Tema 10

Tema 10
Neuropsicología y Rehabilitación
Neuropsicología de las
emociones y la conducta
Índice
Esquema 3
Caso clínico 4
Planteamiento del caso 4
Material de estudio 7
10.1. Introducción y objetivos 7
10.2. Alteraciones que afectan a la conducta 8
10.3. Neuropsicología de las emociones 13
10.4. Neuropsicología de la cognición social 18
10.5. Bases neuropsicológicas de las alteraciones que
afectan a la conducta 21
10.6. Evaluación de la conducta, emociones y
cognición social 26
10.7. Intervención en las alteraciones que afectan a la
© Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)
conducta 33
10.8. Referencias bibliográficas 41
Resolución del caso clínico 43
A fondo 46
Test 47
N E U R O P S I C O L O G Í A D E L A S E MO C I O N E S Y L A C O N D U C TA
¿Cómo se afectan? Bases neuroanatómicas ¿Cómo evaluamos? ¿Cómo intervenimos?

Exceso Escalas de depresión Farmacología
Defecto Córtex prefrontal Escalas de ansiedad Modificación de la conducta
Inadecuadas Escalas de psicopatología Rehabilitación
Escalas de conducta neuropsicológica
▶ Circuito ventrolateral
Protocolo de cognición Psicoterapia
Actividad Personalidad
social Familia
▶ Circuito orbitofrontal
SADI
Fatiga Labialidad
▶ Corteza cingulada
Acinesia Desinhibición
Lentitud Agresividad
Agitación Apatía
Otras:
Depresión
Ansiedad
Anosognosia
Tema 10. Esquema

Esquema
3
Caso clínico
Planteamiento del caso
Planteamiento del caso
Varón de 40 años de edad. Dominancia manual: diestra. Casado. Nivel de estudios:

secundarios. Ocupación: técnico de salud medioambiental.
Sufrió un traumatismo craneoencefálico (TCE) por caída de caballo, GCS (Glasgow

Coma Scale) inicial de 7 puntos. El TAC craneal inicial mostraba contusiones
frontobasales bilaterales asociado a pequeño hematoma subdural frontal derecho.
Por aumento de la presión intracraneal y de lesiones se decide intervención urgente:
craniectomía descompresiva bifrontal y evacuación de la contusión frontobasal
derecha (lobectomía parcial frontal).
Acude para valoración y tratamiento multidisciplinar 2 años después.
La valoración de la exploración es la siguiente: buen nivel de conciencia, con ritmo

sueño-vigilia bien estructurado. Colaborador durante toda la exploración. Buena
comprensión de órdenes verbales complejas. No se objetiva alteración del lenguaje.
Tendencia a la apatía. Anosognosia.
A nivel motor el paciente presenta torpeza motora comparativa izquierda secuelar a

hemiparesia izquierda bien recuperada. A nivel sensitivo no se objetiva déficit.
Realiza marcha normal. Doble continencia.
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Tema 10. Ideas clave
Valoración psicopatológica:
Durante la exploración el paciente se muestra participativo y colaborador. El contacto

ocular es adecuado. No presenta síntomas disfóricos, ansiosos ni depresivos. Como
alteraciones de la personalidad presenta irritabilidad, inestabilidad emocional, escasa
tolerancia a la frustración, infantilismo, apatía, indiferencia, embotamiento afectivo,
falta de espontaneidad. Todo ello compatible con cambio de personalidad debido a
TCE de tipo combinado y de intensidad moderada-severa.
Desde el punto de vista conductual, presenta falta de flexibilidad, pérdida de control

de impulsos, cambios de humor y conducta social inapropiada. Presenta frialdad
emocional. Todo ello repercute en sus habilidades sociales y comunicativas afectado
a las relaciones sociales. No presenta consciencia de su déficit, reconoce algunos
físicos, pero niega cambios psicológicos o cognitivos, niega o minimiza las
limitaciones que estos déficit le suponen. No tiene una percepción realista de su
situación y no pone en marcha estrategias de afrontamiento.
Valoración neuropsicológica:
Paciente orientado en todos los aspectos. No presenta heminegligencia. No presenta

déficit de atención. No presenta alteraciones en la velocidad de proceso. Presenta un
ligero déficit en los procesos de aprendizaje y memoria con déficit en los procesos de
almacenamiento, consolidación y evocación de la información no beneficiándose de
claves. Los déficits mnésicos se manifiestan tanto en la modalidad audioverbal como
en la visual, estando esta última menos afectada. Su lenguaje está conservado, sin
embargo su discurso es literal y, excesivamente, concreto, propio de alteraciones
frontales. Las praxias y gnosias se encuentran conservadas. Presenta déficit en
funciones ejecutivas donde no es capaz de planificar los pasos necesarios para

resolver problemas ni tampoco seguir planes previamente trazados, en este sentido
sus respuestas no son flexibles, no es capaz de generar alternativas ni autocorregir
sus respuestas adecuándolas al feedback que recibe. En definitiva, presenta déficit
leve en memoria y severo en funcionamiento ejecutivo.
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Valoración logopédica:
No presenta alteraciones psicolingüísticas.
Valoración terapia ocupacional:
En la actualidad presenta mínima dependencia para la realización de las actividades

básicas de la vida diaria, necesitando solo supervisión en la realización de algunas de
ellas como son el baño y las escaleras. Obtiene una puntuación de 94/100 en el índice
de Barthel. En lo referente a las actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD)
(obtiene 5/8 en el índice de Lawton y Brody) realiza actividades instrumentales,
siempre y cuando se le pidan de forma explícita, él no es capaz de iniciarlas ni de
planificar su realización de manera autónoma. Dependiente en las actividades de la
vida diaria (AAVD), no tienen ningún tipo de iniciativa para llevarlas a cabo. En estos
momentos no puede desempeñar ninguna actividad laboral y sus actividades de ocio
y tiempo libre se han visto muy reducidas.
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Material de estudio
10.1. Introducción y objetivos
Tras una lesión cerebral pueden aparecer alteraciones cognitivas, pero es muy
frecuente además la aparición de trastornos emocionales y del comportamiento.
Mientras que las primeras son fácilmente evaluadas y tratadas, no ocurre lo mismo
con las alteraciones emocionales y de conducta, lo que constituye un reto en la
actualidad para los profesionales que atienden estas patologías.
En este tema se abordan las principales alteraciones de conducta tras daño cerebral,
la forma de evaluarlas, así como la intervención sobre los trastornos emocionales y
de conducta. Estudiaremos además qué son las emociones, cómo operan en el
cerebro y por qué tienen una influencia tan importante en nuestras vidas, también
haremos una incursión sobre la cognición social.
En este tema se pretenden conseguir los siguientes objetivos:
 Conocer cuáles son las principales alteraciones de conducta.

 Conocer los fundamentos neuropsicológicos de las emociones y la cognición
social.
 Conocer las bases neuroanatómicas de las alteraciones de conducta.
 Conocer los fundamentos de la evaluación e intervención.
 Conocer la intervención con la familia
7
10.2. Alteraciones que afectan a la conducta
Las alteraciones emocionales y de conducta son muy frecuentes tras una lesión
cerebral y en la mayoría de las ocasiones son el déficit más incapacitante para el
paciente. Los trastornos de conducta muy frecuentemente son fuente de queja,
sobre todo por parte de los familiares y constituyen un importante escollo para la
reincorporación del paciente a su entorno familiar, social o laboral, ya que estas
alteraciones además persisten en el tiempo.
A pesar de su importancia, en general estas secuelas y déficits han tenido un

reconocimiento muy escaso por parte de los diferentes profesionales.
Después de daño cerebral, las alteraciones de la conducta que manifiestan los

pacientes pueden dividirse desde un punto de vista funcional en conductas:
 Por defecto.
 Por exceso.
 Inadecuadas.
Entre las primeras, el síndrome más característico es la apatía, que se acompaña de

falta de iniciativa, impersistencia, aplanamiento afectivo, indiferencia, etc. Entre las
segundas, encontramos conductas o reacciones exageradas como la irritabilidad,
impaciencia, cambios de humor, obstinación, inquietud, llamadas de atención,
indiscreción, etc. Por último, entre las terceras encontramos la pérdida del control de
impulsos, comentarios socialmente inadecuados o agresividad, entre otras.
En relación a las alteraciones emocionales podemos encontrar dificultad para

interpretar o manifestar las emociones o falta de control de estas (labilidad), después
del daño cerebral.
8
Mientras que en la fase aguda las alteraciones de conducta más frecuentes son la
agitación y la confusión, en las fases siguientes podemos encontrar un abanico más
amplio de alteraciones de personalidad y conducta.
Alteraciones de Alteraciones de
la actividad la personalidad
-Signos de liberación
-Labilidad
frontal
- Desinhibición
- Agitación
- Agresividad
psicomotora
-Fatiga
- Acinesia
Apatía
- Enlentecimiento
psicomotor
Figura 1. Alteraciones de conducta después de daño cerebral.
En la fase aguda encontramos principalmente alteraciones de la actividad que son la

