UNIVERSIDAD NACIONAL DE UCAYALI

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

SEMINARIO N°16:
ECOGRAFIA DOPPLER

CURSO: IMAGEN Y RADIOLOGIA

DOCENTE: DR. MARIO ROJAS ZEGARRA

ESTUDIANTES: TARAZONA ACUÑA, ZAIDA KARINA

VALERA COVARRUBIAS, HELMUT

CICLO: VI

PUCALLPA – PERÚ
2019
 INTRODUCCION

En los últimos años ha habido un gran avance en el estudio vascular no invasivo con
instrumentos como la resonancia magnética y la tomografía computada multicorte. La
técnica doppler ha estado disponible por cerca de 40 años, constituyendo un método
fundamental y la mayor de las veces de primera línea para el diagnóstico vascular.

Este artículo tiene por objetivo realizar una revisión de la técnica, aprendiendo las
bases físicas del ultrasonido doppler y sus aplicaciones en medicina. Se ahonda más en
los detalles técnicos que en el artículo publicado anteriormente (1).

Esta información puede parecer excesiva para un médico general, pero entendiendo las
bases físicas y hemodinámicas, se hace más fácil la interpretación y aplicación de los
resultados de los estudios en la práctica clínica.
Historia

En el año 1846, el físico y matemático austriaco Johann Christian Doppler (1803 - 1853)
dio a conocer su teoría a cerca de los cambios de frecuencia que se producen cuando
una fuente de sonido se desplaza respecto a un observador estacionario.

Para probarlo llevó a cabo un experimento, localizando a un grupo de trompetistas en

un tren en movimiento e indicándoles que tocaran la misma nota musical mientras que
otro grupo de músicos, en la estación del tren, registraba la nota que oían mientras el
tren se acercaba y alejaba de ellos sucesivamente. Al constatar el cambio de frecuencia
de las notas mientras el tren se movía, demostró su teoría, lo que más tarde se llamó
efecto doppler. Es curioso que utilizó trompetistas, cuando el ejemplo clásico del efecto
doppler es el silbato de la misma locomotora. Más tarde el físico francés Armand
Hippolyte L. Fizeau (1818-1896), generalizó el trabajo de Doppler al aplicar su teoría a
la luz. En el año de 1848, determinó que los cuerpos celestes que se acercan hacia la
Tierra son vistos de color azul y los que se alejan se ven de color rojo.

Esto significa que las ondas de luz al aproximarse hacia el observador se dirigen hacia
el extremo ultravioleta del espectro, de mayor frecuencia y cuando se alejan, se
aproximan hacia el extremo infrarrojo, de menor frecuencia.

A pesar de estos importantes avances en la física de las ondas, no sería sino hasta el
siglo XX que el fenómeno Doppler se aplicó en medicina junto a otro principio de
acústica que influyó profundamente en muchas ramas de la medicina: el ultrasonido.
Efecto Doppler

Cuando un emisor produce una onda de una determinada frecuencia (luz o sonido), ésta
viaja por el aire libremente a una determinada velocidad, alcanzando al observador que
recibe exactamente la misma frecuencia emitida. En este caso no hay efecto doppler
(Fig. 1a).

Figura 1.

a.- El emisor (E) envía una frecuencia que es recibida (R) sin cambios ya que no hay
movimiento. No hay efecto doppler. b y c.- muestran el efecto doppler: En b, el receptor
(R) se aleja del emisor, recibiendo una menor frecuencia y en c, el receptor se acerca al
emisor, recibiendo una mayor frecuencia.

(0,13MB).

Si el emisor y/o el receptor se mueven, alejándose o acercándose y aunque la onda viaja

a la misma velocidad, ésta se comprime (si se acercan) o se expande (si se alejan), por
lo que la frecuencia recibida por el receptor es distinta a la emitida. A esto se le define
como efecto doppler

La diferencia entre las frecuencias emitida y recibida, se denomina “desplazamiento de

frecuencias” o “frecuency shift”.
Ultrasonido Doppler

En la práctica clínica, el Doppler se utiliza para evaluar el flujo sanguíneo por medio de
la medición del movimiento de los glóbulos rojos. Éstos actúan como pequeños
reflectores que devuelven el sonido a modo de un eco.

