Pediatria II: Práctica

Docente: Dra. Isabel Salcedo - Dra. Isabel Sanchez

Estudiante: Franklin Delgado Rendón Paralelo: A Grupo: A2-1

Síndrome Doloroso Abdominal en Pediatría

El dolor abdominal es una de las quejas más comunes en la infancia y que con frecuencia
requiere evaluación urgente en el consultorio o departamento de emergencias. La causa suele
ser una afección autolimitada, como estreñimiento, gastroenteritis, síndrome viral o dolor
abdominal funcional. El diagnóstico a menudo se sugiere por la edad y las características
clínicas del niño, es decir, los síntomas asociados y los hallazgos del examen físico.

Apendicitis
Apendicitis: inflamación aguda del apéndice vermiforme
Apendicitis no complicada: apendicitis sin evidencia de fecalito apendicular, tumor
apendicular o complicaciones, como perforación, gangrena, absceso o masa
Apendicitis complicada: apendicitis asociada con perforación, gangrena, absceso, masa
inflamatoria, fecalito apendicular (concreción de heces que se desarrolla en el apéndice que
puede obstruir la luz apendicular) o tumor apendicular.

Puntaje de Apendicitis Pediátrica

Escala de Samuel
Un sistema de puntuación para estimar la probabilidad de apendicitis en pacientes de 3 a 18
años de edad
Caracteristicas Puntaje

Síntomas Migración del dolor cuadrante inferior derecho 1

Anorexia 1

Náuseas/ vómito 1

Examen sensibilidad en el cuadrante inferior derecho 2

Físico
dolor en el cuadrante inferior derecho provocado al 2
toser/saltar/percusión

Temperatura ≥ 38°C 1

Exámenes Leucocitosis ≥ 10,000/mm3 1

de
Laboratorio Neutrofilia ≥75% 1
Probabilidad de apendicitis: ≤ 3: Bajo, 4–6: moderado, ≥ 7: Alto
 Escala de Alvarado
Un sistema de puntuación de 10 puntos que utiliza ocho parámetros para estimar la
probabilidad de apendicitis
La precisión es mayor en adultos jóvenes a de mediana edad que en niños < 10 años y adultos
> 60 años

Caracteristicas Puntaje

Síntomas Migración del dolor cuadrante inferior derecho 1

Anorexia 1

Náuseas/ vómito 1

Examen sensibilidad en el cuadrante inferior derecho 2

Físico
Dolor de rebrote 1

Temperatura ≥ 37.3°C 1

Exámenes Leucocitosis ≥ 10,000/mm3 2

de
Laboratorio Neutrofilia ≥75% 1

Tipos de Apendicitis
● Catarral o congestiva. Es cuando comienza la obstrucción del apéndice y el moco
que segrega no pueda fluir y comience a acumularse, desarrollando bacterias y el
proceso inflamatorio.
● Flemonosa o fibrinosa. El apéndice se distiende poco a poco aumentando la presión
en su interior y evita que la sangre no pueda esparcirse correctamente.
● Gangrenosa o microscópicamente perforada. Las paredes del apéndice se debilitan,
por falta de sangre y por el aumento de la presión interna.
● Perforada. Las paredes del apéndice se rompen y liberan todo el interior de la
cavidad abdominal, ocasionando la peritonitis.

Dosis de:
Ampicilina Sulbactam
● NEONATOS (a término): 100 mg/kg/ día, cada 8 horas.
● LACTANTES:
○ Infc leves-moderadas: 100-150 mg/ kg/día, cada 6 horas.
○ Infc graves o del SNC: 200-300 mg/ kg/dia, cada 6 horas.
● NINOS:
○ Infc leves-moderadas: 100-200 mg/ kg/día, cada 6 horas.
○ Infc graves o del SNC: 200-400 mg/ kg/día, cada 6 horas.
● Dosis máx: 2 g ampicilina/6 h (8 g/día) y 4 g sulbactam/día.
Ceftriaxona
● 50-75 mg/kg/día, cada 24 h.
● Máximo 100 mg/kg/día ó 4 g/día.
Amikacina
● Rango dosis habitual: 5 - 10 mg/kg/ dosis, cada 8 h.
● Dosis máx empírica inicial: 500 mg/ dosis (1500 mg/día).

