ALTERACIONES TROMBÓTICAS Y HEMORRÁGICAS EN COVID–19.

Br. Maria de los Angeles Herrera García V – 24.830.464.

Medicina V – Hematología sección 08.

Diversos son los órganos y sistemas que se ven afectados en la infección por
COVID–19, el sistema de la hemostasia no escapa de dichas alteraciones, en este la
coagulopatía y el daño endotelial son acontecimientos clave en la infección grave, y se
asocia con un mayor riesgo de muerte. Existen informes frecuentes de
tromboembolismo arterial y venoso asociado a pacientes COVID-19. Entre el 21% y el
69% de los pacientes críticos infectados con COVID-19 presentan tromboembolismo
venoso, y predominando la embolia de pulmón sobre las trombosis venosas,
especialmente en UCI. La frecuencia del tromboembolismo arterial es menor (3%-5%),
pero llamativamente predomina en pacientes más jóvenes con localización en sistema
nervioso central.
En febrero de 2020 el grupo del Hospital Tongji de Wuhan, China, comunicó las
alteraciones de la hemostasia halladas en 183 pacientes con infección por SARS-CoV-
2 y neumonía. Según los autores, en el 72% de los casos el cuadro hematológico fue
caracterizado como coagulación intravascular diseminada “abierta” (CID) según los
criterios de la Sociedad Internacional de Hemostasia y Trombosis (SIHT), y su
presencia fue asociada a evolución tórpida con elevada mortalidad.
Asimismo, como afirma la Sociedad Americana de Hematología, a diferencia del
patrón que se observa en la CID clásica por sepsis bacteriana o traumatismo, la
coagulopatía observada en pacientes con COVID-19 se caracteriza por elevación de
fibrinógeno y dímero D, lo que se correlaciona con un aumento paralelo en los
marcadores de inflamación, alargamiento del tiempo de protrombina y del tiempo
parcial de tromboplastina activada, y la trombocitopenia, si aparece, suele ser leve o
moderada.
La infección por SARS-CoV-2 produce un estado de hipercoagulabilidad
sanguínea, dicho estado podría ser explicado por la excesiva activación de la cascada
de la coagulación y de las plaquetas, con la subsecuente formación de depósitos de
fibrina intraalveolares, que intenta prevenir el daño alveolar difuso y evitar el escape del
agente infeccioso a la circulación, en cambio, resulta en la formación de micro trombos
pulmonares con efectos perjudiciales en la evolución del paciente. Los datos
disponibles sugieren una asociación entre la alteración de la coagulación, la gravedad
de la insuficiencia pulmonar y la mortalidad.
La evidencia disponible derivada de observaciones clínicas (mayor
predisposición a desarrollar complicaciones tromboembólicas) las cuales muchas veces
no diagnosticadas sino hasta hallazgos post mortem. La evidencia patológica de la
serie de autopsias que realizaron mostró la piedra angular de la patogenia, es decir, el
mecanismo principal de la endoteliopatía asociada a COVID-19: evidenciando lesiones
en la microcirculación difusa en los pulmones, y esta parece ser una característica
central del fenotipo grave de la enfermedad. Los hallazgos indican que los pulmones
son edematosos con hemorragia irregular y macroscópicamente con daño alveolar
difuso y trombos de fibrina extensos en los pequeños vasos y capilares distendidos.
Estos hallazgos de la endoteliopatía también se han denominado coagulopatía
intravascular pulmonar difusa (CIP) y, en esencia, describen diferentes variantes del
mismo fenómeno: una interacción disfuncional entre los leucocitos y las células
endoteliales que se manifiesta como una inmunopatología vascular predominantemente
limitada a los pulmones, que agrava la hipoxemia. Es importante señalar que la
coagulopatía y el daño endotelial, o endotelitis, no son exclusivos de COVID-19, sino
que son una característica común del SDRA en general. La endotelitis podría ser en
parte responsable del SDRA refractario relacionado con la COVID-19, con un flujo
sanguíneo intrapulmonar alterado e hiperperfundido y una pérdida de la
vasoconstricción hipóxica con daño alveolar.
Los pacientes con COVID-19 grave suelen presentar signos de
hipercoagulabilidad, que se evidencian en la analítica de laboratorio pertinente, y que
