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Solicitud de Seguro de Vida Individual Día

Fecha de Solicitud
Mes Año

El solicitante deberá requisitar esta solicitud con letra de molde, legible, a una sola tinta y sin omitir datos.
Trámite Póliza Incremento Suma Asegurada Inclusión de Asegurado
Inicial Cambio de las Coberturas
Rehabilitación Rehabilitación con Cambio Detalle de Cambio
Nombre del Plan Solicitado
Suma Asegurada/Renta PPS Para Imagina Ser Moneda Preferente
S.A. Deducible PPR
S.A.+ Fondo x No Deducible M.N. Sí
Póliza Para Nuevo Plenitud DLS No
Deducible No Deducible UDI
I. Datos Personales del Solicitante
Nombre(s) o Razón Social Apellido Paterno Apellido Materno

Fecha de nacimiento o de Constitución Nacionalidad Ocupación o Profesión País de nacimiento Sexo Estado
Día Mes Año o Constitución Mujer Civil
Hombre S C
Domicilio: (Calle y Número Exterior e Interior) Código Postal

Colonia o Fraccionamiento Alcaldía o Municipio Ciudad Estado

Correo Electrónico Teléfono Particular Teléfono Oficina Teléfono Celular

Giro, actividad u objeto social Especifique brevemente el tipo de actividad que realiza, el Entidad Federativa de nacimiento
medio de trabajo y los materiales utilizados o comercializados

Ingresos anuales netos (incluyendo sueldo, inversiones, Origen del Patrimonio RFC (ver sección I.I)
cobro de rentas, utilidades, dividendos, entre otros) CURP
$ MXN
Número de serie del certificado digital de la Firma Electrónica Avanzada Folio mercantil (solo para Personas Morales)
(FIEL) (solo si cuenta con ella)

Nombre de la persona representante de la empresa con poderes Nacionalidad Fecha de nacimiento

para solicitar y formalizar contratos de Seguros Día Mes Año

Domicilio en el Extranjero (en caso de contar con él)

I.I Datos fiscales (obligatorio en productos deducibles y/o cuando se requiera factura)
Régimen fiscal Código Postal del domicilio fiscal
II. Información de Cobranza (en esta solicitud no se deben proporcionar datos de tarjeta bancarios)
Conducto de pago Prima Básica Prima Planeada-AVE Programado
Cargo Automático Forma de pago Mensual Trimestral Forma de pago Mensual Trimestral
Modo Directo Día de cobro Semestral Anual Día de cobro Semestral Anual
Agente No. Agente Inicial Subsecuente 1 16 Inicial Subsecuente 1 16
Otro Otro

Firma del Solicitante

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Token de Tarjeta o CLABE, Prima a cobrar Básica Banco Campaña:
Crédito(C)/Débito(D)
C D
Si es campaña
Token de Tarjeta o (CLABE) alterna empleados, indicar
C D número de empleado
Prima a Cobrar Planeada-AVE Programado
C D No. de Empleado:
Token de Tarjeta o (CLABE) alterna
C D
Token: Dato Alfanumérico que sustituye internamente el número de la tarjeta de crédito o débito para el manejo seguro de la información del
Cliente. El suscrito autorizó expresamente a la Institución de Crédito indicada en la presente solicitud, para que realice a favor de Seguros
Monterrey New York Life, S.A. de C.V., los cargos que correspondan por concepto de pago de primas a las cuentas de crédito o bancarias
señaladas. Cada uno de los cargos que correspondan se aplicarán en la fecha especificada. El cargo podrá ser verificado en el estado de cuenta
el cual hará prueba suficiente del pago realizado. En caso de que por cualquier causa imputable al Asegurado o Contratante no se realice el cargo
a que hace referencia esta solicitud, el Contratante se compromete a pagar a través de medios de pago autorizados por Seguros Monterrey New
York Life, S.A. de C.V. Reconociendo desde este momento que, en caso de no realizarse en los términos y condiciones establecidas en el
contrato de Seguro, éste podrá cesar en sus efectos sin responsabilidad alguna para la Institución Aseguradora. Podrá consultar otras opciones de
pago en nuestro portal www.mnyl.com.mx o bien llamando al Centro de Atención Telefónica (CAT) al número 800 505 4000.
Nombre(s) o Razón Social del titular de la cuenta o del Token de tarjeta Apellido Paterno Apellido Materno

Correo Electrónico Firma del titular de la cuenta CLABE, del token de tarjeta

En caso de que el titular de la cuenta CLABE o del Token de tarjeta sea diferente a alguna de las personas que figuran en la
presente solicitud, deberá llenar la sección de Proveedor de Recursos.
III. Proveedor de Recursos (la persona que se encargará del pago de la Prima que NO es el Solicitante ni Asegurados)
Nota: Llenar datos obligatorios cuando sea diferente al Contratante o Asegurados incluso cuando el pago no sea mediante Token de
tarjeta o cuenta CLABE.
Nombre o Razón Social Apellido Paterno Apellido Materno Correo Electrónico

