INSTRUCTIVO DE LLENADO DEL FORMATO: HOJA DE ENFERMERÍA PARA LA ATENCIÓN DEL PACIENTE CRÓNICO

EN ESTABLECIMIENTOS DE ATENCIÓN MÉDICA

Objetivo: Estandarizar el Registro de la Atención Hospitalaria en la Hoja de Enfermería para Pacientes Crónicos en Establecimientos de
Atención Médica del ISEM.

Distribución y Destinatario: El formato se genera en original al ingreso del usuario (a) en la atención hospitalaria, posteriormente cada 7 dÍas,
al termino se anexa a expediente clínico.
No. Concepto Subconcepto Descripción
1.1/ Establecimiento de
Anotar el nombre del Establecimiento de Atención Médica.
Atención Médica
Anotar el servicio donde se encuentra el usuario (a). En caso de traslado a otro
1.2/ Servicio establecimiento y/o a otro servicio, encerrar dentro de un paréntesis y anotar en
seguida el nombre del servicio al que ingresa.
Nombre(s) completo(s) y apellido(s) del usuario (a); en caso de ser usuario (a)
1.3/ Nombre del Usuario
desconocido (a), anotar “DESCONOCIDO (A)” y el número 1, así como número
(a)
progresivo para otros usuarios (as) en las mismas condiciones.
1.4/ Fecha de Nacimiento Anotar la fecha en que nació el usuario (a) con el formato: dd/mm/aaaa.
1/ DATOS DE IDENTIFICACIÓN

1.5/ Edad Anotar la edad del usuario (a) en años cumplidos.

1.6/ Sexo Marcar con una (X) dentro del paréntesis según corresponda, Hombre o Mujer.
1.7/ Peso Anotar el peso del usuario (a) en kilogramos (kg).
1.8/ Talla Anotar la talla del usuario (a) en metros (m).
Calcular y registrar el resultado del IMC aplicando la siguiente fórmula:
1 Peso (kg)
1.9/ IMC
Altura (m)²
1.10/ No. Expediente Anotar el número de expediente asignado por el archivo clínico.
1.11/ No. Cama Anotar el número de cama o camilla asignada.
Registrar el diagnóstico médico de ingreso y en caso de actualizarlo, encerrar en un
1.12/ Diagnóstico Médico
parentesis y anotar de acuerdo a las notas de evolución.
1.13/ Diagnóstico Registrar el diagnóstico psiquiátrico de ingreso y en caso de actualizarlo, encerrar en
Psiquiátrico un paréntesis y anotar de acuerdo a las notas de evolución.
1.14/ Fecha de Ingreso al
Establecimiento de Anotar la fecha de ingreso del usuario (a) utilizando el formato: dd/mm/aaaa.
Atención Médica
1.15 /Días de Estancia Anotar el número de días de estancia en el servicio, contabilizando el día 1 al cumplir
Hospitalaria las 24 horas de su ingreso.
1.16/ Fecha de Apertura de Anotar la fecha en que se apertura la hoja de registro de enfermería, utilizando el
la Hoja formato: dd/mm/aaaa.
Registrar el grado de conciencia de acuerdo a la siguiente clasificación:
a) Consciente: se da cuenta de todo, responde en forma adecuada y tiene relación
íntegra en sus tres esferas.
b) Somnoliencia: sueño patológico donde el usuario (a) tiende a dormir aún en contra
de su voluntad.
c) Confusión: el usuario (a) está confundido y responde a estímulos.
2.1/ Estado de Conciencia d) Obnubilación: responde solo a estímulos dolorosos, su respuesta es incoherente.

e) Estupor: no reacciona a los estímulos dolorosos, y realiza solo movimientos

involuntarios.
f) Sopor: no hay respuesta a estímulos e inicia la alteración de signos vitales.
g) Coma: abolición de la conciencia con alteración grave de los signos vitales.
h) Muerte cerebral: el usuario (a) no presenta reflejos ni ondas cerebrales en el
electroencefalograma.
Registrar el tipo de Marcha:
a) Marcha unilateral: la que se lleva a cabo apoyándose en una sola extremidad, tales
2.2/ Marcha
como: hemipléjica, helicópoda y claudicante.
b) Marcha bilateral: cuando existe defecto en las dos extremidades, tales como:
atáxica, espástica, polineurítica, parkinsoniana, titubeante y cerebelosa (ebrio).
RIOR
 Registrar el tipo de Movimientos:

2/ HABITUS EXTERIOR a) Normales: aquellos que presenta un individuo sano.

