Mecanica de La Cadera Artificial

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Biomecánica de la cadera artificial

GEORG N. DUDA, PHILIPP DAMM, MARKUS O. W. HELLER, CARSTEN PERKA
Y GEORG BERGMANN
P U N TO S C L AV E Introducción
• Las fuerzas musculares desempeñan un papel integral La supervivencia a largo plazo de una cadera artificial se ve influida por el
en el ambiente de carga de la cadera. Si el papel mecánico diseño protésico1,2, la calidad de la reserva ósea circundante3, el grado de
de los músculos principales no se tiene en cuenta en los análisis actividad del paciente4 y los aspectos quirúrgicos, como la orientación
biomecánicos, las fuerzas de contacto articular tienden de los componentes del implante5. Además, las modificaciones de la
a subestimarse, las deformaciones por tracción y compresión geometría articular secundarias a la artroplastia total de cadera (ATC)
en el fémur suelen sobreestimarse y los efectos torsionales influyen en la función articular6, la estabilidad primaria7 y la remodela-
se subestiman en su mayor parte. ción ósea8. Para mejorar la supervivencia a largo plazo de las artroplastias
• La restauración del centro de la cadera a su localización de cadera y minimizar el tiempo de rehabilitación, es necesario contar
anatómica, en particular en sentido mediolateral, es esencial con unos conocimientos fundamentales de la biomecánica articular. Esto
para minimizar las fuerzas de contacto en la articulación es incluso más relevante para los casos de revisión, pues la geometría de la
y evitar los efectos secundarios adversos.
articulación puede diferir de las condiciones preoperatorias, lo que pue-
• La orientación adecuada de los vástagos femorales
de causar una alteración significativa de las condiciones mecánicas en la
es esencial para el rendimiento a largo plazo en la artroplastia
total de cadera (ATC). Para los vástagos cementados, articulación. Durante la ATC, los cirujanos suelen intentar optimizar
la anteversión desempeña un papel más importante a la hora la función y las condiciones de carga mediante modificaciones geomé-
de determinar los esfuerzos del manto de cemento que el tricas específicas de las estructuras musculoesqueléticas. Sin embargo,
offset protésico. Por tanto, puede considerarse un parámetro sin unos conocimientos detallados de la carga musculoesquelética in
más influyente que afecta al resultado clínico a largo plazo vivo, no se pueden predecir con exactitud las consecuencias a corto o a
de la ATC primaria. Los cambios en la orientación largo plazo de estas modificaciones intraoperatorias.
y el diseño del implante femoral pueden causar aumentos Este capítulo pretende proporcionar unos conocimientos básicos de
sustanciales de los esfuerzos del cemento, de forma la biomecánica de la ATC y evaluar la influencia de la alteración
más importante en regiones críticas como el calcar. de la geometría de la cadera. El complejo análisis biomecánico que
• Una combinación de aumento del offset y de la anteversión se presenta en este capítulo puede ser difícil de aplicar en la prácti-
del vástago femoral puede producir esfuerzos críticos en el ca clínica diaria; sin embargo, la comprensión de los mecanismos
cemento, sobre todo al subir escaleras. Por tanto, se debería musculoesqueléticos básicos puede ayudar al cirujano a incluir los
procurar no aumentar la anteversión femoral, en particular principios biomecánicos en el tratamiento del paciente. Este capítulo
cuando se usen vástagos cementados con un gran offset, también intenta concienciar sobre la importancia de la planificación
en los que se deberían evitar amplios ángulos de anteversión preoperatoria para la ATC. Aunque la consideración de los aspectos
femoral. geométricos es una parte habitual de la reconstrucción articular, las
• El uso de un implante con un vástago corto puede facilitar herramientas de planificación o incluso los sistemas de navegación que
los abordajes quirúrgicos mínimamente invasivos pero, a pesar tienen en cuenta la biomecánica de la ATC no son un componente
del concepto del anclaje proximal, se sigue produciendo
rutinario de la práctica clínica.
una hiposolicitación (stress shielding) incluso con implantes
Para comprender por completo las consecuencias biomecánicas
de vástago corto.
• La posición inadecuada de un implante de vástago corto de los cambios de la geometría articular, primero hay que evaluar
no cementado solo provoca cambios pequeños en las cargas las condiciones de carga interna de la articulación. Durante mucho
internas en el fémur proximal, siempre que solo se hagan tiempo se ha considerado que la transmisión de la carga a través de las
cambios moderados en la anteversión o el offset efectivo articulaciones y en los huesos largos es importante para la evaluación
del vástago femoral. La implantación de la prótesis suele clínica y el análisis biomecánico9. Sin embargo, las ilustraciones de
ocasionar cambios mucho mayores de las deformaciones las condiciones de carga en el fémur suelen simplificarse en exceso al
corticales. mostrar solo las fuerzas de contacto de la cadera que actúan sobre la
• En los casos de coxartrosis secundaria asociada a displasia cabeza femoral. Esto da la impresión de que las fuerzas se transmiten
con anteversión patológica del cuello femoral, el uso de a través del hueso y «abandonan» el hueso por su extremo distal. Este
implantes de vástago corto puede ser un tanto crítico desde concepto ha influido en gran medida en el diseño de experimentos para
el punto de vista biomecánico, puesto que las posibilidades el análisis de la fatiga10, la evaluación de la estabilidad primaria de los
de reconstrucción anatómica de la anteversión son limitadas, componentes del implante de la ATC11 y los análisis de remodelación
lo que puede favorecer fuerzas de contacto de la cadera ósea12. Como se describe más adelante, las mediciones in vivo y los
elevadas y cargas considerables en el fémur. análisis numéricos de la carga musculoesquelética muestran que la
transferencia de la carga se modifica a lo largo de toda la longitud
del hueso mediante la acción continua de los músculos. Por tanto,
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20 SE CC I Ó N 1 Ciencia básica
para comprender la carga en el fémur, se debería revisar este error y de las cargas externas. Esta información puede obtenerse del análisis
original para considerar la relación estrecha existente entre las fuerzas de la marcha, en el que el movimiento de la extremidad inferior y las
de contacto articular y la acción muscular. fuerzas de reacción del suelo sobre los pies se pueden medir en grandes
cohortes de pacientes39. Basándose en esta medición individualizada
del movimiento y de las cargas externas, se pueden calcular las fuerzas
Ciencia básica de la cadera de reacción articular resultantes utilizando un método de dinámica
inversa40. En este caso, las cargas articulares son la suma de todas las
Condiciones de carga musculoesquelética fuerzas y momentos en la articulación generados por la actividad mus-
en la cadera cular. Utilizando algoritmos de optimización, se puede encontrar una
solución razonable para un patrón de actividad muscular que puede
Antecedentes equilibrar estas fuerzas y momentos19,41. Sin embargo, estos análisis
Es esencial conocer las cargas externas sobre el cuerpo y sus contra- matemáticos deben validarse frente a los datos in vivo para verificar la
partidas internas correspondientes para obtener información más verosimilitud de los resultados34. Una opción para obtener estos datos
detallada sobre las cargas que debe soportar una ATC. Estas cargas in vivo es el uso de implantes telemétricos, tal y como han desarrollado
internas y externas definen las condiciones marco mecánicas en la Bergmann y cols., por ejemplo42.