Fecha de nacimiento o Constitución Nacionalidad RFC o

Día Mes Año CURP
Ocupación, profesión, actividad o giro del negocio al que se dedique Ingresos anuales netos (incluyendo sueldo, inversiones, cobro
el Proveedor de Recursos de rentas, utilidades, dividendos, entre otros)
$ MXN
Domicilio: (Calle y Número Exterior e Interior) Código Postal

Colonia o Fraccionamiento Alcadía o Municipio Ciudad Estado

Número de serie del certificado digital de la Firma Electrónica Avanzada (FIEL) (solo si cuenta con ella)

IV. Datos Personales de Persona por Asegurar (Figura 1)

Nombre(s) Apellido Paterno Apellido Materno

Fecha de nacimiento Nacionalidad Ocupación o Profesión País de Sexo Estado Civil

Día Mes Año nacimiento
Mujer Hombre S C
Correo Electrónico Teléfono Particular Teléfono Oficina Teléfono Celular Entidad federativa de nacimiento

Relación con el Solicitante RFC o Nombre de la Empresa o Dependencia para la cual

CURP trabaja
Lugar físico de desempeño de labores Giro, actividad u objeto social
Ingresos anuales netos (incluyendo sueldo, inversiones,
cobro de rentas, utilidades, dividendos, entre otros)
$ MXN
Especifique brevemente el tipo de actividad que realiza, el medio de trabajo y los materiales utilizados o comercializados.

Antigüedad en su empleo actual Número de serie del certificado digital de la Firma Electrónica Avanzada Estatura Peso
(FIEL) (solo si cuenta con ella)

Firma del Solicitante

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V. Datos Personales de Persona Mancomunada/ BITC (Figura 2) CPV Persona por Asegurar
Marque el recuadro de la Figura que corresponda (Figura 3) ADAPTA (Figura 4)
Nombre(s) Apellido Paterno Apellido Materno

Fecha de nacimiento Nacionalidad Ocupación o Profesión País de nacimiento Sexo Estado Civil
Día Mes Año
Mujer Hombre S C
Correo electrónico Teléfono Particular Teléfono Oficina Teléfono Celular

Relación con el Solicitante RFC o Nombre de la Empresa o Dependencia para la cual trabaja
CURP
Lugar físico de desempeño de labores Giro, actividad u objeto social
Ingresos anuales netos (incluyendo sueldo, inversiones,
cobro de rentas, utilidades, dividendos, entre otros)
$ MXN
Especifique brevemente el tipo de actividad que realiza, el medio de trabajo y los materiales utilizados o comercializados.

Antigüedad en su empleo actual Número de serie del certificado digital de la Firma Electrónica Avanzada Estatura Peso
(FIEL) (solo si cuenta con ella)
VI. Datos Personales del Menor por Asegurar (Figura 5)
Nombre(s) Apellido Paterno Apellido Materno

Fecha de nacimiento Nacionalidad País de Relación con Sexo Estatura Peso

Día Mes Año nacimiento el Solicitante Mujer Hombre
VII. Domicilio Adicional, indicar el domicilio del (los) asegurado (s) y/o del mancomunado solo en
caso de ser distinto(s) del solicitante. No. Figura:
Domicilio: (Calle y Número Exterior e Interior) Código Postal Colonia o Fraccionamiento

Alcaldía o Municipio Ciudad Estado

Domicilio en el Extranjero (en caso de contar con él)

Mencione si usted, su cónyuge, concubina(rio) o pariente por consanguinidad o afinidad hasta el segundo grado, desempeña o ha
desempeñado funciones públicas destacadas en un país extranjero o en territorio nacional en los últimos dos años, considerando
entre otros ser jefe de estado o de gobierno, líder político, funcionario gubernamental, judicial o militar de alta jerarquía, alto
ejecutivo de empresas públicas, funcionario o miembro de partidos políticos (Persona Políticamente Expuesta [PPE]).
En caso afirmativo, describ a el cargo o puesto que tiene la persona que señala como PPE
Agregar nombre completo de la PPE:
Día Mes Año Nombre (s) Apellido Paterno Apellido Materno
Fecha de nacimiento: Nacionalidad de la persona que señala como PPE:
Parentesco o vínculo con usted:
Solicitante Persona por Asegurar Mancomunada/CPV Adapta Proveedor de recursos Propietario Real
Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No
VIII . Propietarios Reales
1. ¿Actúa en nombre o representación de un tercero distinto al Contratante? (Esta pregunta solo aplica para Contratante
Persona Física). Sí No
Nota: En caso de contestar "Sí", deberá llenar obligatoriamente los datos de Propietario Real en la siguiente sección.
Datos de Propietario Real (Únicamente se deben registrar personas físicas en esta sección.)
2. Si el contratante es persona moral deberán recabarse los datos de Propietario(s) Real(es) obligatoriamente.
3. ¿El contratante persona moral o su accionista mayoritario persona moral (posee 50% o más del capital social/acciones) cotiza en
bolsa? Sí No
Nota: En caso de contestar "Sí" no será obligatorio llenar los datos de Propietario Real y deberá presentar evidencia que lo avale
(sujeto a validación en documentos).