2.3/ Movimientos
b) Anormales: los que por sus características se apartan de los que hay en un individuo
sano, tales como: (temblores, convulsiones, tics, fasciculaciones, movimientos
2 coreicos, parkinsonianos, etc.)
Registrar la expresión facial:
a) No característica: es la expresión de cualquier individuo sano porque representa el
estado de ánimo que está viviendo en ese momento (alegre, triste, indiferente,
enojado, apático, etc.)
b) Dolorosa: rasgos acentuados con boca fruncida o comisuras estiradas que expresan
dolor.
c) Febril: se caracteriza por rubicundez de las mejillas, congestión de conjuntivas y
aspecto brillante de la piel.
2.4 /Facies
d) Cushiniana: cara en forma redonda, pálida, lisa y cuello demasiado ancho.
e) Hipertiroidea: presenta exoftalmos, párpados fijos y lagoftalmos.

f) Tetánica: contracción de los músculos maseteros, produciendo una risa sarcástica.

g) Parkinsoniana: facies inexpresivas por falta de movimiento.

h) Adenoidea: se presenta en niños menores de10 años, donde aumenta de tamaño el
maxilar inferior y del labio superior, con boca entreabierta.
Anotar la posición:
a) Libremente escogida: posición que adopta el usuario (a) sin que nada se lo impida.

2.5/ Actitud b) Instintiva: la que adopta el usuario (a) para disminuir alguna molestia.
c) Forzada: la que el usuario (a) no puede cambiar debido a que algo se lo impide, a
pesar de su voluntad.
d) Pasiva: posición en la cual no interviene la voluntad del usuario (a) (coma o sedado).
Anotar medicamentos, alimentos u otras sustancias a los que el paciente refiera ser
2.6/ Alergias
alérgico. En caso de que no se conozcan, registrar DESCONOCIDAS.

3.1/ Fecha Escribir la fecha correspondiente al día de la semana, en el siguiente dd / mm / aaaa

Marcar en el sitio en el que coincidan las cifras obtenidas correspondientes a la

3/ SIGNOS VITALES

Frecuencia respiratoria (F.R.): color verde; Temperatura corporal (T. C.): color rojo;
3.2/ Parametros
Frecuencia cardiaca (F.C.): color azul. Con relación a la hora en que se realiza la toma.
Unir los puntos para conformar la grafica correspondiente.
3
De los valores obtenidos de la toma de la Tension Arterial: sistólica y diastólica en
3.3/ T/A
mmHg, con tinta de color de acuerdo al turno.
Resultado de la cifra de presión arterial media, aplicando la siguiente fórmula:
3.4/ PAM
(PAS)+(PADx2)/3=PAM
Cifras de saturación de oxígeno en el horario correspondiente, con tinta de color de
3.5/ SP02 %
acuerdo al turno.
4.1/ Llenado Capilar Escribir con número, el tiempo en segundos (seg) del llenado capilar distal.
Registrar la coloración de la piel utilizando las siguientes abreviaturas:

4.2/ Coloración

4.3/ Glicemia Capilar mg/dl Resultado de la glicemia capilar, expresándose en miligramos por decilitro (mg/dl).

Registrar en centímetros (cm) la cifra correspondiente al perímetro valorado, anotando

4.4/ Perímetros
PC para perímetro cefálico, PT para perímetro torácico y PA para perímetro abdominal.
 Resultado de la Escala Visual Analógica (EVA) que valora en forma numérica la
intensidad del dolor, donde 10 significa dolor insoportable y 0 sin dolor.

