Imagenología Ginecología y Obstetricia 1

IMAGENOLOGIA EN GINECOLOGIA Y
OBSTETRICIA
DR. Diego Núñez Ibarra R2 IDT

1. ANATOMIA Y CARACTERÍSTICAS ULTRASONOGRÁFICAS

ANATOMÍA NORMAL
El útero, las salpinges y los ovarios están localizados dentro de la pelvis femenina. El opérculo pélvico está
delimitado por: el promontorio sacro y la línea terminal que está formada por la línea arcuata ilíaca, la línea
ileopectínea y las crestas púbicas. El opérculo a su vez separa a la cavidad pélvica en dos compartimentos, la
falsa pelvis y la verdadera pelvis . Esta segunda es el compartimento que se encuentra caudal al opérculo, y es
donde se ubican los órganos reproductores, el ámpula rectal y la vejiga. La falsa pelvis por el contrario es un
compartimento que está ocupado primordialmente por asas intestinales; en caso de desarrollar organomegalias
de origen pélvico o masas tumorales derivadas de órganos ubicados en la pelvis verdadera, podrían encontrarse
otras estructuras invadiendo la cavidad de la pelvis falsa.

Útero
El útero está localizado entre la vejiga y el recto-sigmoides. El útero tiene dos partes el cuerpo y el cérvix; la
unión entre ambos se denomina istmo. El cuerpo uterino posee dos estructuras laterales y superiores llamados
cuernos, y por sobre éstos se extiende la última parte del cuerpo formando un extremo romo llamado fondo. Las
salpinges se derivan de los cuernos uterinos.
Es importante recalcar que la cara anteroinferior del útero está en relación con la pared posterior de la vejiga y
solamente se encuentran separadas por una capa fina de tejido conectivo; mientras que la cara anterosuperior,
lateral y posterior se encuentran cubiertas por peritoneo. Los repliegues peritoneales entre la vejiga, útero y el
recto forman el llamado fondo de saco o saco de Douglas. Puede o no encontrarse una pequeña cantidad de
líquido libre en ésta zona, siendo una variante de la normalidad en la mayoría de los casos; sin embargo cuando
la cantidad es importante (más de 50 ml cuando una paciente es fértil en la mayoría de la literatura)se debe de
descartar otra patología.
El tamaño uterino se relaciona directamente con la edad y la paridad de las pacientes.
En neonatos de término la longitud uterina se correlaciona según el peso al nacimiento; sin embargo los rangos
son de 23 a 46 mm, con una media de 34 mm. El cérvix es más grande que el cuerpo en éste grupo etario siendo
una relación de 1:2 habitualmente. El eje anteroposterior varia mucho pero el máximo es de 14 mm. La línea
endometrial es a menudo ecogénica y también puede verse una pequeña cantidad de líquido en el fondo de
saco posterior, secundario a la alta cantidad de estrógenos liberados previos al parto.
El útero prepuberal tiene una configuración tubular, sin embargo, en algunos casos la dimensión
anteroposterior del cérvix puede ser más grande a la del fondo con una forma de pala. El endometrio puede ser

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visualizado como una línea ecogénica. El eje longitudinal del útero es de 25 a 40 mm y el eje anteroposterior
usualmente no sobrepasa los 10 mm. El útero comienza a crecer poco antes de la menarca y continúa su
crecimiento por varios años.
El útero puberal tiene la forma de un útero adulto (de pera) con un fondo igual o más grande al del cérvix en su
eje longitudinal, midiendo aproximadamente 50 a 80 mm en su longitud, 30 mm en su ancho y 15 mm en su
grosor. El índice del cuerpo y cérvix suele ser de 1:1 o variar hasta 3:2 en periodos pospuberales. En adultas
nulíparas el radio es de 3:2 y cambia a 2:1 en mujeres multíparas.
Las dimensiones del útero en mujeres nulíparas tienden a ser de 60 a 85 mm en longitud, 40 a 60 en su ancho y
20 a 40 mm en su eje anteroposterior. Mientras que en las multíparas puede ser de hasta 80 a 100 mm en su
longitud, 40 a 60 mm en su ancho y 30 a 50 mm en su eje anteroposterior. El útero decrece en la menopausia
con una tendencia a la reducción del índice del cuerpo y cérvix.
El cérvix está fijado a la pelvis por ligamentos; mientras que el útero en sí puede adoptar varias formas. En la
mayoría de los casos el útero está antevertido. Para ello es necesario entender el término de versión y flexión: la
primera es la relación del útero con la vagina, siendo anteversión cuando el ángulo entre una línea longitudinal
desde el fondo a la unión útero-vaginal forme un ángulo agudo con el eje vaginal; mientras que el término
flexión se refiere a la relación que existe entre el cuerpo del útero y el cérvix del mismo modo que con la vagina,
revisando el ángulo que se forma. De ésta manera todo ángulo menor a 180° en una relación útero-vaginal es
ANTEVERSION y un ángulo mayor a 180° es considerado RETROVERSION. Un ángulo menor a 180° entre el fondo
y el cérvix indica ANTEFLEXION y un ángulo mayor a 180° es considerado RETROFLEXION. De tal manera que las
posiciones pueden variar, como un ejemplo podríamos tener un útero en retroversión, pero en anteversión, o
un útero en retroverso-flexión.

