Revista Habanera de Ciencias Médicas ISSN 1729-519X

Revista Habanera AÑO 2021

20(6) NOVIEMBRE-DICIEMBRE
de Ciencias Médicas ISSN 1729-519X

CIENCIAS CLÍNICAS Y PATOLÓGICAS PRESENTACIÓN DE CASO

Síndrome hemofagocítico secundario

a infección por virus del dengue

Hemophagocytic syndrome secondary

to dengue virus infection

Jhonatan Andres Portes1,2* iD , Karen Fiesco Sepúlveda1,3 iD , Gorety Medina Rojas1,3 iD

1
Universidad surcolombiana. Huila, Colombia.
2
Hospital “San Francisco de Asís”. Huila, Colombia.
3
Hospital Universitario “Hernando Moncaleano Perdomo”. Huila, Colombia.

*Autor para la correspondencia: [email protected]

Cómo citar este artículo

Andres Portes J, Fiesco Sepúlveda K, Medina Rojas G. Síndrome hemofagocítico secundario a infección por virus del dengue. Rev haban cienc méd
[Internet]. 2021 [citado ]; 20(6):e4122. Disponible en: http://www.revhabanera.sld.cu/index.php/rhab/article/view/4122

Recibido: 13 de Abril del año 2021

Aprobado: 1 de Agosto del año 2021

RESUMEN ABSTRACT
Introducción: El síndrome hemofagocítico se presenta Introduction: Hemophagocytic syndrome is a severe clinical
como un cuadro clínico grave, provocado por una respuesta picture with an uncontrolled inflammatory reaction caused
inadecuada del sistema inmunológico a un desencadenante by an inadequate immune system response to an infectious,
infeccioso, neoplásico, reumatológico o metabólico, que neoplastic, rheumatological, or metabolic trigger. The syndrome
origina una reacción inflamatoria no controlada; presenta una has low incidence but high fatality when the management is not
incidencia baja pero la letalidad sin el manejo adecuado es adequate.
muy elevada. Objective: To highlight the importance of a prompt diagnosis
Objetivo: Destacar la importancia de diagnóstico oportuno of hemophagocytic syndrome in patients with dengue who
del síndrome hemofagocítico en pacientes con dengue que present a torpid evolution.
presentan evolución tórpida. Case presentation: Seven-year-old patient with severe
Presentación del caso: Paciente de 7 años de edad, con dengue caused by shock, hepatomegaly with elevated
dengue grave dado por shock, hepatomegalia con elevación transaminase levels and poor clinical evolution who meets
de transaminasas, con mala evolución clínica, quien cumple hemophagocytic syndrome criteria. The patient had
criterios de Síndrome hemofagocítico. Recibió manejo con satisfactory progression after receiving immunomodulatory
inmunomoduladores con evolución satisfactoria. treatment.
Conclusiones: Es importante considerar el Síndrome Conclusions: Hemophagocytic syndrome must be considered
hemofagocítico como causa ante enfermedades con evolución as a cause of pathologies in dengue patients with torpid
tórpida a pesar de tener un manejo médico correcto. evolution, even when correct medical management is made.

Palabras Claves: Keywords:

Síndrome hemofagocítico, hemofagocitosis, dengue grave, Hemophagocytic syndrome, hemophagocytosis,
diagnóstico oportuno, evolución tórpida. severe dengue, prompt diagnosis, torpid evolution.