articulación, por lo que estos conocimientos también proporcionan Heller y cols.38 siguieron este método en su estudio y verificaron
la base para investigar y comprender los procesos biológicos durante la sus resultados calculados con un modelo musculoesquelético frente a
consolidación y la remodelación óseas13,14. las fuerzas de contacto de la cadera medidas con implantes de cadera
En 1870, Julius Wolff describió, por primera vez, la interrelación telemétricos. Se puede encontrar en la literatura una descripción com-
entre la carga, el esfuerzo y la deformación en las estructuras óseas, que pleta del modelo musculoesquelético de la extremidad inferior38, los
más adelante desarrolló en las denominadas leyes de Wolff15. Basándose cálculos de las fuerzas musculares y de contacto articular43, así como
en las investigaciones de Wolff, Koch publicó la primera determinación la recopilación de los datos de la marcha42, aunque a continuación
analítica de las condiciones de carga en los huesos largos16. El papel se resumen brevemente. Se estudiaron cuatro pacientes de ATC con
destacado que los músculos desempeñan en las condiciones de carga prótesis telemétricas, a los 11-31 meses de postoperatorio en el momen-
de los huesos largos se describió por primera vez, más adelante, por to del estudio. En los cuatro pacientes se determinaron las medidas
Pauwels17. Usando los abductores y la cintilla iliotibial, Pauwels ilustró anatómicas individuales a partir de la tomografía computarizada (TC)
la manera en que las fuerzas musculares reducen la carga interna en el y de los datos radiológicos (p. ej., anchura y profundidad pélvicas, así
hueso. En muchos ejemplos, Pauwels también describió el modo en como longitud femoral, tibial y del pie). Además, se registraron la
el que los músculos y los tendones contrarrestan los momentos de fle- longitud del cuello y los ángulos cuello-vástago, cervicodiafisario y de
xión generados en la cadera por la acción del peso del cuerpo mediante anteversión. Los datos del análisis de la marcha (fuerzas de reacción
el análisis de las áreas de deformación por tracción y compresiva en las del suelo, posiciones de los segmentos de la extremidad, velocidades
secciones transversales de los huesos largos18. y aceleraciones) para la marcha y la subida de escaleras se determina-
Aunque ahora se sabe que la contribución de los músculos es ron de forma simultánea con las fuerzas de contacto de la cadera in
esencial para describir la carga mecánica de los huesos, las verdaderas vivo42. Se desarrolló un modelo informático de la extremidad inferior
fuerzas musculares que se producen in vivo son difícilmente accesi- humana (datos de TC, Visible Human, National Library of Medicine,
bles. La medición directa de la acción coordinada de todas las fuerzas Rockville, MD), incluidas las superficies óseas y los músculos (fig. 2.1).
musculares in vivo es imposible, pues los aspectos éticos desaconsejan En los casos apropiados, los músculos se disponían alrededor de los
el uso de métodos invasivos en el ser humano. Por tanto, la única contornos óseos. A continuación, este modelo se escaló para que se
oportunidad de estimar la distribución compleja de las fuerzas mus- adaptara a las anatomías individuales de los cuatro pacientes. Las
culares es la que ofrece el análisis informático. fuerzas musculares y de contacto articular se calcularon a lo largo del
Se han utilizado algoritmos de optimización para identificar cómo se ciclo de marcha tanto para la marcha como para la subida de escaleras,
distribuyen las fuerzas entre los músculos y para comprender qué fuerzas utilizando un algoritmo de optimización, que minimizó la suma de las
musculares determinan las condiciones de carga en la cadera19,20-30. Un fuerzas musculares. Para su validación, las fuerzas de contacto de la cadera
método frecuente para validar estos modelos es comparar los patrones calculadas para los ciclos de marcha individuales se compararon di
de activación muscular obtenidos mediante simulación informática rectamente con las mediciones in vivo correspondientes y mostraron
con las actividades musculares medidas mediante electromiografía. Sin una buena concordancia.
embargo, este método no permite una validación cuantitativa de las Utilizando estos modelos musculoesqueléticos validados, se puede
condiciones de carga musculoesqueléticas. Los implantes instrumen- evaluar la biomecánica de la ATC con más detalle. Las variaciones de
tados informan de las fuerzas de contacto de la cadera para diversas los parámetros que describen la cadera reconstruida anatómicamente
actividades en pacientes individuales in vivo31-37. Un método adicional pueden simularse utilizando el modelo informático, incluidas las varia-
de validar las condiciones de carga musculoesquelética predichas es ciones de la colocación y la orientación de los componentes. Además,
comparar las fuerzas de contacto de la cadera calculadas con estas fuerzas aunque las mediciones in vivo proporcionan datos limitados sobre las
medidas in vivo. Brand y cols.34 y Heller y cols.38 han comparado las fuerzas internas que actúan en una localización individual, los modelos
fuerzas de contacto de la cadera medidas con prótesis instrumentadas musculoesqueléticos que predicen las fuerzas musculares y articulares
respecto a los resultados de la modelización informática en los mismos a lo largo de toda la extremidad proporcionan un medio para analizar
pacientes. Brand y cols. han medido las fuerzas de contacto de la cadera las condiciones de carga en todo el hueso.
58 días después de la operación, mientras que se realizó un análisis de
la marcha 90 días tras la intervención. Por tanto, no fue posible realizar Biomecánica del fémur proximal
una comparación ciclo a ciclo de las fuerzas de contacto medidas y El modelo musculoesquelético aplicado a los cuatro pacientes con ATC
calculadas. Heller y cols. realizaron una comparación ciclo a ciclo de las telemétricas ha revelado44 que la carga interna del fémur se caracteriza
fuerzas de contacto de la cadera medidas y calculadas para obtener una predominantemente por compresión axial (Fz) con unas pequeñas fuerzas
comprensión básica de la biomecánica de la cadera artificial. de cizallamiento orientadas en sentido mediolateral (Fx) y anteroposterior
(Fy) (fig. 2.2). Durante la marcha, tanto las fuerzas compresivas como
Determinación de las condiciones de carga interna las de cizallamiento son máximas en la cabeza femoral y disminuyen en
Para describir analíticamente las condiciones de carga musculoesque- sentido distal hacia la diáfisis. Esto se relaciona con la actividad relativa-
lética en el cuerpo, se debe conocer el movimiento de las extremidades mente amplia de los abductores durante la marcha45-47. Los momentos
CAPÍTULO 2 Biomecánica de la cadera artificial 21
••Fig. 2.1 Representación esquemática de la determinación específica para cada paciente de las condiciones de
carga interna. Los datos del análisis de la marcha se registraron en un sujeto, junto con las posiciones de los seg-
mentos de la extremidad en las que se determinaron las velocidades y las aceleraciones (imagen superior izquierda).
Las mediciones anatómicas clave de la anatomía del paciente pueden derivarse de los datos de las pruebas de
imagen médicas, lo que produce un modelo musculoesquelético específico del paciente (imagen inferior izquierda).