fatiga física, mental o mixta, la tendencia a la inmovilidad y el enlentecimiento
psicomotor en cuanto a conductas por defecto, mientras que por exceso, se
encuentra la agitación psicomotora que el paciente no puede controlar, es decir es
involuntaria; y los signos de liberación frontal que consisten en falta de inhibición
conductual (principalmente motora) por una alteración de los circuitos cerebrales
que median en el control inhibitorio de la conducta. Los pacientes manifiestan esto
con movimientos repetidos y estereotipados que no pueden parar de hacer y que no
tienen ninguna finalidad.
Normalmente para hacer referencia a los cambios emocionales y de conducta

debidos a daño cerebral, el diagnóstico que se utilizaba hasta ahora era el trastorno
orgánico de la personalidad de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE
9
10) y de forma equivalente en el Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders (DSM-IV) el cambio de personalidad debido a enfermedad médica (F07.0)
donde había de anotarse si se debía a trauma craneal, ictus, etc., especificando a su
vez el tipo: lábil, desinhibido, agresivo, apático, paranoide, otro tipo, tipo combinado
y no especificado.
En la clasificación actual DSM-5 (2013), dentro del epígrafe «Trastornos de la

personalidad», en Otros trastornos de la personalidad, se encuentra el Cambio de la
Personalidad debido a otra enfermedad médica 310.1 (F07.0), especificando la
enfermedad médica de que se trate.
Los criterios diagnósticos según la DSM-5 son:
 Alteración persistente de la personalidad que constituye un cambio respecto al

anterior patrón característico de la personalidad del individuo.
 Existen evidencias a partir de la historia clínica, la exploración física o el análisis de
laboratorio de que la alteración es la consecuencia fisiopatológica directa de otra
afectación médica.
 La alteración no se explica mejor por otro trastorno mental.
 La alteración no se produce exclusivamente en el curso de un síndrome
confusional.
 La alteración causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social,
laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
Debemos especificar el tipo:
 Tipo lábil: si la característica predominante es la labilidad afectiva.

 Tipo desinhibido: si la característica predominante es un control insuficiente de

los impulsos como se pone de manifiesto por las indiscreciones sexuales, etc.
 Tipo agresivo: si la característica predominante es el comportamiento agresivo.
 Tipo apático: si la característica predominante es la apatía e indiferencia intensa.
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 Tipo paranoide: si la característica predominante es la suspicacia o las ideas
paranoides.
 Otro tipo: si la presentación no se caracteriza por ninguno de los subtipos
anteriores.
 Tipo combinado: si en el cuadro clínico predomina más de una de las
características.
 Tipo no especificado: si no se cumplen los criterios anteriores.
Por último, ha de especificarse el nivel de deterioro: leve, moderado o grave.
La labilidad hace referencia a la inestabilidad emocional y se manifiesta por

irritabilidad, impaciencia y oposicionismo. La desinhibición hace referencia a la
incapacidad para controlar los impulsos, y se manifiesta por impulsividad,
infantilismo, comer o hablar en exceso o llevar a cabo conductas o comentarios
socialmente inadecuados. La agresividad puede ser verbal o física y puede dirigirse
contra los demás o contra uno mismo.
La apatía consiste en una reducción de conductas que suele acompañarse de

indiferencia emocional y aplanamiento afectivo. Se caracteriza por desmotivación y
falta de iniciativa o espontaneidad. La personalidad paranoide hace referencia a la
suspicacia, la duda, el resentimiento o la sospecha.
Los trastornos psicopatológicos que con mayor frecuencia aparecen tras daño
cerebral son la depresión y la ansiedad. A veces estas alteraciones responden a la
misma lesión o disfunción cerebral y, en otras ocasiones, se deben a una reacción por
parte del sujeto ante la dificultad que le supone asumir sus limitaciones o los cambios
que en su vida ha producido el daño cerebral. Entre los trastornos del estado de
ánimo los pacientes suelen mostrarse pesimistas, pueden tener trastornos del sueño
y la alimentación, sentimientos de tristeza, cansancio y pérdida de interés por las
actividades que antes les interesaban.
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Es importante distinguir los síntomas depresivos del síndrome apático más
prevalente en los estadios agudos, mientras que la depresión se da en fases más
tardías y en pacientes no severamente afectados. En ocasiones cuando un paciente
va ganando conciencia de sus déficits puede presentar sintomatología depresiva.
Respecto a los trastornos de ansiedad el paciente puede presentar alteraciones

fisiológicas (sudoración, taquicardia…) o miedos, temor, nerviosismo o malestar. Al
igual que ocurre con los trastornos del estado de ánimo, en las fases agudas del
trastorno no debemos confundir la ansiedad con la agitación.
Por último, vamos a hacer referencia a una alteración muy común tras daño cerebral
y que es muy incapacitante y llamativa, como es la falta de conciencia de enfermedad
a veces denominada anosognosia. La tratamos aquí debido a su repercusión sobre la
conducta del paciente y los familiares. En general, los pacientes que presentan falta
de conciencia de enfermedad, niegan o minimizan sus déficits. Los pacientes con
anosognosia pueden mostrar falta de conciencia con respecto a sus déficits, en
relación a las limitaciones que estos le producen y, por último, en la repercusión a
largo plazo o expectativas de recuperación.
Normalmente, en cuanto a la falta de percepción de los déficits, los pacientes

perciben mejor las limitaciones físicas que las cognitivas y las que peor perciben son
las conductuales. Ante la imposibilidad de percibir las limitaciones, los pacientes
frecuentemente piensan que pueden vivir o salir solos o pueden conducir, lo que
acarrea muchas dificultades a la familia, que ha de impedir estas conductas ante el
paciente que no comprende el impedimento.
12
10.3. Neuropsicología de las emociones
La separación entre los procesos cognitivos y emocionales para facilitar su estudio,

ha producido consecuencias conceptualmente problemáticas. Es decir, hay una
tendencia histórica a separar la pasión de la razón, hay un área, la psicología
cognitiva, que estudia la cognición, pero el cognitivismo es una doctrina que estudia
únicamente un aspecto de la mente y no puede haber mente sin emociones. Este
lastre teórico mantiene a los procesos cognitivos como un componente frío y
analítico y contempla las emociones como procesos algo más caóticos o cálidos. Pero
las emociones y la cognición podrían entenderse como dos perspectivas de un
mismo proceso (Manzanero y Álvarez, 2015). El sistema emocional puede ser
entendido como un sistema de emergencia que puede irrumpir espontáneamente en
una conducta urgente para seleccionar rápidamente un comportamiento. El sistema
cognitivo, filogenéticamente posterior, es capaz de analizar exhaustivamente
situaciones complejas y planificar estrategias de respuestas (Gainotti, 2001).
Siguiendo a Ledoux (1996), partimos de una serie de premisas en el estudio de las

emociones: el enfoque adecuado de análisis de una función psicológica es el que la
estudia en relación con su localización en el cerebro, en el caso de las emociones no
existe un único mecanismo cerebral dedicado a las emociones. Por otro lado, afirma
el mismo autor, las respuestas emocionales se generan en su mayoría de manera
inconsciente, es decir, hay mucho más en una experiencia emocional de lo que
percibimos. Por último, la mayoría de los desórdenes mentales suelen ser desórdenes
emocionales, ya que las conexiones que comunican los mecanismos emocionales con
los cognitivos son más fuertes que las que comunican los mecanismos cognitivos con
los emocionales, lo que explica que tengamos frecuentemente poco control sobre
nuestras emociones.
Las emociones deben ser entendidas como señales internas, estados fisiológicos de
acción rápida y adaptativa, que dirigen nuestra supervivencia, responden
rápidamente ante aquellas situaciones que atentan contra nuestra integridad e
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influyen en otros aspectos como la motivación, aprendizaje, toma de decisiones,
cognición, conducta y adaptación. Las emociones «no son otra cosa que respuestas
fisiológicas y conductuales múltiples y coordinadas de un mismo organismo, algunas
de las cuales pueden resultar observables como las posturas o expresiones faciales,
y otras, como la liberación de hormonas o el aumento del ritmo cardiaco no lo son.
En cualquier caso, nos estamos refiriendo a cambios en el cuerpo que pueden ser
objetivables y estudiados científicamente».
Las teorías sobre las emociones, como las de Paul Ekman o Carrol Izard, han
propuesto la existencia de un grupo de emociones básicas. Estas emociones tienen
en común que forman parte de la expresión humana y son universales (compartidas
por todas las culturas). La investigación sobre estas emociones básicas se basa en la
noción de que las emociones son acompañadas de expresiones faciales
características. Ekman e Izard llegaron a la conclusión de que había seis tipos de
expresiones básicas: sorpresa, miedo, rabia, asco, alegría y tristeza. Ellos creían que
estas emociones habían quedado en el repertorio humano porque se producían
frecuentemente y cumplían una función biológica para la supervivencia, aunque
otros autores afirman que se hallan relacionadas con la socialización.
Las emociones cumplen una serie de propiedades que las hacen distintivas. Una
emoción (como la alegría o la tristeza) es el resultado de un patrón complejo de
respuestas químicas y neuronales que forman un patrón característico, estas
respuestas son automáticas y producidas por el cerebro cuando detecta un estímulo
determinado (un objeto y una imagen mental). El cerebro está determinado por la
evolución para responder ante ciertos estímulos, pero la experiencia personal hace
que estas respuestas se extiendan hacia otros estímulos. El resultado de estas
respuestas químico-neuronales es un cambio temporal en el estado del cuerpo y en
las partes del cerebro que chequean esos estados corporales (la emoción se siente
en el cuerpo y el cuerpo informa al cerebro sobre los cambios que siente) y, por
último, la finalidad de las emociones es la supervivencia y la adaptación (Tirapu,
2008).
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Dentro de estas emociones básicas se puede distinguir además entre emociones
positivas y negativas.
 La alegría destaca como la emoción positiva por excelencia ya que facilita la

