UN

NIVERSIDAAD NACION
NAL DE  
EL SA
ALVADOR
 
 
 
 
F
FACULTAD
D DE MED
DICINA 
ESCUELA
A DE POSTGR
RADO 
INSTITUTTO SALVADOOREÑO DEL SEGURO SO
OCIAL 
 
 
 
 
“C
CONDICION
NES ANATÓ
ÓMICAS BIILIOPANCR
REÁTICAS  
RELACIO
ONADAS COON PANCR
REATITIS AG
GUDA EN PACIENTES
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HOSPIITAL MEDICO‐QUIRÚ
ÚRGICO Y ONCOLÓGI
O ICO DEL ISSSS” 
 
 
TESIS D
DE POSTGRA ADO 
Q
QUE PARA OOPTAR AL GRRADO DE 
ESPEECIALISTA EN
N 
CIRUG
GÍA GENER
RAL 
 
 
 
RESENTA: 
PR
CLAUDIA PATRICIA CARVALLLO GUEVA ARA 
 
 
A
ASESOR : 
DR. FFERNANDO
O ALFREDO O QUESAD
DA 
HOSSPITAL MÉÉDICO‐QUIIRÚRGICO Y ONCOLÓÓGICO DELL  
INSTITUTOO SALVADOOREÑO DELL SEGURO SOCIAL 
 
 
 
 
SAN SA
ALVADOR, ELL SALVADOR                     20
010 
 
AUTORIDADES 

RECTOR 
Máster Rufino Antonio Quezada Sánchez  
 
 
VICERRECTOR ACADÉMICO 
Máster Miguel Ángel Pérez Ramos  
 
 
DECANA FACULTAD DE MEDICINA 
Dra. Fátima Valle de Zúniga 
 
 
VICE DECANO FACULTAD DE MEDICINA 
Lic.  Julio Barahona  
 
 
JEFE DEL DEPARTAMENTO DE CIRUGIA ISSS 
Dr. Rafael Reyes Rodríguez 
 
 
JEFE DE DOCENCIA DE CIRUGÍA ISSS 
Dr. Fernando Alfredo Quesada 
 
   

2 
 
 
AGRADECIMIENTOS 
 
En primer lugar, y como en todos los aspectos de mi vida, quisiera agradecer a Dios por el 
don de la vida y por plantar en mi corazón esa semilla de querer ayudar a los demás, que con el 
tiempo,  los  sacrificios,  los  desvelos,  las  satisfacciones  y  alegrías,  fue  creciendo  en  forma  de 
vocación y en un deseo mayor que el interés propio.  
 
En  segundo  lugar  a  mis  padres,  Isabel  y  Marco  Antonio,  por  su  apoyo  incondicional,  por 
impulsarme y darme ánimos para entrar en este camino de la medicina y por mantenerme en él; 
porque  sin  sus  cuidados  y  cariño,  no  me  hubiera  sido  posible  la  culminación  de  esta  carrera.  Por 
inculcarme el querer superarme cada día más, a ser una persona de éxito y valores. 
 
A  mi  hermana  Lorena,  mi  amiga  y  cómplice.  Por  su  cariño  y  calidez,  por  su  sonrisa  y 
comprensión en tiempos buenos y malos. A Diego, mi cuñado, por sus consejos, su cariño y apoyo, 
y mi sobrinita Rebeca por llenarme siempre de alegría. 
 
Especialmente a mi novio Carlos, quien me ha brindado su amor incondicional y sin límites. 
Por  su  compañía  en  las  noches  de  desvelo,  por  querer  siempre  lo  mejor  para  mí,  anteponiendo 
muchas  veces  mis  intereses  a  los  suyos.  Por  interesarse  en  mis  cosas,  como  si  fueran  las  suyas  y 
tratar  de  que  todo  saliera  siempre  perfecto.  Quien  me  inspiró  a  estudiar  esta  especialidad  tan 
completa,  noble  y  llena  de  satisfacciones  como  la  Cirugía.  A  quien  le  debo  una  gran  admiración, 
amor y respeto, por ser modelo ejemplar: maestro, médico, cirujano y persona.  
 
Al Dr. Quesada, por su apoyo para la realización del presente estudio y su dedicación para 
con  los  residentes  en  todos  los  aspectos  de  la  cirugía.  Por  darme  ánimos  para  continuar  mi 
formación en cirugía endoscópica. 
 
Y  a  aquéllos  que,  de  una  manera  u  otra,  han  contribuido  a  mi  crecimiento  personal, 
profesional y espiritual. 
 
 
A todos, mi más sincero agradecimiento y cariño. 
   

3 
 
 
CONTENIDO 
 
 
  PÁGINA 
 
I. RESUMEN  5 

II. INTRODUCCIÓN  6 

III. OBJETIVOS   

Objetivo general  7 

Objetivos específicos  7 

IV. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA   8 

V. JUSTIFICACIÓN  9 

VI. MARCO TEÓRICO  10 

VII. DISEÑO METODOLÓGICO  16 

VIII. RESULTADOS  18 

IX. ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS  22 

X. CONCLUSIONES  23 

XI. RECOMENDACIONES  24 

XII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS  25 

XIII. ANEXOS  26 

 
   

4 
 
 RESUMEN 
 
 

Antecedentes: La pancreatitis aguda ha sido una entidad clínica estudiada durante mucho 
tiempo  debido  a  su  alto  impacto  en  la  morbimortalidad  en  todo  el  mundo.  Se  han 
publicado numerosos estudios que explican el comportamiento de la pancreatitis aguda, 
aunque  no  existe  alguno  que  describa  una  relación  entre  condiciones  de  la  anatomía 
biliopancreática que contribuyan al aparecimiento o desarrollo de pancreatitis aguda.  

Objetivo:  Determinar  la  existencia  de  una  relación  entre  condiciones  anatómicas  y  el 
desarrollo de pancreatitis aguda en pacientes a los que se les realizó ERCP.  

Materiales  y  métodos:  Se  realizó  un  estudio  descriptivo,  prospectivo  y  de  corte 
transversal en el período de abril de 2009 a septiembre de 2010, en pacientes a los que se 
les realizó ERCP en el Hospital Médico‐Quirúrgico y Oncológico del ISSS. 

