Diabetes Mellitus

Lunevar Figueroa Torregroza MD Msc

Carrera de Medicina
Departamento de Clínicas Médicas
Titularidad Medicina Interna II
2021
Referencias
 Objetivo
• Detección temprana de pacientes
• Reconocimiento de factores de riesgo
• Intervención
• Diagnóstico oportuno
• Manejo integral
 Contenido
1. Definición
2. Clasificación
3. Epidemiologia
4. Identificación temprana e intervención
5. Diagnostico
6. Tratamiento
7. Prevención y tratamiento de factores de riesgo para enfermedad
cardiovascular
8. Recomendaciones específicas en diabetes y enfermedad coronaria
9. Inmunización en el paciente diabético
 Definición
• Enfermedades de metabolismo anormal de carbohidratos
que se caracterizan por hiperglucemia.
• Se asocia con un deterioro relativo o absoluto de la
secreción de insulina, junto con diversos grados de
resistencia periférica a la acción de la insulina.
Clasificación
Epidemiología
La prevalencia global estimada de diabetes
entre adultos en los Estados Unidos varía según
la raza / etnia y oscila entre el 6,8 y el 15,3 por
ciento.

En Colombia se reportaron para el año pasado

1.294.940 personas diagnosticadas con
diabetes y con mayor prevalencia en Bogotá,
Antioquia y Valle del Cauca.
En general, en el país las mujeres son las más
afectadas por la enfermedad, representando el
59.54% de los casos totales.
 Identificación temprana e intervención

Se recomienda hacer búsqueda activa de pacientes asintomáticos con alto riesgo de

desarrollar Diabetes, favoreciendo un diagnóstico y una intervención oportuna.
Se recomienda:
• Aplicar FINDRISC.
• Identificar los factores de riesgo cardiovascular para intervenirlos en forma
adecuada.
• Establecer las pautas de manejo farmacológico y no farmacológico del paciente
con diagnóstico de Prediabetes y Diabetes de acuerdo al riesgo detectado.
• Establecer el proceso de seguimiento a pacientes diabéticos en el Programa.
• Identificar en forma temprana las complicaciones de los pacientes diabéticos y
hacer las intervenciones adecuadas para retardar su progreso.
 Juventud
(18 – 29 años)

Adultez
( 29 – 59 años)
Vejez ( 60 )
 Juventud
( 18 – 29 ) años
 Adultez
( 29 – 59 ) años
Vejes ( 60 ) años
 Identificación temprana e intervención
TAMIZAJE
IDENTIFICADOS “ ALTO RIESGO “
Se recomienda aplicar prueba de tamización anualmente (glucemia en ayunas) a los
pacientes que tengan IMC mayor de 25/kg/m2 y al menos una de las siguientes
condiciones:

• Familiares diabéticos en primer grado de consanguinidad.

• Antecedentes obstétricos de DG y/o de hijos macrosómicos (peso al nacer > 4 kg).
• Enfermedad coronaria o enfermedad cardiovascular previa.
• Hipertensión arterial (>140/90).
• Dislipidemia: Triglicéridos >250 mg/dl y/o HDL < 35 mg/dl.
• Diagnóstico de síndrome metabólico.
• Síndrome de ovário poliquístico o acantosis nigricans.
• Sedentarismo.
• Etnia o raza de alto riesgo: afro-americanos, latinos.
• HbA1C>5,7%; intolerancia a los carbohidratos.
• Obesidad mórbida.
 Identificación temprana e intervención
TAMIZAJE
EDAD

Inicio: 45 años. ( ADA)

Sin Factores de Riesgo.
Resultado : Normal. ( Glucosa en plasma en ayunas <100 mg / dL )
Periodicidad: Tres años.
Prueba de tamización FINDRISC
(FINnish Diabetes Risk Score)
• Herramienta 8 sencillas preguntas.
• Evaluar el riesgo de que una persona
pueda desarrollar Diabetes tipo 2 en
los próximos 10 años.
• Puntuación máxima es 26 puntos.

Mayor 12 Puntos
Solicitud: Glicemia en
Ayunas
Diagnóstico
 Diagnóstico
• Para el diagnóstico en la persona asintomática es esencial tener al menos un
resultado adicional de glucemia igual o mayor.
( GA ≥ 126 mg / dl; Post Carga ≥ 200 mg/dl).
• Si el nuevo resultado no logra confirmar la presencia de DM, es aconsejable
hacer controles periódicos hasta que se aclare la situación (a los tres meses).
• Se recomienda en el seguimiento utilizar la glicemia pre y postcarga de 75 g
de glucosa, ya que esta prueba tiene mayor sensibilidad para la detección de
diabetes.
• En estas circunstancias el clínico debe tener en consideración factores
adicionales como edad, obesidad, historia familiar, comorbilidades, antes de
tomar una decisión diagnóstica o terapéutica.
 Prediabetes

