APRAXIAS AND STUFF

El término motor, se refiere a toda respuesta activa que emite el organismo. Los
movimientos que realiza la musculatura esquelética son llamados somáticos y los
realizados a través del sistema nervioso vegetativo, la musculatura lisa, cardiaca y la
secreción glandular, son llamados viscerales.
El control voluntario de la actividad motora es controlado por el sistema piramidal, y
el control involuntario (también llamado inconsciente o automático) es realizado por
el sistema extrapiramidal.

Sistema piramidal
Es el responsable de los movimientos voluntarios.
o Engloba todas las fibras motoras que tienen su origen en la corteza cerebral.
o La mayor parte de sus fibras se origina en el Área 4 de Brodmann (o
circunvolución prerrolándica), correspondiente a la corteza motora primaria del
lóbulo frontal.
o Las fibras piramidales inician su trayectoria descendente a través de la
sustancia blanca subcortical agrupadas en tres haces:
1. Cápsula interna
2. Cápsula externa
3. Cápsula extrema
o Estos haces descienden hasta llegar al tronco encefálico, la médula espinal y
los núcleos grises del interior cerebral (putamen y caudado)
o El trayecto que forman las vías priamidales está formado por dos tipos de
neuronas:
1. Neuronas motoras superiores: Situadas en la corteza motora primaria
del lóbulo frontal, sus prolongaciones axónicas finalizan en el tronco
cerebral y la médula espinal.
Una lesión por encima de la decusación producirá parálisis en el lado
opuesto del cuerpo, esto por que los tractos aún no se cruzan. La lesión
suele producir signo de Babinski positivo (si se excita la planta del pie
desde el talón hasta los dedos, estos se estiran en abanico y el dedo
gordo se extiende.)
2. Neuronas motoras inferiores: Situadas en las astas anteriores de la
sustancia gris medular y también en los núcleos de los pares craneales
motores que inervan la musculatura estriada (III, IV, V, VI, VII, VIII,
IX, X y XI)
Si la lesión es por debajo de la decusación, se producirá una parálisis de
tipo espástica en el mismo lado.
Sistema extrapiramidal
Regula los movimientos motores involuntarios y automáticos, esta acción motora no
está originada en la corteza cerebral sino en diversas estructuras en el interior
del cerebro.
o Aquí se originan las fibras nerviosas que conectan con las neuronas motoras
inferiores.
o Regula actividades como marcha, postura, tono muscular, nivel de alerta,
conductas instintivas como el orinar, defecar y la cópula.
o Esta compuesto por 5 tractos nerviosos:
1. Tracto rubroespinal: Se inicia en el núcleo rojo del mesencéfalo y
decusa inmediatamente finalizando en la zona media de la médula
espinal.
2. Tracto tectoespinal: Origen en el mesencéfalo y tras decusarse terimna
en la región cervical y en la región dorsal. Responsable del giro de la
cabeza ante estímulos que regulan la postura y el equilibrio.
3. Tracto vestibuloespinal: Inicia en el núcleo vestibular externo, situado
en la parte anterior del bulbo raquídeo y desciende sin cruzarse,
controlando los músculos que regulan la musculatura y el equilibrio.
4. Tracto retículo-espinal: Se origina en los núcleos de la formación
reticular situados en la protuberancia y se encarga de regular los
movimientos automáticos de locomoción.
5. Tracto olivoespinal: Originado en el núcleo olivar inferior, responsable
de la coordinación de los movimientos de la cabeza, el cuello y los
miembros superiores del lado opuesto del cuerpo.
La lesión del sistema extrapiramidal no provoca parálisis, aunque produce distintas
alteraciones psicomotoras como corea, balismo, tics, temblores o ataxia.