La combinación de estos datos en un enfoque de dinámica inversa permite acceder a los momentos articulares
intersegmentarios resultantes. Las fuerzas musculares y de contacto articular se calculan a continuación utilizando
un algoritmo de optimización, que minimiza la suma de las fuerzas musculares para equilibrar estos momentos
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(imagen superior derecha). Para validar las predicciones del modelo musculoesquelético, las fuerzas de contacto
de la cadera, calculadas para ciclos de marcha individuales de cuatro pacientes, se compararon directamente
con las fuerzas in vivo correspondientes medidas con implantes de cadera telemétricos (imagen inferior derecha).
de flexión en el fémur están dominados por el momento de flexión en a la contracción de los músculos vastos49,50. Las características de
el plano frontal (My); la torsión axial (Mz) es la más pequeña de todos carga específicas de cada paciente también eran evidentes. Existía una
los momentos (v. fig. 2.2). variación a lo largo de la longitud del hueso. La importancia de tener en
Aunque los patrones diferían a lo largo del tiempo debido a las cuenta la contribución muscular al analizar la carga mecánica se pone
características individuales de la marcha de los pacientes48, combinadas de relieve por el hecho de que los momentos de flexión determinados
con su rehabilitación postoperatoria, las magnitudes de carga parecían eran considerablemente menores en comparación con los predichos por
ser comparables en los cuatro pacientes durante la marcha (fig. 2.3) y los análisis previos que pasaron por alto las fuerzas musculares16,18,51.
la subida de escaleras (fig. 2.4). Sin embargo, se observaron grandes Por lo general, los análisis han revelado que las fuerzas de contacto
diferencias en las magnitudes de las fuerzas compresivas que actúan a más elevadas en la cadera se producían al subir escaleras en lugar de al
lo largo del fémur (Fz), donde durante la subida de escaleras las fuerzas caminar en terreno horizontal en los cuatro pacientes42, lo que corres-
alcanzaron un valor máximo en la parte diafisaria del hueso debido pondía a mayores fuerzas internas y momentos. Sin embargo, caminar
••Fig. 2.2 Cargas internas a cuatro niveles del fémur durante el ciclo de marcha para un sujeto específico. Las
fuerzas se indican en múltiplos del peso corporal (PC), los momentos en peso corporal·metros (PC·m) y el
tiempo en porcentaje del ciclo de marcha, comenzando con el apoyo del talón. Gráficas oscuras: Fx es la fuerza
de cizallamiento de medial a lateral; Fy es la fuerza de cizallamiento de anterior a posterior; y Fx es la fuerza de
compresión axial de proximal a distal. Mx es el momento de flexión que actúa en sentido posterior en el plano
sagital; My es el momento de flexión que actúa en sentido medial en el plano frontal y Mz es el momento torsional
en el plano transverso. Los momentos en el centro de la cabeza son cero. Gráfica clara: El componente de la
fuerza de contacto de la cadera medida in vivo es Fz. Todos los signos se invierten para los lados proximales.
(Modificada de Heller MO, Bergmann G, Deuretzbacher G, et al. Influence of femoral anteversion on proximal
femoral loading: measurement and simulation in four patients. Clin Biomech [Bristol, Avon]. 2001;8:644–649.)
deprisa provoca fuerzas en la cadera mayores que las observadas al subir implante, así como la longevidad de los implantes, como se comenta
escaleras31. La proporción general entre las fuerzas de compresión y las más adelante.
de cizallamiento, así como entre el momento de flexión y torsional, se
mantuvieron similares siempre. La literatura sugiere que situaciones
específicas, como los tropiezos, pueden causar fuerzas de contacto en Influencia de la reconstrucción articular sobre
la cadera excesivas32. El análisis de la interacción musculoesquelética la biomecánica de la artroplastia total de cadera
sugiere que, en esta situación, la actividad muscular por sí sola es
capaz de generar fuerzas articulares extremas. De forma similar, todas Reconstrucción del centro articular
las demás regiones óseas abarcadas por los músculos activados pueden Se ha sugerido que la implantación del componente acetabular de
sufrir cargas excesivas durante actividades como los tropiezos 52. Si una ATC en una posición cranealizada provoca unas condiciones
los músculos se activan hasta todo su potencial, pueden producir no de carga desfavorables en la cadera53 que se asocian con unos resultados
solo fuerzas máximas en las articulaciones y fuerzas de compresión clínicos malos a largo plazo54,55. Estas observaciones motivaron la
extremas en el hueso, sino también fuerzas de flexión y cizallamiento realización de más estudios que evaluaron la influencia de la ubicación
excesivas. En los pacientes con ATC, estas fuerzas de contacto y cargas del componente acetabular sobre las condiciones de carga en la cadera
óseas elevadas pueden poner en peligro la interfase entre el hueso y el y en el desgaste a largo plazo de la superficie de apoyo de polietileno56.
••Fig. 2.3 Fuerzas internas a tres niveles del fémur con los valores en peso corporal (PC). Resultados para
cuatro pacientes durante la marcha (v. fig. 2.2). (Modificada de Heller MO, Bergmann G, Deuretzbacher G, et al.
Influence of femoral anteversion on proximal femoral loading: measurement and simulation in four patients. Clin
Biomech [Bristol, Avon]. 2001;8:644–649.)
••Fig. 2.4 Fuerzas internas a tres niveles del fémur con los valores en peso corporal (PC). Resultados para cuatro
pacientes durante la subida de escaleras (v. fig. 2.2). (Modificada de Heller MO, Bergmann G, Deuretzbacher G,
et al. Influence of femoral anteversion on proximal femoral loading: measurement and simulation in four patients.
Clin Biomech [Bristol, Avon]. 2001;8:644–649.)
En un modelo musculoesquelético, el componente acetabular se minuía cuando el centro articular se medializaba; por el contrario, una
trasladó hasta 10 mm en la posición medial, lateral, anterior, posterior, lateralización de 10 mm aumentaba las fuerzas de contacto promedio
craneal y caudal. Para estas posiciones alteradas del centro articular, se (un 8% para la marcha y un 7% para la subida de escaleras). Una
determinaron la fuerza de contacto articular promedio durante todo cranealización del centro articular disminuyó ligeramente las fuerzas
el ciclo de marcha y las fuerzas de contacto articular máximas de la de contacto promedio y una caudalización las aumentó, pero solo un
cadera durante la marcha y al subir escaleras, y se compararon con las 1% durante un ciclo de marcha normal y un 2% para un ciclo de
que se producían en un acetábulo reconstruido anatómicamente. La subir escaleras. Una desviación en la dirección anteroposterior produjo
desviación mediolateral desde la localización anatómica del centro de unos cambios modestos similares de las fuerzas de contacto promedio
la cadera tenía la máxima influencia sobre las condiciones de carga en la (<3%). Los cambios de las fuerzas de contacto máximas de la cadera
cadera (fig. 2.5). La fuerza de contacto articular promedio, que refleja durante el ciclo de marcha fueron mayores que los observados en las
el cambio neto de la carga articular a lo largo de todo el ciclo, dis- fuerzas de contacto promedio a lo largo de todo el ciclo; el aumento
••Fig. 2.5 Influencia de la translación craneal-caudal (A) y mediolateral (B) del centro de la cadera en las fuerzas
de contacto articular. Se muestra la variación de las fuerzas de contacto promedio de la cadera durante un
ciclo de marcha respecto a los valores en la articulación reconstruida anatómicamente. (Modificada de Heller
MO, Schroder JH, Matziolis G, et al. [Musculoskeletal load analysis: a biomechanical explanation for clinical
results—and more?]. Orthopade. 2007;3:188, 190–194.)
más marcado de la fuerza de contacto articular máxima se observó con

una lateralización del centro de la cadera (+14%).