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INTRODUCCIÓN
E l dengue es un problema de salud pública en las regiones tropicales y subtropicales, es la enfermedad viral
transmitida por artrópodos más prevalente, con una distribución global. Colombia es un país hiperendémico
para el dengue, durante 2019 se notificaron 127 553 casos, de los cuales 48,2 % correspondió a dengue sin
signos de alarma, 50,7 % con signos de alarma y 1,1 % a dengue grave, La incidencia en Colombia de dengue
es de 475,4 casos por cada 100 000 habitantes en riesgo.(1)
La infección presenta un amplio espectro clínico, desde una forma asintomática o inaparente (presentación
más frecuente), pasando por un cuadro febril autolimitado con mialgias intensas, cefalea y dolor retroocular,
hasta los cuadros graves de fiebre hemorrágica y shock por dengue.(2) La infección viral también puede causar
respuestas inmunitarias anormales, caracterizadas por la generación de autoanticuerpos y la activación de
linfocitos autorreactivos.(3,4)
El Síndrome hemofagocítico (SHF), también conocido como linfohistiocitosis hemofagocítica (HLH), es un
síndrome clínico provocado por una respuesta inadecuada del sistema inmunológico a un desencadenante;
se presenta en formas primarias (genéticas) y secundarias (adquiridas) ya sea por procesos infecciosos,
neoplásicos, reumatológicos o metabólicos,(5,6) que produce una reacción inflamatoria exagerada. Esta
respuesta inmune altamente activada causa una liberación exagerada o tormenta de citocinas responsable
del cuadro clínico.(7)
En 1991, la sociedad del histiocito presentó 6 criterios diagnósticos para HLH, basadas en hallazgos clínicos,
de laboratorio e histopatológicos; en 2004 estandarizó y agregó 3 criterios; es de esta manera que se puede
realizar diagnóstico mediante 2 formas: la primera, identificación molecular de mutaciones a genes asociados
a Síndrome hemofagocítico, o la segunda, cumplir con 5 de los 8 criterios diagnóstico con parámetros tanto
clínicos como de laboratorio.(8,9) (Tabla 1).

Tabla 1- Criterios clínicos diagnósticos del Síndrome hemofagocítico

(protocolo HLH 2004)

El diagnóstico de HLH se puede establecer si cumple criterios 1 ó 2

1. SHF familiar o de causa genética identificada.

2. Criterios clínicos y de laboratorio (deben cumplirse 5 de 8)

A. Fiebre ≥ 38,5 ◦C

B. Esplenomegalia

C. Citopenias
–Hemoglobina <90 g/l (si menor de 4 semanas de vida,
<120 g/l).
–Plaquetas < 100.000/mm3
–Neutrófilos <1000 / mm3

D. Hipertrigliceridemia y/o hipofibrinogenemia

–Triglicéridos en ayunas ≥ 3 mmol/l
–Fibrinógeno <1,5 g/l

E. Ferritina >500g/l

F. sCD25 ≥ 2400 U/ml

G. Descenso o ausencia de actividad citotóxica NK

H. Hemofagocitosis en médula ósea, LCR o ganglios linfáticos

Fuente: Henter JI.(8)

Respecto al tratamiento, el objetivo general es la supresión y control de la respuesta inmune exagerada y la

eliminación de células activadas e infectadas. Las diferentes modalidades de tratamiento incluyen corticoides
como primer escalón, inmunosupresores, citostáticos, inmunomoduladores, anticuerpos monoclonales y
agentes anticitocinas. Sin tratamiento, el pronóstico de la HLH es muy malo, es por eso que, en casos graves
y progresivos, se recomienda empezar a tratar en base a una fuerte sospecha clínica, aunque no cumplan
estrictamente todos los criterios diagnósticos, ya que es una situación urgente de riesgo vital.(7,8)
Presentamos el caso de un paciente masculino de 7 años de edad a quien inicialmente se le diagnosticó
dengue grave y posteriormente ante la respuesta tórpida al manejo inicial, se le sospechó y diagnosticó
Síndrome hemofagocítico. Dada la baja incidencia, tanto del síndrome como su presentación en este grupo
de edad, el objetivo es destacar la importancia de tenerlo en cuenta como alternativa diagnóstica, en los
casos con una evolución tórpida al manejo.