interacción social y provoca sentimientos de seguridad y satisfacción.
 La sorpresa es un estado transitorio que se manifiesta ante sucesos repentinos e
inesperados. Su aparición detiene los procesos previos que nos tenían ocupados
para desplazar nuestra atención hacía el estímulo sorpresivo.
 Entre las emociones negativas la tristeza implica soledad, indefensión y desánimo
y suele relacionarse con las pérdidas en general y con el cambio de rol en nuestro
grupo social.
 La ira nos moviliza contra el estímulo molesto dando lugar a conductas de ataque.
 El asco conlleva el rechazo de un estímulo físico o psicológico.
 El miedo, por último, es la anticipación de una amenaza o peligro, originando
incertidumbre e inseguridad, además de un irrefrenable deseo de salir huyendo.
Una teoría muy popular actualmente es que las emociones son pensamientos sobre
la situación en la que se encuentra una persona, lo que vendría a decir que la
cognición precede a la emoción, sin embargo, desde William James (1884) y en base
a las investigaciones de otros autores los estados emocionales llegan primero y los
sentimientos después, por lo que la emoción precede a la cognición.
Durante años la psicología cognitiva nos ha hecho creer que lo importante es lo que
uno piensa y no tanto lo que uno siente. Durante años hemos intentado convencer a
nuestros pacientes que sus emociones son secundarias a sus pensamientos. Sin
embargo, evitar que las emociones irrumpan en el cerebro racional no es tan fácil
como nos han intentado hacer creer. Es muy frecuente que las emociones
contaminen la cognición pues desde el punto de vista neuroanatómico, las

conexiones bilaterales entre los centros racionales y emocionales no son simétricas,
de tal forma que existe un mayor número de conexiones que van desde los centros
emocionales a los racionales que a la inversa, lo que avala la superioridad de la
emoción frente a la razón.
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En 1994 Antonio Damasio publica El error de Descartes donde expone dos ideas
básicas: la unidad razón-emoción, y que la emoción se evoca por la percepción del
lenguaje del cuerpo, es decir, el escenario de las emociones es el cuerpo. Este es el
núcleo de la hipótesis del marcador somático que plantea que la respuesta emocional
es frecuentemente uno de los primeros componentes y que influiría posteriormente
en los aspectos del sentimiento y su valoración. Frecuentemente, según este autor,
la toma de decisiones no es tan racional como se cree, pues Damasio en esta misma
publicación esboza su teoría del marcador somático, donde una emoción marca la
opción más saliente que influye en la toma de decisiones.
Hay un nivel más complejo de las emociones denominadas emociones secundarias

aprendidas por las experiencias con el mundo. Si en las emociones primarias las
relaciones entre estímulo y emoción son muy similares para todos los individuos no
ocurre lo mismo con las emociones secundarias que surgen de las experiencias
personales y únicas, son más íntimas y más variables de individuo a individuo.
Digamos que las emociones primarias (alegría, tristeza, ira, miedo, asco y sorpresa)
son como los colores básicos en la paleta de un pintor, de la mezcla de ellas en
cantidades determinadas y en contacto con el entorno surgen emociones de mayor
complejidad. Así la culpa surge del despropósito y de defraudarnos a nosotros
mismos, su base es el miedo y la tristeza y nos permite prevenir la reprimenda de los
otros y restaurar nuestra relación con nosotros mismos y los otros. La indignación
surge cuando otros violan las normas sociales, su base es el asco y la ira y nos permite
reforzar nuestros valores y convicciones. La gratitud nos permite reconocer la
contribución que hace el otro al orden del grupo, se basa en la alegría y nos permite
reforzar los lazos de cooperación (Tirapu, 2008).
En relación a los sentimientos según Damasio, un sentimiento es una idea de cómo

se encuentra el cuerpo en un momento determinado, de qué sentimos en el cuerpo

reflejado en esa parte del cerebro encargada de representar ese estado del cuerpo.
¿Y cómo controlar las emociones? En el siglo XVII el filósofo Baruch de Spinoza ya

planteó que una emoción solo puede ser contrarrestada por otra emoción opuesta y
16
de mayor intensidad. Spinoza y otros filósofos como Hume, se percataron, pues, de
que la mejor manera de contrarrestar una emoción negativa concreta es tener una
emoción positiva muy intensa. Sin embargo, llevamos años en psicología intentando
convencer a nuestros pacientes que razonen sobre cómo se sienten o que
simplemente se distraigan. Es decir, les planteamos que la corteza frontal
dorsolateral fría y racional intente imponer su mandato a la amígdala pasional y
cálida, pero como hemos visto resulta una tarea harto complicada (Tirapu, 2008).
Para terminar este apartado y en relación con las emociones y la empatía trataremos
las denominadas neuronas espejo. Estas neuronas fueron descubiertas por el equipo
de Giacomo Rizzolatti de la Universidad de Parma (Italia) en 1996.
El psicólogo Vilayanaur S. Ramachandran llama a las neuronas espejo «neuronas de

la empatía» por ser las implicadas en la comprensión de las emociones. «El mensaje
más importante de las neuronas espejo es que demuestran que verdaderamente
somos seres sociales. Nos ponen en el lugar del otro, pero no de forma abstracta o
intelectual, sino sintiendo como él», asegura Rizzolatti. Tal vez, gracias a las neuronas
espejo tenemos empatía, las emociones y pensamientos de los demás se reflejan en
nosotros y los sentimos como propios, así podemos conocer las motivaciones, deseos
o sentimientos de los demás y actuar en consecuencia. Si vemos a alguien triste, nos
sentiremos tristes como reflejo de su tristeza, si ríe, su risa se tornará contagiosa; si
alguien se nos acerca amenazante, las neuronas espejo nos harán percibir su enfado
y nos permitirá reaccionar para defendernos. Las neuronas espejo son las que nos
impregnan de las emociones de los demás (Tirapu, 2008).
17
10.4. Neuropsicología de la cognición social
Se entiende por cognición social el conjunto de procesos cognitivos que se activan

en situaciones de interacción social. Estos procesos nos permiten percibir, evaluar y
responder ante dicha situación, valorando no solo las propias impresiones sino
infiriendo además las opiniones, creencias o intenciones de los demás y
respondiendo, por tanto, en consecuencia. La cognición social permite al individuo
una interacción satisfactoria con su entorno, por lo que los déficits en la misma
supondrán percepciones sociales inadecuadas, respuestas inapropiadas y
aislamiento social. Como señala Adolphs (2001), la cognición social es un proceso
complejo en el que existen mecanismos para percibir, procesar y evaluar los
estímulos, lo que permite una representación del entorno social.
El origen del concepto de cognición social se halla en los trabajos pioneros sobre el
autismo donde se señalaba una afectación en este trastorno de lo que se denominaba
teoría de la mente (ToM). El inicio de este concepto se sitúa en 1978, cuando fue
acuñado por vez primera por Premack y Woodruff para referirse a la capacidad de
atribuir estados mentales y predecir el comportamiento de otro organismo. De
entre las diversas definiciones sobre la teoría de la mente quizás la más completa y
que mejor recoge la complejidad del término sería «la habilidad para atribuir estados
mentales independientes, como deseos, creencias y emociones, tanto en uno mismo
como en otros» (Frith, 1996).
Según Tirapu, Muñoz Céspedes y Pelegrín (2003) la atribución de estados mentales

no debería entenderse como procesos meramente cognitivos, sino como una
interacción entre estos y los procesos emocionales.
Una adecuada competencia social implicaría entender las situaciones sociales y la

información presente en tales situaciones. Para ello sería preciso un adecuado
funcionamiento de la capacidad de mentalización o teoría de la mente, que permita
entender e interpretar los estados mentales propios y de los otros, y hacer así
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predicciones y explicaciones de las conductas. Se podría concluir, por tanto, que una
capacidad de teorizar sobre estados mentales y emocionales de otros es un
componente necesario para un adecuado funcionamiento y adaptación social.
La cognición social incluiría, además de la teoría de la mente, otros aspectos como:

procesamiento emocional, percepción social, conocimiento social y sesgos de
atribución. Para Bar-On, Tranel, Denburg y Bechara (2003) incluiría la habilidad de
reconocer y expresar emociones faciales; la habilidad de reconocer en otros
sentimientos y establecer relaciones interpersonales; la habilidad de modular y
regular emociones; la habilidad de darse cuenta, de forma realista y flexible de la
situación y resolver problemas interpersonales y la habilidad de generar afectos
positivos y automotivadores para conseguir los objetivos personales.
Desde la perspectiva evolucionista, la teoría de la mente surge en la evolución

humana como respuesta a la complejidad cada vez mayor del entorno social. En esta
línea surge la hipótesis del cerebro social de Brother (1990), que afirma que una
buena capacidad metarrepresentacional puede relacionarse con un mayor éxito
social.
La cognición social se compone de diferentes subprocesos (Green, Olivier, Crawley,

