Manual para el cuidado de personas con enfermedades crónicas no transmisibles 93

CAPÍTULO 6
Obesidad
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Capítulo
Capítulo 63
Capítulo15
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Principales recomendaciones: • Disminuye la discapacidad asociada con la

osteoartritis y el dolor asociada a la misma.
• En personas con asma no fumadoras mejora
En personas con sobrepeso-obesidad se parámetros de la espirometría y disminuye el
recomienda: número de exacerbaciones.
• Mejora la apnea del sueño (el número de
− Calcular el Índice de Masa Corporal y apneas y la duración de las mismas).
registrarlo en la historia.
− Realizar la medición de la circunferen-
cia de cintura (CC) en todas las personas 2. Se recomienda el rastreo de Sobrepeso-
adultas con IMC <=35. Obesidad en:
− Estimar el riesgo asociado (glucemia y • Todas las personas.
perfil lipídico) y toma de presión arterial
(PA).
− Alentar a todas las personas con un 3. ¿Cómo se diagnostica Sobrepeso-
IMC >25 que intenten una reducción de Obesidad?
peso del 5 al 10% de su peso, con respec- Con el cálculo del IMC y la medición de la CC.
to a su peso inicial, en 6 meses, y que lo
mantengan en el tiempo.
− Seguir un plan alimentario con reduc-
ción de 600 cal en la ingesta o menor Índice de Masa Corporal (IMC): Peso
consumo de grasas al dia respecto al re- (kg) / Talla2 (talla*talla, mt2)9
querimiento nutricional.
− Asociar abordaje conductual a la indica- Pesar con ropa liviana y sin calzado. Me-
ción de plan alimentario y ejercicio físico. dir sin calzado.
− Recomendar prescripción de ejercicio
aeróbico moderado teniendo en cuenta
la sobrecarga existente en miembros in-
feriores. Índice de Circunferencia de cintura
− Sostener la prescripción de ejercicio en (CC): Para evaluar obesidad abdominal y
toda persona con antecedentes de obesi- estimar riesgo metabólico. Realizarlo con
dad y que haya bajado de peso para evi- cinta métrica inextensible colocada en
tar la recuperación del peso perdido. plano horizontal al piso a nivel de la me-
− Evaluar cirugía bariátrica en personas dia distancia entre el reborde costal infe-
con IMC >= a 40 kg/m2 o IMC >= a 35 kg/ rior y la cresta iliaca luego de una espira-
m2 (que presenten 2 o más comorbilida- ción normal. Contar con cintas que midan
des mayores) y que no hayan obtenido la >150 cm. Ver tabla 1
respuesta esperada en el tratamiento con
equipo multidisciplinario.
Agregar diagnóstico y fecha en la Historia
Clínica (HC). La misma se encuentra disponible
en la solapa de “Equipos de salud” en http://
www.msal.gov.ar/ent
1. ¿Por qué es beneficioso disminuir de
peso?
• Disminuye la incidencia de DMT2 y mejora
el control glucémico.

• Disminuye la mortalidad por cualquier causa

y especialmente en las mujeres la mortalidad
global y la mortalidad por cáncer y por diabetes

• Mejora el control de la presión arterial y el

perfil lipídico (Colesterol total, LDL, triglicéridos
y del HDL) y el valor de uricemia. 9. También puede calcularse con la ayuda de un nomograma.
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Tabla 1: Clasificación de riesgo según el IMC y CC (OMS)

Hombres CC 94 -102 cm Hombres CC >102 cm

Clasificación IMC Kg/m2
Mujeres CC 80-88 cm Mujeres CC > 88 cm

Normo peso 18.5-24.9

Sobrepeso 25-29.9 Incrementado Alto

Obesidad GI 30-34.9 Alto Muy alto

Obesidad GII 35-39.9 Muy Alto Muy alto

Obesidad GIII >40 Extremadamente alto Extremadamente alto

Nomograma (para calcular IMC) 4. ¿Cuál es la frecuencia recomendada de

medición del peso, el IMC y de la CC?
• Medir el IMC y la CC en la evaluación inicial
del paciente y registrar en la HC.
• Pesar en todas las consultas a las persona
con sobrepeso o con obesidad.
• Medir la CC en el seguimiento del paciente,
cada 6 meses.
• Controlar el peso cada 1-2 años a las
personas con normopeso.