Firma del Solicitante

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Nombre completo

Fecha de nacimiento Día Mes Año País de nacimiento

Entidad Federativa de Nacimiento Nacionalidad

Ocupación o profesión Correo electrónico (en caso de contar con él)

Teléfono RFC y/o

CURP
Número de serie del certificado digital de la Firma Electrónica Avanzada (en caso de contar con ella)

Domicilio: (Calle y Número Exterior e Interior) Código Postal

Colonia o Fraccionamiento Alcadía o Municipio Ciudad Estado

Domicilio en el extranjero (en caso de contar con él) Porcentaje de participación en la empresa (solo accionistas)
%
Nombre completo

Fecha de nacimiento Día Mes Año País de nacimiento

Entidad Federativa de Nacimiento Nacionalidad

Ocupación o profesión Correo electrónico (en caso de contar con él)

Teléfono RFC y/o

CURP
Número de serie del certificado digital de la Firma Electrónica Avanzada (en caso de contar con ella)

Domicilio: (Calle y Número Exterior e Interior) Código Postal

Colonia o Fraccionamiento Alcadía o Municipio Ciudad Estado

Domicilio en el extranjero (en caso de contar con él) Porcentaje de participación en la empresa (solo accionistas)
%
Nombre completo

Fecha de nacimiento Día Mes Año País de nacimiento

Entidad Federativa de Nacimiento Nacionalidad

Ocupación o profesión Correo electrónico (en caso de contar con él)

Teléfono RFC y/o

CURP
Número de serie del certificado digital de la Firma Electrónica Avanzada (en caso de contar con ella)

Domicilio: (Calle y Número Exterior e Interior) Código Postal

Colonia o Fraccionamiento Alcadía o Municipio Ciudad Estado

Domicilio en el extranjero (en caso de contar con él) Porcentaje de participación en la empresa (solo accionistas)
%

Firma del Solicitante

Nombre completo

Fecha de nacimiento Día Mes Año País de nacimiento

Entidad Federativa de Nacimiento Nacionalidad

Ocupación o profesión Correo electrónico (en caso de contar con él)

Teléfono RFC y/o

CURP
Número de serie del certificado digital de la Firma Electrónica Avanzada (en caso de contar con ella)

