad. Se cal cul aron dos índices: el “ índice de preci-
conduct uales en cont ext os nat urales, realizadas por los pa- si ón en pal abr as” (Pp = pal abr as pr onunci adas si n er r or /
dres y su prof esora, coinciden en señalar que el niño experi- t ot al pal abras pronunciadas) y el “ índice de aproximación
ment a un t rast orno por défi cit de at ención con hiperact ividad, a pal abras compl et as” , que se obt iene mediant e el prome-
subt ipo combinado, que se encuent ra asociado a un t rast orno di o de l os índi ces de apr oxi maci ón de cada pal abr a pr o-
en el desarrollo del lenguaj e, que valoramos a cont inuación. nunci ada (APC = [ {consonant es + vocal es + consonant es
cor r ect as} de pal abr as con er r or ] / [ { consonant es + vo-
Evaluación del habla y el lenguaj e cal es + consonant es} de l as pal abr as de l a muest r a] ). Los
val or es obt eni dos (Pp = 0, 07 y APC = 0, 52) si t úan est as
Aspectos anatomofisiológicos pr oducci ones en un ni vel est i mado de i nt el i gi bi l i dad muy
En primer lugar, se valoró la int egridad anat ómica y f uncio- baj o (Ingram, 2002; Robert s, 2005). En nuest ra opinión el
nal de los órganos art iculat orios. Se ut ilizó para ello un pro- índice que más se aj ust a a l a val oración cl ínica de int el igi-
t ocol o basado en el model o de eval uaci ón mi of unci onal bi l i dad es el “ índi ce de apr oxi maci ón a pal abr as compl e-
propuest o por Borrás y Rosell (2005), con los siguient es re- t as” . Es la punt uación media de los índices de aproximación
sult ados: de cada pal abra pronunciada (APC media). Est e índice f ue
int roducido por Ingram (2002) e indica cómo el niño aproxi-
— Se observa normal idad est ruct ural (f orma, t amaño y si- ma su pronunciación a l a pal abra ent era. Compara l a can-
met ría) de los órganos de la cavidad bucal. t i d ad d e se gm e n t o s p r o d u c i d o s p o r e l n i ñ o c o n l o s
— En cuant o a la funcionalidad de est os órganos, no se advir- segment os en l a pal abra real . El val or máximo que adopt a
t ieron problemas de fuerza o debilidad muscular y la imit a- es 1. La apreciación subj et iva sobre int el igibil idad de j ue-
ci ón de movi mi ent os or al es no ver bal es ai sl ados f ue ces (f ami l i a y exami nador es) coi nci de con l o deduci do a
adecuada. Sin embargo, se observó di fi cult ad ( lent it ud, im- par t i r de est os val or es: sól o cuando el cont ext o es muy
precisión y descoordinación) para combinar est os movi- cl aro, l as producciones son int el igibl es para f amil iares. En
mient os en secuencias alt ernant es (por ej emplo, llevar la ot ras sit uaciones menos cont ext ual izadas y ant e int erl ocu-
lengua a un lado y a ot ro repet idas veces; chasquear la len- t or es no f ami l i ar es, l a i nt el i gi bi l i dad est á sever ament e
gua y prot ruir los labios alt ernat ivament e). Est a di fi cult ad compromet ida (Subt el ny, 1983).
se manif est ó incluso con la ayuda visual del espej o. En ge-
neral, se observaban t ant eos y esfuerzos para lograr el mo- Est r uct ur a de l a pal abr a. Las emisiones son muy reduct o-
vimient o requerido. En alguna ocasión el niño se ayudaba ras de la est ruct ura de la palabra, que queda simpli fi cada a
con la mano para realizar la acción de la lengua o los labios. una o dos sílabas. En algunas, sólo se conserva la secuencia
de vocal es. Las omi si ones de síl abas át onas r ef r enda el
En conclusión, en la exploración de la movilidad y la coor- 16, 67%de los procesos f onológicos ident i fi cados en la mues-
dinación de órganos de la art iculación no se det ect aron al- t ra y la omisión de sílabas t ónicas, el 28, 57% ( fi g. 1).
Dispraxia y TDAH, est udio de caso 207

— Est r uct ur a si l ábi ca. El conj unt o de est ruct uras sil ábicas la misma palabra (/ at o/ , / ao/ , / t o/ , para “ pat o” ). Est a
observado es V y CV. Los procesos f onológicos de omisión variabilidad f ue con fi rmada t ambién por la f amilia en el
de consonant es prenucleares y posnucleares suman el 50% habla espont ánea.
de los errores de pronunciación ( fi g. 1). El esquema silábi- — Fl ui dez. El habla no es fl uida y se observan pausas ent re
co de la palabra sigue los pat rones V, V-V, CV, VCV, CVCV. síl abas y pal abras, l o que proporciona al habl a una cal i-
La mayoría de ellas se confi guran a part ir de la reduplica- dad de st accat o. Est as rot uras producen una ent onación
ción silábica. peculiar, lo que af ect a negat ivament e a la int eligibilidad.
— Pr eci si ón de ar t i cul aci ón de l as consonant es. El anál isis — Ent onaci ón. Se adviert en pat rones de in fl exión básicos,
de “ Ánf ora” calcula aut omát icament e el “ índice de pre- ascendent es o descendent es, para dif erenciar ent re es-
cisión en consonant es” como medida global de precisión t ruct uras declarat ivas e int errogat ivas.
de la art iculación. Se calcula con la f órmula: Pc = conso- — Di adococi nesi s. Siguiendo l as direct rices propuest as por
nant es pronunciadas sin error/ t ot al de consonant es de la St rand y Skinder (1999), se valoró la habilidad para ej e-
muest r a. Se ent i ende por consonant e pr onunci ada si n cut ar repet iciones sil ábicas rápidas y al t ernant es (/ pa,
error la consonant e correct ament e pronunciada en la po- pa, pa/ , / t a, t a, t a/ , / pa, t a, ka/ ). Inicialment e la repe-
sición adecuada. Los val ores est án comprendidos ent re t ición se debe real izar de f orma l ent a, l uego a un rit mo
1 y 0. El valor máximo, que indica la pronunciación adul- normal y, fi nal ment e, a un rit mo rápido. El niño most ró
t a, es 1, result a un indicador út il para det erminar la se- ext remas di fi cul t ades para real izar est a t area, y se ob-
veridad de l as di fi cul t ades f onét ico-f onol ógicas y poder servó una incapacidad para mant ener una repet ición rít -
est abl ecer comparaciones evol ut ivas (Shriberg, Aram y mica est able.
Kwiat kowski, 1997; Schriberg y Kwiat kowski, 1982). El ín- — Respuest a a l a est i mul aci ón. Se val oró l a capacidad de
dice obt enido para la muest ra analizada es igual a 0, 33. repet ición de palabras por imit ación. Aunque, con mucho
Est e val or sit úa al niño en l a escal a de mayor severidad esf uerzo, el niño f ue capaz de aprender nuevas palabras
(precisión inf erior al 50%). t ant o con ref uerzo bimodal (gest o de apoyo al f onema)
— Reper t or i o f onét i co. El repert orio f onét ico est á const i- como por repet ición oral, si bien la expresión result ant e
t ui do por t odas l as vocal es y l as consonant es [ m] , [ n] , era muy def ormada. También, con ayuda gest ual y audit i-
[ p] , [ t ] , [ k] y [ b] , est a últ ima aparece una sola vez en su va, se obt uvieron aproximaciones a [ s] en “ sube” .
alóf ono aproximant e.
— Et apa de desar r ol l o f onol ógi co y pr ocesos de si mpl i fi ca- Nivel gramatical
ci ón del habl a. El per fi l f onol ógico observado se corres-
ponde pr áct i cament e con l a et apa del “ consonant i smo Expresión gramatical
mínimo de Jakobson” . Los procesos de simpli fi cación do- Se valoró mediant e el análisis cualit at ivo del habla espont á-
minant es, las omisiones de sílabas (t ónicas y át onas) y las nea. La sint axis est aba enormement e reducida. Se observó
omisiones de consonant es (prenucleares y posnucleares) alguna combinación de dos t érminos (ej e-abiert a con el ad-
suman el 78, 57% del t ot al de l os procesos de simpl i fi ca- verbio “ no” ) y f rases est ereot ipadas con valor holof rást ico
ción analizados en la muest ra. (ya est á> [ j a’ t a] ), aunque muy escasas. No se det ect ar on
— Inconsi st enci a de l as pr oducci ones. Durant e las sesiones yuxt aposiciones de enunciados. En cuant o a l as cat egorías
de evaluación se observaron dist int as producciones para gramat ical es, predominaban cl arament e l os sust ant ivos, y

