CAPÍTULO 32

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Nefropatías y diuréticos lu)

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LOS DIURÉTICOS Y SUS MECANISIVIOS renal. En la tabla 32-1 se muestran las clases generales de
diuréticos y sus mecanismos de acción, junto con sus puntos
DE ACCIÓN
de acción tubulares.
Los diuréticos aumentan el volumen de orina. La mayoría
de ellos también aumentan la excreción urinaria de solutos, LOS DIURÉTICOS OSMÓTICOS
en especial de sodio y de cloro. De hecho, la mayoría de los REDUCEN LA REABSORCIÓN DE AGUA
solutos que se usan en la clínica actúan reduciendo la reabsor-
AL AUMENTAR LA PRESIÓN OSMÓTICA
ción de sodio en los túbulos, lo que provoca una natriuresis
(aumento de la pérdida de sodio) y, por efecto de esta última,
DEL LÍQUIDO TUBULAR
una diuresis (aumento de la pérdida de agua). Es decir, que La inyección en el torrente sanguíneo de sustancias que no se
en la mayoría de los casos, el aumento de la excreción de reabsorben fácilmente en los túbulos renales, como la urea,
agua es secundario a la inhibición de la reabsorción tubular el manitol y la sacarosa, aumenta mucho la concentración de
de sodio, porque el sodio que permanece en los túbulos actúa moléculas con actividad osmótica en los túbulos. La presión
mediante mecanismos osmóticos reduciendo la reabsorción osmótica de estos solutos reduce mucho la reabsorción de
de agua. Debido a que en la reabsorción tubular renal de agua, lo que da lugar al paso de una gran cantidad de líquido
muchos solutos, como el potasio, el cloro, el magnesio y el tubular hacia la orina.
calcio, también influye de forma secundaria la reabsorción También se forman grandes volúmenes de orina en cier-
de sodio, muchos diuréticos aumentan también la pérdida tas enfermedades asociadas a un exceso de solutos que no
renal de estos solutos. se reabsorben del líquido tubular. Por ejemplo, cuando la
El uso clínico más común de los diuréticos es reducir el glucemia aumenta mucho en la diabetes mellitus, la mayor
volumen de líquido extracelular, en especial en enfermedades carga filtrada de glucosa en los túbulos supera su capacidad
asociadas a edema e hipertensión. Como se comentó en el de reabsorberla (es decir, supera el transporte máximo de la
capítulo 25, la pérdida de sodio reduce sobre todo el volumen glucosa). Por encima de una concentración plasmática de glu-
del líquido extracelular; luego los diuréticos suelen adminis- cosa de unos 250 mg/dl se reabsorbe poca glucosa extra en los
trarse en trastornos clínicos en los que se ha expandido el túbulos; en cambio, el exceso de glucosa se queda en los túbu-
volumen del líquido extracelular. los, actúa como un diurético osmótico y provoca una pérdida
Algunos diuréticos pueden aumentar la diuresis más de rápida de líquido en la orina. Por lo tanto, uno de los indi-
20 veces unos minutos después de su administración. Pero el cios de diabetes mellitus incontrolada es la poliuria (micción
efecto de la mayoría de los diuréticos sobre la pérdida renal de frecuente), que se equilibra con una ingestión alta de líquido
sal y agua desaparece en unos días (fig. 32-1). Esto se debe a la (polidipsia) debida a la deshidratación, el aumento de la os-
activación de otros mecanismos compensadores iniciados por molaridad de los líquidos extracelulares y la posterior activa-
la reducción del volumen del líquido extracelular. Por ejemplo, ción del mecanismo de la sed,
una reducción del volumen del líquido extracelular pueden
reducir la presión arterial y la filtración glomerular (FG) y LOS DIURÉTICOS DE «ASA»
aumentan la secreción de renina y la formación de angio-
tensina II; todas estas respuestas juntas anulan finalmente
REDUCEN LA REABSORCIÓN ACTIVA
los efectos mantenidos del diurético sobre la diuresis. Por
DE SODIO-CLORO-POTASIO EN LA RAMA
tanto, en situación estable, la diuresis se iguala a la inges-
ASCENDENTE GRUESA DEL ASA DE HENLE
tión, pero solo tras producirse reducciones de la presión La furosemida, el ácido etacrínico y la bumetanida son
arterial y del volumen del líquido extracelular, lo que alivia poderosos diuréticos que reducen la absorción activa en
la hipertensión o el edema que llevaron a usar los diuréticos la rama ascendente gruesa del asa de Henle al bloquear el
al principio. cotransportador 1-sodio, 2-cloro, 1-potasio localizado en la
Los muchos diuréticos disponibles para uso clínico tienen membrana luminal de las células epiteliales. Los diuréticos de
diferentes mecanismos de acción y, por tanto, inhiben la reab- «asa» se encuentran entre los diuréticos más potentes usados
sorción tubular en diferentes lugares a lo largo de la nefrona en la clínica.

O 2016, Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos 427

 Unidad V Los líquidos corporales y los riñones

Al bloquear el cotransporte de sodio-cloro-potasio en la reducen la capacidad de los riñones de concentrar o diluir la

membrana luminal del asa de Henle, los diuréticos de asa orina. La dilución de la orina se altera porque la inhibición de
incrementan la pérdida urinaria de sodio, cloro, potasio la reabsorción de sodio y cloro en el asa de Henle hace que
y otros electrólitos, así como de agua, por dos razones: se excreten más ¡ones junto a una mayor excreción de agua.
1) aumentan mucho las cantidades de solutos que llegan a las La concentración de la orina se altera porque se reduce la
partes distales de las nefronas, y estos solutos actúan como concentración de estos iones en el líquido intersticial de
sustancias osmóticas que impiden también la reabsorción de la médula renal y, por tanto, la osmolaridad de la médula
agua, y 2) la rotura del sistema multiplicador de contraco- renal, En consecuencia, disminuye la reabsorción de líquido
rriente al reducir la absorción de iones desde el asa de Henle en los conductos colectores, de manera que la capacidad de
hacia el intersticio medular, lo que reduce la osmolaridad del concentración máxima de los riñones también se reduce
líquido intersticial. Debido a este efecto, los diuréticos de asa mucho. Además, la reducción de la osmolaridad del líquido
intersticial de la médula renal disminuye la absorción de
agua en el asa descendente de Henle. Debido a estos múlti-
Tratamiento diurético ples efectos, el 20-30% del filtrado glomerular puede llegar
e
a la orina, haciendo que, a muy corto plazo, la diuresis sea
2
v hasta 25 veces con respecto a lo normal durante al menos
9 2007
cs unos minutos.
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do 100+ LOS DIURÉTICOS TIACÍDICOS INHIBEN

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¡ Ingestión ¡ LA REABSORCIÓN DE SODIO-CLORO
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1
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EN LA PRIMERA PARTE DEL TÚBULO DISTAL
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Los derivados tiacídicos, como la clorotiacida, actúan sobre
todo en la primera parte del túbulo distal bloqueando el
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33 15 - 1 1 cotransportador sodio-cloro en la membrana luminal de las
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32 1 1 células tubulares. En condiciones favorables, estos fármacos
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pueden producir un máximo del 5-10% del filtrado glome-
oso 147 ] !
cz 1 I rular pase a la orina, que es aproximadamente la misma
a] ¡ l
ES 1 1 cantidad de sodio que normalmente se reabsorbe en los
23 1 túbulos distales.
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+4 0-2. 0 2.4 6.8 LOS INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA
Tiempo (días) CARBONICA BLOQUEAN LA REABSORCION
Figura 32-1. Excreción de sodio y volumen de líquido extracelular DE SODIO-BICARBONATO
durante la administración de diuréticos. El aumento inmediato de la EN LOS TUBULOS PROXIMALES
excreción de sodio se acompaña de una reducción del volumen de
líquido extracelular. Si se mantiene constante la ingestión de sodio, La acetazolamida inhibe la enzima anhidrasa carbónica,
mecanismos compensadores igualarán finalmente la excreción de sodio que es crítica para la reabsorción del bicarbonato (HCOy”)
a su ingestión, lo que restablecerá el equilibrio del sodio. en el túbulo proximal, como se comentó en el capítulo 31.