El efecto Doppler se manifiesta dos veces. Primero tenemos un emisor estacionario

(transductor), que emite una determinada frecuencia de sonido, la que es recibida por
un receptor en movimiento (glóbulo rojo), manifestándose un primer efecto Doppler.
Luego este glóbulo rojo en movimiento, devuelve otra frecuencia al receptor
estacionario (transductor), evidenciándose el segundo efecto Doppler. (fig 2).

Figura 2.

El transductor (en verde) emite una frecuencia (azul) que es recibida por los glóbulos
rojos en movimiento (círculos rojos), manifestándose el primer efecto Doppler (ED1).
Los glóbulos rojos en movimiento, envían otra frecuencia (rosada), que es recibida por
receptor estacionario (transductor), manifestándose el segundo efecto Doppler (ED2).

(0,07MB).

La siguiente fórmula muestra la definición matemática de este fenómeno:

Fd: desplazamiento de frecuencias (frecuency shift)

Ft: frecuencia trasmitida (del transductor)

C: velocidad de propagación del sonido en el cuerpo humano (1540 cm/seg)

2: factor por el doble efecto Doppler

v: velocidad de los glóbulos rojos

Cos O: coseno del ángulo de incidencia. (fig 3a)

Figura 3.

a.- El ángulo de incidencia se forma entre la dirección del haz y el flujo. Se denomina O.
b.- Posición correcta del cursor (flecha) paralelo al flujo.

(0,09MB).

Analizando la ecuación, vemos claramente que, al registrar el desplazamiento de

frecuencias, obtenemos la velocidad del flujo.

El Cos O se refiere al ángulo de incidencia de la onda de sonido respecto a la dirección

del flujo(fig 3a). Es un dato fundamental para el cálculo de la velocidad, constituyendo
uno de los parámetros más críticos y que requiere gran exactitud durante el examen.
Este ángulo debe ser lo más paralelo posible al flujo a medir, idealmente entre los 0 y
60º, porque la variabilidad del coseno en números mayores (entre 60 y 90º), es muy
alta, aumentando el rango de error en la determinación de la velocidad que puede llegar
incluso al 50% (fig 3 a y b).

Instrumentación

Los transductores están formados por cristales piezoeléctricos que tienen la propiedad
de transformar la energía eléctrica en mecánica y viceversa.

El transductor envía una onda a una determinada frecuencia, la cual es devuelta con
otra frecuencia al transductor. La diferencia entre ellas (frecuency shift) cae dentro de
las frecuencias audibles por el ser humano (entre 20 y 20000 hz), por lo que podemos
escucharlas durante el estudio.

En clínica tenemos dos tipos de sistemas de doppler:

a. Continuo: Continous Wave Doppler: CW

b. Pulsado: Pulsed Wave Doppler: PW

a. En el Doppler continuo (CW), el transductor emite y recibe la señal al mismo

tiempo, adquiriendo todos los flujos y movimientos a lo largo del haz, sin determinar la
posición o profundidad del vaso. La ventaja es que no tiene límite de velocidad para su
medición, es decir, permite evaluar velocidades muy altas, como ocurre en las cavidades
cardiacas.

b. En el Doppler pulsado (PW) se envían pulsos de ondas de ultrasonido que

interrogan el vaso, esperando que la información regrese antes de enviar el próximo
pulso. Esto permite la discriminación espacial, interrogando en forma precisa el vaso a
estudiar.
En el sistema pulsado, los cambios de frecuencia o las velocidades se pueden codificar
de distintas maneras, dando origen a tres técnicas:

a. Doppler Espectral
b. Doppler Color
c. Doppler Poder o Power Angio

a.- Doppler espectral

El Doppler espectral consiste en una curva de velocidad versus tiempo, que representa
la variación de la velocidad de flujo de los glóbulos rojos a lo largo del ciclo cardiaco. El
tiempo es representado en el eje horizontal y la velocidad en el vertical (fig 4) (2).

Figura 4.

Curva espectral que registra velocidad de los glóbulos rojos a través del tiempo. PS:
peak sistólico; DF: diastólica final. Líneas horizontales muestran velocidades máxima y
mínima, en un tiempo determinado (línea vertical). Valores positivos (+) se acercan al
transductor y negativos (-) se alejan.

