1.

PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO

Paciente masculino de 25 años residente de Barranquilla, Colombia, quien
ingresó el 30 de marzo de 2020 a urgencias. Su enfermedad actual se inició el día
20 de marzo de 2020, por fiebre cuantificada en 40°C que no cedió a
acetaminofén a dosis de 500 mg cada 6 horas, y tos seca emetizante en las
primeras 48 horas y posteriormente productiva, con expectoración de tonalidad
amarilla, lo que persistió hasta el día 30 de marzo, evolucionando a dificultad
respiratoria severa, por lo que consultó al servicio de urgencias.
El paciente presentaba antecedentes de síndrome de Prader Willi, asociado a
retardo mental, obesidad, diabetes no controlada, asma e hipotiroidismo. Como
antecedente epidemiológico, en el mes de diciembre del año 2019 visitó la Unión
Europea, transitando por Suiza, Alemania y España.
El día 13 de marzo regresó a Colombia por la ciudad de Bogotá y se trasladó
posteriormente por vía terrestre a la ciudad de Barranquilla.
El examen físico de ingreso mostró un paciente en malas condiciones generales,
tensión arterial (TA) 150/90 mmHg, frecuencia cardiaca (FC): 145 latidos por
minuto, frecuencia respiratoria (FR) de 40 respiraciones por minuto, peso de 100
Kg, saturación de oxígeno 40% a pesar de estar recibiendo oxígeno por cánula
nasal a 3 litros/minuto, ruidos respiratorios disminuidos en ambos campos
pulmonares, retracciones costales universales, cianosis distal en manos y pies, y
diaforesis. Evolucionó con deterioro progresivo del estado general, con deterioro
neurológico, con Score de coma de Glasgow de 10/15. Su radiografía de tórax al
ingreso mostró patrón mixto con infiltrados en vidrio esmerilado y consolidación
alveolar difusa bilateral. A continuación, Radiografía del paciente:

Fue internado en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), requiriendo ventilación

mecánica en modo controlado con VAC 4 ml/kg, PEEP 26 mmHg, FR 45 rpm,
FiO2 100%, relación I:E 1/1 y sedación con Midazolam 0,1 mg/kg/hora y Fentanilo
7 mcg/kg/hora y, además, tratamiento con cloroquina 300 mg cada 12 horas y
azitromicina 1 gr oral cada 24 horas. Evolucionó con deterioro respiratorio por
PaO2/FiO2 (PaFi) con valores por debajo de 100 y persistencia de saturación de
oxígeno por debajo de 70%, incluso manteniendo al paciente en decúbito prono.
Al día 2 de ingreso se recibió reporte de PCR positiva para SARS-CoV-2, por lo
cual fue contextualizado como portador de síndrome de dificultad respiratoria del
adulto en fase exudativa de origen pulmonar por neumonía atípica viral por
SARS-CoV-2, con evolución a shock séptico y falla multisistémica (pulmonar,
neurológica, cardiopatía séptica, renal, vascular y hepática), requiriendo
tratamiento con fármacos inotrópicos y vasopresores. En su evolución presentó
oligoanuria e hiperazoemia; entonces se adicionó al tratamiento metilprednisolona
y aporte de líquidos endovenosos por falla hepática con solución salina hipotónica
al 0,45% más bicar-bonato por el estado de acidosis metabólica.
Al día 3 requirió segundo vasopresor (vasopresina) por persistencia de shock
refractario. Finalmente, presentó ritmo cardiaco idioventricular con ausencia de
pulso, se realizaron maniobras de reanimación sin respuesta positiva, y falleció.
INDICADOR BIOQUÍMICO: HEMOGLOBINA
La hemoglobina (HB) es una proteína globular, que está presente en altas
concentraciones en lo glóbulos rojos y se encarga del transporte de O2 del
aparato respiratorio hacia los tejidos periféricos; y del transporte de CO2 y
protones de los tejidos periféricos hasta los pulmones para ser excretados.
Un análisis de hemoglobina mide la cantidad de hemoglobina en la sangre. La
hemoglobina es una proteína que se halla en los glóbulos rojos, que transporta
oxígeno a los órganos y tejidos del cuerpo y dióxido de carbono desde los
órganos y tejidos hasta los pulmones.
Si el análisis de hemoglobina revela que tu nivel de hemoglobina es más bajo de
lo normal, significa que tienes un recuento de glóbulos rojos bajo (anemia). La
anemia puede tener diferentes causas, como deficiencias vitamínicas, sangrado y
enfermedades crónicas.
Si un análisis de hemoglobina muestra un nivel superior al normal, hay varias
causas posibles: el trastorno de sangre policitemia vera, vivir a gran altura, fumar
y estar deshidratado.
Es posible que debas someterte a un análisis de hemoglobina por varios motivos:

● Para evaluar tu salud general. Tu médico puede recomendar el

análisis de hemoglobina como parte de un hemograma completo
durante un examen médico de rutina, para controlar tu salud general y
para detectar diversos trastornos, por ejemplo anemia.
● Para diagnosticar una enfermedad. Tu médico puede sugerir un
análisis de hemoglobina si tienes debilidad, fatiga, dificultad para
respirar o mareos. Estos signos y síntomas pueden indicar anemia o
policitemia vera. Un análisis de hemoglobina puede ayudar a
diagnosticar esta enfermedad u otras enfermedades.
● Para controlar una enfermedad. Si te han diagnosticado anemia o
policitemia vera, tu médico puede pedir un análisis de hemoglobina
para controlar tu enfermedad y guiar el tratamiento.

A continuación se mostrará los niveles normales de hemoglobina en la sangre:

Cabe recalcar si los niveles de hemoglobina están altos, esto podría ser signo de:
Enfermedad pulmonar, Enfermedad del corazón, Policitemia severa, un trastorno
en que el cuerpo produce demasiados glóbulos rojos.