Tabla 32-1 Clases de diuréticos, sus mecanismos de acción y lugares de acción en el túbulo
Clase de diurético Mecanismo de acción Lugar de acción en el túbulo
Diuréticos osmóticos (manitol) Inhiben la reabsorción de agua y solutos al Principalmente en túbulos
aumentar la osmolaridad del líquido tubular proximales
Diuréticos de asa (furosemida, Inhiben el cotransporte de Na*-K*-Cl” en la Asa gruesa ascendente de
bumetanida) membrana luminal Henle
Diuréticos tiacídicos Inhiben el cotransporte de Na*-Cl” en la Primera parte de túbulos
(hidroclorotiacida, clortalidona) membrana luminal distales
Inhibidores de la anhidrasa Inhiben la secreción de H* y la reabsorción de Túbulos proximales
carbónica (acetazolamida) HCO;,, lo que reduce la reabsorción de Na*
Antagonistas de la aldosterona Inhiben la acción de la aldosterona en el receptor Túbulos colectores
(espironolactona, eplerenona) tubular, reducen la reabsorción de Na* y
reducen la secreción de K*
Bloqueantes de los canales de sodio Bloquean la entrada de Na* en los canales de Na* Túbulos colectores
(triamtereno, amilorida) de la membrana luminal, reducen la reabsorción
de Na* y reducen la secreción de K*

428
 Capítulo 32 Nefropatías y diuréticos

La anhidrasa carbónica abunda en el túbulo proximal, el interior de las células y disminuye finalmente la secreción
principal lugar de acción de los inhibidores de la anhidrasa de potasio en el líquido tubular. Por esta razón, los blo-
carbónica. Parte de la anhidrasa carbónica también está en queantes de los canales de sodio también son diuréticos
otras células tubulares, como en las células intercaladas del ahorradores de potasio y reducen la excreción urinaria de
túbulo colector. este ion.
Ss
Como la secreción de ion hidrógeno (H*) y la reabsorción z
de HCO»” en los túbulos proximales están acopladas a la reab- Y
sorción de sodio a través del mecanismo de contratransporte NEFROPATÍAS B>
de sodio-ion hidrógeno en la membrana luminal, reducir la Las nefropatías se encuentran entre las causas más impor-
(a)
reabsorción de HCO»” también reduce la reabsorción de
tantes de muerte e incapacidad en muchos países de todo <
sodio. El bloqueo de la reabsorción de sodio y HCOz” del líqui- el mundo. Por ejemplo, en 2014, más del 10% de los adultos
do tubular hace que estos iones permanezcan en los túbulos en EE, UU. presentaban una nefropatía crónica, lo que suponía
y actúen como diuréticos osmóticos. Es predecible que una más de 26 millones de personas, y muchos más millones
desventaja de los inhibidores de la anhidrasa carbónica sea la padecen lesión renal aguda o formas menos graves de dis-
producción de un cierto grado de acidosis debido a la pérdida función renal.
excesiva de HCO»z” en la orina.
Las nefropatías graves pueden dividirse en dos categorías
principales:
LOS ANTAGONISTAS DE RECEPTORES l. Lesión renal aguda, en la que se produce una pérdida
DE MINERALOCORTICOIDES REDUCEN brusca de función renal en un plazo de unos días; el
término insuficiencia renal aguda suele reservarse
LA REABSORCIÓN DE SODIO
a lesiones renales agudas y graves en las que los
Y LA SECRECIÓN DE POTASIO
riñones pueden dejar de trabajar bruscamente y por
EN LOS TUBULOS COLECTORES
completo, o casi por completo, con lo que se necesita
La espironolactona y la eplerenona son antagonistas del un tratamiento de sustitución renal como, por ejem-
receptor mineralocorticoide que compiten con la aldostero- plo, diálisis, tal como se expondrá más adelante en
na por sus receptores en las células epiteliales del túbulo el capítulo. En algunos casos, los pacientes con
colector y, por tanto, pueden reducir la reabsorción de lesión renal aguda pueden recuperar después una
sodio y la secreción de potasio en este segmento tubular. función renal casi normal.
En consecuencia, el sodio permanece en los túbulos y actúa 2. Nefropatía crónica, en la que hay una pérdida progresiva
como un diurético osmótico, aumentando la excreción de de la función de más y más nefronas, lo que reduce
agua, así como la de sodio. Debido a que estos fármacos gradualmente la función global del riñón.
también bloquean el efecto favorecedor de la aldosterona de Dentro de estas dos categorías hay muchas nefropatías
la secreción de potasio en los túbulos, reducen la excreción específicas que pueden afectar a los vasos renales, los glo-
de potasio. Los antagonistas del receptor mineralocorticoi- mérulos, los túbulos, el intersticio renal y partes de la vía
de también sacan el potasio de las células hacia el líquido urinaria fuera del riñón, incluidos los uréteres y la vejiga. En
extracelular. En algunos casos, este movimiento hace que la este capítulo comentaremos anomalías fisiológicas específicas
concentración en el líquido extracelular de potasio aumente que aparecen en algunos de los tipos más importantes de
excesivamente. Por esta razón, espironolactona y otros nefropatías.
inhibidores de la aldosterona se denominan diuréticos aho-
rradores de potasio. Muchos otros diuréticos provocan
una pérdida de potasio en la orina, al contrario que los LESIÓN RENAL AGUDA
antagonistas del receptor mineralocorticoide, que «aho- Las causas de la lesión renal aguda pueden dividirse en tres
rran» potasio. categorías principales:
1. La lesión renal aguda resultado de un menor apor-
LOS BLOQUEADORES DE LOS CANALES te sanguíneo renal. Este trastorno se denomina a
menudo lesión renal aguda prerrenal para reflejar
DE SODIO REDUCEN LA REABSORCIÓN
una anomalía que procede de fuera de los riñones. Por
DE SODIO EN LOS TUBULOS COLECTORES
ejemplo, la insuficiencia renal aguda prerrenal puede
La amilorida y el triamtereno también inhiben la reabsor- ser la consecuencia de una insuficiencia cardíaca
ción de sodio y la secreción de potasio en los túbulos colec- con un menor gasto cardíaco y una presión arterial
tores, como la espironolactona. Pero en las células estos baja o de trastornos asociados a un menor volumen
fármacos actúan directamente bloqueando la entrada de sanguíneo y una presión arterial baja, como una
sodio en los canales de sodio de la membrana luminal hemorragia grave.
de las células epiteliales del túbulo colector. Debido a esta 2, Lesión renal aguda intrarrenal debido a anomalías den-
reducción de la entrada de sodio en las células epiteliales, tro del propio riñón, incluidas las que afectan a los vasos
también hay un menor transporte de sodio a través de las sanguíneos, los glomérulos o los túbulos.
membranas basolaterales celulares y, por tanto, una menor 3. Lesión renal aguda posrenal, debida a una obstrucción
actividad de la bomba adenosina trifosfatasa sodio-potasio. del sistema colector urinario en cualquier lugar entre
Esta menor actividad reduce el transporte de potasio al los cálices y la salida vesical. Las causas más comunes

