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SEGURIDAD SOCIAL

Código SIA 1 9 9 3 0 7 6

DESTINO: DIRECCIÓN GENERAL DE SERVICIOS SOCIALES

DIR3 A04026932

SOLICITUD DE PENSIÓN DE INVALIDEZ NO CONTRIBUTIVA

Texto Refundido Ley General Seguridad Social (RDL 8/2015, de 30 de octubre)
(Antes de cumplimentar los datos lea las instrucciones)
I. DATOS DE LA PERSONA INTERESADA
1. Datos personales
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRE Núm. D.N.I./N.I.E.

FECHA NACIMIENTO SEXO NACIONALIDAD/ES ESTADO CIVIL

Día Mes Año
Hombre Mujer
DOMICILIO (Calle / Plaza) Nº Bloque Escalera Piso Puerta CODIGO POSTAL

LOCALIDAD PROVINCIA

TELEFONO CORREO ELECTRONICO

¿TIENE SEGURIDAD SOCIAL? NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL

Sí No

¿TRABAJA O HA TRABAJADO? EN CASO AFIRMATIVO INDIQUE LA PROVINCIA Y/O EL PAIS

Sí No

2. Notificaciones
Notificación a: Persona solicitante Persona o entidad representante
IDIOMA
CATALÁN CASTELLANO
Notificación electrónica (obligatoria para las personas jurídicas y opcional para las personas físicas)
Sujetos obligados a relacionarse electrónicamente con las administraciones públicas de acuerdo con lo establecido en el
artículo 14.2 i 3 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del procedimiento administrativo común de las administraciones
públicas.

Los avisos de la puesta a disposición de la notificación en la Carpeta Ciudadana del Punto de acceso General del Estado* se
enviarán a la dirección de correo electrónico siguiente:
Dirección electrónica de la persona interesada Dirección del representante legal
a la dirección de correo electrónico siguiente:
* Disponible en la dirección: http://sede.administracion.gob.es/carpeta/clave.htm
Notificación por correo postal (seleccione una opción):

A la dirección de la persona interesada A la dirección del representante Dirección diferente indicada a continuación

(cumplimentar solo si es distinto al indicado en el apartado I.1)

DOMICILIO (Calle / Plaza) Nº Bloque Escalera Piso Puerta CÓDIGO POSTAL

LOCALIDAD PROVINCIA
 3. Datos de la discapacidad
¿Está incapacitado por sentencia judicial? No
Sí

¿Tiene reconocido grado de discapacidad? No

Sí
Si la respuesta ha sido afirmativa indique:
Provincia: año Porcentaje %
Si la respuesta ha sido negativa se le informa que:
1. En base a la presente solicitud se procederá a valorar y reconocer el grado de discapacidad de la persona interesada
2. Dicha valoración, al ser preceptiva y vinculante, suspende el cómputo del plazo máximo de resolución de esta solicitud (artículo
22.1 d) de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, de Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas)

4. Datos de residencia
¿Reside legalmente en la actualidad en España? Sí No

¿Ha residido legalmente en España durante cinco años?

Sí No

¿De estos cinco años, dos han sido consecutivos e inmediatamente anteriores a la fecha de esta solicitud?

Sí No

Si la respuesta es afirmativa indique (*):

Localidad Provincia
Períodos

5. Datos económicos
Tiene ingresos o rentas propios Sí No
5.1 RENTAS DE TRABAJO O PRESTACIONES
CONCEPTO CUANTIA ANUAL EMPRESA ORGANISMO O PERSONA

5.2 RENTAS DE CAPITAL

CONCEPTO CUANTIA ANUAL RENDIMIENTOS EFECTIVOS (anual)

5.3. ¿Tiene solicitada otra prestación en alguna de las Administraciones Públicas? Sí No

Clase prestación:

Organismo:

5.4. ¿Es beneficiario o causante de prestación por hijo a cargo? Sí No

Si la respuesta es afirmativa indique:

NOMBRE Y APELLIDOS DEL D.N.I. CUANTIA MENSUAL ENTIDAD QUE LA RECONOCE

PERCEPTOR (Marque con una X)
INSS ISFAS MUFACE MUGEJU
II. DATOS DE LA UNIDAD ECONOMICA DE CONVIVENCIA
¿CONVIVE CON ALGUNA DE LAS SIGUIENTES PERSONAS: cónyuge, hijos, padres, abuelos, nietos, hermanos y cónyuges de todos
ellos?
Sí No