Miometrio
El miometrio usualmente aparece en las valoraciones radiológicas con tres zonas; no necesariamente bien
delimitadas. La capa más interna usualmente se presenta hipoecoica en el ultrasonido y es delgada, no siempre
es adecuadamente visualizada, la capa media es homogénea y ancha ya que es la zona donde se concentra
como tal las fibras musculares del miometrio, la capa más externa es muy delgada y está separada de la capa
media por los vasos arcuatos los cuales son evidentes por los métodos de imagen. Los vasos arcuatos pueden
calcificarse y ser sumamente evidentes en mujeres mayores.

Endometrio
El endometrio es compuesto por dos capas; una basal y una funcional, la cual se descama cada periodo
menstrual. El grosor endometrial varía en función de la fase menstrual o del ciclo ovulatorio de las pacientes y es
medido de forma perpendicular al eje longitudinal del mismo, excluyendo la capa hipoecoica del miometrio. Si
existe líquido dentro de la cavidad endometrial el endometrio debe de ser medido por capas, es decir la capa
anterior y la posterior excluyendo al material líquido. En pacientes con ultrasonido transabdominal el
endometrio puede ser difícil de estimar cuando existe un útero retrovertido y por ello si se considera necesario
es preferible cambiar al abordaje transvaginal. Una buena imagen del endometrio para poder ser evaluado
debería de constar en un corte sagital donde se extienda la línea endometrial desde el fondo hasta el canal
endocervical. Cuando la visualización es subóptima secundario a miomas, cirugías previas, obesidad mórbida o
un útero axial, la línea endometrial debe de reportarse como “pobremente visualizada”. Además, debe de
obtenerse una visualización transversal del endometrio ya que pueden presentarse engrosamientos focales

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secundarios a hiperplasia, carcinomas o pólipos y es posible determinarlas con mayor exactitud al obtener este
eje a la altura de los cuernos.
La apariencia del endometrio varía sonográficamente durante el ciclo menstrual. Inmediatamente después de la
menstruación el endometrio aparece como una línea fina e hiperecogénica, siendo fase descamativa o
proliferativa temprana midiendo hasta 8 mm. En el periodo folicular o periovulatorio el endometrio se torna
trilaminar siendo una hoja hiperecogénica externa, una hipoecogénica en medio y una línea mucho más
ecogénica en la cara más interna midiendo de 12 a 16 mm. Un endometrio homogéneo e hiperecogénico es
observado cuando las glándulas endometriales se expanden debido a la influencia progestágena del cuerpo
lúteo, siendo la fase secretora. Si sucede la fecundación; al momento de implantarse el huevo, el endometrio
mantiene su grosor y ecogenicidad como reacción decidual, si no existe embarazo, en endometrio entonces
tiende a decrecer en su grosor, pero manteniendo su ecogenicidad, solo que tornándose discretamente más
heterogénea hasta despegarse de la capa basal.
En pacientes postmenopáusicas con sangrado transvaginal se ha demostrado que un grosor endometrial igual o
menor de 4 mm significa un bajo riesgo de malignidad (hasta un 9.7%), de manera tal que la biopsia en pacientes
con sangrado y endometrio menor de 4 mm no está indicada. En una paciente postmenopáusica que no tenga
sangrado, la normalidad es máximo de 5 a 15 mm, pero existe mucha discrepancia en esto; por rangos de
seguridad se maneja un grosor límite de 5 mm, sin embargo, no existen estudios prospectivos que sugieran un
punto de corte de grosor endometrial para considerar riesgo de hiperplasia o malignidad, por lo que igualmente
la biopsia no esta indicada, se sugieren estudios de seguimiento. Estudios recientes han demarcado que un
grosor endometrial de 6 mm en pacientes postmenopáusicas asintomáticas constituye un riesgo de 3.1% para
malignidad.
El tamizaje en mujeres que usan medicamentos hormonales de sustitución no está recomendado. El grosor
endometrial varía demasiado en pacientes asintomáticas que toman estrógenos simples, mientras que aquellas
con tratamientos combinados mantienen un grosor de 6 mm con un rango amplio desde 1mm hasta 15 mm.

Cérvix
El cérvix siempre debe de ser demostrado en ultrasonido, tanto transabdominal como transvaginal, siendo ésta
última la mejor opción para obtener imágenes de calidad. El canal endocervical, y más específicamente la
mucosa endocervical puede presentar pliegues los cuales a veces pueden ser vistos por ultrasonido y no deben
de ser confundidos con patología.
La obstrucción de las glándulas endocervicales resulta en un hallazgo sumamente frecuente; los quistes de
Naboth. Éstos usualmente no tienen importancia clínica. También pueden encontrarse focos hiperecogénicos
dentro del canal, siendo hallazgos que se asocian con cervicitis crónica o calcificaciones distróficas secundarias a
instrumentación: del mismo modo no suelen tener importancia.

Salpinges
Las salpinges, oviductos o trompas de Falopio, se extienden hacia la periferia desde la parte superolateral del
útero y tienden a terminar arremolinándose alrededor de los ovarios. Éstas conectan los cuernos uterinos y la
cavidad misma con la cavidad peritoneal. La longitud es variable, pero se extienden en promedio entre 10 a 14
cm, mientras que su diámetro es menor a 10 mm. El mesenterio alrededor de las salpinges (mesosalpinx)
contienen los vasos que las nutren, así como nervios tanto sensitivos como motores. Cada tuba está dividida en