Domicilio: (Calle y Número Exterior e Interior) Código Postal

Colonia o Fraccionamiento Alcadía o Municipio Ciudad Estado

Domicilio en el extranjero (en caso de contar con él) Porcentaje de participación en la empresa (solo accionistas)
%
IX. Coberturas (ver página 10 para detalle de abreviaturas)
SeguBeca Invalidez Aumento de Valor en Efectivo
IND. MAN. PREF. Suma Asegurada IND. MAN.
CPA Educación AVE No Programado Prima
$
CPA Protección $ BIT Adapta AVE Programado* $
PIM x AVE CP
BIT 60 65
Administración del Ahorro CGC *No aplica para AVE a corto plazo
DES (Responder lo siguiente) BAIT 60 65 $ Beneficio por Retiro
Una relación laboral (Asalariada) Sí No Opciones de Liquidación para Imagina
¿Cuenta actualmente con al menos seis (6) meses trabajando PU IM
en forma continua en la misma compañía? Sí No Ser y Nuevo Plenitud
BITAE $ PU IC ICPG años ISPG
PII (Responder lo siguiente)
1. Mayormente las actividades que realiza y que le generan BITC Prima Planeada $
ingresos provienen de: Adapta
Una relación laboral (Asalariada) PER LIC Suma Asegurada
Prestación de servicios por cuenta propia
2. El ingreso promedio anual de los tres útimos años, antes Persona por asegurar $
de impuestos fue: (M.N.) Persona por asegurar
3. Actualmente, ¿recibe una pensión temporal o definitiva mancomunada $
por invalidez? Sí No Persona por asegurar
Solo para Vida Mujer PII (Responder lo siguiente) Adapta $
Suma Asegurada 1. Mayormente las actividades que realiza En caso de tener más de un asegurado
CPV $ y que le generan ingresos provienen de: Adapta, se requiere llenar una nueva
PCF $ Una relación laboral (Asalariada) solicitud.
PEP $ Prestación de servicios por cuenta propia Accidentes
CLP (Seleccionar figuras por asegurar) 2. El ingreso promedio anual de los tres útimos IND. MAN.
Titular $ años, antes de impuestos fue: (M.N.)
$ 3. Actualmente, ¿recibe una pensión temporal BMA $
Dependiente
o definitiva por invalidez? Sí No DI $
Objetivo Vida Realiza Distribución Fondos (porcentaje de asignación inicial)
Aportación Objetivo Período de Pago Conservador Dólares Balanceado UDI
Prima Adicional Año Meta Balanceado Dólares Proactivo Pesos
Ahorro Meta Clave de Meta Conservador UDI Proactivo Dólares
En caso de especificar “Clave de Meta”, llenar todos los Total 100%
campos de esta sección. Prima Planeada: $
Imagina Ser - Elección de prioridad y monto de ingresos a las opciones de deducibilidad:
Importe elegido de deducibilidad en pesos o “Ley” Solo si elige PPR y deducible * Hasta por el límite máximo establecido en
marque con una X la prioridad 1 la Ley del Impuesto sobre la Renta. Cualquier
PPR * ingreso que rebase dichos límites o los
Deducible * PPR Deducible establecidos por el cliente, se considerarán
No Deducible Sin tope como ingresos No Deducibles.
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Para los siguientes cuestionarios marque las respuestas afirmativas correspondientes a todas las personas por asegurar
indicando a cuáles de ellas corresponden. En caso de respuesta negativa o no estipular a alguna de las figuras, se
entenderá que corresponde una respuesta negativa para cada una de las personas por asegurar no especificadas.
X. Ocupación, Deportes y Otras Actividades
Está(n) expuesto(s) a cualquiera de lo siguiente: uso y/o portación de armas de fuego, explosivos, maquinaria pesada,
maquinaria ligera de riesgo, sustancias químicas peligrosas, radiaciones, riesgo por altura, alta tensión, material biológico de
riesgo, transporte en motocicleta.
Sí No Especifique(n) ¿cuáles?:
No. Figura(s):
¿Practica(n) y/o realiza(n) deportes o aficiones peligrosas como: motociclismo, automovilismo, motonáutica, buceo,
equitación, charrería, ala delta, paracaidismo, planeador, tauromaquia, algún otro deporte de riesgo, etc.? Sí No
Especifique(n) ¿cuáles?:
No. Figura(s):
¿Desea(n) cubrir el riesgo para Cobertura Básica? Sí No ¿Para Coberturas Adicionales? Sí No
(En caso afirmativo, favor de llenar el cuestionario correspondiente al deporte o afición practicado).
¿Vuela(n) en aeronaves que no pertenezcan a líneas comerciales? Sí No No. Figura(s):
(En caso afirmativo, favor de llenar el cuestionario correspondiente al deporte o afición practicado).
XI. Cuestionario Médico Sí No
A) ¿Padece(n) o ha(n) padecido enfermedades?: Sí No 4. ¿Se le(s) ha practicado alguna intervención
quirúrgica?
1. ¿Del corazón y la circulación? (Entre otras: soplo, 5. ¿Tiene(n) pendiente alguna intervención
dolor de pecho o en el tórax, infarto al miocardio, quirúrgica?
presión arterial alta).
E) ¿Le(s) falta algún miembro, parte de él o tiene(n)
2. ¿Del aparato respiratorio? (Entre otras: alguna deformidad?
bronquitis crónica, asma, tuberculosis o enfisema). F) ¿Alguna vez le(s) han practicado?
3. ¿Del aparato digestivo? (Entre otras: úlcera en el 1. Electrocardiogramas.
estómago o duodeno, enfermedades del hígado,
vesícula biliar, intestinos o colon). 2. Pruebas de laboratorio.
4. ¿Del aparato genitourinario? (Entre otras: de los 3. Radiografías, ultrasonidos o resonancia magnética.
riñones, de la próstata o de la vejiga). G) Hábitos Toxicológicos
5. ¿Del sistema endócrino? (Entre otras: diabetes, 1. ¿Fuma?
hipertiroidismo, alteraciones del colesterol 2. ¿Consume alcohol?
o triglicéridos)
3. Consume Drogas?
6..¿Del sistema nervioso? (Entre otras: pérdida del En caso afirmativo detallar: Clase, cantidad y frecuencia
conocimiento o convulsiones, trastornos nerviosos o
mentales, parálisis, epilepsia). Si abandonó algún hábito toxicológico, señale:
7. ¿Del aparato músculo esquelético? (Entre otras: Fecha, clase, cantidad y frecuencia con la que solía consumirlo
de la columna vertebral, osteoporosis, de las rodillas,
cadera o hernias de cualquier tipo). H) Sólo para solicitantes mujeres a partir de 15 años:
8. ¿Cáncer o tumores? 1. ¿Padece(n) o ha(n) padecido alguna enfermedado
alteración de los ovarios porejemplo: quistes,tumores,etc.?
9. ¿Cualquier otra enfermedad que se haya
manifestado por más de 8 días? 2. ¿Padece(n) o ha(n) padecido enfermedades de
la matriz como infecciones, úlceras, miomas, etc.?
10. ¿Padece(n) o ha(n) padecido
enfermedades congénitas? 3. ¿Está(n) embarazada(s)?
4. Presentó(aron) alguna complicación o enfermedad
B) ¿Tiene(n) algún defecto visual o auditivo? en el embarazo o en las atenciones obstétricas como
preeclampsia, eclampsia, etc.?
C) ¿Alguna vez ha(n) estado hospitalizado(s)? 5. Número de Partos (naturales):
D) Antecedentes patológicos y enfermedades 6. Cesáreas:
actuales: 7. Abortos:
1. ¿Padece(n) actualmente alguna I) Cuestionario complementario para mujeres
enfermedad, afección o lesión?
1. ¿Alguna vez le(s) ha sido reportado anormal el
2 ¿Está(n) en tratamiento actualmente? estudio de Papanicolaou?
3. ¿Padece(n) o le(s) han diagnosticado síndrome 2. ¿Le(s) han detectado alguna vez quistes,
de inmunodeficiencia adquirida (SIDA/VIH)? tumoraciones o cualquier enfermedad en mamas?