En 109 artroplastias de cadera primarias analizadas de forma retros-
pectiva con un seguimiento promedio de 9,3 años57, el centro articular
se reconstruyó en el 61% (n = 66) de estos pacientes (grupo I). El centro
articular se cranealizó en 29 pacientes (27%; grupo II), se medializó en
10 (grupo III) y se caudalizó en 4 pacientes (grupo IV). No se observó
ninguna diferencia significativa entre ninguno de los grupos en las
puntuaciones de la escala de cadera de Harris ni diferencias en la tasa
de desgaste lineal del polietileno entre los grupos I y II, pero el grupo
III (con medialización del centro articular y unas fuerzas de contacto
articular menores) mostró una tasa de desgaste significativamente
(P = 0,018) menor (0,077 mm3/año) en comparación con el grupo I
con una articulación reconstruida anatómicamente. Por tanto, existe
una relación entre la localización del centro articular en la ATC y tanto
las fuerzas de contacto articular como el desgaste del componente
acetabular de polietileno.
Anteversión femoral
La anteversión femoral se considera un posible factor para el inicio de la
degeneración articular58,59 y podría desempeñar un papel importante
en la transferencia de carga desde el implante hacia el hueso; por tanto,
puede alterar el resultado de una ATC32. Una modificación desfavora-
ble de la anteversión durante la cirugía puede aumentar las cargas de ••Fig. 2.6 Proporción entre la fuerza de contacto máxima de la cadera con
la cadera, lo que sería más prominente durante las actividades diarias un aumento de la anteversión de +30° y la fuerza de contacto de la cadera
repetitivas, como caminar y subir escaleras60, con la posibilidad de que con anteversión inicial. Datos de cuatro pacientes en dos actividades.
se produzca el aflojamiento del implante31. (Modificada de Heller MO, Bergmann G, Deuretzbacher G, et al. Influence
Heller y cols. han utilizado el modelo numérico validado de las con- of femoral anteversion on proximal femoral loading: measurement and
diciones de carga musculoesquelética en el fémur proximal para com simulation in four patients. Clin Biomech [Bristol, Avon]. 2001;8:644–649.)
probar la hipótesis de que la anteversión femoral influye en las
condiciones de carga musculoesquelética durante las actividades nor-
males44. En los cuatro pacientes con ATC telemétricas cuyos vástagos la fuerza de contacto de la cadera. El efecto de una mayor anteversión
se implantaron en ángulos de anteversión de −2°, +4°, +14° y +23°, se fue más pronunciado en los pacientes con una anteversión inicialmente
simularon cambios de la anteversión del vástago a un ángulo de 5° de pequeña (v. fig. 2.6), en quienes se observaron grandes aumentos de la
retroversión y 30° de anteversión y las cargas desarrolladas se compara- fuerza de contacto de la cadera durante la marcha (aumento máximo
ron con los valores de la implantación real. En los cuatro pacientes, un del 24%) y al subir escaleras (aumento máximo del 23%).
aumento de la anteversión a un ángulo de 30° produjo un aumento de Este análisis demuestra que, si la anteversión se aumenta durante la
las fuerzas de contacto de la cadera (fig. 2.6) y del momento que actua- ATC menos de 15°, la carga del fémur proximal no se altera drástica-
ba en el plano frontal (My; fig. 2.7). La disminución de la anteversión mente. Sin embargo, si la anteversión se incrementa más de 20°, puede
del vástago a un ángulo de −5° produjo un cambio escaso o nulo de producirse un aumento considerable de la carga femoral. Además, el
••Fig. 2.7 Cargas internas en el fémur proximal en el momento de la máxima fuerza de contacto para dos pacien-
tes durante la marcha y la subida de escaleras. Los momentos de flexión se indican en peso corporal·metros
(PC·m). Las líneas azules muestran el momento de flexión en el plano sagital (Mx) y las líneas verdes el momento
de flexión en el plano frontal (My). Las líneas continuas representan la anteversión real y las líneas discontinuas
simulan un aumento de la anteversión a 30°. (Modificada de Heller MO, Bergmann G, Deuretzbacher G, et al.
Influence of femoral anteversion on proximal femoral loading: measurement and simulation in four patients. Clin
Biomech [Bristol, Avon]. 2001;8:644–649.)
aumento adicional de los momentos de flexión en el fémur proximal estima utilizando los músculos abductores y la cintilla iliotibial66-70.
puede influir en la remodelación ósea y en el rendimiento a largo plazo La importancia particular de la cintilla iliotibial y de los abductores
de la ATC32,61. para la condición de carga femoral fue descrita por Pauwels17 y después
se confirmó en un enfoque de mecánica de medios continuos71. Sin
embargo, debido a la contribución relativa de la actividad muscular
Deformaciones y esfuerzos en los componentes a la situación de carga51,72, puede ser importante tener en cuenta las
femorales de la artroplastia total de cadera contribuciones de otros músculos73. Duda y cols.74 determinaron la
distribución de la deformación en el fémur durante la marcha utili-
Influencia de las fuerzas musculares sobre la distribución zando una simulación que incluía todos los músculos del muslo. A
de la deformación femoral continuación, compararon las distribuciones de la deformación cortical
La carga musculoesquelética genera esfuerzos y deformaciones en el fémur resultante con las obtenidas utilizando regímenes de carga simplificados
humano, por lo que influye en los procesos de modelado y remodelado para determinar qué fuerzas musculares deberían incluirse en las inves-
óseos. Dado que el hueso se adapta a su entorno mecánico, el diseño del tigaciones analíticas para simular de forma apropiada las condiciones
implante y las simulaciones de los procesos de modelado óseo deberían de carga para el fémur proximal con una relevancia fisiológica máxima.
identificar los valores de esfuerzo localmente altos o bajos que pueden dar Aunque el análisis de elementos finitos se limitó a cuatro etapas
lugar a una adaptación ósea, lo que puede a su vez influir en el resultado seleccionadas en el ciclo de marcha y, por tanto, las cargas musculares
clínico. De hecho, en los pacientes con endoprótesis articulares o dis- y de contacto articular no representaban más que una aproximación de
positivos de fijación de fracturas, las deformaciones y esfuerzos locales la situación in vivo, este análisis mostró una influencia significativa de la
pueden superar los límites biológicos62,63, con la consiguiente reabsorción carga del muslo sobre la distribución de la tensión. El hueso que recibía
o remodelación ósea y el posible aflojamiento del implante64,65. la carga de todos los músculos del muslo presentaba una distribución
El análisis de elementos finitos proporciona una forma práctica de homogénea de la deformación (fig. 2.8). La orientación de las defor-
determinar las deformaciones y esfuerzos en el fémur antes y después maciones mostró una superposición de la flexión y la torsión sobre
de la artroplastia. Un prerrequisito importante en estos análisis es las deformaciones compresivas a lo largo de la diáfisis femoral. El uso de
la definición correcta de las condiciones marco, de forma específica, las casos de carga simplificada, en especial los que solo incluyen los abductores,
cargas aplicadas al hueso. En la mayoría de los estudios publicados sobre la cintilla iliotibial y el contacto de la cadera, permitió el desarrollo de un
análisis de elementos finitos del fémur humano, la carga fisiológica se gran momento de flexión a nivel distal, porque la contracción muscular
••Fig. 2.8 Principales deformaciones ε1 (máxima) y ε3 (mínima) a lo largo de las líneas de las caras ventral, medial
y lateral del fémur humano al 45% del ciclo de marcha con todos los músculos del muslo incluidos (líneas azules).
Para comparar, se muestran las deformaciones para regímenes de carga simplificados incluyendo solo el contacto
de la cadera, los abductores y la cintilla iliotibial (líneas rojas). (Modificada de Duda GN, Heller M, Albinger J, et al.