PROCESAMIENTO MOTOR
El proceso de actividad motora se realiza del siguiente modo:
1. El área prefrontal decide iniciar el movimiento, mediante las funciones
ejecutivas.
2. La corteza premotora, es responsable de programar las secuencias de
movimientos necesarios, diseña el patrón motor adecuado para la correcta
ejecución de cada movimiento. Sus lesiones pueden producir trastornos
apráxicos.
3. La corteza de asociación parieto-temporo-occipital proporciona la
representación sensorial de los movimientos, transmitiendo la información al
lóbulo frontal para que este pueda realizar de forma precisa el programa motor.
 4. Una vez que está correctamente diseñado el patrón de movimientos, la corteza
motora primaria, se encarga de iniciar la actividad motriz.
5. En su recorrido hasta las zonas efectoras, los haces fibrosos atraviesan el tronco
cerebral y la médula espinal, intervienen los ganglios basales, el tálamo y el
cerebro, facilitando el ajuste fluido de los movimientos.
Si se produce una lesión en el cortex premotor, el movimiento estará preservado, ya
que no existe conexión directa con las fibras corticoespinales (de la corteza a la
médula) que transmiten las ordenes motoras.
Lesiones:
 Corteza premotora y corteza asociativa: puede provocar apraxias
(desorganización de los programas simbólicos de ejecución motora)
 Áreas motoras primarias: Parálisis contralateral de mayor o menor gravedad,
que suele afectar a órganos distales.
 Ganglios basales: Alteración del control de los movimientos produciendo
trastornos como balismo o atetosis.
 Cerebelo: Ataxia
 Médula espinal y tronco: Parálisis

TRASTORNOS EXTRAPIRAMIDALES
Estos trastornos no causan parálisis, aunque interfieren de manera variable en la
ejecución de movimientos, provocando diversas patologías, caracterizadas por la
perdida de fluidez y eficacia de las actividades motoras.

Corea
Caracterizado por movimientos involuntarios de las extremidades que son realizados
de manera rápida, breve y no repetitivamente.
o Está causada por lesión de los ganglios basales.
o Es una patología hereditaria dominante causada por anomalía en el cromosoma
4.
o También caracterizada por cambios de personalidad, deterioro de la memoria,
trastornos del lenguaje, inestabilidad en la marcha y trastornos de deglución.
o El déficit cognitivo es progresivo, ya que además de la lesión de los ganglios
basales se produce un deterioro en la corteza cerebral.
Atetosis
Síntomas similares a la corea, pero los movimientos resultan más toscos, lentos,
irregulares, contorsionados y sin continuidad.
o Los movimientos distales en las extremidades son más comunes que los
proximales.
o Es causada debido a una lesión congénita o adquirida de los ganglios basales o
de ciertos núcleos talámicos.
o Se le considera una patología motora de gravedad intermedia, entre la corea y
la distonía.
Balismo
Provoca hipotonía muscular y movimientos hemilaterales de amplio circulo, parecidos
a los que se hacen al lanzar una piedra.
o Afecta más a las extremidades superiores que inferiores, más frecuente en
adultos.
o Causado por una lesión en los cuerpos de Louis ubicados en el subtálamo
Ataxia
Caracterizado por la falta de coordinación o irregularidades en la acción muscular
como consecuencia de lesión cerebelosa, con efectos motores en el mismo lado de la
lesión.
o Produce movimientos anormales que incluyen dificultad en el grado, rango,
dirección y coordinación de la actividad motriz.
o Caracterizada por:
1. Descomposición de los movimientos en sus partes.
2. Dismetría o incapacidad para medir la distancia de las acciones
musculares.
3. Disdiacocinesia: Incapacidad para realizar movimientos simultáneos o
