TEMA: TERMOREGULACION EN EL RECIEN NACIDO

1. PROPÓSITO:

Analiza, identifica y Diferencia los valores normales de la temperatura corporal, sus

variaciones y mecanismos de homeostasis térmica.

1. INSTRUCCIONES:

 Conformar grupos de 06 estudiantes

 En grupo, leer en forma analítica el material proporcionado.
 Subrayar los datos más importantes
 Luego respondan en forma reflexiva las preguntas consignadas.

2. GLOSARIO: Identifica términos que consideres importantes

3. PRESENTACION DEL TEXTO/LECTURA:

TERMOREGULACION EN EL RECIEN NACIDO

1. INTRODUCCIÓN
    Una de las primeras observaciones realizadas por quienes primero se ocuparon de los problemas del recién
nacido, fue la facilidad que este tenía para enfriarse. El hecho era especialmente llamativo en los niños
prematuros y de bajo peso. Dr. Budin a comienzos del siglo XX observó que los prematuros de menos de
1500g que se enfriaban tenían una mortalidad significativamente alta. Posteriormente el Dr. W Silverman en
estudios controlados dejó establecida la importancia del ambiente térmico en la sobrevida de los recién
nacidos. De estas primeras observaciones surgió el uso de la incubadora destinada a proporcionar al
prematuro un ambiente térmico adecuado que lo aislara de las variaciones de la temperatura ambiental. Estas
medidas relativamente simples significaron probablemente la más importante mejoría en la sobrevida de niños
prematuros en la historia de la neonatología.

2.- EL RECIÉN NACIDO TIENE FACILIDAD PARA ENFRIARSE:

  La termorregulación. Es la estabilidad de la temperatura corporal es expresión de un equilibrio entre la

producción de calor y la perdida de calor. Si el recién nacido, y especialmente el prematuro, tiene mayor
facilidad para enfriarse que en etapas posteriores de la vida, esto tiene que explicarse ya sea porque tiene
mayores perdidas de calor o menor capacidad de aumentar la producción de calor en ambientes fríos o
una combinación de ambas cosas.

2.1. Las pérdidas de calor en el recién nacido.

    Este tiene mayores pérdidas de calor que en etapas posteriores de la vida y se debe a los siguientes factores:
·        Alta relación de superficie/volumen. Esta relación depende del tamaño del recién nacido y de su forma.
Mientras más pequeño el recién nacido más alta es esta relación y mayor es la superficie expuesta al ambiente
externo por la cual se pierde calor.

·        Menor aislamiento cutáneo. La piel y el tejido subcutáneo son también más escasos en el recién nacido, lo
que es más notorio a mayor prematurez y bajo peso. Los niños de muy bajo peso (<1500g) tienen además una
piel muy delgada que facilita las perdidas por evaporación.

·        Control vasomotor. La forma como el organismo se aísla del frío externo es por medio de la
vasoconstricción cutánea. Este mecanismo está bien desarrollado en los RNT a los pocos días de vida. En el
caso de los prematuros el control vasomotor no es tan efectivo. Es más inmaduro a mayor prematurez.

·        Postura corporal. La postura es un mecanismo de defensa frente al frío. Es la tendencia a "acurrucarse" que
tienen todos los mamíferos de manera de disminuir la exposición de superficie corporal al medio ambiente. El
RNT no puede cambiar su posición en flexión de las 4 extremidades. El prematuro de menos de 34 semanas
de gestación, tiene una posición con todos sus miembros extendidos y posteriormente presenta una postura
con sus extremidades inferiores en flexión. De tal manera que este es también un factor que limita sus
defensas frente a ambientes fríos.

2.2 La producción de calor en el recién nacido:

    Hay una producción de calor que es el resultado del metabolismo basal, la actividad y la llamada acción
térmica de los alimentos. Esta es la llamada "termogénesis no termorreguladora". Cuando las pérdidas de
calor superan esta forma de producción de calor el organismo responde con mecanismos que disminuyen las
perdidas (postura y vasoconstricción) y con una forma de producción de calor que es una respuesta específica
a los ambientes fríos. Esta es la "termogénesis termorreguladora". El recién nacido tiene una forma
especial y muy eficiente de termogénesis termorreguladora que es realizada por el metabolismo de la llamada
"grasa parda. Este es un tejido graso especial muy vascular izado y con rica inervación simpática tiene una
alta capacidad para producir calor a través de reacciones químicas exotérmicas. La grasa parda se encuentra
distribuida principalmente en la región interescapular, alrededor de los vasos y músculos del cuello, en la
axila, en el mediastino entre el esófago y la traquea y alrededor de los riñones. La capacidad termogénica del
recién nacido, es baja en las primeras horas de vida. La respuesta metabólica al frío mejora en el curso de las
horas y días llegando en el recién nacido de término a cifras semejantes a las del adulto. En el prematuro la
respuesta termogénica es menor.