• Se recomienda realizar seguimiento a los 3 meses con

una PTOG: Glicemia pre y post carga de 75g de glucosa.
De acuerdo al resultado si se confirma diabetes ingresar
Riesgo a 5 años del 25-50% al Programa UPI Crónicos, en c aso de considerar
de desarrollar DM2. Prediabetes realizar intervención de factores de riesgo y
recomendar plan de autocuidado.
• Cada año debe realizarse a estos pacientes una
glucemia en ayunas.
 Prediabetes
• Se aconseja que el uso de fármacos se reserve para individuos que a pesar
de tener una intervención estructurada para obtener cambios en el estilo de
vida, persistan luego de 6 meses con disglucemia (Primordialmente si
presentan ITG, obesidad y edad menor a 60 años).
• Se recomienda que se prefiera la metformina como primera opción al
considerar terapia farmacológica para prevenir o diferir el desarrollo de DM2,
por ser segura, tolerable y económica.
• Es de elección en mujeres con antecedente de diabetes gestacional y
prediabetes.
• Se recomienda siempre verificar que haya una adecuada función renal.
ABORDAJE DE PACIENTE CON DIAGNOSTICO
RECIENTE
PARACLINICOS SEGUIMIENTO
CRITERIOS DE CONTROL

Uso de glucómetro y
automonitoreo de nivel de glucosa.
 ECV ESTABLECIDA**
SIN ECV
EDAD
FR ( HTA, TABAQUISMO, HISTORIA
FAMILIAR DE CARDIOPATIA ISQUEMICA,
ALBUMINURIA)

MENOR 40 SIN FR
MAYORES 75 AÑOS
( INDIVIDUALIZAR)
ENFERMEDAD
CARDIOVASCULAR
(ECV) CAMBIOS TERAPEUTICOS DEL ESTILO DE VIDA
• Enfermedad Coronaria.
CONTROL DE LA PRESION ARTERIAL
• Enfermedad CONTROL LIPIDOS
Cerebrovascular. ESQUEMA ESTATINAS ALTA INTENSIDAD ( REDUCCION LDL MAYOR 50 %)
ATORVASTATINA 40 – 80 MG
• Enfermedad arterial ROSUVASTATINA 20 – 40 MG
periférica.
SCC. Recomendaciones para el tratamiento del riesgo cardiovascular en el paciente con diabetes mellitus tipo 2. 2018: Disponible en: https://scc.org.co/recomendaciones-para-el-tratamiento-
del-riesgo-cardiovascular-en-el-paciente-con-diabetes-mellitus-tipo-2.
 Tratamiento
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
El manejo no farmacológico se considera el pilar fundamental para el manejo de los pacientes diabéticos,
para lograr la intervención de los factores de riesgo cardiovascular.
Se recomienda individualizar las intervenciones educativas según el tipo de diabetes y la terapia
recomendada, teniendo en cuenta el nivel cultural y de alfabetización de cada paciente y la motivación
para el aprendizaje y el cambio.
CICLO EDUCATIVO
a. Lograr un buen control metabólico.
b. Lograr el control de los factores de riesgo que hacen que la enfermedad sea más grave (obesidad,
sedentarismo, dislipidemia, HTA, tabaquismo).
c. Prevenir complicaciones.
d. Cambiar la actitud del paciente hacia su enfermedad, buscando el empoderamiento en el manejo de su
condición clínica.
e. Mantener o mejorar la calidad de vida.
f. Asegurar la adherencia al tratamiento.
g. Lograr la mejor eficiencia en el tratamiento teniendo en cuenta costo – efectividad, costo-beneficio y
reducción de costos
globales en el manejo de la enfermedad.
h. Evitar la enfermedad en el núcleo familiar.
 Tratamiento de la DM:
cambios en estilo de vida
Alimentación saludable

Ejercicio regular

Suficientes horas de sueño

Evitar productos de tabaco

Consumo limitado de alcohol

Reducción de estrés
 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
• Se recomienda utilizar un
enfoque centrado en el paciente
usado para guiar la elección de
los agentes farmacológicos.
• Las consideraciones incluyen la
eficacia, el costo, los efectos
secundarios potenciales, efectos
sobre el peso, las comorbilidades,
el riesgo de hipoglucemia, el
tiempo de diagnóstico de la
diabetes y las preferencias del
paciente.
 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
• Si no existe contraindicación y es tolerada, la metformina es el tratamiento de
elección inicial para el manejo de la diabetes tipo 2.

• Las sulfonilureas (glibenclamida o glimepirida) se pueden considerar como

manejo de primera línea en personas con peso normal o que tengan
contraindicación a la metformina.

