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    Formato Unico de Beneficiario

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    Este documento es un formato único de beneficiario para un servicio de salud. Contiene secciones para información del beneficiario como tipo de documento, nombres, fecha de nacimiento, sexo, dirección y número de teléfono. También incluye información del acudiente responsable como parentesco, nombres, fecha de nacimiento y documento. El beneficiario o acudiente deben firmar declarando que la información es verdadera y asumiendo responsabilidad por cualquier error u omisión.

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    FORMATO UNICO DE BENEFICIARIO

    NOMBRE DE LA MADRE COMUNITARIA:

    SERVICIO: FAMI TRADICIONAL NOMBRE DE LA UNIDAD DE SERVICIO:


    CENTRO ZONAL NUMERO DE CONTRATO CELULAR

    SALIDA: INGRESO

    FECHA DE SALIDA FECHA DE INGRESO

    INFORMACION DE BENEFICIARIO

    Tipo de Beneficiario
    Tipo de Documento Número de Documento
    Primer Nombre Segundo Nombre
    Primer Apellido Segundo Apellido:
    País de Nacimiento_ Departamento Municipio
    Fecha de Nacimiento Sexo: Masculino: Femenino
    Estrato del Hogar Barrio
    Dirección de Residencia Número de Teléfono
    La Familia Del Beneficiario Pertenece a Familias en Acción: Si No
    El Beneficiario Presenta Discapacidad: Si No
    INFORMACION DEL ACUDIENTE RESPONSABLE
    Parentesco Tipo de Documento Número de Documento
    Primer Nombre Segundo Nombre
    Primer Apellido Segundo Apellido
    País de Nacimiento Departamento Municipio
    Fecha de Nacimiento Sexo: Masculino Femenino

    GRUPO ÉTNICO
    El beneficiario se auto reconoce en algún grupo étnico: Si No Cual
    El beneficiario ha sido víctima directa del conflicto armado: Si No
    Manifiesto bajo la gravedad de juramento que los datos aquí consignados son ciertos, auténticos y verificables y que son
    de mi exclusiva responsabilidad; por lo tanto la inexactitud, falsedad u omisión en cualquier dato que ocasioné
    perjuicios a la fundación barranquilla solidaria esta podrá ejercer las acciones penales, civiles y laborales que existen a
    su favor, para la cual autorizo que será descontado de mi salario, prestaciones sociales y de mi remuneración en general
    las sumas dinerarias correspondientes a los perjuicios ocasionados.
    Así mismo manifiesto que he cumplido con las políticas y normatividad referente a la protección de los datos personales,
    de conformidad con lo establecido en la ley 1531 de 2012
    ANEXOS: DOCUMENTOS DEL BENEFICIARIO LEGIBLE, DOCUMENTO DE IDENTIDAD DEL RESPONSABLE O ACUDIENTE,
    DOCUMENTOS DE LA MADRE Y EL PADRE
    NOTA: FAVOR DILIGENCIAR EL FORMATO EN FORMA LEGIBLE Y CON LAPICERO NO TACHONES

    _
    FIRMA DE LA MADRE COMUNITARIA
    CC.
    HUELLA

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