Influence of muscle forces on femoral strain distribution. J Biomech. 1998;9:841–846.)
compensaba las fuerzas de cizallamiento y aparecieron momentos de musculares es un efecto positivo sobre la estabilidad primaria y a largo
flexión en el interior del hueso. Si los músculos no se tienen en cuenta, el plazo; por otra parte, este mismo aumento del offset podría causar unas
efecto de las fuerzas de cizallamiento y de los momentos de flexión sobre mayores cargas de flexión y torsión a pesar de unas fuerzas de contacto
las deformaciones corticales se sobreestimarán. articular menores sobre la ATC76,82. Además, el offset parece influir en
Si se tienen en cuenta los grupos musculares apropiados, se pueden el desgaste del polietileno. En los pacientes con ATC bilaterales, se
obtener magnitudes y orientaciones de la deformación similares a las ha observado un desgaste significativamente mayor en el lado de dis-
descritas a partir de mediciones in vivo. Si los principales músculos no minución del offset postoperatorio respecto al lado en el que el offset se
se tienen en cuenta, las deformaciones por tracción y compresivas se mantenía78. Supuestamente, un offset femoral similar antes y después
sobreestiman y los efectos torsionales se subestiman. Esto puede tener de la cirugía restaura mejor la biomecánica preoperatoria de la cadera.
una influencia significativa en las predicciones de las simulaciones
matemáticas de los procesos de modelado o remodelado óseo y en las Articulación reconstruida anatómicamente
interpretaciones de los efectos de la hiposolicitación. Kleemann y cols.83 usaron un modelo de elementos finitos para analizar
con más detalle el papel de la anteversión y el offset sobre la carga, las
Influencia de la alteración de la anteversión y el offset deformaciones óseas y los esfuerzos del cemento en ATC primarias
sobre los esfuerzos y deformaciones en la artroplastia cementadas. Después de implantar el componente femoral a 4° de
total de cadera anteversión con un offset estándar, las principales deformaciones del
Se cree que el aflojamiento aséptico está influido por el diseño1,75 y la hueso superficial del fémur proximal se redujeron en comparación con
orientación5 del implante. Se ha propuesto la hipótesis de que las varia- el fémur intacto (fig. 2.9, derecha). Se observaron unas deformaciones
ciones en la anteversión53 y el offset76-78 del implante producían cambios máximas del hueso superficial de hasta 3.800 microdeformaciones en la
en la carga del fémur proximal, lo que causaba unas condiciones críticas región posteromedial, tanto durante la marcha como al subir escaleras.
tanto para el hueso como para el cemento. Aunque estas condiciones Las mínimas deformaciones se observaron en la región anterior. Las
críticas en la carga del hueso pueden producir remodelación ósea8, magnitudes de los esfuerzos en el manto de cemento también se anali-
con la posibilidad de causar degeneración79, también se sabe que el zaron y se examinaron en cuanto a los esfuerzos de tracción máximos
inicio del fallo del cemento se correlaciona con las cargas aplicadas y para determinar las deformaciones de tracción máximas con un valor
la integridad de la interfase de cemento80,81. asumido de resistencia a la fatiga del cemento de 8 MPa5. Se examinó
Aunque el aumento de la anteversión incrementa los momentos en particular el rango de esfuerzo de 3-10 MPa, pues se asumió que
de flexión y las fuerzas de contacto de la cadera44, un aumento del es responsable del inicio de la rotura del cemento y de acumulación
offset podría beneficiar a la estabilidad articular78 y reducir la fuerza de de daño bajo cargas cíclicas84. Después de una ATC, se observó que
contacto de la cadera debido al mayor brazo de palanca de los mús- más del 80% de los elementos de cemento experimentaban esfuerzos
culos abductores76-78. Sin embargo, las alteraciones del offset provocan en este rango crítico (fig. 2.10), aunque solo un pequeño porcentaje
resultados ambivalentes: por una parte, una reducción de las fuerzas (alrededor del 2%) superaba los 10 MPa.
••Fig. 2.9 Principales deformaciones ε1 (por tracción) y ε3 (compresiva) en microdeformación de la cara pos-
teromedial del fémur humano al 15% y 45% del ciclo de marcha y al 15% del ciclo de subida de escaleras
(izquierda). Las deformaciones por tracción y compresivas del fémur implantado al 15% del ciclo de marcha
demuestran la hiposolicitación del hueso proximal (derecha). (Modificada de Kleemann RU, Heller MO, Stoeckle
U, et al. THA loading arising from increased femoral anteversion and offset may lead to critical cement stresses.
J Orthop Res. 2003;5:767–774.)
••Fig. 2.10 El rango de 3-10 MPa se considera crítico para la acumulación de daño del cemento. Se muestran
los esfuerzos en regiones específicas de interés en el manto de cemento para distintas configuraciones de
carga. (Modificada de Kleemann RU, Heller MO, Stoeckle U, et al. THA loading arising from increased femoral
anteversion and offset may lead to critical cement stresses. J Orthop Res. 2003;5:767–774.)
••Fig. 2.11 Malla de elementos finitos, incluidas todas las fuerzas musculares y la reconstrucción mediante artro-
plastia de cadera con un vástago cónico pulido cementado (MS-30, Sulzer Orthopedics Ltd., Baar, Suiza). Los
vectores muestran la orientación de las fuerzas musculares aplicadas. Se detallan las vistas de configuraciones
antevertida (4° y 24°) y con aumento del offset (+4,8 mm mediolateral), junto con una sección abierta del hueso
proximal. (Modificada de Kleemann RU, Heller MO, Stoeckle U, et al. THA loading arising from increased femoral
anteversion and offset may lead to critical cement stresses. J Orthop Res. 2003;5:767–774.)
Reconstrucción articular con aumento del offset y la anteversión La combinación del aumento de la anteversión y el offset femorales
femorales durante la marcha tuvo un efecto similar al del aumento exclusivo de
Kleemann y cols. variaron la anteversión de la prótesis implantada des- la anteversión: el número de elementos de cemento que presentaba
de 4° a 24°, una diferencia observada clínicamente entre la anteversión un esfuerzo en el rango de 3-10 MPa casi se duplicó en comparación
femoral pre- y postoperatoria83. El offset femoral se incrementó 4,8 mm con un caso de ATC de referencia y con el caso con aumento exclusivo
en sentido medial, lo que corresponde a la diferencia entre el cuello del offset (v. fig. 2.10). Sin embargo, durante la subida de escaleras,
normal y el cuello largo de un sistema de implante estándar (fig. 2.11). el aumento de las cargas provocó unos incrementos sustanciales de
El aumento exclusivamente de la anteversión protésica provocó unas los esfuerzos del cemento (hasta +67% de esfuerzo promedio del
fuerzas musculares y de contacto articular mayores, lo que produjo un cemento) y un incremento leve de las deformaciones óseas (hasta
aumento de las deformaciones óseas de hasta un 16%83. Las máximas +19%). La combinación de aumento del offset y de la anteversión tam-
deformaciones en el hueso proximal se desplazaron de posteromedial bién incrementó el porcentaje de elementos de cemento con esfuer-
a medial. Los esfuerzos promedio del cemento aumentaron alrededor zos en el rango de 3-10 MPa desde un 19% en la implantación de
de un 52% durante la marcha y un 35% durante la subida de escaleras referencia hasta el 51%.