MECANISMO DE ACCIÓN COVID-19 EN HEMOGLOBINA

Un estudio ha determinado que hay una alta probabilidad de que el virus se una a
la hemoglobina y la desmantele. La hemoglobina es una molécula clave para la
vida de los vertebrados, entre los que nos incluimos. Sin ella no podríamos
transportar el oxígeno a nuestros tejidos y órganos ni traer de vuelta a los
pulmones el dióxido de carbono resultante de la respiración y el metabolismo
celular. Para entender su funcionamiento y cómo podría verse afectada por el
coronavirus hay que repasar primero la estructura de la hemoglobina. Como su
mismo nombre revela, se compone de una proteína (globina) y un grupo llamado
hemo. El grupo hemo a su vez tiene dos componentes: la porfirina y un átomo de
hierro central altamente reactivo. El oxígeno (O2) y el dióxido de carbono (CO2)
se unen al hierro y se intercambian entre los tejidos y la hemoglobina en función
de la concentración relativa de estos gases: tomarán O2 en los pulmones, donde
hay mucho, y lo intercambiarán por CO2 en los distintos tejidos donde se acumula
este última como resultado del metabolismo de la célula.
Un nivel bajo de hemoglobina puede producir anemia, esta puede desempeñar un
papel importante en el pronóstico de los pacientes con COVID-19. La anemia se
diagnostica a la tercera parte de los pacientes que acuden a urgencias por
coronavirus, siendo en el 75% de los casos de tipo inflamatorio.
Las células dendríticas engullen trozos del virus y se lo llevan por el sistema
linfático hasta los ganglios, que son como cuarteles donde están el resto de
miembros del sistema inmune. Las células dendríticas le presentan el virus a los
linfocitos T colaborador, que ayudarán a otras células a ejercer su acción, al
hacer esto lo explotan y hace que haya menos cantidad de linfocitos en nuestro
cuerpo.
EVOLUCIÓN DE HEMOGLOBINA EN EL PACIENTE

INDICADOR 30/03/2020 31/03/2020 01/04/2020 02/04/2022

HEMOGLOBINA 12,7 g/dl 11,1 g/dl 10..5 g/dl 9,6 g/dl

(g/dl)

INTERPRETACIÓN DE LOS NIVELES DE HEMOGLOBINA EN EL PACIENTE

Desde el DÍA 30 de Marzo la Hemoglobina es baja esto da sinónimo de una
ANEMIA leve. La anemia que es un predictor de severidad en el COVID-19 está
presente en todos los días en los que estuvo internado. Los procesos catabólicos
acelerados asociados a un estado hiper inflamatorio como en la infección por
SARS-CoV-2 que presenta este caso pueden generar problemas en el
metabolismo del hierro, y como consecuencia, procesos anémicos e
hiperferritinemia. La anemia lo que hará en este caso es reducir el suministro
tisular de oxígeno, aumentando el riesgo de desarrollar SDRA y falla
multiorgánica hiperferritinemia.

INDICADOR BIOQUÍMICO: ÚREA

La urea proviene del catabolismo de las proteínas, reflejando de esta forma la ingesta
proteica y el estado nutricional.
La urea es un marcador razonable para las toxinas nitrogenadas.
Los niveles normales de urea en sangre deben ser inferiores a 40 mg/dl.
En los casos severos de la enfermedad del Covid-19, los niveles séricos de urea se
incrementan progresivamente días antes del deceso.

Un análisis de sangre común, el análisis de nitrógeno ureico en la sangre, revela

información importante sobre el funcionamiento de tus riñones. Un análisis de
nitrógeno ureico en la sangre mide la cantidad de nitrógeno ureico que hay en tu
sangre.

Esta es la manera en que tu cuerpo generalmente forma y elimina el nitrógeno

ureico:
 ● Tu hígado produce amoníaco (que contiene nitrógeno) después de
desintegrar las proteínas usadas por las células de tu cuerpo.
● El nitrógeno se combina con otros elementos, tales como el carbono,
el hidrógeno y el oxígeno, para formar la urea, la cual es un producto
químico de desecho.
● La urea se desplaza desde el hígado a los riñones a través del
torrente sanguíneo.
● Los riñones saludables filtran la urea y eliminan otros productos de
desecho de tu sangre.
● Los desechos filtrados salen del cuerpo a través de la orina.

Un análisis de nitrógeno ureico en la sangre puede revelar niveles de nitrógeno

ureico mayores de lo normal, lo cual sugiere que tus riñones quizás no funcionen
correctamente.

Al igual que la hemoglobina también tiene parámetros y se muestran en la

siguiente tabla:

Normal Incremento Leve Incremento Grave Incremente Severo

<0; 40> mg/dl <40; 55> mg/dl <55; 80> mg/dl 80> mg/dl
MECANISMO DE ACCIÓN COVID-19 EN ÚREA
Si bien la enfermedad renal no pone a los pacientes en mayor riesgo de contraer
el COVID-19, sí pone a los pacientes en riesgo de resultados más severos, como
la disminución de la función renal, durante la infección.
Aunque no se sabe exactamente por qué los pacientes con enfermedades
renales corren un mayor riesgo de padecer el COVID-19 grave, es posible que
estos pacientes sean típicamente mayores y tengan otras enfermedades crónicas,
como la diabetes, que son factores de riesgo del COVID-19 grave. Además, estos
pacientes también pueden tener un sistema inmunológico debilitado.
Los receptores de trasplantes de riñón también corren el riesgo de sufrir
resultados más graves. "Los receptores suelen tener enfermedades subyacentes
que los llevaron a tener una enfermedad renal en primer lugar," dice el Dr. Safa.
"Debido a esto, tienen un mayor riesgo de infecciones graves. En este momento,
se supone, aunque no está totalmente probado, que el uso de medicamentos
inmunosupresores para mantener la salud del trasplante de riñón es un factor de
riesgo de infecciones más severas o complicaciones."
Los niveles elevados de urea en la sangre son indicadores graves de pacientes
COVID, estos son alterados por problemas renales (IRA) y traen como
consecuencia insuficiencia hepática, cardiaca y neurológica, aumentando la
posibilidad de muerte del paciente.

