ANEMIA EN PEDIATRA

DR. NSTOR BUSTOS NEGRETTE

DEFINICIN
Anemia es el conjunto de signos y sntomas determinados por una disminucin del nmero de eritrocitos
o del total de la hemoglobina contenida en ellos por debajo de los valores normales para edad y sexo. El
trastorno fisiolgico producido por la anemia, consiste en una disminucin en la capacidad de transportar
oxgeno de la sangre circulante y en una reduccin del oxgeno a los tejidos.

LA HEMOGLOBINA EN LAS EDADES PEDITRICAS

El RN nace con cifras de Hemoglobina entre 15 y 20 grs%, mas alta que en los nios mayores y adultos,
como compensacin a la relativa hipoxia en el vientre materno. En el vientre materno los niveles de
eritropoyetina son elevados y la eritropoyesis es activa; adems, la mayor cantidad de hemoglobina fetal
permite liberar el oxgeno a los tejidos a menor presin, garantizando una adecuada saturacin de
oxgeno.
En las primeras semanas se inicia un descenso progresivo de la hemoglobina debido a varios factores: la
eritropoyesis se interrumpe bruscamente cuando el nio comienza a respirar; bajan los niveles de
eritropoyetina y la vida media de los glbulos rojos es menor. Esto produce disminucin de las cifras de
hemoglobina hasta alcanzar cifras mnimas entre 9 y 11 grs% entre los 2-3 meses en el RN a trmino.
Esto se conoce como Anemia fisiolgica del lactante. En el prematuro estos factores son ms intensos y
ms rpidos por lo cual, la Hb baja hasta 9 grs% entre las 3 y 6 semanas.
Estos niveles de hemoglobina estimulan la produccin de eritropoyetina por el rin (en el feto y RN se
produce principalmente en el hgado) y el nio comienza a producir sus propios Glbulos Rojos,
utilizando el hierro depositado en los primeros meses mas el hierro de la ingesta.
De acuerdo a la OMS, se consideran normales cifras de Hb en nios mayores de 3 meses hasta 6 aos por
encima de 11 grs% y de 12grs% en los nios mayores de 6 aos. Estas concentraciones de Hb menores
que en el adulto se debe a que hay un aumento del 2,3-difosfoglicerato, lo cual reduce la afinidad de la
hemoglobina por el oxgeno, facilitando la entrega de oxgeno a los tejidos.

SNTOMAS DE LA ANEMIA
Si la anemia se produce en forma sbita, los sntomas van a depender de los efectos fisiopatolgicos de la
hipovolemia que se produce. Los analizaremos al revisar las anemias hemorrgicas.
Si la anemia se desarrolla gradualmente, el volumen sanguneo se mantiene en valores casi normales, por
lo cual, los sntomas y signos van a estar relacionados a la hipoxia y los mecanismos compensatorios
inducidos por ella.
Los sntomas y signos producidos por la anemia son los mismos cualquiera sea su causa. Van a depender
de la gravedad de la anemia, la velocidad de instalacin y la capacidad compensatoria de los aparatos
cardiovascular y respiratorio.
Sntomas: palidez cutnea apreciada por los familiares, cansancio fcil, hipoactividad, decaimiento,
cefalea, mareos, bajo rendimiento escolar.
Signos: Palidez cutneo-mucosa que se aprecia en las conjuntivas, palmas de las manos, plantas de los
pies y lecho ungueal. Taquicardia y soplos funcionales (debido al aumento del flujo sanguneo y su
turbulencia), Polipnea con auscultacin pulmonar normal.

