ANAMNESIS PSICOLÓGICA

I. DATOS DE FILIACIÓN:

Apellidos y Nombres: Evelin Cruz

Edad : 28 años 1 mes

Sexo : Femenino

Fecha de Nacimiento: 11/08/1994

Lugar de Nacimiento: Lima

Grado de Instrucción: Superior

Institución Educativa: Columbia

Lugar entre hermanos: La primera

Religión : católica

Informantes : E.G.C

Entrevistadora : Huayamis Jugo Margaret Nataly

Fecha de entrevista: 28/01/2023

Ocupación: Ama de casa

Estado civil: Conviviente

Nombres y Apellidos Edad Grado de Ocupación

instrucción

Padrastro : Salvador Rondan Juan 56 Superior Docente

Madre : Cruz Mollenida Eva 49 Primaria Ama de casa

Hermanos : Jose Luis 25 Estudiante Estudiante

Julio Cesar 19 Estudiante Estudiante

Miguel Ángel 25 secundaria Mecánico

Elias Manuel 21 Academia Estudiante

Luz Clarita 17 Academia Estudiante

Luis Miguel 11 Primaria Estudiante

I. Motivo de la consulta

La paciente acude a consulta manifestando: “ sufro de depresión, ansiedad, inestabilidad, sentimientos

de vacío y autoagresión”.

II. Problema Actual

La evaluada de 28 años de edad manifiesta presentar un temor profundo al abandono, a la soledad,

produciéndole inestabilidad emocional. Constantemente se vuelve irritable, depresiva, impulsiva y
presenta frecuentes cambios de ánimo. Realiza movimientos con las manos. Manifiesta que esos
síntomas de ansiedad se presentan en cualquier momento y lugar. Declara que el problema se ha
presentado cuando tenía 16 años desde su adolescencia, mediante las siguientes expresiones: “Un día
yo comencé a sentirme muy mal, comencé a perder la seguridad y estabilidad, me sentía muy sola e
incomprendida, empecé a autolesionarme para sentirme mejor, hasta los 25 años, cuando se fue a vivir
con su esposo dejo de hacer todo ello, aún siente temor de volver a lesionarse.

III. HISTORIA PERSONAL:

Prenatal: La paciente expresa que su madre sufrió de depresión durante su embarazo, el embarazo no fue
planificado, realizó todos sus controles médicos, no sufrió de enfermedades, ni accidentes durante el
embarazo, pero sufrió de abandono de su pareja y algunas necesidades económicas durante su embarazo y
después de ello también. Sufrió de vómitos, náuseas, mareos, hinchazón de pies, bajó demasiado de peso
durante el embarazo, dio a luz en un hospital, sin ningún tipo de complicaciones.
Fue deseado por la madre, pero no por el padre, su estado de ánimo recurrente fue triste, preocupada,
angustiada y cansada.

Perinatal: El parto fue atendido por el Médico, el embarazo duró 9 meses, fue parto normal, pesó 3.200k.
y midió 24 cm y lloró al nacer.

Nació con un color rojizo, no necesitó reanimación con oxígeno, ni incubadora.

Cuando nació su padre tenía 35 años y la madre 25.

Posnatal: En su desarrollo motriz la bebé de 2 a 3 meses de edad sostuvo su cabeza, se sentó sola a los 8
meses, desde entonces ya empezó a gatear sola, al primer año se paró y caminó sola, con 1 año y 3 meses
ya corría sola a jugar, le salió los dientes a los 9 meses, tenía tendencia a caerse o golpearse, pero le
gustaba correr, saltar, pararse sobre un pie dominando el lateral derecho.

Desarrollo del lenguaje: Sus primeros balbuceos y palabras los dio al año, mientras tanto se comunicó
con gestos y gritos, siempre intentando balbucear.

Historia alimentaria: Su alimentación fue lactancia materna hasta los 2 años y después de los 6 meses
alimentos líquidos, pastosos y sólidos.

Entrenamientos en hábitos urinarios y fecales: Usó pañal hasta 1 año de edad después de ello usó su
bacín, para defecar y orinar, se adecuó fácilmente a la rutina, desde los 4 años de edad se volvió
independiente a la hora de ir al baño.

Sueños: Durmió 12 horas seguidas, hasta incluso más, pero constantemente tenía miedos y temores
nocturnos que le hacían despertar, hablaba, gritaba, se movía y transpiraba en las noches, incluso algunas
veces corría asustada.