(v. fig. 2.10). A pesar de unas fuerzas musculares y de contacto arti- Se identificaron tres regiones principales de esfuerzos elevados: 1)
cular menores, el aumento del offset causó un incremento leve de las alrededor de la punta del vástago, 2) en el calcar y 3) en la cara distal-
deformaciones en la superficie ósea (hasta +5%). Solo se observaron medial del vástago (v. fig. 2.10, izquierda). El esfuerzo promedio regis-
cambios pequeños en la magnitud (hasta +9%) y la distribución de los trado en estas regiones fue casi un 50% mayor que el esfuerzo promedio
esfuerzos del cemento (v. fig. 2.10). calculado para todos los elementos del manto de cemento. Cuando se
analizan los efectos combinados de una gran anteversión y un aumento Los tres modelos se denominaron vástagos de referencia, medializado y
del offset, casi el 80% de los elementos en estas regiones del manto antevertido, respectivamente.
sometidas a un gran esfuerzo estaban en el rango de 3-10 MPa. Estos Speirs y cols. observaron que se produjo una hiposolicitación
resultados indican que el incremento de la anteversión del vástago, en incluso cuando se usaba un implante de vástago corto y que esto era
particular en combinación con un mayor offset, genera esfuerzos del relativamente insensible a las modificaciones del offset o a la antever-
cemento que se han relacionado con la acumulación de daño bajo la sión del implante. Los resultados demostraron que las deformaciones
carga cíclica y con un mayor riesgo de fallo del manto86. corticales proximales variaron hasta 500 microdeformaciones (22%)
Desde el punto de vista clínico, la orientación de los vástagos femo- debido a la posición del implante y eran máximas para el vástago
rales parece ser esencial para el rendimiento a largo plazo. La anteversión medializado. Se observaron diferencias en la densidad de energía de
desempeña un papel más importante a la hora de determinar la carga deformación de hasta 6,2 kJ/m3 (33%, zona V de Gruen) debido a la
del manto de cemento que el offset protésico. Por tanto, la anteversión posición y orientación del implante en las zonas proximales (I y VII),
puede considerarse un parámetro más influyente que el offset en el donde suele observarse reabsorción ósea radiológicamente con los
resultado clínico a largo plazo de la ATC, pero su combinación, sobre implantes tradicionales 98 y conservadores 87. Es probable que el
todo durante las actividades de subida de escaleras, puede producir aumento de las deformaciones en el modelo medializado se debiesen
esfuerzos críticos en el cemento. En la situación clínica, estos efectos al aumento del offset del eje diafisario femoral desde el centro de
indeseables deberían tenerse en cuenta y, cuando se vaya a usar un la cadera reconstruida en comparación con el modelo implantado
implante con un gran offset, el cirujano debería procurar evitar ángulos de referencia, puesto que las magnitudes de la fuerza de la cadera
grandes de anteversión femoral. son aproximadamente iguales (diferencia del 1%). El aumento de
las deformaciones en el modelo antevertido respecto al modelo
de referencia se explicó por el incremento de la fuerza de contacto de
Aspectos biomecánicos de los implantes la cadera (aumento del 6%).
de vástago corto en la artroplastia total de cadera Sin embargo, las diferencias en las deformaciones entre los modelos
implantados fueron generalmente pequeñas en comparación con el
Se ha sugerido que el uso de un vástago corto con una osteotomía cambio global respecto al fémur intacto. Por ejemplo, se observaron
proximal más alta podría conservar el hueso proximal, lo que per- diferencias de deformación entre los fémures implantados e intactos
mitiría disponer de más hueso si se necesitase un procedimiento de de hasta el 95% del valor intacto a nivel de la resección del cuello. Esta
revisión87. Además, un vástago más corto podría reducir la magnitud diferencia suele disminuir en sentido distal y las magnitudes de defor-
de la hiposolicitación proximal88, fenómeno que se ha asociado con mación se normalizaron cerca de la extensión distal de la superficie de
la reabsorción ósea alrededor de los vástagos tradicionales 89, lo que osteointegración. Las variaciones más amplias respecto al fémur intacto
puede causar un aflojamiento del implante90. Los implantes de vás- se observaron en la cortical proximal, con mayores disminuciones en
tago corto también pueden facilitar el uso de un abordaje quirúrgi- el lado medial (95%) que en el lateral (36%) y las variaciones relativas
co menos invasivo. Morrey y cols87. han descrito unas pérdidas de eran similares bajo cargas tanto de marcha como de subida de escaleras.
sangre menores, unos tiempos quirúrgicos más cortos y una mayor Las variaciones en los patrones de deformación cortical como resultado
conservación de hueso con un implante de cadera de vástago corto. de la introducción del vástago son similares a las medidas en fémures de
Esto podría permitir una recuperación más rápida91 y una mejora de cadáver. Aunque Umeda y cols.95 utilizaron un vástago convencional y
las tasas de supervivencia del implante a largo plazo. Sin embargo, el cargas menores, las mínimas deformaciones principales en la cortical
procedimiento menos invasivo puede hacer que la colocación óptima medial a nivel de la resección del cuello disminuyeron un 79% res-
del implante sea más difícil92,93, lo que daría lugar a unos resultados pecto al fémur intacto en comparación con una reducción del 95% en
clínicos peores94. los modelos osteointegrados utilizados en este estudio; sin embargo,
Umeda y cols.95, Heller y cols.44 y Kleemann y cols.83 examinaron las deformaciones no se modificaron en la zona distal al implante.
los efectos de la colocación del componente femoral utilizando un vás- Este estudio in vitro simula una situación de estabilidad primaria y
tago convencional. Estos autores demostraron que las deformaciones la situación osteointegrada probablemente produciría una reducción
in vitro eran menores en fémures implantados respecto a casos con adicional de las deformaciones proximales. Por tanto, es de esperar que
la banda intacta, que el incremento de la anteversión aumentaba las la variación inducida quirúrgicamente en el offset o la anteversión, por
deformaciones a nivel anterior y posterior cerca del extremo distal ejemplo, debida a la exposición limitada que proporciona la cirugía
del implante95, que la fuerza de contacto de la cadera y las cargas mínimamente invasiva, tenga solo una influencia pequeña sobre los
internas en el fémur aumentaban en tales casos44 y que un aumento cambios globales en la carga femoral proximal y, por tanto, sobre la
de la anteversión efectiva o del offset del implante incrementaba las remodelación, dentro de los límites estudiados por Speirs y cols.97.
deformaciones del fémur proximal en el caso de un vástago cementado Los implantes de vástago corto también suelen utilizarse en casos
tradicional83. Por tanto, la implantación quirúrgica de vástagos con- de coxartrosis secundaria a displasia femoral, que suele presentarse con
vencionales puede influir en la carga del fémur proximal, que podría una anteversión patológica del fémur proximal87,99,100. Debido a la
influir en la remodelación ósea a largo plazo89,96 y en la supervivencia pequeña dimensión de la cavidad endóstica de muchos pacientes dis-
del implante90. plásicos101, la colocación de un implante de vástago corto se relaciona
Para investigar la influencia de la posición y la orientación del con las limitaciones impuestas por la anatomía cortical dismórfica. Por
vástago sobre la carga del fémur cuando se utiliza un vástago corto, tanto, las posibilidades de reconstrucción anatómica de la anteversión
Speirs y cols.97 utilizaron un enfoque de elementos finitos. En un son limitadas.