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PRESENTACIÓN DEL CASO
Se trata de paciente masculino de 7 años de edad, quien vive en zona urbana, sin antecedentes patológicos
referidos, peso 22 kg, talla 119 cm, quien se consulta por presentar cuadro febril de 3 días de evolución de
fiebre, mialgias, artralgias, decaimiento, hiporexia, con signos vitales de ingreso: tensión arterial- 100/60
mmHg frecuencia cardiaca- 112 minuto, frecuencia respiratoria- 21 respiraciones por minuto, temperatura-
38,3 0C. Al examen físico se constata: cuello sin ingurgitación, sistema cardiopulmonar sin alteración,
abdomen sin megalias, sin distensión ni dolor, extremidades con lesiones petequiales, sistema neurológico
sin alteración. Se realizan estudios paraclínicos donde se evidencia trombocitopenia, hiponatremia, pruebas
para dengue NS1, IgM e IgG negativo.
Al cuarto día de enfermedad se sospecha cuadro de dengue con signos de alarma por la presencia de
dolor abdominal y emesis en múltiples oportunidades, lo cual se confirma por el reporte del IgM para
dengue positivo, al quinto día oligoanuria y hematemesis y como hallazgo de importancia se evidencia
dolor en hipocondrio derecho, hígado a 4 cm de reborde costal derecho y esplenomegalia, hipoventilación
basal derecha sin signos de dificultad respiratoria. En los estudios paraclínicos se evidencia aumento de
transaminasas, enzimas cardiacas positivas, hipocomplementemia, ferritina elevada, fibrinógeno disminuido,
función renal conservada, descenso severo de plaquetas, extravasación de líquidos en las pruebas de
imagen. Se diagnostica como dengue grave con requerimiento de manejo en unidad de cuidado intensivo;
presenta deterioro clínico progresivo llegando al shock, requiriendo soporte vasopresor y ventilatorio por la
presencia de signos de dificultad respiratoria secundario a derrame pleural derecho, además de transfusión
de plaquetas y plasma fresco congelado debido a la presencia de alteración de los tiempos de coagulación,
trombocitopenia severa y la presencia de hematemesis.
El paciente persiste con evolución tórpida, con aumento de ferritina, disminución del fibrinógeno,
disminución de plaquetas, dados los hallazgos clínicos y paraclínicos se sospecha de Síndrome hemofagocítico
secundario, se inicia manejo médico con corticoides sistémicos durante 3 días y se solicita biopsia de medula
ósea y perfil reumatológico. En el primer día de manejo inmunomodulador se evidencia mejoría clínica y
paraclínicos con aumento progresivo de fibrinógeno, disminución de ferritina, disminución de transaminasas,
ascenso de plaquetas, negativización de enzimas miocárdicas (Tabla 2), posteriormente al terminar 3 día de los
corticoides sistémicos el paciente se encuentra asintomático, sin dolor abdominal, sin disnea, gasto urinario
adecuado, normalización de los estudios paraclínicos, biopsia de medula ósea reportó representación de las
tres líneas hematopoyéticas, perfil reumatológico anticuerpos sm, S SA (Ro), S SB (La) negativos. Finalmente se
diagnosticó al paciente con dengue grave con hemofagocitosis secundaria. Fue dado de alta 10 días posterior
a su ingreso sin complicaciones.

Tabla 2- Paraclínicos iniciales vs posterior de manejo inmunomodulador

Laboratorio Al ingreso Posterior a manejo
inmunomodulador

Hemograma Hemoglobina- 11.3 g/dl Hemoglobina- 11,1 g/dl

Hematocrito- 34,1 % Hematocrito- 32,3 %
Leucocitos- 5 820 mm3 Leucocitos- 11 800 mm3
Plaquetas- 76 000 mm3 Plaquetas- 278 000 mm3

Aspartato aminotransferasa (TGO) 637 U/L 73 U/L

Alanina aminotransferasa (TGP) 372 m U/L 217 U/L

LDH 1000 U/L 791 U/L

FERRITINA > 10.000 ng/ml  2992 ng/ml 

FIBRINOGENO 94 mg/dL  123 mg/dL 

Imágenes
Radiografía de tórax decúbito lateral derecho con derrame pleural del 27 %.
Barrido ecográfico: hígado aumentado de tamaño con dilatación de vena cava inferior e hipocontractilidad
de esta, esplenomegalia, Derrame pericárdico mínimo sin colapso de cámaras, función ventricular izquierda
disminuida.
Ecocardiograma pediátrico: disfunción contráctil ventricular izquierda, insuficiencia tricuspidea fisiológica.
Despegamiento pericárdico grado I.