•En el caso que la HbA1C de inicio fuera ≥ 9% se aconseja empezar con una
combinación de antidiabéticos orales (ADO) o con Insulina directamente.
 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
• Si al momento de diagnóstico la hiperglucemia es manifiesta (Glicemia
ayunas de 300-350 mg/dl, o HbA1C 10-12%) o existen signos clínicos (pérdida
acelerada de peso, cetonuria) se debe empezar directamente con Insulina y
considerar paso a hipoglicemiantes orales una vez se estabilicen las cifras de
glucemia.

•Se recomienda hacerlo en un lapso de tiempo de 3 a 6 meses posterior al

inicio de insulina.
 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
• Si la monoterapia no consigue mantener la HbA1c en el objetivo al tercer mes,
el siguiente paso es añadir un segundo ADO, o una insulina basal.
Esta intervención se asocia con un descenso de al menos un 1% en la HbA1c.

• Si no respondiera el paciente, se recomienda evaluar la adherencia al

tratamiento farmacológico y no farmacológico, y luego valorar cual fármaco se
sustituye (mecanismo distinto) considerando sus ventajas y desventajas,
antes de optar por una triple terapia.
 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
• Debido a la naturaleza progresiva de la diabetes tipo 2, la terapia con insulina
eventualmente en el tiempo es la terapia final para muchos pacientes.
TRATAMIENTO DE LA DIABETES TIPO 2

Insulina

Oral + Insulina + +

Combinación Oral +

Dieta, Ejercicio, Monoterapia Oral

Adaptado de Riddle MC. Endocrinol Metab Clin North Am. 2005; 34: 77–98.
TRATAMIENTO DE LA DM
• TRATAMIENTO ADJUNTO
– INMUNIZACION
– DIETA
– ESTILO DE VIDA → REDUCE HbA1C: 0.5-1% EN
DM1, Y 0.5-2% EN DM2

• CONTEO DE CARBOHIDRATDOS EN PACIENTES CON

INSULINOTERAPIA
• DIETA:
• Mediterránea
• Dieta tipo DASH
• Dieta vegetariana
• Reducción en carbohidratos
• ACTIVIDAD FISICA:
• Realizar actividades tras 90 minutos de permanecer sentados
• Caminatas: 150 minutos por semana.

Diabetes Care Volume 38, Supplement 1, January 2015

 TERAPIAS USADAS EN DMT2
Análogo de GLP-1 Inhibidores de DPP-4
Mejora la secreción de insulina dependiente de Prolongan acción de GLP-1, estimula
glucosa, suprime la secreción de glucagón, secreción de insulina, suprime liberación
retrasa el vaciamiento gástrico de glucagón

Tiazolidinedionas
Incrementan captación de
glucosa en músculo
esquelético y disminuye
lipólisis en tejido adiposo

Sulfonilúreas Inhibidores de -
Incrementan secreción
de insulina por las células glucosidasa
-pancreáticas Retrasan la absorción intestinal
de carbohidratos
Meglitinidas
Incrementan secreción de Inhibidores SGLT2
insulina por las células - Reducen la reabsorción de
pancreáticas glucosa incrementando la
DDP-4=dipeptidyl peptidasa-4; GLP-1=glucagon-like peptide-1; excreción urinaria de glucosa
ALGORITMO DE MANEJO DM 2
 FÁRMACOS PARA DIABETES MELLITUS 2
INHIBIDORES DE LA INHIBIDORES
SECRETAGOGOS SENSIBILIZADORES: ALFA GLUCOSIDASA INCRETINAS COTRANSPORTADOR SGLT2

Agonistas
Sulfonilureas Metiglidinas Biguanidas Tiazolidinedionas Acarbosa Inhibidores DPP4 Dapaglifozina
GLP1

Glibenclamida Repaglinida Metformina Pioglitazona Exenatide Sitagliptina Canaglifozina

Glimepirida Nateglinida Rosiglitazona Liraglutide Saxagliptina Empaglifozina

Lisixenatide Linagliptina Sotaglifozina

Dulaglutide Vildagliptina Tofoglifozina

Albiglutide Alogliptina Ertuglifozina

Semaglutide

Efpeglenatide
Secretagogos
SULFONILUREAS:
MECANISMO DE ACCIÓN:
Se une al receptor
(SUR-1) de la cell β

Bloqueo canales
de k+

↑Ingreso de Ca+2

↑ Liberación de
insulina
SULFONILUREAS

• Reducción de la glicemia basal de 50-60mg/dl, y entre 1 –

1,5% en la HbA 1c.
• Disminuye complicaciones microvasculares por control
glucémico
• Se metabolizan en el hígado y los metabolitos activos son
eliminados a nivel renal.
SULFONILUREAS
• Efectos adversos: • Contraindicaciones:

• Hipoglicemia • Disfunción renal (E 3, 4 y 5)

• Aumento de peso (2-5kg) • Disfunción hepática
• Intolerancia gastrointestinal • Ancianos
• Reacciones en piel • Mal orden alimentario
SULFONILUREAS
SULFONILUREAS
• Glibenclamida:
• Tab x 5mg
• VM 10-16h
• Dosis 2,5-15mg/dia
• 30 min antes de comidas
• Glimepirida:
• Tab x 2, 3 y 4mg
• VM 24h
• Dosis 2-8mg /dia
MEGLITINIDAS (GLINIDAS)
MEGLITINIDAS (GLINIDAS)

• Disminuye HbA1c 0,5-1,5%

• Comienzo de acción rápido (30min)
• Vida media mas corta (4h)
• Facilita horario de ingesta por efecto circunscrito al
periodo postprandial
• Mejor control de las glucemias postprandiales
MEGLITINIDAS (GLINIDAS)

• Efectos adversos: • Contraindicaciones:

• Hipoglicemia • Falla renal E 4 y 5
• Aumento de peso (aumenta vida media)
• Intolerancia • Falla hepática
gastrointestinal
MEGLITINIDAS (GLINIDAS)
• Repaglinida
• Tableta por 1 y 2 mg
• Dosis 0,5-16mg/dia con
las comidas principales

• Nateglinida
• Tableta x 120mg
• Dosis 180-360mg/dia
con las comidas
Sensibilizantes
BIGUANIDINAS
BIGUANIDINAS
• Conocidas en Europa desde los
años 50.
• En 1998 Metformina se constituye
como fármaco de elección en la
DM2.
• Mecanismo de acción:
• No es bien conocido
• Aumento AMPK en hígado y músculo
• ↑Captación de glucosa en musculo
• Induce oxidación de ácidos grasos en el
hígado
• Inhibe producción hepática de glucosa "Galega officinalis", una fuente natural de galegina.
Inhibe el complejo I de la
cadena respiratoria con
incremento consecuente de
ratio AMP:ATP → activa
AMPK
BIGUANIDAS MECANISMO DE ACCIÓN

Favorece la
vasodilatación

Inhibe a adhesión de
monocitos a células
endoteliales.

Disminuye la adhesión,
activación y agregación
plaquetaria.
Reduce la
neogeneisis
BIGUANIDAS
• Disminución HbA1c 1%
• ↓Triglicéridos y C. LDL
• ↓ Ácidos grasos libres
• ↓ Riesgo cardiovascular
• ↓ Riesgo de malignidad (Ca mama)
• No produce hipoglicemia
• No produce aumento de peso
• Ha demostrado disminuir la morbimortalidad
cardiovascular.
METFORMINA EN DIABÉTICOS 1
La adición de metformina al tratamiento con insulina puede
reducir los requerimientos de insulina y mejorar control
metabólico en el sobrepeso / obesidad
• La metformina puede reducir los requerimientos de insulina (6,6 U / día , P ,
0,001 ).

• Reducciones pequeñas en el peso y el colesterol total y LDL.

• No mejoró el control glucémico (Reducción absoluta de A1C 0,11 % , P 0,42)

BIGUANIDAS
• Efectos adversos • Contraindicaciones:
• Efectos gastrointestinales • Absolutas:
(diarrea, nauseas, vomito,
dolor abdominal, • Insuficiencia renal con TFG <
flatulencia) 30 ml/m (E 4y 5)
• Acidosis láctica • Falla hepática
• Deficiencia de vitamina B12 • Relativas:
• Insuficiencia Cardiaca
• Uso de contrastes yodados
(Interrumpir su uso 24- 48
horas antes)
• EPOC
• Comorbilidad
• Fármacos: ranitidina, TMP-
SMX, vancomicina
• Alcohol
BIGUANIDAS
• Metformina:
• Tableta de 500, 750 850mg
• VM 8h
• Dosis 500-2000mg/dia con las
comidas
• Glucofage XR 500- 750 1000 mg
• Una sola dosis/dia
TIAZOLIDINEDIONAS
MECANISMO DE ACCIÓN:

Ligandos de los
receptores
peroxisómicos tipo
gamma (PPARγ)

Cambia expresión
de genes
dependientes de
insulina en el hígado
TIAZOLIDINEDIONAS
• Disminuye resistencia a la insulina
• Mejora la acción de la insulina en musculo, tejido adiposo e hígado
• Disminuyen HbA1c 1%
• Efecto antinflamatorio (↓TNF, IL 6)
• ↓ Lipolisis→ ↓ ácidos grasos libres
• ↑Secreción de adiponectina
TIAZOLIDINEDIONAS

