CASO: #1

MOTIVO DE LA CONSULTA
La mamá se presenta ante el terapeuta con mucha preocupación hacia su hijo, ella expresa que su hijo
era buen alumno, que siempre anda bien vestido y ahora no quiere arreglarse, no quiere bañarse y hasta
ha dejado de asistir a clases. Ella expresa que desde hace un año el adolescente ha dejado todas las
clases y desde hace tres meses no asiste del todo a clases. Ahora el anda todo sucio, las uñas sucias, el
pelo largo, todo el tiempo usa una chaqueta que no se quita. La madre expresa que el comportamiento
de su hijo le parece muy extraño ya que ha usado palabras ofensivas con ella y va en aumento sus
ofensas, ella expresa que este comportamiento lo ha manifestado desde hace un año. Otro
comportamiento extraño que manifiesta es por ejemplo ver una película triste y el niño se pone a reír,
esto asusta mucho a su mamá.
El niño es bien retraído, no quiere socializar, ni con su familia, ni con sus amigos.

HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL

(Inicio, tiempo, duración, intensidad de los signos y síntomas)
A las 7:45 a.m. la madre llega al consultorio del psicólogo Geovanny, referido por otro psicólogo que
antes estaba atendiendo al menor, la madre expresa que la psicóloga anterior le recomendó buscarlo por
que el niño la estaba enamorándola. La madre llega preocupada por que su hijo era un hijo espectacular
con buen promedio, pero desde hace un año ha bajado su rendimiento escolar, y desde hace tres meses
ha dejado de asistir a clases. Su carácter ha cambiado totalmente, la maltrata y la ofende en constante
ocasiones, y va en aumento, no quiere bañarse, limpiarse, cortarse el pelo, ni compartir con ellos, ni con
los compañeros de la escuela, el solo vive encerrado en su mundo.
Relato del paciente: “Antes tenía amigos con los que salía, sin embargo, ya no los tengo por qué un
amigo me dijo que lo quería matar, que Dios me persigue porque lo quiere matar, pero yo sé que Dios
no es Dios castigador, que Dios es un Dios bueno, que a todos los quiere, sin embargo, muchas veces
me siento perseguido.

ANTECEDENTES CLÍNICOS PSICOLÓGICOS FAMILIARES Y

PERSONALES
APP

APF: La madre refiere que un hermano del papá del niño, tenía los mismos
síntomas que ahora está presentado su hijo.

EXPLORACIÓN DE LAS ÁREAS DE LA VIDA DEL PACIENTE

(Académica, social, económica y sexual)
 FAMILIOGRAMA
La familia se compone de 5 integrantes, padres, hermano, hermana y paciente.
DINAMICA FAMILIAR
No hay información
AREA ESCOLAR Y SOCIAL
Desde hace un año, ha bajado su rendimiento, la madre expresa que era un alumno de 95 y luego
comenzó a bajar las notas y desde hace 3 meses ya dejo de ir a la escuela. No hay relación con sus
amigos y compañeros de escuela.
SEXUAL
No hay información

EVALUACION DEL EXAMEN MENTAL

APARIENCIA El menor de 14 años de edad, aparenta menos edad de
su edad cronológica, es de tez blanca, cabello claro,
ojos claros contextura delgada. Estatura mediana, de
unos 55 kilos.
APTITUD De postura encorvada, sin establecer contacto físico
con la terapeuta, denota un lenguaje no verbal de
ansiedad, timidez y mucho nerviosismo, notándose
claramente ausente de la realidad
ORIENTACION El paciente se orientó en tiempo y espacio, se adecuo
y respondió a las preguntas que se le hicieron al
respecto por ejemplo está consciente al día, año, y
mes en el que se encuentra. Responde muy bien a su
fecha de nacimiento y demás.
ATENCIÓN El menor se mostró muy impulsivo y con
movimientos voluntarios repetidos, sin embargo,
presenta atención y responde a las preguntas
formuladas por el terapeuta. Pero la madre expresa
que en ocasiones su hijo es retraído, y se muestra
ausente de los estímulos presentes.
CONCIENCIA Se encuentra lucido, responde a diversas preguntas en
forma coherente, percibe y discrimina estímulos del
exterior
PENSAMIENTO El paciente responde a las preguntas de una manera
lógica y coherente, muestra consciencia y aprecio
hacia las preocupaciones de su mamá.
LENGUAJE El menor presenta un lenguaje coherente y
comprensivo. Sin embargo, la mamá expresa que en
ocasiones usa lenguaje ofensivo con ella
MEMORIA El paciente contesta las preguntas haciéndonos
referencia de que su memoria funciona bien.
SENSOPERCEPCIÓN Con delirios y alucinaciones
PSICOMOTRICIDAD Con movimientos motrices muy marcados en los
miembros inferiores
CONDUCTA El paciente expresa tener alogia y abulia síntomas
determinantes en la esquizofrenia
AVD(ACTIVIDADES DE LA VIDA No hay inserción o socialización ni con la familia ni
DIARIA) con compañeros de clases o amigos
AFECTIVIDAD Se ha visto afectada desde hace un año, y ha venido
agudizando la abulia
JUICIO Y RAZONAMIENTO Afectado por las alucinaciones y los delirios