ETIOLOGA DE LA ANEMIA
De acuerdo a su mecanismo de produccin, se clasifican de la siguiente manera:
1. Anemias Hemorrgicas
2. Anemias por destruccin aumentada de glbulos rojos
3. Anemias por Insuficiente produccin Medular
Analizaremos en detalle cada una de ellas.
ANEMIAS HEMORRGICAS
Se incluye en este grupo las situaciones en las cuales la anemia es producida por prdidas grandes de
sangre, en forma aguda o sbita. Las perdidas crnicas de sangre producen anemia ferropnica que
revisaremos en otro captulo
CAUSAS DE ANEMIA HEMORRGICA
1. Nios con trastornos hemorrgicos hereditarios: Hemofilia. Enfermedad de Von Willebrand. Otros
2. Hemorragia aguda secundaria a otras enfermedades: Hepatopata grave. Hipertensin portal. Ulcera
gstrica. Ulcera de estrs. Gastritis. Uremia. Sindrome Hemoltico Urmico. Coagulacin
Intravascular diseminada de cualquier etiologa. Enfermedades vasculares del colgeno.
Trombocitopenia adquirida. Avitaminosis K adquirida.
3. Crisis Hemorrgicas agudas en nios previamente sanos: Traumatismos (con hemorragia externa o
interna). Ciruga en general. Ciruga bucal.
CLNICA GENERAL
1. Evidencia de la hemorragia (nariz, encas, tubo digestivo, rin, herida abierta)
2. Se debe investigar antecedentes de traumatismos, enfermedad hemorrgica personal o familiar,
enfermedades hematolgicas, enfermedades hepticas, ingestin de medicamentos, otras
enfermedades
3. Los signos clnicos estn dados por la hipovolemia resultante de la hemorragia y su compensacin
clnica: palidez intensa, hipotensin arterial, taquicardia, pulso filiforme. Otros signos de acuerdo a la
causa
4. El laboratorio da una hemoglobina y hematocrito bajo: anemia normoctica y normocrmica; discreta
elevacin de los reticulocitos. La frmula blanca y el frotis de sangre perifrica son normales a
menos que haya una enfermedad medular.

ANEMIAS HEMOLTICAS
En ellas hay destruccin exagerada de glbulos rojos, con disminucin de su vida media; ello causa una
serie de cambios compensatorios en el organismo, responsables de la sintomatologa.

CAUSAS DE ANEMIA HEMOLTICA. Se clasifican en:

1. Congnitas por defectos intrnsecos del glbulo rojo
Anormalidades de la membrana eritrocitaria (Esferocitosis, Ovalocitosis, otras)
Anormalidades o deficiencias de las enzimas glicolticas (Glucosa6fosfatodeshidrogenasa,
Piruvatoquinasa, otras)
Hemoglobinas Anormales (Drepanocitosis, Talasemia, otras)
Hemoglobinuria Paroxstica Nocturna
2. Adquiridas por defectos extrnsecos al glbulo rojo
Anemias Hemolticas con base inmunolgica:
Por Anticuerpos (Idioptica, Secundaria a otras enfermedades)
Por Isoanticuerpos (enfermedad hemoltica del RN, reacciones tranfusionales)
Reacciones a drogas
Dao mecnico al eritrocito (Anemia hemoltica microangioptica, Hemoglobinuria de la marcha,
Prtesis vasculares, Quemaduras)
Infecciones (Sepsis Bacteriana, Paludismo)
Txicos (Qumicos, Envenenamiento por picadura de serpiente, abejas, araas, alacranes)
CLNICA GENERAL DE LAS ANEMIAS HEMOLTICAS
Las manifestaciones clnicas de las anemias hemolticas son las mismas, cualquiera fuera su causa.
Describiremos los sntomas, signos y caractersticas de laboratorio propias de la hemlisis
independientes de los sntomas y signos dependientes de la anemia en s.
Sntomas:
1. Ictericia, ms intensa en los nios pequeos, menos llamativo en los nios grandes por la
mayor capacidad del hgado para metabolizarla.
2. Palidez
3. Fiebre
4. Dolores Articulares
Signos clnicos:
1. Ictericia
2. Palidez
3. Hepatoesplenomegalia
Laboratorio: La anemia es normoctica y normocrmica con reticulocitos muy elevados. Hay
hiperbilirrubinemia indirecta con pruebas hepticas normales.

ANEMIAS POR INSUFICIENTE PRODUCCIN MEDULAR

Como su nombre indica, son aquellas en las cuales hay produccin insuficiente de glbulos rojos o de
hemoglobina.

CAUSAS DE ANEMIA POR DFICIT DE PRODUCCIN

1. Disminucin global de la Eritropoyesis:
Deficiente disponibilidad de factores eritropoyticos: vitamina B12, cido flico
Lesin de las clulas madres medulares: anemias hipoplsicas o aplsicas
Anemia de las nefropatas crnicas
Anemia secundaria a Infecciones
Anemia por enfermedades malignas que infiltran mdula, leucemias
2. Disminucin de la Produccin de Hemoglobina:
Deficiencia de Hierro
Otras: anemias por toxicidad por plomo, porfiria eritropoytica.