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4 porciones anatómicas: la porción intramural (1-2 cm) rodeada por miometrio, la porción ístmica (4 cm) siendo
la más estrecha con un diámetro de 1 a 2 mm y la que está más desarrollada en musculatura, la porción ampular
(4-6 cm) aquella de aproximadamente 6 mm de diámetro siendo la porción mas amplia y tortuosa, y la porción
infundibular que es la parte más distal y con forma de trompeta por donde se extienden las fimbrias en número
de 20 a 25 y que rodean el ostium abdominal de la trompa. Las porciones ístmicas de la trompa suelen verse a
través de histerosonografía o en reconstrucciones coronales 3D vía ultrasonido; el resto de las porciones no
suelen ser distinguibles a menos que exista patología que dilate su luz o abundante cantidad de líquido
periférico a ellas.
Los ovarios son un órgano par, glandular y localizado usualmente de manera lateral al útero y medial a los vasos
ilíacos. La posición de los mismos puede variar de sobremanera en la pelvis, sin embargo, el volumen se
mantiene parcialmente constante. El tamaño de los mismos varía según la edad y la paridad.
El volumen ovárico en niñas de hasta 24 meses puede ser mayor a 1 cc y usualmente se pueden encontrar
pequeños quistes o folículos. En niñas mayores a un año el volumen tiende a decrecer siendo aproximadamente
de 0.6 cc. En estos casos pueden visualizarse hasta en un 18% de los casos quistes que sean mayores a 9 mm,
siendo un hallazgo normal en niñas de 1 dveu hasta los 12 meses.
Los ovarios crecen entre las edades de 2 a 14 años mientras que los folículos (de hasta 5 mm) incrementan en
número desde los 7 a los 9 años.
Durante la edad reproductiva, los ovarios tienen un volumen promedio de 7.4 hasta 7.8 cc, y no es influenciado
por la paridad. El volumen ovárico decrece en pacientes postmenopáusicas demostrando una relación
significativa con el número de años que se tienen desde el cese menstrual, siendo promedio de 3.4 a 3.8 cc; en
las menopáusicas tardías puede ser de 2.5 a 1.3 cc.
El desarrollo folicular comienza desde un folículo que mide 0.03 mm continuando por aproximadamente 150
días hasta que la ovulación aparece. Los folículos son visibles por ultrasonido sólo cuando están en fases
avanzadas de desarrollo (4 mm aprox). Éstos crecen en diferentes oleadas de estimulación, con folículos que
pueden crecer o decrecer en diferentes intervalos interovulatorios. Las dinámicas de crecimiento folicular de
hasta 4mm o mas no se conocen. Durante el ciclo menstrual, varios folículos ováricos crecen de 8 a 12 mm en
su diámetro, siendo reconocible el folículo dominante aquél que mide en su diámetro medio 10 mm en el día 8 a
12 del sangrado menstrual, creciendo hasta 2-3 mm por día hasta que se alcanza la ovulación pudiendo alcanzar
17 a 27 mm en su diámetro medio. De esta forma un quiste simple que mida hasta 25 mm, en una mujer que
menstrúa no debe de ser reportado como un quiste per sé. Los marcadores más sensitivos para poder
confirmar la presencia de un quiste simple implican su desaparición espontánea, regresión en tamaño o
aparición de líquido libre en el fondo fe saco, tras el seguimiento ecográfico.
Después de la ovulación el folículo se colapsa y comienza a formar el cuerpo lúteo, pudiendo existir sangrado
interno debido a la vascularización de la granulosa conformando un cuerpo hemorrágico. El cuerpo lúteo se
atrofia a un cuerpo albicans que usualmente no es fácil de ver con el ultrasonido. Cuando existe embarazo, el
cuerpo lúteo mantiene su función hormonal hasta las semanas 5 a 9 de gestación, con una medida aproximada
de 17 mm y gradualmente decrece hasta ser indetectable en un 20% de los casos a la semana 10 a 13 de
gestación.

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Bibliografía
1. Goldstein S: The role of transvaginal ultrasound or endometrial biopsy in the evaluation of the menopausal
endometrium. Am J Obstet Gynecol 201:5–11, 2009.
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Ultrasound Med 24:1587–1597, 2005.
3. Fielding Julia R., Douglas L. Brown, Amy S Thurmond. Gynecologic Imaging. Elsevier. Philadelphia 2011. P. 5-20.
4. Guerriero S, Wellington P, Alcázar Juan-Luis. Managing Ultrasonography in Human Reproduction. Springer.
Switzerland. 2017. P. 15-28.

