Formato 3 4 y 5.

GERENCIA DE ADMINISTRACIÓN Y
RGG N°_______-2022
FINANZAS EPS-EMAPICA SA. /GG
ADQUISICIÓN DE BIENES Y SERVICIOS

FECHA: / / 2022
(MENORES O IGUALES A 8 UIT)
FORMATO N°04:
DECLARACIÓN JURADA DEL PROVEEDOR
Señores:
OFICINA DE LOGISTICA Y CONTROL PATRIMONIAL EPS EMAPICA S.A.
Presente. -
DATOS DEL DECLARANTE
Nombres y Apellidos/Razón Social: SEL ENGINEERING GROUP SOCIEDAD ANONIMA CERRADA

DNI: RUC: 20603280319
Dirección de Notificación: URB. VILLAS DEL SOL DE ICA II ETAPA MZ C LOTE 2
Nombre de contacto: KAREN SANCHEZ
Telf. Fijo/Móvil: 996636575 Correo Electrónico: [email protected]
N° CUENTA: 380-2511052-0-44 Banco: BANCO DEL CREDITO DEL PERU
N° CCI: 00238000251105204449 Banco: BANCO DEL CREDITO DEL PERU
1. El declarante, en amparo al principio de veracidad establecido en el numeral 1.7 - Principio de presunción

de veracidad - del artículo IV, del Título Preliminar de la Ley Nº 27444- Ley del Procedimiento Administrativo
General, DECLARA BAJO JURAMENTO:
2. Soy responsable de la veracidad de los documentos e información que presento para la presente
contratación.
3. Cumplir en todos los extremos con los términos de referencia o especificaciones técnicas, según
corresponda, que cuento con stock suficiente y a su libre disposición para atender la contratación, y me
someto a cualquier indagación posterior a la contratación que sea necesaria.
4. No percibir ningún ingreso como remuneración ni pensión del Estado Peruano (Institución Pública o
Empresa del Estado) y no me encuentro incurso dentro de la prohibición de la doble percepción e
incompatibilidad de ingresos, salvo por función docente o por ser miembros únicamente del órgano
colegiado.
5. No tener impedimento para contratar con el Estado, de acuerdo a lo señalado en el numeral 11.1 del
artículo 11 de la Ley Nº 30225 y sus modificatorias, Ley de Contrataciones del Estado, que señala
"Cualquiera sea el régimen legal de contratación aplicable, están impedidos de ser participantes,
postores, contratistas y/o subcontratistas, incluso en las contrataciones a que se refiere el literal a) del
artículo 5 de la presente Ley, las personas establecidas en los literales: a), b), c), d), e), f), g), h), i), j), k),
/), m), n), o), p), q) y r) ... ".
6. No tener inhabilitación vigente para prestar servicios al Estado al amparo de lo dispuesto por el
artículo 242 de la Ley Nº 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General en los casos de:
Inhabilitación vigente para prestar servicios al Estado, conforme al Registro Nacional de Sanciones
contra Servidores Civiles - RNSSC, Inhabilitación administrativa ni judicial vigente con el Estado,
Impedimento para ser postor o contratista, expresamente previstos por las disposiciones legales y
reglamentarias sobre la materia, e Inhabilitación o sanción del colegio profesional, de ser el caso.
7. No tener vínculo laboral con otra Institución Pública o dependencia de la EPS EMAPICA S.A.
8. No encontrarme en una situación de conflicto de intereses de índole económica. política, familiar o de otra
naturaleza que puedan afectar la contratación.
9. No tener antecedentes policiales, penales o judiciales por delitos dolosos.
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RGG N°_______-2022

FECHA: / / 2022
10. No haber incurrido y me obligo a no incurrir en actos de corrupción, así como respetar el principio de
integridad.
11. Conocer lo establecido en el artículo 138.4 del Reglamento de la Ley de Contrataciones – clausulas
anticorrupción.
12. Autorizo ser notificado mediante correo electrónico, en caso resulte ganador de la buena pro, en la etapa
de ejecución contractual, a la dirección electrónica señalada
13. Autorizar que los pagos a nombre de mi representada sean abonados en la cuenta que corresponde al CCI
y Banco señalados por mi persona. Asimismo, dejo constancia que el comprobante de pago a ser emitida
por mi representada, una vez cumplida o atendida la correspondiente Orden de Compra y/o de Servicio o
las prestaciones en bienes y/o servicios materia del contrato, quedará cancelada para todos sus efectos,
mediante la sola acreditación del importe del referido comprobante de pago a favor de la cuenta en la
entidad bancaria, a que se refiere líneas arriba.
14. No divulgar, revelar, entregar o poner a disposición de terceros, salvo autorización expresa de la EPS
EMAPICA S.A., la información proporcionada por esta para la prestación del servicio y/o bienes, y en
general toda información a la que tenga acceso o la que pudiera producir como parte de los servicios o
bienes que presta, durante y después de concluida la contratación, comprometiéndose a mantener la
confidencialidad de la información y a no utilizarla para ningún otro propósito para el que fue requerido.
15. Asimismo, manifiesto que lo mencionado responde a la verdad de los hechos y me atengo a lo establecido
en la normativa vigente, y que si lo declarado es falso estoy sujeto a las acciones legales y penales
correspondientes, en caso de verificarse su falsedad.
Ica, 21 de Noviembre del 2022
Firma
NOMBRE Y APELLIDO: karen sanchez
RAZON SOCIAL: SEL ENGINEERING GROUP SOCIEDAD ANONIMA CERRADA
RUC: 20603280319
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RGG N°_______-2022

FECHA: / / 2022
FORMATO N°05:
CARTA DE AUTORIZACIÓN
(Para el pago con abonos en cuenta bancaria del proveedor)
Señores:
EPS EMAPICA S.A.
Presente. -
Asunto: Autorización para el pago con abonos en cuenta.
Por el medio del presente, autorizo a usted el pago de abonos en cuenta al siguiente Código de Cuenta
interbancario (CCI) en SOLES.
N° Cuenta: 380-2511052-0-44
Nº Código de Cuenta interbancario -CCI (20 dígitos): 00238000251105204449
Nombre del Banco: BANCO DE CREDITO DEL PERU

Nombre completo del titular: SEL ENGINEERING GROUP SOCIEDAD ANONIMA CERRADA
RUC: 20603280319
Asimismo, dejo constancia que la factura a ser emitida. una vez cumplida o atendida la correspondiente
orden de compra, orden de servicio o contrato, queda cancelada para todos sus efectos mediante la sola
acreditación del importe de la referida factura a favor de la cuenta en la entidad bancaria a que se refiere
el primer párrafo de la presente.
Atentamente,
___________________________________________________
Firma
NOMBRE Y APELLIDO: karen sanchez
RAZON SOCIAL: SEL ENGINEERING GROUP SOCIEDAD ANONIMA CERRADA
RUC: 20603280319

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Ica, 21 de Noviembre del 2022

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Asunto: Autorización para el pago con abonos en cuenta.

Nombre del Banco: BANCO DE CREDITO DEL PERU

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