(0,05MB).

La dirección del flujo se muestra por el signo de la velocidad. Los valores positivos se
acercan al transductor y los negativos se alejan.
b.-Doppler color:CDI

color doppler imaging o CFM: color flow mapping Codifica la velocidad media del flujo
sanguíneo en colores, de acuerdo a una determinada escala, superponiéndola a la
imagen Modo B (bidimensional en blanco y negro). La zona de muestreo está
determinada por el ROI (caja de color).

El color muestra la dirección del flujo. El del margen superior de la columna siempre
representa el flujo hacia el transductor y el contrario el flujo que se aleja del
transductor. Mientras mayor sea la velocidad, el color es más brillante (fig 6).
Figura 6.

Barra de escala de color. El color superior (en este caso rojo) codifica el flujo que se
acerca al transductor y el inferior, el que se aleja del transductor. Mientras más brillante
es el color, mayor es la velocidad.

(0,04MB).
c- Power Angio

El Doppler power representa la potencia o intensidad del espectro del flujo, no la

velocidad como los otros modos. Este parámetro se obtiene de la misma curva
espectral.

Cuanto mayor sea el número de glóbulos rojos moviéndose, mayor va a ser la

información. Las ventajas son que tiene una sensibilidad entre 3 y 5 veces el Doppler
color, no presenta aliasing y es independiente del ángulo de incidencia (3) (fig 7).

Figura 7.

Doppler poder (power Doppler) muestra el flujo, independiente del ángulo. El ángulo
es de 90º entre el haz y el flujo. Con Doppler color no habría señal.

(0,1MB).

La desventaja es que no da información de velocidad ni permite determinar el sentido

del flujo. En la actualidad hay equipos que combinan el color angio con la información
del sentido del flujo del espectro y los representa simultáneamente.
Aplicaciones clínicas

Los parámetros que podemos obtener en los vasos a estudiar son:

1.Permeabilidad del vaso

2.Presencia de vascularización en una lesión
3.Sentido del flujo de la sangre
4.Presencia de estenosis
5.Información de lo que ocurre en la vasculatura distal al lugar del examen

1. Permeabilidad Vascular

A través del modo B se puede ver directamente la presencia de un trombo o una vena
no colapsable a la presión lo que indica que su lumen está ocupado (fig 8a).

Figura 8.

Trombosis Venosa

a.- Vaso aumentado de calibre, ocupado por trombo hipoecogénico (flecha), no

compresible, sin señal color

b.- Trombosis, sin señal espectral

c.- Trombo antiguo, retraído (flecha).

(0,26MB).
Con los tres métodos de Doppler, bajando al máximo el PRF y los filtros, se demuestra
la falta de flujo en el vaso (Fig 8b).

2. Presencia de vascularización en una lesión

Es importante porque permite describir que una lesión es sólida cuando encontramos
estructuras vasculares en su espesor o que una lesión “quística”, presenta flujo, como
en los pseudoaneurismas (fig 9). También se determina la naturaleza de los vasos, si
son de predominio arterial, venoso o si constituyen shunts.

Figura 9.

Pseudoaneurisma parcialmente trombosado a.- Modo B muestra lesión ovoidea,

hipoecogénea, heterogénea en región inguinal b- El modo doppler color muestra flujo
en parte de la lesión c- El modo espectral muestra típica curva de un pseudoaneurisma
(to and fro).

(0,26MB).
3. Sentido del flujo de la sangre

Con el modo espectral y color se puede determinar el sentido del flujo en relación a la
posición del vaso respecto al transductor.

Siempre los valores positivos en el espectro (que pueden estar arriba o bajo de la línea
base ya que se puede cambiar) o el color de la mitad superior de la barra de color
(independiente cual sea, también se puede cambiar), indican que el flujo se acerca al
transductor, y de acuerdo a su posición respecto al vaso, se determina si es anterógrado
o retrógrado respecto al corazón (fig 4 y 6).

Al contrario, una curva negativa y el color del margen inferior de la barra, indican que
el flujo se aleja del transductor.