EVOLUCIÓN DE ÚREA EN EL PACIENTE

INDICADOR 30/03/2020 31/03/2020 01/04/2020 02/04/2022

ÚREA 34,24 mg/dl 47 mg/dl 68,48 mg/dl 111,28 mg/dl

Normal Incremento Leve Incremento Grave Incremente

Severo

<0; 40> mg/dl <40; 55> mg/dl <55; 80> mg/dl 80> mg/dl

INTERPRETACIÓN DE LOS NIVELES DE ÚREA EN EL PACIENTE

Los valores normales de la urea deben ser menores a 40 mg/dl, el paciente ingresa con
un nivel de urea de 34.34 mg/dl llegando casi al límite.
El paciente contagiado de Covid-19 empezó a presentar niveles altos de urea, hasta
llegar a un nivel de 114.24 mg/dl considerándose esto mortal en el paciente (cuando se
supera los 100 mg/dl se considera mortal), produciendo en él insuficiencia cardiaca,
hepática, alteraciones neurológicas.
Producto a la alteración de sus niveles, el paciente falleció.

CASO CLÍNICO

Paciente masculino de 37 años, con antecedente de infección renal

previa al cuadro actual. (menos de un año) Antecedentes familiares de
hipertensión arterial.

Acudió al Servicio de Urgencias por mialgia proximal asociada a

náuseas y epigastralgia con irradiación a la espalda. Indicó que su
actividad laboral diaria requería un alto nivel de esfuerzo físico.

Presentó además tos seca, disnea, dolor faríngeo y fiebre a 38 °C.

Un ensayo complementario con reacción en cadena de la polimerasa

para COVID-19 (PCR-COVID 19) fue positivo.

Dado el cuadro clínico, el examen físico y exámenes de laboratorio

sugerentes de otras causas de rabdomiólisis, se interpretó el cuadro
clínico como rabdomiólisis causada por COVID-19.

En el manejo inicial recibió terapia oxigenatoria con cánula de alto flujo;

sin embargo, cursó con mayor trabajo respiratorio por lo cual ingresó a
UCI para apoyo ventilatorio invasivo y soporte total.

El paciente fue tributario de hemodiálisis, con mejoría progresiva,

destete de la ventilación mecánica, extubación y alta de UCI.

EXÁMENES BIOQUÍMICOS REALIZADOS

● Proteína C-reactiva (PCR)

 ● Gasometría arterial (ABG)

● Lactato deshidrogenasa (LDH)

● Uremia y creatininemia

● Pruebas de función renal: creatinfosfoquinasa (CPK)

Se evidenció un incremento progresivo de los niveles de nitrógeno ureico,

creatinina e hiperkalemia.

ANTECEDENTES

Hipertensión Arterial

La infección por el virus SARS-CoV-2 utiliza como elemento receptor la proteína

de superficie de las células llamada enzima convertidora de angiotensina (ECA),
clave en el complejo sistema que regula la presión sanguínea, ayudando a relajar
las venas y las arterias. La COVID-19 puede producir daño y disfunción
miocárdica. En las diferentes series revisadas se observa la clara relación entre el
antecedente de Hipertensión Arterial y el curso evolutivo desfavorable en
pacientes con COVID-19.

Enfermedad Renal

Si bien la enfermedad renal no pone a los pacientes en mayor riesgo de contraer

el COVID-19, sí pone a los pacientes en riesgo de resultados más severos, como
la disminución de la función renal, durante la infección.

Aproximadamente una de cada tres personas que ingresan al hospital por el

COVID-19 desarrollará una lesión renal aguda (LRA), incluso si nunca antes han
tenido una enfermedad renal.
● La estructura del riñón: Una de las razones por las que el coronavirus es
tan contagioso es que los picos del virus son la forma en que el virus se
adhiere a una célula anfitriona. El SARS-CoV-2, tiene picos muy pegajosos
que forman un fuerte vínculo con un receptor llamado ACE2, que es
abundante en todo el cuerpo humano, sobre todo en los riñones.
● Coagulación de la sangre: El propósito de los riñones es eliminar los
desechos y el exceso de líquido del cuerpo. Las biopsias de riñón de los
pacientes con el COVID-19 han demostrado que en algunos casos se
forman pequeños coágulos de sangre.
● Inflamación extrema: La inflamación ocurre cuando hay un nivel de daño
en una célula. El cuerpo envía diferentes moléculas y proteínas a ese sitio
para mejorar su curación. Sin embargo, hay momentos en los que la
reacción puede ser extrema, y en estos casos, la inflamación puede dañar
la respuesta del sistema inmunológico en lugar de ayudarla

RABDOMIÓLISIS

Es la descomposición del tejido muscular que ocasiona la liberación de los

contenidos de las fibras musculares en la sangre. Estas sustancias son
dañinas para el riñón y con frecuencia causan daño renal.

Causas

Cuando el músculo sufre daño, una proteína llamada mioglobina es

secretada en el torrente sanguíneo. Esta es luego filtrada fuera del cuerpo
por los riñones. La mioglobina se descompone en sustancias que pueden
dañar las células renales. La rabdomiólisis puede ser causada por lesión o
cualquier otra afección que ocasione daño al músculo esquelético.
 ¿Cómo afecta a los riñones?