primer modelo, el implante se alineó con el fémur de modo que el Tots y cols.102 demostraron que unas variaciones pequeñas de la
centro de la articulación no se modificaba respecto al fémur intacto. antetorsión del implante con vástago corto pueden incrementar las
En un segundo modelo, el implante se desplazaba 6 mm en sentido fuerzas de contacto de la cadera un 22,5%. Cuando las modificaciones
medial, 2 mm en sentido posterior y 4 mm en sentido superior, para de la fuerza de contacto articular se analizaron con más detalle, las fuer-
conservar más hueso cortical en el área del cuello y aumentar el offset zas con una dirección anteroposterior sobre el componente acetabular
(fig. 2.12, izquierda). Ambas posiciones del vástago estaban alineadas eran las que más se afectaban. Esto es crítico en pacientes con coxar-
aproximadamente con el eje del cuello femoral para reproducir la trosis displásica, en quienes las áreas ventrales del acetábulo suelen ser
anteversión del fémur intacto. Se elaboró un tercer modelo rotando deficientes57,103. Cuando se tienen en cuenta los efectos tanto sobre el
el implante del primer modelo alrededor del eje diafisario femoral 7°, fémur como sobre el acetábulo, no se recomienda el uso de implantes
lo que dio lugar a un ángulo de anteversión de 11° (fig. 2.12, centro). de vástago corto en la coxartrosis displásica.
••Fig. 2.12 Izquierda: vistas superior y anterior que muestran las posiciones de referencia («Ref», opaca) y
medializada («Med», transparente) del vástago. Centro: vistas superior y anterior que muestran las posiciones
de referencia («Ref», opaca) y antevertida («AV», transparente) del vástago. Se elaboró un modelo de elementos
finitos de cada configuración, utilizando siempre la misma malla para las porciones distales (≈tres cuartos) del
fémur. Derecha: superficies del implante y condiciones de la interfase utilizadas en el modelo de elementos
finitos, simulando un implante totalmente osteointegrado en los dos tercios proximales del vástago. (Modificada
de Speirs AD, Heller MO, Taylor WR, et al. Influence of changes in stem positioning on femoral loading after THR
using a short-stemmed hip implant. Clin Biomech [Bristol, Avon]. 2007;4:431–439.)
El factor de riesgo desconocido: fricción articular (PC). A semejanza de la fuerza de contacto, el momento de fricción
se indicó en %PC.
y parámetros que influyen en ella La fricción en las artroplastias totales de cadera depende sobre
Junto a las características anatómicas y geométricas del diseño del todo de las propiedades de lubricación del líquido sinovial, de los
implante, la fricción entre las superficies de apoyo de la ATC se consi- materiales de las superficies de apoyo y de su rugosidad superficial,
dera un factor de riesgo clave en el aflojamiento de la copa y se cree que así como de la velocidad entre las superficies cuando la articulación
es el motivo más relevante del fallo de los componentes acetabulares. se mueve durante las actividades de la vida diaria del paciente. Para
No se dispone de datos de la fricción que actúa en la cadera in vivo. caracterizar la fricción in vitro, se utilizó el coeficiente de fricción µ
Se ha desarrollado una ATC instrumentada con una fuente de energía del modelo de fricción de Coulomb (fig. 2.13). Durante la marcha,
inductiva para medir simultáneamente in vivo las fuerzas de contacto la cadera rota alrededor de los tres ejes de movimiento. Por tanto, el
y los momentos de fricción en la cadera104. Cada implante se calibró modelo de Coulomb se transformó en un enfoque tridimensional. Con
individualmente105 y se determinó una exactitud de medición del la introducción de Fres y Mres, a continuación, se calculó el coeficien
2% para las fuerzas de contacto y del 1,5% para los momentos. Diez te µ in vivo a lo largo de todo el ciclo de marcha al caminar.
pacientes físicamente activos se seleccionaron para participar en el
ensayo clínico; el ámbito del estudio, el riesgo y los procedimientos se Fricción articular durante la marcha
explicaron y se obtuvo el consentimiento por escrito de todos los pa sobre terreno horizontal
cientes que participaron en el ensayo clínico. La marcha en terreno horizontal es una de las actividades que todos
Las fuerzas de contacto articular tridimensionales (3D) y los los pacientes deberían ser capaces de realizar incluso poco después de
momentos de fricción se midieron en un sistema de coordenadas la ATC. Se realizaron mediciones in vivo 3 meses después de la cirugía
basado en el implante, que se localiza en el centro de la cabeza del durante la marcha en terreno horizontal. Se pidió a los pacientes que
mismo. Estas cargas se convirtieron al sistema de coordenadas basado caminasen varias veces en terreno horizontal a lo largo de 10 m a una
en el fémur, con su origen en el centro de la cabeza femoral 106. velocidad autoseleccionada. En la figura 2.14A se muestran los patrones
La fuerza de contacto resultante (Fresc) que actuaba en el centro temporales de la Fres y sus componentes para el sujeto promedio
articular se indicó en porcentaje del peso corporal del paciente durante un ciclo de marcha. Tiene dos valores máximos que actúan en
••Fig. 2.13 Sistema de coordenadas del fémur derecho (A) desde una vista posterior y vectores para el cálculo
del coeficiente de fricción µ (B).
el momento de despegue del dedo contralateral (DDCL) con un 248% estar causado por la fricción seca, pero también por una variación de
del PC (Fres1) y en el apoyo del talón contralateral (ATCL) con un la viscosidad sinovial dependiente de la velocidad. La disminución
233% del PC (Fres2). Sin embargo, estas fuerzas máximas mostraban de Mres y µ durante el primer año postoperatorio podría indicar una
una amplia variación interindividual. La Fres1 oscilaba del 210% del variación de las propiedades de lubricación del líquido sinovial o un
PC al 301% del PC y la Fres2 del 218% del PC al 287% del PC. efecto de «rodaje» de las superficies de apoyo.
Las fuerzas máximas durante los intentos repetidos del mismo sujeto
tenían desviaciones estándar en los rangos del 7-14% del PC (Fres1) Influencia de la alineación del implante
al 5-14% del PC (Fres2). sobre la carga acetabular
En la figura 2.14B se muestran las secuencias temporales del Mres A los 12 meses de la cirugía, se realizó un análisis del movimiento
y sus componentes. El Mres aumentaba desde el apoyo del talón (AT) durante la marcha sobre terreno horizontal con mediciones simultáneas
hasta el ATCL y alcanzaba valores de Mres1|Mres2 = 0,16|0,21% de la carga in vivo en seis de los sujetos. Se calcularon los movimientos
PC·m. El Mmáx máximo = 0,22% PC·m actuaba ligeramente después óseos individuales en las TC individuales y en los movimientos con
que el máximo de fuerza Fres2. El Mres aumentaba a un segundo pico marcadores 3D 108. Las cargas articulares medidas in vivo respecto al
más pequeño del 0,19% del PC·m, que actuaba el 15% del tiempo del sistema de coordenadas de la cabeza se transformaron al sistema de
ciclo después del ATCL, pero antes del despegue del dedo (DD) de la coordenadas de la copa artificial y se determinó la trayectoria del punto
pierna ipsilateral. Durante el mínimo intermedio entre el ATCL y el de contacto en la superficie de la copa.