• Efecto el lípidos
• ↓TGC
• ↓AGL
• ↑HDL
• ↑LDL
• Aumento de peso
• No producen hipoglicemia
TIAZOLIDINEDIONAS
• Efectos adversos:
• ↑ Peso
• Contraindicaciones:
• Edema
• Hepatopatía
• Falla hepática
• Anemia severa
• Anemia
• Falla cardiaca
• Fracturas óseas
• Hepatopatía
• ↑ riesgo cardiovascular
• Falla cardiaca 41% (rosiglitazona
y pioglitazona)
• IAM (rosiglitazona)
• Cáncer de vejiga (pioglitazona)
TIAZOLIDINEDIONAS

• Pioglitazona:
• Tab x15 y 30mg
• VM 5-6h, metabolitos
activos 16-23h
• Dosis 15-45mg/dia
INHIBIDORES DE LA ALFA GLUCOSIDASA
INHIBIDORES DE α-GLUCOSIDASA
MECANISMO DE ACCIÓN:

Inhiben la enzima α
glucosidasa en el borde
de cepillo del intestino
delgado y en menor
proporción la amilasa
pancreática

Altera digestión de
carbohidratos
INHIBIDORES DE α-GLUCOSIDASA

• ↓Hiperglicemia postprandial y la retrasa

• ↓ Hiperinsulinemia
• Disminuye HbA1c 0,5%
• ↓ Triglicéridos
• No hipoglicemia
• Horario frecuente de tomas
INHIBIDORES DE α-GLUCOSIDASA

• Efectos secundarios: • Contraindicaciones:

• Flatulencia • SII
• Diarrea • No administrar con
• Disconfort abdominal antiácidos o enzimas
digestivas
INHIBIDORES DE α-GLUCOSIDASA

• Acarbosa:
• Tab x 50, 100mg
• Dosis 50-200mg/dia
• Se toma al inicio de las
comidas
Incretinas
INCRETINAS
• GLP1
• Péptido intestinal de 30aa producido por las células enteroendocrinas del íleo distal y colon
• Se secretan minutos después del comienzo de la ingesta
• Es inactivado por la DPP-IV (dipeptidil peptidasa-IV)
• La vida media fisiológica es muy corta (DPP IV, riñón)
INCRETINAS
• GLP1
• Controla la glucosa por
estimular la secreción de
insulina e inhibiendo la acción
del glucagón
• Enlentece el vaciamiento
gástrico
• Promueve la expresión de
células β
EFECTO INCRETINA
EFECTO INCRETINA
ANALOGOS GLP-1 E INHIBIDORES DE LA DPP-4
AGONISTAS GLP1

• Son compuesto artificiales similares al GLP-1

• Se unen a los receptores del GLP-1, produciendo los mismo
efectos fisiológico que el péptido humano.
• Provocan una activación permanente del receptor de GLP-1
produciendo un efecto farmacológico.
• Disminuyen HbA1c 0,8-1%
• Disminuye peso
• No produce hipoglicemia
• Control glicemia postprandial
AGONISTAS GLP1
• Efectos secundarios: • Contraindicaciones:
• Nódulos en área de inyección • Antecedente personal o familiar de
• Nauseas, vómito, diarrea carcinoma medular de tiroides,
• Pancreatitis aguda y necrosis
MEN 2
pancreática • Antecedente de pancreatitis
• Falla renal • Alergias
• Infecciones respiratorias • IR severa
superiores
• Anafilaxia
• Tumores de células C de la
tiroides?
AGONISTAS GLP1
• Exenatide
• 250mcg/ml
• 5mcg sc c/12h 60 min antes de
comida por 1 mes y luego se puede
10mg sc cada 12 horas
• Exenatide semanal
• 2mg/semanal
• Liraglutide
• 0,6mg sc c/dia x 1 sem y luego 1,2mg
sc c/dia max 1,8mg/día
• Semaglutide
• 0,25- 0,5 1mg mg semanal
INHIBIDORES DE DPP-4
• Familia de peptidasas: DPP-4, DPP-8, DPP-9 y QPP.
• Selectividad por DPP-4