Resultados: Durante el período estudiado, de 98 pacientes a quienes se les realizó ERCP 
por sospecha de coledocolitiasis, se encontraron 32 pacientes con inserción del conducto 
cístico a la izquierda del colédoco (31.36%), a la derecha (51.08%), anterior (4.08%), papila 
intradiverticular  (12.24%).  De  87  pacientes  con  pancreatitis  aguda,  se  encontraron  45 
pacientes  con  inserción  del conducto  cístico  a  la  izquierda (51.72%),  a la  derecha  (27%), 
anterior  (10.34%),  papila  intradiverticular  (8.04%),  conducto  hepático  derecho  accesorio 
(1.14%), conducto de Luschka (1.14%).  

Conclusiones:  La  variante  más  frecuentemente  observada  fue  la  inserción  del  conducto 
cístico  a  la  izquierda  del    colédoco  en  los  pacientes  con  pancreatitis  aguda  en  contraste 
con  pacientes  con  coledocolitiasis.  Podría  deducirse  que  existe  una  relación  de 
dependencia entre ambas variables pero se necesitarían más estudios para determinar si 
existe una causalidad directa.    

5 
 
 INTRODUCCIÓN 
 

La pancreatitis aguda ha sido una entidad clínica estudiada durante mucho tiempo 
debido  a  su  alto  impacto  en  la  morbimortalidad  en  todo  el  mundo.  A  través  de 
conferencias  y  consensos  realizados  en  los  diferentes  países,  en  los  últimos  años  se  ha 
logrado  llegar  a  un  acuerdo  en  cuanto  al  detalle  de  los  aspectos  etiológicos  y  de  su 
patogenia, así como se han introducido nuevas modalidades diagnósticas imagenológicas 
que  contribuyen  a  darle  un  mejor  manejo  a  esta  enfermedad.  Con  la  introducción  de  la 
pancreatografía retrógrada endoscópica (ERCP) ha podido obtenerse información útil del 
estado de la vía biliar, además de poder ser utilizado como un elemento en la terapéutica 
de la pancreatitis y la coledocolitiasis. 

Continuamente  se  han  publicado  numerosos  estudios  que  intentan  explicar  de 
alguna forma el comportamiento de la pancreatitis aguda, aunque no existe al momento 
alguno  que  describa  una  posible  relación  de  ciertas  condiciones  de  la  anatomía 
biliopancreática  que  pudieran  estar  contribuyendo  al  aparecimiento  o  desarrollo  de 
pancreatitis.  El  presente  estudio  pretende  hacer  una  revisión  de  los  casos  de  pacientes 
diagnosticados con Pancreatitis biliar o Coledocolitiasis a los que se les realiza ERCP en el 
Hospital Médico‐Quirúrgico y Oncológico de nuestra institución de un periodo de abril de 
2009  a  septiembre  de  2010,  y  correlacionar  ciertas  variantes  anatómicas  o  condiciones 
propias de la zona en cuestión, con la pancreatitis aguda; determinar cuáles de ellas están 
presentes con mayor frecuencia en pacientes con pancreatitis y no en aquéllos que cursan 
solamente con coledocolitiasis. Nos resulta altamente atrayente el poder demostrar una 
causalidad entre estos aspectos y poder contribuir a dilucidar aún más, las causas de esta 
enfermedad tan importante en nuestro medio. Y ya que en nuestra institución contamos 
con las facilidades y las condiciones necesarias para la realización de ERCP a gran escala y 
con  tan  amplia  disponibilidad,  consideramos  factible  y  accesible  el  desarrollo  de  este 
estudio sin precedente en nuestro país. 

En el presente trabajo se exponen las distintas variantes anatómicas relacionas ya 
sea  con  Pancreatitis  biliar  o  Coledocolitiasis,  haciendo  un  seguimiento  de  los  resultados 
obtenidos  en  el  2009  hasta  septiembre  del  presente  año.  Se  ha  realizado  un  análisis 
estadístico de tipo descriptivo haciendo una correlación de las variables descritas así como 
su frecuencia por enfermedad. Se describen además las conclusiones a las que podemos 
llegar con los resultados obtenidos. 

   

6 
 
 OBJETIVOS 
 

OBJETIVO GENERAL 
 

• Determinar  la  existencia  de  una  relación  entre  las  diferentes  condiciones 
anatómicas de la vía biliopancreática con el aparecimiento de pancreatitis biliar 
aguda en pacientes a los que se le realice ERCP en el período de abril de 2009 a 
septiembre de 2010 en el Hospital Médico‐Quirúrgico Oncológico del ISSS 

OBJETIVOS ESPECÍFICOS 
 

• Determinar  la  prevalencia  de  ciertas  condiciones  anatómicas  de  la  vía  biliar  y 
pancreática en los pacientes a los que se les realice ERCP de ambos grupos en el 
periodo antes descrito. 
 
• Determinar la existencia de diferencias estadísticamente significativas en cuanto 
a  la  prevalencia  de estas  condiciones  anatómicas  en  pacientes  con  Pancreatitis 
aguda y en aquellos que no la tienen. 
 
• Identificar  una  relación  entre  la  presencia  de  condiciones  anatómicas  de  la 
región biliopancreática y el aparecimiento de Pancreatitis aguda. 

7 
 
 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 
 

La pancreatitis aguda es una enfermedad de afectación global, que tiene una alta 
incidencia  en  nuestro  país  y  una  alta  demanda  de  estudios  diagnósticos  y  terapéuticos 
como el ERCP. 

Durante  la  práctica  institucional  del  ERCP  para  casos  de  Pancreatitis  biliar,  se  ha 
evidenciado una tendencia creciente a la aparición de ciertas condiciones anatómicas de 
la vía biliar en pacientes con pancreatitis aguda. Sin embargo, existe un vacío en cuanto al 
conocimiento de esta posible relación o que en algún momento esto pudiera tener alguna 
causalidad. La literatura revisada menciona etiologías ya conocidas como la presencia de 
litos  en  la  vía  biliar,  el  alcoholismo  y  algunas  condiciones  anatómicas  como  el  páncreas 
divisum, el coledococele o los divertículos duodenales, pero no menciona la inserción del 
conducto cístico en la vía biliar principal, entre otros. 