DD, la rotación articular variaba de la extensión a la flexión. En la figura 2.16A se muestran las cargas transformadas al compo-
El coeficiente de fricción mostraba un valor mínimo en el apoyo nente acetabular de un paciente (H2R). La fuerza más elevada actuó a
del talón, con un valor promedio de µ = 0,02 (fig. 2.14C) tras lo que nivel medial con Fxcopa = − 235% PC, seguida por Fzcopa =125% PC
aumentaba de forma casi lineal a medida que el ciclo de marcha seguía. y Fycopa = 69% PC. Sin embargo, se determinaron unos rangos interin-
Los valores en los momentos de Fres1|Fres2 eran de µ1|µ2 = 0,04|0,06. dividuales amplios, para Fxcopa desde −187 hasta −289% PC; Fycopa
Después del instante en el que la rotación articular variaba de extensión desde 56 hasta 162% PC; y Fzcopa desde 103 hasta 172% PC. El
a flexión, µ aumentaba drásticamente y alcanzaba su máximo, µmáx máximo momento de fricción se determinó para Mzcopa =0,19%
=0,14, poco después del DD. PC·m, seguido de Mycopa = − 0,18% PC·m y Mxcopa = 0,1% PC·m.
Los valores numéricos individuales de µ en los instantes de También en este caso, los rangos interindividuales fueron amplios:
Fres1|Fres2 variaban un factor de 2. El valor máximo µmáx, que se Mxcopa = − 0,13 a 0,11% PC·m; Mycopa = − 0,19 a 0,19% PC·m;
producía poco después del DD, variaba más, con valores entre 0,09 y y Mzcopa = − 0,37 a 0,2% PC·m.
0,23. Se puede determinar que el coeficiente de fricción respecto a la En la figura 2.16B se muestra la trayectoria promedio individual
fricción articular in vivo no es constante durante la marcha. La fricción del punto de contacto de H2R y en la figura 2.16C se muestran las
que actúa in vivo en la ATC aumentaba de forma casi lineal desde el trayectorias promedio de todos los pacientes. La superficie de la copa
apoyo del talón hasta el apoyo del talón contralateral y se incremen- recibió las cargas sobre todo a nivel anterior durante la marcha en todos
taba drásticamente alrededor del momento del DD ipsilateral. Esto los pacientes. Sin embargo, el área de carga individual y la trayectoria
indica que las condiciones de lubricación articular cambian claramente del punto de contacto dependían de 1) el tipo de movimiento, 2) el
durante el transcurso de cada fase de carga in vivo. Hasta el momento, rango de movilidad y, sobre todo, 3) de la alineación de los compo-
se ha considerado que la fricción articular es constante. Estos datos nentes del implante (fig. 2.17).
ilustran que la fricción articular depende de la actividad del paciente.
Cambios postoperatorios en la fricción medida in vivo

Conclusión
De los 3 a los 12 meses tras la cirugía (fig. 2.15), el coeficiente de fric- Las razones para las revisiones de las artroplastias de cadera siguen
ción disminuyó un −48% (DDCL), un −36% (ACTL) y un −13% siendo el desgaste y las reacciones patológicas a las partículas de des-
(máximo). El fuerte aumento de µ durante la fase de apoyo reveló que gaste110,111. Los momentos de fricción elevados en los implantes de
la lubricación no era constante; µ aumenta cuando las condiciones cadera aumentan el desgaste en la articulación, sobre todo durante las
de deslizamiento varían de lubricación a sequedad107. Por tanto, es primeras semanas postoperatorias, cuando la estabilidad de la fijación
probable que el líquido sinovial se expulse por compresión en las de los implantes no cementados es baja. Por tanto, unos momen-
fases de alta carga y se transporte de vuelta al espacio articular cuando tos de fricción elevados también pueden comprometer la fijación del
la carga es baja. El incremento súbito de µ al final de la fase de apoyo, componente acetabular. Por el contrario, la fijación acetabular a largo
cuando el movimiento articular varía de flexión a extensión, podría plazo depende de la calidad de la interfase implante-hueso, la técnica de
••Fig. 2.14 Secuencias temporales de la fuerza de contacto, el momento de fricción y el coeficiente de fricción.
(A) Fuerza de contacto Fres y sus componentes. (B) Momento de fricción (Mres) y sus componentes.
(C) Coeficientes de fricción (µ) a partir del cálculo tridimensional; µx (plano sagital), µy (plano frontal) y µz (plano
horizontal) a partir de cálculos bidimensionales simplificados. Los datos presentados corresponden a un sujeto
promedio durante la marcha sobre terreno horizontal a alrededor de 1 m/s. Líneas verticales: límites de la fase
de flexión. El diagrama comienza antes del apoyo del talón.
fijación, el tipo de revestimiento poroso y la calidad ósea. Los estudios rugosas y la alteración precoz o una cantidad insuficiente del líquido
con simulador han demostrado que un fresado insuficiente del acetá- sinovial. Esta fricción articular elevada puede conllevar un riesgo para
bulo disminuye la estabilidad de fijación primaria112,113. la fijación acetabular en pacientes con un peso corporal elevado, unas
Un factor de riesgo adicional es el hecho de que la fricción articular propiedades de lubricación peores o en quienes se ha realizado un
varía durante los primeros meses tras la ATC114. Tres meses después de fresado insuficiente del acetábulo.
la cirugía, el momento de fricción resultante fue, en promedio, un 47% Los análisis de la fricción articular medida in vivo han demostrado
mayor que después de 12 meses. Los posibles factores para la mayor una correlación entre la alineación del implante (anteversión total
fricción precoz pueden ser unas superficies de apoyo inicialmente más entre el acetábulo y el fémur) y los valores máximos de fricción de
la cadera (µmáx) durante la marcha (v. fig. 2.17). Una explicación

posible es que, en la ATC con un aumento del ángulo de anteversión,
el líquido sinovial se transporta de vuelta a la articulación mucho más
rápido en el área de carga entre las superficies de apoyo. Por tanto, las
superficies articulares presentan una lubricación más óptima que en
una ATC con disminución del ángulo de anteversión. Sin embargo,
el aumento del ángulo de anteversión también puede incrementar el
riesgo de carga del borde y de desplazamiento articular. Sin embargo,
este efecto puede ser un factor de riesgo para la supervivencia de los
componentes acetabulares, sobre todo en pacientes jóvenes y activos.
La fricción articular también influye en el esfuerzo mecánico en la
región cónica cabeza-cuello y, si existe, en la conexión cuello-vástago.
Un incremento de la fricción articular aumentará los esfuerzos en estas
interfases. Por tanto, la fricción articular es un factor de riesgo potencial
para la inestabilidad mecánica de las conexiones cónicas subóptimas.
••Fig. 2.15 Modificación de las fuerzas articulares, la fricción articular y el Si la conexión mecánica se afloja, el micromovimiento entre los com-
coeficiente de fricción in vivo en el periodo postoperatorio durante la marcha ponentes aumenta, lo que inicia una cascada de corrosión intersticial
sobre terreno horizontal. asistida mecánicamente115,116 que provoca reacciones biológicas en los
tejidos circundantes116,117, que puede culminar en el fallo del implante.
••Fig. 2.16 (A) Cargas in vivo relativas al componente acetabular de un sujeto (H2R) durante la marcha sobre
terreno horizontal. (B) Trayectoria del punto de contacto sobre la superficie de apoyo de un sujeto (H2R) durante
la marcha sobre terreno horizontal y (C) trayectoria del punto de contacto sobre la superficie de apoyo de todos
los sujetos.
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más marcado de la fuerza de contacto articular máxima se observó con

Cambios postoperatorios en la fricción medida in vivo

la cadera (µmáx) durante la marcha (v. fig. 2.17). Una explicación

15. Wolff J. Das Gesetz Der Transformation Der Knochen. Berlin: A.

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