4,76%
2,38%
Sonora–>sorda 2,38% 2,38%
Asimilación
4,76%
Sustitución a vocales
y diptongos
26,19% Omisión de
Reducción de grupos consonantes
consonánticos posnucleares

Reducción de 16,67%
diptongos

Omisión de sílabas
átonas

Omisión de sílabas 11,90%

tónicas
23,81% Omisión de
consonantes
prenucleares

Figura 1 Procesos de simpli fi cación de habla. Procesos de simpli fi cación analizados mediant e el programa Ánf ora en la muest ra
de habla. Los valores expresan el porcent aj e de cada proceso en relación con el t ot al de los procesos ident i fi cados en la muest ra.
208 J. F. Cervera-Mérida et al

dest acaba la práct ica ausencia de verbos y palabras f uncio- ment e es l a de t rast orno del l enguaj e, f undament al ment e
nales. expresivo, de t ipo dispráxico.
Nuest ra impresión clínica es que el niño podía acceder a
Comprensión gramatical represent aciones semánt icas para l as que no t enía progra-
Fue evaluada mediant e el Test de Comprensión de Est ruct u- mas mot ores almacenados (lo que int erpret a la discrepancia
ras Gramat ical es (CEG) (Mendoza, Carbal l o, Muñoz y Fres- enorme ent re l as habil idades comprensivas y expresivas) y
neda, 2005) ; se obt uvo una punt uaci ón di r ect a de 35 t ampoco podía real izar una programación mot ora a part ir
(PC = 10; media ± desviación t ípica, 48, 50 ± 9, 25). La com- de los dat os audit ivos (lo que int erpret a la poca mej ora en
prensión, aunque inf erior a l a edad, era muy superior a l a la pronunciación al repet ir y la incapacidad para las pruebas
capacidad de expresión. En est e result ado podrían est ar in- de diadococinesis). De ahí la dif erencia ent re sus habilida-
t er fi riendo los défi cit at encionales, ya que la t area usada en des comprensivas, relat ivament e adecuadas para la edad, y
el t est exige un grado de at ención muy import ant e y prolon- sus import ant es limit aciones expresivas. Est a impresión se-
gado. Los dat os hallados indican t ambién que su compet en- ría compat ibl e con el cuadro de dispraxia verbal del desa-
ci a gr am at i cal es super i or a su act uaci ón. Las sever as rrollo, caract erizado de est e modo en la clasi fi cación inicial
limit aciones apreciadas en el nivel f onét ico-f onológico t am- de Rapin y Allen (1987, 1988), revisada por Aguado (1999):
bién pueden in fl uir en est a dif erencia. incapacidad masiva de fl uencia, grave af ect ación de l a ar-
t iculación, enunciados de 1 o 2 palabras, que no mej oran en
Nivel léxico-semántico su realización art iculat oria con la repet ición, comprensión
próxima a lo normal.
Nivel expresivo Además, el per fi l de habla del niño present aba rasgos que
Como se ha indicado ant eriorment e, el vocabulario expresi- t ant o l a ASHA (Ad hoc Commi t t ee on Apr axi a of Speech,
vo est aba l i mi t ado a unas 20 pal abr as (obj et os comunes, 2007) como dist int as invest igaciones y aut ores (Davis, Ja-
part es del cuerpo, comida, necesidades básicas, nombres kielski y Marquardt , 1998; Dodd, 1995; Hall, Jordan y Robin,
de f amiliares, j uguet es, cuant i fi cadores, animales, colores, 1993) dest acan como aspect os clave del t rast orno:
expresiones sociales, t érminos locat ivos y de negación). Tan
sólo nombraba una acción (/ me/ por “ comer” ). — Errores inconsist ent es en l a producción de síl abas o pa-
labras.
Nivel comprensivo — Pausas prolongadas ent re sílabas y palabras que result an
Su vocabulario recept ivo, valorado mediant e el t est Peabo- de l as de fi ciencias en l a coart icul ación (t ransiciones ar-
dy (Dunn, Dunn y Ar r i bas, 2006), se hal l aba pr óxi mo a l a t iculat orias no fl uidas).
nor mal i dad (PD = 27; PC = 25; edad equi val ent e a 3 años — Di fi cult ad en la ej ecución de t areas de diadococinesis.
5 meses). Por lo t ant o, exist ía una gran discrepancia ent re — Prosodia inapropiada (no se dest aca la sílaba t ónica).
su nivel de léxico expresivo y comprensivo. — Discrepancia signi fi cat iva ent re lenguaj e expresivo y re-
cept ivo.
Nivel pragmático
Para val orar est e nivel del l enguaj e real izamos un anál isis Aunque t ambién se indican ot ros rasgos (la dist orsión vo-
cualit at ivo de la int eracción espont ánea a t ravés del j uego cál i ca o l a al t er aci ón de l a r esonanci a), no pr esent es en
con los padres y los evaluadores. Asimismo, los padres cum- est e caso, igualment e se señala que no t odos ellos son nece-
pliment aron un regist ro de f unciones del lenguaj e y modali- sarios para el diagnóst ico de dispraxia verbal.
dades (verbal es y no verbal es) empl eadas para el l ogro de Además, la hist oria evolut iva del niño, j unt o con el diag-
di chas f unci ones (Eval uaci ón de l a Comuni caci ón [ ECO] , nóst ico de TDAH, cont ribuye a ent ender mej or sus al t era-
Hernández, 1995). ci ones en el habl a. En el TDAH se pr oducen déf i ci t en el
El niño t enía una clara int encionalidad comunicat iva para cont rol inhibit orio comport ament al que inciden en el con-
di st i nt as f unci ones del l enguaj e: sal udar, pedi r, r echazar, t rol , l a fl uencia y l a sint axis de l a ej ecución de secuencias
coment ar… Compensaba su escasa product ividad con la ex- mot oras complej as (Barkley, 1997; Niggs, 2001), t ales como
presión f acial, corporal, el gest o de indicación y gest os na- las de la art iculación del habla.
t ur al es e i di osi ncr ási cos que había desar r ol l ado de f or ma La evol ución t ras l a int ervención con fi rmó est a hipót esis
espont ánea. En consecuencia, l as di fi cul t ades pragmát icas diagnóst ica inicial.
que se observaron se derivaban de sus import ant es l imit a-
ciones expresivas. De hecho, part icipaba poco de las int er-
acciones social es con compañeros en el cont ext o escol ar y Tratamiento
est aba present ando probl emas de conduct a agravados por
la f rust ración que le producía su f alt a de e fi cacia comunica- Pr evi ament e a l a expl i caci ón det al l ada de l os obj et i vos y
t i va, que se unía a l as car act er íst i cas conduct ual es del act ividades realizadas en cada f ase del t rat amient o, reali-
TDAH. zaremos una serie de consideraciones generales sobre la in-
t er venci ón en di spr axi a, r ecogi das en di f er ent es t r abaj os
sobre el t ema (Hall, Jordan y Robin, 1993; Fish, 2010).
Conclusiones diagnósticas
Periodicidad e intensidad del tratamiento
La eval uación cognit iva y l os cr it er ios DSM IV per mit ier on
descart ar la defi ciencia cognit iva y la inclusión en el espec- Las invest igaciones sobre el t rat amient o de la dispraxia re-
t ro aut ist a. La hipót esis diagnóst ica que plant eamos inicial- comiendan la práct ica repet ida de los est ímulos lingüíst icos
Dispraxia y TDAH, est udio de caso 209