DIAGNOSTICO ESQUIZOFRENIA

CASO: #2

DATOS GENERALES
N de EXPEDIENTE:
o
Fecha: 5 de mayo del 2022
0001

Nombre del paciente: Brayan

Documento de Edad: 16 años Sexo: M Religión: No dice

identidad: NA

Estado Civil: NA Lugar y fecha de Nacimiento: No dice

Nivel académico: Ocupación: Teléfono: No dice

Estudiante

Dirección actual: No dice Cuidad: No dice

Nombre del Padre: Ausente Profesión y/u oficio: No dice

Edad del Madre:

Fecha de Profesión y/u oficio: No hay

fallecimiento información

Número de No hay informción Nombre de los Edad de los hermanos:

hermanos: Hermanos: ADLE

Informante: La Tía y su madre Evaluación Amalia Quintanilla Menjivar

realizada por:

Fecha de la
entrevista:

MOTIVO DE LA CONSULTA
La tía se presenta al consultorio buscando ayuda para su sobrino el cual cuida, debido a que desde hace
un año inicio a tomar licor, ya no quiere estudiar, arreglarse, cuidarse y tiene un comportamiento
inapropiado, roba a los vecinos, y ahora esta con múltiples síntomas como dificultad para respirar,
sudor, presión en el pecho, náuseas, insomnios.

HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL

(Inicio, tiempo, duración, intensidad de los signos y síntomas)
A las 7:45 a.m. la mamá del paciente se presenta al consultorio del psicólogo Jorge, buscando ayuda
para su hijo ya que esta toma licor desde hace un año, desde entonces el ya no quiere ir a clases, no
quiere hacer nada en la casa y solo vive tomando, pero hace unos días ha estado muy raro con diferentes
síntomas, como temblor en las manos, presión en el pecho, sudoración, dificultad para respirar, nauseas
e insomnios, la
Relato del paciente: El paciente expreso “ yo inicie a tomar desde hace un año, desde entonces baje mi
rendimiento académico, y ya no quiero ir a clases, ya no quiero seguir haciendo esto pero últimamente
me he sentido muy mal, tengo temblor en las manos, me siento una presión en el pecho, sudoración,
dificultad para respirar, nauseas e insomnios, yo ya quiero dejar esto, quiero cambiar”.

ANTECEDENTES CLÍNICOS PSICOLÓGICOS FAMILIARES Y

PERSONALES
APP EL niño tiene el padecimiento desde hace un año y los síntomas desde hace 3
días