Firma del Solicitante

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En cualquier respuesta afirmativa, dar amplios detalles sobre fechas, resultados de laboratorio y gabinete, diagnóstico, evolución,
estado actual, en el recuadro presentado a continuación y en caso de que el espacio sea insuficiente llenar hoja adicional con
firma al calce de la persona por asegurar que corresponda:
No. Letra y No. Detalle Fecha Estado
de de de Inicio Actual
Figura pregunta

XII. Historial Médico Familiar

¿Padecen o han padecido sus ascendientes o descendientes directos de Diabetes, Cáncer, Infarto al miocardio, Epilepsia?
Sí No
No. Figura Detalle Fecha de Inicio Estado Actual

XIII. Otros Seguros

¿Está(n) asegurado(s) en esta u otras compañías de Seguros? Sí No
No. Figura Tipo Suma Asegurada Moneda Beneficios Adicionales Compañía

Solo en caso de tener póliza de Gastos Médicos, ¿ha(n) reclamado algún pago en su póliza de gastos médicos? Sí No
No. Figura Causa Fecha Compañía Monto

¿Está(n) solicitando actualmente otro seguro de vida? Sí No En caso afirmativo, indicar Compañía a la cual solicita

No. Figura(s) Suma Asegurada $

XIV. Designación de Beneficiarios:
Advertencia: En el caso de que se desee nombrar beneficiarios a menores de edad, no se debe señalar a un mayor de edad
como representante de los menores para efecto de que, en su representación, cobre la indemnización. Lo anterior porque las
legislaciones civiles previenen la forma en que deben designarse tutores, albaceas, representantes de herederos u otros cargos
similares y no consideran al contrato de Seguro como el instrumento adecuado para tales designaciones. La designación que se
hiciera de un mayor de edad como representante de menores beneficiarios, durante la minoría de edad de ellos, legalmente
puede implicar que se nombra beneficiario al mayor de edad, quien en todo caso solo tendría una obligación moral, pues la
designación que se hace de beneficiarios en un contrato de Seguro le concede el derecho incondicionado de disponer de la suma
asegurada.

Firma del Solicitante

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Figuras: Persona por asegurar (Figura 1). Persona mancomunada (Figura 2). CPV (Figura 3). Asegurado(a) Adapta (Figura 4).
Menor por fallecimiento (Figura 5). Menor por supervivencia (Figura 6). Co-Beneficiario para Plan Imagina Ser y Nuevo Plenitud
(Figura 7). En caso de que el espacio sea insuficiente llenar hoja adicional con firma de la persona por asegurar y solicitante al calce.
Fecha de nacimiento o
No. Nombre o Razón Social Constitución Parentesco Porcentaje
Figura Día Mes Año

Domicilio de Beneficiarios: Indicar el domicilio del Beneficiario solo en caso de ser distinto al del Solicitante o Asegurado.
No. Figura
Domicilio: (Calle y Número Exterior e Interior) Código Postal Colonia o Fraccionamiento

Alcaldía o Municipio Ciudad Estado

Folio Mercantil (obligatorio solo para beneficiario Persona Moral y es informativo) Correo Electrónico (en caso de contar con él, para Beneficiario)