Por lo tanto, ¿Existe una relación de causalidad entre las variantes anatómicas de 
la vía biliopancreática y la génesis de la Pancreatitis aguda? 

   

8 
 
 JUSTIFICACIÓN 
 

La  coledocolitiasis,  así  como  la  pancreatitis  biliar,  son  entidades  de  una  alta 
incidencia  en  nuestro  medio  y  representan  una  gran  parte  de  los  motivos  de  referencia 
para la realización de ERCP como una herramienta útil para su tratamiento. En el ISSS, se 
cuenta  con  las  condiciones  necesarias  para  emplear  este  recurso  prácticamente  en 
cualquier momento de la evolución clínica de esta enfermedad. De hecho, recientemente 
se han realizado estudios sobre la utilidad del ERCP en fases tempranas de la pancreatitis 
biliar y se ha demostrado que el beneficio que este ofrece, es significativo para la pronta 
resolución de los cuadros de pancreatitis, y han contribuido a la implementación de esta 
medida  a  nivel  institucional,  logrando  disminuir  la  tasa  de  morbimortalidad  en 
comparación  con  países  desarrollados  que  también  cuentan  con  este  recurso  pero  cuyo 
uso está limitado para ciertos casos de mayor severidad o en fases más tardías. 

Debido  a  la  facilidad  y  alta  frecuencia  con  que  la  ERCP  es  realizada  en  el  ISSS  en 
casos de pancreatitis aguda y coledocolitiasis, resulta factible la realización de un estudio 
que  ayude  a    demostrar  la  existencia  de  una  relación  directa  entre  ciertas  condiciones 
anatómicas  de  la  vía  biliopancreática  con  el  aparecimiento  de  pancreatitis  o  que 
contribuyan  al  desarrollo  de  esta.  Este  conocimiento  será  de  gran  beneficio  científico, 
académico e institucional. 

   

9 
 
 MARCO TEÓRICO 
 

  La definición de Pancreatitis aguda según el Simposio de Atlanta de 1992 consiste 
en un proceso inflamatorio agudo del páncreas con compromiso variable de otros tejidos 
circundantes o sistemas. Se ha reconocido que el proceso subyacente es reversible y que 
la  glándula  regrese  a  su  normalidad  una  vez  la  injuria  resuelve.  La  incidencia  anual 
estimada es de 17 por 100,000 habitantes en los Estados Unidos. Las causas más comunes 
de Pancreatitis aguda en dicho país son litiasis biliar y el uso excesivo de alcohol. 

  La  patogénesis  de  la  pancreatitis  aguda  involucra  la  activación  inapropiada  de 
tripsinógeno  en  tripsina  en  cantidades  excesivas  que  superan  los  mecanismos  de 
eliminación  dentro  del  páncreas.  La  activación  de  estas  enzimas  digestivas  causa  una 
injuria pancreática y una respuesta inflamatoria intensa que resulta en daño a nivel de la 
microcirculación,  quimiotaxis  leucocitaria,  liberación  de  citoquinas  y  estrés  oxidativo.  La 
liberación  de  las  enzimas  pancreáticas  daña  el  endotelio  vascular,  el  intersticio  y  las 
células  acinares.  Los  cambios  en  la  microcirculación  promueven  la  isquemia  y  se 
incrementa la permeabilidad vascular, conduciendo al edema de la glándula, comúnmente 
referida  como  pancreatitis  intersticial.  Puede  ocurrir  translocación  bacteriana  desde  el 
intestino  hacia  la  circulación  sistémica,  como  consecuencia  de  la  isquemia  intestinal 
causada  por  hipovolemia  y  shunt  arteriovenoso.  Además,  puede  establecerse  una 
pancreatitis  severa  con  complicaciones  potencialmente  letales  como  el  síndrome  de 
distress  respiratorio  y  falla  multiorgánica.  Aproximadamente  un  20%  de  pacientes  con 
pancreatitis aguda, tendrán un curso severo con una tasa de mortalidad del 10 al 30%. La 
mortalidad  relacionada  con  pancreatitis  aguda  ha  disminuido  sustancialmente  desde  un 
25 a 30% en los ‘70s hasta los valores actuales desde principios de los ‘90s. Sin embargo, 
desde entonces, la mortalidad ha permanecido relativamente constante. La mejoría inicial 
aparentemente se ha relacionado más al mejoramiento de los cuidados intensivos que a la 
comprensión de la historia natural de la enfermedad. 

ETIOLOGÍA  
Determinar la etiología de la pancreatitis aguda, puede ser un desafío en aquellos 
pacientes  en  los  que  no  existe  una  historia  significativa  de  uso  de  alcohol  o  en  aquellos 
que no exhiben una enfermedad litiásica. En cerca del 20 al 40% de los casos, no puede 
definirse  una  causa  específica  y  por  lo  tanto  se  cataloga  como  una  pancreatitis  aguda 
idiopática. Pueden pasarse por alto numerosas causas de pancreatitis en el estudio inicial 
con  técnicas  de  imagen  convencionales  como  USG  abdominal  o  TAC,  o  estudios  de 

10 
 
laboratorio de rutina. Otras modalidades, incluyendo técnicas de imagen más avanzadas o 
procedimientos  endoscópicos,  han  sido  consideradas  ante  una  pancreatitis  aguda 
inexplicable. A pesar del uso inicial de la Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica 
(ERCP)  para  propósitos  diagnósticos  y  terapéuticos  en  enfermedades  biliares,  ésta  ha 
evolucionado  como  opción  para  el  diagnóstico  y  tratamiento  de  múltiples  entidades 
pancreáticas. 