429
 Unidad V Los líquidos corporales y los riñones

de obstrucción de la vía urinaria fuera del riñón son los Tabla 32-2 Algunas causas de lesión renal
cálculos renales debidos a la precipitación de calcio, aguda prerrenal
urato o cistina.
Reducción del volumen intravascular
Hemorragia (traumatismo, cirugía, tras el parto, digestiva)
Diarrea o vómitos
LESIÓN RENAL AGUDA PRERRENAL
CAUSADA POR UNA REDUCCIÓN. Quemaduras

DEL APORTE SANGUÍNEO AL RIÑÓN Insuficiencia cardíaca

Infarto de miocardio
Los riñones reciben normalmente un aporte sanguíneo
abundante de unos 1.100 ml/min, o alrededor del 20-25% Lesión vascular
del gasto cardíaco. El principal objetivo de este flujo san- Vasodilatación periférica e hipotensión resultante
guíneo renal alto de los riñones es proporcionar suficiente Shock anafiláctico
plasma para la elevada filtración glomerular necesaria para Anestesia
la regulación de los volúmenes de líquido corporales y de las Septicemia, infecciones graves
concentraciones de los solutos. Luego la reducción del flujo
Anomalías hemodinámicas renales primarias
sanguíneo renal suele acompañarse de una reducción de la
FG y de una disminución de la pérdida de agua y solutos en Estenosis de arteria renal, embolia o trombosis de arteria o
vena renales
la orina. En consecuencia, los trastornos que reducen de
forma aguda el flujo sanguíneo renal suelen producir una
oliguria, que se refiere a la disminución de la diuresis por
debajo del nivel de ingestión de agua y de solutos. Este tras-
torno causa la acumulación de agua y solutos en los líquidos Tabla 32-3 Algunas causas de lesión renal aguda
corporales. Si el flujo sanguíneo renal está muy reducido, intrarrenal
el flujo de orina puede interrumpirse totalmente, lo que se
Lesión de vasos pequeños o glomerular
denomina anuria.
Mientras el flujo sanguíneo renal no sea inferior al 20-25% Vasculitis (panarteritis nudosa)
de lo normal, la lesión renal aguda puede revertirse habitual- Émbolos de colesterol
mente si la causa de la isquemia se corrige antes de que se Hipertensión maligna
hayan dañado las células renales. Al contrario que algunos Glomerulonefritis aguda
tejidos, el riñón puede soportar una reducción relativamente
Lesión epitelial tubular (necrosis tubular)
grande del flujo sanguíneo antes de que las células renales se
Necrosis tubular aguda debida a isquemia
lesionen realmente. La razón de este fenómeno es que a medi-
da que se reduce el flujo sanguíneo renal se reducen la FG y la Necrosis tubular aguda debida a toxinas (metales
cantidad de cloruro de sodio filtrada por los glomérulos (así pesados, etilenglicol, insecticidas, intoxicación por setas,
tetracloruro de carbono)
como la filtración del agua y de otros electrólitos). Esto reduce
la cantidad de cloruro de sodio que debe reabsorberse en los Lesión intersticial renal
túbulos, que usan la mayor parte de la energía y el oxígeno Pielonefritis aguda
consumidos por el riñón normal. Luego, a medida que el flujo Nefritis intersticial alérgica aguda
sanguíneo renal y la FG disminuyen, también se reduce el
consumo renal de oxígeno. Cuando la FG se acerca a cero,
el consumo de oxígeno del riñón se acerca al necesario para
mantener vivas las células tubulares renales incluso cuando LESIÓN RENAL AGUDA INTRARRENAL
no reabsorben sodio. Cuando el flujo sanguíneo se reduce
CAUSADA POR ANOMALÍAS DENTRO
por debajo de esta necesidad basal, que suele ser menos del
DEL RINON
20-25% del flujo sanguíneo renal normal, las células renales
se vuelven hipóxicas y una reducción adicional del flujo san- Las anomalías que se originan dentro del riñón y que dis-
guíneo, si es prolongada, causará lesiones o incluso la muerte minuyen bruscamente la diuresis se incluyen en la categoría
de las células renales, en especial de las células epiteliales general de lesión renal aguda intrarrenal. Esta categoría de
tubulares. lesión renal aguda puede a su vez dividirse en: 1) trastornos
Si la causa de la lesión renal aguda prerrenal no se corri- que lesionan los capilares glomerulares u otros vasos rena-
ge y la isquemia renal persiste más de unas pocas horas, les pequeños; 2) trastornos que lesionan el epitelio tubular
este tipo de lesión renal aguda evolucionará a una lesión renal, y 3) trastornos que lesionan el intersticio renal, Este
renal aguda intrarrenal, como se comentará más adelante. La tipo de clasificación se refiere a la zona principal de lesión,
reducción aguda del flujo sanguíneo renal es una causa pero debido a que los vasos renales y el sistema tubular son
común de insuficiencia renal aguda en los pacientes hos- interdependientes en lo que se refiere a su función, la lesión
pitalizados, especialmente los que padecen lesiones graves de los vasos sanguíneos renales puede lesionar el túbulo, y
prolongadas. La tabla 32-2 muestra algunas de las causas la lesión tubular primaria puede dañar los vasos sanguíneos
comunes de reducción del flujo sanguíneo renal y de lesión renales. Las causas de la lesión renal aguda intrarrenal se
renal aguda prerrenal. recogen en la tabla 32-3.