XV. Atención: Indispensable (leer antes de firmar)

Acepto que Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V., en términos de la Ley Federal de Protección de Datos
Personales en Posesión de Particulares, puso a mi disposición su Aviso de Privacidad, el cual declaro conocer y aceptar en
todos sus términos. Se me informó la disponibilidad de dicho Aviso y sus actualizaciones en la página www.mnyl.com.mx/aviso-
de-privacidad.aspx
Autorizo expresamente a Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V. para tratar y transferir mis datos personales que figuran
en el presente formato, incluyendo datos financieros o patrimoniales y datos personales sensibles, especialmente aquella
información relacionada con mi salud y la salud de los titulares de los datos personales que figuran en la presente solicitud, de
conformidad con los términos de este consentimiento y las finalidades primarias descritas en el Aviso de Privacidad de Seguros
Monterrey New York Life, S.A. de C.V. Asimismo acepto la responsabilidad de informar a los titulares los datos personales
proporcionados en esta solicitud y las finalidades de su tratamiento.
Manifiesto mi consentimiento para recibir de Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V., ya sea directamente o por medio de
algún tercero autorizado por la misma, el ofrecimiento de productos y servicios financieros mediante publicidad, promoción y/o
telemarketing en cualquiera de los medios de contacto que proporcione en este u otro formato. Asimismo, autorizo expresamente
a Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V. para que mis datos personales sensibles, financieros o patrimoniales sean
transferidos al (o a los) asesor(es) de seguros asignado(s) a mi(s) póliza(s) actuales futuras, para lo relacionado con las
finalidades secundarias establecidas en el Aviso de Privacidad de Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V.
Transferencia de datos personales sensibles, Publicidad, promoción y telemarketing
financieros o patrimoniales a Asesores
Solicitante Sí No Sí No
Persona por asegurar Sí No Sí No
Mancomunada/CPV Sí No Sí No
Adapta Sí No Sí No
Menor por asegurar Sí No Sí No
Nota: En caso de no aceptar, el tratamiento de sus datos se limitará a las finalidades primarias y transferencias que no requieren
consentimiento que se indican en el Aviso de Privacidad de Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V., en el caso de
seleccionar la opción de no recibir publicidad, promoción y telemarketing, Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V.
conservará la inscripción en sus registros internos para no enviar publicidad, promoción y telemarketing durante dos años, una
vez transcurrido el plazo procederá a cancelar dicha inscripción. Para renovarla una vez transcurrido el plazo, deberá solicitarlo a
través del mecanismo indicado en el Aviso de Privacidad de Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V.
Las personas físicas o morales en su carácter de solicitante y/o persona(s) por asegurar y/o dependientes por asegurar, deberán
presentar a la Institución sus documentos de identificación que requieren las disposiciones oficiales. En el caso de personas
físicas, éstas deberán presentar los siguientes documen-tos, únicamente cuando cuenten con ellos: 1) Cédula de Identificación
Fiscal; 2) Constancia Única de Registro de Población (CURP) y/o 3) comprobante de inscripción a la Firma Electrónica Avanzada
(FIEL). En caso de no presentarse estos últimos, se entenderá que la(s) persona(s) física(s) manifiesta(n) no contar con ellos.