APF: No se evidencian datos

EXPLORACIÓN DE LAS ÁREAS DE LA VIDA DEL PACIENTE

(Académica, social, económica y sexual)
FAMILIOGRAMA
El paciente vive con la mamá y su papá esta ausente. No existe más evidencia
DINAMICA FAMILIAR
No hay información
AREA ESCOLAR Y SOCIAL
Desde hace un año, ha iniciado a tomar, los vecinos se quejan de él por que le roba las gallinas, tiene un
comportamiento inapropiado
SEXUAL
No hay información
 EVALUACION DEL EXAMEN MENTAL
APARIENCIA El paciente se muestra muy ansioso, presenta atención
a las preguntas formuladas, aunque se muestra muy
agitado y tembloroso.
APTITUD Se muestra sofocado y desesperado, sin embargo, dice
que quiere cambiar.
ORIENTACION El paciente se orientó en tiempo y espacio, se adecuo
y respondió a las preguntas que se le hicieron al
respecto por ejemplo está consciente del día, año, y
mes en el que se encuentra. Responde muy bien a su
fecha de nacimiento y demás.
ATENCIÓN Presenta atención a las preguntas formuladas, aunque
se muestra muy agitado y tembloroso
CONCIENCIA Se encuentra lucido, sin embargo, refiere que ha
presentado alucinaciones y delirios en las 48 horas
antes de presentarse al consultorio
PENSAMIENTO El paciente responde a las preguntas de una manera
lógica y coherente, muestra consciencia y aprecio
hacia las preocupaciones de su mamá.
LENGUAJE El menor presenta un lenguaje coherente y
comprensivo
MEMORIA El paciente contesta las preguntas haciéndonos
referencia de que su memoria funciona bien
SENSOPERCEPCIÓN En cuanto a la percepción, el paciente expresa sentir
una presión fuerte en el pecho, dificultad para respirar,
náuseas, insomnios y expresa tener delirios y
alucinaciones desde hace 48 horas
PSICOMOTRICIDAD Con movimientos motores constantes, sudor y temblor
en las manos
CONDUCTA El paciente presenta un estado de ánimo ansioso,
impulsivo, presenta alteraciones del sueño y vigilia,
comportamientos inapropiados como robos a los
vecinos.
AVD(ACTIVIDADES DE LA VIDA Se ha visto afectada por la ingesta y la abstinencia de
DIARIA) licor.
AFECTIVIDAD Se ha visto afecta por la ingesta de licor
JUICIO Y RAZONAMIENTO Se ve consciente de la necesidad del cambio
DIAGNOSTICO SÍNDROME DE ABSTINENCIA POR CONSUMO DE SUSTANCIA

CASO: #3

DATOS GENERALES
N de EXPEDIENTE:
o
Fecha: 5 de mayo del 2022
0003

Nombre del paciente: Allison

Documento de Edad: 16 años Sexo: F Religión: ND
identidad: NA

Estado Civil: NA Lugar y fecha de Nacimiento: ND

Nivel académico: Ocupación: Teléfono: NA

Estudiante

Dirección actual: NA Cuidad: NA

Nombre del Padre: Profesión y/u oficio:

Edad del Madre:

Fecha de Profesión y/u oficio: No hay

fallecimiento: información.

Edad de la Madre:

Número de 1 Nombre de los Edad de los hermanos: Hay

hermanos: Hermanos: información

Informante: Madre del paciente Evaluación Amalia Quintanilla Menjivar

realizada por:

Fecha de la 30 de Julio
entrevista:

MOTIVO DE LA CONSULTA
La mamá se presenta ante el terapeuta con mucha preocupación hacia su hija, ya que ella desde hace un
año ha bajado mucho de peso, duerme mucho, se salta las comidas, come muy poco, pasa todo el día
dormida, es muy inconforme con su cuerpo y hasta pastillas bebe para dejar de comer.

El paciente expreso “

HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL

(Inicio, tiempo, duración, intensidad de los signos y síntomas)
A las 7:45 a.m. la madre llega al consultorio del psicólogo, y le expresa que su hija desde hace mas de
un año que ha perdido mucho de peso, no quiere comer, come muy poco y solo come dos veces al día,
se ve mucho en el espejo y es muy inconforme con su cuerpo, siempre esta desanimada y somnolienta y
ha bajada sus notas en clases, no quiere salir mucho de casa y todo el tiempo esta dormida.
Relato del paciente: “Mire doctor estoy muy gorda, no me gusta nada de mi cuerpo, yo solo quiero
dormir, no quiero salir ni hablar con nadie, la verdad me siento diferente a los demás, nada me queda
bien, no quiero comer, solo quiero dormir y que me dejen en paz”.
 ANTECEDENTES CLÍNICOS PSICOLÓGICOS FAMILIARES Y
PERSONALES
APP

APF:

