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    Salida Voluntaria

    Cargado por

    Cristian Ortiz
    Este documento es una constancia de retiro voluntario de un paciente del Centro de Salud de Pore en Casanare, Colombia. El paciente o su representante legal asume la responsabilidad por retirar al paciente del centro de salud a pesar de los riesgos explicados por el doctor debido a la condición clínica del paciente. El centro de salud respeta la decisión pero no se hará responsable de complicaciones futuras al terminar la relación médico-paciente.

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    SALUD Y VIDA PARA EL LLANO

    CENTRO DE SALUD
    PORE CASANARE

    CONSTANCIA
    TERMINACION
    PACIENTE

    RETIRO
    DE LA

    VOLUNTARIO
    Y
    RELACION MEDICO

    FECHA______________________ HORA_________________
    PACIENTE (NOMBRE Y APELLIDOS) ________________________
    HISTORIA N (DOCUMENTO DE IDENTIDAD) ____________________________________
    YO:______________________________________, MAYOR DE EDAD IDENTIFICADO(A) COMO APARECE
    AL PIE DE MI FIRMA ACTUANDO EN MI PROPIO NOMBRE EN PLENO USO DE MIS FACULTADES
    MENTALES Y COMO TAL RESPONSABLE IDENTIFICADO EN ESTE DOCUMENTO DE MANERA
    EXPRESA QUIEN POR SU CONDICION NO TIENE CAPACIDAD ACTUAL PARA MANIFESTARSE Y
    EN AUSENCIA DE FAMILIARES U OTROS CON MAYOR DERECHO HAGO CONSTAR:
    PRIMERO: QUE VOLUNTARIAMENTE HE RESUELTO, COMO EN EFECTO LO HAGO, QUE EL
    PACIENTE MENCIONADO__________________________________NO CONTINUE RECIBIENDO LA
    ATENCION QUE EL CENTRO DE SALU DE PORE LE HA VENIDO PRESTANDO POR CONDUCTO DE
    SUS MEDICOS ENFERMERO(A).
    SEGUNDO: QUE EL CENTROP DE SALUD DE PORE HA RESPETADO LA DECISION ANTERIOR
    AUTORIZANDO LA SALIDA DEL PACIENTE, PERO PREVIAMENTE ME HA INFORMADO, QUE POR
    TERMINARSE DE ESTA MANERA LA RELACION MEDICO PACIENTE, LO CUAL IMPIDE EL
    CONTROL, LA VIGILANCIA Y EL TRATAMIENTO ASISTENCIAL PARA EL CASO, LA IDENTIDAD NO
    SE HACE RESPONSABLE DE LAS REACCIONES ADVERSAS RIESGOS Y EVENTUALIDADES O
    COMPLICACIONES QUE PUDIERAN LLEGAR A PRESENTARSE.
    TERCERO: QUE TENIENDO ENCUENTA LA CONDICION CLINICO PATOLOGICA DEL PACIENTE,
    EL DOCTOR ME HA EXPLICADO LOS RIESGOS QUE SON PREVISIBLES AL PRODUCIRSE SU
    EGRESO DEL CENTRO SALU DE PORE.
    CUARTO: QUE POR LAS RAZONES ANTERIORES, CON PLENO CONOCIMIENTO DE LOS
    EFECTOS DE MI VOLUNTARIA DECISION, ASUMO PLENA RESPONSABILIDAD POR LAS
    CONSECUENCIAS QUE ME IMPLIQUE PARA EL PACIENTE SU RETIRO DEL CENTRO SALU DE
    PORE.
    _______________________________
    FIRMA DEL PACIENTE
    TESTIGO
    CC.
    DE

    ___________________________
    NOMBRE Y FIRMA DEL

    DE

    CC.

    LOS SUSCRITOS TESTIGOS DECLARAMOS QUE LA PERSONA DEL PACIENTE A QUE SE REFIERE
    LA CONSTACIA QUE ANTECEDE, A PESAR DE QUE EL CENTRO SALU DE PORE COMO
    CONSECUENCIA DE SU DECISION, LE HIZO LA ADVERTENCIAS Y EXPLICACIONES EN ELLAS
    SEALADAS Y QUE IMPLIQUEN PARA EL PACIENTE SU RETIRO.

    SALUD Y VIDA PARA EL LLANO


    __________________________
    NOMBRE Y FIRMA DEL TESTIGO
    CC.

    DE

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