Uso clínico de ERCP en Pancreatitis aguda 
  Cuando  existe  una  clara  evidencia  clínica,  de  laboratorio  e  imagen  de  una 
obstrucción biliar persistente, se debe proceder directamente a la realización de un ERCP. 
Como con todos los procedimientos invasivos, el riesgo de complicaciones relacionadas a 
estos, deben ser medidos según su beneficio potencial. La ERCP ha reportado una tasa de 
complicaciones  de  5  a  7%,  siendo  las  principales,  pancreatitis,  hemorragia,  perforación, 
colangitis, complicaciones cardiopulmonares y raramente, muerte. Factores relacionados 
al  paciente  como  comorbilidades,  edad  y  la  necesidad  de  una  evaluación  invasiva,  son 
considerados  determinantes  de  riesgo  de  complicaciones  en  cualquier  procedimiento 
endoscópico,  especialmente  en  aquellos  con  mayor  posibilidad  de  complicaciones  como 
ERCP.  

  En  el  30%  de  pacientes  en  los  que  no  se  encuentra  una  causa  identificable  de 
pancreatitis con métodos no invasivos tradicionales, la ERCP con esfinterotomía empírica 
es  realizada  frecuentemente.  Freeman  y  col.,  evaluaron  este  aspecto  y  determinaron  el 
riesgo  de  pancreatitis  post‐ERCP  del  20%  con  un  3%  a  4%  de  desarrollar  pancreatitis 
severa. Sin embargo, la posibilidad de complicaciones es igual que la de resolver la causa 
subyacente  de  la  pancreatitis  aguda.  Es  importante  el  determinar  la  etiología  de  la 
pancreatitis aguda para ayudar al tratamiento, limitar evaluaciones innecesarias y mejorar 
el pronóstico del paciente a largo plazo.  

  La pancreatitis aguda idiopática recurrente, es una indicación frecuente de ERCP. 
Algunas  condiciones  que  pueden  causar  esta  etiología  y  que  ameritan  diagnóstico  y 
tratamiento  endoscópico  incluyen:  1)  Coledocolitiasis,  incluyendo  microlitiasis  (“lodo 
biliar”);  2)  Anomalías  congénitas  de  la  anatomía  biliar  y  pancreática  (por  ejemplo, 
coledococele,  duplicación  duodenal  /  divertículos,  páncreas  divisum);  3)  Lesiones 
ampulares,  benignas  y  malignas;  4)  Tumores  pancreáticos  mucinosos,  incluyendo 
neoplasias  quísticas  comunicantes  con  el  ducto  pancreático  o  neoplasias  pancreáticas 
secretoras de mucina; 5) Estrecheces del conducto pancreático, cálculos o neoplasias; 6) 
Disfunción del esfínter de Oddi (biliar y pancreático); 7) Parásitos biliares y pancreáticos. 

11 
 
Microlitiasis  
La  microlitiasis  o  lod do  biliar  co
omo  causa  etiológica  para  pancreatitis  agud da, 
permaanece contro oversial y no o del todo co omprendida. Muchos esstudios han d demostrado o la 
presen ncia de lodoo biliar hastaa en el 75%  de los pacieentes con paancreatitis agguda de cau usa 
inexplicable.  La  microlitiasis 
m e un  precip
es  pitado  viscosso  que  conttiene  mucinaa,  colesterol  y 
bilirrubinato  de  calcio 
c que  puede 
p obstrruir  el  conducto  pancreeático.  La  ultrasonogra
u fía 
tiene  una sensibilidad de solo o el 55% para la detección de microlitiasis y no o es adecuada 
para  el 
e análisis  de 
d la  comp posición  de la  bilis.  El  análisis  microscópico  de  la  bilis  es 
considderado el gol estándar del diagnósticco.  

Varian ntes anatóm micas de la desembocadura del cond ducto cístico

o 
El  conduccto  cístico  se  une  al  conducto  hepático  co omún  en  un 
u ángulo  de 
aproxiimadamente e  40°  en  el  64%  a  75%
%  de  los  individuos.  En  17%  a  23%
%,  el  conduccto 
císticoo corre parallelo al condu ucto hepáticco común po or una distancia más o m menos cortaa e 
incluso o  puede  entrar  al  duoddeno  separaadamente.  En E un  8%  a  13%,  el  conducto  cístiico 
puedee pasar inferrior o superior al conduccto hepático o común y eentrar a su laado izquierd do. 
En tipo o paralelo, e
el conducto ccomún repreesenta un rieesgo para el cirujano en un intento de 
ligar eel conducto ccístico. Menos frecuenteemente, la vvesícula biliar es sésil con n un conduccto 
císticoo pequeño o ausente. 

 
 

12 
 
Páncreas divisum 
El  páncreas  divisum  es  la  anomalía  congénita  más  común  y  ocurre  en 
aproximadamente  7%  a  10%  de  la  población;  sin  embargo,  menos  del  5%  de  aquellos 
pacientes  con  páncreas  divisum,  son  sintomáticos.  Esta  entidad  consiste  en  la  presencia 
de  un  pequeño  conducto  pancreático  ventral  o  aun  la  ausencia  de  este,  que  no  pudo 
fusionarse con el conducto dorsal durante su desarrollo embriológico, resultando en una 
falta  de  comunicación  entre  ellos.  Esto  conduce  a  un  conducto  dorsal  prominente  que 
drena totalmente hacia la papila menor. Un páncreas divisum parcial, es la comunicación 
parcial  entre  ambos  conductos,  sin  embargo,  su  funcionamiento  es  similar  al  páncreas 
divisum completo. El drenaje dividido puede resultar en una obstrucción relativa del flujo 
a  través  de  la  papila  menor,  conduciendo  a  una  pancreatitis  aguda.  Existe  cierta 
controversia acerca de la relación causal entre páncreas divisum y pancreatitis. A pesar del 
debate,  numerosos  estudios  han  demostrado  que  la  obstrucción  al  flujo  de  salida  del 
conducto dorsal tiene una alta prevalencia en pancreatitis.  

