APEPVA
APEPVA
APEPVA
Perdida de olfato
Ha tenido contacto con
Dolor Muscular
Respiratoria
persona enferma por
Nauseas /
Dificultad
Garganta
Dolor de
o gusto
Vomito
COVID19 Solo si presenta sintomas, indique
Fecha:
Tos
(Marque "X" según medio de Transporte
T° corresponda)
Bici/Moto
SI NO x x x x x x
Metro
A pie
Auto
Taxi
Bus
N° NOMBRE FIRMA
1 YAQUELYNEY HURTADO LANZA SI NO
2 RUBEN MAMANI ROJAS SI NO
3 JULIO BRISEÑO ALASWALA SI NO
4 MAFALDA TAPIA SACACHIPANA SI NO
5 JANETH MARRON CONDORI SI NO
6 SANTIAGO PAUCAR QUISPE SI NO
7 SANTIAGO MARCOS LLANTOY H. SI NO
8 YOLANDA APAZA APAZA SI NO
9 BASILIA CHEJE CALLA SI NO
10 IRINA MASSIEL ATAYUPANQUI V. SI NO
11 JOEL HIPOLITO FLORES SUAREZ SI NO
12 WILSON ROLANDO ACHAHUI MAMANI SI NO
13 YONY ALVAREZ QUISPE SI NO
14 NOEMI RUTH APAZA APAZA SI NO
15 ALEJO QUINA ÁGUILA SI NO
16 ANA MARIBEL SANA CONDORI SI NO
17 ROXANA LAZARTE PONCE SI NO
18 ALEXANDER QUISPE QUICO SI NO
19 JUANA CHAMBILLA CHAMBILLA SI NO
20 MARVY HUANCA QUISPE SI NO
21 PATRICIA MERCEDES ALA AMAQUI SI NO
22 ARTURO ALEJANDRO ALA AMAQUI SI NO
23 HUANCA QUISPE WILMER PERCY SI NO
24 SI NO
25 SI NO
26 SI NO
27 SI NO
28 SI NO
29 SI NO
30 SI NO
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39 SI NO
40 SI NO