coincide con la elevación de los factores antes mencionados (dímero D, fibrinógeno,
trombocitopenia, y alargamiento del tiempo de protrombina y tromboplastina activado).
Todas estas anormalidades de laboratorio se han asociado con mal pronóstico debido
a que su presencia representa un incremento de riesgo de muerte en los pacientes.
La infección por SARS-CoV-2 no se limita a los pulmones; los trastornos
vasculares suelen ser sistémicos y presentan una vasodisregulación generalizada que
incluye estasis, alteración de la barrera endotelial y del control de la permeabilidad,
alteración de las membranas celulares, inflamación localizada en el endotelio y un
estado de las células endoteliales activamente (clínicamente evidente) protrombótico,
con partículas víricas intracelulares como probable factor causal, localizado en los
pulmones, el cerebro, el corazón, los riñones, el intestino y el hígado.
La endotelitis generalizada es una característica común de las enfermedades
infecciosas graves que se comparte con la sepsis viral y el shock. Estas alteraciones se
derivan en gran medida del metabolismo anormal del óxido nítrico y de la regulación al
alza de las especies reactivas del oxígeno, con un estrés oxidativo agravado además
por la regulación a la baja de los mecanismos de defensa antioxidante asociados al
endotelio. Todos estos efectores asociados al endotelio conducen a la activación de
proteasas, la exposición de moléculas de adhesión y la inducción del factor tisular. En
particular, COVID-19 tiene múltiples manifestaciones clínicas extrapulmonares que
probablemente estén relacionadas con la patología vascular generalizada asociada a
COVID-19.
Los pacientes con infección por COVID-19 presentan un amplio espectro de
expresiones fenotípicas, que involucran la mayoría de los órganos y sistemas. Las
anomalías que se presentan en la coagulación durante esta nueva infección viral,
pueden imitar otras coagulopatías sistémicas asociadas con infecciones graves, sin
embargo, tienen características que la diferencian y le dan un carácter único. No se
trata solamente de diátesis hemorrágica, existe una activación patológica de la
trombina con múltiples episodios trombóticos que van desde isquemia periférica,
tromboembolismo pulmonar hasta CID.
Si bien todo este espectro clínico se agrava cuando el paciente presenta una
comorbilidad asociada (diabetes, trastorno de la coagulación, hipertensión arterial),
debido a que estos pacientes tienen un mayor riesgo de desarrollar alteraciones en la
hemostasia que un paciente sano previamente
La infección por SARS-CoV-2 representa un reto clínico debido a la afección
multiorgánica que puede presentarse. Si bien el sistema respiratorio es el más afectado
y la principal causa de mortalidad, el resto de las complicaciones pueden empeorar el
pronóstico y dejar secuelas posteriores, por lo que el manejo de pacientes con COVID-
19 deberá ser con un enfoque multidisciplinario .

BIBLIOGRAFÍA

Fernández, J. A. (2020). Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia. Obtenido de

https://www.covid-19.seth.es/coagulacion-dimero-d-y-covid-19/
G. Moreno, R. C. (Enero-Febrero 2020). Revisión sistemática sobre la utilidad
pronóstica del dímero-D, coagulación intravascular diseminada y tratamiento
anticoagulante en pacientes graves con COVID-19 . Medicina Intensiva, 42-55.
Giuseppe Lippi, M. P. (13 de Marzo de 2020). Elsevier Public Health Emergency
Collection. Obtenido de https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7102663/
Lancet Respir Med 2021. (6 de Mayo de 2021). Obtenido de COVID-19:
Pathophysiology of Acute Disease 1: https://doi.org/10.1016/
Oscar Alberto Sáenz Morales, A. M. (12 de Nov de 2020). NCBI:. Obtenido de Elsevier
Public Health Emergency Collection:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7659516/
Giuseppe Lippi, M. P. (13 de Marzo de 2020). Elsevier Public Health Emergency
Collection. Obtenido de https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7102663/
Lancet Respir Med 2021. (6 de Mayo de 2021). Obtenido de COVID-19:
Pathophysiology of Acute Disease 1: https://doi.org/10.1016/