Penn y Silverstein, 2005; Green et al. 2008):
 Percepción social. Incluye las capacidades para valorar reglas y roles sociales, así
como para valorar el contexto social.
 Conocimiento social o conocimiento de los aspectos propios de cada situación
social, lo que permite a la persona saber cómo debe actuar, cuál es su rol y el de
los demás en esa situación o las reglas que rigen en ese momento.
 Estilo o sesgo atribucional. Forma en que cada persona interpreta y explica las
causas de un resultado determinado, ya sea positivo o negativo.
 Teoría de la mente: hace referencia a la habilidad para comprender y predecir la
conducta de otras personas, sus conocimientos, sus intenciones y sus creencias.
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 Procesamiento emocional. Este hace referencia a la capacidad para comprender,
expresar y manejar las emociones.
 Empatía. Existen múltiples definiciones de este término, aunque, actualmente, la
más aceptada es la de Davis (1996), quien la definió como el conjunto de
constructos que incluyen los procesos de ponerse en el lugar del otro.
Mediante pruebas de neuroimagen y estudios de comportamiento realizados en

humanos y otros animales se han descrito las bases neurobiológicas de la empatía,
que constan de dos grandes sistemas: el sistema emocional y el sistema cognitivo.
La empatía cognitiva se describe como la habilidad para crear una teoría sobre el
estado mental y cognitivo de otra persona, teniendo en cuenta su perspectiva.
Dentro de la empatía cognitiva se han descrito dos formas de la ToM: la cognitiva y
la emocional. Aunque pueden parecer muy similares, la ToM cognitiva se refiere a
nuestra habilidad para hacer inferencias de las creencias de otras personas (saber lo
que otro sabe), mientras que la ToM emocional hace referencia a nuestra habilidad
para hacer inferencias de las emociones de los demás (saber lo que otro siente).
Por otro lado, la empatía emocional es la capacidad para experimentar una respuesta
empática únicamente observando y percibiendo una emoción experimentada por
otra persona, la cual engloba diferentes procesos como el reconocimiento y el
contagio de emociones, y la capacidad para compartir el dolor (sentir lo que otro
siente) (Tirapu et al).
20
10.5. Bases neuropsicológicas de las alteraciones
que afectan a la conducta
Retomemos los circuitos de la corteza prefrontal que presentamos en el tema

anterior, estos son:
 Circuito dorsolateral que se relaciona principalmente con procesos cognitivos.

 Circuito ventrolateral.
 Circuito ventromedial también conocido como orbitofrontal.
En dicho tema hablamos del circuito dorsolateral como el responsable del

funcionamiento ejecutivo más de índole cognitiva, mientras que los otros dos
circuitos se encuentran relacionados con la regulación de las emociones y la
conducta.
En este sentido podemos hacer una distinción entre las funciones ejecutivas
conductuales o de autocontrol de los procesos emocionales y motivacionales, es
decir, la capacidad de satisfacer los impulsos y emociones siguiendo estrategias
socialmente aceptables y las funciones ejecutivas cognitivas que incluyen las
capacidades implicadas en la formulación de metas y las estrategias para lograr los
objetivos, y las aptitudes para llevar a cabo estas actividades de una forma eficaz
(Guallart et al., 2015).
Por otro lado, hemos de advertir que no es posible en realidad establecer una
disociación entre sus funciones, es decir, separar lo motivacional y emocional de lo
cognitivo. Así cuando establecemos la diferenciación entre cognitivo y emocionales
solo una diferencia artificial.
21
Figura 2. Áreas cerebrales de la corteza prefrontal.
Fuente: http://www.adhdandyou.com/hcp/neurobehavioral-disorder.aspx
La corteza ventromedial u orbitofrontal es una región polimodal que recibe

aferencias de todas las áreas sensoriales a la vez que de la amígdala, la corteza
entorrinal y la circunvolución cingulada. Participa en la regulación de las emociones
y en las conductas afectivas y sociales, así como en la toma de decisiones,
determinando el valor o la relevancia de la conducta de cada una de las respuestas
disponibles para una situación dada (Damasio, 1994; Elliot, Dolan y Frith, 2000). La
corteza frontal ventromedial sería el lugar en el que se encuentran y se sientan a
negociar el razonamiento y las emociones para orientarnos en la toma de decisiones,
incluso algunos autores identifican esta región con el cerebro «moral» y la empatía.
Esta región está implicada en la respuesta emocional. Una importante función de la

corteza orbitofrontal es la de inhibir a otras áreas cerebrales. Las lesiones en esta
área parecen desconectar el sistema de «vigilancia» frontal dorsolateral del sistema
límbico y, como consecuencia, las respuestas conductuales no están controladas por

la razón o la lógica y ocurre lo que se denomina síndrome orbitofrontal (Tirapu et al.,
2012). Las lesiones de la corteza orbitofrontal producen una conducta desinhibida o
social inadecuada e irregularidades emocionales.
22
El circuito ventrolateral está implicado en el procesamiento semántico, el
pensamiento emocional de expresiones faciales, la memoria y las emociones.
La corteza prefrontal medial o cingulada se localiza en las caras mediales de ambos

lóbulos frontales. Incluye áreas pertenecientes al córtex premotor, prefrontal y
límbico. Soporta procesos como la inhibición, detección y solución de conflictos, al
igual que la regulación y el esfuerzo atencional. También participa en la regulación de
la agresión y de los estados motivacionales (Manzanero y Álvarez, 2015). La corteza
cingulada anterior, contribuye operando como un dirimidor de conflictos entre las
respuestas emocionales que provienen de la amígdala y las respuestas racionales que
provienen del córtex prefrontal dorsolateral actuando en procesos en los que se debe
inhibir una respuesta. Es una región relacionada con la experiencia y expresión
emocional, por lo que es crítica para el procesamiento de emociones asociadas a
situaciones sociales y personales complejas (Tirapu, Ríos-Lago y Maestú, 2008). El
síndrome medial se caracteriza por apatía y por falta de respuesta emocional.
En la siguiente imagen se observa la ubicación anatómica de estas áreas. El número

1 corresponde a la corteza ventrolateral y el 2 al córtex dorsolateral. El 3 es el córtex
ventromedial y el 4 el córtex cingulado.
Figura 3. Áreas cerebrales de la corteza prefrontal. 1. Córtex ventrolateral, 2. Córtex dorsolateral,

3. Córtex ventromedial u orbotoforntal, 4. Corteza cingulada.
Fuente: http://neuropsicologianet.blogspot.com.es/2010/03/papel-de-la-corteza-prefrontal.html
23
Además de estos circuitos prefrontales, el sistema límbico es el circuito neuronal
relacionado con el control de las emociones.
Figura 4. Sistema límbico.

Fuente: https://www.emaze.com/@AZZRWTZ/Untitled
Parte de los hemisferios cerebrales y el diencéfalo están agrupados bajo el nombre

de sistema límbico (figura 4) y se encuentra situado en las porciones más profundas
del cerebro por encima del tronco encefálico. El término fue acuñado en la década
de los años 40 por MacLean (1949). Estructuralmente el sistema límbico consiste en:
 Áreas corticales que incluyen el giro cingulado.

 Núcleos como el núcleo anterior del tálamo, el hipotálamo y los cuerpos
mamilares.
 La amígdala.
 La corteza olfatoria.
 Tractos que conectan varias áreas como el fórnix que conecta el hipocampo con
el tálamo y los cuerpos mamilares
24
El sistema límbico es un modulador de las emociones y del control motivacional,
influye en los estados emotivos, las respuestas viscerales a las emociones, las
motivaciones, el sentido del humor y las sensaciones aversivas y de placer. Este
sistema está asociado con procesos básicos de supervivencia a través de la
generación de sentimientos de agrado o disgusto con respecto a determinadas
experiencias (Manzanero y Álvarez, 2015).
El giro cingulado es considerado el centro de satisfacción para el cerebro y también

responsable de aspectos motivacionales. Los núcleos anterior, medial y dorsal del
tálamo están involucrados en la regulación de las emociones.
La amígdala se considera la principal estructura subcortical implicada en el

procesamiento y respuesta a estímulos emocionales. Recibe proyecciones de todas
las áreas corticales de asociación sensorial, del tálamo y del hipocampo, este último
implicado en la asignación del significado emocional y afectivo de los estímulos para
el aprendizaje emocional.
Las áreas somatosensoriales e ínsula, principalmente, son las regiones cuyo

cometido consiste en analizar y procesar la información que llega del cuerpo lo que
hace que sea posible fotografiar en el cerebro o «mapear» (crear un mapa del cuerpo
en el cerebro) el estado en el que nos encontramos en cada instante.
Experimentalmente se ha demostrado que la ínsula juega un importante papel en la
experiencia del dolor y la experiencia de un gran número de emociones básicas,
incluyendo odio, miedo, disgusto, felicidad y tristeza. La ínsula está bien situada para
la integración de información relacionando estados corporales con procesos
emocionales y cognitivos de orden superior, ya que recibe información del cuerpo a
través de vías sensoriales por la vía del tálamo y envía información o estímulos a otro
gran número de estructuras tales como la amígdala y al córtex órbitofrontal o

ventromediano.
Por último, en cuanto a la especialización hemisférica, el hemisferio derecho

presenta una superioridad frente al hemisferio izquierdo en el reconocimiento de la
25
información emocional y para la regulación del estado de ánimo y el afecto (Tirapu
et al, 2008).
10.6. Evaluación de la conducta, emociones y

cognición social
Para la valoración del estado emocional y la conducta es muy importante realizar

una entrevista con la familia, ya que muchas de las conductas problema que exhibe
el paciente no se producen en la consulta, sino en el ambiente cotidiano de este. Si
bien, la observación es otra técnica importante y de gran utilidad.
Para valorar estos aspectos, utilizamos escalas de conducta. Presentamos aquí

algunos instrumentos ampliamente utilizados como la escala de depresión de
Hamilton, la escala de depresión de Beck, la escala de ansiedad de Hamilton y el
inventario neuropsiquiátrico.
La escala de depresión de Hamilton (1960) es una entrevista semiestructurada de 17