Peritonitis
La peritonitis es una inflamación de la cavidad peritoneal debida a una infección,
traumatismos o irritantes químicos como la bilis, el jugo pancreático o los jugos intestinales
Peritonitis primaria
Es un proceso difuso, que ocurre por una infección primaria, es decir, localizada única y
exclusivamente en el peritoneo, sin existir un órgano intraabdominal lesionado o enfermo.
También se le conoce como peritonitis bacteriana espontánea
Gérmenes
Son monomicrobianas: Estreptococos pneumoniae, enterococos del grupo A, estafilococos y
los bacilos gram negativos.
Cuadro clínico
1. Dolor abdominal agudo difuso.
2. Fiebre alta.
3. Naúseas y vómitos.
4. Diarreas
5. Examen físico: distensión abdominal, dolor generalizado a la palpación, reacción
peritoneal, ruidos hidroaéreos disminuidos.
Tratamiento
● V.O suspendida
● Balance hidromineral.
● Uso de antibioticoterapia en dependencia de la causa.
● Tratamiento sintomático para el dolor y la fiebre.
● Si después de las 24-48 horas de tratamiento, el paciente no mejora, no podemos
descartar totalmente la posibilidad de peritonitis secundaria y que necesite tratamiento
quirúrgico.
● En pacientes con síndrome nefrótico debe emplearse vacunación antineumocóccica
profiláctica.
PERITONITIS SECUNDARIA
Es la infección peritoneal producida por contaminación a partir de alteraciones del conducto
gastrointestinal, sistema biliar, páncreas y tracto genitourinario. Es la forma más frecuente de
peritonitis.
Gérmenes
Son infecciones polimicrobianas mixtas (aerobios y anaerobios gram negativos):
enterobactereaceas, enterococos, bacteroides fragilis.
Cuadro clínico
1. Dolor abdominal.
2. Distensión abdominal.
3. Fiebre, taquicardia.
4. Vómitos, anorexia.
5. Oliguria.
6. Deshidratación.
7. Puede existir signos de sepsis severa y shock.
8. El examen físico varía dependiendo de la causa y extensión de la peritonitis: contractura y
defensa abdominal localizada a la zona afectada, dolor a la descompresión, defensa muscular
de la pared. Debe realizarse tacto rectal y tomar la temperatura rectal y axilar.
Tratamiento
1. Ingreso en UTIP / UCIM según estado clínico del paciente.
2. Estabilización hemodinámica preoperatoria: reposición de volúmenes, antibióticoterapia de
amplio espectro por vía endovenosa, uso de inotrópicos.
3. Otras medidas de sostén: intubación naso-gástrica, mantener oxigenación adecuada,
medición de la diuresis.
4. Tratamiento de la causa.
4.1. Eliminar el foco séptico.
4.2. Aspiración del contenido peritoneal infectado.
4.3. Drenaje de la zona afectada.
5. Tratamiento quirúrgico para eliminar la causa, realizarlo de forma precoz.
5.1. Realizar incisiones amplias.
5.2. Proteger la pared abdominal del foco séptico.
5.3. Amplia limpieza mecánica de la cavidad con solución salina tibia.
5.4. Colocar puntos subtotales al cierre de la cavidad (opcional) y no realizar cierre total de la
herida cuando se piensa en realizar re-laparotomía programada.
5.5. Uso de drenaje intra-abdominal (controvertido). Debe usarse teniendo sus indicaciones
específicas.
6. Manejo posoperatorio del paciente en UTI o UCIM.
6.1. Mantener en posición semisentada (fowler).
6.2. Antibioticoterapia enérgica.
6.3. Apoyo hemodinámico.
6.4. Apoyo nutricional.
6.5. Detección precoz y tratamiento a las complicaciones.
6.6. Medir presión intraperitoneal en el síndrome compartimental.
7. Tratamiento medicamentoso: relacionado con la causa específica, teniendo en cuenta los
gérmenes más frecuentes.
7.1. Combinaciones más usadas:
7.1.1. Antianaerobio (metronidazol o clindamicina) + aminoglucósido + cefalosporinas de 3ª
generación.
7.1.2. Antianaerobio + cefalosporinas de 3ª generación.
7.1.3. Clindamicina + aztreonam.
7.1.4. Trifamox IBL (amoxicilina + sulbactam), asociado o no a aminoglucósidos.
7.1.5. En infecciones severas: Meropenen (monoterapia), o Imipenen + cilastatin, o
piperacillin / Tazobactam, o Ticarcilina + clavulánico.
7.2. Duración del tratamiento: según la magnitud de la infección.
7.2.1. Infecciones complicadas: terapia parenteral ≥ 3 días, continuar con terapia parenteral
y/o oral por 5 - 14 días, suspender según evolución del paciente.
7.2.2. Infecciones no complicadas; 3 – 7 días.
7.2.3. Sepsis de la herida: 2 – 5 días.
Según las guías clínicas de tratamiento de peritonitis secundaria bacteriana, elaboradas en
el Hospital Roberto Gilbert Elizalde, el esquema es el siguiente:
• Antibioticos empiricos: Ceftriaxona, 75 – 100 mg/kg/día + Aminoglucosido (amikacina
, 15 mg/kg/día o gentamicina 5 mg/kg/día) + Antianaerobio (metronidazol ),30
mg/kg/día terapia intravenosa por 7 días, y continuar al alta antibióticos vía oral .
PERITONITIS TERCIARIA
Peritonitis difusas y persistentes, con poco exudado fibrinoso y ausencia de tabicación
intraperitoneral. Se observa en pacientes que han presentado peritonitis secundarias que no se
resuelven ni evoluciona hacia la formación de abscesos intraabodminales bien delimitados.
Ocurre con mayor frecuencia en pacientes inmunosuprimidos y multioperados, pacientes con
DMO y críticos de larga estadía en UCI. Son pacientes con múltiples factores predisponentes,
y que desarrollan peritonitis difusas con gérmenes poco frecuentes en las peritonitis
secundarias.
Gérmenes
Generalmente ocurre por gérmenes multirresistentes. Son infecciones mixtas. Diferentes
especies de candidas, estafilococos coagulasa negativos, diferentes especies de pseudomonas,
cepas resistentes de serratia, acinetobacter, enterococos del género faecium y hongos
(candidas albicans y glabratas).
Cuadro clínico
El mismo del resto de las peritonitis, pero desarrollan cuadro de sepsis grave con estado de
hipercatabolia, febrícula e hiperdinamia vascular, y que evolucionan al fallo multiorgánico.
Tratamiento
1. Manejo en UTIP.
2. Medidas específicas de sostén, apoyo hemodinámico y nutricional de acuerdo a la
gravedad del paciente.
3. Antibioticoterapia dirigida a tratar los gérmenes antes mencionados:
3.1. Peritonitis por cándidas: Fluconazol / Anfotericin
3.2. Carbapenémicos: Meropenen.
3.3. Combinaciones de Clindamicina + Aztreonan, Metronidazol + Ciproflozacilo.
4. Conducta quirúrgica.
4.1. Es necesario realizar intervenciones quirúrgicas repetidas para amplia limpieza.
4.2. Deshacer cualquier anastomosis intraperitoneal y exteriorización de los cabos para
eliminar cualquier foco potencial de contaminación. Otros prefieren mantener continuidad del
tránsito intestinal para lograr una alimentación enteral precoz.
4.3. Abdomen abierto.
4.4. Ultrasonido intervensionista.
4.5. Actualmente se preconiza por algunos autores no operar.
Complicaciones Apendicitis