“ obj et ivo o diana” (Davis y Vel l eman, 2000; St rand y Skin- vos p ot enci al es” y “ nuevas est r uct ur as si l áb i cas +
der, 1999). Ello se f undament a en las t eorías sobre el apren- f onemas est abl ecidos = obj et ivos pot encial es” . Las es-
di zaj e mot or que subr ayan l a necesi dad de aument ar l os t ruct uras sil ábicas deben int roducirse siguiendo una j e-
ensayos de práct ica de la habilidad mot ora para su aprendi- rarquía de di fi cult ad (Velleman, 2003): CV, VC, VCV, CVCV
zaj e (Maas y cols. , 2008). Si la habilidad se pract ica de f or- ( r edupl i cadas con ar m onía consonánt i ca y vocál i ca
ma cont inuada, se f avor ece l a fi j ación en memor ia de l os —mamá—), CVCV (con armonía consonánt ica pero no vo-
esquemas art icul at orios (Chapel l , 1973), así se pasa de un cálica —mami—), CVCV (sin armonía consonánt ica ni vo-
cont rol conscient e a un cont rol invol unt ario y aut omát ico cál i ca —m ano—) ; CVCVCV ( pel ot a) , CVCVC ( caj ón) ,
de l os movi mi ent os ar t i cul at or i os i mpl i cados en el habl a. CVCCVC (car t ón), CCVCV (pl at o), pal abr as pol i síl abas
Básicament e, exist en dos modalidades de práct ica repet ida: (mariposa).
práct ica cerrada —bl ocked pr act i ce— (repet ición varias ve- — Car act er íst i cas gr amat i cal es. Es import ant e no sól o in-
ces del mismo est ímulo) y práct ica aleat oria —r andom pr ac- cl ui r sust ant i vos en l a l i st a de obj et i vos i ni ci al es, si no
t i ce— (l a repet ición se produce de f orma discont inua a l o t ambién verbos y adj et ivos cali fi cat ivos que posibilit en la
l argo de l a sesión). En est e caso, se el igió inicial ment e l a combi naci ón de pal abr as (sust ant i vo + ver bo; sust ant i -
práct ica aleat oria para post eriorment e, una vez int roducido vo + adj et ivo) y l a f ormación de sint agmas y oraciones.
el t rabaj o sist emát ico con cada f onema y est ruct ura silábi- — Car act er íst i cas l éxi co-semánt i cas. Deben consi der ar se
ca, pasar a la práct ica cerrada. vocablos f ácilment e represent ables, incluyendo t érminos
Por ot ro l ado, por l o que respect a a l a periodicidad y l a f uncionales, es decir, ligados a sit uaciones de uso cot idia-
duración del t rat amient o, se recomiendan sesiones breves y no, así como pal abras cuyo aprendizaj e resul t e mot iva-
f r ecuent es —cuat r o o ci nco, de 20 a 30 mi nut os de dur a- dor para el niño (nombres de f amil iares, personaj es de
ción— (St rand y Skinder, 1999; St rode y Chamberlain, 2006; dibuj os animados…).
Magill, 2004; Schmidt y Wrisberg, 2004). En est e caso clínico
se opt ó por t res sesiones semanal es, de 45 minut os, en l as Uso de sistemas de facilitación (Strand y Skinder,
que se dedicaban unos 20 minut os al t rabaj o especí fi co de 1999, Square, 1999, Strode y Chamberlain, 2006)
mej orar l a programación y l a ej ecución mot ora del habl a.
Además, se colaboró est rechament e con la f amilia para que Los niños con dispraxia present an défi cit en la propiocepción
la práct ica repet ida de los “ obj et ivos o dianas” se realizara (t áct il, cinest ésica, audit iva) de los movimient os art iculat o-
de f orma cont inuada, no sólo en cont ext o clínico, sino t am- rios del habla, además de di fi cult ades para almacenar en me-
bién en ot ras sit uaciones cot idianas. moria el act o mot or asociado a cada f onema. Por ello, result a
muy út il el uso de sist emas aument at ivos que dupliquen el
Cuidadosa selección de los estímulos lingüísticos canal de ent rada del l enguaj e, con obj et o de f avorecer l a
“ obj etivo” propiocepción del habla, la secuenciación de las sílabas en
la palabra y el recuerdo del punt o y el modo de art iculación
Est e const i t uye un aspect o cl ave par a el éxi t o del t r at a- de cada f onema. Habit ualment e, se combinan varios sist e-
mient o. Las pal abr as que ent r enar inicial ment e deben si- mas de ayuda que se sel eccionan en f unción del est il o de
t uarse en la zona de desarrollo próximo del niño: es esencial aprendizaj e del niño y el t ipo de errores que comet e:
t rabaj ar en un nivel en el que el niño se encuent re “ exit osa-
ment e ret ado” . Est o es, debe t ener éxit o en la art iculación 1. Ayudas visuales: el niño mira la boca del logopeda y/ o su
(producir las palabras correct ament e), pero al mismo t iem- propia art icul ación (con ayuda del espej o) mient ras ar-
po debe recibir un “ desaf ío” para aprender una nueva habi- t icula la sílaba o la palabra. Est o es especialment e e fi caz
lidad. Para ello, los est ímulos lingüíst icos deben cont rolarse cuando los sonidos t ienen una art iculación visible, lo que
en f unción de sus rasgos f onét ico-f onológicos, gramat icales, f acilit a el cont rol de los art iculadores e inhibe los movi-
léxicos y pragmát icos: mient os inadecuados. También se consideran ayudas vi-
suales los siguient es element os:
— Rasgos f onét i co-f onol ógi cos. Debe considerarse la longi-
t ud de l a pal abra (número de síl abas), l a est ruct ura de — Gest os de apoyo al f onema. Monf ort y Juárez (1993) pro-
las sílabas de la palabra (V, CV, VC, CVC, CCV) y su com- ponen una serie de gest os y ayudas pict ográfi cas que re-
posición f onológica, su acent o y el cont ext o coart iculat o- cuer dan el punt o y/ o el modo de ar t i cul aci ón de l os
rio (ent orno f onét ico f acilit ador). Est as variables se han f onemas. Según señalan, permit en al niño almacenar es-
de manej ar de t al f or ma que exi st a una gr adaci ón de t ruct uras f onol ógicas est abl es para reconst ruir l as pal a-
complej idad en la int roducción de los est ímulos lingüíst i- bras que ya emit e o acceder a nuevas.
cos en el t rat amient o. Los obj et ivos en l a int ervención — Punt os —gomet s, fi chas—, para represent ar las sílabas de
son, básicament e, expandir la longit ud y est ruct ura silá- l a pal abra. También pueden real izarse al mismo t iempo
bica, f acilit ar la coart iculación e incorporar nuevos f one- golpecit os de dedos (t apping). Est e t ipo de ayuda permi-
mas, al t i empo que se pr eci sa l a ar t i cul aci ón de l os ya t e reducir las omisiones de las sílabas en la palabra.
pract icados. Ahora bien, cuando se int roduzcan est ruct u- — Art iculogramas o f ot ograf ías con la posición art iculat oria
ras silábicas más complej as, se debe mant ener los f one- de cada f onema.
mas ya aprendidos; por el cont rario, cuando se int roduzca — La int roducción de la let ra escrit a, en el moment o opor-
un nuevo f onema, se debe hacer en est ruct uras silábicas t uno, t ambién aport a permanencia y est abilidad al niño
ya est abl ecidas. Así, según Davis y Vel l eman (2000), l os dispráxico, ya que l a escrit ura reproduce en el espacio
obj et ivos pot enciales se con fi guran de est e modo: “ nue- del papel la secuencia que el habla reproduce en el t iem-
vos f onemas + est ruct uras silábicas est ablecidas = obj et i- po (Juárez y Monf ort , 2004; Ygual y Cervera, 2005).
210 J. F. Cervera-Mérida et al