CLNICA GENERAL
Sntomas. Fiebre recurrente o prolongada (en las aplasias o leucemias por la tendencia a las infecciones).
Sangramiento y petequias (por disminucin de plaquetas) Adenopatas. Dolores Articulares
Antecedentes: Investigar administracin de medicamentos o sustancias txicas para la mdula.
Exposicin a radiaciones. Alimentacin. Condiciones socioeconmicas y sanitarias
Examen Clnico: Se debe buscar la presencia de hepatoesplenomegalia, adenopatas, palidez
cutaneomucosa, petequias.
Laboratorio: La anemia es normoctica y normocrmica. Los reticulocitos estn disminuidos expresin
de la baja produccin medular. En los casos de alteracin medular hay leucopenia y plaquetopenia. El
frotis de sangre perifrica puede permitir observar formas anormales de los leucocitos.

ESTUDIO SEMIOLGICO DEL SINDROME ANMICO EN PEDIATRA

INTERROGATORIO
Vamos a precisar:
1. Sntomas producidos por la anemia: palidez cutneo-mucosa, cansancio fcil, anorexia, irritabilidad,
decaimiento, hipoactividad, astenia, cefalea, mareos.
2. Sntomas debidos a la causa de la anemia: Ictericia, fiebre, dolores articulares en caso de hemlisis.
Prdida de peso, hemorragias de piel o mucosas, adenopatas, fiebre recurrente o prolongada en casos
de insuficiente produccin.
ANTECEDENTES
Hbitos alimenticios y alimentacin general. Hbitos de higiene (uso de calzado). Exposicin a txicos o
radiaciones. Medicamentos administrados. Condiciones socio econmicas y sanitarias. Sitio de
procedencia. Anemias familiares. Enfermedades hemorrgicas familiares.
EXAMEN CLNICO
Los elementos a buscar son los siguientes:
1. Examen de la piel donde buscaremos la presencia de ictericia, manifestaciones hemorrgicas
(petequias, equmosis o hematomas) y constataremos la palidez cutneo-mucosa.
2. Examen cardiopulmonar donde podemos encontrar: Dificultad respiratoria con auscultacin
pulmonar normal. Taquicardia, soplos, cardiomegalia, caractersticas del pulso
3. Se debe tomar la tensin arterial
4. Buscar adenomegalias precisando sus caractersticas semiolgicas.
5. Investigar la existencia de hepatoesplenomegalia
6. Hacer diagnstico nutricional y de crecimiento
7. Examen cuidadoso de las extremidades
EXMENES COMPLEMENTARIOS
El examen fundamental es la hematologa, en la cual analizaremos todos sus elementos para hacer el
diagnstico de anemia y su probable causa. Los datos a precisar son:
1. Contaje de glbulos rojos, hematocrito y hemoglobina. Con ello hacemos el diagnstico de anemia al
estar la hemoglobina por debajo de los valores normales y, podemos obtener los ndices eritrocitarios
que nos ayudan a hacer el diagnstico del tipo de anemia. Ellos son:
VCM= Hematocrito x 10/Nmero de glbulos rojos
VN: 80-94 micras cbicas
Anemia Microctica menor de 80
Anemia Macroctica mayor de 94
CHCM= Hemoglobina x 100/ Hematocrito
VN 30-34%
Se habla de anemia hipocrmica con valores menores de 30%
2. Contaje y frmula blanca: se encuentra alterada fundamentalmente en los problemas de produccin
que involucran a la mdula sea en su totalidad: aplasia, hipoplasia o leucemias. En los problemas
infecciosos puede haber alteraciones segn la naturaleza de la infeccin.
3. Contaje de Plaquetas: las plaquetas descienden en los casos de anemia por alteracin medular y en las
prpuras trombocitopnicas
4. Contaje de reticulocitos: examen clave pues estn muy elevados en las anemias hemolticas y muy
disminuidos en las anemias por insuficiente produccin. En las hemorragias agudas estn normales o
moderadamente elevados.
5. Frotis de Sangre Perifrica: permite apreciar la forma y el color de los glbulos rojos (esferocitos,
drepanocitos); presencia de glbulos blancos anormales; parsitos intracorpusculares (paludismo).
Eosinofilia en casos de parasitosis intestinales
6. Otros exmenes van a depender de la orientacin etiolgica proporcionada por la clnica y el anlisis
de la hematologa: Hierro srico, transferrina. Bilirrubina total y fraccionada, electroforesis de
Hemoglobina. Examen de heces y orina. Mdula sea.

ANEMIA FERROPNICA
Es la anemia producida por carencia de hierro suficiente para la sntesis de hemoglobina. Constituye la
principal causa de anemia en nios mayores de 6 meses.
En el hombre, el hierro se encuentra en todas las clulas, siempre unido a una protena, siendo utilizado
de la manera siguiente:
1. En el metabolismo celular, formando parte de las enzimas que intervienen en los procesos de xido-
reduccin como: Catalasas, Peroxidasas, Dehidrogenasas y Reductasas.
2. Como parte de la Hemoglobina y la Mioglobina
3. Como depsito en forma de Hemosiderina y Ferritina.