4. Presencia de estenosis

Las estenosis se manifiestan por:

a. Aumento de velocidad

El flujo está determinado por la velocidad y el área de sección transversal del vaso, a
través de la siguiente fórmula:

En una estenosis disminuye el área y por lo tanto, si se mantiene el flujo, la velocidad

aumenta (Fig 5).
Figura 5.

1.- Estenosis arterial. El aumento de velocidad se presenta como un mosaico de color

(flecha fina). Artefacto perivascular (flecha gruesa)

2.- Aumento de velocidad. La curva espectral muestra velocidad normal en el

segmento anterior y aumento significativo de ésta en la estenosis.

(0,21MB).

Este principio nos permite determinar la presencia de una estenosis al detectar un

aumento de la velocidad, que se puede medir en valores absolutos, o más
recomendable, comparándola con la velocidad proximal en el mismo vaso o en el vaso
de origen. Se han descrito tablas estadísticas de velocidad versus estenosis (usando
como gold estándar la angiografía), para los distintos territorios. Cabe destacar que la
velocidad es máxima en el sitio de mayor estenosis.
Hay que tener en cuenta que cuando disminuye el flujo, por ejemplo, en una estenosis
muy severa, no vamos a tener un aumento de la velocidad en la estenosis, y es ahí donde
el Modo Color o Power Doppler nos van a llevar a un diagnóstico acertado delimitando
el lumen.

b. Turbulencia y Artefacto perivascular (fig 5a)

Cuando los glóbulos rojos pasan por una estenosis, inmediatamente distal a ésta se
pierde el flujo laminar, haciéndose turbulento, con diferentes velocidades y sentido del
flujo, lo que se manifiesta por un mosaico de color en el doppler color y llene de la
ventana sistólica en el doppler espectral.

También se produce una vibración del vaso por la alta velocidad, que se demuestra con
artefacto perivascular, visualizándose focos de color fuera del vaso.

c. Pulso Tardus Parvus Distal

Cuando la estenosis en más severa, mayor de 70%, y tenemos un vaso distensible, la

curva hacia distal disminuye su velocidad y pendiente de aceleración, lo que se
denomina curva tardus-parvus (fig 10b).

Figura 10.

1.- Curva de baja resistencia en Arteria femoral común

2.- Curva tardus pardus en peronea del mismo paciente

3.- Estos hallazgos nos obligan a buscar una estenosis a nivel proximal, constatándose
una estenosis iliaca d.- Curva trifásica, de alta resistencia, normal para AFC y arteria
peronea del lado contralateral.

(0,23MB).
5. Información de vasculatura distal

La morfología de la curva en el Doppler espectral, refleja la resistencia vascular distal

al lugar del examen. Existe un continuo desde una curva de baja resistencia, en que hay
flujo anterógrado en sístole y diástole (fig 11a), hasta la curva de alta resistencia en que
disminuye e incluso se invierte el flujo diastólico (Fig 11b).

Figura 11.

a.- Curva de baja resistencia, con flujo anterógrado en sístole y diástole

b.- Flujo de alta resistencia con flujo reverso diastólico precoz (flecha).

(0,07MB).

Normalmente tenemos curvas de alta resistencia en los vasos que irrigan los músculos
en reposo, y vasos mesentéricos en ayunas. Las curvas de baja resistencia se encuentran
en los vasos que irrigan los órganos nobles, como cerebro, hígado, riñones, etc.

Para determinar la resistencia distal en estos órganos nobles, como cualitativamente

las curvas son muy similares, se usan parámetros cuantitativos, como el índice de
pulsatibilidad (IP=(PS-DF)/VM) o el más usado, el índice de resistencia (IR=(PS-
DF)/PS), donde PS es el peak sistólico y DF es la velocidad diastólica final (Fig 12).

Figura 12.

Medición del índice de resistencia (IR), basado en el peak sistólico (PS) y la diastólica
final (DF).

(0,05MB).

A través de los cambios en las curvas normales, podemos detectar la alteración de la

vasculatura distal.

Ejemplo: si encontramos una curva de baja resistencia en la arteria femoral, deducimos

que hay una disminución inusual de la resistencia vascular distal, que puede ser
secundario a vasodilatación fisiológica (post ejercicio), uso de medicamentos
vasodilatadores, presencia de un shunt, proceso inflamatorio o como respuesta
compensatoria a una isquemia.