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2. CARACTERÍSTICAS ANATÓMICAS POR RESONANCIA MAGNÉTICA

SECUENCIAS DE PULSO Y PLANOS HABITUALES

Las secuencias T1 son ideales para la correlación anatómica externa o circundante, mientras que las secuencias
T2 son mucho mejores para la valoración de las estructuras internas, esto secundario a la inherente cantidad de
agua que se encuentra dentro de los órganos genitales de la mujer, lo que proporciona una mejor calidad de
contraste tisular en esta secuencia de tal manera que ayuda más en la diferenciación de quistes, líquido libre,
inflamación, necrosis y fístulas. Debido a que la grasa es hiperintensa en T1 y T2, las secuencias de supresión
grasa ayudan mucho para afianzar los hallazgos correspondientes con líquido libre intracavitario.
Como ya lo dije anteriormente, las imágenes obtenidas en T1 son excelentes para la definición de los límites
entre cada un de los órganos adyacentes y para poder diferenciar apropiadamente las interfases adiposas. En
ciertas patologías o estructuras que tengan contenido graso, las secuencias de supresión grasa o aquellas en-
fase o fuera-de-fase ayudan mucho a delimitar éste tipo de estructuras de las que pudieran contener otro tipo
de hallazgos como necrosis, degeneración quística o hemorragia como los endometriomas. Las lesiones que
involucran necrosis o los cambios inflamatorios de tipo purulento tienen baja intensidad de señal lo cual se
vuelve obvio cuando existe una interfase importante entre la grasa hiperintensa. Las calcificaciones tienen baja
señal tanto en T1 como en T2, la fibrosis es de intensidad intermedia en T1 y baja en T2.
Las fases contrastadas son mejor evaluadas con T1, en este caso se requiere de contraste cuando se desea
evaluar lesiones inflamatorias o tumorales, o en menos frecuencia vasculares. El tiempo de obtención de las
imágenes ayuda para determinar si una lesiones hipervascular, tiene realce tardío, no realza o sugiere la
presencia de angiogénesis, fibrosis o necrosis (respectivamente). Cuando se requiere usar contraste y T2 a la
vez, se sugiere complementar con secuencias de supresión grasa. En este caso también se utiliza la
renderización multiplanar para proveer de excelentes imágenes y por ende excelente resolución de contraste y
poder determinar estructuras dentro del útero, cuello o ambos ovarios.
Otras secuencias son RARE con libre respiración o rápida adquisición durante apnea como RARE en mitad de
adquisición. Las secuencias T2 con RARE tienen una excelente resolución espacial, pero la desventaja es que
requieren hasta 3 minutos para su obtención.
En situaciones donde se encuentren señales altas como en inflamación o líquido libre, las secuencias como STIR
pueden nulificar las señales altas de la grasa y mejorar el contraste tisular. Esta técnica tiene la ventaja de que es
menos sensible al movimiento por lo que es menos frecuente que se encuentren alteraciones entre la señal y los
posibles artefactos.
En las obtenciones con T1, las secuencias spin-echo tienen excelente resolución incluso con la libre ventilación,
la desventaja es que requieren mayor tiempo de adquisición.
Para aquellas pacientes donde sea primordial saber el grado de perfusión de una lesión anexial, las secuencias
que pueden utilizarse son T1 con gradient-echo #D, ya que toma imágenes de 3 a 3.5 mm de grosor, y es mucho
más susceptible al movimiento como desventaja no obstante, comparado a las otras secuencias, la información
diagnóstica obtenida tras la administración de contraste es crítica para la evaluación de las masas anexiales.

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El uso de medio de contraste suele ser en una dosis de 0.1 mg/kg de peso, a una infusión de 2 ml/seg aforado
con solución salina. De manera default la fase arterial es tomada a los 25 segundos después del inicio de la
infusión, pero claro esto varía en cuanto a la función cardiovascular de la paciente, la estatura y la localización
del catéter. La región de interés es localizada 1 cm arriba de la bifurcación aórtica. Una vez que se llega al punto
temporal adecuado para la obtención de imágenes, éstas se realizan en un periodo de apnea de 15 a 20
segundos. En pacientes sanas, el realce adecuado entre el miometrio y el tumor ocurre entre los 2 y 3 minutos, y
el realce máximo endocervical ocurre a los 4 o 5 minutos (datos importantes dependiendo de qué estructura se
busca valorar). Las secuencias “venosas” o tardías suelen lograrse 60 a 120 segundos después de la inyección. La
ventaja de las fases arteriales son en su mayoría para la reconstrucción de imágenes y trayectos vasculares en 3d
para valorar tratamientos quirúrgicos o embolizantes. Incluso este tipo de reconstrucciones se puede realizar sin
la necesidad de agregar contraste intravenoso ya que los equipos mas recientes tienen secuencias que son
sensibles al movimiento sanguíneo intravascular, no obstante al usar medio de contraste la gran ventaja es que
se puede valorar el grado de vascularidad de las lesiones, cosa que no puede lograrse con las secuencias sin
contraste.
En casos para la evaluación de estructuras pequeñas como la vagina o la uretra, se requiere tener un campo de
visión pequeño para obtener imágenes en alta resolución con secuencias rápidas de spin-echo.

USO Y VENTAJAS DE CADA PLANO DE RECONSTRUCCIÓN

El uso del plano axial es particularmente importante para la evaluación de los parametrios y la identificación de
linfadenopatías pélvicas. Del mismo modo, es el mejor plano para poder identificar el situs anatómico del útero
con respecto a los ovarios y viceversa. Como es el plano más importante para la evaluación diagnóstica éste es
siempre el primero en obtenerse, especialmente en pacientes no cooperadoras.
El plano sagital es el mejor para determinar la anatomía regional, la posición del útero y cervix con respecto a las
estructuras adyacentes y sus relaciones anatómicas. Asimismo para la evaluación del compartimento pélvico y
su contenido. Por lo que es ideal para la evaluación de la extensión tumoral y es la segunda reconstrucción más
importante para evaluar la linfadenopatía pélvica.
El plano coronal es complementario a los anteriores. No es particularmente esencial, pero ayuda a determinar
de una manera tridimensional la localización de ciertas estructuras, la extensión tumoral y la disposición de los
anexos.

CARACTERÍSTICAS RADIOLÓGICAS POR RESONANCIA MAGNÉTICA

Vagina
EL canal vaginal es mejor evaluado en T2, de tal manera que sea mucho más evidente la anatomía regional, sus
capas mucosas y la relación con las estructuras adyacentes así como la fascia paravaginal. En ésta secuencia (T2)
la capa muscular tiene baja señal y es bien identificada entre áreas de alta señal como la mucosa y la adventicia
la cual es muy vascularizada.
En el corte axial asemeja una mariposa o una estructura en forma de H. A la valoración en T1 los tejidos
adyacentes presentan señal intermedia y son difíciles de caracterizar por lo que se prefiere el uso de fases
contrastadas aunadas a saturación grasa donde se aprecia a la mucosa y sus secreciones hipointensas, mientras
que la muscular y la adventicia se aprecian con señales mayores por su vascularidad.