430
 Capítulo 32 Nefropatías y diuréticos

Lesión renal aguda causada flujo sanguíneo renal mientras los túbulos continúen obs-
por glomerulonefritis truidos, Las causas más importantes de lesión isquémica del
epitelio tubular son las causas prerrenales de insuficiencia
La glomerulonefritis aguda es un tipo de lesión renal aguda
renal aguda asociadas al shock circulatorio, como se comentó
intrarrenal causada habitualmente por una reacción inmu-
antes en este capítulo.
nitaria anormal que lesiona los glomérulos. En alrededor del
95% de los pacientes con esta enfermedad, la lesión de los Necrosis tubular aguda causada por toxinas o medica-
glomérulos tiene lugar 1-3 semanas después de una infección mentos. Hay una larga lista de tóxicos renales y medica-
en otro lugar del organismo, habitualmente por ciertos tipos mentos que pueden lesionar el epitelio tubular y provocar
de estreptococos f del grupo A. La infección puede haber sido una lesión renal aguda. Algunas de estas sustancias son
una faringitis estreptocócica, una amigdalitis estreptocócica O el tetracloruro de carbono, los metales pesados (como el
incluso una infección cutánea estreptocócica. No es la propia mercurio y el plomo), el etilenglico! (que es un componente
infección la que daña el riñón. En cambio, a medida que se importante de los anticongelantes), varios insecticidas y
producen anticuerpos contra antígenos estreptocócicos a lo algunos medicamentos (como las tetraciclinas) usados como
largo de semanas, los anticuerpos y los antígenos reaccionarán antibióticos y el cisplatino, que se usa para tratar ciertos cán-
entre sí hasta formar un inmunocomplejo insoluble que queda- ceres. Cada una de estas sustancias tiene una acción tóxica
rá atrapado en los glomérulos, en especial en la membrana específica sobre las células epiteliales tubulares del riñón que
basal de los glomérulos. causa la muerte de muchas de ellas. Como resultado de ello,
Una vez que se han depositado los inmunocomplejos las células epiteliales se desprenden de la membrana basal
en los glomérulos, muchas de las células de los glomérulos y obstruyen los túbulos. En algunos casos también se des-
comienzan a proliferar, pero sobre todo las células mesangiales truye la membrana basal. Si esta permanece intacta, pueden
que se disponen entre el endotelio y el epitelio, Además, un crecer nuevas células tubulares a lo largo de la superficie de
gran número de leucocitos queda atrapado en los gloméru- la membrana, de manera que el túbulo se repara a sí mismo
los. Muchos de los glomérulos quedan bloqueados en esta en 10-20 días.
reacción inflamatoria y los que no se bloquean suelen estar
excesivamente permeables, lo que permite a los eritrocitos y a
LESIÓN RENAL AGUDA POSRENAL
las proteínas salir de la sangre de los capilares glomerulares al
filtrado glomerular. En los casos graves, se produce un cierre
CAUSADA POR ANOMALÍAS
total o casi total del riñón.
DE LA VÍA URINARIA INFERIOR
La inflamación aguda de los glomérulos suele mejorar en Múltiples anomalías de la vía urinaria inferior pueden
unas 2 semanas, y en la mayoría de los pacientes los riñones bloquear total o parcialmente el flujo de orina y por tanto
recuperan una función casi normal en las siguientes semanas o provocar una lesión renal aguda incluso cuando el aporte
meses, Pero a veces se han destruido muchos glomérulos para sanguíneo renal y otras funciones son inicialmente normales.
su reparación y un pequeño porcentaje de pacientes sufrirá Si solo disminuye la diuresis de un riñón no se producirá
indefinidamente un deterioro renal progresivo que dará lugar ningún cambio importante en la composición del líquido
a una nefropatía crónica, como se describe en una sección corporal porque el otro riñón puede aumentar la diuresis
posterior de este capítulo. lo suficiente como para mantener concentraciones relativa-
mente normales de electrólitos y solutos extracelulares así
La necrosis tubular aguda como causa como un volumen del líquido extracelular normal. En este
de lesión renal aguda tipo de lesión renal, la función normal del riñón puede res-
Otra causa de una insuficiencia renal aguda intrarrenal es taurarse si la causa básica del problema se corrige en unas
la necrosis tubular, que significa destrucción de las células horas. Sin embargo, la obstrucción crónica de la vía urina-
epiteliales en los túbulos. Algunas causas comunes de necrosis ria, que dura varios días o semanas, puede provocar una
tubular son: 1) la isquemia grave y el aporte inadecuado de lesión renal irreversible. Algunas de las causas de la insufi-
oxígeno y nutrientes a las células epiteliales tubulares, y 2) los ciencia renal aguda posrenal son: 1) la obstrucción bilateral
venenos, toxinas o medicamentos que destruyen las células de los uréteres o de la pelvis renal causada por cálculos o
epiteliales tubulares. coágulos sanguíneos grandes; 2) la obstrucción vesical, y
3) la obstrucción de la uretra.
Necrosis tubular aguda causada por una isquemia renal
grave. La isquemia grave del riñón puede deberse a un
EFECTOS FISIOLÓGICOS DE LA LESIÓN
shock circulatorio o a cualquier otro trastorno que deteriore
RENAL AGUDA
gravemente el aporte sanguíneo a los riñones, Si la isquemia
es lo suficientemente intensa para alterar gravemente el Un efecto fisiológico importante de la insuficiencia renal
transporte de oxígeno y nutrientes a las células epiteliales aguda es la retención de agua, productos de desecho del
tubulares renales, y si la agresión es prolongada, pueden metabolismo y electrólitos en la sangre y en el líquido extra-
lesionarse o destruirse las células epiteliales. Cuando se celular. Esto puede llevar a una sobrecarga de agua y sal, lo
produce este daño, las células tubulares se «desprenden» y que a su vez puede provocar edema e hipertensión. Pero la
taponan muchas de las nefronas, de manera que las nefronas retención excesiva de potasio es a menudo una amenaza
bloqueadas no producen orina; las nefronas afectadas no más seria para los pacientes con lesión renal aguda, por-
excretan a menudo orina incluso cuando se normaliza el que un aumento de la concentración plasmática de potasio
431
 Unidad V Los líquidos corporales y los riñones

(hiperpotasemia) de más de unos 8 mEq/l (solo dos veces con Tabla 32-4 Algunas causas de nefropatía crónica
respecto a lo normal) puede ser mortal. Como los riñones
Trastornos metabólicos
son incapaces de excretar suficientes iones hidrógeno, los
Diabetes mellitus
pacientes con lesión renal aguda presentan una acidosis
metabólica, que por sí misma puede ser mortal o agravar la Obesidad
hiperpotasemia. Amiloidosis
En los casos más graves de lesión renal aguda se produce Hipertensión
una anuria completa, El paciente fallecerá en 8-14 días a no ser Trastornos vasculares renales
que se restaure la función renal o que se recurra a un riñón artificial
Ateroesclerosis
para eliminar del organismo el exceso de agua, los electrólitos
y los productos de desecho del metabolismo. Otros efectos de Nefroesclerosis-hipertensión
la reducción de la diuresis, así como del tratamiento con un Trastornos inmunitarios
riñón artificial, se exponen en el siguiente apartado en relación Glomerulonefritis
con la nefropatía crónica. Panarteritis nudosa
Lupus eritematoso
LA NEFROPATÍA CRÓNICA SE ASOCIA Infecciones
A MENUDO CON UNA PERDIDA Pielonefritis
IRREVERSIBLE DE NEFRONAS Tuberculosis
FUNCIONALES Trastornos tubulares primarios
La nefropatía crónica se define normalmente como la Nefrotoxinas (analgésicos, metales pesados)
presencia de un daño renal o una reducción de la función Obstrucción de la vía urinaria
renal que persiste durante al menos 3 meses. A menudo se Cálculos renales
asocia con una pérdida progresiva e irreversible de un gran Hipertrofia prostática
número de nefronas funcionales. Normalmente, no aparecen
Constricción uretral
síntomas clínicos graves hasta que el número de nefronas
funcionales se reduce al menos un 70-75%. De hecho, las Trastornos congénitos
concentraciones sariguíneas relativamente normales de la Enfermedad poliquística
mayoría de los electrólitos y los volúmenes normales de los Falta congénita de tejido renal (hipoplasia renal)
líquidos corporales pueden mantenerse hasta que el número
de nefronas funcionales se reduce por debajo del 20-25% de
lo normal.
La tabla 32-4 muestra algunas de las causas más impor- que reducen la resistencia vascular y la reabsorción tubular
tantes de nefropatía crónica. En general, la nefropatía crónica, en las nefronas supervivientes. Estos cambios adaptativos
igual que la aguda, puede aparecer por un trastorno de los permiten a una persona excretar cantidades normales de
vasos sanguíneos, los glomérulos, los túbulos, el intersticio agua y de solutos incluso cuando la masa renal se reduce al
renal y la vía urinaria inferior. A pesar de esta amplia variedad 20-25% de lo normal. Pero a lo largo de un período de varios
de enfermedades que pueden provocar una nefropatía crónica, años, estos cambios renales adaptativos pueden provocar una
el resultado final es prácticamente el mismo: una reducción lesión mayor de las nefronas que quedan, sobre todo en los
del número de nefronas funcionales. glomérulos de estas nefronas.
La causa de esta lesión adicional no se conoce com-
EL CÍRCULO VICIOSO | pletamente, pero algunos investigadores creen que puede
relacionarse en parte con una mayor presión o distensión de
DE LA NEFROPATÍA CRÓNICA los glomérulos que quedan, lo que ocurre como resultado
LLEVA A UNA NEFROPATÍA TERMINAL de una vasodilatación funcional o de un aumento de la
En algunos casos, una lesión renal inicial provoca un dete- presión arterial. Se cree que el aumento mantenido de
rioro progresivo de la función renal y una pérdida adicional la presión y la distensión de las arteriolas pequeñas y de los
de nefronas hasta el punto de que una persona debe recibir glomérulos provocan lesiones y esclerosis de los vasos (sus-
diálisis o someterse a un trasplante de un riñón funcional titución de tejido normal por tejido conjuntivo). Estas lesio-
para sobrevivir. Esta situación se denomina nefropatía ter- nes escleróticas pueden finalmente obliterar el glomérulo,
minal (NT). lo que reduce aún más la función renal, da lugar a cambios
Los estudios realizados en animales de laboratorio han adaptativos en las nefronas restantes y produce un círculo
demostrado que la extirpación quirúrgica de grandes por- vicioso lentamente progresivo que termina finalmente en
ciones del riñón causa inicialmente cambios adaptativos en * una NT (fig. 32-2). El método más eficaz para reducir la
las nefronas restantes que aumentan el flujo sanguíneo, la FG pérdida progresiva de función renal es disminuir la presión
y la diuresis en las nefronas supervivientes. Se desconocen arterial y la presión hidrostática glomerular, especialmente
los mecanismos exactos de estos cambios, pero intervie- usando fármacos como los inhibidores de la enzima conver-
nen la hipertrofia (crecimiento de diversas estructuras de tidora de la angiotensina o los antagonistas de receptores
las nefronas supervivientes), así como cambios funcionales de la angiotensina II.
432
 Capítulo 32 Nefropatías y diuréticos