Si la respuesta es afirmativa, cumplimente los siguientes datos de cada uno de ellos

1 Estado Fecha Relación con el

Nombre Apellidos D.N.I./N.I.E
Civil Nacimiento solicitante

RENTAS DE TRABAJO O PRESTACIONES RENTAS DE CAPITAL

Rendimientos
Concepto Cuantía anual Concepto Valor real
efectivos (anual)

2 Estado Fecha Relación con el

Nombre Apellidos D.N.I./N.I.E
Civil Nacimiento solicitante

RENTAS DE TRABAJO O PRESTACIONES RENTAS DE CAPITAL

Rendimientos
Concepto Cuantía anual Concepto Valor real
efectivos (anual)

Estado Fecha Relación con el

3 Nombre Apellidos D.N.I./N.I.E
Civil Nacimiento solicitante

RENTAS DE TRABAJO O PRESTACIONES RENTAS DE CAPITAL

Rendimientos
Concepto Cuantía anual Concepto Valor real
efectivos (anual)

Estado Fecha Relación con el

4 Nombre Apellidos D.N.I./N.I.E
Civil Nacimiento solicitante

RENTAS DE TRABAJO O PRESTACIONES RENTAS DE CAPITAL

Rendimientos
Concepto Cuantía anual Concepto Valor real
efectivos (anual)

Estado Fecha Relación con el

5 Nombre Apellidos D.N.I./N.I.E
Civil Nacimiento solicitante

RENTAS DE TRABAJO O PRESTACIONES RENTAS DE CAPITAL

Rendimientos
Concepto Cuantía anual Concepto Valor real
efectivos (anual)
III. DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRE D.N.I./N.I.E/C.I.F.

RAZÓN SOCIAL (cumplimentar si la representación legal la tiene atribuida una persona jurídica)

DOMICILIO (Calle / Plaza) Nº Bloque Escalera Piso Puerta CODIGO POSTAL

LOCALIDAD PROVINCIA TELEFONO

RELACION CON EL INTERESADO

REPRESENTANTE LEGAL GUARDADOR DE HECHO
1

IV. DATOS BANCARIOS PARA EL ABONO DE LA PENSION

ENTIDAD FINANCIERA

DOMICILIO DE LA SUCURSAL
Calle / Plaza Número

LOCALIDAD PROVINCIA

IBAN
CÓDIGO DE CUENTA CLIENTE (C.C.C.)
CODIGO DIGITOS
PAIS CONTROL DIGITOS
ENTIDAD SUCURSAL NÚMERO DE CUENTA
CONTROL
E S

TITULAR DE LA CUENTA

DECLARO BAJO MI RESPONSABILIDAD que son ciertos los datos consignados en la presente solicitud, manifestando
que quedo enterado/a de la obligación de comunicar a la Dirección General de Servicios Sociales cualquier variación
que pudiera producirse en lo sucesivo.
En ,a de de 20

Fdo.: ______________________________________________________________
DOCUMENTOS QUE DEBEN ACOMPAÑAR A LA SOLICITUD
1. Copia auténtica de la sentencia judicial que declare la incapacidad legal y/o del documento que acredite la representación legal cuando
la solicitud se suscriba por persona distinta del posible beneficiario.
2. Puede aportar cualquier otro documento que se considere oportuno para acreditar los datos declarados en esta solicitud, referidos a
residencia, recursos económicos propios y de las personas con las que conviva, así como de dicha convivencia.

Información sobre protección de datos personales

www.caib.es/seucaib https://dgsersoc.caib.es
Carrer de l'Uruguai s/n C/ d’Abad i Lasierra,47 Av. de Vives Llull, 42 C/ Andreu Pont, 4, local 2 Av. Ramón Llull 73
07010 Palma, Velòdrom 07800 Eivissa 07703 Maó 07500 Manacor 07300 inca
Tel.: 971 177 000 Tel.: 971 177 142 Tel.: 971 176 031 Tel.: 971 177 663 Tel.: 971 177 899
 INSTRUCCIONES PARA CUMPLIMENTAR LA SOLICITUD

 ANTES DE ESCRIBIR, LEA DETENIDAMENTE LOS APARTADOS DE LA SOLICITUD.

