FUNDAMENTOS DE ULTRASONOGRAFIA CARRERA DE BIO - IMAGENOLOGIA

VESICULA BILIAR Y VIAS BILIARES

ANATOMIA

El sistema biliar esta formado por la vesícula biliar, la vía biliar intrahepática representado por
el conducto hepático y la vía biliar extrahepática que comprende al cístico y al colédoco.

La vesícula se localiza en la fosa vesicular, en la cara inferior del hígado, entre los lóbulos
derecho y cuadrado; por lo general es extrahepática pero se presentan algunos casos de
vesículas empotradas y menos frecuentemente vesículas intraparenquimales.

Mide de 7 a 10 cm. de largo por 3 cm. de diámetro transverso en el cuerpo; su capacidad es de

30 a 35 cc.; es piriforme con el fondo hacia adelante llegando hasta el borde hepático, se
continúa con el cuerpo y el cuello que termina en la ampolla y luego se continúa con el conducto
cístico que se une al hepático común en ángulo agudo para formar el colédoco; el conducto
cístico tiene en su interior una válvula espiral llamada de Heister que dificulta su
cateterización.

RELACIONES DE LA VESICULA BILIAR VESICULA BILIAR Y VIAS BILIARES

La vesícula normal debe verse en todo paciente, fisiológicamente distendida tras 8 a 12 horas
de ayuno. En raras ocasiones, la obesidad masiva o las asas intestinales distendidas, impiden
un examen satisfactorio.

La posición anatómica del fundus vesicular puede variar drásticamente de un paciente a otro, e
incluso en el mismo paciente dependiendo de su posición; sin embargo el cuello de la vesícula
mantiene una relación anatómica con la cisura lobular principal y la vena porta derecha aún no
dividida.

En aproximadamente el 70% de los pacientes, se identifica un eco lineal que representa una
porción de la cisura lobular principal, que conecta la vesícula con la vena porta derecha o con la
principal. Esta consideración anatómica es importante para identificar de forma concluyente
la vesícula en pacientes con entidades patológicas como vesículas pequeñas contraídas o llenas
de cálculos.

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Como la forma y el tamaño de la vesícula normal varían ampliamente de unos pacientes a otros,
es difícil formular criterios precisos sobre el tamaño; en general, si el diámetro transverso es
mayor de 5 cm. y no tiene morfología ovalada sino redondeada, es probable que sea hidrópica
(llena de agua), por el contrario, si el diámetro es menor a 2 cm. a pesar del ayuno, es probable
que se trate de una vesícula anormalmente contraída.
Aunque la forma de una vesícula es típicamente oval o semejante a un calabacín, su
configuración varia frecuentemente debido a la formación de pliegues. En aproximadamente
un 4% de los pacientes se presenta una deformidad en gorro frigio, en la cual el fundus
vesicular aparece plegado sobre el cuerpo.

Una variante más frecuente, es la presencia de un pliegue entre el cuerpo y el infundíbulo

vesicular, conocido como pliegue de unión. Cualquier pliegue de la vesícula puede producir ecos
de gran amplitud, que ocasionalmente, pueden asociarse a sombras acústicas posteriores
debido a efectos de refracción.

VESICULA BILIAR EN GORRO FRIGIO PRESENCIA DE PLEIGUE EN VESICULAR BILIAR

La pared vesicular normal se ve como una fina línea ecogénica de grosor inferior a 3mm. y en la
vesícula biliar contraída se observa una pared con tres capas, la externa hiperecogénica, la
interna hipoecogénica y la medial anecogénica.

INDICACIONES

1. Dolor en la parte superior derecha del abdomen.

2. Sospecha de cálculos biliares y/o colecistitis.
3. Ictericia.
4. Masa palpable en la parte superior derecha del abdomen.
5. Síntomas recidivantes de úlcera péptica.
6. Fiebre de orígen desconocido.

PREPARACION

El paciente no debe ingerir nada en las ocho horas que preceden al estudio, si fuera
conveniente administrarle líquidos, solo se le dará agua; si los síntomas son agudos, se puede
proceder inmediatamente al examen. A los lactantes, si su estado clínico lo permite, no se les
dará nada por vía oral en las tres horas que preceden al estudio.