Los riñones cumplen la función de eliminar la mioglobina fuera del cuerpo. La

mioglobina se descompone en sustancias que pueden dañar las células renales.

¿Por qué las personas con enfermedades renales tienden a ser potenciales
víctimas de coronavirus?

Las personas con enfermedad renal y otras afecciones médicas crónicas graves
tienen más riesgo de sufrir complicaciones en el desarrollo de la enfermedad
Covid-19.

Las personas que se realizan diálisis pueden tener sistemas inmunitarios más
débiles, lo que hace más difícil combatir las infecciones.

Las personas que han recibido un trasplante de riñón deben tomar medicamentos
contra el rechazo, (medicamentos inmunosupresores). Estos medicamentos
actúan reduciendo la actividad del sistema inmunitario, lo que puede hacer más
difícil combatir las infecciones.

1 Indicador: Creatinina

¿Qué es?

Es una sustancia presente en la sangre, producida por la degradación de la

creatina en el proceso de producción de energía en los músculos. La creatinina
sale del cuerpo como un desecho en la orina.
 ¿Qué significa?

Como casi toda la creatinina se excreta por los riñones, su concentración en

sangre permite estimar la función renal. La cantidad de creatinina producida
depende del tamaño de la persona y de su masa muscular.

Función bioquímica e importancia

La función principal de la creatinina es brindar energía a los músculos de forma

rápida, pero también lleva a cabo funciones de:

● Regeneración de la masa muscular.

● Transporte de células.
● Equilibrio del pH de la musculatura.
● Regulación de la energía muscular.

Que representa en el estado metabólico

Representa la cantidad de creatinina degradada en la producción de energía.

Tanto la creatina como la creatinina se producen en el organismo a una velocidad
relativamente constante. La concentración de creatinina en la sangre representa
la capacidad de los riñones para depurarla a través de la orina.

Tabla de valores normales

Mujeres: 0,7-1,2 mg/dl

Varones: 0,8-1,5 mg/dl

Niños: 0,2-1 mg/dl

 Gradación

Valores del paciente

Evolución de los valores de creatinina

Día 0 Día 1 Día 2 Día 3 Día 4 Día 5 Día 6 Día 8 Día 10 Día 12
(ingreso
)

Creatinin 2,1 2,8 3,5 3,9 3,7 2,5 2,2 1,9 1,4 1,2
a (mg/dL) (mg/dL (mg/dL (mg/dL (mg/dL) (mg/dL (mg/dL) (mg/dL) (mg/dL (mg/dL
) ) ) ) ) )

Escala
Modera Valores
de do
Severo (Valores de riesgo) Moderado
normales
gravedad

¿Cómo el coronavirus afecta esta variable?

La marcada expresión de la enzima convertidora de la angiotensina 2 (ACE2),

que actúa como receptor funcional para la entrada del virus a la célula, en los
podocitos y los túbulos proximales renales, sugiere que el riñón puede ser un
importante órgano blanco del Covid-19 y constituye un factor de riesgo para el
desarrollo de la lesión renal. Al verse comprometida la capacidad del riñón para
depurar la creatinina a través de la orina, su concentración en la sangre aumenta.
Los niveles de creatinina altos en la sangre y bajos en la orina indican una
enfermedad renal o que afecta el funcionamiento de los riñones.

2 Indicador: BUN

¿Qué es?

Es la cantidad de nitrógeno en la sangre que proviene de un producto de

desecho, llamado urea. El nitrógeno ureico es lo que se forma cuando la proteína
se descompone.
 ¿Qué significa?

Un resultado de BUN más alto que lo normal podría ser un signo de que sus
riñones no están funcionando bien.

¿Qué representa en el estado metabólico?

Representa la cantidad de nitrógeno circulando en forma de urea en el torrente

sanguíneo. La cual es secretada a nivel del hígado, producto del metabolismo
proteico.

Tabla de Valores Normales

Mujeres: 7-17 mg/dl

Varones: 9-20 mg/dl

Gradación

BUN

Leve <40 mg/dL

Moderada 40-100 mg/dL

Severa >100 mg/dL

Valores del Paciente

Evolución de los valores de BUN

Día 0 Día 1 Día 2 Día 3 Día 4 Día 5 Día 6 Día 8 Día 10 Día 12
(ingreso
)

36 34 48 51 49 55 45 41 38 38
 (mg/dL (mg/dL (mg/dL (mg/dL (mg/dL
(mg/dL) mg/dL) (mg/dL) (mg/dL) (mg/dL)
) ) ) ) )

Escala
de
Valores
normales Moderado Valores
normales
gravedad

¿Cómo el coronavirus afecta esta variable?

Cuando el virus se adhiere a la enzima convertidora de la angiotensina 2 (ACE2),

que actúa como receptor funcional en los podocitos y los túbulos proximales
renales, constituye un factor de riesgo para el desarrollo de la lesión renal, la cual
ocasiona que el estos productos de desecho no puedan ser eliminados
adecuadamente, por lo tanto sus niveles de concentración en la sangre
aumentan.

Interpretación de resultados

En la tabla de evolución de creatinina podemos evidenciar que en el día de su

ingreso presentó valores moderados, que en los próximos 4 días estás cifras se
dispararon hacia los valores que implican un riesgo alto de mortalidad, en su
estancia en UCI el paciente logró recuperarse de la lesión renal ocasionada por la
rabdomiólisis que se complicó con la infección por Covid-19. Para el día 5 los
valores de creatinina en sangre empezaron a descender, llegando a los niveles
normales de un paciente masculino para el día 10.