Nefropatía 2,57
primaria |
o
== 27
e
A de ] Xx 1,5 -
sareronas 4 O
Mn Pra
3
5 17 (o)

£
2
SÓ 05 y
<
0 1 1 1 1 T T Y 3
Hipertrofia y 7 0 20 40 60 80
Esclerosis vasodilatación
Edad (años)
glomerular | de las nefronas
supervivientes Figura 32-3. Efecto del envejecimiento sobre el número de glomérulos
Um
funcionales.

Presión |
/ ereocla]

Presión B
OI

LA LESIÓN DE LOS VASOS RENALES

A glomerular, |
filtración
COMO CAUSA DE NEFROPATÍA CRÓNICA
Ne | Muchos tipos de lesiones vasculares pueden dar lugar a
¿ambas_ f
una isquemia renal y a la muerte del tejido renal. Las más
Figura 32-2. Círculo vicioso que puede aparecer en una nefropatía pri- comunes de estas lesiones son: 1) la ateroesclerosis de las
maria. La pérdida de nefronas debida a la enfermedad puede aumentar arterias renales grandes, con una constricción esclerótica
la presión y el flujo en los capilares glomerulares supervivientes, lo que progresiva de los vasos; 2) la hiperplasia fibromuscular
a su vez puede dañar estos capilares «normales» provocando una
esclerosis progresiva y la pérdida final de estos glomérulos.
de una o más de las arterias grandes, que también obs-
truye los vasos, y 3) la nefroesclerosís, causada por lesiones
escleróticas de las arterias pequeñas, las arteriolas y los
glomérulos.
Tabla 32-5 Causas más comunes de nefropatía Las lesiones ateroescleróticas o hiperplásicas de las arterias
terminal (NT) grandes afectan con frecuencia más a un riñón que al otro
Total de pacientes y, por tanto, producen una disminución de la función renal
Causa con NT (%) unilateral. Como se comentó en el capítulo 19, a menudo se
Diabetes mellitus 45 produce una hipertensión cuando la arteria de un riñón
se contrae mientras la del otro es todavía normal, una situa-
Hipertensión 27
ción análoga a la hipertensión de Goldblatt de «dos riñones».
Glomerulonefritis 8
La nefroesclerosis benigna, la forma más común de nefro-
Enfermedad renal poliquística patía, se ve al menos con cierta extensión en alrededor del
Otras/desconocidas 18 70% de las necropsias en personas fallecidas después de los
60 años. Este tipo de lesión vascular aparece en las arterias
interlobulares más pequeñas y en las arteriolas aferentes
La tabla 32-5 recoge las causas más comunes de NT. del riñón. Se cree que comienza con una fuga de plasma a
A principios de la década de los ochenta se creía que la glomeru- través de la membrana íntima de estos vasos. Esta fuga da
lonefritis en todas sus formas era la causa inicial más común de lugar a depósitos fibrinoides en las capas medias de estos
NT. En los últimos años, la diabetes mellitus y la hipertensión vasos, seguido de un engrosamiento progresivo que final-
han pasado a reconocerse como las principales causas de NT, mente contrae los vasos y, en algunos casos, los ocluye. Como
responsables en conjunto de más del 70% de las insuficiencias prácticamente no hay circulación colateral entre las arterias
renales crónicas. renales pequeñas, la oclusión de una o más de ellas destruye
Parece que el aumento de peso excesivo (obesidad) es el un número comparable de nefronas y gran parte del tejido
factor de riesgo más importante de las dos principales causas renal es sustituido por pequeñas cantidades de tejido fibroso.
de NT: la diabetes y la hipertensión, Como se comenta en Cuando aparece la esclerosis en los glomérulos, la lesión se
el capítulo 79, la diabetes de tipo 2, que está muy ligada a la denomina glomeruloesclerosis.
obesidad, es responsable de más del 90% de todos los casos La nefroesclerosis y la glomeruloesclerosis aparecen en
de diabetes mellitus. El exceso de peso es también una causa cierto grado en la mayoría de las personas después de la
importante de hipertensión esencial, responsable de hasta el cuarta década de la vida y dan lugar a un descenso de alre-
65-75% del riesgo de presentar una hipertensión en los adul- dedor de un 10% en el número de nefronas funcionales cada
tos. Además de provocar una lesión renal debida a la diabetes 10 años después de los 40 años (fig. 32-3). Esta pérdida de
y a la hipertensión, la obesidad puede tener un efecto aditivo glomérulos y la función global de la nefrona se reflejan en
o sinérgico que empeore la función renal en los pacientes con una reducción progresiva del flujo sanguíneo renal y de la
una nefropatía previa. FG. Incluso en personas sanas sin hipertensión o diabetes de