Más de 2600 veces mas

Sitagliptina
selectiva para DPP-4

Vildagliptina De 32 a 250 veces mas

selectiva para DPP-4
INHIBIDORES DE DPP-4
• Favorecen y prolongan la acción de las incretinas al retardar su degradación
• Disminuyen HbA1c 0,8%
• NO hipoglicemia
• Buena tolerancia
• Vida media: desde 2 a 15 horas
• Excreción renal
INHIBIDORES DE DPP-4
• Efectos adversos: • Contraindicaciones:
• Nasofaringitis • Hipersensibilidad
• Diarrea • Alcoholismo
• Cefalea • Insuficiencia hepática
• Estreñimiento
• Transaminitis
• Pancreatitis aguda
• Falla renal
INHIBIDORES DE DPP-4
• Sitagliptina
• Tab x 100, 50, 25mg
• Dosis 100mg vo c/dia
• TFG
• 30-50ml/min = 50mg/dia
• <30ml/min = 25mg/dia
• Saxagliptina
• Tab x 2,5 y 5mg
• Dosis 2,5-5mg vo/dia
• TFG
• <50ml/min= 2,5mg/dia
• Linagliptina
• Tab x 5mg
• Dosis 5mg/dia
• No requiere ajuste renal incluso en
diálisis
• Vildagliptina
• Tabletas 50 mg 100 mg
INDICACION SEGÚN GRADO DE INSUFICIENCIA
RENAL
Inhibidores del cotransportador
Sodio-Glucosa tipo 2 “SGLT2”
SGLT2

• El SLGT2 se expresa en los túbulos renales proximales y es

responsable mayor reabsorción de la glucosa filtrada
INHIBIDORES SGLT2
• Los inhibidores SGLT2
(Inhibidor selectivo y
reversible) reducen la
reabsorción de glucosa
incrementando la excreción
urinaria de la misma

• La cantidad de glucosa
eliminada por el riñón
mediante este mecanismo
depende de la concentración
de glucosa en sangre y de la
tasa de filtración glomerular
INHIBIDORES SGLT2
• Mejoran los niveles de glucosa plasmática en ayunas y postprandial
• No altera la producción endógena normal de glucosa en respuesta a la
hipoglucemia, actuando con independencia de la secreción y efectos de la
insulina
• La excreción urinaria de glucosa inducida se asocia a una pérdida calórica y a
reducción del peso
INHIBIDORES SGLT2

• No produce hipoglucemia
• Disminución de peso
• Disminuye PA
• Eficaz en todas las etapas de la DM
INHIBIDORES SGLT2
• Efectos adversos: • Contraindicaciones:
• Poliuria • Falla renal moderada a grave
• Dislipidemia (LDL) • Hipersensibilidad
• Depleción de volumen • Falla hepática severa
• Aumenta creatinina
• Infecciones genitourinarias
INHIBIDORES SGLT2
• Dapaglifozina
• Tableta de 5 y 10mg
• Dosis 5mg/dia con o sin comidas,
max 10mg/dia
• Canaglifozina
• Tableta de 100 y 300mg
• Dosis 100mg vo/dia max
300mg/dia
• Empaglifozina
• Tableta 10 – 25 mg
SECUESTRADORES DE ÁCIDOS BILIARES
• Colesevelam
Representantes • Colestiramina
• Colestipol

Mecanismo de • Unión a ácidos biliares en intestino

acción • Aumenta producción hepática de ácidos biliares

Acciones • Disminuir producción hepática de glucosa?

fisiológicas • Aumentar niveles de incretinas?

• No hipoglicemia
Ventajas • Disminución de LDL

• Modesta eficacia en control de A1C

• Constipación
Desventajas • Aumento de trigliceridos
• Disminución de absorción de otros medicamentos
AGONISTAS DE DOPAMINA
Representantes • Bromocriptina

Mecanismo de • Activación de receptores dopaminergicos

acción

Acciones • Modula regulación hipotalámica del

metabolismo
fisiológicas • Aumenta sensibilidad a la insulina

Ventajas • No hipoglicemia

• Modesta eficacia en control de A1C

Desventajas • Mareo, síncope, nauseas
• Fatiga
MIMÉTICOS DE AMILINA
• Hormona secretada por las
células beta del páncreas al
mismo tiempo que la insulina
• Contribuye al control
glucemico (sinergia con la
insulina)
• Disminuye la secreción de
glucagon
• Enlentece el vaciamiento
gástrico
• Aumenta la saciedad
 Diabetes Care Volume 38, Supplement 1, January 2015

PRAMLINTIDE
• Análogo de amilina
• Retrasa el vaciamiento gástrico
• Inhibe secreción pancreática de
glucagón
• Saciedad
• Induce la pérdida de peso
• Reduce necesidad de
insulina (hipoglucemia grave)
• sólo se indica en los adultos.
INSULINAS
MANEJO CON INSULINA
GENERALIDADES
• ISLOTES PANCREATICOS:

• Células β→ Insulina Centro

• Células α→ Glucagon

• Células δ→ Somatostatina Periferia

• Células PP→Polipéptido pancreático
GENERALIDADES
• INTERACCIÓN ENTRE CÉLULAS DE LOS ISLOTES
• Glucagon (+) → ↓insulina
• Somatostatina (+) → ↓ glucagon, insulina

• SISTEMA NERVIOSO AUTONOMO

• Rama parasimpática (vago)→ (+) insulina
• Rama simpática → (-) insulina por (+) glucagon