En la tabla de evolución de los niveles de BUN podemos evidenciar que en los

dos primeros días el paciente se encontraba dentro de los valores normales, que
luego en los próximos 6 días ascendieron a lo niveles moderados, esto debido a
la lesión renal que presentó, vemos que los valores de BUN no llegaron hasta
niveles riesgo alto, pues a pesar de que creatinina y BUN son producidas por
nuestro cuerpo a velocidad constante, la rabdomiólisis ocasionaba mayor
producción de creatinina, y ambos productos de desecho no podían ser
eliminados.

Conclusiones

❖ Los niveles de concentración de creatinina en la sangre llegaron a niveles

alarmantes debido a que era producida de manera constante a
consecuencia de la rabdomiólisis, y no era excretada adecuadamente por
los riñones debido a la lesión renal que presentó.

❖ Los niveles de BUN en la sangre incrementaron paulatinamente durante

los 12 días que estuvo internado en la Unidad de Cuidados Intensivos, esto
 como consecuencia del daño renal causado por la rabdomiólisis y
empeorada por la infección Covid-19.

3. PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO

Paciente masculino de 51 años, con antecedentes de SOH y alergia a corticoides;
ingresa al servicio de urgencias con cuadro clínico de 6 días de evolución
caracterizado por tos seca no productiva, disgeusia y disnea en reposo grado 3
según la modified Medical Research Council (mMRC). Al examen físico presentó
obesidad tipo iii según la Organización Mundial de la Salud con índice de masa
corporal de 46 kg/m2, Glasgow (15/15), cifras tensionales en 144/75 mmHg,
frecuencia cardiaca de 87 latidos/min, frecuencia respiratoria de 25
respiraciones/min y saturación de oxígeno de pulso (SpO2) en 74% al aire
ambiente, por lo que requirió soporte de oxígeno suplementario por máscara de
no reinhalación con fracción inspirada de oxígeno (FiO2) a 15 L/min, mejo rando
SpO2 a 94%. Ante riesgo de claudicación respiratoria, deterioro hemodinámico y
presencia de SOH de fenotipo maligno por Sequential Organ Failure Assessment
(SOFA) > 2 puntos, se decidió el traslado a la UCI. En la radiografía de tórax
inicial se evidenció infiltrados alveolares intersticiales difusos bilaterales (fig. 1),
sugerente de infección por SARS-CoV-2, confirmada 48 h después con prueba de
RT-PCR. Los paraclínicos reportaron aumento de marcadores pronósticos,
leucocitosis y linfopenia (tabla 1). Debido a estos hallazgos y al riesgo de
coinfección bacteriana (CURB-65 2 puntos) se inició terapia antibiótica empírica
intravenosa con un macrólido y una cefalosporina de cuarta generación.

INDICADOR BIOQUÍMICO: FERRITINA

La ferritina es una proteína cuya función es el depósito de hierro en los tejidos,
por lo que su nivel sérico refleja el nivel normal de este elemento y también
se puede correlacionar con la activación demacrófagos, debido a que es
secretada por estos y por los hepatocitos. Se compone de 2 subunidades
diferentes, “H” (pesadas) y "L” (ligeras). Diversos estudios sugieren que la
expresión de la subunidad H es impulsada por estímulos inflamatorios y por
ello puede funcionar como molécula inmunomoduladora, mostrando funciones
proinflamatorias e inmunosupresoras.
La producción de ferritina ocurre cuando se incrementa la concentración de
hierro intracelular, cuya acumulación se produce mediante dos sucesos
principales: la hiperexpresión del receptor 1 de transferrina que la internaliza, y
la expresión de hepcidina que bloquea a la ferroportina y por ende se
inhibe la expulsión de iones de hierro. El mecanismo por el cual la ferritina
pasa al suero no se conoce bien, sin embargo, los niveles de ferritina
sérica pueden modificarse en algunas enfermedades que permiten que la ferritina
tisular intercelular se filtre al plasma.

Rango Valores

Hombres 18 - 300 ng/mL

Mujeres 12 - 150 ng/mL

MECANISMO DE ACCIÓN COVID-19 EN FERRITINA

Una vez que el virus SARS-CoV-2 invade el sistema respiratorio, se une a
la enzima convertidora de angiotensina II (ECA2) e induce una
reacción inmunitaria e inflamatoria, debido a la infiltración de células del sistema
inmune, como las células Th1 , los monocitos CD14 + CD16 +, los
macrófagos y neutrófilos. Esto conlleva a la manifestación de una tormenta
de citocinas, provocando una alta expresión de ferritina (induciendo a su vez,
la expresión de citocinas proinflamatorias y antiinflamatorias) y otras moléculas
como IL-6, IL-8, IL-10, TNF-α, proteína quimioatrayente de monocitos 1 y CRP.

El síndrome de liberación de citocinas (SRC) en la infección por COVID-19

tiene diversas causas, pero pueden explicarse a través de dos
mecanismos principales. En el primero, múltiples proteínas virales
estructurales y no estructurales que antagonizan al interferón (IFN)
 median la señalización retardada de este, incrementando aún más las
respuestas inmunitarias y sensibilizando a las células T a la apoptosis. El
segundo consiste en la acumulación de neutrófilos y monocitos-macrófagos
inflamatorios en los pulmones, siendo estas células la principal fuente de citocinas
y quimiocinas asociadas con el desenlace fatal; por lo que, podrían ser
responsables de la secreción de ferritina sérica.
Las citocinas proinflamatorias, en particular la IL-6 (secretada por las
células Kupffer), también desencadenan un aumento de la hepcidina, la
cual ocasiona que la ferroportina (proteína de exportación de hierro) se
incorpore y se degrade en los macrófagos. Esto conlleva un secuestro
intracelular de hierro por la ferritina, por lo que al evitar la liberación de
hierro, se produce un incremento en el nivel de ferritina sérica.
Por todo ello, se considera que el virus SARS-COV 2 induce una reacción
inflamatoria que conlleva una tormenta de citocinas en donde la ferritina
actúa como señalizador y mediador directo del sistema inmunológico;
asimismo se presentan mecanismos de retroalimentación positiva entre la
ferritina y las citocinas proinflamatorias y antiinflamatorias.