ítems y valora los síntomas de ansiedad fisiológica, por un lado, y de ansiedad
psíquica por otro.
La escala de depresión de Beck valora el nivel general de depresión como emociones

negativas, nivel de actividad, problemas de interacción, sentimientos de
menosprecio y síntomas físicos. Consta de 21 ítems y cada uno de ellos consta de 4
afirmaciones que puntúan según su severidad entre 0 y 3, siendo el punto de corte 9
puntos. La desventaja del uso de estos cuestionarios reside en la capacidad del
paciente para autojuzgar y valorar sus alteraciones.
Por ello, el inventario neuropsiquiátrico (NPI) (Cummings et al, 1994), se administra

al familiar. Contiene doce subescalas: delirios, alucinaciones, agitación/agresión,
26
depresión/disforia, ansiedad, euforia, apatía/indiferencia, desinhibición,
irritabilidad/labilidad, actividad motora aberrante, sueño y apetito. Mediante la
entrevista con el familiar se pregunta la existencia del síntoma y se anota además la
frecuencia, intensidad y la molestia que produce en el cuidador.
Algunas escalas para valorar la conducta y regulación de emociones son la Frontal

Systems Behavior Scale (FrSBe) (Grace et al., 2001) que mide disfunción ejecutiva,
apatía y desinhibición, el cuestionario DEX de la Behavioral of dysexecutive Synfrome
(BADS) (Wilson et al., 1996), la escala de apatía de Marin (Marin et al., 1991), la
escala de impulsividad que posee una adaptación española realizada por Verdejo et
al. (2010) y la escala de Iowa que posee validación española (Guallart et al., 2015). La
escala de Iowa pone el énfasis en la valoración de funciones motivacionales y
emocionales, repercusión de alteraciones de funciones ejecutivas en la vida cotidiana
y permite estimar la personalidad premórbida por lo que resulta de utilidad para
valorar el cambio de personalidad debido a causas neurológicas.
No existe un protocolo establecido para valorar la cognición social, pero siguiendo a

Tirapu et al., (2007) podemos valorar los siguientes aspectos. En primer lugar, para
valorar cómo el sujeto dota de valor emocional y social los estímulos, se ha apostado
por la evaluación del reconocimiento facial de emociones o reconocimiento de
expresiones faciales mediante el test de las expresiones faciales que es de acceso
libre y se puede descargar en
https://www.unige.ch/
En segundo lugar, se valora la comprensión de falsas creencias como forma de

valorar aspectos relacionados con la teoría de la mente (ToM) o capacidad para
mentalizar y ponerse en el lugar del otro, esto se realiza con tareas de creencias de
primer y segundo orden. Baron-Cohen et al., idearon la tarea de Sally y Ana (Tirapu
et al., 2007), en esta tarea Sally esconde una canica en su cesta y se va, a continuación
Ana cambia la canica a otro lugar, al sujeto se le pregunta ¿dónde buscará Sally la
canica cuando vuelva? Otro tipo de tareas que entrañan mayor dificultad son las
27
denominadas creencias de segundo orden, entre las que resulta paradigmática la
historia del heladero:
En un día caluroso Juan y María están sentados en el parque cuando ven

llegar una furgoneta de helados. Como no llevan dinero encima, María
decide ir a buscar la cartera a su casa. El heladero le asegura que le
esperará en el parque, pero al cabo de unos minutos Juan ve como el
heladero arranca la furgoneta para irse. Al preguntarle donde va, el
heladero contesta que se marcha a la zona de la iglesia porque en el
parque apenas hay gente. Cuando el heladero va conduciendo camino de
la iglesia, María le ve desde la puerta de su casa y le pregunta dónde va.
Así María también se entera de que estará en la iglesia. Por su parte Juan,
que no sabe que María ha hablado con el heladero, va a buscarla a su
casa, pero no la encuentra. El padre de María le dice a Juan que se ha ido
a comprar un helado.
La pregunta es: ¿Dónde piensa Juan que María habrá ido a buscar al
heladero?
En tercer lugar, se valora la utilización social del lenguaje mediante las historias de
Happé que se crearon inicialmente para valorar la atribución de intenciones a los
demás en niños con autismo. Un ejemplo de estas historias son la captación de la
ironía, la mentira y la mentira piadosa. En cada una de estas historias el personaje
dice algo que no debe entenderse en sentido literal y se solicita al sujeto una
explicación de por qué el personaje afirma lo que dice. Happé plantea que este tipo
de historias nos sitúa en un tercer nivel de complejidad de la ToM ya que se centran
en la capacidad para extraer un significado en función de un contexto social particular
que debe superar la literalidad. A continuación de exponen tres ejemplos:
28
Ironía
Un niño está mirando a un grupo de niños que se cuentan cosas y se ríen.

Se acerca y les pregunta:
—¿Puedo jugar con vosotros?
Uno de los niños se gira y le dice:
—Sí, claro, cuando las vacas vuelen, jugarás.
Pregunta: ¿por qué dice eso?
Mentira
Aparecen dos niños, uno con un bote lleno de caramelos. El otro le

pregunta:
—¿Me das un caramelo?’ y el niño de los caramelos responde,
escondiéndolos tras la espalda:
—No, es que no me queda ninguno.
Pregunta: ¿por qué dice eso?
Mentira piadosa
Hoy tía Amelia ha venido a visitar a Pedro. Pedro quiere mucho a su tía,
pero hoy lleva un nuevo peinado que Pedro encuentra muy feo. Pedro
cree que su tía está horrorosa con este pelo y que le quedaba mucho
mejor el que llevaba antes. Pero cuando tía Amelia le pregunta a Pedro:
—¿Qué te parece mi nuevo peinado?
Pedro dice:
—¡Oh, estás muy guapa!
Pregunta: ¿por qué le dice eso Pedro?
En cuarto lugar, se valora el comportamiento social mediante el test de faux pas o

meteduras de pata (Baron- Cohen et al., 1991). En esta prueba los sujetos deben leer
diez historias en las que el protagonista «mete la pata» en distintas situaciones
sociales junto con diez historias de control. Una de estas historias es:
29
Julia compró a su amiga Esther un jarrón de cristal como regalo de bodas.
Esther hizo una gran boda y había tal cantidad de regalos que le fue
imposible llevar la cuenta de qué le había regalado cada invitado. Un año
después, Julia estaba cenando en casa de Esther. A Julia se le cayó una
botella de vino sin querer sobre el jarrón de cristal y éste se hizo añicos.
Lo siento mucho. He roto el jarrón —dijo Julia—. No te preocupes —dijo
Esther–, nunca me gustó; alguien me lo regaló por mi boda.
¿Ha dicho alguien algo que no debería haber dicho o algo inoportuno? Si
dice sí, preguntar: ¿quién ha dicho algo que no debería haber dicho o algo
inoportuno? ¿Por qué no lo debería haber dicho o por qué ha sido
inoportuno? ¿Por qué crees que lo dijo? ¿Se acordaba Esther de que Julia
le había regalado el jarrón? ¿Cómo crees que se sintió Julia?
Estas historias resultan algo más complejas y se insiste en la capacidad del sujeto para
haber comprendido la situación y en su capacidad para ponerse en el lugar de los
diferentes protagonistas de la historia. Mientras que las historias de Happé valoran
la ToM cognitiva (saber lo que otro sabe), las historias de faux pas valoran la ToM
emocional (saber lo que otro siente).
Otra tarea para valorar la ToM es el test de la mirada de Baron-Cohen (2001) y valora
la detección de la expresión emocional a través de la mirada. Esta prueba consta de
28 fotografías para niños y 38 para adultos en las que se observan las miradas de
hombres y mujeres que expresan un sentimiento o un pensamiento. Cada fotografía
tiene cuatro respuestas posibles y el sujeto debe elegir la más adecuada. Esta prueba
valora aspectos emocionales complejos y que surgen en la interacción social, así el
sujeto debe conocer el significado de emociones y sentimientos, basándose en la
expresión de los ojos debe completar la expresión facial acompañante a la mirada y
debe identificar la emoción que le genera esa expresión determinada (empatía).
30
Por último, en este modelo propuesto (Tirapu et al., 2007), se valora la empatía y
juicio moral mediante los dilemas morales. Un ejemplo sería el dilema del tren:
Un vagón de tren se dirige sin control hacia un grupo de cinco operarios