4.5/ Dolor (EVA)

Sume cada una de las ponderaciones obtenidas del paciente y con base en el
resultado clasifique el riesgo de caÍdas.Valoracion Escala de DOWNTON:

4.6/ Riesgo de Caídas

(DOWNTON)

La calificación final obtenida de la sumatoria de cada una de las seis columnas,

registrando este dato en la celda de la hora en la que se realizó la evaluación.

4.7/ Riesgo de UPP

(BRADEN)
4/ VALORACIÓN

Registrar el resultado del puntaje obtenido de la evaluación de la Escala Glasgow, la

frecuencia de valoración se realizará de acuerdo al estado del usuario (a) o a la
indicación médica.

4.8/ Escala de Nivel de

Conciencia (GLASGOW)
 Anotar el resultado de la evaluación pupilar con la abreviatura correspondiente:

4.9/ Valoración Pupilar

Registrar en el horario que corresponda las características de las evacuaciones de

acuerdo a la nomenclatura. Colocar exclusivamente el número determinado para el tipo
de heces presentada por el usuario (a): Ejemplo Tipo 7 = 7 (se detecta evacuación
acuosa…. Se coloca en el espacio de la valoración el número “7”).

4.10/ Evacuaciones
(BRISTOL)

Registrar el tipo de dieta prescrita en las indicaciones. En caso de actualizar encerrar

5.1/ Tipo de Dieta
en un paréntesis la dieta anterior y anotar la dieta correspondiente.
5 DIETA
Registrar los alimentos consumidos durante desayuno, comida y cena, el total de ellos
5.2/ Ingesta
calculada en mililitros.
Registrar fecha de cada día de la semana que corresponda, utilizando el
6.1/ FECHA
formato:dd/mm/aaaa
Registrar en mililitros (ml) en el espacio que
6.2.1/ Vía Oral corresponda al horario, la cantidad de líquidos
ingeridos por vía oral.
6.2/ INGRESOS EN MILILITROS (ML)

Anotar en el espacio que corresponda al horario, la

6.2.2/ Medicamentos cantidad de líquidos expresada en mililitros (ml),
utilizada en la administración de medicamentos.
Anotar en el espacio que corresponda al horario, la
6.2.3/ Laxantes cantidad de líquidos expresada en mililitros (ml),
utilizada en la administración de Laxantes.
Anotar en el espacio que corresponda al horario, la
cantidad de otras sustancias ministradas
6.2.4/ Otros
parenteralmente a la usuario (a) en el caso de
haberlas.
Escribir en el espacio correspondiente al turno, el
6.2.5/ Total de Ingresos por resultado de la sumatoria total de ingresos
Turno administrados al usurio (a) durante el turno.
T. MATUTINO, T. VESPERTINO y T. NOCTURNO.
Registrar en el horario que corresponda la cantidad
6.3.1/ Diuresis expresada en mililitros (ml), de la orina excretada por
el usuario (a).
Registrar en el horario que corresponda la cantidad
6.3.2/ Evacuaciones aproximada eliminada por el usuario (a), por
ONTROL DE LIQUIDOS

evacuaciones o gasto de estomas.

Registrar en mililitros (ml) la cantidad del sangrado
6.3.3/ Sangrado
presentado por el usuario (a) durante el turno.
6
 CONTROL DE LIQUIDOS
Escribir la cuantificación en mililitros (ml) de las
6
pérdidas del usuario (a) por vómito presentadas
6.3.4/ Emésis
durante el turno, las características podrán ser
registradas en el rubro de observaciones.
Anotar la cantidad en mililitros (ml) del gasto por
6.3.5/ Contenido Gástrico sonda nasogástrica u orogástrica presentado por el

6.3/EGRESOS
usuario (a) durante el turno.
Escribir la cuantificación en mililitros (ml) de las
secreciones drenadas a través de sonda Endopleural,
6.3.6/ Drenajes
Penrose, Drenovac, etc., cuantificadas durante el
turno, especificando el tipo.
Registrar la cantidad en mililitros (ml) de las pérdidas
insensibles, calcular a través de la siguiente fórmula:
usuario (a) de + 30 KG: Peso X 15 / 24 = Pérdida por
hora.
6.3.7/ Pérdidas Insensibles Usuario (a) con fiebre, febrícula o diaforesis sumar el
resultado de la siguiente fórmula:
(0.5 ml x kg peso) x horas (mlxh)
T° (37.5°C a
T° (36°C a 37.4°C)= 0.5 T° (+ 38°C) = 1
37.9°C)= 0.75