EVOLUCIÓN DE FERRITINA EN EL PACIENTE

INDICADO Día 1 Día 3 Día 6 Día 9 Día 11 Día 12 Día 15

R

Ferritina 998,2 1098,1 >2000 1503 529,3 ng/mL 786,9 573,1 ng/mL
(ng/mL) ng/mL ng/mL ng/mL ng/mL ng/mL

GRAVE CRITICO CRÍTICO CRITICO MODERADO GRAVE MODERADO

RANGO VALORES

MODERADO 89,90 – 656,45 ng/mL

GRAVE 656,45–1087,25 ng/mL

CRITICO 1067,25–2429,20 ng/mL

INTERPRETACIÓN DE LOS NIVELES DE FERRITINA EN EL

PACIENTE
Aparentemente, el virus SARS-CoV-2 necesita sobre todo de hierro para su
replicación en las células huésped, lo que genera una competencia activa entre
el virus y el “huésped” en la lucha por el hierro. Asimismo, el virus puede
interactuar directamente con la parte hemo de la hemoglobina, lo que conlleva a
un aumento de los niveles de hemo junto con los iones Fe 2+. El hierro
causa un efecto destructivo debido a la inflamación y la ferroptosis,lo cual
desencadena la producción de ferritina para unirse con el hierro libre como
mecanismo protector para reducir el daño tisular. a coexistencia del SOH
maligno yla COVID-19 delimitó un curso clínico de gravedad, lo que culminó en la
insuficiencia respiratoria aguda tipo II.

IMPORTANCIA DE LA FERRITINA EN RELACIÓN AL COVID-19

Debido a que las concentraciones de ferritina sérica se incrementa de acuerdo a
la gravedad de COVID-19, esto puede ser un indicativo de una fuerte
reacción inflamatoria tanto sistémica como pulmonar que está inducida por la
entrada viral al cuerpo humano.
La ferritina sérica constituye un posible factor pronóstico de gravedad y
progresión del COVID-19, así como de mortalidad intrahospitalaria,
especialmente en UCI. Por lo tanto, ayudaría a establecer tratamientos
tempranos en pacientes con riesgo de deterioro clínico.

4. PRESENTACION DE CASO CLÍNICO

Hombre de 57 años con enfermedad renal crónica permanente, hipertensión y
diabetes mellitus tipo 2. En el examen físico la presión arterial era de 128/76 mm
Hg, la frecuencia cardiaca de 92 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria de
26 respiraciones por minuto, saturación de oxígeno de 92 %, y temperatura de
38,5 °C. Se mantuvo con anticoagulación por presentar valores elevados de
dímero D al momento del ingreso (1550ng/ml). Dados estos hallazgos se inició la
administración de 3 l/min de oxígeno y fue trasladada a la unidad de cuidados
intensivos(UCI).
INDICADOR BIOQUÍMICO: DÍMERO D
El DD es un producto de degradación de la fibrina que surge de 3 reacciones: la
conversión de fibrinógeno a fibrina por la trombina, la reticulación de fibrina por
factor XIII activado y por degradación de fibrina por plasmina14. Esto implica que
los niveles dependen tanto de la coagulación como de la activación de la
fibrinólisis. El DD tiene una elevada sensibilidad en la presencia de enfermedad
tromboembólica.

Los niveles de dímero D se utilizan como un biomarcador predictivo para el

trastorno sanguíneo, en la coagulación intravascular diseminada y los trastornos
de la coagulación asociados con la infección por COVID-19. Un aumento de
cuatro veces en la proteína es un indicador de mal pronóstico en personas
hospitalizadas con COVID-19.

Alteración de los niveles de Dímero D asociado al Covid-19

La actual pandemia provocada por el coronavirus COVID-19 representa un buen
ejemplo de infección vírica asociada a una repuesta inflamatoria sistémica y
activación de la coagulación en los pacientes sintomáticos. Si bien, como se ha
señalado anteriormente, la CID es una complicación reconocida de las
infecciones bacterianas, la infección por coronavirus también puede causarla y
condicionar fenómenos trombóticos en diversos territorios. Se han descrito, por
ejemplo, episodios de isquemia en los dedos de las extremidades inferiores que
pueden ocasionar gangrena.Resultados muy recientes obtenidos a partir de
pacientes en el área de Wuhan en China han demostrado que el dímero D, un
marcador de generación de trombina y de fibrinolisis, constituye un índice
pronóstico relevante de mortalidad. Dichos estudios indican que niveles de
dímero D superiores a 1000ng/mL se asocian con un riesgo 18 veces superior de
mortalidad, hasta el punto que en la actualidad se incluyen en el screening de
todo paciente sintomático COVID-19 positivo. El hecho de que una coagulopatía
esté presente en estos pacientes ha promovido que se planteen estrategias
antitrombóticas, sobre todo en los pacientes que ingresan en la UCI y/o muestran
daño orgánico o episodios isquémicos, como el descrito previamente. Si bien aún
no se ha establecido la mejor estrategia antitrombótica, parece que las heparinas
de bajo peso molecular a dosis profilácticas o intermedias deberían indicarse en
estos pacientes tras su ingreso en UCI o cuando los valores de dímero D sean 4
veces superiores a los normales, reservándose la anticoagulación terapéutica
para los casos en los que se objetiva una clara patología trombótica local o
sistémica. Sigue siendo controvertido el papel de otras estrategias como el
empleo de concentrados de antitrombina (sólo cuando sus niveles son inferiores
al 50%) o de trombomodulina (no comercializado en España) para el tratamiento
de la CID.En resumen, seleccionar de forma adecuada el paciente candidato para
recibir una terapia antitrombótica es esencial para mejorar el pronóstico y reducir
la mortalidad relacionada con COVID-19.