que realizan obras de mantenimiento en la vía. Todos ellos morirán
aplastados por la máquina si no encontramos una solución. Usted tiene
la posibilidad de apretar un botón que activará un cambio de agujas y
desviará el tren hacia otra vía donde se encuentra un trabajador
realizando obras de reparación. El vagón mataría a este hombre, pero los
otros cinco se salvarían. ¿Pulsaría el botón?
Ahora vamos a por otra versión del mismo dilema. Usted se halla sobre
un paso elevado que cruza sobre la vía y situado en un punto vertical
entre la vía y las cinco personas. Un señor con aspecto desaliñado y con
pintas de estar bebido se encuentra a su lado. Una manera de frenar el
«vagón asesino» consiste en empujar al señor para que caiga sobre la vía
y resulte atropellado, lo que provocará que el maquinista reaccione, frene
el tren y salve las cinco vidas. ¿Le daría un empujón?
Lo más probable es que los sujetos contesten que «sí» al primer planteamiento y que
«no» al segundo, lo que pone en un primer plano el problema de la empatía ya que
la clave parece ser la idea de aplicar nuestra acción sobre un ser inanimado como un
botón o sobre un ser animado como un ser humano. Además, cuando los sujetos
responden que «no empujarían al señor» les planteamos qué harían si los cinco
sujetos que se hallan en la vía son sus seres más queridos, lo que logra, en la mayoría
de los casos, modificar la orientación de sus respuestas (Tirapu el tal. 2007).
31
Figura 5. Imagen del test de la mirada. Fuente:
https://www.google.com/search?q=test+de+la+mirada&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=0ahU
KEwj1id-pqvfgAhXExYUKHdBSChgQ_AUIDigB&biw=1824&bih=915#imgrc=AmpPZ1KBSZpXFM:
Por último, para la valoración de la conciencia de enfermedad se utiliza el

cuestionario de autoconciencia de los déficits o Self Awareness déficit inventory,
SADI (Fleming, Strong y ashton, 1996) que valora los tres aspectos jerárquicos de la
conciencia de enfermedad: el conocimiento de los propios déficits, la conciencia de
las limitaciones que estos provocan y el establecimiento de expectativas realistas de
recuperación. Consiste en una serie de preguntas relativas a estos tres dominios que
se realizan al paciente como, por ejemplo: «¿es usted distinto ahora a como era antes
del accidente? ¿en qué?; ¿cree que tiene dificultades para controlar su conducta?;
¿puede conducir?; ¿considera que las consecuencias del accidente van a afectar a su
vida dentro de seis meses?».
32
10.7. Intervención en las alteraciones que afectan
a la conducta
Existen varias aproximaciones para el abordaje de los trastornos de conducta que se

utilizan frecuentemente de forma combinada, estos son (Bruna, Roig, Puyuelo,
Junqué y Ruano, 2011):
 El tratamiento farmacológico.
 La modificación de conducta.
 La rehabilitación neuropsicológica.
 La psicoterapia.
 La intervención con la familia.
A veces es necesario el tratamiento farmacológico, a pesar de que los familiares son

en ocasiones reacios o los pacientes se niegan a tomar fármacos. A estos
inconvenientes se añade que hasta hace relativamente poco tiempo, el campo del
daño cerebral sobrevenido y, en concreto, las alteraciones de conducta asociadas, no
han sido tenidos muy en cuenta por las diferentes especialidades médicas como la
neurología o la psiquiatría.
Sin embargo, en los últimos años se ha producido un creciente (y afortunado) interés

por parte de los neurólogos por la neurología de la conducta y por parte de los
psiquiatras por la neuropsiquiatría. De esta forma, es cada vez más común encontrar
unidades de rehabilitación multidisciplinares que cuenten con neurólogo o
neuropsiquiatra que se encarguen, entre otras funciones médicas, de la prescripción
de neurofármacos y control farmacológico del paciente en relación a sus alteraciones
de conducta.
En las fases agudas, después de daño cerebral, es muy común como se ha comentado,
encontrar alteraciones de la actividad como la agitación psicomotora. En la agitación,
33
el abordaje terapéutico principal es el farmacológico. El grado de confusión en el
que se encuentran los pacientes en fase aguda, agrava aún más los síntomas. Este
estado de agitación se suele resolver con rapidez, por lo que hay que realizar
revisiones farmacológicas frecuentes al paciente para no alargar el efecto sedante de
los fármacos utilizados, ya que pueden retrasar la recuperación cognitiva cuando la
fase aguda está dando paso a otras fases de recuperación.
El tratamiento farmacológico es muy útil y necesario es los siguientes problemas de

conducta y emocionales: depresión, irritabilidad, desinhibición, insomnio y
agresividad. En la depresión y la labilidad emocional se utilizan fármacos
antidepresivos como los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)
como la fluoxetina, paroxetina, sertralina y citalopram, entre otros. La irritabilidad y
la desinhibición, responden bien a fármacos serotoninérgicos y monoaminérgicos
que restauran la neurotransmisión. En cuanto a los trastornos del sueño los fármacos
de elección son las benzodiacepinas como el lorazepam, la trazodona o la
mirtazapina.
En relación a las conductas por defecto como la apatía también los tratamientos
farmacológicos son útiles, aunque su efecto es menos exitoso que en el tratamiento
de las conductas por exceso o inapropiadas.
Es muy común que se utilicen fármacos y combinaciones de estos para trastornos de

conducta específicos más que para la etiología principal de los fármacos, así se
pueden utilizar antidepresivos para el tratamiento del insomnio, o antipsicóticos
como la quetiapina, para alteraciones de conducta por exceso o inapropiadas. En este
sentido, hay que explicar a la familia que la utilización del fármaco se basa en el
tratamiento de los síntomas, más que de los síndromes o de las enfermedades
(Bruna, Roig, Puyuelo, Junqué y Ruano, 2011).
Aunque el tratamiento farmacológico es de gran utilidad para el abordaje de los

trastornos de conducta, debido a los efectos secundarios, es recomendable utilizar
34
las dosis mínimas y hacer una revisión frecuente para ir reduciendo dosis y
medicamentos.
La modificación de conducta consiste en la aplicación de las técnicas de modificación

de conducta clásicas a los pacientes con daño cerebral. Una premisa muy importante
para que las técnicas de modificación de conducta funcionen, es que tienen que ser
aplicadas y conocidas por todas las personas que interactúan frecuentemente con el
paciente.
Una técnica muy útil es la extinción de conducta, que consiste en no prestar atención
al comportamiento o ignorar la conducta, basándose en el principio de que una
conducta no reforzada tiende a su desaparición. Al inicio de la aplicación de la
extinción, la conducta puede incluso recrudecerse, ya que el paciente estaba
acostumbrado a captar la atención con ella, sin embargo, si se es constante, la
conducta tenderá a remitir y desaparecer. Esta técnica no está indicada en conductas
que supongan un peligro para la integridad física.
Las técnicas de modificación de conducta más utilizadas son las basadas en el

refuerzo y en el castigo. El refuerzo se aplica para aumentar la emisión de una
conducta adecuada, así seguirá una consecuencia agradable a dicha conducta. Esta
consecuencia puede ser un elogio o signo de aprobación o algo material que
previamente se constata que es de interés para el paciente.
En ocasiones se utiliza la economía de fichas, que consiste en planificar y concretar

un número determinado de conductas positivas para obtener un refuerzo. Así, el
paciente va consiguiendo puntos o fichas que al final puede canjear por un premio.
Si ocurren conductas negativas, puede perder algún punto o ficha, lo que se
denomina coste de respuestas.
El castigo, por el contrario, se aplica para disminuir la emisión de una conducta

inadecuada y consiste en proporcionar una consecuencia negativa después de la
conducta inapropiada, o bien privar al paciente de experiencias agradables.
35
En este sentido se puede utilizar el tiempo fuera, que consiste en retirar al paciente
de la situación durante un período corto de tiempo, inferior a 30 minutos; la privación
o retirada de privilegios, es decir, privar al paciente de algo que le gusta como ver un
programa de TV o recibir visitas; o la privación o reducción de su tiempo libre,
teniendo que realizar una serie de tareas en los momentos en los que podría disfrutar
de tiempo para sí mismo, de ocio o de descanso.
La sobrecorrección consiste en restituir o compensar los daños o perjuicios

causados. Por ejemplo, si ha estropeado o ensuciado algo tendrá que limpiarlo.
La rehabilitación neuropsicológica es útil para marcar por ejemplo técnicas de

modificación del entorno o pautas de interacción con el paciente.
En las fases agudas, donde hemos visto que predominan la agitación y la confusión
es muy importante seguir las siguientes pautas encaminadas sobre todo a reducir la
sobreestimulación que agravarían los síntomas.
 Reducción del ruido.