Escribir en el espacio correspondiente al turno el

6.3.8/ Total de Egresos por
resultado de la sumatoria de egresos presentados por
Turno
el usuario (a) durante el turno.
El turno nocturno o el resto de los turnos previo al egreso del usuario (a), registrarán el
resultado de la sumatoria total de los ingresos parciales por turno “INGRESOS” menos
el resultado de la sumatoria de los egresos parciales por turno “EGRESOS”,
6.4/ Balance de 24 horas
registrando el resultado en el rubro Balance de 24 hrs., cuando la cantidad de egresos
sea mayor a la de los ingresos, el balance parcial será negativo (-), en el caso contrario
será (+).
7.1 / Fecha Registrar la fecha en cada día de la semana correspondiente en el formato
(dd/mm/aaaa)
7.2/ Medicamento Registrar nombre completo del medicamento que se aplicará.

7.2.1/ Dosis Registrar la dosis en la unidad de medida correspondiente.

Registrar la vía de aplicación del fármaco, anotando las siglas correspondientes :

7.2.2/ Vía

Registrar la frecuencia de aplicación del medicamento abreviando el prefijo c/= cada:

7.2.3/ Frecuencia (frec.) “c/4 hrs, c/6 hrs, c/8 hrs, c/12 hrs, c/24 hrs, etc.”

Registrar la hora de aplicación de los medicamentos, utilizando el formato de 24 horas

7.2.4/ Horario
(hh:mm), circulár con la tinta correspondiente al turno una vez que son ministrados.

7.3/ Medicamento de
Registrar el nombre completo del medicamento de deposito que se aplicará.
Depósito

7.3.1 / Dosis Registrar dosis en la unidad de medida correspondiente.

Registrar vía de aplicación del fármaco, anotando las siglas correspondientes :
MEDICAMENTOS

7.3.2/ via
 MEDICAMENTOS
Registrar la frecuencia de aplicación del medicamento abreviando el prefijo c/= cada:
7.3.3/ Frecuencia “c/4 hrs, c/6 hrs, c/8 hrs, c/12 hrs, c/24 hrs, etc.”
Registrar la hora de aplicación de los medicamentos, utilizando el formato de 24 horas
7.3.4/ Horario (hh:mm), circulár con la tinta correspondiente al turno una vez que son ministrados.
registrar el nombre completo de la insulina que se aplicará.
7.4/ Insulinas
Registrar la dosis en la unidad de medida unidades correspondiente
7.4.1/ Dosis
Registrar la de aplicación del fármaco, anotando las siglas correspondientes :

7.4.2/ Via

Registrar la recuencia de aplicación del medicamento abreviando el prefijo c/= cada:

7.4.3/ Frecuencia “c/4 hrs, c/6 hrs, c/8 hrs, c/12 hrs, c/24 hrs, etc.”
registrar la hora de aplicación de los medicamentos, utilizando el formato de 24 horas
7.4.4/ Horario (hh:mm), circulár con la tinta correspondiente al turno una vez que son ministrados.

Registrar la Inicial del nombre (s), apellido completo y firma de la persona que realiza
7.5/ Nombre completo/
la doble verificación durante la preparación y la ministración de insulinas,
Doble verificación durante
anticoagulantes vía parenteral, citotóxicos y radiofármacos.
la preparación

7.6/ Nombre completo Registrar la Inicial del nombre (s) ,apellido completo y firma de la persona que realiza
/Doble verificacion la la doble verificacion durante la preparacion y la ministracion de las insulinas
Ministracion ,anticoagulante via parenteral ,citotoxicos y radiofármacos

Colocar el número que corresponda al tipo de lesión o alteración dérmica identificada

en el usuario (a), en las figura corrspondiente; utilizando la siguiente nomenclatura:
8/ VALORACIÓN DE LA PIEL