alternativos, con ambas extremidades.
4. Temblores de intención.
Temblores
Son descargas motoras de breve duración causadas por lesión del cerebelo o de los
ganglios basales, existiendo varias modalidades
a. Temblor de reposo: Aparece en situaciones de reposo con una frecuencia de 4-
10 ciclos por segundo. Desaparece cuando se inicia un movimiento voluntario
y están muy ligados a la enfermedad de Parkinson
b. Temblor esencial: Temblor postural que aparece cuando los músculos entran en
acción para mantener o mover una extremidad. Puede manifestarse como un
sintoma aislado, como consecuencia de lesión de los ganglios basales
 c. De intención: Los movimientos tienen una frecuencia de 4-10 descargas por
segundo y están ausentes en situación de reposo, manifestándose solamente
cuando el sujeto manifiesta una actividad motora intencional.
Tics
Son sacudidas motoras involuntarias súbitas, episódicas, reiteradas o estereotipadas
que se asemejan a movimientos propositivos, pero sin que exista una intencionalidad
real.
o Su frecuencia aumenta en situaciones de mayor tensión emocional y pueden
persistir durante el sueño.
o La enfermedad más representativa es la enfermedad de Gilles de Tourette.
Parkinsonismo
Es un trastorno causado por lesión de los ganglios basales que produce temblores,
hipocinesia, bradicinesia e inestabilidad postural.
o Son trastornos similares a la enfermedad de Parkinson, pero excluyéndola y
está producido por un déficit de dopamina en el cuerpo estriado.
o Puede ser hereditario o inducido por encefalítis, TEC, abuso de sustancias,
efectos secundarios de psicofármacos o arterioesclerosis.
Distonía
Presencia de contracciones lentas e involuntarias mantenidas en los músculos,
produciendo posturas forzadas y anómalas asociadas al aumento del tono muscular.
o Producido por déficit de dopamina o GABA en los ganglios basales,
especialmente en el putamen.
o El paciente presenta posturas distorsionadas intermitentes en miembros, cuello
y tronco.
o Puede ser idiopática (hereditaria) o sintomática, como consecuencia de
infecciones o intoxicaciones.
o Cuando es un trastorno aislado tiene varias modalidades:
a. Blefaroespasmo: Incapacidad para abrir los ojos voluntariamente
b. Distonía manual: Cuadro de rigidez que afecta a la posición de la mano
impidiendo la escritura normal ya que se asocia a dolores musculares.
c. Distonía segmentaria: Puede afectar a una extremidad aisladamente o al
cuello.
TRASTORNOS PIRAMIDALES
Lesiones en las neuronas de la vía motora piramidal produce parálisis y puede
originarse en el cerebro, el tronco encefálico o la médula espinal.
Una parálisis implica una perdida total o parcial del movimiento o de la sensación de
una parte del cuerpo.
o Permanente: Cuando la lesión es en las neuronas motoras inferiores
o Temporal: Cuando la lesión es en la corteza motora.
Cualquier lesión en el trayecto motor que parte en la corteza y termina en los
músculos inervados puede producir parálisis motora, específica o flácida.
o Lesión neurona motora superior: Parálisis espástica en el lado opuesto del
cuerpo, incapacidad de los músculos inervados por la neurona motora inferior
de contraerse de modo voluntario, haciéndolo solamente de modo exagerado e
hipertónico.
o Lesión neurona motora inferior: Es afectada el mismo lado del cuerpo,
causando parálisis ipsilateral de tipo espástico.
o Cuando la lesión afecta a la neurona en el asta anterior(descendente) de la
medula o sus conexiones con los músculos efectores, se produce parálisis
flácida de tipo periférico, donde los músculos no pueden contraerse
voluntariamente, perdiendo el tomo muscular (hipotonía).