La Hemoglobina tiene como funcin permitir el intercambio gaseoso en los pulmones y en los tejidos,
transportando oxgeno y dixido de carbono en la sangre.
La Mioglobina se encuentra en las fibras musculares.
La transferrina tiene como funcin transportar el hierro en el plasma hasta la mdula sea. Es una
betaglobulina que tiene dos radicales para fijar el hierro. Su capacidad de fijacin del hierro se puede
cuantificar, siendo normal mayor del 20%.
La Hemosiderina es la forma de almacenamiento del hierro en mdula sea, hgado y bazo.
La Ferritina almacena el hierro en los otros tejidos. Una pequea fraccin circula en el plasma, de 20 a
100 microgramos/ml, y expresa la cantidad aproximada de hierro en los depsitos.

El hierro corporal total del adulto es de 4 a 5 gramos. En el RN es de 0,5 gramos, lo cual indica que en
los primeros 18 aos de vida, el organismo debe absorber un promedio de 0,8 a 1 gramo diario para
alcanzar estos niveles en la edad adulta.

METABOLISMO DEL HIERRO.

Hay un equilibrio entre la absorcin y la eliminacin en el hombre adulto. En los nios debe existir un
balance positivo para cumplir los parmetros enumerados anteriormente. El hierro se pierde por la
descamacin de las clulas epiteliales de la piel, del tracto digestivo y otras vas.
ABSORCIN. Se efecta en todo el intestino, pero la mayor absorcin es en duodeno y parte alta del
yeyuno. El jugo gstrico facilita la absorcin de los compuestos frricos pero no los ferrosos ni el hierro
hemnico. Existen tres vas metablicas para el paso de hierro a travs de la mucosa intestinal:
El contenido de apoferritina en las extremidades de las clulas epiteliales de las vellosidades
intestinales interviene en la captacin de hierro de sales solubles.
La transferrina en la luz intestinal proveniente de la bilis que se une al hierro no hemnico.
Hay receptores especiales en la mucosa intestinal para la absorcin del hierro hemnico.
Del hierro absorbido, una parte es transportada a la sangre unida a la Transferrina, y otra parte queda
almacenada como Ferritina de donde ser eliminado por descamacin de las clulas.
Hay varios factores de la alimentacin que influyen en la absorcin del Hierro:
La absorcin del hierro de los vegetales depende de la concentracin de Fitatos y Tanatos
(que disminuyen la absorcin). Las sales de calcio tambin la inhibe. El cido Ascrbico la
aumenta.
La absorcin de hierro de alimentos animales depende de su concentracin y de las protenas.
El hierro de la leche materna se absorbe en un 50%.
La coccin de los alimentos puede desnaturalizar el hierro, sobre todo el hemnico y dificultar
su absorcin.
Se puede decir que, en promedio, la absorcin del hierro de los alimentos es alrededor del 10%.
TRANSPORTE Y ALMACENAMIENTO. Al pasar a la sangre, el 90% es transferido a la mdula sea.
El resto es almacenado en hgado y bazo. Una parte interviene en la formacin de nuevas clulas. El
hierro que circula en la sangre proviene adems de la destruccin de glbulos rojos en el bazo y tambin
del paso de los depsitos.
EVOLUCIN DE LA ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO
Se han documentado bien las etapas que suceden desde el momento en que hay un balance negativo de
hierro, que exponemos a continuacin:
1. Aumento de la absorcin de hierro no hemnico de los alimentos y aumento de los receptores de la
transferrina.
2. Hay disminucin de las reservas de hierro de los tejidos y de las enzimas, que se detecta por la
disminucin de la concentracin de ferritina en el plasma por debajo de 12 microgramos/litro y
disminucin del hierro en la mdula sea
3. Hay disminucin en el plasma del hierro transportado por la transferrina con disminucin del
porcentaje de saturacin de transferrina por el hierro
4. En la ltima etapa disminuyen las cifras de hemoglobina, que al principio es una anemia normoctica
y normocrmica para pasar luego a ser microctica e hipocrmica. Esto es importante para el
diagnstico de laboratorio y el tratamiento de la anemia ferropnica.