433
 Unidad V Los líquidos corporales y los riñiones

base, el flujo plasmático renal y la FG se reducen un 40-50% La lesión del intersticio renal causada por infecciones
alos 80 años. bacterianas se denomina pielonefritis. La infección puede
La frecuencia y gravedad de la nefroesclerosis y de la glo- deberse a diferentes tipos de bacterias, pero en especial a
meruloesclerosis aumentan mucho con una hipertensión y Escherichia coli, debido a una contaminación fecal de la vía
diabetes mellitus concurrentes. De hecho, la diabetes mellitus urinaria. Estas bacterias alcanzan los riñones a través del
y la hipertensión son causas importantes de NT, como se torrente sanguíneo o, con mayor frecuencia, ascendiendo
expuso antes. De este modo, la nefroesclerosis benigna acom- por la vía urinaria inferior a través de los uréteres hasta
pañada de hipertensión grave puede provocar una nefroes- los riñones.
clerosis maligna rápidamente progresiva. Las características Aunque la vejiga normal es capaz de eliminar las bacte-
histológicas de la nefroesclerosis maligna son grandes canti- rias fácilmente, hay dos situaciones clínicas generales que
dades de depósitos fibrinoides en las arteriolas y un engrosa- pueden interferir con el lavado normal de las bacterias en
miento progresivo de los vasos, con una isquemia intensa en la vejiga: 1) la incapacidad de la vejiga de vaciarse com-
las nefronas afectadas. Por razones desconocidas, la incidencia pletamente dejando orina residual en la vejiga, y 2) una obs-
de nefroesclerosis maligna y de glomeruloesclerosis grave es trucción a la salida de la orina. Ante una menor capacidad
significativamente superior en los sujetos de raza negra que en de lavar las bacterias de la vejiga, las bacterias se multi-
los de raza blanca con edades y grados similares de gravedad plican y la vejiga se inflama, un trastorno denominado cis-
de la hipertensión y la diabetes. titis. Una vez que ha ocurrido la cistitis, puede permanecer
localizada sin ascender al riñón o, en algunas personas, las
bacterias pueden alcanzar la pelvis renal debido a un tras-
LA LESIÓN DE LOS GLOMÉRULOS torno patológico en el que se propulsa la orina por uno o
COMO CAUSA DE NEFROPATÍA CRÓNICA: los dos uréteres durante la micción. Este trastorno se llama
GLOMERULONEFRITIS reflujo vesicoureteral y se debe a que la pared de la vejiga no
La glomerulonefritis crónica puede deberse a varias enfer- ocluye el uréter durante la micción; como resultado de ello,
medades que producen inflamación y lesión en las asas parte de la orina es impulsada hacia arriba hasta el riñón,
capilares de los glomérulos renales. Al contrario que la transportando bacterias que pueden alcanzar la pelvis y
forma aguda de esta enfermedad, la glomerulonefritis cró- la médula renal, donde inician la infección e inflamación
asociadas a la pielonefritis.
nica es una enfermedad lentamente progresiva que lleva a
menudo a una insuficiencia renal irreversible. Puede ser La pielonefritis comienza en la médula y suele afectar a
su función más que a la de la corteza, al menos en las prime-
una nefropatía primaria, tras una glomerulonefritis aguda,
o secundaria a una enfermedad sistémica, como el lupus ras fases. Debido a que una de la principales funciones de la
eritematoso sistémico. médula es proporcionar un mecanismo de contracorriente
En la mayoría de los casos, la glomerulonefritis crónica para concentrar la orina, los pacientes con pielonefritis tienen
comienza con la acumulación de complejos antígeno- con frecuencia una capacidad muy deteriorada de concentrar
anticuerpo precipitados en la membrana glomerular, Al con- la orina.
trario que la glomerulonefritis aguda, la infección estrep- En la pielonefritis de larga duración, la invasión renal
tocócica es responsable solo de un pequeño porcentaje de por bacterías no solo lesiona el intersticio renal, sino que
pacientes con la forma crónica de la glomerulonefritis. La también lesiona los túbulos renales, los glomérulos y otras
acumulación de complejos antígeno-anticuerpo en las mem- estructuras de todo el riñón. En consecuencia, se pierden
branas glomerulares provoca inflamación, engrosamiento pro- grandes partes del tejido renal funcional y puede surgir una
gresivo de las membranas e invasión final de los glomérulos nefropatía crónica.
por tejido fibroso. En los últimos estadios de la enfermedad,
el coeficiente de filtración capilar glomerular se reduce mucho
por un menor húmero de capilares filtradores en los penachos SÍNDROME NEFRÓTICO: EXCRECIÓN
glomerulares y por un engrosamiento de las membranas glo- DE PROTEINAS EN LA ORINA
merulares. En los estadios finales de la enfermedad, muchos POR UN AUMENTO DE LA PERMEABILIDAD
glomérulos son sustituidos por tejido fibroso y, por tanto, son GLOMERULAR
incapaces de filtrar líquido. El síndrome nefrótico, que se caracteriza por la pérdida de
grandes cantidades de proteínas plasmáticas en la orina, se
LA LESIÓN DEL INTERSTICIO RENAL desarrolla en muchos pacientes con nefropatía. En algunos
COMO CAUSA DE NEFROPATÍA CRÓNICA: casos, este síndrome aparece sin otras anomalías significativas
en la función renal, pero suele asociarse a cierto grado de
NEFRITIS INTERSTICIAL
nefropatía crónica. .
Las enfermedades primarias o secundarias del intersticio renal La causa de la pérdida de proteínas en la orina es el
se denominan nefritis intersticial. Estas dolencias pueden aumento de la permeabilidad de la membrana glomerular.
deberse, en general, a lesiones vasculares, glomerulares o Cualquier enfermedad que aumente la permeabilidad de
tubulares que destruyen nefronas individuales, o pueden con- esta membrana puede dar lugar a un síndrome nefrótico.
sistir en una lesión primaria del intersticio renal por tóxicos, Estas enfermedades son: 1) la glomerulonefritis crónica,
fármacos e infecciones bacterianas. que afecta sobre todo a los glomérulos y a menudo aumenta

434
 Capítulo 32 Nefropatías y diuréticos

mucho la permeabilidad de la membrana glomerular; 2) la

amiloidosis, que se debe al depósito de una sustancia pro- E

teinácea anormal en las paredes de los vasos sanguíneos que £

altera gravemente la membrana basal de los glomérulos, y £E 50 q¿_z—_ ==
e
3) el síndrome nefrótico por cambios mínimos, que no se O
L E
acompaña de alteraciones importantes en la membrana
capilar glomerular que puedan detectarse con microscopia 0 4 y 1 1 1
U
óptica. Como se comentó en el capítulo 27, la nefropatía >
por cambios mínimos se ha asociado a una pérdida de las U
cargas negativas presentes normalmente en la membrana DU
03 2 =S
basal capilar glomerular. Los estudios inmunológicos han 59
demostrado reacciones inmunitarias anormales en algunos VE
S e

Sm
casos, lo que indica que la pérdida de cargas negativas puede DE y
haberse debido a un ataque con anticuerpos de la membrana.
La pérdida de las cargas negativas normales de la membrana
EE59
o Le
ou
basal de los capilares glomerulares permite a las proteínas, Sg.0
en especial a la albúmina, atravesar la membrana glomerular 00 T T T 1
con facilidad porque las cargas negativas de la membrana
basal repelen normalmente las proteínas plasmáticas con S a Equilibrio positivo Producción
cargas negativas. 0u
La nefropatía por cambios mínimos puede aparecer en 33”
5
adultos, pero es más frecuente en niños de 2 a 6 años. La ZE
>= .
.
Excreción = FC x P ereatinina
mayor permeabilidad de la membrana capilar glomerular
£
provoca en ocasiones la pérdida de hasta 40 g de proteínas y 2
25
plasmáticas al día en la orina, que es una cantidad extrema para 00
27
un niño pequeño. Por tanto, la concentración plasmática de Su
A 5 0 T T T ==
proteínas del niño se reduce a menos de 2 g/dl, y la pre- - 0 1 2 3 4
sión coloidosmótica de un valor normal de 28 a menos de Días
10 mmHg. Como consecuencia de esta presión coloidos-
Figura 32-4. Efecto de una reducción de un 50% de la filtración
mótica baja en el plasma se fugan grandes cantidades de
glomerular (FG) sobre la concentración sérica de creatinina y sobre la
líquido de los capilares de todo el organismo hacia la mayoría excreción de creatinina cuando su producción permanece constante,
de los tejidos, lo que da lugar a un edema intenso, como se
comentó en el capítulo 25.