    La termogénesis termorreguladora está influida por diversos factores. Debe existir una función tiroídea
normal. En el hipotiroidismo congénito hay dificultad para regular la temperatura. La asfixia, los
bloqueadores beta adrenérgicos, el diazepam y algunos anestésicos, disminuyen la respuesta metabólica al
frío.
    En conclusión la labilidad térmica del recién nacido se debe principalmente a que este tiene mayores
pérdidas de calor y en menor grado a las limitaciones en la producción de calor especialmente en las primeras
horas de vida. Todos estos factores aumentan en el prematuro proporcionalmente al grado de su bajo peso y
prematurez.

Así como el recién nacido tiene facilidad para enfriarse en ambientes fríos, también tiene mayor facilidad para
absorber calor en ambientes cálidos. El principal mecanismo de defensa en estos casos es la sudoración. Esta
función está limitada en el recién nacido a término y mas en el prematuro por inmadurez de las glándulas
sudoríparas. De tal manera que estos tienen también dificultad para mantener su temperatura en ambientes
cálidos y por ende mayor riesgo de que suba su temperatura corporal en estas situaciones.

3. EL MANEJO DEL AMBIENTE TÉRMICO DEL RECIÉN NACIDO.

El buen manejo del ambiente térmico es un aspecto fundamental en el cuidado del recién nacido,
especialmente del prematuro. Para comprender las medidas que se deben tomar debemos recordar las cuatro
formas a través de las que se pierde el calor:

3.1. Los mecanismos de transmisión y pérdida de calor.

  La conducción es la perdida de calor a través de dos cuerpos en contacto con diferente temperatura.
En el recién nacido es la pérdida de calor hacia las superficies que están en contacto directo con su
piel: ropa, colchón, sábanas, etc.
  La radiación se da entre cuerpos a distancia por ondas del espectro electromagnético (ej. típico, el
sol, radiadores, vidrios, etc.) El recién nacido perderá calor hacia cualquier objeto más frío que lo
rodee: paredes de la incubadora, ventanas. Ganará calor de objetos calientes a los que esté expuesto:
rayos solares, radiadores de calefacción, fototerapia etc. La pérdida de calor es inversamente
proporcional al cuadrado de la distancia.
  La convección, es propia de los fluidos (ej. el aire, el flujo sanguíneo, etc.), El recién nacido pierde
calor hacia el aire que lo rodea o que respira. Por estos tres mecanismos también se puede ganar
calor.
  La evaporación. Es la pérdida de calor por el gasto energético del paso del agua a vapor de agua.
Un gramo de agua evaporada consume 0.58 calorías.
3.2. El ambiente térmico neutral.

    "Es el rango de temperatura ambiental en el cual el gasto metabólico se mantiene en el mínimo, y la
regulación de la temperatura se efectúa por mecanismos físicos no evaporativos, manteniéndose la
temperatura corporal profunda en rangos normales. El RNT normal no requiere de un ambiente térmico
neutral y está preparado para mantener su temperatura y desarrollarse adecuadamente en condiciones de
temperatura ambiental que están por debajo de este rango En el caso del RNT enfermo, este debe ser
cuidado en un ambiente térmico neutral.
     En el manejo del ambiente térmico hay que considerar siempre los siguientes factores;

Por parte del recién nacido:

  Edad gestacional
  Peso
  Edad postnatal
  Vestimenta
  Si está enfermo
    El ambiente térmico adecuado y en especial el ATN varían con todos estos factores. Debe tenerse en
cuenta la importancia de la vestimenta adecuada, la cual crea una capa aislante frente a las variaciones
de la temperatura ambiental.

Por parte del ambiente:

  La temperatura del ambiente.

  La temperatura de las superficies radiantes cercanas: sol, calefactores, paredes, ventanas etc... En las
ventanas es importante que tengan doble vidrio para evitar que se enfríen y aumenten las perdidas
por radiación.
  La presencia de corrientes de aire y la humedad ambiental.
    Habitualmente se toma solo la temperatura ambiental. Pero es importante tener presente que también
influyen los otros factores recién mencionados, especialmente la temperatura de las superficies radiantes que
se encuentran cerca del RN.

