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DE INMUNOSUPRESIÓN DEL
TRASPLANTE RENAL EN EL ADULTO
Santo Domingo
Junio 2018
Ministerio de Salud Pública
Título original
Protocolo Terapéutico de Inmunosupresión del Trasplante Renal en el Adulto
Coordinación editorial:
Dr. Francisco Neftalí Vásquez B.
Copyright © Ministerio de Salud Pública. La mencionada institución autoriza la utilización y reproducción de este
documento para actividades académicas y sin fines de lucro. Su contenido es el resultado de las consultas realizadas con
los expertos de las áreas y las sociedades especializadas involucradas, tras el análisis de las necesidades existentes en
torno al tema en el Sistema Nacional de Salud.
ISBN:
Impresión:
Primera edición:
Impreso en República Dominicana
Junio, 2018
EQUIPO RESPONSABLE
EQUIPO FORMULADOR
REVISOR EXTERNO
SOCIEDADES ESPECIALIZADAS
Sociedad Dominicana de Donación y Trasplante.
Sociedad Dominicana de Nefrología.
Consejo Nacional de Trasplante (CNT)
Instituto Nacional de Coordinación de Trasplante (INCORT)
INTRODUCCIÓN
Se estima que, en una población como la nuestra, entre 1500 y 2000 pacientes necesitarán
anualmente algún tipo de terapia renal sustitutiva, lo que equivale a una incidencia de 150 a
200 personas por millón cada año.
El trasplante renal es la mejor terapia de sustitución renal, ya que permite una mayor
posibilidad de supervivencia y una mejor calidad de vida para el paciente; así como una
reducción del gasto por este concepto por parte del sistema público de salud.
Hasta junio de 2017, habían sido realizados en República Dominicana 1016 trasplantes. El
programa de trasplante de donante vivo fue iniciado aquí en 1972 y el de donante
cadavérico, en 2008.
2. DEFINICIÓN
Para evitar infecciones oportunistas tras el trasplante renal, es fundamental equilibrar
el efecto inmunosupresor de los fármacos y la respuesta inmunológica del huésped.
3. EVIDENCIA
a. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Transplant Work Group.
KDIGO clinical practice guideline for the care of kidney transplant recipients. Am J
Transplant 2009; 9 Suppl 3: s1-155.
5. POBLACIÓN DIANA
Todo paciente con enfermedad renal crónica terminal en estadio V, que haya
completado el protocolo de estudio de receptor de trasplante renal y que no presente
contraindicación para recibir un trasplante.
6. TRATAMIENTO PARA EL INICIO DE LA TERAPIA
INMUNOSUPRESORA, DE ACUERDO CON LAS CARACTERÍSTICAS DEL
RECEPTOR Y SU DONANTE.
Tratamiento:
Tacrolimus: 0.2 mg/kg/día VO.
Micofenolato de mofeltil: 1-2 g/día VO.
Esteroides (metilprednisolona): EV.
500 mg intraoperatorio.
125 mg (día uno).
0.5 mg/kg (día dos y siguientes días).
Tratamiento:
Basiliximab: (20 mg, días 0-4), EV.
Tacrolimus: 0.2 mg / kg / día: VO.
Micofenolato de mofetil: 1-2 g/día, VO.
Esteroides (metilprednisolona): 500 mg intraoperatorio, 125 mg (día uno), 0.5 mg/kg
(día dos y siguientes días) EV.
6.1.3 Manejo terapéutico del paciente con alto riesgo inmunológico (características
del receptor):
Pacientes hipersensibles (PRA > 50 %).
Retrasplantados.
Politransfundidos y/o embarazos múltiples.
Tratamiento
Globulina antitimocitica de conejo: 1.25-2.5 mg/kg/día, de 5 a 7 días, EV.
Tacrolimus: 0.2 mg/kg/día,VO.
Micofelonato de mofeltil: 1-2 g/día, VO.
Esteroides (metilprednisolona): 500 mg intraoperatorio, 125 mg (día uno) 0.5 mg
mg/kg (día dos y siguientes días), EV.
Tratamiento
Los esquemas de tratamiento de los grupos A y B pueden ser utilizados en pacientes
con criterios expandidos. La selección de los mismos queda a discreción del médico
tratante.
(IV A)
Basiliximab: 20 mg/días 0-4, EV.
Tacrolimus: 0.1/kg/día, VO.