5. ¿Qué evaluar en la consulta inicial en la

persona con obesidad?
Se aconseja que en la evaluación inicial del
paciente con obesidad se investigue acerca
de:
o Antecedentes familiares de obesidad, edad
de inicio, períodos de máximo incremento,
factores precipitantes.
o Causas secundarias (hipotiroidismo, Cush-
ing, Sme de ovario poliquístico entre otras) o
relacionadas al uso de fármacos (antipsicóti-
cos, antidepresivos, anticonvulsivos, corticoi-
des entre otros).
o Otros factores de riesgo: diabetes, HTA,
tabaquismo, uso nocivo de alcohol, etc.
o Estado de motivación y estado de
preparación para el cambio.
o Identificar si el tratamiento es posible ini-
cialmente (dadas las condiciones co mórbi-
das y el estado de motivación). Los estadios
de cambio pueden encontrarse en la guía de
obesidad en http://www.msal.gov.ar/ent/im-
ages/stories/equipos-salud/pdf/2014-10_gpc_
obesidad.pdf
o Plan alimentario: evaluar preferencias,
elecciones habituales, rutinas, trastornos
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Capítulo 63
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de la conducta alimentaria. Puede utilizar el Estrategias:

cuestionario de frecuencia de consumo de
alimentos entre otras herramientas que se
detallan en el capitulo alimentación. a) Modificación del estilo de vida.
o Actividad física: evaluar status previo, Evaluar motivación. Evaluar el estado
experiencias, posibles limitaciones. de conciencia de enfermedad (proveer
información sobre riesgos asociados al
sobrepeso-obesidad y beneficios del descenso
6. Estimar riesgo cardiovascular en perso- de peso).Recitar y reevaluar.
nas con DMT2 o HTA .
Fijar objetivos terapéuticos claros y
En toda persona con Sobrepeso u Obesidad se consensuados.
deberá evaluar la presencia de otros factores
Acompañar en la planificación de un plan
de riesgo CV y en aquellas personas entre 40
alimentario saludable y promoción de un estilo
y 79 años que presenten como comorbilidad
de vida más activo diario y ejercicio físico (al
asociadas DMT2 y/o HTA se deberá realizar
menos 3 o 4 veces por semana).
la clasificación de riesgo cardiovascular,
registrarlo en la HC e informarlo al paciente. Pensar el tratamiento como proceso. Ir
desarrollando e incorporando habilidades para
realizar los cambios ayuden a descender de
7. Tratamiento de las personas con So- peso y sostenerlo.
brepeso y Obesidad.
Proponer abordaje por equipo multidisciplinario
y ofrecer terapia conductual o soporte e salud
Objetivo, metas y estrategias del mental por profesionales entrenados. El formato
tratamiento de intervención puede ser individual o grupal
Que la persona descienda de peso y adquiera ya que ambos han probado ser efectivos.
hábitos más saludables.
Luego:
Meta: 1. Definir meta de peso y objetivos para la
persona.
Muchas personas con obesidad o sobrepeso
Reducción de peso: Se recomienda una piensan que tienen que bajar más kilos de
reducción de peso gradual y sostenido en lo que realmente es posible sostener en el
6 meses de entre el 5 y el 10% del peso tiempo. Ayudar a definir el peso ideal versus el
corporal con respecto al de inicio en cada peso posible.
paciente.
Una reducción del 5 al 10% es una meta posible
y beneficiosa si se trabaja con el paciente.
• Cuando la persona presenta un IMC superior
a 35 kg/m2 se recomienda que la pérdida sea 2. Prescribir plan alimentario respetando
como mínimo del 10%. preferencias de la persona. Registrar en HC.
Orientar el plan para:
Se desaconseja el descenso rápido de peso 1) Lograr una disminución de energía ingerida.
(más de 1.5% del peso por semana o > 1.5 kg 2) Lograr conciencia en el acto alimentario.
por semana en 1 mes) dado que se asocia 3) Mejorar la calidad y frecuencia de la
con aumento del riesgo de problemas de salud alimentación.
como litiasis biliar y perdida de masa osea. A
su vez, dada su asociación con litiasis biliar y
reganancia de peso, se desalienta el uso de 3. Programar un estilo de vida más activo y
estrategias, planes y tratamientos facilitadores acordar un plan de actividad física semanal
de variaciones cíclicas de peso. Este concepto 4. Ofrecer participación en actividades
hace referencia a la presencia de 3 a 5 ciclos individuales y/o grupales de soporte
de descenso y posterior ascenso de 4,5 kg a 9 conductual.
kg en 3 a 6 años.
b) ¿Cuáles son las indicaciones del
tratamiento farmacológico?
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Resumen de las recomendaciones de modificación del estilo de vida:

Modificación Recomendación

Se recomienda una reducción de peso gradual y sostenido en 6 meses de entre

Reducción de peso
el 5 y el 10% del peso corporal con respecto al de inicio en cada paciente.
Reducir el tamaño de las porciones. Elegir individuales y cocinar porciones más
chicas.
Identificar los alimentos de alta densidad calórica que se consumen y limitarlos.
Aumentar el consumo de líquidos principalmente agua pura.
Evitar el consumo de sal.
Aumentar el consumo de frutas y verduras e incluirlas en todas las comidas.
Incorporar legumbres y granos integrales en cantidad moderada.
Plan de Alimentación
Tener un mayor registro de la ingesta. Comer sentado, despacio y masticar bien
los alimentos.
En el capítulo de alimentación se detallan herramientas prácticas para reducir
energía en la ingesta y mejorar la calidad de la alimentación.
Realizar al menos 4 comidas al día.
Limitar el consumo de Limitar el consumo a no más de 2 vasos por día en los hombres y no más de 1
alcohol vaso en las mujeres. Para más información ver capítulo 10: Actividad física.
Sumar al menos 30 minutos diarios de actividad física aeróbica continuos o
Actividad física
fraccionados más 2 estímulos de musculación semanales.
Tabaco No fumar y evitar la exposición pasiva al humo de tabaco.

Personas con obesidad que adhieren al terapia, suplementos fitoterápicos (Ma Huang
tratamiento convencional (plan alimentario y a Ephedra, picolinato de cromo), dietarios cálci-
la actividad física) en particular, diabéticos e cos/lácteos u homeopáticos.
hipertensos, se puede agregar orlistat 120 mg
3 veces por día. La contribución del agregado c) ¿Cuáles son las indicaciones del
de esta droga es leve (el descenso promedio tratamiento quirúrgico?
alcanzado en los estudios a 1 año es de 3
En personas que no logran la respuesta
kg comparado con placebo). Acordar con ella
esperada al tratamiento convencional se puede
e informar los potenciales beneficios, efectos
plantear la cirugía bariátrica como herramienta
adversos y la necesidad de seguimiento.
terapéutica, cuando presenten IMC ≥ 40 kg/m2
Los efectos adversos que produce el orlistat o ≥ 35 kg/m2 y comorbilidades (HTA, DMT2,
con mayor frecuencia son los gastrointestina- artrosis con gran limitación funcional, apnea
les (heces oleosas, incontinencia fecal) los del sueño). Esta ha demostrado sostener el
cuales pueden ser factor de abandono del me- descenso de peso a corto y a largo plazo,
dicamento. mejoría de la presión arterial, mejoría o
remisión de la DMT2 y disminución de la
¿Qué tratamientos farmacológicos y no mortalidad global y cardiovascular. La persona
farmacológicos no están recomendados ni debe ser evaluada previamente y acompañada
avalados para el tratamiento de la obesidad en el proceso por un equipo multidisciplinario.
por su falta de eficacia, de seguridad o por La cirugía de la obesidad es segura, y
no ser la indicación aprobada de la droga? efectiva para la pérdida de peso y mejoría
Los tratamientos no recomendados para el de comorbilidades. Altera la fisiología y
descenso de peso son fluoxetina, topiramato, necesariamente implica un cambio en los
suplementos hormonales (hormona de creci- hábitos alimentarios de las personas, no es
miento y tiroidea), ácido linoleico conjugado, curativa, no es “la solución”, ni es para todos. La
fenfluramina, dietilpropion o anfepramona, cirugía bariátrica es la herramienta terapéutica
fentermina, mazindol, acupuntura, auriculo- que ha demostrado ser más eficaz que el
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Capítulo 63
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tratamiento convencional en personas con realizar un tratamiento, proveer información y