Firma del Solicitante

 9/11
De acuerdo con la Ley sobre el Contrato de Seguro, he(mos) declarado todos los hechos importantes
conforme a los cuestionarios contenidos en esta solicitud, como los conozco(cemos) o debiéra(mos)
de conocer a la fecha de firmarla.
Estoy(amos) informado(s) de que las omisiones e inexactas declaraciones sobre los hechos importantes para la apreciación del
riesgo conforme a los cuestionarios contenidos en esta solicitud, pueden dar lugar a la rescisión del contrato que llegara a
celebrarse y en consecuencia a la pérdida de los derechos derivados del mismo, aunque tales hechos no hayan influido en la
realización del siniestro.
En razón de lo anterior declaro(amos) y acepto(amos) que todos los datos e información proporcionados en la presente
propuesta son verídicos, están completos y se consideran importantes para conocer el riesgo objeto del contrato propuesto y por
tanto, servirán de base para la celebración del mismo.
El(los) firmante(s), autorizo(amos) a médicos y a cualquier persona que nos haya asistido o examinado, a los hospitales,
sanatorios laboratorios o clínicas a los que haya(mos) ingresado para estudio, diagnóstico o tratamiento, incluyendo cirugía de
cualquier enfermedad, accidente o lesión, para que proporcionen a Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V., toda la
información que se requiera, incluyendo, de manera enunciativa y no limitativa, resultados de estudios de laboratorio y gabinete,
historia clínica completa, indicaciones médicas y todo aquello que pueda ser útil para la evaluación correcta de mi(nuestra)
propuesta de seguro y en su caso, para todo lo relacionado con el cumplimiento y ejecución del contrato que llegara a celebrarse
y en ningún momento para fines de comercialización o mercadotecnia de productos y servicios. Asimismo, relevo(amos) de
cualquier responsabilidad de la obligación del secreto médico a dichas personas o instituciones por revelar la información a que
se refiere este párrafo.
Por otro lado, autorizo(amos) a las compañías de seguros a las que previamente he(mos) solicitado propuestas de seguros
que proporcionen a Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V., cualquier información que sea de su conocimiento y que a
su vez Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V., proporcione a cualquier otra empresa del ramo la información que se
derive de esta propuesta y de otras que sean de su conocimiento.
Declaramos que fuimos informados que podremos realizar operaciones electrónicas a través del uso de medios electrónicos
que tenga disponibles Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V. y que los términos y condiciones para el uso de
dichos medios se encuentra disponible para su consulta en la página de Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V.
situada en www.mnyl.com.mx
Estoy(amos) enterado(s) de los Términos y Condiciones de Uso de Medios Electrónicos los cuales pueden consultarse en la
página electrónica de la Institución situada en www.mnyl.com.mx, en los cuales se especifican: a) las operaciones y servicios que
podrán proporcionarse a través de Medios Electrónicos; b) los mecanismos y procedimientos de Identificación del Usuario y
Autenticación, así como las responsabilidades del Usuario y de la Institución respecto de la realización de Operaciones
Electrónicas; c) los mecanismos y procedimientos para la notificación de las operaciones realizadas y servicios prestados por la
Institución, a través de Operaciones Electrónicas; d) los mecanismos y procedimientos de cancelación de la contratación de
Operaciones Electrónicas, y e) las restricciones operativas aplicables de acuerdo al Medio Electrónico de que se trate, por lo que
manifiesto(amos) mi(nuestro) consentimiento expreso para contratar el Uso de Medios Electrónicos para la realización de
Operaciones Electrónicas Móviles, por Internet, de Audio respuesta, Telefónicas Voz a Voz y cualquier otra que en lo sucesivo
ponga a mi disposición la Institución para la celebración y gestión de cualesquiera operaciones al amparo de la póliza que se
origine en caso de aceptación de esta solicitud y de cualquier otro producto que tenga contratado con la Institución, al correo
electrónico señalado en la sección I de esta solicitud; asimismo manifiesto(estamos) mi(nuestro) consentimiento expreso para
recibir manera física y/o electrónica, la documentación contractual que se origine en caso de aceptación de esta solicitud, en su
caso de sucesivas renovaciones, rehabilitaciones, estados de cuenta y en general la documentación contractual que se llegue a
generar en formato PDF* o cualquier otro formato electrónico equivalente, en el(los) correo(s) electrónico(s) personal(es) o de
trabajo referido(s) en la sección I de esta solicitud, por lo cual con la remisión a esa(s) dirección(es) electrónica(s) se debe
entender como fecha de recepción por parte del(los) Contratante(s) y/o Asegurado(s).
Acepto la contratación del Uso de Medios Electrónicos: Sí No
Acepto el recibir documentación contractual en formato PDF* o cualquier otro: Sí No
Este documento solo constituye una solicitud de seguro y, por tanto, no representa garantía
alguna de que la misma será aceptada por la Institución de Seguros, ni de que, en caso de
aceptarse, la aceptación concuerde totalmente con los términos de la solicitud.
Datos de localización de la unidad especializada: Centro de Atención y Servicios a Asegurados (CASA) de Seguros
Monterrey New York Life, S.A. de C.V. Paseo de la Reforma 342 Piso 7, Col Juárez, Alcaldía Cuauhtémoc, C.P. 06600,
Ciudad de México, lada sin costo 800 505 4000. Horario de lunes a viernes de 8:00 a 17:00 horas, [email protected]

Firma del Solicitante

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Datos de contacto de CONDUSEF: Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros
Avenida Insurgentes Sur 762, Col. Del Valle, Alcaldía Benito Juárez, C.P. 03100, Ciudad de México, teléfonos 55 5340 0999 y
800 999 8080. www.condusef.gob.mx/ [email protected]
El(los) firmante(s) declaro(amos) que el contenido de la presente solicitud es cierto y he(mos) llenado ésta de mi(nuestro) puño
y letra, a bajo mi(nuestra) estricta responsabilidad.

Firma del Solicitante Día Mes Año Firma de la persona por

asegurar (Figura 1)
Lugar y Fecha

Firma de la persona por asegurar Persona por asegurar Adapta Firma del menor por asegurar para
mancomunada/BITC/CPV (Figura 4) SeguBeca (Figura 5)
(Figura 2 y 3) (En caso de tener 12 o más años de edad)