Adolescencia: Se sentía incomprendida, con falta de cariño y con un vacío en el interior, le hubiese
gustado comprender y apoyar más a su madre, ya que en su momento no lo hizo, le gustaba salir con
amigos o escaparse del colegio, era muy rebelde e impulsiva, sentía que al estar rodeada de personas le
haría sentirse mejor, o podría llenar ese vació, era tímida, pero en ocasiones extrovertida, divertida e
irritante a la vez.

Tenía deseo de irse de su casa, pero no se sentía capaz de solucionar sus problemas principales de tu vida
y le costaba recuperarse después de haber sufrido algún problema, era insegura y dependiente

IV. HISTORIA FAMILIAR

El padre se llama Valentín Miranda Campos y está vivo, tiene 63 años, la paciente no sabe más
información sobre su padre porque las abandonó, cuando la Madre salió embarazada.
La madre se llama Eva Evangelina Cruz Mollenida, está viva, tiene 49 años, se encuentra mal de salud,
con bronco neumonía, actualmente trabaja cómo ama de casa, tiene un carácter fuerte, no tiene
adicciones, su carácter cambió ya que antes era noble y sumisa. Ella vivió con su Padrastro desde los 3
años Juan Salvador Rondan, con el cual no mantuvo buena relación, ya que nunca sintió el amor de padre,
sino más bien se sintió des incluida o poco querida.

La paciente afirma que sí tiene 6 hermanos, ella es la mayor de todos, su primer hermano se llama José
Luis, el segundo Miguel Ángel, el tercero Elías, el cuarto Julio Cesar, la quinta, Luz Clarita, el último se
llama Luis Miguel. La paciente afirma que no existe ningún tipo de enfermedades mentales en su familia,
ni por parte de los tíos, ni primos. Vivió con su familia hasta los 16, después de ello se mudó a Lima a la
casa de la tía, para realizar sus estudios superiores. Ella fue criada con valores, educadamente, fue
castigada por la madre en ocasiones, por su mal comportamiento, pero ella menciona que tenía reacciones
efusivas cuando era agredida, pero menciona que también era la madre quien la consentía más, no hubo
celos con los hermanos, porque se les trató a todos por igual. Tenía problemas de convivencia con los
hermanos, por desacuerdos, pero a pesar de ello se llevaban bien, también menciona que cuidaba y
protegía más a su hermano Elías, porque era el más obediente de todos, se lleva bien con su madre, pero
no mantiene ningún tipo de comunicación con el padre.

EDUCACIÓN

Inició sus estudios de inicial a los 4 años, era una niña tranquila, con buenas conductas, se llevaba bien
con sus maestras y compañeros. Era muy hábil y captaba todo, es zurda y distro a la vez, era obediente y
siempre se portaba bien, ya sea en la clase o en recreo. Nunca repitió de año, pero tenía dificultad en las
matemáticas y en inglés, tuvo muchos amigos de pequeña, tiene estudios superiores de aviación. La
madre siempre estuvo pendiente de sus estudios. En su educación superior también tuvo un buen
desempeño, no llevó cursos, ni tuvo problemas con sus docentes, no le gustaban las matemáticas, ni el
inglés, pero le gustaba mucho el portugués, fue amigable y risueña en su institución.

TRABAJO

Su primer trabajo fue de niñera a los 14 años, no le gustaba ese trabajo, tuvo que elegirlo porque no había
opciones, 3 meses trabajó ahí y después lo abandonó por sus estudios secundarios, al culminar el colegio
entró a trabajar en una fábrica textil, cómo costurera, se pagó sus estudios con ese trabajo, disfrutaba
mucho trabajando, después de terminar su carrera de aviación, empezó a trabajar en una agencia de
transporte cómo terramoza. Le gustaba ese trabajo porque viajaba a diferentes lugares y conoció nuevas
culturas, era independiente y disfrutaba trabajar en grupo. Hizo muchos amigos, trabajó hasta la
pandemia, cuando empezó la pandemia se juntó con su actual pareja y quedó embarazada. Actualmente
no trabaja porque tiene una bebé recién nacida.

HISTORIA CLÍNICA

No tuvo enfermedades graves, ni caídas en su niñez, pero ella refiere que sufre de estrés psicológico, no
presenta alguna enfermedad contagiosa, ni operaciones en su familia. La evaluada refiere que usualmente
no se enferma, ni toma medicamentos.