 ESCRIBA CON CLARIDAD Y EN LETRAS MAYUSCULAS.
 PUEDE PRESENTAR CON LA SOLICITUD TODOS LOS DOCUMENTOS QUE CONSIDERE NECESARIOS.
I. DATOS DEL INTERESADO
1. Datos personales
En este apartado se consignarán todos los datos personales del posible beneficiario. Si usted ostenta doble nacionalidad, indique las dos en
el apartado correspondiente
En caso de nacional extranjero residente en España, se consignará el número de identificación de extranjero (NIE).

2. Notificación

Marque con una “X” el medio por el que desea recibir las notificaciones, es decir electrónica o en papel.
Si la opción elegida es recibir las notificaciones en papel, indique el domicilio en el que desea sean efectuadas si es distinto al
indicado en el apartado I.1
También debe indicar el correo electrónico en el que desea recibir los avisos de notificación en la sede electrónica.

3. Datos de discapacidad
Si tuviera reconocida la condición de persona con discapacidad puede aportar copia del certificado que así lo acredite.

4. Datos de residencia
Relacione los períodos y lugares de residencia en territorio español, consignando el mes y año de inicio y el mes y año de finalización de
residencia en cada localidad.
Si el solicitante ha residido en algún país de la Unión Europea, indique los períodos y localidades de residencia en dichos países, consignando
el mes y año de inicio y el mes y año de finalización de residencia en cada localidad.

5. Datos económicos
En este apartado deberá consignar si percibe o posee rentas o ingresos propios. En caso afirmativo tenga en cuenta:

5.1. Renta de trabajo o prestaciones.

Declare sus rentas de trabajo por cuenta propia o ajena, así como las pensiones o prestaciones periódicas abonadas por
cualquier Régimen público o privado de Previsión Social, indicando:
 Concepto: La procedencia de las rentas: salario, trabajos por horas o similares, tipo de pensión o prestación, indicando
expresamente si percibe prestación por hijos a su cargo.
 Cuantía anual: La suma total anual bruta de cada concepto.
 Empresa u organismo: Indicar el nombre de la empresa u organismo que lo abone o si es trabajador por cuenta propia.

5.2. Renta de capital.

En el supuesto de disponer de bienes muebles y/o inmuebles, consignará el concepto de los mismos, su valor real y los
rendimientos efectivos (intereses, dividendos, alquileres, etc.) en cuantía anual y por su importe bruto.
Si estos bienes no producen rendimientos, consigne su valor real. En el caso de poseer inmuebles distintos de la vivienda que
habitualmente ocupa consigne el valor catastral.

II. DATOS DE LA UNIDAD ECONOMICA DE CONVIVENCIA

Estos datos deberán cumplimentarse necesariamente siempre que el interesado conviva con alguna de las personas reseñadas en el propio
apartado, consignando claramente los datos personales y relación con el interesado.
A efectos de la cumplimentación de los recursos económicos de cada uno de los integrantes de la unidad económica, deberán tenerse en cuenta
las instrucciones contenidas en el apartado I.5.

III. DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL

Este apartado únicamente se rellenará cuando la solicitud se firme por persona distinta del interesado, que ostente la condición de
representante legal o guardador de hecho. En este último caso cumplimentará el modelo que le será facilitado.
DATOS BANCARIOS PARA EL ABONO DE LA PENSION
El titular de la cuenta tiene que ser, en todo caso, el perceptor de la pensión, es decir el solicitante y, si lo tuviera, tiene que serlo también el
representante legal. La agencia de la Entidad Financiera señalada debe estar ubicada en la misma provincia de residencia del interesado.

www.caib.es/seucaib https://dgsersoc.caib.es
Carrer de l'Uruguai s/n C/ d’Abad i Lasierra,47 Av. de Vives Llull, 42 C/ Andreu Pont, 4, local 2 Av. Ramón Llull 73
07010 Palma, Velòdrom 07800 Eivissa 07703 Maó 07500 Manacor 07300 inca
Tel.: 971 177 000 Tel.: 971 177 142 Tel.: 971 176 031 Tel.: 971 177 663 Tel.: 971 177 899