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El corte sagital es útil para demostrar ambos fórnix vaginales, el anterior y el posterior, así como el saco de
Douglas y determinar si existe extensión de lesiones o no. Del mismo modo el corte sagital es primordial para la
descripción de relaciones entre la pared posterior de la vagina y la serosa rectal.
Es importante aclarar que la vagina tiene tejido hormonosensible, de tal manera que éste variará en
característica según el ciclo hormonal de las pacientes fértiles; primordialmente los cambios son dependientes
de la cantidad de agua que exista dentro del tejido y la cantidad de secreción en la mucosa lo que las volvería
hiperintensas en T2. Mientras exista poca estimulación estrogénica (como en la fase secretora tardía o en la
proliferativa temprana, así como en la menopausia) la vagina se torna hipointensa y delgada; pero la mucosa se
mantiene hiperintensa lo que ayuda a la caracterización solamente de la mucosa.

Útero
Durante la edad reproductiva, el útero manifiesta tres zonas que son idealmente visualizadas en T2,
diferenciadas primordialmente según la cantidad de fluido extracelular, las zonas son: miometrio externo,
miometrio interno (o uniónmioendometrial) y endometrio.
El miometrio externo es mucho más vascularizado y por ello también recibe el nombre de estrato vascular, el
espacio intersticial es menos compacto y permite la distribución libre de fluido, por lo que tiene intensidad
intermedia en secuencias T2. Ésta capa varía según los estatus hormonales de la paciente, el embarazo y la
menopausia. Durante la fase secretora y durante el uso de anticonceptivos hormonales la capa externa aparece
más intensa en T2.
El miometrio interno o la unión M-E, representa la capa basal del miometrio, la cual consta de fibras musculares
mucho más compactas, esto condiciona que la intensidad en T2 sea mucho menor. El grosor de éste estrato
varía entre 2 y 11 mm, y es mucho más aparente durante la fase secretora o durante el uso de anticonceptivos
orales ya que existe mayor contraste entre el miometrio externo hiperintenso y el mimometrio intermedio
hipointenso. Ésta capa igualmente se ve engrosada cercano al final del ciclo menstrual, y tiende a adelgazarse
cuando se usan anticonceptivos progestágenos. En etapas perimenopáusicas, dicha capa pierde grosor y su
densidad se vuelve menor, por lo que es difícil caracterizarla del resto de los estratos.
El endometrio en T2 suele ser hiperintenso, pero es la capa que más varía en intensidad según el ciclo menstrual
de la paciente, del mismo modo que su grosor el cual puede medir hasta 15 mm durante la fase secretora. Los
cortes sagitales son los mejores para valorar al endometrio. El endometrio pues varía según el ciclo menstrual,
durante la menorrea se aprecia adelgazamiento pero pueden encontrarse coágulos intracavitarios, el
endometrio es delgado justo después del periodo de sangrado y en la etapa proliferativa temprana midiendo en
promedio 2 mm. En resonancia magnética se ha llegado a un consenso de medida del endometrio en pacientes
postmenopáusicas; siendo un límite normal aceptado de 5 mm incluyendo incluso a las pacientes que toman
tratamiento hormonal sustitutivo.
Las secuencia T1 solamente tiende a ser útil tras la administración de medio de contraste, encontrando al
endometrio y miometrio externo con realce significativo. La zona de cojunción o el miometrio interno no
presenta realce significativo durante el paso de medio de contraste, y esto debe de ser indicativo de patología
en caso de presentarse.

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Consideraciones especiales en el útero:

• Miomatosis: no son raros, y se presentan aún más en pacientes mayores de 40 años. En T2 suelen
apreciarse homogéneamente hipodensos, asociados a su densidad y al contenido de colágeno. En casos
donde sean grandes se presentan más heterogéneos debido a degeneración. En la resonancia
multiplanar T2 es mucho mejor su caracterización, con el fin de establecer su disposición
intramiometrial con la escala FIGO.

• Adenomiosis: se aprecia hipertrofia muscular alrededor de las lesiones por lo que el hallazgo principal es
asimetría en el grosor endometrial SIN OBSERVARSE MIOMATOSIS EVIDENTE. Es mucho mejor
caracterizada en imágenes ponderadas en T2 encontrando engrosamiento focal o difuso de la zona de
conjunción con un punto de corte mayor a 11 mm y borramiento de sus márgenes. Dentro del
miometrio es posible encontrar áreas pequeñas y lacunares hiperintensas, resultando en sembrados
heterotópicos de endometrio glandular intramiometrial. OJO no se debe de confundir con los plexos
venosos que tienden a mostrar estasis sanguínea y realce de sus intensidades. Del mismo modo,
contracciones focales del miometrio puede dar una falsa apariencia de hipertrofia muscular por
adenomiosis, de tal modo que repetir el escaneo tras unos minutos después, ayuda a confirmar si una
imagen permanece o si era transitoria.

• Polipos, cáncer e hiperplasia endometrial: todas se encuentran con engrosamiento anormal del
endometrio, encontrándose con líquido intracavitario que puede ser tanto mucina como sangre. Es
importante también tomar en cuenta que masas de gran tamaño pueden tener efecto sobre el grosor
endometrial disminuyendo su dimensión como miomatosis o pólipos gigantes. En las pacientes
postmenopáusicas la valoración del endometrio por RMN es ideal, debido a que no existen tantas
variaciones morfológicas, no así en las pacientes fértiles donde se tiene que hacer un diagnóstico más
juicioso.