El  ERCP  tiene  un  papel  limitado  en  el  diagnóstico  de  páncreas  divisum  debido  al 
desarrollo  de  técnicas  menos  invasivas  y  más  específicas  como  la  ultrasonografía 
endoscópica.  Sin  embargo,  el  ERCP  puede  ofrecer  una  opción  terapéutica  en  aquellos 
casos  de  pancreatitis  recurrente.  Muchos  estudios  han  demostrado  que  la  intervención 
endoscópica, incluyendo la esfinterotomía con o sin colocación de un stent endobiliar en 
la  papila  menor,  ha  resultado  en  una  menor  recurrencia  de  pancreatitis  aguda  y  en 
mejores resultados en pacientes con páncreas divisum. 

Divertículo duodenal 
Los divertículos, del latín diverticulum (desviación de un camino) son formaciones 
saculares  o  bolsas  de  una  cavidad  o  tubo  principal.  Se  localizan  frecuentemente  en  el 
tracto  digestivo,  precisamente  el  duodeno  es  el  segundo  segmento  en  sufrir  esta 
alteración.  Según  Case  JT,  los  divertículos  duodenales (DD) fueron  descritos  por  primera 
vez por Chomel en 1710; se reconoce actualmente una incidencia que fluctúa entre el 0.16 
y el 5.76 % de la población general, del 6 al 23 % de las necropsias y desde el 10 al 20 % de 
las  duodenoscopías  realizadas,  con  un  incremento  evidente  en  las  personas  mayores  de 
60 años, constituyen una rareza en los menores de 40 años.  

Los DD pueden ser únicos o múltiples, en la quinta parte de los casos, aparecen en 
cualquier  porción  del  órgano,  pero  son  más  frecuentes  en  el  borde  medial  del  duodeno 
descendente, especialmente, alrededor de la papila mayor. Habitualmente se clasifican de 
acuerdo  al  lugar  en  que  se  localizan,  el  número  y  la  relación  que  guardan  con  la  papila; 
pueden ser considerados yuxtapapilares cuando se localizan en un diámetro de hasta 3 cm 
alrededor  del  ampolla  de  Vater,  son  peripapilares  los  que  se  ubican  en  su  borde,  y  por 

13 
 
último  aquellos  en  que  la  papila  desemboca  dentro  del  divertículo  se  denominan 
ampulares o papila intradiverticular. Presentan diferentes formas y tamaños, usualmente 
miden entre 1 y 5 cm, pueden alcanzar 10 cm o dimensiones mayores, sobre todo, en los 
de  crecimiento  lateral,  donde  el  páncreas  no  les  limita.  Se  producen  en  zonas 
potencialmente débiles de la pared intestinal, donde existe una ausencia congénita de la 
capa muscular (alrededor de los vasos sanguíneos que irrigan el duodeno o en la ventana 
donde  penetran  los  conductos  biliares  y  pancreáticos),  son  más  frecuentes  en  la  cara 
medial  del  duodeno  y  en  la  ampolla  de  Vater.  En  su  gran  mayoría  son  extraluminales, 
adquiridos sin involucrar todo el espesor de la pared duodenal, atribuyéndose su origen a 
un proceso cicatrizal.  

La relación del DD con la litiasis vesicular y primaria de la vía biliar se sustenta en 
que,  la  presencia  del  DD  facilita  la colonización  bacteriana  y  de  forma  ascendente  la  vía 
biliar,  motivada  por  la  presencia  de  E.  coli  que  produce  B‐glucoronidasa,  enzima  que 
desdobla la bilirrubina conjugada, la cual se combina posteriormente con el calcio y forma 
cristales de bilirrubinato de calcio y origina cálculos de color café. Mientras más cerca esté 
el  divertículo  de  la  papila,  mayor  será  la  posibilidad  de  colonización  bacteriana  de  la  vía 
biliar, la que puede estar entre el 70 y 90 % de los peripapilares.  

El diagnóstico clínico presenta dificultad debido a que no existe una presentación 
característica, generalmente, los síntomas son imprecisos, menos del 10 % de los DD son 
francamente  sintomáticos,  por  lo  que  puede  presentar  dificultades  diagnósticas  de 
consideración  si  no  es  tenido  en  cuenta.  Las  manifestaciones  clínicas  están  relacionadas 
con  las  complicaciones  que  provocan  sobre  la  región  pancreatobiliar.  En  el  paciente  la 
sintomatología más relevante estuvo dada por la sensación de dolor postprandial precoz 
en el epigastrio y el hipocondrio derecho. 

La transformación maligna es excepcional, ocurre sólo relacionada con la inclusión 
de  tejido  pancreático  o  gástrico  ectópico,  no  es  corroborada  la  asociación  con  las 
neoplasias de las vías biliares. El DD puede sufrir inflamación aguda, diverticulitis, esta se 
produce por un mal vaciamiento del divertículo, se presenta con más frecuencia en los de 
base  pequeña  y  cuello  estrecho  que  se  ubican  en  la  cara  lateral  del  duodeno,  pueden 
evolucionar  a  la  formación  de  abscesos  y  fístulas;  la  diverticulitis  aguda  es  rara,  logra 
confundirse  clínicamente  con  otros  procesos  abdominales  como  la  úlcera  perforada,  la 
colecistitis o la pancreatitis. 

La perforación es infrecuente, alrededor de 100 casos se reportan en la literatura 
mundial, es la más grave de las complicaciones, con una mortalidad aproximada del 50%. 
Otra  complicación  descrita  es  la  hemorragia,  ésta  suele  ser  de  pequeña  cantidad  y 
repetida,  se  manifiesta  mayormente  como  anemia  y  excepcionalmente  a  modo  de 

14 
 
sangramiento digestivo alto, macroscópicamente evidente y se origina por ulceración de 
la mucosa diverticular. También el DD puede ser un factor causal de pancreatitis aguda y 
crónica, sobre todo en los divertículos ampulares. 

El  diagnóstico  se  basa  casi  exclusivamente  en  el  estudio  contrastado  del  tracto 
digestivo  superior,  particularmente,  en  la  duodenografía  hipotónica  y  en  las  series 
gastroduodenales,  sin  embargo,  se  reportan  fallas  por  estos  métodos,  por  lo  que  se 
considera  la  duodenoscopía  con  visión  lateral  como  el  proceder  de  elección  para  la 
certeza  diagnóstica,  ésta  debe  efectuarse  con  cuidado  por  el  riesgo  de  perforación, 
especialmente,  si  está  indicada  la  colangiografía,  también  puede  ser  detectado  como 
hallazgo transoperatorio. 