DISCUSIÓN
La fiebre del dengue es la enfermedad arboviral más prevalente en humanos, transmitida por mosquitos
Aedes, tiene un amplio espectro de presentaciones clínicas.(10) Según las directrices de la OMS desde 2009
el dengue se clasifica como dengue sin signos de alarma, dengue con signos de alarma y dengue severo.(11)
El caso en discusión inició como un cuadro febril agudo sin signos de alarma, con mialgias, artralgias,
petequias, leucopenia y trombocitopenia; se sospechó inicialmente dengue dado el área endémica, la
presentación clínica y el reporte del hemograma, aunque las pruebas iniciales de NS1, IgM e IgG para
dengue resultaron negativas. El paciente evolucionó de manera tórpida, presentó signos de alarma, dados

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por dolor abdominal con hepatomegalia, acumulación de líquidos (derrame pleural, derrame pericárdico)
por lo cual ante la alta sospecha clínica se decidió repetir al siguiente día el IgM para dengue con resultado
positivo, por lo cual se establece el diagnóstico de dengue con signos de alarma, pero por la presencia
de dificultad respiratoria debido a extravasación grave de plasma y choque se cataloga finalmente como
dengue grave. Harapan, et al.,(12) describen los factores de riesgo para progresión de la enfermedad
dentro de los cuales nuestro paciente presentaba: género masculino, el grupo etario de 6 a 10 años de
edad, leucopenia, elevación de TGO y TGP, derrame pleural, dolor abdominal, hepatoesplenomegalia e
hipotensión, otros descritos por este autor son alta carga viral temprana, sangrado abundante espontáneo
y alteración del estado de conciencia.
La HLH es una afección hiperinflamatoria que se caracteriza por la activación de los macrófagos
con fagocitosis de las células sanguíneas en la médula ósea y una tormenta de citocinas, que conduce
a la disfunción orgánica y la muerte,(13) es una enfermedad con importantes dificultades terapéuticas
y diagnósticas, no figura en las guías de la Organización Mundial de la Salud sobre el dengue ni en la
clasificación de la enfermedad ni en las complicaciones;(13) sin embargo, durante las últimas dos décadas, la
HLH se ha documentado con más frecuencia como una complicación del dengue que hace que esta entidad
sea cada vez más importante de reconocer.(14)
Inicialmente en nuestro paciente se sospechó por la evolución tórpida, fiebre prolongada, la trombocitopenia
abrupta junto con el nivel elevado de ferritina sérica que sugería una enfermedad muy activa con mayor
riesgo de hiperinflamación y alteraciones de la coagulación. El diagnóstico se basa en criterios descritos por
las guías HLH-2004.(8) Al final, el paciente cumplió con 5 de los 8 criterios clínicos y de laboratorio: fiebre,
citopenia, hipofibrinogenemia, aumento de la ferritina y esplenomegalia, por lo que fue diagnosticado
como un caso de HLH secundario. Por lo tanto, es importante que cuando exista fiebre prolongada, se deba
descartar inicialmente una infección bacteriana secundaria y posteriormente sospechar la HLH asociada.
Este diagnóstico se realizó a los 3 días de ingreso al Hospital; se inició manejo con corticoide intravenoso
con adecuada evolución clínica, resolución de la fiebre y la mejora de los parámetros sanguíneos. Un reciente
metaanálisis donde se reportaron 122 casos de dengue asociado a HLH encontró que la duración entre el
ingreso del paciente hasta el diagnóstico es de casi 5 días, y hubo dos casos en que fallecieron entre los 8-11
días de ingreso al hospital donde finalmente se realizó el diagnóstico de HLH por autopsia,(14) por tanto, el
reconocimiento y el diagnóstico precoz de la HLH asociada al dengue y la intervención rápida podrían haber
contribuido al resultado favorable de nuestro paciente.
La visualización de la hemofagocitosis en la médula ósea se considera uno de los posibles criterios