Cérvix
El cérvix es mejor evaluado en cortes axiales con secuencia T2, donde se encuentra un anillo uniforme y grueso
secundario a la poca cantidad de agua y el contenido de colágeno dentro de su estroma. Este anillo es continuo
con el área hipodensa correspondiente al miometrio interno del cuerpo. Durante la menstruación el cérvix y su
estroma presentan pocos cambios, pero es en el embarazo donde éste muestra cambios importantes en la
composición de su matriz, debido a que el colágeno se vuelve más elástico e hidrofílico, por lo que la intensidad
de señal suele aumentar predominantemente en las áreas centrales al anillo hipodenso. En algunas ocasiones es
posible ver las plicae palmatae (pliegues internos del canal cervical) como variante anatómica.
Consideraciones especiales en el cérvix:
• Quistes de Naboth: no son raros, las glándulas y criptas del canal endocervical pueden obstruirse
formando imágenes sumamente redondas y llenas de moco con intensidades variables durante las
secuencias T2.

• Unión escamocolumnar: Es la zona donde la mayoría de los carcinomas cervicales se desarrollan, en las
secuencias T2, es casi imperceptible, sin embargo, es sumamente importante saber que los carcinomas
se aprecian como masas de señal intermedia que cambian la anatomía normal del cervix y

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comprometen su integridad. Las estructuras que más denotan este cambio son los anillos fibrosos
internos (aquel anillo hipodenso descrito previamente).

Anexos
Las trompas de Falopio se encuentran llenas de líquido mucinoso y el epitelio de las mismas contiene múltiples
plieques; sin embargo, debido a su estrecho calibre normalmente no son identificadas en resonancia magnética,
a menos que éstas se encuentren anormalmente dilatadas u ocupadas. La mejor secuencia para valorarlas es T2.
Los ovarios pueden ser fácilmente vistos en la mayoría de las mujeres premenopáusicas con imágenes
ponderadas en T2 identificando los folículos como estructuras hiperintensas y ovoides dentro de la corteza
ovárica. En secuencias T1 no contrastadas, los ovarios demuestran una señal intermedia a baja de manera
homogénea; tras el paso de contraste los folículos no cambian mucho su intensidad y pueden demostrar
paredes delgadas que sí muestren realce discreto al paso del gadolinio.
Durante la edad reproductiva, y en secuencias T2, la médula del ovario se aprecia como una región de alta
intensidad comparada con la corteza. Después de la menopausia ésta diferenciación entre densidades se vuelve
cada vez más homogénea, debido a sustitución del estroma por acumulación de los remanentes ovulatorios y
tejido conectivo.
La estimulación hormonal del mismo ciclo menstrual o aquella proveniente de fuentes externas alteran la
anatomía ovárica. Al inicio del ciclo los folículos corticales se aprecian pequeños y múltiples. Los ovarios
comienzan a aumentar de volumen conforme el ciclo avanza hasta que aparece un folículo dominante siendo
una imagen ovoidea hiperintensa y única en tamaño. Si éste folículo falla y no ovula se vuelve un quiste
folicular, demostrando realce marginal tras las fases contrastadas. Posterior a la ovulación aparece el cuerpo
lúteo que en resonancia magnética se aprecia como una imagen ovoidea de paredes gruesas que realzan tras el
paso de contraste; en ocasiones cuando la ruptura fue reciente tanto en T1 como en T2 puede demostrar señal
heterogénea debido a áreas hipodensas correspondientes con hemorragia.
El pico máximo de folículos visibles se aprecia entre las décadas 3ª y 4ª. El volumen medio de éstos comienza a
decrecer después de la 5ta década. Pueden apreciarse folículos remanentes incluso tras la menopausia que ya
no presentan estímulo hormonal, por lo que pueden ser identificados como figuras ovoides sugestivas de
quistes en T2, sin embargo si su tamaño no es significativo (>15 mm en algunas literaturas y 30 mm en otras) no
deben ser tomados como de origen maligno.
Consideraciones especiales en los anexos:
• Enfermedad congestiva pélvica: En ocasiones los plexos venosos pélvicos hipertensos o congestivos
pueden manifestar imágenes similares a los ovarios, encontrando señales intensas en T2 debido a la
estasis venosa; de este modo para diferenciarlos se requieren cortes sagitales o coronales, y en caso de
no tenerlos se debe de buscar la médula ovárica si no se aprecia es bastante probable que no sea un
ovario.
• Quistes paraováricos o paratubarios: encontrándose como figuras ovoideas e hiperintensas en T2,
pueden confundirse como quistes de origen ovárico. Los hallazgos que hacen pensar un origen ovárico
es la deformación de la arquitectura de la gónada, bordes lobulados y asimétricos.
• Endometriomas ováricos: tienen características de señal únicas, que lo distinguen de otras masas como
señal aumentada en T1 la cual permanece intensa en imágenes T1 con supresión grasa, y pérdida de
señal abrupta en las secuencias T2.

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• Quistes hemorrágicos: distinguiéndose de los endometriomas ya que estos suelen ser múltiples y tienen
intensidades heterogéneas.
• Quistes dermoides: usualmente llenos de grasa, presentan hiperintensidad en T1 y T2 y pierden ésta en
las secuencias de supresión grasa. Si quedan dudas diagnósticas las secuencias en-fase y fuera-de-fase
pueden ayudar.