Evolución de Dímero D en el paciente

DIA 1 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6

DIMERO 1550 3.708 2.680 4.240 4.260

D(ng/ml)

PARÁMETROS NORMALES El valor normal de Dímero D es menor de 500

ng/ml.

INTERPRETACIÓN DE DÍMERO D EN EL PACIENTE

Se puede observar que el día 4 presenta un valor sumamente inferior al valor
normal. Los valores superiores a 500 ng/ml sugieren fuertemente coagulación
intravascular diseminada. Diferentes estudios han encontrado niveles de Dímero
D elevados de forma significativa en pacientes con COVID-19 grave, en
comparación con aquellos cuyos síntomas fueron más leves y con los sujetos
sanos.
Podemos concluir que el nivel de DD puede ser un predictor de gravedad, incluso
de mortalidad. Sin embargo, la evidencia que respalda dicha asociación es de
baja calidad y se necesitan más estudios con ajuste de factores de confusión para
confirmar. La enfermedad COVID-19 puede asociarse a coagulación intravascular
diseminada, aunque la incidencia en los estudios actuales es variable y, en caso
de producirse, puede impactar en el pronóstico de nuestros pacientes; por lo
tanto, sería recomendable monitorizar las pruebas de hemostasia para su
reconocimiento precoz de acuerdo con los criterios de diagnóstico
internacionales.

5. PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente masculino de 25 años residente en Santiago de Chile , quien ingresó el
día 30 de marzo de 2020 a urgencias. Su enfermedad actual se inició el día 20 de
marzo de 2020, por fiebre cuantificada en 40 grados centígrados que no cedió a
acetaminofén a dosis de 500 mg cada 6 horas, y tos seca emetizante en las
primeras 48 horas y posteriormente productiva, con expectoración de tonalidad
amarilla, lo que persiste hasta el día 30 de marzo, evolucionando a dificultad
respiratoria severa, por lo que consultó al servicio de urgencias.

El paciente presentaba antecedentes de síndrome de Prader Wallis, asociado a

retraso mental, obesidad, diabetes no controlada, asma e hipotiroidismo. Como
antecedente epidemiológico, en el mes de diciembre del año 2019 visitó la Unión
Europea, transitando por Suiza, Alemania y España. El día 13 de marzo regresó a
Colombia por la ciudad de Bogotá y se trasladó posteriormente por vía terrestre a
la ciudad de Barranquilla.
El examen físico de ingreso mostró un paciente en malas condiciones generales,
tensión arterial (TA) 150/ 90 mmHg, frecuencia cardiaca (FC) de 145 latidos por
minuto, frecuencia respiratoria (FR) de 40 respiraciones por minuto, peso de 100
kilogramos, saturación de oxígeno de 40% a pesar de estar recibiendo oxígeno
por cánula nasal a 3 litros/minuto, ruidos respiratorios disminuidos en ambos
campos pulmonares, retracciones costales universales, cianosis distal en manos y
pies, y diaforesis. Evolucionó con deterioro progresivo del estado general, con
deterioro neurológico, con Score de coma de Glasgow de 10/15. Su radiografía
de tórax al ingreso mostró patrón mixto con infiltrados en vidrio esmerilado y
consolidación alveolar difusa bilateral.
NR: no realizado.
Fue internado en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), requiriendo ventilación
mecánica en modo controlado con VAC 4 ml/kg, PEEP 26 mmHg, FR 45 rpm,
FiO2 100%, relación I: E 1/1 y sedación con Midazolam 0,1 mg/kg/hora y
Fentanilo 7 mcg/kg/hora y, además, tratamiento con cloroquina 300 mg cada 12
horas y azitromicina 1 gr oral cada 24 horas. Evolucionó con deterioro respiratorio
por PaO2/FiO2 (PaFi) con valores por debajo de 100 y persistencia de saturación
de oxígeno por debajo de 70%, incluso manteniendo al paciente en decúbito
prono.
Al día 2 de ingreso se recibió reporte de PCR positiva para SARS-CoV-2, por lo
cual fue contextualizado como portador de síndrome de dificultad respiratoria del
adulto en fase exudativa de origen pulmonar por neumonía atípica viral por
SARS-CoV-2, con evolución a shock séptico y falla multisistémica (pulmonar,
neurológica, cardiopatía séptica, renal, vascular y hepática), requiriendo
tratamiento con fármacos inotrópicos y vasopresores. En su evolución presentó
oligoanuria e hiperazoemia; entonces se adiciona al tratamiento metilprednisolona
y aporte de líquidos endovenosos por falla hepática con solución salina hipotónica
al 0,45% más bicarbonato por el estado de acidosis metabólica. Al día 3 requirió
segundo vasopresor (vasopresina) por persistencia de shock refractario.
Finalmente, presentó ritmo cardiaco idioventricular con ausencia de pulso, se
realizaron maniobras de reanimación sin respuesta positiva, y falleció.

5.1. INDICADORES BIOQUÍMICOS

5.1.1. UREA:
La urea es el principal residuo que se produce con la degradación de las
proteínas. Se relaciona directamente con la cantidad de proteínas presentes en la
dieta y con las que se descomponen del propio cuerpo, principalmente de la masa
muscular.La urea es producida fundamentalmente en el hígado, mientras que los
riñones son los encargados de eliminar la urea de la sangre a través de la
orina.Cuando existe algún problema renal puede verse comprometida la
eliminación de la urea y su concentración aumenta en la sangre.