obesidad mórbida que puedan apropiarse de recitar en no más de 6 meses para reevaluar.
los cambios necesarios a sostener a largo plazo.
9- ¿Cuáles son los criterios para referir a
8- Seguimiento y el monitoreo de la persona atención especializada?
con sobrepeso-obesidad.
Se sugiere en las personas con obesidad que
Se recomienda citar a la persona dispuesta a presentan las siguientes situaciones:
bajar de peso al menos una vez por mes para:
• Respuesta no esperada a la propuesta
• Revisar los objetivos de tratamiento.
Evaluar terapéutica.
barreras y facilitadores a la adherencia del
• Causas de obesidad secundaria: genéticas,
plan alimentario y a la actividad física y revisar
medicamentosa por tratamiento de otras
en forma conjunta posibles soluciones.
patologías u otras enfermedades endócrino-
• Evaluar el estado de motivación y dar metabólicas.
refuerzo positivo.
• Enfermedades complejas y/o necesidades
• Medir el peso. que no pueden ser manejados en el primer
En aquellas personas que no son conscientes nivel de atención.
de este problema y no están dispuestos a • Necesidad de tratamiento quirúrgico.
• Trastornos de la conducta alimentaria.

Algoritmo
Algoritmode
detratamiento
tratamientopara
parapersonas
personascon
conSobrepeso
SobrepesouuObesidad
Obesidad

Personas mayores de 18 años con sobrepeso u obesidad

Evaluar factores de riesgo cardiovascular Si HTA, Diabetes

Estrati car y clasi car el riesgo CV entre 40-79 años
Implementar mod caciones en el estilo de vida (continuar durante todo el tratamiento)
• Plan Alimentario Saludable.
• Promover la Actividad física

El paciente esta preparado o dispuesto para bajar de peso?

No Si

Proveer información y consejería sobre: jiar objetivos y metas ( de peso a 10 del peso corporal al año)
Los riesgos de la obesidad y bene cios del de peso, Prescripción de un plan alimentario seg n preferencias de las personas.
la alimentación saludable y la actividad física Reducción de 600 cal día.
Prescripción de A #(30 min día) como minimo 3-4 veces por semana
•Informar sobre la meta de peso saludable
frecer terapia conductual.y un abordaje interdisciplinario

Seguimiento Recitar al menos 1 vez por mes

en 6 meses durante 6-12 meses
• Reforzar adherencia al plan alimentario y la activ física
Medir el peso e IMC# y • Evaluar la motivación y dar refuerzo positivo
evaluar estado de • Identi car barreras y facilitadores para el descenso de peso
motivación • Medir el peso.

Alcanzó la meta propuesta?

No Si

IMC 40 g m2 o 3 g m2 y Evaluar trastornos alimentarios. Seguimiento cada 3- 6

comorbilidades (HTA, DMT2, artrosis con gran Evauar trastornos del estado de nimo. meses por el equipo de
limitación funcional, apnea del sueño) Evaluar falta de adherencia al tratamiento. APS
#
IMC.: índice de masa corporal Referenciar al especialista
A :actividad física Plantear como opción terap utica la cirugía
bari trica
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Resumen de la frecuencia y el contenido de las visitas de pacientes con obesidad-sobrepeso

Cada 3- 6 Todas las

Procedimiento Evaluación inicial OBSERVACIONES
meses consultas

Historia Clínica por La historia clínica debe

x
problemas actualizarse en cada consulta.

Realizarlo descalzo, con

Talla x
tallímetro de pie inextensible.

Idealmente balanza con base de

sustentación amplia y capacidad
Peso x x para > 150 kg. Descalzo y sin
ropa o con ropa liviana y brazos
colgando a los lados del cuerpo.

Usar cinta métrica inextensible

colocada en plano horizontal al
piso a nivel de la media distancia
Circunf. Cintura (CC)
x x entre el reborde costal inferior
e IMC
y la cresta iliaca luego de una
espiración normal. Contar con
cintas que midan >150 cm.

Utilizar manguitos para obesos

Presión arterial (PA) x x o especiales con un diámetro
mayor al habitual.

Glucemia x

Colesterol total, HDL y

Perfil lipídico. x Triglicéridos. Cálculo del LDL
mediante fórmula de Friedwald