2. Ayudas audit ivas: el empleo de est rat egias basadas en la 4. Ayudas cognit ivas: suponen el uso de met áf oras (Bleile,
escucha at ent a, cent rando l a at ención en pal abras que 2006), es decir, el empleo de analogías que recuerden la
t ienen las caract eríst icas de los obj et ivos, puede ser una producción de un sonido (la / s/ del silencio).
t écnica út il en t odos los niños con di fi cult ades de habla
en su periodo sensible para las adquisiciones f onológicas. En el caso cl íni co que nos ocupa sel ecci onamos úni ca-
En el proceso evolut ivo normal las capacidades percept i- ment e l as cl aves que r eal ment e conseguían mej or ar l a
vas preceden a las product ivas. El est ablecimient o de un ej ecución art iculat oria del niño. El uso de demasiados f aci-
“ bucle audit ivo-f onoart iculat orio” , que permit e la capa- l it adores puede resul t ar cont raproducent e en un niño con
cidad de repet ición con f acil idad aun sin ent ender y se TDAH porque puede int erf erir en su capacidad para f ocali-
aproxima bast ant e a l a f orma verbal escuchada, f orma zar l a at enci ón en l a i nf or maci ón r el evant e que l o ayude
part e del desarrollo normal y est á present e desde el mo- efi cazment e a la correct a art iculación. En concret o, cuando
ment o de l a “ expl osi ón l éxi ca” car act er íst i ca de l os iniciamos el t rabaj o sist emát ico en l a producción de f one-
18-24 meses. Ese bucle se mant iene en la adult ez y per- mas y palabras, se emplearon gest os de apoyo y represent a-
mit e “ imit ar” l a producción de sonidos para l os que no ci ones gr áfi cas, así como gomet s (punt os adhesi vos) par a
t enemos est ablecidos programas mot ores y que ponemos represent ar el número de sílabas. En la fi gura 2 se aprecian
en marcha cuando queremos imit ar un acent o regional, est os element os.
una voz caract eríst ica o a un habl ant e de ot ro idioma. En cada caso, se model aba l a pr oducci ón de l a pal abr a
Técnicas como la del “ bombardeo audit ivo” con audición obj et ivo enlent eciendo la velocidad de habla a fi n de f acili-
ampl i f i cada y con r et r oal i ment aci ón de l a pr opi a voz t ar l a coart icul ación (segment ar l as síl abas, prol ongar l as
usando auriculares y micróf ono —como en los kar aokes— vocal es o enf at izar det erminado sonido) para, progresiva-
pueden producir ef ect os not ables, si bien no siempre es ment e, ar t i cul ar l a pal abr a a una vel oci dad “ nor mal ” . La
f ácil dist inguir l a in fl uencia de l os f act ores percept ivos paut a er a, por l o t ant o, segment ar, par a después uni r l a
de l os mot ivacional es. Aut oras como Hodson (Hodson y art iculación de las sílabas en la palabra. De la imit ación in-
Paden, 1988) son part idarias de est a met odología de es- mediat a se pasó progresivament e a la denominación espon-
t imulación audit iva. t án e a. Un a v e z e l n i ñ o l ogr ab a p r od u c i r l a p al ab r a
3. Ayudas t áct iles: el niño coloca su mano en det erminados correct ament e un número su fi cient e de veces, ret irábamos
punt os (cuello, labios, mej illas) para mej orar la percep- el model ado previo y sól o usábamos el gest o con su repre-
ción del punt o o el modo de art iculación. sent ación gráfi ca que, fi nalment e, t ambién desvanecíamos.

1. Esblecimiento de la palabra
objetivo

2. Empleo de puntos para

mantener la secuencia silábica

/p/ /l/ /t/

3. Incorporación de gestos
de apoyo para la pronunciación
de cada sílaba

Figura 2 Ej empl o de ayudas, si l abeo y gest o de apoyo al f onema. Combi naci ón en una sol a t ar ea de dos t i pos de ayuda: el
sil abeo (mant iene l a est abil idad de l a secuencia sil ábica) y l os gest os de apoyo al f onema (ayudan al recuerdo de l os obj et ivos
art iculat orios). Los dibuj os de los gest os se han t omado de Monf ort y Juárez (1993).
Dispraxia y TDAH, est udio de caso 211

Características del feedback proporcionado Al gunos aut ores (Connery, 1994) subrayan l a nat ural eza
compl ement aria de est a int ervención de caráct er miof un-
El f eedback que proporciona el logopeda debe hacer al niño cional y la consideran int eresant e por varios mot ivos:
conscient e del error art iculat orio, al t iempo que le ofrece las
indicaciones necesarias para corregirl o. Para que est e sea — Par a el “ ent r enami ent o” pr evi o de l a muscul at ur a del
ef ect ivo, debe ser f recuent e, inmediat o y específi co (Maas y habla.
cols. , 2008). En lugar de realizar valoraciones generales del — Para mej orar la propiocepción de los órganos y punt os de
t ipo “ muy bien” o “ int ént alo de nuevo” , se debe explicit ar art iculación en la cavidad oral.
por qué una producción ha sido correct a o no (por ej emplo, — Para ayudar a la consecución del punt o o el modo de ar-
“ muy bien, ahora has llevado la lengua arriba” ). El logopeda t iculación de un sonido, ligando una praxia concret a con
det erminará cuándo dar como válida una aproximación art icu- su realización art iculat oria (por ej emplo, mej orar el con-
lat oria del niño, siempre modelando a cont inuación la pronun- t rol lingual, llevando la punt a de la lengua a los alvéolos
ciación correct a. Si el niño comet e dos o más errores en la para producir un sonido alveolar).
aproximación, el f eedback debe cent rarse únicament e en el
error que se est é t rat ando en ese moment o. Además, debiera En el caso clínico que nos ocupa, se opt ó por realizar pun-
pasarse de un f eedback ext rínseco (proporcionado por el t era- t ualment e praxias orales no verbales vinculándolas siempre
peut a) a un f eedback int rínseco (Schmidt y Wrisberg, 2004): el con la producción de un sonido en part icular.
propio niño det ermina la corrección o no de sus producciones,
mej orando así el proceso de aut orregulación del habla. Manej o instruccional en la intervención logopédica
en niños con TDAH
Colaboración estrecha con la familia
Las caract eríst icas cognit ivas y conduct ual es inherent es al
La práct ica regular es una variable f undament al para lograr TDAH (hiperact ividad mot ora, inat ención, impulsividad, dé-
l a aut omat i zaci ón y gener al i zaci ón del apr endi zaj e. Par a fi cit en memoria operat iva, et c. ) pueden int erf erir en el de-
ello, result a f undament al que la f amilia colabore durant e el sarrollo adecuado de las sesiones y, en consecuencia, en el
proceso de int ervención: aprendizaj e de los obj et ivos de int ervención. Por lo t ant o,
es necesar i o est abl ecer est r at egi as que se adapt en a su
— Puede enseñarse a los padres las claves f acilit adoras em- modo de procesar la inf ormación y nos permit an conseguir
pl eadas en el t r at ami ent o. Si se est i ma conveni ent e, nuest ros propósit os.
pueden observar algunos minut os de la sesión para cono- Al gunas de l as est rat egias que empl eamos en el present e
cer el t ipo y el modo de aplicación de las ayudas emplea- caso cl íni co se han apl i cado con éxi t o en di f er ent es pr o-
das por el logopeda. gr am as de i nt er venci ón educat i va en ni ños con TDAH
— Sól o se debe pr act icar en casa l as pal abr as que el niño (Miranda y col s. , 1999). Por ej empl o, en cada sesión ut il i-
haya podido art icul ar correct ament e en l as sesiones de zábamos una fi cha ant i ci pador a con l a agenda-est r uct ur a
logopedia. Result a út il regist rar est as producciones y ela- visual de la sesión, especi fi cando las t areas que se desarro-
borar un pequeño cuaderno con imágenes del vocabulario l l arían. Cada vez que el niño real izaba una act ividad, col o-
correct ament e art iculado y det erminar la “ palabra o f ra- c ab a una m ar c a a su l ad o p ar a i nd i c ar q ue ya hab ía
se especial de la semana” . La f amilia t ambién puede co- real izado l a act ividad.
op e r ar se l e c c i on an d o al gu n os t é r m i n os q u e se r í a Además, t rat amos de diseñar “ t areas pot ent es” (Ygual y
int eresant e t rabaj ar a part ir de int ent os comunicat ivos Cervera, 2006), dosi fi cadas a lo largo de la sesión y el t rat a-
f allidos del niño en sit uaciones cot idianas. mient o. Una “ t area pot ent e” t iene est ímulos claros y at ra-
— Det er mi nados moment os del día pueden ser especi al - yent es, se plant ea de una f orma sorpresiva; exige acciones
ment e apropiados para est a práct ica art iculat oria. Así, la claras; se realiza en una secuencia cort a o con una duración
producción del vocabulario puede int egrarse en las rut i- que el niño cont rola y sabe cuándo acaba. En est e caso, el
nas f amiliares (el camino al colegio, la lect ura de cuen- niño sabía con ant elación el número de repet iciones reque-
t os, et c. ) que se repit an con f recuencia a lo largo del día ridas para cada palabra-obj et ivo. Además, siempre se apor-
o la semana. t aban su fi cient es soport es cont ext ual es (gráfi cos, obj et os,
et c. ) y, normal ment e, t enían un aspect o l údico. Proponía-
Algunas consideraciones sobre la realización mos t areas que requirieran un aprendizaj e sin error, consi-
de ej ercicios orales motores no verbales guiendo at raer y mant ener l a at ención y l a mot ivación del
niño. Además, cambiábamos f recuent ement e l a act ividad
Est e const it uye, sin duda, un t ema cont rovert ido en el ám- para evit ar el aburrimient o y el desint erés, alt ernando pe-
bit o de la int ervención logopédica en los t rast ornos del ha- riodos cort os de práct ica con breves periodos de descanso.
b l a. Re c i e n t e m e n t e , e n u n ar t íc u l o d e m e t aan ál i si s
(McCauley, St rand, Lof , Schooling y Frymark, 2009), se revi-
saron las invest igaciones sobre el t ema (de 1960 a 2007); se Desarrollo de la intervención
concluyó que no exist e evidencia su fi cient e para respaldar o
rechazar el uso de ej ercicios mot ores no verbales en el t ra- Primera fase del tratamiento
t amient o de los problemas del habla. Las evidencias no son
concluyent es debido a la carencia de est udios bien diseña- Los obj et ivos iniciales se cent raron t ant o en mej orar el dé-
dos, cont rolados experiment al y est adíst icament e, con una fi cit nuclear de la dispraxia como en compensar las di fi cul-
adecuada descripción de sus part icipant es. t ades comunicat ivas que conlleva:
212 J. F. Cervera-Mérida et al