La causa más observada en la práctica de este examen es la vasodilatación

compensatoria por una significativa disminución del flujo secundario a una estenosis
proximal por lo tanto se hace necesario estudiar los vasos iliacos (fig 10).

Si la resistencia es muy alta, ejemplo en el riñón o vasos que irrigan el encéfalo, se

deduce un gran aumento de la resistencia distal que puede estar dado por una
vasoconstricción periférica severa, trombosis distal de vasos grandes y /o pequeños o
estenosis distal (Fig 13).

Figura 13.

a.- Curva normal de baja resistencia en carótida interna (CI) izquierda b.- Curva de alta
resistencia, patológica, en CI derecha c.- TAC muestra extenso infarto hemisférico
derecho (flechas) por oclusión de CI distal al sitio del examen ecográfico.

(0,13MB).
Flujo venoso

El flujo venoso normal es afectado por los movimientos cardiacos y los cambios de
presión intratorácica por la respiración

Cuando registramos una curva, ésta debe tener una adecuada variabilidad, lo que
traduce permeabilidad del eje venoso desde el sitio del examen hasta el diafragma y
corazón (Fig 14a)

Figura 14.

a.- Curva a nivel de vena axilar derecha, con adecuada variabilidad b.- Curva a nivel de
vena axilar izquierda, con pérdida de variabilidad lo que nos hace sospechar oclusión
proximal c.- Trombosis aguda completa de la vena subclavia, responsable del
aplanamiento de la curva axilar. Presencia de catéter endovascular (flecha).

(0,12MB).
Cuando la curva pierde esta variabilidad y se hace plana, se debe sospechar estenosis u
oclusión del eje hacia el corazón (4) (Fig 14 b y c).

Exámenes más comunes

El ultrasonido Doppler tiene grandes ventajas frente a otros métodos porque es

dinámico, portable y de menor costo. Las desventajas son que es operador dependiente
y hay factores en el paciente que limitan el rendimiento, como la obesidad, el
meteorismo intestinal en estudios de abdomen y las calcificaciones vasculares.

Las indicaciones son la patología carótida- vertebral, patología venosa trombótica y por
insuficiencia, estenosis de las arterias renales, estudio de la fístula arteriovenosa,
control post tratamiento con puentes y stents en arterias de extremidades inferiores y
otras, estudio de trasplantes, especialmente renal y hepático, estudio del vasoespasmo
en hemorragia subaracnoidea con el Doppler transcraneal, estudio de la disfunción
eréctil, en el diagnóstico del varicocele y pesquisa de vasculitis (arteritis temporal).
También tiene importantes aplicaciones en cardiología, obstetricia y ginecología.

En este artículo se describirán sólo los dos estudios que se realizan con más frecuencia
en un servicio de radiología: el Doppler carótida - vertebral y el Doppler venoso

1. Doppler carótida - vertebral

En la evaluación de la enfermedad carótida-vertebral, el ultrasonido Doppler constituye

el estudio inicial, debido a que es un procedimiento no invasivo, reproducible,
fácilmente realizable y de bajo costo.

Del mismo modo tiene un rol fundamental en el seguimiento de los pacientes sometidos
a procedimientos quirúrgicos o terapias endovasculares. La información que se puede
obtener es:
 a. Engrosamiento subintimal

Se lleva a cabo con la medición del grosor entre la íntima y la media, realizada en la
pared posterior del tercio medio de la carótida común. Un aumento del valor normal
(entre 0,4 y 1,0 mm), en adultos jóvenes con factores de riesgo bajo y score de calcio
nulo, puede detectar enfermedad vascular subclínica (5).

b. Caracterización de las placas de ateroma

El objetivo es diferenciar las placas vulnerables de las estables.

Las placas estables son homogéneas, ecogénicas, de superficie plana, constituidas por
tejido conjuntivo fibroso (Fig 15a).

Figura 15.

Caracterización de las placas con ultrasonido

a.- Placa estable, ecogénica (entre cursores)

b.- Placa vulnerable, muy hipoecogénica (entre cursores)

c.- Placa complicada (flechas finas), con úlcera central (flecha gruesa).