FUNCIÓN DE LA NEFRONA y la excreción es aproximadamente igual a la intensidad

EN LA NEFROPATÍA CRÓNICA con que se filtra.

La pérdida de nefronas funcionales exige que las nefro- Filtración de creatinina =

nas supervivientes excreten más agua y solutos. Sería FG x Concentración plasmática de creatinina =
razonable sospechar que la reducción del número de nefronas Excreción de creatinina
funcionales, que reduce la FG, causara también reducciones
importantes de la excreción renal de agua y solutos. Los Por tanto, si la FG se reduce, la excreción de creatinina tam-
pacientes que han perdido hasta el 75-80% de sus nefronas bién se reduce transitoriamente, dando lugar a una acumulación
son capaces de excretar cantidades normales de agua y de en los líquidos corporales y elevando la concentración plas-
electrólitos sin una acumulación intensa de líquidos ni de la mática hasta que se normalice la excreción: la misma velocidad
mayoría de los electrólitos en los líquidos corporales. Sin a la que el organismo produce creatinina (fig. 32-4). En
embargo, una reducción adicional del número de nefronas condiciones estables, la excreción de creatinina se iguala a la
provoca una retención de electrólitos y líquido, y la muerte producción, a pesar de reducciones en la FG; pero esta excre-
suele producirse cuando el número de nefronas es menor del ción normal de creatinina ocurre a expensas de una elevación
5-10% de lo normal, de la concentración plasmática de creatinina, como se muestra
Al contrario que los electrólitos, muchos de los pro- en la curva A de la figura 32-5,
ductos de desecho del metabolismo, como la urea y la Algunos solutos, como el fosfato, el urato y los iones hidró-
creatinina, se acumulan casi en proporción con el número geno, se mantienen a ménudo cerca de los límites normales
de nefronas que se han destruido, La razón de esto es que hasta que la FG se reduce a un 20-30% de lo normal, Después,
sustancias como la creatinina y la urea dependen en gran las concentraciones plasmáticas de estas sustancias aumentan,
medida de la filtración glomerular para su excreción, y pero no en proporción con la reducción de la FG, como se
no se reabsorben tan ávidamente como los electrólitos. muestra en la curva B de la figura 32-5, El mantenimiento
La creatinina, por ejemplo, no se reabsorbe en absoluto, de concentraciones plasmáticas relativamente constantes de

435
 Unidad V Los líquidos corporales y los riñones

1,05”
Máxima

Densidad específica de la orina

1,047
ls]
2
É Crektinina 1085 Isostenuria
2 | jUrea
a 1,027
£
2
o
1,01 - Densidad específica del filtrado glomerular»
y
5||B AAA
¿|
(6)
1 T T T
2.000.000 1.500.000 1.000.000 500.000
1
0
Número de nefronas en los dos riñones
C Nat, Cl. Figura 32-6. Desarrollo de isostenuria en un paciente con una reduc-
ción del número de nefronas funcionales.
! 1 ' 1
0 25 50 75 100
así como a cambios funcionales que hacen que los vasos
Filtración glomerular
(porcentaje del normal) sanguíneos se dilaten. Incluso con reducciones grandes de
la FG total, la excreción normal puede mantenerse todavía
Figura 32-5, Patrones representativos de adaptación de diferentes reduciendo la intensidad con la que los túbulos reabsorben
tipos de soluto en la insuficiencia renal crónica. La curva A muestra los
cambios aproximados en las concentraciones plasmáticas de solutos
agua y solutos.
como la creatinina y la urea que se filtran, pero se reabsorben poco. Isostenuria: incapacidad del riñón de concentrar o diluir
La curva B muestra las concentraciones aproximadas de solutos como
la orina. Un efecto importante del aumento rápido del flujo
el fosfato, el urato y el ion hidrógeno. La curva C muestra las concen-
traciones aproximadas de solutos como el sodio y el cloro.
tubular que se produce en las nefronas que quedan de los riño-
nes enfermos es que los túbulos renales pierden su capacidad
para concentrar o diluir completamente la orina. La capaci-
Tabla 32-6 Excreción renal total y excreción dad para concentrar del riñón se reduce sobre todo porque:
por nefrona en las nefropatías 1) el flujo rápido de líquido tubular a través de los conductos
Pérdida del 75% colectores impide la reabsorción adecuada de agua, y 2) el flujo
Normal de nefronas rápido a través del asa de Henle y de los conductos colectores
Número total de nefronas 2.000.000 500,000 impide que el mecanismo de contracorriente opere con eficacia
para concentrar los solutos del líquido intersticial medular.
FG total (ml/min) 125 40
Luego, a medida que se destruyen más nefronas, la capacidad de
FG de una nefrona 62,5 80
concentración máxima del riñón declina, y la osmolaridad y
(nl/min)
densidad relativa (una medida de la concentración total de
Volumen excretado por 1,5 1,5
solutos) se acercan a la osmolaridad y densidad relativa del fil-
todas las nefronas
(ml/min)
trado glomerular, como se muestra en la figura 32-6.
El mecanismo diluyente del riñón también se altera cuando
Volumen excretado por 0,75 E
el número de nefronas se reduce de forma acusada porque el
nefrona (nl/min)
lavado rápido de líquido a través de las asas de Henle y la carga
FG, filtración glomerular.
elevada de solutos como la urea dan lugar a una concentración
relativamente alta de solutos en el líquido tubular de esta parte
estos solutos a medida que la FG declina se consigue excre- de la nefrona. En consecuencia, la capacidad de dilución del
tando fracciones cada vez mayores de estos solutos que se riñón se reduce, y la osmolalidad urinaria mínima y su densi-
filtran en los capilares glomerulares; esto ocurre reduciendo dad relativa se acercan a las del filtrado glomerular. Debido a
la reabsorción tubular o, en algunos casos, aumentando la que el mecanismo concentrador se altera en mayor grado que
secreción tubular. el mecanismo diluyente en la nefropatía crónica, una prueba
En el caso de los iones cloro y sodio, sus concentraciones clínica importante de la función renal es determinar cómo
plasmáticas se mantienen prácticamente constantes incluso pueden los riñones concentrar la orina cuando la ingestión de
con reducciones intensas de la FG (v. curva C, fig. 32-5). Este agua de una persona se restringe durante 12 h o más.
mantenimiento se consigue reduciendo mucho la reabsorción
tubular de estos electrólitos. ;
Por ejemplo, con una pérdida del 75% de la nefronas fun- Efectos de la insuficiencia renal en los líquidos
cionales, cada nefrona superviviente debe excretar cuatro corporales: uremia
veces más sodio y cuatro veces más volumen que en condi-
El efecto de la nefropatía crónica sobre los líquidos corporales
ciones normales (tabla 32-6).
depende de: 1) la ingestión de agua y alimentos, y 2) el grado
Parte de esta adaptación se debe al aumento del flujo san- de deterioro de la función renal. Suponiendo que una persona
guíneo y de la FG en cada nefrona superviviente, lo que lleva con una insuficiencia renal completa continúe ingiriendo las
a una hipertrofia de los vasos sanguíneos y de los glomérulos,