Rev Med Hered 14 (3), 2003

GENERALIDADES
PREPROINSULINA
(CROMOSOMA 11)
Proteasas

Cadena única de aa, almacenada en vesículas

PROINSULINA en aparato de Golgi y gránulos secretorios

PÉPTIDO C INSULINA
Menos sensible a
degradación
hepática, marcador
útil de secreción de
insulina
SECRECIÓN NORMAL
EFECTOS DE LA INSULINA

• ↑Glucogenogénesis
• ↓Glucogenolisis
• ↓Secreción hepática de glucosa
• ↑ Glucolisis
• ↑ Síntesis de triglicéridos
• ↑ Síntesis de proteínas
RECEPTOR DE INSULINA
• Transmembrana
• Famililla de factores de
crecimiento
• Subunidad alfa y beta
HISTORIA

Trabajos
sobre la
acción de la
“pancreína”: 1923
Langerhans Descenso de Se lanza la
Descubrimiento glucosa y primera
de los islotes eliminación de insulina 1950 1996
pancreáticos cetonas “Iletin” Insulina NPH Humalog

1887 1921 1930 1982 Síntesis de

Lanceraux: Aislamiento Insulina de Humulin: demás
Páncreas y de insulina acción lenta: dos análogos de
diabetes de páncreas Insulina zinc cadenas insulina
1989 de animales protamina por
separado
INSULINA EN DIABETES MELLITUS 2

• Terapia oral falla en el control glicémico

• Terapia combinada desde el inicio si HbA1C >9% +

síntomas
• Insulinas: mayor reducción de HbA1C
• Combinación de insulinas si HbA1C >10-12%
INSULINAS DISPONIBLES

Tipo Inicio de acción Pico máximo Duración

Ultrarrápidas
Aspart 5-15min 45-75min 3-5h
Lispro 5-15 min 45-75min 4-5h
Rápida
Rápida (regular) 30-60 min 2-4 h 8-10h
Intermedias
NPH 2-4 h 4-8 h 14-20h
Larga
Glargina 3-4 h No 11-32h (>24h)
Detemir 3-4 h 3-9h 12-23h
Degludec 2h No >40h
Curvas de acción de las insulinas

Análogos de acción ultrarrápida

(insulina aspart, insulina lispro)
0 2 4 6 8
Horas

Insulina de acción rápida o regular

0 2 4 6 8
Horas

Insulina de acción intermedia

0 2 4 6 8
Horas

Análogos de acción prolongada

0 2 4 6 8 (insulina glargina, insulina detemir)
Horas
Curvas de acción de las insulinas

Aspart, Lispro

Regular Insulina retardada

NPH

Glargina, Detemir
ANALOGOS DE CORTA ACCIÓN

Ventajas respecto de la insulina regular:

- Efecto hipoglucemiante más precoz → mejor control glucemia postprandial

- Menor duración de acción → menor incidencia hipoglucemias postprandiales

- Mayor flexibilidad horarios de administración: se administran inmediatamente

antes de comer, aunque también se pueden inyectar durante la comida o
inmediatamente después de terminar la ingesta, de forma que es más cómodo
para el paciente.

Perfil de seguridad similar al de la insulina rápida/regular.

INSULINA ASPARTA
Sustitución de acido
aspártico por prolina
en la posición B28

↓formación
hexamerica

Inicio de acción mas

rápido y menor vida
media
INSULINA ASPARTA
• 100u/ml Pen x 3ml o fco x 10cc
• Administración 5 min antes de
las comida
• Uso continuo en bomba de
insulina
• Segura en embarazo
• Ef secundarios:
• Hipoglicemia, lipodistrofia, alergia,
hipokalemia, parestesias, nauseas
INSULINA LISPRO
Se retirnan residuos de
prolina y lisina en extremo
C terminal de la cadena B

Bloqueo de formación de
hexámeros

Absorción y efecto mas

rápido
INSULINA LISPRO

• Efectos secundarios
similar a asparta
• Administración 15min-
inmediatamente antes
de las comidas
• Bombas de insulina
INSULINA GLULISINA

• Remplazo de asparagina por lisina en posición B3 y

lisina en posición B29 se remplaza por acido glutámico
INSULINA GLULISINA
• Similares efectos secundarios
• Administración 15mn antes a
20 min después de comer
• Bomba de insulina
• Categoría C en embarazo
INSULINA REGULAR
INSULINA NPH
INSULINA GLARGINA
Sustitución de glicina por
asparagina en la posición A21 y la
adición de 2 moléculas de arginina
en la cadena B +Cambio a pH de 4