    Para el RNT normal, basta en las primeras horas de vida una temperatura ambiental de alrededor de 27 a
28° y luego en puerperio una temperatura de alrededor de 24°. En épocas muy calurosas es frecuente que los
RNT tengan alzas de t° por efectos del calor ambiental. Sin embargo, debe siempre tenerse enguanta la
influencia de las superficies radiantes y las corrientes de aire que pueden alterar el ambiente térmico aun
cuando la temperatura ambiental (del aire) sea aparentemente adecuada.

    En el caso del prematuro, hay tablas de referencia que dan la t° a la que se debe colocar inicialmente la
incubadora para que aproximarse al ATN considerando el peso, la edad gestacional y la edad postnatal.

    La forma práctica de evaluar si el niño se encuentra en una ambiente térmico neutral es tomando su
temperatura axilar y verificando que esta se encuentra entre 36.5 y 37°C. La temperatura rectal no es un
buen indicador del ATN. La temperatura asolar es la primera que desciende frente a un ambiente frío
debido a la vasoconstricción de la piel. Cuando la temperatura rectal desciende, significa que los
mecanismos de defensa frente al frío han sido sobrepasados y se produce un descenso de la temperatura
corporal con los efectos negativos ella conlleva.
 3.3. Las primeras horas de vida.

    Como ya lo hemos mencionado, es en las primeras horas de vida donde hay mayor riesgo de enfriamiento
para el recién nacido. Contribuye a esto que los niños nacen desnudos y mojados. La sala de partos tiene
generalmente una temperatura muy por bajo de lo que es un ATN. Durante la vida intrauterina, el feto vive
en un ambiente de estabilidad térmica. Este tiene una temperatura 0.5 Celsius más alta que la de la madre.
El calor producido por el metabolismo basal es disipado por el torrente circulatorio en la placenta. El
sistema termorregulador no es requerido en la etapa intrauterina, ya que el feto no está sometido a
mayores variaciones de temperatura. La primera experiencia de frío para el ser humano es al nacimiento y
su sistema termorregulador comienza por primera vez a funcionar, lo que probablemente explique la falta
de una respuesta adecuada en la producción de calor en las primeras horas.

    Si en el momento del nacimiento no se toman medidas especiales, el recién nacido se enfriará. Las mayores
pérdidas se producen por radiación y evaporación. Para evitarlas se deben tomar con todo niños las siguientes
medidas:

·        Secarlo y cubrirlo con sabanillas tibias. Cambiar rápidamente la sabanilla mojada.

·        Si el niño ha nacido en buenas condiciones, puede ser colocado con su madre en contacto piel a piel y bien
cubierto, lo que le dará un ambiente térmico adecuado en la mayoría de las veces. Idealmente debe
permanecer junta a su madre en una pieza con una temperatura de alrededor de 26 a 28° con un control
regular de su t° axilar verificando de que esta se estabilice entre 36.5 y 37°.

    En el caso de un niño que nace con problema o que es prematuro, es de regla atenderlo bajo un calefactor
radiante, con lo cual el niño no se enfriará y podrá ser evaluado y tratado sin necesidad que este totalmente
cubierto.

4. EFECTOS DEL AMBIENTE TÉRMICO EN EL RECIÉN NACIDO:

  El enfriamiento: El caso extremo es cuando el ambiente térmico ha superado la capacidad de

termorregulación del RN y baja su temperatura corporal (temperatura rectal). Clínicamente esto
puede producir en el RNT: quejido y dificultad respiratoria, apnea, disminución de la actividad,
dificultad para alimentase, hipoglicemia y acidosis, apnea.
En el prematuro, los signos son más sutiles, pero sus efectos más graves pudiendo ocasionar apnea e
hipoglicemia que si no son detectadas pueden poner en peligro su vida. Además, el enfriamiento se
ha asociado con la incidencia de enterocolitis necrotizante y con un aumento de la presión en la
arteria pulmonar.
  Hipertermia: Este es un evento más raro pero que puede suceder tanto en el RNT como en el
prematuro. En el RNT hay polipnea y aumento de la evaporación. En la prematura apnea y se ha
asociado se ha asociado a hemorragia intracraneana. Son eventos que no deberían ocurrir dada los
 sistemas de control que tienen las incubadoras y calefactores radiantes, los cuales presuponen
siempre una buena enfermería.
  Ambiente Térmico neutral: Este es muy importante en el cuidado de los prematuros y del RNT
enfermo. Se ha comprobado que se asocia con una menor mortalidad y mejor incremento de peso en
los prematuros. Mejora la evolución de cualquier recién nacido enfermo.
5. Pauta para evaluar la temperatura de un RN

    Medir la temperatura axilar: esta debe encontrarse entre 36.5 y 36.8°C. Esta se controla regularmente en
todos los recién nacidos. Más frecuente en las primeras horas de vida.