 Ambiente tranquilo.
 Dosificación de la estimulación.
 Reducción de las visitas.
 Respetar períodos de descanso.
Algunos ejemplos de circunstancias que tenemos que evitar son tener la televisión
encendida mientras hablamos con el paciente, hablarle varias personas a la vez,
comunicarnos con frases demasiado largas, ambiguas o excesivamente complejas o
tratar de que esté continuamente alerta o estimulado.
En relación a la reducción del grado de confusión el objetivo será disminuir el

desconcierto y facilitar la capacidad de predicción. Para ello es muy importante
establecer unas rutinas con el paciente, de tal manera que pueda ir aprendiendo que
unas acciones preceden a otras. Debemos evitar los estímulos sorpresa o los cambios
36
en su rutina. Es conveniente planificar las actividades con antelación y explicar al
paciente cada una de las actividades que va a realizar.
La forma de interactuar con el paciente es proporcionándole información clara,

sencilla y concreta, evitar los distractores, dirigiéndonos al paciente cuando hemos
captado su atención, las órdenes han de ser claras y simples, utilizando frases cortas
y de poco contenido. Debemos además utilizar el aprendizaje sin error que consiste
en no formular preguntas a los pacientes en las que pueden cometer errores como
preguntarles ¿quién es este? o ¿te acuerdas de fulanito, o de tal? o ¿qué día es hoy?,
etc.
En relación a la apatía se recomienda estructurar bien las actividades y planificarlas

en una rutina, ya que resultará más fácil para el paciente realizar las actividades
programadas que las que no lo están y las que responden a una rutina a la que se ha
acostumbrado.
En resumen, en las primeras fases, la intervención se centrará en el control

ambiental, modificación del entorno y en el establecimiento de rutinas.
En fases más avanzadas la rehabilitación cognitiva puede tener efectos muy

positivos sobre la conducta del paciente. Así, por ejemplo, conforme el paciente va
aumentando su capacidad atencional o va superando sus dificultades de memoria
van disminuyendo sus sensaciones de fracaso, de dependencia o de impotencia.
Mejora la seguridad en sí mismo y se reducen las conductas de negatividad,
frustración, irritabilidad o de agresividad. Con el entrenamiento en funciones
ejecutivas mejora el control de los impulsos, la inhibición o la flexibilidad cognitiva.
Otra habilidad muy importante que hay que trabajar con los pacientes en este sentido
es la capacidad para ser consciente de sus déficits o limitaciones, esto es, mejorar la
conciencia de la enfermedad o de los déficits, ya que en la medida en que el paciente
es consciente de sus alteraciones, podrá colaborar en las técnicas de conducta e
incluso poner él mismo los medios para mejorar sus déficits.
37
Para esto se informa y se forma a los pacientes en el funcionamiento del cerebro, en
los déficits que se producen tras una lesión y en determinar los déficits que presenta.
A menudo resulta útil confrontar a los pacientes ante sus déficits. Puede resultar de
utilidad también, grabar al paciente y luego analizar con él la conducta o el
comportamiento.
Frecuentemente la conciencia de déficit se suele trabajar en grupo para que los

pacientes vean las alteraciones en otros afectados, ya que a veces les resulta más
fácil detectar un comportamiento en otras personas que en ellos mismos. Existen
programas como autopista a la conciencia (Chittum et at., 1996) que se lleva a cabo
en grupo. Se trata de un programa en formato de juego de mesa donde los pacientes
según caigan en unas casillas de un tablero han de responder a preguntas sobre el
cerebro, su funcionamiento y afectación o bien realizar juegos de rol-playing
simulando situaciones de la vida cotidiana.
La psicoterapia no es un método normalmente de elección en casos de daño

cerebral puesto que frecuentemente el paciente presenta deterioro o déficits
cognitivos importantes, como dificultad para concentrarse o mantener la atención o
déficit de memoria, que interfieren con la terapia. Además de ello, los pacientes
presentan problemas de introspección, de razonamiento, falta de control de
impulsos o dificultad para reconocer sus déficits. Por todo ello resulta inviable en la
mayoría de los casos realizar este tipo de intervención y solo será posible en casos de
afectación leve e indemnidad de las facultades cognitivas.
Por último, la comprensión y el manejo de la conducta constituyen uno de los

mayores retos para los familiares. En primer lugar, es muy importante formar e
informar a la familia y explicarles que las alteraciones de conducta son una
consecuencia de la lesión en el cerebro, igual que lo es la hemiplejía de un miembro.

Esto a menudo es difícil de entender y la familia tiende a culpabilizar al paciente por
su mal comportamiento. Es muy importante explicar a las familias los diferentes
trastornos de comportamiento que pueden darse después de daño cerebral y
centrarnos especialmente en aquellos que exhibe su familiar.
38
En segundo lugar, aunque es importante conocer las alteraciones de conducta y por
qué se producen, lo es aún más, saber qué hacer o cómo actuar ante ellas. Por eso,
es de suma importancia dar pautas de manejo conductual al familiar y entrenarle en
las técnicas de modificación de conducta, por ejemplo sobre cómo llevar a cabo la
extinción de conducta, o cómo dar refuerzos o realizar una economía de fichas, ya
que todas estas técnicas deben aplicarse no solo en consulta, sino sobre todo, en la
vida cotidiana del paciente, en su día a día.
39
Figura 6 y 7. Pautas de manejo de la conducta dadas a familiares.
Por último, debemos ayudar a la familia a conseguir una adecuada adaptación a la

nueva situación que está viviendo, ya que además es previsible que continúe en el
tiempo. En este sentido, los familiares de los pacientes agradecen sentirse
escuchados y comprendidos, ya que habitualmente sienten vergüenza de explicar las
conductas inapropiadas que exhibe el familiar ante otras personas, sin embargo ante
los profesionales que tienen experiencia en estos trastornos el familiar puede
expresarse de manera más confiada.
40
Neuropsicología de la conducta
En este tema se describen las alteraciones emocionales y de conducta y del estado

de ánimo consecuencia de daño cerebral, se hace referencia a las bases
neuroanatomías de estas alteraciones y se muestran técnicas de valoración y de
intervención.
Accede a la lección magistral a través del aula virtual
10.8. Referencias bibliográficas
Asociación Americana de Psiquiatría. (2013). Guía de consulta de los criterios

diagnósticos del DSM 5. Arlington VA: Asociación Americana de Psiquiatría
Bruna, O., Roig, T., Puyuelo, M., Junqué, C. y Ruano, A. (2011). Rehabilitación
neuropsicológica. Intervención y práctica clínica. Barcelona: Elsevier Masson.
Guallart, M., Jiménez, M., Tuquet, H., Pelegrín, C., Olivera, J., Benabarre, S., y Tirapu,
J. (2015). Validación española de la Iowa Rating Scale for Personality Change (IRSPC)
para la valoración de los cambios de personalidad en pacientes con daño cerebral
adquirido. Revista de Neurología, 60(1), 17-29.
41
Manzanero, A. y Álvarez, M. A. (2015). La memoria humana. Aportaciones desde la
neurociencia cognitiva. Madrid: Pirámide.
Mimentza, N., y Quemada, I. (2011). Tratamiento de los trastornos emocionales y de

la conducta. En O. Bruna, T. Roig, M. Puyuelo, C. Junqué, y A, Ruano. Rehabilitación
neuropsicológica. Intervención y práctica clínica (pp. 245-258). Barcelona: Elsevier
Masson.
Muñoz-Céspedes, J.M. y Tirapu, J. (2004). Rehabilitación neuropsicológica. Madrid:

Síntesis.
Peña-Casamova, J., Gramunt-Fombuena, N. y Gich-Fullá, J. (2004). Test

neuropsicológicos. Barcelona: Elsevier-Masson.
Tirapu, J., Pérez, G., Erekatxo, M. y Pelegrin, C. (2007). ¿Qué es la teoría de la mente?
Revista de Neurología, 44(8), 479-489.
Tirapu, J., Ríos-Lago, M. y Maestú-Unturbe, F. (2008). Manual de neuropsicología.

Barcelona: Viguera.
42
Resolución del caso clínico
Resolución del caso clínico
Nos encontramos ante un caso muy representativo del tema que hemos estudiado.
Vamos a analizarlo.
Desde el punto de vista lesional o neuroanatómico, nos encontramos a un paciente

con una lesión frontobasal bilateral, hematoma frontal derecho y lobectomía frontal
parcial. En este sentido las lesiones de la corteza prefrontal basal (orbitofrontal o
ventromedial) cursan con alteraciones de las emociones y la conducta, especialmente
en lesiones del hemisferio derecho, lo que se corresponde con las lesiones
presentadas en este paciente.
En la exploración médica inicial nos debe llamar la atención que se trata de una
persona colaboradora y sin alteraciones del lenguaje, sin embargo presenta apatía y
anosognosia. La apatía como hemos visto en el tema se relaciona con lesiones
ventromediales y las alteraciones de conducta cursan frecuentemente con
anosognosia o falta de conciencia de enfermedad. Presenta una hemiparesia residual
izquierda recuperada en relación con la lesión frontal derecha.
En la exploración psicopatológica no encontramos trastornos del estado de ánimo (el

paciente no es consciente de sus déficits ni de la repercusión de estos, y se muestra
indiferente a ellos), tampoco presenta ansiedad. Presenta en cambio alteraciones en
su personalidad que muestra un patrón diferente a como era antes de la lesión, este
patrón está estabilizado (han pasado dos años desde el accidente). Los síntomas son:
irritabilidad, inestabilidad emocional (cambios en su estado emocional), escasa