● Masa apendicular inflamatoria (flemón apendicular)

○ Descripción: una masa mal definida de tejido periapendicular inflamatorio
○ Características clínicas: se manifiesta como una masa dolorosa en el cuadrante
inferior derecho
○ Tratamiento Manejo no quirúrgico de la apendicitis aguda Considere la
posibilidad de una apendicectomía de intervalo.
● Absceso apendicular
○ Descripción: una colección localizada de pus y tejido necrótico que se forma
alrededor de un apéndice inflamado, que generalmente sigue a un apéndice
perforado no tratado
○ Características clínicas: se manifiesta como una masa dolorosa en el RLQ en
un paciente gravemente enfermo (es decir, fiebre alta, posible íleo paralítico,
leucocitosis, signos de sepsis)
○ Tratamiento
■ Manejo no quirúrgico de la apendicitis aguda
■ Absceso < 4 cm: la terapia antibiótica sola suele ser suficiente.
 ■ Absceso > 4 cm: drenaje percutáneo guiado por imagen o drenaje
quirúrgico; enviar aspirado para cultivos
■ Considere la posibilidad de una apendicectomía de intervalo.
● Apendicitis gangrenosa
○ Descripción: necrosis irreversible de la pared apendicular
○ Características clínicas: Se manifiesta con fiebre alta, taquicardia, dolor y
sensibilidad intensos en el cuadrante inferior derecho
○ Típicamente diagnosticado intraoperatoriamente: el apéndice tiene una
apariencia púrpura moteada.
○ Tratamiento: apendicectomía de emergencia y antibióticos intravenosos
● Apéndice perforado
○ Descripción: ruptura del apéndice
○ Características clínicas
■ Presentación temprana: peritonitis localizada/generalizada y
disminución de los ruidos intestinales
■ La peritonitis generalizada indica una ruptura libre del apéndice hacia
la cavidad peritoneal.
■ La peritonitis localizada sugiere una perforación oculta. Presentación
tardía: masa apendicular o absceso apendicular
PIPERACILINA-TAZOBACTAM
Dosis referidas a piperacilina. Uso Off-Label en < 2 a.
Neonatos: 75-100 mg/kg/dosis.
Intervalo entre dosis (según edad posmenstrual y cronológica):
≤ 29 s (posmenstrual): de 0-28 días
cada 12 horas y > 28 días cada 8 horas.
30-36 s: de 0-14 días cada 12 horas y
> 14 días cada 8 horas.
37-44 s: de 0-7 días cada 12 horas y
> 7 días cada 8 horas.
≥ 45 s: todas cada 8 horas.
Lactantes < 2 meses: 80 mg/kg/ dosis, cada 6 horas (incluso cada 4 h según algunos autores).
Lactantes de 2-9 meses: 80 mg/kg/ dosis, cada 6-8 horas.
Lactantes > 9 m y niños: 100 mg/kg/ dosis, cada 6-8 horas. Dosis máx: 4 g/dosis y 16 g/día.
En > 12 años o > 40 kg: 3-4 g/dosis cada 6 h (dependiendo de gravedad).
En multirresistencias y neutropenias: 4 g/dosis, cada 6-8 horas y asociar aminoglucósido.

