General

INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE LOS
TRABAJADORES DEL ESTADO

HOSPITAL REGIONAL “LIC. ADOLFO LÓPEZ MATEOS”
LICENCIA SANITARIA N° 1001006996
CARTA GENERAL DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
NOMBRE DEL PACIENTE:_____________________________________________________________________________
EDAD:__________SEXO:___________NÚMERO DE EXPEDIENTE:_______________________
SERVICIO AL QUE INGRESA EL PACIENTE:______________________________________________________________
¿LA EDAD Y ESTADO DE CONCIENCIA DEL PACIENTE LE PERMITEN LEER Y FIRMAR ESTE DOCUMENTO?
SI NO .
NOMBRE COMPLETO, CÉDULA CLAVE Y FIRMA DEL MÉDICO QUE PROPORCIONA AL PACIENTE ESTA
INFORMACIÓN Y SOLICITA SU FIRMA DE CONSENTIMIENTO AL INGRESO POR PRIMERA VEZ A CUALQUIER
SERVICIO DEL HOSPITAL:
_________________________________________________________________________________________________
NOMBRE COMPLETO CEDULA PROFESIONAL CLAVE FIRMA
YO________________________________________________DE____________AÑOS DE EDAD, RECONOZCO QUE SE

ME EXPLICÓ Y ENTENDÍ EL MOTIVO POR EL CUAL VOY A SER ATENDIDO EN ESTE HOSPITAL, CONCIENTE
DE QUE SE BUSCA MI BENEFICIO, DOY MI CONSENTIMIENTO SIN OBLIGACIÓN Y POR DECISIÓN PROPIA
PARA QUE LOS ESTUDIOS Y PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS, TERAPÉUTICOS, REHABILITATORIOS Y
PALIATIVOS SE EFECTÚEN; ASI MISMO PARA REALIZAR LA ATENCIÓN DE LAS CONTINGENCIAS Y
URGENCIAS DERIVADAS DE LA ATENCIÓN, CON BASE EN LOS PRINCIPIOS DE LIBERTAD PRESCRIPTIVA
QUE EJERCE EL PERSONAL DE SALUD.
EN LA CONSIDERACIÓN DE QUE CUALQUIER PROCEDIMIENTO QUE IMPLIQUE UN RIESGO PARA MI ESTADO
DE SALUD, DEBERÁ DE SERME INFORMADO Y CONSULTADA MI AUTORIZACIÓN POR ESCRITO
PREVIAMENTE.
ASIMISMO ACEPTO SER ATENDIDO POR PERSONAL MÉDICO EN FORMACIÓN QUIÉN ESTARÁ SUPERVISADO
DIRECTAMENTE POR EL MÉDICO TRATANTE, DE ACUERDO A LO ESTABLECIDO EN LAS NORMAS
OFICIALES MEXICANAS APLICABLES (NOM 001 Y NOM 234)
______________________________________________________________________________________________________
NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL PACIENTE O SU REPRESENTANTE LEGAL EN EL CASO DE SER MENOR
DE EDAD O EL ESTADO DEL PACIENTE NO LO PERMITA.
_______________________________________ __________________________________________
TESTIGO 1: NOMBRE COMPLETO Y FIRMA TESTIGO 2: NOMBRE COMPLETO Y FIRMA
LUGAR:_______________________FECHA:________________________HORA:____________
• ELCONSENTIMIENTO VÁLIDAMENTE INFORMADO ES EL ACTO DE DECISIÓN LIBRE Y
VOLUNTARIA REALIZADO POR UNA PERSONA COMPETENTE, POR EL CUAL ACEPTA POR
ESCRITO LAS ACCIONES DIAGNÓSTICAS O TERAPÉUTICAS SUGERIDAS POR SUS MÉDICOS,
FUNDADO EN LA COMPRENSIÓN DE LA INFORMACIÓN EN CUANTO A LOS RIESGOS,
BENEFICIOS ESPERADOS Y ALTERNATIVAS.
• EL CONSENTIMIENTO INFORMADO ES LA JUSTIFICACIÓN MISMA DEL ACTO MÉDICO, BASADO