Caso en que esta más baja de 36.5°C:

  Se debe evaluar porque esto ha ocurrido considerando primero que todo si la temperatura ambiental
es adecuada.
  Luego se debe revisar en la historia si hay antecedentes que puedan alterar la termorregulación
como el antecedente de asfixia o la ingestión materna de derivados del diazepam o drogas
anestésicas.
 S iempre que baja la temperatura axilar del rango normal se debe medir la t° rectal. Si esta está bajo
37° significa que se superaron los mecanismos de termorregulación, el niño se enfrió y está mas
propenso a presentar hipoglicemia y acidosis.
  Según el resultado de esta evaluación, se tomarán las medidas que correspondan: corrección de la t°
ambiental, abrigar al niño, efectuar evaluaciones según clínica: glicemia, gases en sangre, pesquisa
de infección. La inestabilidad térmica en el RN sin causa aparente es un signo precoz de infección y
de enterocolitis necrotizante.
Caso en que la t° axilar esta sobre 37°C:

  Se debe evaluar las condiciones ambientales: t°, grado de abrigo etc.
  Se debe medir la temperatura rectal. Cuando la gradiente axilo/rectal disminuye de 0.5° y
especialmente si son iguales o se invierte, es un signo importante de que el alza térmica se debe
probablemente a un ambiente demasiado cálido. Es la situación mas frecuente en verano en los RNT
que se encuentran en puerperio con sus madres. En caso contrario se deberá evaluar las condiciones
clínicas generales del niño y de acuerdo a esto descartar en primer lugar, una infección.
  En todos los casos de alteración de la t° debe efectuarse un seguimiento del RN controlando su t°
axilar cada media a una hora hasta que ésta se estabilice y evaluando las condiciones clínicas de éste.
2. RESPONDA LAS SIGUIENTES PREGUNTAS
 1.- ¿Defina que es
termorregulación?
o Es la estabilidad de la temperatura corporal es expresión de

un equilibrio entre la producción de calor y la perdida de

calor para que la temperatura corporal esté dentro de

cierto rango normal. En el recién nacido, la capacidad de

producir calor es limitada y los mecanismos de pérdidas pueden estar aumentados,

según la edad gestacional y los cuidados en el momento del nacimiento y el periodo de

adaptación.

2.- ¿Porque el recién nacido tiene facilidad para

enfriarse?
porque tiene mayores perdidas de calor o menor capacidad de aumentar la producción de

calor en ambientes fríos o una combinación de ambas cosas.

3.- ¿Cuáles son los mecanismos de transmisión y

pérdida de calor?

o Es necesario tener en cuenta que:

- La cantidad de calor que se pierde y la rapidez con que se pierde es proporcional al

gradiente de temperatura entre el RN y el medio que le rodea (aire, liquido, sólido u

objetos cercanos

- Cuanto mayor es la superficie de contacto, mayor es la transferencia de calor.

Los cuatro mecanismos por los cuales el calor es
transferido desde y hacia la superficie corporal son:

1. Conducción Pérdida o ganancia del calor corporal a una superficie fría o caliente en
contacto directo con el recién nacido.
2. Convección Pérdida o ganancia de calor corporal hacia una corriente de aire o agua que
envuelve al recién nacido.
3. Evaporación Pérdida de calor corporal asociado a exposición de la piel y/o tracto
respiratorio a una concentración de humedad menor a la necesaria
4. Radiación Pérdida de calor corporal hacia un objeto mas frío que no está en contacto
directo con el niño.

4.- ¿Cuáles son los efectos del ambiente térmico en

el recién nacido?
  El enfriamiento: El caso extremo es cuando el ambiente térmico ha superado la

capacidad de termorregulación del RN y baja su temperatura corporal (temperatura

rectal). Además, el enfriamiento se ha asociado con la incidencia de enterocolitis

necrotizante y con un aumento de la presión en la arteria pulmonar.

  Hipertermia: Este es un evento más raro pero que puede suceder tanto en el RNT

como en el prematuro.

  Ambiente Térmico neutral: Mejora la evolución de cualquier recién nacido enfermo.

3. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

 American Academy of Pediatrics. Committee on fetus and newborn. Controversies

concerning vitamin K and the newborn. Pediatrics 2003;112:191-2.
 Bor O, Akgun N, Yakurt A, Sarhus F, Kose S. Late hemorrhagic disease of the newborn.
Pediatr Intern 2000; 42:64-6.        [ Links ]
 Buck ML. Vitamin K for the prevention of bleeding in newborns. Pediatr Pharmacotherapy
2001; 7:10-6.