EXPLORACIÓN DE LAS ÁREAS DE LA VIDA DEL PACIENTE

(Académica, social, económica y sexual)
FAMILIOGRAMA

DINAMICA FAMILIAR

AREA ESCOLAR Y SOCIAL

La paciente ha bajado sus notas, no quiere salir ni socializar con nadie. Solo quiere estar dormida y
dejar de comer. En un año ha bajado de 120 libras a 90 libras.
SEXUAL
No hay información

EVALUACION DEL EXAMEN MENTAL

APARIENCIA Muy delgada para su edad, somnolienta y desanimada.
APTITUD Inconforme con su todo su cuerpo, muy desanimada.
ORIENTACION El paciente se orienta en tiempo espacio y persona se
orienta adecuadamente, reconoce el día de la semana,
mes y año, en el que estamos.
ATENCIÓN El paciente se muestra somnolienta, distraída, sin
ánimo
CONCIENCIA Paciente se muestra lúcido, pero aletargado
PENSAMIENTO Aparentemente presenta un pensamiento coherente
pues guarda relación con las preguntas o temas
planteados, sin embargo, en cuanto al contenido se
encuentra cargado de hostilidad y resentimiento a sus
padres, descargando su ira con los animales o cosas
próximas a su alcance, siendo no acorde para su edad.
LENGUAJE El lenguaje presenta lenguaje adecuado a su
educación, pero lento y aletargado. Como somnoliento
MEMORIA Evoca y narra episodios de su vida ocurridos durante
el último año.
SENSOPERCEPCIÓN Sin patologías visibles
PSICOMOTRICIDAD Movimientos constantes del pelo y de su cuerpo.
Movimientos motores de las partes inferior de su
 cuerpo
CONDUCTA Se muestra sin ánimo de continuar, se mantiene la
mayor parte del tiempo somnolienta, no quiere hacer
nada más que dormir, no muestra signos de
afectividad ni hacia su persona ni hacia los demás.
AVD(ACTIVIDADES DE LA VIDA Se han visto afectada ya que solo desea estar sola en
DIARIA) su habitación y dormida.
AFECTIVIDAD Se ha visto afectada desde hace un año, y ha venido
agudizando la abulia
JUICIO Y RAZONAMIENTO Afectado por las alucinaciones y los delirios

DIAGNOSTICO TRASTORNO ALIMENTICIO

CASO: #4

DATOS GENERALES
N de
o
Fecha: 5 de mayo del 2022
EXPEDIENTE:
0003

Nombre del Nadiuska

paciente:

Documento de No dice Edad: 17 años Sexo: F Religión: NO dice

identidad:

Estado Civil: No dice Lugar y fecha de Nacimiento: No dice

Nivel académico: Cuarto año de secundaria Teléfono: No hay

informción

Ocupación: Estudiante

Dirección actual: Noy información Cuidad: No dice

Nombre del Padre: No la dice Profesión y/u oficio:

No la dice

Edad del Madre: No la dice

Fecha de Profesión y/u oficio:

fallecimiento : No la dice

Edad de la Madre:

Número de 1 Nombre de los Edad de los

hermanos: Hermanos: hermanos:

Informante: Madre del paciente Evaluación Amalia Quntanilla

 realizada por: Menvivar

Fecha de la 30 DE JUNIO
entrevista:

MOTIVO DE LA CONSULTA
La mamá se presenta ante el terapeuta con mucha preocupación hacia su hija, ya que ella desde hace 6
meses ha cambiado mucho, no quiere salir a ningún lugar, menos a lugares públicos ya que expresa que
no le gustan los lugares donde hay mucha gente por que empieza a sentirse mal.

HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL

(Inicio, tiempo, duración, intensidad de los signos y síntomas)
A las 7:45 a.m. la madre llega al consultorio del psicólogo, y le expresa que su hija desde hace mas de 6
meses no quiere salir ha cambiado su comportamiento, ahora solo quiere estar encerrada en su cuarto,
no quiere compartir con sus compañeros de clases, ni hacer los trabajos en grupos ni compartir con ellos
en el receso, menos fuera del colegio, ella dice que no quiere tener amigos, ha bajado su rendimiento
académico, no le gusta salir y expresa que no le gustan los lugares en donde hay ,mucha gente, ahí se
siente mal, le dan palpitaciones, le sudan las manos, se le corta la respiración, no quiere salir.
Relato del paciente: “Mire doctor yo solo quiero estar sola, no me gusta salir, ni compartir con los
demás no me gusta visitar lugares públicos o donde hay mucha gente porque me siento mal. Me da
miedo, porque me siento diferente me sudan las manos, me dan palpitaciones, se me corta la
respiración, me da ansiedad ante los grupos, tiemblo”.