— Mej orar la habilidad para plani fi car y programar secuen- r ant e l a i nt er acci ón usábamos gest os de apoyo al f onema
cias mot oras art iculat orias de las palabras: seleccionar y para f acilit ar la producción de las palabras, aunque no exi-
secuenci ar f onemas par a f or mar síl abas par a const r ui r gíamos al niño l a r eal ización de est os gest os. La fi nal idad
palabras. er a que se f ami l i ar i zar a con el si st ema que íbamos a em-
— Facil it ar l a capacidad de comunicación (comprensión y plear post eriorment e. En líneas generales, seguimos las es-
expresión) a t ravés del lenguaj e oral y ot ros recursos no t r at egi as m et odol ógi cas pl ant eadas en l a est i m ul aci ón
verbales. Dependiendo de la capacidad comunicat iva del f ocal i zada (f ocused st i mul at i on pl us evoked pr oduct i on),
niño, su edad y la previsión sobre los result ados de la in- que se ha most rado e fi caz en habl ant es t ardíos (Weismer,
t ervención, se podría ut ilizar un sist ema de comunicación Murray-Branch y Miller, 1993).
bimodal con gest os de apoyo a la palabra (además de los Junt o con l os f ormat os de j uego, real izamos t ambién l a
gest os de apoyo al f onema que se consider an básicos y “ l ect ura” conj unt a de l ibros con f rases simpl es y repet it i-
part e de la int ervención en el núcleo del problema de la vas —El pol l o Pepe (Denchf i el d, 1998), Todos l os papás
dispraxia). Para t omar esa decisión se debe considerar si (Sander s, 2008)—, que aument aban l as posi bi l i dades de
un ni ño t i ene —o va a t ener en un per i odo br eve— una pr áct i ca f r ecuent e de un det er mi nado obj et i vo. En est as
capacidad de comunicación verbal sat isf act oria o hay que sit uaciones el t erapeut a se det enía expect ant e ant e la pa-
ref orzarla con una comunicación bimodal. En el caso con- labra obj et ivo y dej aba que el niño la produj era para fi nali-
cret o del niño del que hablamos no se est ableció una co- zar la f rase (t abla 2).
m u n i c ac i ó n b i m o d al p o r l o s si gu i e n t e s m o t i v o s: Además de t odo el l o, diseñamos act ividades f uncional es
sufi cient es habilidades pragmát icas para la comunicación sencillas, con cont enidos lingüíst icos de alt o valor f uncional
efi caz sin est e recurso, ambient e f amiliar muy complica- (más, dame, mira, quiero/ no quiero + sust ant ivo) siguiendo
do y si n capaci dad par a col abor ar con un pr ogr ama de el esquema expuest o por Juárez y Monf ort (2001). Lógica-
comuni caci ón bi modal , y f aci l i dad de est i mul aci ón, l o ment e, en el cont ext o de est as act ividades no se exigía l a
que hacía prever un éxit o su fi cient ement e próximo del corrección f onét ica, sino una aproximación art iculat oria lo
t rat amient o, aun t eniendo en cuent a la severidad de es- su fi cient ement e int el igibl e como para que l a act ividad se
t os casos. desarrol l ara de f orma exit osa. El obj et ivo en est e caso no
era la corrección f onét ica, sino la comprensión y producción
En primer lugar, elaboramos un vocabulario nuclear “ est i- int eligible de combinaciones de palabras con e fi cacia comu-
mulable” f ormado por palabras const it uidas por f onemas y nicat iva. Un ej emplo se recoge en la t abla 3.
est ruct uras silábicas present es en el repert orio del niño (t a- De igual modo, t ant o en est a f ase inicial como en las de-
bla 1). Dada su edad, no f ue posible abordar inicialment e un más f ases del t rat amient o int egramos act ividades basadas
ent r enami ent o i nt ensi vo basado en el cont r ol mot or. Por en la “ Terapia de ent onación melódica” empleada en la re-
ello, la int ervención inicial se realizó a t ravés de f ormat os habilit ación del lenguaj e en adult os af ásicos con graves pro-
de j uego, en l os que t rat ábamos que el niño imit ara al gu- blemas de apraxia del habla (Albert , Sparks y Helm, 1973).
nas de las palabras previst as en el vocabulario nuclear. Du- Se proponía al niño un modelo basado en un sist ema de sal-

Tabla 1 Palabras “ obj et ivo” en la primera et apa del t rat amient o

CV VCV CVC CVCV CVCV CVCV

No At a, Pompom (t ambor) Pepe Pupa Mot o, met e, Mickey

piii (t ren) Ima (nombre t erapeut a) Pipi pipo Puma, peca, pica, poco, pat o, pit o, pico
kiii (gallo) oca Bum (pet ardo) Coco Quico Toma, t apa, t oca
va Epi Quique Cama, come, copa, quit a, quema
buu (f ant asma) humo
muuu (vaca)
Mee (cabra)
Bee (ovej a)
Policía (ni-no)

Tabla 2 Descripción del f ormat o de j uego, vocabulario y sist emas de ayuda

Format o Cont enidos linguíst icos Sist emas de ayuda

Suj et os Verbos Obj et os

Juego con el pat o Pepe, Pat o Pica Pat a Modelado

con dist int as act ividades Pepe Come Pipi Imit ación
(comer, dormir, beber, et c. ) Bebe Coco Expansión
Cama Gest o de apoyo
Copa
Dispraxia y TDAH, est udio de caso 213

Tabla 3 Esquema pedagógico de un “ ej ercicio f uncional” en el que se t rabaj a la comprensión y la expresión de f rases
simples. Ej ercicio: el bot e de pompas