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Se debe iniciar el estudio con el paciente en decúbito supino; más tarde se le examinará en
decúbito lateral izquierdo y en bipedestación.

Aplíquese abundante gel en la parte superior derecha del abdomen, después debe recubrirse
también la parte superior izquierda puesto que, cualquiera que sean los síntomas, habrá que
examinar ambos lados del epigastrio.

Se debe efectuar el examen con el paciente en inspiración y reteniendo el aire inspirado o en

espiración completa (sacando la barriga).
Se utiliza un transductor de 3.5 Mhz en los adultos y un transductor de 5 Mhz en los niños y
en los adultos delgados.

TECNICA DEL ESTUDIO

A pesar de las mejoras recientes en otras modalidades de imagen, la ecografía continua siendo
el estudio de elección para evaluar la apariencia de la vesícula y de la vía biliar.

Las ventajas de la ecografía son:

 Alta sensibilidad y precisión en la detección de colelitiasis (cálculos en vesícula) así
como dilatación de la vía biliar intra y extrahepática.
 Ausencia de radiación ionizante, no necesitando emplear medios de contraste.
 Rapidez, inocuidad, flexibilidad y portabilidad.
 No es dependiente de la función gastrointestinal, hepática y biliar.
 Permite examinar múltiples órganos.

Se inicia el examen en sentido longitudinal y se continúa en sentido transversal; haciendo

exámenes intercostales si es necesario; colóquese luego al paciente en decúbito lateral
izquierdo y hágase exámenes oblicuos en diferentes ángulos.

Si hay demasiado gas en el intestino, debe examinarse al paciente de pie, si se le examina

sentado el gas intestinal no se desplaza, lo mismo en pacientes que tengan la vesícula muy alta y
quede tapada por las costillas.

Para asegurar una distensión vesicular adecuada, el examen debe realizarse tras un ayuno de 8
a 12 horas, el ayuno es necesario para evitar errores diagnósticos, la contracción vesicular
fisiológica hace que ésta parezca pequeña y con pared engrosada pudiendo malinterpretarse
como una situación patológica.

El estudio se realiza desde un espacio intercostal bajo o preferiblemente por vía subcostal con
el paciente en supino o en posición oblicua posterior izquierda; sin embargo, ocasionalmente el
estudio se realizará con el paciente en posición sentada con el fin de demostrar la movilidad de
los cálculos.

La ecografía vesicular requiere una técnica ecográfica meticulosa para evitar pasar por alto
pequeños cálculos. Hay que poner especial atención a la región más inferior de la vesícula,
donde se sitúan muchos cálculos.

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ERRORES FRECUENTES EN EL ESTUDIO DE LA VESICULA BILIAR

A pesar del uso de equipos de alta resolución y de transductores de superficie pequeña para el
estudio de la vesícula, en ocasiones se producen problemas. El diagnóstico definitivo de
colelitiasis suele ser una fuente de confusión. Las sombras que asientan en el cuello de la
vesícula son origen común de confusión diagnóstica; dado que la refracción del borde vesicular
produce sombra, es obligatorio visualizar la piedra (no solamente la sombra) antes de
diagnosticar colelitiasis.

El reposicionamiento del paciente en prono o decúbito lateral derecho a menudo ayuda a

demostrar la presencia de una piedra, dado que al cambiar de posición, la misma se aleja del
gas intestinal adyacente.

Los pliegues habitualmente presentes en la vesícula, pueden producir ecos que se asocian a
sombra acústica posterior. El pliegue de unión situado entre el cuerpo y el infundíbulo
vesicular y los pliegues de las válvulas de Heister, localizados en el cuello vesicular, son dos
puntos anatómicos que pueden generar ecos simulando litiasis.

Un diagnóstico falso positivo de patología vesicular puede producirse si la vesícula esta

fisiológicamente contraída y el antro gástrico/duodeno contiene material que origine una
apariencia similar a una vesícula anómala.

Aunque la gran mayoría de las litiasis tienen una apariencia ecográfica típica, a veces
encontramos cálculos atípicos, en general, la superficie de las litiasis es redondeada o
ligeramente facetada, siendo inusualmente de morfología piramidal, por lo que se origina un
contorno diferente en la superficie de la piedra.