La  mejor  alternativa  de  tratamiento  definitivo  para  los  DD  sintomáticos,  es 
precisamente  el  manejo  quirúrgico.  La  cirugía  se  aplica  sólo  para  el  1  al  2  %  de  los 
pacientes con divertículos, se indica a quienes se demuestra que es ésta la causa del dolor 
abdominal  crónico  o  ante  la  presencia  de  sus  complicaciones;  contrariamente  a  lo 
preconizado para los adultos, la cirugía está tempranamente indicada en los niños. 

   

15 
 
 DISEÑO METODOLÓGICO 
 

TIPO DE ESTUDIO   
Estudio de tipo descriptivo, prospectivo y de corte transversal. 
 
UBICACIÓN TEMPORAL Y ESPACIAL 
Período de abril de 2009 a septiembre de 2010, en pacientes a los que se les realice ERCP 
en el Hospital Médico‐Quirúrgico y Oncológico del ISSS. 
 
UNIVERSO 
Todos los pacientes a los que se les realice ERCP por Coledocolitiasis y Pancreatitis biliar. 
 
MUESTRA   
Todos los pacientes a los que se les realice ERCP que cumplan con los criterios de inclusión  
 
CRITERIOS DE INCLUSIÓN 
• Pacientes con sospecha de Coledocolitiasis  
• Pacientes con diagnóstico de Pancreatitis biliar 
 
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN 
• Pacientes a los que se les realice ERCP por otra indicación que no sea las 
determinadas en los criterios de inclusión 
• Pacientes con Pancreatitis post‐ERCP o Pancreatitis de otro origen 
• Pacientes  previamente  colecistectomizados  en  los  que  se  ha  alterado  la 
anatomía de la región biliopancreática. 
• Pacientes con estudio radiológico de mala calidad por el que la condición 
anatómica no pueda ser descrita 
• Pacientes  en  los  que  la  condición  anatómica  no  está  claramente  definida 
por el ERCP 
 
VARIABLES 
1) Condición anatómica presente 
a. Páncreas Divisum 
b. Variantes anatómicas en la desembocadura del conducto cístico en la vía 
biliar  principal:  Inserción  del  conducto  cístico  a  la  derecha,  izquierda  o 
anterior a la vía biliar principal 

16 
 
 c. Papila intradiverticular, peridiverticular o yuxtadiverticular 
 
2) Diagnóstico de Coledocolitiasis 
3) Pancreatitis biliar  
 
INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS 
• Reportes de ERCP 
• Placas de Rayos X de ERCP 
• Control fluoroscópico 
 
METODOLOGÍA DE RECOLECCIÓN DE DATOS 
  A  cada  paciente  a  quien  se  le  realizó  ERCP  bajo  las  indicaciones  antes 
mencionadas,  se  revisó  junto  al  Cirujano  Endoscópico  la  presencia  de  alguna  condición 
anatómica  y  se  incluyó  en  el  reporte  de  dicho  ERCP  para  el  posterior  procesamiento  y 
análisis de los datos obtenidos. 
Se  elaboró  un  instrumento  para  la  recolección  de  los  datos  especificando  las 
variables  previamente  descritas,  lo  cual  estuvo  a  cargo  de  los  integrantes  del  grupo  de 
investigación. 
 
PROCESAMIENTO DE DATOS 
Se utilizó el programa SPSS v. 17 para determinar datos de estadística descriptiva, 
especificando frecuencias y cruzamiento de variables. Se utilizó la prueba de X2 con una 
significancia estadística de 0.05 y un nivel de confianza de 95%.    

17 
 
 RESULTADOS 
 

En el periodo de tiempo señalado se encontró que de 185 pacientes a los que se 
les  realizó  ERCP,  la  indicación  del  procedimiento  correspondió  a  98  pacientes  para 
sospecha de coledocolitiasis y 87 para pancreatitis (Tabla 1) 
 
TABLA 1 
INDICACIÓN DE ERCP 
 
  Diagnóstico  Pacientes  % 
 
Sospecha de  98  52.97 
Coledocolitiasis 
  Pancreatitis  87  47.03 
TOTAL  185  100 
 

Independientemente  del  diagnóstico,  se  encontró  que  para  los  185  pacientes 
estudiados, 13 pacientes (7%) presentaban una inserción anterior del conducto cístico, 74 
pacientes (40%) a la derecha, 77 pacientes (41.6%) a la izquierda, 1 paciente con conducto 
hepático derecho accesorio (0.5%) y 1 paciente con conducto de Luschka (0.5%). Además 
se encontraron 19 casos de papila intradiverticular (10.2%) (Tabla 2). Puede verse que la 
más frecuente fue la inserción del conducto cístico a la izquierda. 

TABLA 2 
VARIANTES ANATÓMICAS 
 

Variante anatómica  Frecuencia % 
Cístico anterior  13  7.0 
Cístico derecha  74  40 
Cístico izquierda  77  41.6 
Cond. Hep. Der. accesorio 1  0.5 
Conducto de Luschka  1  0.5 
Papila intradiverticular  19  10.2 
Total  185  100.0

18 
 
 Para  los  caasos  de  Sospecha  de  Co oledocolitiassis,  se  encontró  que  en
n  32  pacienttes 
(31.366%)  el condu ucto  cístico  se  insertabaa  hacia la  izquierda,  en  50  pacientees  (51.08%)  lo 
hacía  hacia la dere echa y en 4  pacientes (4 4.08%) se en ncontró una inserción anterior. De llos 
87  paacientes  con n  pancreatittis  aguda,  se 
s encontró ó  que  en  45 
4 pacientes  (51.72%)  el 
conduucto cístico tenía una insserción a la izquierda, en n 24 pacientes (27%) a laa derecha y en 
9 (10.3
34%) tenían inserción an nterior (Tablla 3, Gráfico 1, 2 y 3). 
 