Bibliografía
• Hauth EA, Jaeger HJ, Libera H, et al: Magnetic resonance imaging of the ovaries of healthy women:
determination of normal values. Acta Radiol 47(9):986–992, 2006.
• Fielding Julia, Brown Douglas, Thurmond Amy. Expert Radiology Series; Gynecologic Imaging.
Elsevier/Saunders. Philadelphia (2011) pp 88 – 119.
• B. Hamm, R. Forstner. MRI and CT of the Female Pelvis. Springer. Berlin. (2007) pp 46 – 57, 186 – 201.

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3. HISTEROSALPINGOGRAFÍA

Se trata de una técnica valiosa para la evaluación del útero y las salpinges; sobre todo en los protocolos de
tamizaje en las pacientes abordadas por infertilidad.
Se trata de un procedimiento por el cual se introduce material de contraste hacia el útero a través del canal
cervical, delimitando la cavidad endometrial y la luz de ambas trompas. Al final una porción del medio de
contraste suele derramarse hacia la cavidad peritoneal posterior a la primera inyección, confirmando la
permeabilidad de las salpinges (Prueba de Coté).
Indicaciones
Evaluación de la infertilidad en los casos que se sospeche oclusión tubárica, sinequias uterinas, anomalías
congénitas del útero. De tal forma que la población que usualmente requiere este estudio son las pacientes con
abortos repetitivos, instrumentación de la cavidad endometrial, enfermedad inflamatoria pélvica que haya
incluido a las salpinges y cirugía uterina previa.
Contraindicaciones
Las contraindicaciones típicas incluyen una enfermedad inflamatoria pélvica activa, cirugía tubárica o uterina
reciente, sangrado activo y sospecha de embarazo.
Técnica
Para obtener un estudio satisfactorio los siguientes pasos son de gran utilidad:
1. Colocar a la paciente en supino al borde de la mesa fluoroscópica en posición de litotomía.
2. Realizar asepsia y antisepsia de los genitales externos.
3. Introducir un espejo vaginal estéril para poder observar adecuadamente al cérvix.
4. Exponer completamente el cuello uterino para poder realizar la desinfección.
5. Sujetar el labio anterior del cérvix con unas pinzas y una gasa de por medio para evitar desgarrar el
cuello durante la tracción.
6. Se inserta la punta de la cánula en el orificio cervical externo, sujetarla y verificar que esté
adecuadamente fijada.
7. Inyectar medio de contraste de manera continua para opacificar la cavidad uterina y posteriormente las
salpinges
8. Se debe demostrar el derrame de medio de contraste a la cavidad peritoneal para demostrar la
permeabilidad de ambas trompas.
9. Se da por terminado el estudio cuando se verifica la permeabilidad o cuando por el contrario no se
aprecia ésta y la paciente refiere suma incomodidad o dolor.

Anatomía normal vía histerosalpingográfica

El contorno de la cavidad uterina es de forma triangular con vértice inferior, de tal manera que la base del
triángulo corresponde al fondo.
Las trompas de Falopio se pueden evaluar en todos sus segmentos: el segmento intersticial o intramural, el
istmo, la ampolla y el infundíbulo. Cada porción tiene sus características propias: el segmento intramural es el
segmento delgado inmediatamente posterior a los vértices laterales de la cavidad uterina y a veces presenta una
dilatación proximal como variante de la normalidad siendo el tubérculo pretubario, el istmo es largo y estrecho
ya que presenta músculo liso de gran espesor, la ampolla es sumamente distendible presenta un lumen amplio y

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se pueden apreciar pliegues mucosos en su interior (en situaciones anormales la ampolla suele estar sumamente
dilatada y es un indicador de hidrosalpinx).
Artefactos y variantes normales
Burbujas de aire: debido a la naturaleza del procedimiento, es posible introducir de manera incidental aire a la
cavidad uterina, que pueden ser confundidos con coágulos, pólipos o miomas submucosos debido a la imagen
de defecto de llenado negativo que suelen manifestar. Estos artefactos pueden eliminarse con el cambio de
posición de la paciente y nueva inyección de contraste.
Plicae palmatae: son pliegues prominentes mucosos en el canal endocervical, son un hallazgo de normalidad.
Cicatriz post-cesárea: la cicatriz suele ser transversa en el segmento inferior del útero, puede llegarse a ver
como un defecto de llenado positivo en forma semilunar o transversal unos milímetros por arriba del orificio
cervical interno.
Opacificación venosa o linfática: no suele ser un hallazgo común. La opacificación venosa suele verse iniciando
inferior al orificio cervical interno, superiormente cerca de los cuernos y en menor frecuencia en los márgenes
laterales del útero. La opacificación linfática es significativamente menos frecuente y se aprecia como una
imagen nebulosa o granular dentro del miometrio, en ocasiones pueden opacificarse los ganglios linfáticos. Cabe
destacar que el fenómeno de opacificación vascular puede ocurrir en pacientes sanas, y existen ciertos factores
predisponentes como: cicatrices uterinas, obstrucción tubárica bilateral, cirugía uterina reciente, malposición de
la punta de la cánula y presión de inyección excesiva.
Pliegues miometriales: se trata de imágenes longitudinales y amplias que corren paralelas al eje largo de la
cavidad uterina. Suelen verse con mayor frecuencia en las zonas de fusión de los conductos Müllerianos. Suelen
desaparecer al momento de distender adecuadamente la cavidad con el medio de contraste.
Doble contorno uterino: es un hallazgo poco común, pero es secundario al engrosamiento endometrial en la
fase periovulatoria, de tal manera que el medio de contraste opacifica la cavidad endometrial y es capaz de
introducirse por las glándulas mucosas del endometrio opacificando la capa funcional y encontrando su tope en
la capa basal; creando una imagen de doble contorno.