5.1.2. PLAQUETAS:
Las plaquetas son fragmentos de células muy grandes de la médula ósea que se
llaman megacariocitos. Ayudan a producir coágulos sanguíneos para hacer más
lento el sangrado o frenarlo y para facilitar la cicatrización de las heridas. Hay
problemas cuando la cantidad de plaquetas es insuficiente o excesiva, o las
plaquetas no funcionan como deberían. Medir la cantidad de plaquetas en la
sangre a veces ayuda a diagnosticar ciertas enfermedades o trastornos. También
se llama trombocito.

5.2. Evolución e interpretación de los valores de urea

UREA
Teniendo en cuenta que los valores normales de urea en una persona entre los
18 a 30 años de edad es de 20 - 44 mg/dl, se puede afirmar que en un inicio (día
1) , los niveles de urea estaban dentro del rango, sin embargo con el paso de los
días, esto aumenta notoriamente.

5.2.1 La urea y su relación con el COVID-19

La urea es el producto final que aparece cuando las proteínas se metabolizan. Se
forma en el hígado como producto de deshecho y se vierte al torrente sanguíneo.
Posteriormente se filtra en los riñones para ser eliminada por la orina.

Por otro lado, se conoce que una de las manifestaciones clínicas de los pacientes
con COVID-19 es la ocurrencia de daño renal agudo (DRA) presente hasta en el
3 % de los pacientes hospitalizados y 19 % de los pacientes que ingresan a las
unidades de cuidados intensivos (UCI).

El virus SARS-CoV-2 presenta proteínas S (spike). El ingreso de este virus se da

a partir de la unión de la proteína S del virus a receptores humanos de la ACE2 ,
que se encuentran altamente expresados en el tejido pulmonar humano, tejido
intestinal, cardiaco y renal.

De igual manera, la expresión de receptores de ACE2 en células de tejido renal,

podría tener implicancias para aquellos sujetos con enfermedades renales
subyacentes. Se ha observado que la expresión de receptores de la enzima ACE
2 fue significativamente mayor en el tejido renal de los individuos con enfermedad
renal diabética en comparación con los pacientes sanos, por lo que los primeros
podrían ser más susceptibles al ingreso del virus a través de las células renales.

5.3. Evolución e interpretación del número de plaquetas

Teniendo en cuenta que los valores normales del número de plaquetas es de 150
a 400 x 10 9 / L de sangre. Se puede afirmar que en un inicio (día 1) los valores
estuvieron dentro del rango, sin embargo posteriormente comenzaron a bajar, por
lo que el nivel más bajo se halla el día 3, sin embargo, en el día 4 aumentan, pero
aún así no logran estar entre el rango ya establecido. Por todo esto, se observa
plaquetopenia.

5.3.1. Las plaquetas y su relación con el COVID-19

Las plaquetas, conocidas también como trombocitos, son células que viven en el
torrente sanguíneo. Ayudan a la coagulación correcta de la sangre y a reconstruir
vasos sanguíneos que han sido dañados.

La presencia de trombocitopenia en los pacientes con COVID-19 se asocia con

mayor mortalidad intrahospitalaria.

Según la revista “La ciencia avanzada”, la interacción anormal entre las plaquetas
de la sangre y las células que recubren los vasos sanguíneos es una de las
causas del daño orgánico mortal en pacientes con COVID-19 grave.

El estudio revela que las señales proteicas emitidas por las plaquetas, crean
inflamación, coagulación anormal y daños en los vasos cuando se exponen al
virus pandémico.

Los investigadores identificaron dos genes relacionados, el S1000A8 y el

S1000A9, que se activan en las plaquetas de los pacientes con COVID-19,
haciendo que produzcan más proteínas relacionadas con los mieloides (MRP) 8 y
14. Los niveles más altos de estas dos proteínas se relacionaron en el estudio
con niveles más altos de coagulación e inflamación en los vasos, mayor gravedad
de la enfermedad y estancias hospitalarias más prolongadas.

El estudio también descubrió que las plaquetas expuestas a la COVID-19

modifican las células que recubren los vasos sanguíneos en gran medida a través
de una proteína llamada p-selectina, que hace que las plaquetas sean más
pegajosas y tengan más probabilidades de formar coágulos.
CONCLUSIÓN
● Este caso clínico nos muestra a un paciente vulnerable por sus
antecedentes (obesidad, diabetes y asma), lo cual hace más complicada
su condición de salud.
● Los indicadores bioquímicos (urea y plaquetas) realizados a dicho paciente
fueron esenciales para determinar la manera cómo reaccionaba su
organismo ante dicho virus.

CONCLUSIONES

✔ Gracias a estos estudios, se dice que existe una relación directa entre la
gravedad y los niveles elevados de ferritina sérica en pacientes con
COVID-19; por lo que, su determinación puede seleccionar
pacientes que potencialmente tengan mayor riesgo de evolucionar
desfavorablemente y de esta manera poder ofrecer un tratamiento más
rápido y eficaz.
✔ En estos estudios se confirmó un nivel elevado de ferritina en pacientes
con COVID-19. El aumento del nivel de ferritina se asocia con la tasa de
mortalidad, y la ferritina es un factor independiente para predecir la
mortalidad hospitalaria en pacientes con COVID-19 en la UCI.
✔ Se destacan las similitudes entre la COVID-19 y el síndrome de hiperferritinemia, lo que
permite considerar la patogenia de la COVID-19 con la implicación directa del
metabolismo del hierro.
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