8.1/ Cambios posturales Circular el horario en que se realice la movilización sistematizada del usuario (a) cada
8 dos horas, con el color de tinta correspondiente al turno. De existir alguna alteración,
registrar en el espacio de la figura humana circulando el área afectada
8.1/ Cambios
Post urales
8hrs 10hrs

12hrs 14hrs

16hrs 18 hrs

20hrs 22 hrs

24hrs 02 hrs

04hrs 06 hrs

Describir las observaciones en relación al cuidado de la piel que no esten descritas

8.1.1/ Observaciones en el plan de cuidados de enfermeria.

Registrar el Nombre(s) completo(s) y apellido(s) del usuario (a); en caso de ser usuario
9 9/ Nombre del usuario (a) (a) desconocido (a), anotar “DESCONOCIDO (A)” y el número 1, así como número
progresivo para otros usuarios (as) en las mismas condiciones.
Identificación hoja
3/4
10 10/ Fecha de Nacimiento Anotar la fecha en que nació el usuario (a) con el formato: dd/mm/aaaa.

11 11/ No. Expediente Anotar el número de expediente asignado por el archivo clínico.
 12/ PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA (Realizar
Anotar la fecha y la hora en la que se realiza la valoracion, utilizando el formato:
12.1/ Fecha y Hora
dd/mm/aaaa para fecha y el formato de 24 horas hh:mm.

12.2/ Diagnóstico de (Etiqueta diagnostica, factor relacionado) con el apoyo de los catálogos PLACES y
Enfermería Guías de Práctica Clínica (formato NANDA)
Registrar las caracteristicas definitorias con el apoyo de los catálogos PLACES y Guías
12.3/ Indicador
los planes por día)

de Práctica Clínica.

12.4/ Escala Anotar la evaluación que presente el paciente (Puntuación DIANA).

12 Anotar la hora en que se realiza la intervención utilizando el formato de 24 horas
12.5/ Hora
(hh:mm).
Registrar las Intervenciones de enfermería realizadas al paciente durante el turno con
12.6/ Intervenciones (NIC) base en las taxonomías NIC, en relación al diagnóstico de enfermería y resultados
propuestos.
Anotar la evaluación que presente el paciente posterior a la intervencion. (Puntuación
12.7/ Resultados (NOC)
DIANA).

12.8/ Hora de Resultados

Anotar la hora en la que se realizó la evaluación de los resultados, utilizando (hh:mm).
de Evaluación
OBSERVACIONES

Anotar los eventos sobresalientes durante el turno con el color de tinta correspondiente y que no tengan un espacio
13/

13
asignado en la hoja.

14.1/ Dispositivos
Escribir el nombre del dispositivos invasivos o drenaje, según sea el caso.
DISPOSITIVOS

Invasivos/ Drenajes
INVASIVOS /
DRENAJE

14.2/ F.I. Registrar la fecha de instalación del dispositivo, utilizando el formato: dd/mm/aa.
14/

14
14.3/ F.R. Fecha de retiro del dispositivo, utilizando el formato: dd/mm/aa.
Anotar las alteraciones o complicaciones del funcionamiento del dispositivo. Así como
14.4/ Observaciones
la curación
Completo (s), Firma
15/ Nombre (s)

y Cédula de la
Enfermera (o)

Registrar los nombre(s) completo(s) con apellido(s) de (la) enfermera(o) que realiza el llenado del registro de
enfermería. Antecedido del perfil profesional que le corresponda, considerando la siguiente
15 nomenclatura: Mtra(o), Maestra, L.E. Licenciada(o) Enfermería, E.E. Enfermera(o) Especialista, E.G. Enfermera(o)
General, Aux.Enf. Auxiliar de Enfermería. Colocar la firma y el número de cedula profesional, para Auxiliar de
Enfermería se colocara el número de trabajador.
en la Atención
Consultados

del Paciente
16/ GPC y
PLACES

Registrar las Guías de Práctica Clínica y PLACES, que el personal de enfermería consultó para la implementación
16
del cuidado del paciente fundamentado en la Evidencia.