Patología uterina discernible

• Miomas: solamente visibles cuando son submucosos o son lo suficientemente grandes para alterar la
morfología habitual del útero. Suelen ser defectos de llenado negativos, esféricos y de bordes regulares.
La diferenciación con respecto a pólipos o masas intracavitarias suele ser difícil, pero al momento de
cambiar la posición de la paciente pueden generarse imágenes más representativas.
• Pólipos endometriales: suelen presentarse como defectos de llenado negativos múltiples y pequeños,
con márgenes muy bien definidos y unidos a la mucosa vía un pedículo.
• Adenomiosis: defectos de llenado positivos únicos o múltiples que se extienden desde la cavidad
endometrial hacia el espesor del miometrio; en relación con cavidades focales de extensión
endometrial, básicamente el fundamento patólógico de la adenomiosis.
• Carcinoma endometrial: si se aprecia en su forma localizada se encuentra como un defecto de llenado
negativo de bordes irregulares, si se aprecia en su forma difusa se aprecian bordes sumamente
irregulares y espiculados que se proyectan desde el reborde cavitario hacia la luz endometrial.
• Sinequias uterinas: manifestadas como defectos de llenado negativos que distorsionan la arquitectura
habitual de la cavidad endometrial, de tal manera que el contorno cavitario se vuelve irregular y

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angulado. Sus márgenes suelen ser irregulares por lo que pueden confundirse con miomas submucosos
y pólipos endometriales.
• Fístulas vesicouterinas: son complicaciones raras de la cirugía ginecológica pero suelen presentarse
como una directa demostración de una comunicación de la cavidad endometrial a la vejiga,
demostrando un trayecto fistuloso bien opacificado.

Anormalidades congénitas del útero

• Útero arcuato: demuestra una base triangular cóncava e indentada hacia dentro de la cavidad
endometrial, su diagnóstico diferencial es un mioma del fondo. Se considera una deformidad menor o
en otros casos una variante de la normalidad.
• Útero septado: secundario a la falla de la fusión de la porción caudal de los dos conductos de Müller, y
predominantemente una falla en su reabsorción, se aprecia como una indentación directa del fondo
uterino a través de la cavidad endometrial conservando la morfología externa del útero.
• Útero bicorne: secundario a una falla de más del 50% en la fusión de los conductos de Müller, resultado
en dos cuernos uterinos separados entre si, con una conformación fusiforme. La diferenciación entre un
bicorne y un septado es que durante el procedimiento histerosalpingográfico ambos cuernos uterinos
pueden diferenciarse como cavidades diferentes al momento de movilizar el cuello uterino o a la
paciente.
• Útero didelfo: comprende dos úteros separados completamente con cuernos flexionados a diferentes
direcciones. Pueden observarse dos canales endocervicales que se abren a diferentes cavidades, o en
casos extremos encontrar dos cuellos uterinos; se han notificado casos donde existen dos canales
vaginales siendo los dos permeables o encontrándose uno de ellos atrésico u ocluido. La
histerosalpingografía demuestra dos “fondos” o cuernos rudimentarios que se extienden hacia
direcciones opuestas.
• Útero unicorne: cuando solamente un conducto de Müller se desarrolla adecuadamente. En la
histerosalpingografía suele encontrase como una cavidad que comunica solamente a un cuerno y a una
trompa. La cavidad endometrial no tiene forma clásica triangular sino que se presenta fusiforme.

Patología tubaria discernible

• Cambios posterior a EPI: oclusión tubaria, dilatación ampular irregular y adherencias peritubáricas.
• Salpingitis ístmica nodosa: es una condición poco común donde se aprecia engrosamiento nodular de la
porción ístmica de las trompas. Se aprecia dilatación de la trompa en su porción ampular y múltiples
defectos de llenado negativos y nodulares en la porción ístmica condicionando en ocasiones defectos de
llenado positivos correspondientes con pseudodivertículos (espacios creados entre cada nodulación), o
en casos extremos divertículos reales (debido a la extrema presión intraluminal de las tubas).
• Adherencias peritubáricas: los hallazgos suelen ser dilataciones irregulares de la ampolla en tubas
permeables
• Endometriosis: son hallazgos poco específicos; siendo dilatación tubárica bilateral y prominente,
oclusión unilateral o aglomeración de ambas tubas.

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• Tuberculosis tubárica: trompas rígidas que no tienen trayectos habituales y que no dilatan tras el paso
de medio de contraste, suelen presentarse permeables pero los salpingogramas tienen perfiles raros. Se
suelen asociar con ganglios mesentéricos o pélvicos calcificados así como calcificaciones peritubáricas.
• Hidrosalpinx: se aprecia como una dilatación prominente y anormal de la tuba usualmente asociada a
esclerosis del infundíbulo y obstrucción.
• Tumores o pólipos: se aprecian como defectos de llenado negativos y uvulares de predominio en el
ámpula. Los tumores primarios tipo adenocarcinoma son raros en pacientes jóvenes o fértiles, por lo
que el primer diagnóstico diferencial es un leiomioma, mesotelioma o adenofibroma. En todo caso los
depósitos secundarios son mucho más comunes que los tumores primarios de las salpinges.

Bibliografía
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Heidelberg (2012) pp. 1060-1100.

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