Se precipita al administrarse SC
formando hexámeros

Retrasa absorción y prolonga la

vida media
INSULINA GLARGINA
INSULINA GLARGINA

• No tiene pico
• No se puede mezclar con insulinas rápidas
• No administración IV no en bomba de insulina
• Conversión:
• NPH 1/día: iniciar con igual dosis
• NPH 2/día= 80% del total de NPH
• Administración en la mañana (menor riesgo de
hipoglicemia nocturna)
INSULINA GLARGINA
• Efectos secundarios:
• Hipoglicemia
• Cefalea
• Flu- like
• Dispepsia
• Diarrea
• Lipodistrofia
• Hipokalemia
• Hipersensibilidad
• Categoría C en embarazo
INSULINA DETEMIR
Un ácido graso (acido ministico) se une
a la insulina en la posición 29

Unión reversible albumina – acido graso

en sangre, tejido celular subcutáneo y
en los líquidos intersticiales

Disociación lenta

Prolongación tiempo de acción

INSULINA DETEMIR
• Si tiene pico
• En su mayoría se requieren 2
inyecciones al día
• No se puede mezclar con
insulinas de acción rápida
• Categoría B en embarazo
• Si es una sola dosis
administrar en la noche
(menos riesgo de
hipoglicemia)
• Conversión:
• Glargina 1 a 1
• NPH 1 a 1
INSULINA DEGLUDEC
Deleción de treonina en B30 y la
adición de un ácido graso
(hexadecandioico) de 16C unido a lisina
B29 por medio del ácido glutámico

Formación de multi-hexámeros sc

Monómeros se separan lentamente y

son absorbidos

Duración de acción >40h

INSULINA DEGLUDEC

• Acción ultralenta
• Administración una vez al día a la hora de la comida
• No administración IV ni en bombas
• Flexibilidad a la administración
• Menor riesgo de hipoglicemias nocturnas
INSULINA DEGLUDEC
• Efectos secundarios:
• Hipoglicemia
• Reacciones locales
• Lipodistrofia
• Urticaria
• Aumento del riesgo cardiovascular
• No en embarazo
INDICACIONES DE INSULINAS ANÁLOGAS
ESQUEMA BASAL BOLO
INSULINAS PREMEZCLADAS
• No en diabetes mellitus 1
• Insulina tiende a hacer un solo pico
• El pico de acción varia directamente con la proporción de insulina regular
• Recomendación ADA:
• Pacientes bien controlados continuar mezcla
• No mezclar glargina ni detemir con otras insulinas
• NPH + regular usar de inmediato
• Rápida + NPH usar en los primeros 15 minutos
INSULINAS PREMEZCLADAS
SITIO DE APLICACIÓN DE INSULINA
APLICACIÓN DE LA INSULINA

Tejido
subcutáneo
Músculo
Análogos
 Diabetes Care Volume 38, Supplement 1, January 2015

CIRUGIA BARIATRICA
• La cirugía bariátrica puede ser considerado para adultos con IMC >35 kg /
m2 y DM2, especialmente si la diabetes o comorbilidades asociadas son
difíciles de controlar
• Los pacientes que han sido sometidos a cirugía bariátrica necesitan el apoyo
médico toda la vida
• Normalización de la glicemia en dos años: 72% en cirugía bariatrica vs 16%
en manejo médico
• Remisión de DM2
• Mas beneficio en Qx que involucran porciones de intestino delgado que en las
que solo restringen el estómago
 Diabetes Care Volume 38, Supplement 1, January 2015

CIRUGIA BARIATRICA : DESVENTAJAS

• Mortalidad a corto plazo: similar a colecistectomía abierta: 0.28%
• Depende de la experiencia local…
• Deficiencias de vitaminas y minerales, osteoporosis, hipoglucemia por
hipersecreción de insulina
• Cuando se realizan seguimientos a largo plazo (6.7años) no hay beneficio en
morbi-mortalidad
 Diabetes Care Volume 38, Supplement 1, January 2015

TRATAMIENTO ADJUNTO

• VACUNACION: nivel de evidencia C

• Vacunación anual contra influenza desde los 6 meses de edad
• Contra neumococo (vacuna polisacárida 23) en mayores de 2 meses
• En >65 años, que no han sido vacunados: vacuna conjugada contra neumococo y
luego un refuerzo 12 meses después
• Vacuna contra hepatitis B entre los 19-59 años.
• Las personas con diabetes deben vacunarse con las vacunas autorizadas frente a
COVID-19, y así reducir su riesgo individual de enfermedad grave asociada a la
COVID-19.
Inmunización en el paciente diabético
• Se recomienda aplicación de la
vacuna antigripal anualmente,
se recomienda vacuna
contra neumococo al
momento de diagnóstico.

• La vacunación contra
la hepatitis B se recomienda
en pacientes con Enfermedad
Renal Crónica asociada.