XVI. Agente Persona Física

En cumplimiento a lo establecido en el artículo 5º. del Reglamento de Agentes de Seguros y de Fianzas y la Circular Única
de Seguros y de Fianzas, me permito informar a usted lo siguiente: Nombre completo del suscrito Agente, tipo de
autorización, número de cédula, vigencia y domicilio. Asimismo, conforme a la disposición invocada, le hago saber: 1. Que
no cuento con facultades de representación de Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V. para aceptar riesgos y
suscribir o modificar pólizas. 2. Que solo podré cobrar primas contra el recibo oficial expedido por Seguros Monterrey New
York Life, S.A. de C.V., y que las primas así cobradas se entenderán recibidas por ésta. 3. Que deberá usted llenar el
cuestionario requerido por Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V., señalando todos los hechos importantes para la
apreciación del riesgo que puedan influir en las condiciones que se convengan. 4. Que le he enterado de forma adecuada
del alcance real de la cobertura solicitada y de la forma de conservarla o darla por terminada, en los términos del formulario
de solicitud de Seguro proporcionado por la institución aseguradora que entrego a usted en este acto. 5. Que no puedo
recibir del Solicitante, Asegurado, Contratante y Beneficiario dinero o contraprestación alguna por los servicios de
intermediación ni servicios relacionados consus contratos de seguro. 6. Que no puedo emitir recibos provisionales,
informales, personales ni de ningún tipo. 7. Que no puedo recibir por ningún motivo anticipos del solicitante o contratante por
concepto del contrato que pudiera llegar a celebrarse o de la inclusión de una cobertura adicional. 8. Informé al solicitante
que en caso de que Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V. su solicitud, deberá verificar que la póliza concuerda
con ésta. 9. Que exhorté al solicitante o contratante a verificar que la documentación concuerda con su solicitud y que dicha
documentación contiene el registro del producto ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas. 10. El Agente que
suscribe realizó una entrevista personal con el Contratante y la(s) persona(s) que solicita(n) el presente Seguro. Bajo
protesta de decir verdad manifiesto que conozco al solicitante y a las personas por asegurar. Me consta que ellos llenaron y
firmaron de puño y letra esta solicitud en mi presencia; así como que tuve a la vista el original de la(s) identificación(es) y
comprobante(s) de domicilio que me fueron presentados por las personas antes mencionadas. De igual forma hago saber a
Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V. la información auténtica, precisa y relevante, que es de mi conocimiento,
relativa al riesgo propuesto y que se ha incluido en esta solicitud (artículo 96 dela Ley de Instituciones de Seguros y de
Fianzas).
Agente Principal
Nombre
No. Cédula/Vigencia Clave Agente Tipo de autorización Promotoría Participación Firma

Domicilio
Coagentes:
Nombre
No. Cédula/Vigencia Clave Agente Tipo de autorización Promotoría Participación Firma

Domicilio
Nombre
No. Cédula/Vigencia Clave Agente Tipo de autorización Promotoría Participación Firma

Domicilio
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Abreviaturas
AVE Aumento de Valor en Efectivo IND Individual
BAIT Beneficio de Pago de Suma Asegurada por ISPG Ingreso sin Período de Garantía
Invalidez MAN Cobertura Mancomunada
BIT Beneficio de Exención de Pago de Primas por M.N. Moneda Nacional
Invalidez Total y Permanente PCF Protección por Cáncer Femenino
BITAE Beneficio de Pago de Suma Asegurada y Exención PDF Portable Document Format
de Pago de Primas por Invalidez Total y Permanente PEP Protección para Complicación de Embarazo y
BITC Beneficio de Exención de Pago de Primas por Padecimientos Femeninos
Invalidez Total y Permanente o Muerte del PER LIC Pérdida de Licencia
Contratante PREF Cobertura Preferente
BMA Beneficio por Muerte Accidental PII Pérdida del Ingreso por Invalidez Total y Temporal
C Casado/Casada PIM Pago de Primas por Invalidez o Muerte del
CGC Certificado de Garantía de Contratación Contratante
CLP Cuidados a Largo Plazo PPR Plan Personal de Retiro
CPA Cláusula de Protección Absoluta PPS Protección Patrimonial SeguBeca
CPV Cláusula de Protección por Viudez PU Pago Único
CURP Clave Única de Registro de Población RFC Registro Federal de Contribuyentes
DES Exención de pago de primas por desempleo S Soltero/Soltera
(3 meses de cobertura) S.A. Suma Asegurada
DI Doble Indemnización S.A.+ Fondo Suma Asegurada más fondo
DLS Dólares SMNYL Seguros Monterrey New York Life, S.A, de C.V.
IC Ingreso Compartido Claves 1 Educación, 2 Casa, 3 Negocio, 4 Viajes, 5 Auto, 6
ICPG Ingreso Con Período de Garantía de Meta Salud, 7 Retiro
IM Ingresos Mensuales Cobertura UDI Unidades de Inversión
Observaciones

Atención a clientes: Llámanos sin costo al 800 505 4000 o escríbenos al correo electrónico: [email protected]
www.mnyl.com.mx

En cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 202 de la Ley de Instituciones de Seguros y de

Fianzas, la documentación contractual y la nota técnica que integran este producto de seguro,
quedaron registradas ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, a partir del día 20 de
julio del 2022, con el número CGEN-S0038-0143-2022/CONDUSEF-G-00007-012.