ANTECEDENTES CLÍNICOS PSICOLÓGICOS FAMILIARES Y

PERSONALES
APP

APF:

EXPLORACIÓN DE LAS ÁREAS DE LA VIDA DEL PACIENTE

(Académica, social, económica y sexual)
FAMILIOGRAMA
Expresan vivir con el papá, la mamá.
DINAMICA FAMILIAR
Solo existe relación madre hija ya que el padre trabaja todo el día
AREA ESCOLAR Y SOCIAL
La paciente no socializa con los demás, en el colegio no le gusta trabajar en grupo, no comparte en el
 recreo con los compañeros, solo sale con ellos, no tiene amigos, dice sentirse diferente a los demás.
SEXUAL
No hay información

EVALUACION DEL EXAMEN MENTAL

APARIENCIA Presenta una apariencia descuidada, cubriendo la cara
para ocultarse de los demás.
APTITUD Se nota tímida, nerviosa, inquieta, con movimientos
motores frecuentes.
ORIENTACION La paciente se orienta en tiempo y espacio
ATENCIÓN La atención se nota disminuida, no le gusta hablar
menos con desconocidos por lo que no es expresiva
con el terapeuta
CONCIENCIA Se nota que está consciente de lo que le sucede a su
alrededor y del tiempo que ha pasado con este
padecimiento
PENSAMIENTO Aparentemente presenta un pensamiento coherente
pues guarda relación con las preguntas o temas
planteados, sin embargo, en cuanto al contenido se
encuentra cargado apatía.
LENGUAJE El lenguaje es muy pobre, presenta lenguaje adecuado
a su educación, pero lento y aletargado. Como
somnoliento
MEMORIA Evoca y narra episodios de su vida ocurridos durante
los últimos meses.
SENSOPERCEPCIÓN Sin patologías visibles
PSICOMOTRICIDAD La paciente se muestra lenta,
CONDUCTA La profesora narra que no quiere socializar con el
grupo de su clase, que desde hace meses se le ve
cansada, somnolienta, y muy apática con sus
compañeros.
AVD(ACTIVIDADES DE LA VIDA Se ve afectado su sociabilidad ya que no le gusta
DIARIA) relacionarse con los demás.
AFECTIVIDAD La afectividad se ha visto disminuida
JUICIO Y RAZONAMIENTO Con afecciones directas del estado emocional y
cognitivo

DIAGNOSTICO TRASTORNO DE ANSIEDAD SOCIAL(FOBIA SOCIAL)

CASO: #5

DATOS GENERALES
N de
o
Fecha: 5 de mayo del 2022
EXPEDIENTE:
0003

Nombre del Gerardo

paciente:

Documento de No dice Edad: 16 años Sexo: M Religión: Nodice

identidad:

Estado Civil: ND Lugar y fecha de Nacimiento: ND

Nivel académico: Ocupación: Estudiante Teléfono: NA

Dirección actual: No dice Cuidad: No dice

Nombre del Padre: No hay información Profesión y/u

oficio:No hay
información.

Edad del Madre: Yessenia Anastasia

Fecha de No hay información Profesión y/u oficio:

fallecimento No hay información

Edad de la Madre: No hay información

Número de 1 Nombre de Edad de los

hermanos: los hermanos:
Hermanos:

Informante: Madre del paciente Evaluación Amalia Quintanilla

realizada Menjivar
por:

Fecha de la 30 de Julio
entrevista:

MOTIVO DE LA CONSULTA
La tía expresa que desde hace 9 meses ha cambiado su comportamiento, no participa en clases, contesta
mal a la profesora y a las figuras de autoridad (su tía y su mamá) esta muy agresivo, no sale de su
cuarto, solo es gritarle a ella y a su mamá, ha bajado su rendimiento académico, en ocasiones empuja a
su mamá para sacarla de su cuarto.

HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL

(Inicio, tiempo, duración, intensidad de los signos y síntomas)
A las 7:45 a.m. la Tía llega al consultorio del psicólogo, y le expresa que su sobrino desde hace más de
9 meses no quiere salir de su cuarto, contesta mal a su mamá y a ella, en ocasiones empuja a la mamá,
no obedece, es agresivo, no le gusta salir de su casa y no le gusta hacer nada. Que ha venido bajando las
notas en el colegio y cada vez es mas agresivo y desafiante con ellas.
La mamá es madre soltera y ausente por su trabajo, dice que ella cree que ese comportamiento es
normal por la edad que él tiene.
Relato del paciente: “”.

ANTECEDENTES CLÍNICOS PSICOLÓGICOS FAMILIARES Y

PERSONALES
APP

APF:

EXPLORACIÓN DE LAS ÁREAS DE LA VIDA DEL PACIENTE

(Académica, social, económica y sexual)
FAMILIOGRAMA
El paciente vive con su mamá y su tía que es quien cuida de él.
DINAMICA FAMILIAR
La tía es la que se ocupa y preocupa por él.
AREA ESCOLAR Y SOCIAL
No quiere compartir con los demás, es muy agresivo, contesta mal a la profesora, no le hace caso, es
desafiante con ella, no pone atención en clases, no participa, solo expresa que quiere estar solo. Le gusta
jugar solo en su teléfono celular, por que le molesta estar con alguien más.
SEXUAL
No hay información

EVALUACION DEL EXAMEN MENTAL

APARIENCIA Aparente la edad cronológica que tiene, su peso y
tamaño son normal, presenta descuidado en su porte.
APTITUD
ORIENTACION El paciente se orienta en tiempo y espacio
ATENCIÓN
CONCIENCIA Consciente de lo que pasa a su alrededor, pero sin
mostrar síntomas de querer aportar a su cambio
PENSAMIENTO Aparentemente presenta un pensamiento coherente
pues guarda relación con las preguntas o temas
planteados, sin embargo, en cuanto al contenido se
encuentra cargado apatía
LENGUAJE El lenguaje es desafiante, agresivo.
MEMORIA Evoca y narra episodios de su vida ocurridos durante
los últimos meses.
SENSOPERCEPCIÓN Sin patologías visibles
PSICOMOTRICIDAD Se expresa sin emotividad
CONDUCTA Su comportamiento es agresivo, enfadado, desafiante,
evitativo y a menudo perdió la calma. Este
comportamiento se presenta desde hace 9 meses
AVD(ACTIVIDADES DE LA VIDA Las actividades de la vida diaria no se ven afectadas.
DIARIA)
AFECTIVIDAD Tanto la tía como la mamá expresan que su estado de
ánimo es apático, con muestra de aplanamiento
afectivo hacia ellas y los demás. No expresa
motivación por ninguna actividad más que por jugar
con su teléfono celular, no le gusta jugar con los
demás, no participa de las actividades de la casa, ni
del colegio.
JUICIO Y RAZONAMIENTO Con afecciones del estado emocional y cognitivo

DIAGNOSTICO TRASTORNO DISRUPTIVO DEL CONTROL DE LOS IMPULSOS Y LA

CONDUCTA (TRASTORNO NEGATIVISTA DESAFIANTE)

CASO: #6

DATOS GENERALES
N de EXPEDIENTE:
o
Fecha: 5 de mayo del 2022
0003

Nombre del paciente: Lisseth

Documento de Edad: 16 años Sexo: F Religión: ND

identidad: NA

Estado Civil: NA Lugar y fecha de Nacimiento: No hay información

Nivel académico: 5 to Ocupación: Teléfono: no hay informción

año de secundaria Estudiante

Dirección actual: Cuidad: No hay información

Fecha de No dice Profesión y/u oficio:

fallecimiento :

Edad del Madre: No dice

Nombre de la Padre: No dice Profesión y/u oficio: No dice

Edad de la Madre: No dice

Número de No hay informción Nombre de los Edad de los hermanos:
hermanos: Hermanos:

Informante: Su madre Evaluación Amalia Quintanilla Menjivar.

realizada por:

Fecha de la 30 de Junio
entrevista:

MOTIVO DE LA CONSULTA
La mamá se presenta ante la terapeuta desbordada debido a que su hija desde hace 3 meses tiene
insomnios, siempre esta molesta, irritada, no quiere hablar con ella, en ocasiones cuando esta dormida
grita y se despierta sudorosa, tiene mucha ira, agresiva, le cuesta concentrarse, mucha irritabilidad, y
somatiza todo. Esto es así desde que tuvo un accidente con su mejor amigo, donde el murió.

HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL

(Inicio, tiempo, duración, intensidad de los signos y síntomas)
A las 7:45 a.m. la madre llega al consultorio del psicólogo, y le expresa que ya no puede más, que
necesita ayuda, que ya no aguanta ver a su hija en el estado en el que esta, que desde hace 3 meses que
tuvo un accidente con su mejor amigo en donde el murió, está muy irritada, agresiva, molesta, que no le
gusta que le recuerden lo del accidente, que tiene dificultades para dormir y que cuando duerme a
menudo se despierta en gritos, que constantemente tiene pesadillas, que no quiere hablar con ella, que
grita y dice malas palabras.
Relato del paciente: “mi mamá me tiene harta, siempre es lo mismo, recordando algo que yo no quiero,
solo vive quejándose, yo no quiero ver ni hablar con nadie, a mi todo me da igual y ella siempre está
preocupada por todo, tengo miedo a quedarme sola y perder a mí mamá. Aunque sé que las clases son
importantes no quiero ir, tengo miedo y me cuesta mucho poner atención en clases. Yo siento como que
estoy en un sueño y que me voy a despertar y todo va a volver a ser igual que antes, sé que mi mamá me
quiere ayudar pero no me puedo controlar.”.

ANTECEDENTES CLÍNICOS PSICOLÓGICOS FAMILIARES Y

PERSONALES
APP

APF:

EXPLORACIÓN DE LAS ÁREAS DE LA VIDA DEL PACIENTE

(Académica, social, económica y sexual)
FAMILIOGRAMA
 Expresan vivir con el papá, la mamá.
DINAMICA FAMILIAR

AREA ESCOLAR Y SOCIAL

La paciente no quiere ir al colegio, no quiere comer, y siempre tiene pesadillas, no comparte con sus
amigos.
SEXUAL
No hay información

EVALUACION DEL EXAMEN MENTAL

APARIENCIA De porte y tamaño normal
APTITUD EL paciente se muestra apático con su madre cuando
inicia a hablar sobre su caso. Se muestra nervioso y no
presenta señales de estar presente
ORIENTACION Se orienta en tiempo espacio y persona se orienta
adecuadamente en tiempo reconociendo los eventos, y
los tiempos en que ocurrieron los eventos y el inicio
de sus sintomatologías
ATENCIÓN
CONCIENCIA Se encuentra lucido, responde a diversas preguntas en
forma coherente, percibe y discrimina estímulos del
exterior
PENSAMIENTO Aparentemente presenta un pensamiento coherente
pues guarda relación con las preguntas o temas
planteados
LENGUAJE El lenguaje es desafiante, agresivo, confundido y con
muchos miedos.
MEMORIA Evoca y narra el trauma vivido de manera secuencial
y lógica.
SENSOPERCEPCIÓN Su percepción de los eventos, situaciones, vivencias y
hechos están alterados debido al trauma que vivió.
Mostrando un evidente miedo a la muerte de sus otros
seres queridos
PSICOMOTRICIDAD No hay expresiones motoras, mas que desprecio a lo
que expresa.
CONDUCTA Presenta un estado de ánimo agresivo, desanimada,
apática, irritable. No quiere ir a clases, no quiere
comer, es desafiante en cuanto a sus gestos motores.
Presenta miedo a estar o quedarse sola, le tiene miedo
a todo lo que represente la muerte
AVD(ACTIVIDADES DE LA VIDA No se ven afectadas
DIARIA)
AFECTIVIDAD Aplanamiento afectivo
JUICIO Y RAZONAMIENTO afectaciones directas del estado emocional y cognitivo
del paciente que no le permiten superar de forma
resiliente la pérdida de su amigo.
Diagnostico TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMATICO CON SINTOMAS
DISOCIATIVOS