Los cálculos suelen localizarse en la porción más inferior de la vesícula, ya que su gravedad
excede la de la bilis pero en ocasiones la gravedad específica de la bilis excede la de los
cálculos haciendo que las litiasis floten en la bilis.

En la vesícula, tanto el pus como la sangre muestran una apariencia idéntica al barro biliar;
dado que cada vez se realizan más procedimientos intervencionistas biliares y biopsias
hepáticas, la incidencia de hemobilia puede estar aumentando; esto da lugar a sangre
intravesicular que en ocasiones recuerda al barro biliar espeso.

Una causa poco frecuente de ecos intravesiculares pero que puede conducir a error es la
infestación por parásitos, donde el parásito puede invadir el árbol biliar y migrar a la vesícula,
donde puede ser visible como una estructura oval o en forma de hoja.

Los artefactos pueden, ser responsables de los ecos de bajo nivel dependientes intraluminales;
más a menudo son producidos por artefactos de grosor de corte o artefactos por lóbulos
laterales.

El edema localizado en la fosa vesicular puede ser diagnosticado erróneamente como

engrosamiento de la pared vesicular, pero un estudio cuidadoso demostrará que la única porción

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de la pared vesicular que aparece engrosada está en contacto con la superficie inferior del
hígado.

VESICULA BILIAR NO VISUALIZABLE

La vesícula puede no ser visible en el examen ultrasónico por varias razones:

1. El paciente no ha estado en ayunas, debe repetirse el examen tras seis horas como
mínimo sin comer ni beber.
2. La vesícula se encuentra en una posición anómala.

 Examínese hacia abajo el abdomen derecho, llegando hasta la pelvis.

 Practicar el examen a la izquierda de la línea media, con el paciente en posición
oblicua sobre el lado derecho.
 Practicar el examen hacia arriba bajo el reborde costal.

3. Hipoplasia (falta de desarrollo) o ausencia congénita de la vesícula.

4. La vesícula está retraída y llena de piedras (cálculos), con sombra acústica asociada.
5. Extirpación quirúrgica de la vesícula, debe examinarse el abdomen en busca de
cicatrices e interrogar al paciente o a sus familiares.
6. El encargado del examen no tiene la formación o la experiencia necesarias, pedir a un
colega que examine al enfermo.

Hay muy pocos estados patológicos, dejando aparte la ausencia congénita o la extirpación
quirúrgica, que impidan sistemáticamente visualizar la vesícula biliar por ultrasonografía.

IMÁGENES PATOLÓGICAS

COLELITIASIS

Los cálculos biliares se manifiestan como estructuras ecogénicas brillantes con sombra
acústica en la luz vesicular. Pueden ser únicos o múltiples, grandes o pequeños, calcificados o
no calcificados. Las paredes de la vesícula pueden ser normales o estar engrosadas.

La detección de colelitiasis es el principal papel de la ecografía vesicular con una sensibilidad y

precisión mayor del 95%. Dado que las piedras absorben y reflejan el haz de ultrasonidos, el
efecto ecográfico neto es un eco altamente reflectivo originándose desde la superficie
anterior del cálculo y con una sombra acústica posterior prominente. La demostración de la
misma es importante porque las densidades con sombra que se originan en el seno de la
vesícula, se correlacionan con colelitiasis en el 100% de los casos, mientras que aquellas
densidades sin sombra, se correlacionan con cálculos en tan solo un 50% de los casos.

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LITIASIS VESICULAR LITIASIS VESICULAR MULTIPLE

Para identificar óptimamente la sombra acústica posterior, es importante utilizar un

transductor con la mayor frecuencia posible para alcanzar la profundidad de la piedra.

Otro rango ecográfico que permite alcanzar el diagnóstico de litiasis es la demostración de un

movimiento gravitacional de las piedras. A menos que estén impactados en el cuello de la
vesícula o adheridas a la pared de la misma, los cálculos deben moverse. En raras ocasiones,
bolas de barro o barro biliar espeso, pueden presentarse como masas móviles en la luz
vesicular.
Una vez que la vesícula se llena totalmente de piedras cambia su apariencia ecográfica, en lugar
de visualizar su pared, emana de la fosa vesicular un reflejo de gran amplitud con una sombra
acústica prominente.