EN EL DERECHO DEL PACIENTE A SU AUTONOMÍA O AUTODETERMINACIÓN.
• LOS OBJETIVOS SON: BENEFICIO DEL PACIENTE, SEGURIDAD DEL PRESTADOR PARA
REALIZAR EL ACTO MÉDICO, DELIMITAR ALCANCES Y ENTORNO DE LA ATENCIÓN MÉDICA,
REFRENDAR LA CONFIANZA EN LA RELACIÓN MÉDICO PACIENTE Y EL MUTUO COMPROMISO;
ASÍ COMO, CUMPLIR CON ORDENAMIENTOS LEGALES.
• EL CONSENTIMIENTO GENERAL SE DEBERÁ RECABAR POR EL MÉDICO TRATANTE, CUANDO

EL PACIENTE INGRESA AL HOSPITAL PARA RECIBIR POR PRIMERA VEZ, ATENCIÓN EN
CONSULTA EXTERNA, URGENCIAS Y HOSPITALIZACIÓN.
• EL CONSENTIMIENTO ESPECÍFICO DEBERÁ DE RECABARSE POR EL MÉDICO TRATANTE,

ANTES DEL ACTO MÉDICO, CUANDO SE VAYAN A PRACTICAR PROCEDIMIENTOS
DIAGNÓSTICOS, TERAPÉUTICOS, REHABILITATORIOS O PALIATIVOS QUE IMPLIQUEN RIESGOS
INHERENTES DERIVADOS DE SU EJECUCIÓN.
• LOS EVENTOS MÍNIMOS QUE REQUIEREN CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO SON:

INGRESO HOSPITALARIO, CIRUGÍA MAYOR, PROCEDIMIENTOS QUE REQUIEREN ANESTESIA
GENERAL O REGIONAL, SALPINGOCLASIA Y VASECTOMÍA, DONACIÓN DE ÓRGANOS, TEJIDOS
Y TRASPLANTES, INVESTIGACIÓN CLÍNICA, PROCEDIMIENTOS QUE ENTRAÑEN MUTILACIÓN,
NECROPSIA HOSPITALARIA Y LOS PROCEDIMIENTOS QUE CADA SERVICIO CONSIDERE DE
ALTO RIESGO.
• LA NORMATIVIDAD QUE SUSTENTA LA OBLIGACIÓN DE RECABAR LOS CONSENTIMIENTOS

VÁLIDAMENTE INFORMADOS DE LOS PACIENTES SON: EL REGLAMENTO DE LA LEY GENERAL
DE SALUD EN MATERIA DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS (ARTÍCULOS 1794 A 1823), EL CÓDIGO
CIVIL FEDERAL (ARTÍCULO 24), LA NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-004-SSA3-2012, DEL
EXPEDIENTE CLINICO Y LA CARTA DE LOS DERECHOS DE LOS PACIENTES.
• EN EL CASO DE INCAPACIDAD DEL PACIENTE PARA TOMAR DECISIONES Y AUSENCIA DE LOS

FAMILIARES, LOS MÉDICOS AUTORIZADOS DEL HOSPITAL, PREVIA VALORACIÓN DEL CASO Y
CON EL ACUERDO DE POR LO MENOS DOS DE ELLOS, LLEVARÁN A CABO EL PROCEDIMIENTO
TERAPÉUTICO QUE EL CASO REQUIERA, DEJANDO CONSTANCIA POR ESCRITO EN EL
EXPEDIENTE CLÍNICO. (ARTÍCULO 81 DEL REGLAMENTO DE LA LEY GENERAL DE SALUD, EN
MATERIA DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS.)
• LA NO OBTENCIÓN POR ESCRITO, NO SUPONE UNA TRANSGRESIÓN A LA VOLUNTAD DEL

PACIENTE; YA QUE PUEDE SER VERBAL, PERO SE TRATA DE UN PROBLEMA DE
DOCUMENTACIÓN, EL CUAL ENTRAÑA UNA FALTA ADMINISTRATIVA Y EL PERSONAL DE
SALUD SE VE EN ESTADO DE DEBILIDAD PROBATORIA PUDIÉNDOSE LLEGAR A CONSIDERAR
UN DELITO SANCIONADO POR LEYES PENALES.

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YO____________________________________DEAÑOS DE EDAD, RECONOZCO QUE SE

TESTIGO 1: NOMBRE COMPLETO Y FIRMA TESTIGO 2: NOMBRE COMPLETO Y FIRMA

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• EL CONSENTIMIENTO ESPECÍFICO DEBERÁ DE RECABARSE POR EL MÉDICO TRATANTE,

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