Micofelonato de mofeltil: 1-2 g/día,VO.
Esteroides (metilprednisolona): 500 mg en el intraoperatorio; 125 mg (día 1), 0.5
mg/kg (día dos y siguientes), EV.
(IV B)
Globulina antitimocitica de conejo: 1.25-2.5 mg/kg/día, de cinco a siete días. EV.
Tacrolimus: 0.1/kg/día,VO.
Micofelonato de mofeltil: 1-2 g/día,VO.
Esteroides (metilprednisolona): 500 mg durante el proceso intraoperatorio, 125 mg
(día uno), 0.5 mg/kg (día dos), EV.
6.2 Segunda línea de medicamentos inmunosupresores
7. COMPLICACIONES
7.1 Rechazo agudo
Es de sospecha clínica y se confirmación con la histológia. La sospecha clínica puede
estar dada por un episodio de injuria renal aguda (IRA) sin claro factor identificable,
o la falta de recuperación de la función renal luego de corregidos otros factores. Se
pueden clasificar de acuerdo al tiempo de presentación y de acuerdo al tipo
inmunológico, de acuerdo al tipo inmunológico puede ser: humoral (RH) o celular.
Tratamiento:
Metilprednisolona: 1000 mg/día durante tres días, IV.
Tratamiento:
Metilprednisolona: 1000 mg/día durante tres días, IV.
Globulina antitimocitica de conejo: 2.5-5 mg/kg/día, de cinco a siete días, IV.
Tratamiento
Administrar metilprednisolona:1000 mg/día durante tres días, IV.
Se recomienda conversion a tacrolimus o micofenolato mofetil, si el paciente no está
recibiendo estos medicamentos.
Administrar, en el primer ciclo de seis recambios plasmáticos, con reposicion de
albúmina al 5 %, los días uno, dos, cuatro, seis, ocho y 11. Aplicar 100 mg/kg de
gammaglobulina policlonal tras cada recambio plasmático, exceptuando el primer día.
Segundo ciclo de seis recambios plasmáticos (días uno, dos, cuatro, seis, ocho y 11).
Rituximab, en dosis de 375 mg/m2: primera dosis entre los dos ciclos de recambio
plasmático, separada en el tiempo de la administracion de la gammaglobulina y de la
realizacion del siguiente recambio.
Segunda dosis de rituximab (375 mg/m2), al finalizar segundo ciclo.
7.2 Infecciones en trasplante renal
Las infecciones son una causa frecuente de morbilidad y mortalidad en los receptores
de un trasplante renal. Su prevención y tratamiento adecuado son pilares sobre los
que debe asentarse un programa de trasplante renal de calidad.
2. Donante CMV con serología positiva/receptor CMV con serología negativa. Puede
recibir la opción A o B según criterio médico:
Estrategia:
a. Descenso de tacrolimus o sustitución por ciclosporina.
b. Descenso o eliminación de micofenolato mofetil o sódico y azatioprina.
c. Se recomienda la conversión a m-Tor (sirolimus o everolimus) por su efecto antiviral
si la función renal, la proteinuria y la tolerancia del paciente lo permiten.
La dieta del paciente trasplantado renal debe ser variada y rica en fibra, para evitar el
estreñimiento; con un contenido moderado de grasas de origen animal, de proteínas y
de sal. El consumo de calorías debe ser ajustado a las necesidades energéticas de cada
individuo intervenido.
El uso ilegal de las drogas no es tolerado por ningún centro de trasplante. El paciente
nunca debe arriesgarse a perder su riñón sano por fumar cigarrillos. La nicotina
afecta los pequeños vasos sanguíneos del riñón y del resto del cuerpo; y acelera las
enfermedades renales.
Se recomienda que el paciente renal trasplantado espere de seis a ocho semanas antes
de reiniciar la actividad sexual, si se siente en condiciones de hacerlo. Tanto el
hombre como la mujer recobran su fertilidad normal poco tiempo después de la
intervención.
Orina 24 h determinar:
- Depuración de creatinina.
- Proteinuria.
- Urocultivo.
- Niveles de tacrolimus, ciclosporina y m-TOR (si es preciso).
- PCR CMV mensual durante los primeros seis meses postrasplante o bajo sospecha
clínica.
- PCR virus BK, por sospecha clínica.
11. INDICADORES
Para el seguimiento a la implementación del protocolo clínico se debe recolectar
información relacionada a los siguientes indicadores.