VIDA SEXUAL

La paciente manifiesta que sus primeros conocimientos sexuales fueron en sexto año de primaria,
menstruó por primera vez a los 13 años, no se asustó porque fue orientada por su madre, refiere que nunca
se masturbó, que su primer amor fue en la secundaria, tuvo 2 enamorados en el colegio, pero muchos
pretendientes, siempre ha tenido enamorados en las diferentes etapas de su vida, y en la actualidad se
encuentra conviviendo con el padre de su hija, con el que mantiene una buena relación, su primera
relación sexual fue a los 16 años, con el segundo enamorado de secundaria, ella menciona que fue algo
nuevo que experimentó y fue consentida, se siente satisfecha con sus relaciones sexuales, ella menciona
que es muy excitable sexualmente, y que actualmente tiene relaciones 2 veces a la semana, con el que se
siente satisfecha, menciona que es una mujer muy enamoradiza, conoció en el colegio a su actual pareja,
le gustó porque era una persona seria y madura, lo conoció por 10 años, no mantienen discusiones, ni
peleas, tienen una bebé de 2 meses ella refiere que fue decisión propia; aún no utiliza métodos
anticonceptivos, porque aún sigue lactando y sigue sin periodo, en la actualidad sigue con su pareja, ella
piensa que hay hombres que valen la pena y otros no, y que su pareja sí vale la pena.

HÁBITOS E INTERESES

En la actualidad cuida de su bebé de 2 meses, ocupa su día en el cuidado de su esposo y su bebé, tiene
amigos, pero hace tiempo que no se reúne con ellos, es católica, no tiene adicciones, pero toma y fuma
cuando asiste a reuniones con sus amigos.

V. ACTITUD PARA CON LA FAMILIA

Ella vive con su esposo y su bebé, aún no están casados, pero conviven, ella vive con la familia de su
esposo, porque aún no tienen una vivienda propia, pero viven en armonía y a veces hay pleitos con su
familia.
VI. ASPECTOS DE LA VIVIENDA

La paciente menciona que vive en una casa, con material noble, con 3 habitaciones, con 6 miembros de la
familia, cuenta con todos los servicios básicos, cómo agua, desagüe, luz, teléfono. No cuentan con
mascotas, ella menciona que se encuentra cómodo en su casa, tiene una familia feliz y unida.

VII. CONDUCTA NO VERBAL

DIMENSIÓN NO VERBAL

CONDUCTA NO VERBAL OBSERVADA SI NO

si
1. Kinestesias

OJOS

Contacto ocular directo si

Falta de contacto ocular sostenido no

Bajar la vista, mirar hacia el suelo o evitar la mirada si

Mirar fijamente a una persona o un objeto no

Movimiento o parpadeo rápido de ojos; cejas contraídas si

Cerrar o surcar los párpados no

Humedad en los ojos si

Movimientos en los ojos si

Dilatación de las pupilas si

BOCA

Sonrisa si

Labios tensos no

Muerde o tiembla el labio inferior no

Boca abierta sin hablar no

EXPRESIÓN FACIAL

Contacto ocular con sonrisa si

Ojos tensos y surcos en las cejas, la boca cerrada no

Ojos rígidos, boca rígida (inanimada) no

El cliente se pone rojo, aparecen manchas rojas en su no

cuello

CABEZA

Mueve la cabeza de arriba hacia abajo no

Agita la cabeza de izquierda a derecha si

La cabeza y la mandíbula cuelgan hacia el pecho no

HOMBROS

Encoge los hombros no

Dirigidos hacia el frente no

Hombros encogidos, recogidos o en otra dirección que el no

psicólogo

Brazos cruzados frente al pecho no

Manos temblorosas no

Puños agarrados a algún objeto o manos cerradas si

Brazos sueltos, gesticula con brazos y manos no

Pocos gestos, manos y brazos tensos no

PIERNAS Y PIES

Las piernas y los pies parecen cómodos y relajados si

Cruza y descruza las piernas repetidamente no

Mueve un pie insistentemente si

Las piernas y los pies parecen tensos y controlados no

De cara al psicólogo o en posición frontal si

Gira el cuerpo en otra dirección a la del psicólogo, se no

acurruca en el asiento

Balanceo en la silla, se revuelve en el asiento no

Tenso, postura recta y rígida en la punta de la silla no

Retuerce el pelo repetidamente no

La respiración es más lenta y profunda si

2. Paralingüística

NIVEL Y TONO DE VOZ

Susurra o casi no se le oye no

Cambios de tono si

FLUIDEZ DE EXPRESIÓN

Tartamudeos, dudas, errores si

Gimotea o balbucea no

Ritmo lento, rápido o desigual en el discurso si

Silencio no

3. Proxemia
DISTANCIA

Se aleja no

Se acerca no

CONTACTO FÍSICO

Da la mano junto con una sonrisa y un saludo verbal si

Toca el brazo del cliente no