Clasi fi cación Ej ercicio f uncional

Obj et ivo Comprensión y expresión de oraciones de dos element os (verbo en imperat ivo + obj et o)
Comprensión y expresión de adj et ivos det erminat ivos cuant it at ivos (muchas, pocas) y cali fi cat ivos
(grandes, pequeñas)
Descripción Part icipan dos o más personas. El t erapeut a coloca en un lugar dif ícilment e accesible para el niño
el bot e de pompas. Una vez allí, mediant e modelado, espera a que el niño emit a “ bot e”
o “ dame (el) bot e” . El t erapeut a se coloca con el bot e cerrado f rent e al niño y, mediant e
modelado, espera a que el niño emit a una aproximación a “ abre” o “ abre el bot e” . Si no se
obt iene la respuest a deseada, puede modelarse. Una vez abiert o, el t erapeut a saca el soplador
y espera a que el niño diga “ sopla” o “ pompas” . El ej ercicio puede complicarse pregunt ando al
niño si quiere que se hagan muchas o pocas pompas, grandes o pequeñas, que las pompas suban
o baj en, et c. Puede llevarse a cabo t ambién un cambio de roles
Cont enidos lingüíst icos Función lingüíst ica: reguladora (dar órdenes)
Tipo de oraciones: simples, normalment e verbo + obj et o. Si el ej ercicio se complica con el uso
de pregunt as, lógicament e t ambién est ará implicada la comprensión de pregunt as alt ernat ivas:
“ ¿quieres que haga pompas grandes o pequeñas?”
Sist emas de ayuda La int ervención de un ayudant e que modele result a aconsej able en el ej ercicio. Si no es posible,
es necesario el modelado del t erapeut a y la pet ición de imit ación por part e del niño

Tabla 4 Vocabulario espont áneo al fi nalizar la primera f ase del t rat amient o

/ p/ / k/ / m/ / b/ / t/

Pie (/ pe/ ) Come Mesa Barco (/ bako/ ) Tapa

Papas Cama Mamá Boca Toca
Pan (/ pa/ ) Queso Mono Bebé Toma
Pollo Casa Mano Bebe Tubo
Pepe Caj a Mickey Baj a Tos
Pizza Coche Mot o Bot e
Pat o Copa Malo (/ a?o/ ) Vaca
Pico Coge Melón (/ meó/ ) Vaso
Pint a (/ pit a/ ) Cubo Barba (/ baba/ )
Pipi Quit a Beso
Pisa Caca Bot ón (/ ot ó/ )
Pupa Corre (/ ko?e/ ) Bot a
Pit o Cose Ve
Poco Cara (/ ka?a/ ) Bobo
Paj a Cole (/ ko?e/ ) Baña
Peina (/ pena/ ) Carne (/ kane/ )
Pelo Cabe
Pat a
Pica

modia o cant urreo de las palabras y f rases que se remarca- logró un hit o crít ico de fl exibilidad en la plani fi cación mot o-
ban exager adament e: l as síl abas t óni cas se hacían más ra, que permit ió un salt o cualit at ivo en el aument o del vo-
agudas y largas, el rit mo se enlent ecía y así se ralent izaba la cabul ar i o expr esi vo. De hecho, en ese moment o habían
coart icul ación. Con est e rit mo reproducíamos pal abras de surgido nuevas palabras y aproximaciones en el lenguaj e es-
dist int a l ongit ud. También sel eccionamos dist int as cancio- pont áneo (t abla 4) que incluían nuevos f onemas: / b/ , / n/ ,
nes inf ant iles en las que se repet ía rít micament e una sílaba / l/ , / s/ , / x/ , / y/ , / / .
o secuencia de síl abas (“ Cucú cant aba l a r ana” , “ Car acol , Comenzó ent onces un t r abaj o si st emát i co e i nt ensi vo
col , col ” , “ La gr anj a de mi t ío” ). di r i gi do al apr endi zaj e de nuevas pal abr as con l os f one-
m as que acababa de i ncor por ar. En concr et o, se el i gi ó
Segunda fase del tratamiento comenzar con el f onema / b/ por var i os mot i vos: su f aci -
l i dad par a l a est i mul aci ón, su vi si bi l i dad ar t i cul at or i a y
Una vez dominado un det erminado vocabulario nuclear, co- su t empr ana adqui si ci ón desde el punt o de vi st a evol u-
menzó la segunda f ase de la int ervención. En est e punt o, se t i vo.
214 J. F. Cervera-Mérida et al