MULTIPLES LITOS SIN SOMBRA MOVILES (FLECHAS) BARRO BILIAR INTRAVESICULAR

Cuando se sospecha la presencia de cálculos pero no se ve claramente en el examen

ultrasonográfico ordinario, se debe repetir el examen con el paciente en posición oblicua o en
pie. Casi todos los cálculos se desplazan en el interior de la vesícula cuando el enfermo se
mueve.

ENGROSAMIENTO DE LA PARED VESICULAR

La anomalía más frecuente de la pared vesicular detectable mediante ecografía es el

engrosamiento difuso, que se diagnostica cuando la pared tiene un grosor superior a 3mm. El
engrosamiento de la pared aparece típicamente como una región hipoecogénica entre dos líneas
ecogénicas.

Ocasionalmente la pared engrosada puede tener una apariencia estriada o en capas, hallazgo
que inicialmente se consideró indicativo de colecistitis aguda. Estudios posteriores han

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demostrado que el engrosamiento difuso de la pared, sin o con estriaciones, es inespecífico y

que esta apariencia no es sensible ni específica para un proceso inflamatorio.

Aproximadamente entre un 50% y un 75% de los pacientes con colecistitis aguda tiene
engrosamiento difuso de la pared, mientras que menos del 25% con colecistitis crónica
presentan este hallazgo.

ENGROSAMIENTO DIFUSO DE LA PARED VESICULAR PARED ENGROSADA POR ENFERMEDAD HEPATICA

Puede observarse un engrosamiento generalizado de la pared vesicular en los siguientes

procesos:

1. Colecistitis aguda, puede asociarse con una zona anecogénica en la pared o una
acumulación localizada de líquido.
2. Colecistitis crónica, también puede haber cálculos.
3. Hipoalbuminemia por cirrosis, se debe investigar la presencia de ascitis, dilatación del
sistema porta y esplenomegalia.
4. Insuficiencia cardiaca congestiva, se debe investigar la presencia de ascitis, derrames
pleurales y dilatación de la vena cava inferior y de las venas hepáticas.
5. Insuficiencia renal crónica, se debe examinar los riñones.
6. Mieloma múltiple.
7. Colecistosis hiperplasica.
8. Hepatitis aguda.
9. Linfoma.

El engrosamiento localizado de la pared vesicular puede deberse a lo siguiente:

1. Pliegues de la mucosa, pueden coincidir varios, debe examinarse al paciente en

diferentes posiciones, los engrosamientos patológicos no se alteran cuando cambia la
posición del paciente.
2. Pólipo, no se mueve cuando el paciente cambia de posición pero la forma puede cambiar.
3. Carcinoma primario o secundario de la vesícula biliar, se manifiesta como una masa
intramural sólida, irregular y espesa, localizada e indiferente a los cambios de posición
del paciente.

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CARCINOMA PRIMARIO DE VESICULA

El carcinoma vesicular presenta una amplia variedad de aspectos ecográficos; se puede

presentar con manifestaciones que incluyen una masa intraluminal engrosamiento asimétrico de
la pared o una masa que reemplaza la vesícula.

Como el carcinoma vesicular puede simular otras patologías, tanto clínicamente como por
imagen, particularmente colecistitis complicada, pólipos y otras patologías biliares, el
diagnóstico ecográfico correcto se sugiere inicialmente en tan solo un 50% a un 61% de los
casos.

CARCINOMA VESICULAR CARCINOMA PRIMARIO VESICULAR

Para el diagnóstico definitivo, la biopsia de las masas vesiculares mediante punción-aspiración

con aguja fina guiada por ecografía, puede realizarse de un modo seguro y efectivo.

BARRO BILIAR

La bilis ecogénica o barro biliar es un término utilizado para describir la presencia de material
particulado (específicamente bilirrubinato cálcico y/o cristales de colesterol) en la bilis.

A diferencia de las litiasis, que generan ecos intensos, el barro produce ecos de nivel bajo o
medio. Nunca se acompaña de sombra acústica posterior, a menos que existan además piedras.
Dada su naturaleza viscosa, el barro se desplaza lentamente al cambiar de posición al paciente.