diagnósticos de HLH; sin embargo, esta morfología también puede ocurrir en pacientes con sepsis grave
y falla multiorgánica, lo que hace que no sea una prueba de confirmación estándar de oro.(15) En nuestro
paciente, la biopsia de medula ósea fue normal reportando las tres líneas hematopoyéticas, incluso se ha
identificado que este resultado puede ser falso negativo en un primer examen,(3) por tanto no se debe excluir
el diagnóstico y se debe tener en cuenta los otros criterios.
Esta supresión hematopoyética ocurre debido al efecto inhibitorio de las citocinas proinflamatorias
como las interleucinas (IL-6 e IL-8), el factor de necrosis tumoral (TNF) y el interferón (IFN). La generación
de autoanticuerpos y mimetismo molecular entre plaquetas/células endoteliales y antígenos del dengue
también son responsables de las citopenias.(16)
La hemofagocitosis es una presentación poco frecuente de la fiebre del dengue, pero potencialmente
mortal, hasta mayo de 2017 el mayor número de artículos y casos se han reportados en la región de Asia
sudoriental, seguidos de la región del Pacífico occidental y América. No hubo estudios y casos reportados en
la región africana.(14) En Colombia, solo se ha reportado un artículo con 3 casos del año 2000.(4)
En niños, hay 2 estudios amplios sobre el dengue y HLH; uno en la India que informó que de 212 niños
ingresados por dengue, 23 se diagnosticaron con HLH(17) y otro, en Puerto Rico, donde se identificó que la
etiología más frecuente asociada con HLH era dengue (n=22; 84,6 %).(18) Estos informes, apoyan que la HLH
debe considerarse en pacientes con dengue que se deterioran rápidamente con fiebre persistente, citopenia
y niveles marcadamente elevados de ferritina y enzimas hepáticas.
Es importante llegar a un diagnóstico precoz ya que la morbilidad y mortalidad aumentan
exponencialmente con un retraso en el diagnóstico y un tratamiento específico, Giang, et al,(14) reportan
una letalidad de 14,6 % y Kan, et al,(19) de aproximadamente 40 %, además un promedio de duración
desde el inicio de los síntomas hasta la muerte de 7 días y dentro de los factores de riesgo asociados
con la mortalidad, hallaron niveles elevados de AST, ALT, LDH, ferritina y creatinina, trombocitopenia,
hepatomegalia, compromiso grave de órganos, sangrado severo, fuga severa, edad avanzada y puntajes
elevados en score de APACHE II, SAPS II, y SOFA.(19)

CONCLUSIONES
El diagnóstico eficiente y preciso del dengue es de primordial importancia para la atención clínica (es
decir, la detección temprana de casos graves, la confirmación de casos y el diagnóstico diferencial con otras
enfermedades infecciosas); El número de pacientes con Síndrome hemofagocítico asociado al dengue ha
aumentado rápidamente durante las últimas dos décadas, a menudo, la gran barrera para un resultado
exitoso es el retraso en el diagnóstico, que es difícil debido a la rareza de este síndrome, la presentación
clínica variable y la falta de especificidad de los hallazgos clínicos y de laboratorio.

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Conflicto de intereses
Los autores declaran que no existen conflictos de intereses.

Contribución de autoría
Jhonatan Andres Portes Ortiz: Conceptualización, análisis formal, investigación, metodología, administración del
proyecto, supervisión, redacción del borrador original, visualización, redacción, revisión y edición.
Gorety Medina Rojas: Conceptualización, análisis formal, redacción del borrador original, redacción, revisión y edición.
Karen Y. Fiesco Sepúlveda: Conceptualización, análisis formal, visualización, redacción del borrador original,
redacción, revisión y edición.

Todos los autores participamos en la discusión de los resultados y hemos leído, revisado y aprobado el texto final.

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