El niño escuchaba de f orma ampli fi cada, a t ravés de unos inst rucciones del niño (“ Bubú bebe vino” ; “ la vaca salt a la
auriculares, palabras con el f onema / b/ en dist int as posicio- valla” ). En el moment o en que iniciamos la f ase de genera-
nes (barco, bot ella, abanico, et c. ), emit idas por varios locu- l i zaci ón se sugi r i ó a l a f ami l i a l a cor r ecci ón expl íci t a del
t ores. A cont inuación, y dado que ya era capaz de art icular vocabulario aprendido.
el sonido [ b] , pasamos a la enseñanza de un vocabulario con Est a misma paut a de int ervención (int roducción del gest o
/ b/ inicial, de unas seis palabras, bisílabas, con una est ruc- asoci ado al f onema, aut omat i zaci ón y gener al i zaci ón) se
t ura silábica sencilla (CVCV): bot e, bot a, bobo, bebe, Bubú, siguió para l os demás f onemas en el siguient e orden: / l / y
boca. La secuencia de aplicación de ayudas era la siguient e: f ricat ivas: / s/ , / f / , / x/ , / u/ . Seguíamos ciclos en la int erven-
ción propuest os por Hodson en un esquema cícl ico (Cerve-
1. Inicialment e, el logopeda present aba el f onema y el ges- ra-Mérida e Ygual -Fernández, 2003) adapt ado y t raducido
t o asoci ado ar t i cul ando una pal abr a concr et a (bot e) y como “ programa para aprender palabras” , de t al f orma que
pedía al niño que l a repit iera a cont inuación (imit ación en el moment o en que se est uviera aut omat izando l a pro-
direct a). ducción de un vocabulario con un det erminado f onema, in-
2. Si el niño era impreciso en l a producción de l a pal abra, t roducíamos el f onema siguient e.
el logopeda la art iculaba de f orma conj unt a y lent a con En est e punt o del t rat amient o, comenzaron a ser est imu-
el niño, enf at izando el f onema obj et ivo (producción si- lables las palabras t risilábicas, que empezaron a surgir en el
mult ánea). lenguaj e espont áneo. Normalment e en est as primeras pro-
3. Una vez el niño lograba la producción correct a, se desva- ducciones t risilábicas espont áneas la primera sílaba era sus-
necían l as ayudas proporcionadas. Por ej empl o, se au- t it uida por / a/ , de t al modo que eran comunes realizaciones
m en t ab a el i n t er val o d e t i em p o d esd e el m od el o del t ipo: bot el l a [ at eya] ; t omat e [ at at e] ; comet a [ at et a] .
propuest o hast a la producción del niño (imit ación dif eri- Por ello, int roduj imos en el vocabulario de t rabaj o palabras
da) y, fi nal ment e, se sol i ci t aba l a denomi naci ón de l a t risilábicas con el f onema / b/ ; primero, en posición inicial
imagen sin modelo previo y sin apoyo del gest o. (bot ella, babosa, banana, bayet a, bigot e, bonit o), a cont i-
4. Seguidament e, se pasó a la aut omat ización de la produc- nuación, en posición medial (cabal l o, cabeza, abej a, ove-
ción de est as palabras por medio de múlt iples repet icio- j a) ; i ni ci al m ent e, con síl abas di r ect as ( CVCVCV) , par a
nes de l a pal abr a obj et i vo. Est e es el pr oceso m ás segui dament e i nt r oduci r est r uct ur as si l ábi cas t r abadas
cost oso en general y en niños preescolares con TDAH, en (CVCCVCV: vent ana). En est e moment o, se usaron dos sist e-
part icul ar, ya que requiere una at ención sost enida du- mas de ayuda más. Además del gest o inicial, subrayábamos
r ant e una t ar ea r epet i t i va. Por el l o di señamos t ar eas el número de sílabas de la palabra mediant e apoyos visuales
simples, breves y mot ivadoras para mant ener el int erés y ( gomet s, fi chas), t al como aparece en la fi gura 2.
la cooperación del niño: Est as ayudas se desvanecían progresivament e en f unción
de la corrección de las respuest as del niño en est a secuen-
— Orlas que especi fi caran un número det erminado de repe- ci a: a) i mi t aci ón i nmedi at a con apoyo de gest o y f i chas;
t iciones por pal abra. Por cada pal abra correct a el niño b) imit ación inmediat a con apoyo de círculos que f avorecen
recibía un ref orzador (cara alegre, et c. ). el r ecuer do del númer o de síl abas, y c) denomi naci ón es-
— Present aciones en Power Point con gif s animados. pont ánea sin ningún apoyo.
— Juegos mot ores que implicaran la repet ición de las pala- De i gual modo, como se ha señal ado ant es, el t i po de
bras obj et ivo: j uego de bol os o ranas sal t arinas con et i- f eed back proporcionado t ambién varió a lo largo de la int er-
q uet as d el vocab ul ar i o t r ab aj ad o; t i r os a p eq ueña venci ón. En un pr i nci pi o el f eedback er a ext r ínseco, es
canast a de baloncest o; caza del t esoro (búsqueda de las decir, el logopeda era quien inf ormaba al niño de la correc-
palabras obj et ivo); carrera de salt os (salt o por cada pala- ción de su producción. Pero con el t iempo el niño comenzó
bra correct ament e art iculada); const rucción de una t orre a ident i fi car sus producciones incorrect as y a aut ocorregir
de bl oques (se ent rega al niño un bl oque por cada pro- sus emisiones. Consiguió pasar así a un f eedback int rínseco,
ducción correct a, et c. ). a una aut orregulación de sus producciones. En ese momen-
— También diseñamos j uegos de mesa t ipo lot o, memor y o t o, la propiocepción de su ej ecución le daba la inf ormación
dominó, et c. necesaria para ser conscient e de la dif erencia ent re sus in-
t ent os ar t i cul at or i os y sus ej ecuci ones. Est e l ogr o mar có
En t odos l os casos el niño siempre sabía por adel ant ado ot ro hit o esencial en su evolución, ya que se act ivó un pro-
cuánt as repet iciones se l e exigirían de cada pal abra. Cada ceso de aut ocont rol del habl a que increment ó sust ancial -
día ampliábamos el repert orio de palabras con / b/ en posi- ment e la corrección de sus producciones y su int eligibilidad.
ción inicial (bola, vaso, vela, vino, beso; babi, vaca, valla, No es posible at ribuir est e result ado a ninguna de las varia-
búho, bala, baña, baño) y en posición medial (nube, cubo, bles cont roladas por los t erapeut as durant e la int ervención,
lobo, et c. ). Una vez est uvo consolidada la est ruct ura silábi- ni conocemos invest igaciones que nos den pist as de por qué
ca CV, incluimos palabras con est ruct ura silábica CVC (ban- un niño llega a ser capaz de est os procesos. Nuest ra post ura
co, bast ón, bot ón). Durant e el proceso de aut omat ización, es f avorecer t ant o los mecanismos de at ención audit iva (la
elaboramos un cuaderno en el que íbamos pegando imáge- escucha) como l os mecanismos de dominio psicomot or de
nes con l as pal abras aprendidas para su práct ica diaria en los art iculadores (la mot ricidad) como f act ores de est imula-
casa. ción de la aut orregulación de la art iculación.
Finalment e, para la generalización de la / b/ empleamos Una vez consol idada l a est ruct ura l éxica de t res síl abas,
t areas de descripción de dibuj os, así como ej ercicios f uncio- se siguió t rabaj ando en la plani fi cación y ej ecución mot ora,
nal es que requerían l a manipul ación de imágenes de pal a- complicando progresivament e la est ruct ura f onológica y si-
br as con / b/ que el l ogopeda debía or gani zar según l as lábica de los enunciados-obj et ivo, pero est a vez en el nivel
Dispraxia y TDAH, est udio de caso 215

del sint agma y la oración. En concret o, se consideraron las Tercera fase del tratamiento
siguient es caract eríst icas de los est ímulos lingüíst icos:
En est a f ase del t rat amient o nos pl ant eamos l ograr l os si-
— Est ruct ura silábica: CVCV + CVCVCV (come t omat e).
guient es obj et ivos:
— Or gani zaci ón gr amat i cal : suj et o + ver bo (Pepe come);
verbo + obj et o (come t omat e); suj et o + adyacent e o apo-
— Cont inuar mej orando la capacidad de plani fi cación, pro-
sición (pollo Pepe).
gramación y ej ecución mot ora de palabras polisílabas in-
— Relaciones semánt icas: agent e + acción, acción + obj et o,
t egradas en oraciones de cuat ro y cinco element os.
ent idad + at ribut o, recurrencia, no exist encia.
— Implant ar las últ imas adquisiciones f onológicas: vibrant e
Para la f ormación de est os enunciados empleamos “ f rases múlt iple y grupos consonánt icos silábicos con / l/ y / r/ .
soport e” (car r i er phr ases), una est rat egia común en el t ra- — Est imular el desarrollo de las habilidades met af onológicas,
t amient o de la apraxia (Velleman, 2003). La art iculación de un f act or crít ico en el aprendizaj e de la lect ura y la escri-
l as f rases soport e era f ácil , con obj et o de no desbordar l a t ura (Cat t s y Kamhi, 2005). Hast a ese moment o, se est aba
capacidad art icul at oria del niño. Eran t ambién f rases f un- realizando un t rabaj o implícit o en est e ámbit o mediant e
cionales, para que hubiera oport unidades de pract icar est a t areas de segment ación y unión sil ábica. En est e punt o,
est r uct ur a en di st i nt os cont ext os y act i vi dades. La t a- comenzamos ya a abordar el reconocimient o de sílabas ini-
bla 5 cont iene ej emplos de est e mat erial lingüíst ico. cial y fi nal, empleando para ello t areas lúdicas como Ocas
En est a f ase del t rat amient o se advirt ió una import ant e met af onol ógi cas (Cervera, Ygual y Máñez, 2006). En ese
evolución en el nivel gramat ical, con combinaciones de has- moment o int roduj imos t ambién la let ra, ref orzando la en-
t a cuat ro palabras. Por ello, una vez conseguido un det ermi- señanza explícit a de la asociación let ra-sonido, con t areas
nado gr ado de domi ni o de l a pl ani f i caci ón y l a ej ecuci ón como las propuest as por Juárez y Monf ort (2004).
mot ora en el nivel f onét ico-f onol ógico, el niño comenzó a
ser capaz de f ormular enunciados de varias palabras, aunque Además, seguimos con el t rabaj o en comprensión y pro-
de f orma agramat ical (“ Hay uno bebé” . “ Uno bebé omí [ dor- ducción de est ruct uras sint áct icas más complej as —subordi-
mir] . ” “ Uno nene est á agua” ). El per fi l del niño comenzaba a nadas sust ant i vas y or aci ones de r el at i vo— em pl eando
present ar ent onces rasgos del subt ipo de TEL f onológico-sin- mat eriales como Synt ax (Juárez y Monf ort , 2002), Encr uci -
t áct ico (Rapin y Allen, 1987; 1988): fl uidez y art iculación al- j ada sint áct ica (Cervera, Ygual y Máñez, 2006) o Buscando a
t er ad as, si nt axi s d ef i ci ent e, com p r ensi ón m ej or q ue Pol i car pi a (Cervera, Ygual y Máñez, 2006). La sint axis t am-
expresión, et c. Est a es una evolución esperable descrit a en bién se abordó desde unidades superiores a l a oración por
dist int os est udios longit udinales (Cont i-Ramsden y Bot t ing, medio de secuencias t emporales y cuent os breves apoyados
1999; Crespo-Eguílaz y Narbona, 2003) y en descripciones de por pict ogramas.
casos clínicos (Monf ort y Juárez, 1993). Las di fi cult ades gra- La t abla 6 aport a un resumen de las dif erent es et apas por
mat icales que most raba el niño ent onces ya no eran única- las que at ravesó la int ervención.
ment e at ribuibl es a l as l imit aciones f onét ico-f onol ógicas,
como señalan dist int as invest igaciones (Crary, 1993; Ekelman
y Aram, 1983; Lewis y cols. , 2004). Por lo t ant o, abordamos Conclusiones
est as di f i cul t ades mor f osi nt áct i cas —t ant o en expr esi ón
como en comprensión—, mediant e ej ercicios no sólo f uncio- Hemos present ado la int ervención logopédica de un caso de
nales, sino t ambién f ormales, puest o que en esos moment os di fi cult ad ent re moderada y severa de dispraxia verbal, co-
ya era posibl e una capacidad met al ingüíst ica que permit ía mórbido con TDAH. La int ervención se aj ust ó a nuest ros co-
realizar t areas de refl exión sint áct ica con apoyos icónicos a nocimient os act uales sobre est e cont rovert ido t rast orno. La
la oración: Tr en de pal abr as (Monf ort y Juárez, 2001); Ensé- dispraxia se concibe como una di fi cult ad para crear de una
ñame a habl ar (López Garzón, 2004). f orma “ aut omát ica e inconscient e” programas mot ores para
los f onemas, las sílabas y las palabras, durant e el periodo de
adquisición de l a l engua mat erna. Su comorbil idad con el
TDAH plant ea dos cuest iones. Por un lado, en el TDAH se pro-
Tabla 5 Ej emplos de “ f rases soport e” ducen dé fi cit en el cont rol inhibit orio comport ament al que
inciden en el cont rol, la fl uencia y la sint axis de la ej ecución
Frases soport e Act ividades de lenguaj e de secuencias mot oras complej as, como las de la art iculación
Hola + obj et ivo Saludar a los personaj es del j uego del habla. Durant e el desarrollo del lenguaj e es probable que
Obj et ivo + baj a/ sube Personaj es del j uego que suben o las caract eríst icas del TDAH no f avorezcan el cont rol propio-
baj an por un t obogán, un coche, cept ivo art iculat orio, cont ribuyendo, en ocasiones, a per fi lar
un aut obús, et c. o agravar un cuadro sint omát ico de dispraxia verbal. Y, por
Número + obj et ivo Libros de números (asociación ot ro lado, plant ea ret os ref erent es a la int ervención, en la
número y element os) que se debe t ener en cuent a l as caract eríst icas comport a-
Adj et ivo + obj et ivo Juegos f uncionales con Mr. Pot at o ment ales y cognit ivas del TDAH para diseñar el t rat amient o,
(HasbroToys) y Quién es quién plani fi car las sesiones e impedir, en la medida de lo posible,
inf ant il (MB j uegos) que f renen la evolución posit iva del niño.
Quiero + obj et ivo Pedir piezas para complet ar puzzl e, Nuest ra int ervención se ha basado en t res el ement os: l a
Más + obj et ivo t orre selección cuidadosa y la secuenciación de obj et ivos lingüís-
Es + obj et ivo (?) Adivinar obj et o dent ro de una caj a t icos, la pot enciación de los mecanismos de f eedback —t an-
t o audit ivos como propiocept ivos— y l a int roducción de un
216 J. F. Cervera-Mérida et al