El factor predisponente más

frecuentemente asociado con el barro
biliar, es la estasis biliar. Esto ocurre en
pacientes sometidos a ayuno prolongado o
hiperalimentación, así como en pacientes
con obstrucción biliar de la vesícula,
conducto cistico o vía biliar común.
Aunque el barro biliar sugiere anomalía,

BARRO BILIAR FORMANDO CAPAS

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su presencia no implica necesariamente patología primaria vesicular. Bajo determinadas

circunstancias, como un transplante de medula ósea, y sin causa aparente, se ha observado la
formación de barro biliar sin deterioro de la contractilidad vesicular.

VIA BILIAR INTRAHEPATICA

ANATOMIA NORMAL

Dado que la ecografía puede utilizarse para identificar y definir las estructuras tubulares
llenas de liquido, es una técnica ideal para la evaluación de la vía biliar intrahepática.

En el interior del parénquima hepático las vías biliares siguen el mismo curso que las venas
portas y las ramas de la arteria hepática formando la Triada Portal.

En situaciones normales solo podremos ver el conducto hepático común, el cístico y el colédoco,
aunque generalmente es difícil de distinguir que parte de la vía estamos viendo, por lo que
generalmente denominaremos conducto hepático común a la porción de la vía biliar localizada
por encima de la vesícula biliar en un corte sagital y colédoco a la porción situada caudalmente.

El conducto hepático común se considera normal con un diámetro menor de 5 mm.

considerándolo patológico cuando supera los 6 mm. de diámetro. El colédoco se considera
normal con un diámetro inferior a 8 mm. siendo patológico con diámetros superiores a 8 mm.
En colecistectomizados puede llegar a medir 10 mm. normalmente.

Puede ser difícil visualizar los conductos biliares extrahepáticos, especialmente con un
transductor lineal. Se debe utilizar, si es posible un transductor sectorial. Se coloca al
paciente en diferentes posiciones, variando todo lo posible la técnica de examen cuando haya
que visualizar los conductos extrahepáticos.

Para ver los conductos intrahepáticos lo mejor es examinar el lado izquierdo del hígado con el
paciente con inspiración profunda. No es fácil ver con ultrasonidos los conductos
intrahepáticos normales, pues a menudo son demasiado finos y de paredes delgadas; en cambio,
cuando están dilatados pueden verse en forma de numerosas estructuras irregulares
ramificadas en toda la superficie hepática próxima al sistema porta.

PREPARACION

El paciente debe estar en decúbito supino, con el lado derecho ligeramente elevado. Se dice al
paciente que inspire profundamente y que retenga el aire mientras se practica el examen.

Se utiliza un transductor de 3,5 Mhz en los adultos y un transductor de 5 Mhz en los niños y
en los adultos delgados.

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TECNICA DEL ESTUDIO

Se inicia el estudio en sentido sagital o ligeramente oblicuo para identificar la vena cava
inferior y el tronco de la vena porta, situado por delante. De este modo será más fácil
localizar el conducto hepático y el colédoco, que deben visualizarse formando ángulo con la
vena porta en la parte anterior del hígado y descendiendo luego hacia le páncreas.

En un tercio de los pacientes, el colédoco se encuentra en posición más lateral con respecto a
la vena porta y se visualiza mejor mediante un examen longitudinal oblicuo.

IMÁGENES PATOLOGICAS

DILATACION BILIAR INTRAHEPATICA

Existen cuatro criterios que nos capacitan para distinguir fácilmente los conductos biliares
intrahepáticos de las venas portales, en las imágenes en escala de grises. El rango
diferenciador más significativo es la detección de una alteración en la apariencia normal de la
triada portal.

Esta alteración de la anatomía que ocurre en prácticamente todos los pacientes con dilatación
generalizada de la vía biliar intrahepática, se observa mejor en los cortes transversales del
lóbulo hepático derecho, donde los conductos biliares intrahepáticos acompañan a la división
anterior y posterior de la vena porta derecha.

Los otros hallazgos ecográficos que

caracterizan la dilatación de la vía biliar
intrahepática son la irregularidad en la
pared de los conductos biliares dilatados,
una confluencia central estrellada de la
estructuras tubulares y un realce acústico
posterior de los conductos dilatados.
CONDUCTOS HEPATICOS INTRAHEPATICOS DILATADOS

Estos hallazgos secundarios se ven en aproximadamente la mitad a dos tercios de pacientes

con dilatación biliar intrahepática difusa y son habitualmente más aparentes cuando la
dilatación es severa o moderada.

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