Gentamicina
5 mg/kg/día, cada 24 h. Máx 240 mg/dia.
Para la administración IV diluir en SSF o SG5%.
Para la administración IM usar siempre el vial de 240 mg/3 ml (80 mg/ml).

Meropenem
60 mg/kg/día, cada 8 horas.
Vancomicina
La dosis individual viene definida por la monitorización de niveles plasmáticos. Las
siguientes son
DOSIS INICIALES EMPÍRICAS IV:
NEONATO:
Dosis inicial: 15 mg/kg/dosis, continuando con 10 mg/kg/dosis
(bacteriemia) у 15 mg/kg/dosis (meningitis, neumonía). Intervalo de dosis en RN a término:
cada 12 h en < 7 días, y cada 8 h en > 7 días.
LACTANTES y NINOS < 12 a:
Dosis general: 10-15 mg/kg/dosis cada 6 h (cada 6-8 h en >12 a). Máx 1 g/dosis.
Dosis infec graves (SNC, Neumonía, etc.): 15-20 mg/kg/dosis cada 6 h
(cada 6-8 h en >12 a).

Paracetamol
Lactantes y niños: 10-15 mg/kg/ dosis, cada 4-6 h. Máx 60 mg/kg/día
(10 mg/kg/4 h ó 15 mg/kg/6 h) ó 4 g/ día (dosis máx adultos) IV a pasar en perfusión en 15
min.
En < 10 kg peso: 7,5-15 mg/kg/6 h (habitualmente 7,5 mg/kg/6 h, máx
30 mg/kg/día).
Neonatos: Poca información disponible. Dosis carga: 15-20 mg/ kg/dosis. Mantenimiento en
RN a término: 10 mg/kg/dosis cada 6-8 h (máx 40 mg/kg/día).

Ketorolaco
En >1 mes: 0,2-0,5 mg/kg/dosis, cada 6-8 horas. Máx 30 mg/dosis ó 90 mg/día.
No sobrepasar 48 horas de tratamiento.

Desarrollo Psicomotor
 Edad Hitos en el desarrollo

2 meses Levanta la cabeza y el pecho cuando está

boca abajo
Sigue objetos más allá de la línea media
arrullos
Sonríe de vuelta (sonrisa social)
reconoce a los padres

4 meses Mantiene la cabeza recta

Rueda de adelante hacia atrás
Se apoya en las muñecas en posición prona
Sostiene y sacude el sonajero
risas
Hace sonidos de consonantes
Localiza el sonido

6 meses Se sienta sin apoyo

Se da la vuelta hacia el frente
Agarra y transfiere objetos de una mano a la
otra
agarre de rastrillo
balbuceos
Desarrolla ansiedad ante los extraños (6 a 9
meses)
Desarrolla la permanencia del objeto (6–9
meses)

9 meses gatea
Se para cuando se aferra a algo
Prensiones de pinza (9-12 meses)
Dice "ma-ma", "pa-pa"
Orienta a nombrar
Imita acciones
Tiene ansiedad por separación (considerada
normal hasta los 3 años de edad)

12 meses comienza a caminar

Puede lanzar objetos
Puntos en objetos
Sabe de 1 a 5 palabras
Sigue órdenes simples (p. ej., “Ven con
mamá”).
Referencias:
https://www21.ucsg.edu.ec:2065/contents/emergency-evaluation-of-the-child-with-acute-abd
ominal-pain?search=acute%20abdomen%20pediatrics&source=search_result&selectedTitle=
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