TABLA 3 
TABLA D
DE CONTINGEENCIA DE VAR
RIANTES ANA
ATÓMICAS PO
OR DIAGNÓSTTICO 
 
Diagnostico ** Variante an
natómica  
  Variante anatómica   
  Cístico  Cístico  Cístico  Cond.  Coond.  Papila   
  anterior  derecha  izquier.  h
hep der  Lusschka  intraadivert.  To
otal
Diagnó
óstico  
acc. 
Coledo
ocolitiasis  4  50  32  0  0  12  9
98 
Pancreeatitis  9  24  45  1  1  7  8
87 
Total  13  74  77  1  1  19  18
85 
 
 
G
GRÁFICO 1 
FRECUENCIA
A DE VARIANTTES ANATÓM
MICAS EN PAC
CIENTES CON COLEDOCOLITIASIS Y 
PANCREATITIS
 
Coledocollitiasis Pan
ncreatitis

2
24
45

5
50
32 7
9 1 1 12
4 0 0
Cistico  Cistico  Cistico
o  C. Hep.  Cond.  Papila 
nterior
an derecha izquierdda Der.  ntradiver.
Luschka in
Acces.
 
 
 
 

19 
 
  
GRAFICO 2 
G
VARIAN
NTES ANATÓ
ÓMICAS PARAA PANCREATITTIS 

  Pancreatitiss
  1% 1%
8% 10% Cístico anteerior
 
Cistico derecha
 
Cístico izqu
uierda
28%
  Cond. Hep. Der. Acc
  52% Cond. Luscchka
Papila intraavider.
 

 
 
G
GRAFICO 3 
VARIANTTES ANATÓMICAS PARA COLEDOCOLITTIASIS 
 
 
Coledocolitiassis
 
4%
  0%
0% Cístico anteerior
  1
12%
Cistico dereecha
 
Cístico izqu
uierda
 
33% Cond. Hep.. Der. Acc
  51
1%
  Cond. Luschka
Papila intraavider.
 
 

Mediante  la prueba de X2, se obttuvo un valo or de p estad dísticamentee significativvo, 

demosstrando que
e los resultad
dos encontrrados en las  variantes anatómicas eestudiadas son 
depen
ndientes del diagnóstico de coledocoolitiasis y pancreatitis (TTabla 4) 

20 
 
 TABLA 4 
  Pruebas de chi-cuadrado
 
  Sig. asintótica
Valor gl (bilateral)
 
Chi-cuadrado de Pearson 16.944a 5 .005
 
Razón de verosimilitudes 17.958 5 .003
 
N de casos válidos 185
 
a. 4 casillas (33.3%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5.
  La frecuencia mínima esperada es .47.

Además  se obtuvieron  datos  sobre  la  frecuencia  real  de  las  variantes  anatómicas 
con  respecto  a  la  frecuencia  esperada,  encontrando  que  la  inserción  izquierda  del 
conducto cístico en pacientes con pancreatitis fue mayor a la esperada (45 para 40.3) y en 
el caso de pacientes con coledocolitiasis, la inserción a la derecha del conducto cístico fue 
mayor a la esperada (51 para 39.7) (Tabla 5) 
 
TABLA 5 
FRECUENCIA REAL VS. FRECUENCIA ESPERADA 
 
Diagnostico * Variante
      Variante
      Anterior Derecha Hep. Der.  Izquierda Luschka  Papila   
Acc.  Intradiv.  Total 
Colédoco‐  Frecuencia  4  51 0 31 0  12  98
Diagnóstico 

litiasis  Frecuencia  6.9  39.7 0.5 40.3 0.5  10.1  98.0

esperada 
Pancreat.   Frecuencia  9  24 1 45 1  7  87
Aguda  Frecuencia  6.1  35.3 0.5 35.7 0.5  8.9  87.0
esperada 
  Frecuencia  13  75 1 76 1  19  185
Total  Frecuencia  13.0  75.0 1.0 76.0 1.0  19.0  185.0
esperada 
 
   

21 
 
 

ANÁLISIS 
 
Las  diferentes  causas  de  pancreatitis  aguda  son  múltiples.  Estas  se  han  venido 
discutiendo  a  lo  largo  de  los  últimos  años.  Las  variantes  de  la  inserción  del  conducto 
cístico no se habían estudiado previamente y no se les había encontrado una relación de 
causalidad  con  la  patología  pancreática,  específicamente  en  la  génesis  de  la  pancreatitis 
aguda.  
 
En  este  estudio  pudimos  observar  una  mayor  frecuencia  de  pacientes  que 
presentaban  una  inserción  a  la  izquierda  del  cístico  en  los  casos  de  pancreatitis  que  en 
aquéllos que solo presentaban coledocolitiasis (45 casos para 31 casos, respectivamente). 
Si bien no se pudo determinar una correlación estadística de lo anteriormente expuesto, si 
se  deduce  que  tienen  una  relación  de  dependencia  variable  –  diagnóstico,  sin  lograr 
concluir  que  los  pacientes  con  inserción  a  la  izquierda  del  conducto  cístico  tendrán  más 
probabilidad  de  desarrollar  pancreatitis  aguda.  De  igual  manera,  se  necesitaría  realizar 
ERCP a todas las personas sanas para determinar una susceptibilidad para padecer dicha 
enfermedad, lo cual no es del todo factible. 
 
Como puede observarse en la tabla 5, si obtenemos los datos esperados, es decir 
los datos que deberíamos tener si hubiera independencia entre las variables, vemos que la 
frecuencia de coledocolitiasis con pacientes con conducto cístico de inserción a la derecha 
es  mayor  que  la  esperada,    así  como  la  frecuencia  de  pancreatitis  con  pacientes  con 
conducto cístico de inserción a la izquierda.  
 
Las variantes anatómicas: cístico de inserción anterior, conducto hepático derecho 
accesorio,  conducto  de  Luschka  y  papila  intradiverticular  son  menos  descritas  y 
encontradas  en  nuestros  pacientes,  pero  de  los  pocos  casos  que  se  nos  presentaron  se 
asocian más a pancreatitis.  
 