Tabla 6 Resumen de la evolución del niño a lo largo del proceso de int ervención

Edad inicial: Primera f ase Segunda f ase Tercera f ase

4 años y 1 mes de t rat amient o de t rat amient o de t rat amient o
(4, 1-4, 6) (4, 6-5, 6) (5, 6-6)

Nivel f onét ico-f onológico

Longit ud de palabra 1 o 2 sílabas 2 sílabas 3 sílabas 4 sílabas
Est ruct ura silábica V/ CV V/ CV CV, CVC, VC CV, CVC, VC
Índice de precisión 40% 60% 75% 85%
de consonant es
(expresado en
porcent aj es)
Repert orio f onét ico Vocales [ p, t , k, m, n, b] Vocales [ p, t , k, m, n, , Vocales [ p, t , k, m, Vocales [ p, t , k, m, n, ,
b, j , l, s, x, ] n, , j , l, s, x, , d, b, j , l, s, x, , d, f , u, r]
f , u]
Et apa de desarrollo Consonant ismo mínimo Procesos de Procesos de Et apa de culminación
f onológico Jakobson simpli fi cación simpli fi cación (últ imas adquisiciones)
del habla del habla
Int eligibilidad Nivel 2 (dif ícilment e Nivel 3 (int eligible Nivel 3 (int eligible Nivel 4 (siempre
(apreciación int eligible para para los allegados, para los int eligible para los
subj et iva allegados; inint eligible pero con di fi cult ades; allegados, pero allegados; int eligible
de j ueces) para ext raños) dif ícilment e int eligible con di fi cult ades; para ext raños, pero
para ext raños) dif ícilment e con di fi cult ades)
int eligible para
ext raños)
Nivel morf osint áct ico
Est adio desarrollo Holof rást ico Combinación de palabras Fase t elegráfi ca Fase gramat ical
Longit ud máxima 1 2 5 8
de los enunciados
Nivel léxico-semánt ico Vocabulario Vocabulario Crecimient o
expresivo expresivo próximo progresivo del
de 20 palabras a 100 palabras vocabulario
Nivel pragmát ico
Part icipa poco de las Aunque sigue Inicia con más f recuencia Práct ica
int eracciones con part icipando poco las int eracciones con normalización
compañeros. Frecuent es en las int eracciones sus compañeros y de las relaciones
problemas de conduct a sociales, sus problemas part icipa más en los sociales con sus
por f alt a de e fi cacia de conduct a j uegos. Sigue compañeros
comunicat iva disminuyen. Mej ora su mej orando su efi cacia
efi cacia comunicat iva comunicat iva

si st ema aument at i vo —gest os de apoyo al f onema—, par a r al i zac i ón d e esos esq u em as m ot or es p l an t ea ser i as
conseguir l a aut omat ización l ent a y progresiva de progra- di fi cult ades en los niños con dispraxia verbal.
mas mot ores o aut omat ismos verbales. La condición de TDAH nos ha impuest o una adapt ación en
La idea general es pasar por una et apa de cont rol volunt a- la met odología basada en el concept o de “ t areas pot ent es”
rio de los gest os art iculat orios, que no se da en el desarrollo y dist ribución efi caz del t iempo durant e las sesiones, de f or-
t ípico. En est a et apa, el niño t endrá que ej ecut ar volunt a- ma que l a mot ivación se conviert e en un el ement o f avora-
riament e acciones f onoart iculat orias que producen aproxi- bl e, cosa no muy di f íci l de consegui r en el cont ext o de
maciones acept ables de la pronunciación de un det erminado int ervención individual izada. El TDAH expl ica, en nuest ra
f onema o una síl aba, si n haber aut omat i zado su esquema opinión, algunas de las caract eríst icas ext rañas en la evolu-
mot or. La pronunciación del niño de desarrollo t ípico es in- ción de niños con di fi cult ades f onológicas: enlent ecimient o
consci ent e desde el punt o de vi st a ar t i cul at or i o, i ncl uso ext raordinario en la secuencia evolut iva, enquist amient o de
mient ras se f orman los aut omat ismos mot ores compat ibles errores e incluso ret roceso en algunas adquisiciones.
con la represent ación f onológica —audit iva— de la palabra. En la medida en que el habla del niño se convirt ió en fl ui-
Sin embargo, durant e l a int ervención, el niño at ravesó un da y desapareció una severa limit ación art iculat oria se reve-
periodo en el que debió prest ar at ención a los gest os art icu- l ar on di f i cul t ades l i ngüíst i cas si nt áct i cas y mor f ol ógi cas,
lat orios de f orma conscient e y volunt aria para conseguir esa pr evi si bl es en est os casos, que apunt an a una semi ol ogía
producción acept able. En una f ase post erior, se t rabaj ó re- más amplia del t rast orno, no limit ada al component e práxi-
pet iciones masivas de las palabras obj et ivo, ya que la gene- co y que mot ivó nuevos obj et ivos de int ervención.
Dispraxia y TDAH, est udio de caso 217

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