CAUSAS DE ANEMIA FERROPNICA

Las principales causas son:
1. Por deficiencia alimentaria absoluta
2. Por deficiencia alimentaria relativa combinada con aumento de las demandas como sucede en: RN de
bajo peso al nacer o prematuros. En adolescentes. En nios con cardiopata congnita.
3. Por Trastornos de la Absorcin: como sucede en los sindromes de mala absorcin, diarrea
prolongada, enfermedades inflamatorias intestinales
4. Por prdida de sangre:
Prenatal: por causa placentaria o del cordn umbilical
Postnatal: que puede ser:
Por el aparato digestivo: parsitos intestinales (necator) Alergia a la protena de leche de vaca
Por lesiones anatmicas del aparato digestivo: vrices esofgicas, hernia hiatal o reflujo,
gastritis, lceras, divertculos, plipos
Por otros rganos: Nariz, pulmn, rin.
En nuestro pas las causas ms frecuentes son:
Carencial por dficit de ingesta
Parasitaria
Es frecuente encontrar las dos causas asociadas

CLNICA DE LA ANEMIA FERROPNICA

Los siguientes son sntomas y signos pueden encontrarse en las anemias ferropnicas por lo cual los
enumeramos a continuacin:
1. Es de instalacin crnica como hemos visto
2. De acuerdo a las principales causas, vamos a encontrar una alimentacin deficiente con condiciones
higinicas y sanitarias inadecuadas. En el caso del nector, hay inadecuado uso del calzado y
condiciones ambientales de humedad y calor que favorecen la vida de dicho parsito
3. En el aparato gastrointestinal podemos encontrar: pica; glositis atrfica; disfagia; disminucin de la
acidez gstrica; mala absorcin intestinal.
4. En el sistema nervioso central: cefalea, irritabilidad o marcado decaimiento, disminucin de la
aplicacin y atencin con bajo rendimiento escolar.
5. Los sntomas y signos clnicos de anemia estn presentes en su mxima expresin. Hay retardo del
desarrollo puberal y del crecimiento.
6. Los sntomas cardiovasculares y pulmonares debidos a la anemia
7. Hay mayor tendencia a infecciones, cuyos mecanismos no estn completamente aclarados.
LABORATORIO EN LA ANEMIA FERROPNICA
Los datos que permiten el diagnstico de una anemia ferropnica por deficiencia de hierro son:
1. Disminucin de la hemoglobina por debajo de sus valores normales
2. Hipocroma marcada dada por una CHCM menor de 28%
3. Microcitosis dada por una disminucin del VCM menor a 75 micras cbicas
4. Reticulocitos disminuidos
5. Hierro srico disminuido
6. Saturacin de transferrina por el hierro baja
7. Ferritina srica (indicativo de los depsitos de hierro) baja
8. Ausencia de hierro en mdula sea
9. Contaje blanco, frmula blanca y contaje plaquetario normales
10. Respuesta satisfactoria a la teraputica con hierro dada por:
Aparicin de reticulocitos y elevacin de ellos a los 7 das de iniciado el tratamiento
Reaparicin de eritrocitos normocrmicos
Normalizacin de las cifras de hemoglobina en 4 semanas. Sin embargo, el tratamiento debe
mantenerse hasta por 3 meses para llenar los depsitos.

ANEMIA DEL RECIEN NACIDO

Por ser un problema frecuente, revisaremos sus caractersticas especiales.
Sus causas varan respecto a los nios de mayor edad y son:
1. Anemia Hemorrgica: son responsables de la mayora de las anemias del perodo neonatal y obedece
a las siguientes causas:
Accidentes Obsttricos: entre los cuales tenemos: Ruptura del cordn umbilical, vueltas del
cordn, vrices o aneurismas del cordn, vasos aberrantes. Placenta previa, Desprendimiento
prematuro de placenta y otras alteraciones placentarias
Hemorragias ocultas antes del parto: feto-materna y feto-fetal
Hemorragias internas: intracraneanas. Cfalohematoma gigante. Ruptura heptica. Ruptura
esplnica.
2. Anemias Hemolticas: a pesar de ser tan frecuentes en este perodo, pocas veces originan anemia, ya
que, tendra que haber una destruccin masiva de GR para descender la elevada cifra de Hb que tiene
el RN. Las principales causas son:
Isoinmunizacin: Incompatibilidad RH o ABO
Deficiencia enzimticas
Defectos morfolgicos del GR
Infecciones: Bacterianas. Toxoplasmosis congnita. Les congnita. Citomegalovirus congnito
3. Dficit de produccin: son raras en el RN; se refiere a la hipoplasia congnita o Sindrome de
Blackfan-Diamond, donde hay deficiencia selectiva de la serie roja, con leucocitos y plaquetas
normales.