APRAXIAS
Las apraxias son acciones motoras coordinadas que se realizan para la consecución de
un fin. Al ser movimientos complejos que previamente se han aprendido, es
imprescindible la puesta en juego de diferentes procesos. En toda praxia hay dos
componentes:
o El sistema conceptual: Es el conocimiento sobre la utilización y el
funcionamiento de objetos, utensilios y herramientas. Es el encargado de
realizar el programa motor.
o El sistema de producción: Responsable de llevar a cabo el programa motor se
encarga de almacenar y realizar la representación sensoriomotora
Según Leipmann, las apraxias se producen como consecuencias de la desconexión
entre las áreas sensoriales y motoras, tras producirse lesiones en el hemisferio
izquierdo o el cuerpo calloso.
Las apraxias se pueden producir como consecuencia de lesiones del córtex asociativo
o de otras estructuras intracerebrales como el cuerpo calloso o el tálamo.
Las áreas que pueden estar implicadas en apraxias son:
 Área premotora
 Área premotora suplementaria
 Lóbulos occipitales
 Lóbulos parietales
 Lóbulos temporales
 Núcleos grises basales
 Cuerpo calloso
 Tálamo
Se puede definir apraxia como la incapacidad de la ejecución de actos motores
previamente aprendidos, en ausencia de parálisis, trastorno sensorial o ataxia, con
buena comprensión, colaboración y atención del sujeto. Trastorno de la capacidad
sensoriomotora que solo se presenta en áreas de asociación cerebrales.
Las características principales del as apraxias son:
Apraxia ideomotora
Afecta la realización propositiva de gestos simples, aunque está preservada la
capacidad para manipular objetos y herramientas reales
o Son relativamente frecuentes después de ACVs y TECs
o Si se le pide al paciente que imite una acción motora será incapaz, sin embargo,
es posible que la realice posteriormente de manera espontánea.
o El sistema conceptual esta preservado. Pero esta afectado el sistema de
producción, por lo que hay un fracaso de la transmisión de mensajes hacia el
área motora en el lóbulo frontal.
o Las lesiones del hemisferio izquierdo provocan apraxias ideomotoras de mayor
gravedad que en el hemisferio derecho.
o Más frecuentes y de menor gravedad que las ideatorias
o Provocadas por lesiones parietales del hemisferio izquierdo, el área motora
suplementaria del lóbulo frontal o lesiones del cuerpo calloso.
Apraxia ideatoria
Incapacidad para la manipulación de objetos y herramientas previamente conocidos
por el sujeto.
o Caracterizada por la perdida del plan de acción, por lo que se es incapaz de
ejecutar una serie de gestos propositivos secuenciados dirigidos a un fin.
o De mayor gravedad que las ideomotoras.
o El deterioro motor esta causado por la selección incorrecta y la
conceptualización indebida del uso de objetos o de sus utilidades.
o Está alterado el sistema conceptual, lo que implica mayor incapacidad para la
realización de movimientos complejos.
o Causadas por lesiones parieto-temporales izquierdas siendo habitual su
presencia en fases avanzadas de las demencias corticales.
Apraxia constructiva
Incapacidad para reproducir dibujos o ensamblar piezas bidimensionales o
tridimensionales.
o También llamada visoconstructiva
o Es uno de los primeros indicadores de deterioro cognitivo en demencias y es
común su presencia en cuadros de alteración cerebral difusa.
o Producidas por lesiones en las zonas de asociación parietales derechas o
izquierdas.
o Producida por TECs, demencias, ACV y tumores.
o Hay asimetría cortical:
 Lesión hemisferio derecho: produce micrografía
 Lesión hemisferio izquierdo: produce macrografía o no hay micrografía.
Al ser el hemisferio derecho dominante en la representación espacial sus lecioens
provocan más trastornos en la estructura perceptiva, ya que se pierde la configuración
gráfica.
Apraxia del vestir
Incapacidad para vestirse uno mismo de un modo autónomo, formando parte del
síndrome de heminegligencia.
o Causadas por lesiones parieto-occipitales del hemisferio derecho.
o Suelen estar presentes en las fases avanzadas del Alzheimer.
Apraxia de la marcha
Incapacidad para caminar, a pesar de que el sujeto sea capaz de hacerlo de manera
espontánea.
o Causada por lesión cerebral grave de tipo demenciante o tumoral, lesiones
frontales o hidrocefalia.
Apraxia bucomotora
Incapacidad para realizar movimientos voluntarios de cara, labios, lengua u órganos
fonatorios.
o También llamada apraxia oral o bucofacial
o Solo se presenta cuando se le pide al sujeto que realice una orden.
o Causada por lesiones del opérculo frontal y la ínsula anterior o por lesiones
parietales.
Apraxia óptica
Impide la realización de movimientos de búsqueda visual en movimientos guiados por
la mano
o Causada por lesiones parietales bilaterales.
Apraxia callosa
Afecta a la mano izquierda impidiendo la ejecución de actividades motoras mediante
orden verbal, ya que la ausencia de cuerpo calloso le impide al hemisferio izquierdo
transmitir al derecho las ordenes adecuadas para que mueva la mano izquierda.
o Un tipo de hemipraxia producida por callosotomía.

Exploración de las apraxias

Es necesario evaluar los gestos transitivos e intransitivos.
o Transitivos: movimientos que implican la utilización de una herramienta u
objeto real o bien la representación gestual del uso de un objeto
o Intransitivos: Movimientos que implican la realización de gestos por imitación.
A la hora de evaluar las praxias en un paciente hay que tener en cuenta su capacidad
para realizar, simular o imitar gestos con las dos extremidades, ya que puede haber
hemipraxias que solo afecten a los gestos realizados con una extremidad.