(0,22MB).

Las vulnerables son aquellas que se pueden complicar con rotura o trombosis
(accidente de placa), y ecográficamente se ven heterogéneas, hipoecogénicas y de
superficie irregular (Fig 15b).

También se pueden ver los accidentes de placa, como las ulceraciones, con bajo
rendimiento (6), (Fig 15c), o la trombosis aguda de un vaso. La hemorragia intraplaca
(complicación) no se puede diferenciar de una placa con alto contenido lipídico (placa
vulnerable), ya que ambas se ven como focos de baja ecogenicidad.

c. Estenosis

Cuando las estenosis son mayores de 50% van a producir cambios en el espectro del
Doppler. Lo primero es la turbulencia, para luego aumentar la velocidad.

En la actualidad usamos como criterios de estenosis la tabla de consenso establecida

por el panel de expertos de la Sociedad de Radiólogos en Ultrasonido, en 2003 (7).

Respecto a la patología de la arteria vertebral, con Doppler se puede establecer

presencia de estenosis, oclusión y la inversión del flujo cuando existe una estenosis
significativa en la arteria subclavia proximal al origen de la vertebral (robo subclavio).

2. Doppler venoso de extremidades inferiores

El Doppler venoso de extremidades inferiores permite evaluar la trombosis venosa y la

insuficiencia, constituyendo estudios diferentes.

a. Estudio para trombosis venosa

Antes del desarrollo del ultrasonido, el diagnóstico de trombosis venosa se realizaba

con flebografía, un examen que consiste en inyectar medio de contraste yodado para
estudiar la permeabilidad vascular.

Actualmente el US Doppler es el método de elección, con excelente rendimiento. El valor

predictivo positivo para el eje femoropoplíteo es cercano al 100%, y en el territorio
infrapatelar, se reportan sensibilidades entre 88 y 95% (8).

El rendimiento del estudio disminuye cuando el paciente tiene una trombosis crónica,
o cuando presenta un gran edema de las extremidades.
El estudio de las extremidades inferiores se realiza con el paciente semisentado en la
camilla, y consiste en comprimir las estructuras venosas. Aquellas que no se colapsan
completamente, poseen un trombo en su lumen.

También se puede sospechar una trombosis más proximal al detectar anormalidad de

la curva en el vaso estudiado, con pérdida de la variabilidad normal, lo que traduce
estenosis u oclusión proximal (Fig 14).

Mientras más reciente es el trombo se observa más hipoecogénico con el lumen del vaso
aumentado. La trombosis antigua se ve como un trombo ecogénico, retraído y con un
vaso de menor calibre (fig 8).

El problema se produce en la determinación de la trombosis aguda, en un paciente con

trombosis crónica, en que los hallazgos pueden ser menos confiables, por lo que debe
correlacionarse con exámenes previos y de laboratorio.

b. Estudio para Insuficiencia Venosa

Se realiza con el paciente de pie y con maniobras que fuerzan el flujo de sangre hacia
distal, para probar la indemnidad valvular.

Se determina la presencia de insuficiencia del sistema profundo y superficial, evaluando

el reflujo valvular y los circuitos del reflujo, con los sistemas de escape del flujo desde
el sistema profundo al superficial, ya sean cayados (de safena interna o externa) o
comunicantes insuficientes, que son los que determinan la dilatación de los vasos
superficiales (várices). Se realiza un esquema que muestra en forma gráfica los
hallazgos (9).
Discusión

El ultrasonido Doppler es una herramienta muy importante en el estudio de los

pacientes con patología vascular y en aquellas que se manifiestan con alteración en los
flujos sanguíneos.

La gran ventaja es su portabilidad, bajo costo y posibilidad de estudios dinámicos. Su

desventaja es que es operador dependiente, requiriendo un entrenamiento con una
lenta curva de aprendizaje y limitación en algunos pacientes en que las ondas de sonido
no pueden alcanzar adecuadamente el vaso a estudiar (obesidad, meteorismo,
calcificaciones). A pesar de esto, sigue siendo un examen de primera línea en el estudio
de pacientes con patología vascular.