tolerancia a la frustración, infantilismo, apatía, indiferencia, embotamiento afectivo
(falta de afectividad) y falta de espontaneidad. Todo ello nos lleva a diagnosticar
Cambio de personalidad debido a TCE de tipo combinado (pues presenta alteraciones
por defecto, por exceso e inadecuadas que comparten distintos subtipos del
43
trastorno de cambio de personalidad). La intensidad es moderada severa, lo que
conlleva una gran interferencia en su vida. Desde el punto de vista conductual
presenta falta de flexibilidad, pérdida del control de impulsos, cambios de humor y
conducta social inapropiada. Lo más llamativo se recoge a continuación: frialdad
emocional. Este dato caracteriza muy bien la incapacidad del paciente para
interpretar y mostrar emoción, por lo que a raíz del TCE se ha convertido en una
persona fría, robótica podríamos decir. Por último, la exploración corrobora la falta
de conciencia de enfermedad por parte del paciente que se muestra totalmente
despreocupado por su estado, que no puede valorar.
Desde el punto de vista cognitivo, conserva la mayoría de funciones cognitivas como

la atención, velocidad, lenguaje, si bien este es literal, otro dato que nos informa
sobre la incapacidad del paciente para detectar el lenguaje implícito, conserva
praxias, gnosias, tan solo se observa leve dificultad mnésica y eso sí, disfunción
ejecutiva, propia de lesiones frontales.
Desde el punto de vista funcional, podemos ver la repercusión de sus déficits, no

presenta afectación de actividades básicas, aunque debido a su falta de
espontaneidad hay que recordar y supervisar que el paciente pueda llevar a cabo
estas actividades, de igual forma esto repercute en las instrumentales, donde no es
capaz de iniciar una actividad y planificarla o llevarla a cabo de forma autónoma hasta
su finalización. Por último, el paciente presenta una gran repercusión en las
actividades avanzadas con imposibilidad de llevar a cabo una actividad remunerada
o implicarse en actividades de ocio y tiempo libre.
Aunque no queda recogido en el informe, a nivel familiar sus déficits conllevan

importantes problemas de pareja. Se da la circunstancia que el matrimonio tiene un
hijo de corta edad, de unos 7 u 8 años que siente rechazo a estar con su padre, pues
este es incapaz de mostrar emociones o afectividad además se frustra con rapidez
mostrando explosiones de ira o enfado.
44
En resumen, este paciente se ha convertido en un robot, frío, sin emocionalidad con
un discurso literal, sin espontaneidad, por lo que ejemplifica los aspectos tratados en
este tema en cuanto a alteraciones de conducta, emociones y cognición social.
45
A fondo
Rehabilitación de las alteraciones conductuales derivadas del daño cerebral
adquirido
Página web donde puedes encontrar una publicación orientada a familiares de

pacientes con daño cerebral adquirido que contempla la alteración de la conducta.
Accede a la web a través del aula virtual o desde la siguiente dirección:

http://fedace.org/wp-content/uploads/2013/09/10_alteraciones_conductuales.pdf
46
Tema 10. A fondo
Test
1. Entre las alteraciones de conducta por defecto encontramos:
A. Pérdida del control de impulsos.
B. Apatía.
C. Irritabilidad.
D. Desinhibición.
2. Las alteraciones de la actividad:

A. Se dan en las fases crónicas tras daño cerebral.
B. Se dan en las fases agudas tras daño cerebral.
C. Son alteraciones de la personalidad.
D. Afectan a la expresión de las emociones.
3. En relación a los trastornos de la personalidad tras daño cerebral, señala la opción

correcta:
A. La labilidad hace referencia a la inestabilidad emocional.
B. La desinhibición se manifiesta por irritabilidad, impaciencia y oposicionismo.
C. La apatía consiste en la incapacidad para controlar los impulsos.
D. Todas las opciones son incorrectas.
4. Las alteraciones psicopatológicas más frecuentes tras daño cerebral son:

A. Apatía.
B. Falta de conciencia de enfermedad.
C. Agresividad.
D. Depresión y ansiedad.
47
Tema 10. Test
5. En relación a los circuitos prefrontales:
A. El circuito ventromedial se relaciona con habilidades cognitivas.
B. El circuito dorsolateral se conoce como corteza cingulada.
C. El circuito orbitofrontal se relaciona con las emociones y la conducta.
D. El circuito dorsolateral se relaciona con las emociones y la conducta.
6. El sistema subocortical relacionado principalmente con las emociones es:

A. El tálamo.
B. El cerebelo.
C. Los ganglios basales.
D. El sistema límbico.
7. En relación con la valoración de las emociones, la conducta y la cognición social:

A. Utilizamos escalas de conducta.
B. Valoramos la conciencia de los déficits.
C. Valoramos la cognición social.
D. Todas las respuestas son correctas.
8. El tratamiento farmacológico es el principal abordaje terapéutico en:

A. La mejora de la conciencia de déficits.
B. La agitación.
C. El tratamiento de las alteraciones emocionales.
D. La apatía.
9. La extinción de conducta:
A. Está indicada cuando la conducta entraña peligro para la integridad física del
paciente.
B. Se aplica para aumentar la frecuencia de aparición de una conducta.

C. Se aplica para instaurar conductas nuevas.
D. Consiste en ignorar la conducta del paciente.
48
Tema 10. Test
10. En la intervención con la familia:
A. Es muy importante dar información sobre las alteraciones de conducta.
B. Es fundamental entrenar pautas de manejo conductual.
C. Es muy útil dar pautas sencillas por escrito
D. Todas las opciones son correctas.
49
Tema 10. Test

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Tema 10

Resolución del caso clínico 43

¿Cómo se afectan? Bases neuroanatómicas ¿Cómo evaluamos? ¿Cómo intervenimos?

Tema 10. Esquema

Planteamiento del caso

Planteamiento del caso

Varón de 40 años de edad. Dominancia manual: diestra. Casado. Nivel de estudios:

Sufrió un traumatismo craneoencefálico (TCE) por caída de caballo, GCS (Glasgow

Acude para valoración y tratamiento multidisciplinar 2 años después.

La valoración de la exploración es la siguiente: buen nivel de conciencia, con ritmo

A nivel motor el paciente presenta torpeza motora comparativa izquierda secuelar a

Realiza marcha normal. Doble continencia.

Durante la exploración el paciente se muestra participativo y colaborador. El contacto

Desde el punto de vista conductual, presenta falta de flexibilidad, pérdida de control

Paciente orientado en todos los aspectos. No presenta heminegligencia. No presenta

funciones ejecutivas donde no es capaz de planificar los pasos necesarios para

No presenta alteraciones psicolingüísticas.

Valoración terapia ocupacional:

En la actualidad presenta mínima dependencia para la realización de las actividades

10.1. Introducción y objetivos

En este tema se pretenden conseguir los siguientes objetivos:

 Conocer cuáles son las principales alteraciones de conducta.

A pesar de su importancia, en general estas secuelas y déficits han tenido un

Después de daño cerebral, las alteraciones de la conducta que manifiestan los

Entre las primeras, el síndrome más característico es la apatía, que se acompaña de

En relación a las alteraciones emocionales podemos encontrar dificultad para

Figura 1. Alteraciones de conducta después de daño cerebral.

En la fase aguda encontramos principalmente alteraciones de la actividad que son la

tienen ninguna finalidad.

Normalmente para hacer referencia a los cambios emocionales y de conducta

En la clasificación actual DSM-5 (2013), dentro del epígrafe «Trastornos de la

Los criterios diagnósticos según la DSM-5 son:

 Alteración persistente de la personalidad que constituye un cambio respecto al

Debemos especificar el tipo:

 Tipo lábil: si la característica predominante es la labilidad afectiva.

 Tipo desinhibido: si la característica predominante es un control insuficiente de

Por último, ha de especificarse el nivel de deterioro: leve, moderado o grave.

La labilidad hace referencia a la inestabilidad emocional y se manifiesta por

La apatía consiste en una reducción de conductas que suele acompañarse de

Respecto a los trastornos de ansiedad el paciente puede presentar alteraciones

Normalmente, en cuanto a la falta de percepción de los déficits, los pacientes

La separación entre los procesos cognitivos y emocionales para facilitar su estudio,

Siguiendo a Ledoux (1996), partimos de una serie de premisas en el estudio de las

 La alegría destaca como la emoción positiva por excelencia ya que facilita la

contaminen la cognición pues desde el punto de vista neuroanatómico, las

Hay un nivel más complejo de las emociones denominadas emociones secundarias

En relación a los sentimientos según Damasio, un sentimiento es una idea de cómo

se encuentra el cuerpo en un momento determinado, de qué sentimos en el cuerpo

¿Y cómo controlar las emociones? En el siglo XVII el filósofo Baruch de Spinoza ya

El psicólogo Vilayanaur S. Ramachandran llama a las neuronas espejo «neuronas de

Se entiende por cognición social el conjunto de procesos cognitivos que se activan

Según Tirapu, Muñoz Céspedes y Pelegrín (2003) la atribución de estados mentales

Una adecuada competencia social implicaría entender las situaciones sociales y la

La cognición social incluiría, además de la teoría de la mente, otros aspectos como:

Desde la perspectiva evolucionista, la teoría de la mente surge en la evolución

La cognición social se compone de diferentes subprocesos (Green, Olivier, Crawley,

Mediante pruebas de neuroimagen y estudios de comportamiento realizados en

Retomemos los circuitos de la corteza prefrontal que presentamos en el tema

 Circuito dorsolateral que se relaciona principalmente con procesos cognitivos.