Se  necesita  desarrollar  más  estudios  a  nivel  institucional  sobre  los  hallazgos 
encontrados  durante  la  práctica  diaria  de  ERCP  que  ayuden  a  comprender  el 
comportamiento  de  enfermedades  de  alta  incidencia  en  nuestro  medio  como  la 
pancreatitis aguda. 
   

22 
 
 CONCLUSIONES 
 
1. La variante más frecuentemente observada fue la inserción del conducto cístico a 
la izquierda del colédoco en los pacientes con pancreatitis aguda en contraste con 
pacientes con coledocolitiasis.  
 
2. Podría  existir  una  relación  de  dependencia  entre  el  desarrollo  de  pancreatitis 
aguda y la inserción del conducto cístico a la izquierda, pero se necesitarían más 
estudios para determinar si existe una causalidad directa. 
 
3. La variante inserción del conducto cístico a la derecha del colédoco es mayor a la 
esperada en pacientes con coledocolitiasis. 
 
4. Las demás variantes anatómicas son poco comunes y no presentan una asociación 
directa con el desarrollo de pancreatitis aguda. 
 
5. Es  necesario  realizar  estudios  de  mayor  profundidad  en  el  tema,  para  poder 
determinar otras etiologías de la pancreatitis aguda. 
   

23 
 
 RECOMENDACIONES 
 
1. A las autoridades de la Facultad de Medicina de la Universidad de El Salvador: 
 
a. Que se apoyen estudios experimentales, dotando de instalaciones y facilidades 
al  alumno,  para  poder  desarrollar  temas  de  investigación  relevantes  y  de 
mayor complejidad. 
 
b. Que  se  promueva  la  enseñanza  en  investigación  en  las  instituciones  de  salud 
con  las  cuales  se  tiene  convenio,  para  incentivar  a  los  médicos  a  realizar 
trabajos de investigación de excelencia académica y de relevancia para el país. 
 
2. A  las  autoridades  de  la  Universidad  de  El  Salvador,  a  que  haya  mayor  interés  en  el 
desarrollo  de  actividades  conjuntas  con  las  instituciones  de  salud,  para  unificar 
recursos y proveer mejores resultados. 
 
3. Al  Ministerio  de  Salud,  a  que  se  continúe  la  vigilancia  estricta  de  la  incidencia  de 
patologías  de  alto  interés  médico,  con  estadísticas  certeras  y  actualizadas  que 
permitan un acceso más fácil al estudio de las diferentes enfermedades que afectan a 
la población salvadoreña. 
 
4. Al  Instituto  Salvadoreño  del  Seguro Social,  para que  continúe  formando  cirujanos  de 
excelencia, con mayor interés en el campo de la investigación, ya que este campo es el 
presente  y  futuro  de  la  experiencia  médica  y  la  aplicación  de  los  conocimientos  y  la 
terapéutica, siempre basada en la evidencia, para el mejoramiento de la salud de los 
pacientes y de la calidad de los servicios de salud. 
 
   

   

24 
 
 BIBLIOGRAFIA 
 

1. British Society of Gastroenterology. United Kingdom guidelines for the management of acute 
pancreatitis. Gut 2005; 42(suppl 2):S1–13. 
 
2. Uhl  W,  Warshaw  A,  Imrie  C,  et  al.  IAP  guidelines  for  the  surgical  management  of  acute 
pancreatitis. Pancreatology 2002;2:565–73. 
 
3. Makoto O, Masahiko H, et al. Consensus of primary care in acute pancreatitis in Japan. World J 
Gastroenterol 2006 June 7; 12(21): 3314‐3323 
 
4. John B, et al. Endoscopic therapy in acute recurrent pancreatitis. World J Gastroenterol 2008 
February 21; 14(7): 1034‐1037 
 
5. Canlas K, Branch M, et al. Role of  endoscopic retrograde  cholangiopancreatography in acute 
pancreatitis. World J Gastroenterol 2007 December 21; 13(47): 6314‐6320 
 
6. Boender  J,  Nix  GA,  de  Ridder  MA.  Endoscopic  papillotomy  for  common  bile  duct  stones: 
factors influencing the complication rate. Endoscopy 1994; 26: 209–16. 
 
7. Bergman JJ, Tytgat GN, Huibregtse K. Endoscopic dilatation of the biliary sphincter for removal 
of bile duct stones: an overview of current indications and limitations. Scand J Gastroenterol 
Suppl 1998; 225: 59–65. 
 
8. Bradley  EL  III:  A  clinically  based  classification  system  for  acute  pancreatitis.  Summary  of  the 
International  Symposium  on  Acute  Pancreatitis,  Atlanta,  Ga.,  September  11–13,  1992.  Arch 
Surg 1993; 128: 586–590. 
 
9. SSAT: SSAT patient care guidelines: treatment of acute pancreatitis. J Gastrointest Surg 1998; 
2: 487–488. 
 
10. Toouli  J,  Brooke‐Smith  M,  Bassi  C,  Carr‐Locke  D,  Telford  J,  Freeney  P,  Imrie  C,  Tandon  R: 
Working  party  report:  Guidelines  for  the  management  of  acute  pancreatitis.  J  Gastroenterol 
Hepatol 2002; 17 (suppl):S15–S39. 
 
 
 
 

   
25 
 
 ANEXOS 
 

INSTRUMENTO PARA LA RECOLECCIÓN DE DATOS 
 

 
HOSPITAL MEDICO QUIRÚRGICO Y ONCOLOGICO 
 
 
TRABAJO DE INVESTIGACION 
CONDICIONES ANATÓMICAS BILIOPANCREÁTICAS RELACIONADAS CON PANCREATITIS AGUDA 
 
 
 
 
Indicación de ERCP 
 
Sospecha de Coledocolitiasis  Pancreatitis aguda 
   
 
 
 
Condición anatómica presente según grupo 
 
Variante anatómica  Sospecha de  Pancreatitis aguda 
Coledocolitiasis 
Páncreas divisum     
Inserción del conducto     
cístico en la vía biliar 
principal: 
• Izquierda      
• Derecha      
• Anterior     
Papila:     
• Intradiverticular     
• Peridiverticular     
• Yuxtadiverticular     
Otras variantes anatómicas     
 
 
 

 
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