436
 Capítulo 32 Nefropatías y diuréticos

Aumento de la urea y de otros nitrógenos no pro-

teicos (hiperazoemia). Los nitrógenos no proteicos son
la urea, el ácido úrico, la creatinina y algunos compuestos
2
Ec menos importantes. Son, en general, los productos finales
o
del metabolismo proteico y deben eliminarse del organismo
Pa

£
3 para asegurar la continuación normal del metabolismo de las
X
o
Normal proteínas en las células. Sus concentraciones, en particular
de la urea, pueden aumentar hasta 10 veces con respecto a lo >
9
£
normal durante 1 a 2 semanas de insuficiencia renal total. En y
S
o
o la insuficiencia renal crónica las concentraciones aumentan
3
7 más o menos en proporción con el grado de reducción en las
E nefronas funcionales. Por esta razón, medir las concentracio-
-<— Pérdida de función renal —>
1 1 1 1
nes de estas sustaricias, en especial de la urea y de la creatinina,
0 3 6 9 12 constituye un medio importante de evaluar la gravedad de
Días nefropatía crónica.
Acidosis:en la nefropatía crónica. Todos los días
Figura 32-7. Efecto de la insuficiencia renal sobre los constituyentes
el cuerpo produce normalmente unos 50-80 mmol más de
del líquido extracelular. NNP, nitrógenos no proteicos.
ácidos metabólicos que de álcalis metabólicos. Luego, cuan-
do los riñones pierden su función, el ácido se acumula en
los líquidos corporales. Los amortiguadores de los líquidos
corporales pueden amortiguar normalmente 500-1.000 mmol
mismas cantidades de agua y alimento, las concentraciones de de ácido sin incrementos mortales de la concentración del
diferentes sustancias en el líquido extracelular serán aproxi- H' en el líquido extracelular, y los compuestos fosfatados de
madamente las que se muestran en la figura 32-7. Los efectos los huesos pueden amortiguar algunos miles de milimoles
importantes son: 1) el edema generalizado debido a la reten- más de H*. Pero cuando esta capacidad amortiguadora se
ción de agua y sal; 2) la acidosis debida a la incapacidad de los agota, el pH sanguíneo se reduce drásticamente, y el paciente
riñones de eliminar del organismo productos ácidos normales; quedará comatoso y fallecerá si el pH se sitúa por debajo de
3) la concentración alta de nitrógeno no proteico (en especial 6,8 aproximadamente.
de urea, creatinina y ácido úrico) debido a la incapacidad del Anemia en la nefropatía crónica debida a una
organismo de excretar los productos finales del metabolismo menor secreción de eritropoyetina. Los pacientes con
de las proteínas, y 4) las concentraciones altas de otras sus- nefropatía crónica presentan casi siempre anemia, La causa
tancias excretadas por el riñón, incluidos fenoles, sulfatos, más importante de esta anemia es la reducción de la secreción
fosfatos, potasio y bases guanidina, Esta situación se llama de eritropoyetina, que estimula a la médula ósea para que
uremia debido a las concentraciones elevadas de urea en los produzca eritrocitos. Si los riñones están muy lesionados, son
líquidos corporales. incapaces de formar cantidades adecuadas de eritropoyetina,
Retención de agua y aparición de edema en la nefro- lo que reduce la producción de eritrocitos y provoca una
patía crónica. Si la ingestión de agua se restringe inmediata- anemia.
mente después del inicio de una lesión renal aguda, el contenido Sin embargo, la disponibilidad desde 1989 de eritropoye-
total de agua del organismo solo aumenta ligeramente. Si la tina recombinante ha proporcionado un medio para tratar la ane-
ingestión de líquido no se limita y el paciente bebe en respuesta a mia en pacientes con insuficiencia renal crónica.
los mecanismos normales de la sed, el líquido corporal comienza Osteomalacia en la nefropatía crónica causada
a aumentar de forma inmediata y rápida. por una menor producción de vitamina D activa y por
En la nefropatía crónica parcial, la acumulación de líquido retención de fosfato en los riñones. La insuficiencia
puede no ser intensa mientras la ingestión de agua y sal no renal prolongada también produce osteomalacia, un tras-
sean excesivas, hasta que la función renal se reduzca al 25% torno en el que se absorben parcialmente los huesos y, por
de lo normal o menos. La razón de esto, como se comentó tanto, se debilitan mucho. Una causa importante de este
antes, es que las nefronas que sobreviven excretan grandes trastorno es la siguiente: la vitamina D debe convertirse en
cantidades de sal y de agua. Incluso la pequeña retención de un proceso en dos fases, primero en el hígado y después
líquido que se produce, junto con la mayor secreción de reni- en los riñones, en 1,25-dihidroxicolecalciferol antes de que
na y de angiotensina II habitual en la nefropatía isquémica, sea capaz de favorecer la absorción de calcio en el intestino.
causa a menudo una hipertensión grave en personas con Luego la lesión renal grave reduce mucho la concentración
nefropatía crónica, Se desarrolla hipertensión en casi todos sanguínea de vitamina D activa, lo que a su vez reduce la
los pacientes con una función renal tan reducida como para absorción intestinal de calcio y la disponibilidad de calcio
necesitar diálisis para conservar la vida. En muchos de estos para los huesos.
pacientes, la reducción intensa de la ingestión de sal o la Otra causa importante de desmineralización del esqueleto
extracción del líquido extracelular mediante diálisis pueden en la nefropatía crónica es el aumento de la concentración
controlar la hipertensión. El resto de los pacientes continúa sérica de fosfato que se.debe a una reducción de la FG. Este
con hipertensión incluso después de eliminar el exceso de aumento del fosfato sérico potencia la unión del fosfato al
sodio mediante diálisis. En este grupo, la extirpación de los calcio en el plasma, lo que reduce la concentración sérica
riñones isquémicos suele corregir la hipertensión (mientras se de calcio ¡onizado, y esto a su vez estimula la secreción de
evite la retención de líquido con la diálisis) porque se elimina hormona paratiroidea. El hiperparatiroidismo secundario
la fuente de la secreción excesiva de renina y la posterior estimula entonces la liberación de calcio de los huesos, lo que
mayor formación de angiotensina ll. los desmineraliza más.

437
 Unidad V Los líquidos corporales y los riñones

Hipertensión y nefropatía hipertensión. La secuencia de acontecimientos más probable

en la producción de la hipertensión, como se comentó en el
Como se expuso antes en este capítulo, la hipertensión puede
exacerbar la lesión de los glomérulos y de los vasos sanguíneos
capítulo 19, es: 1) el tejido renal isquémico excreta menos
cantidad de la normal de agua y sal; 2) la renina secretada por
de los riñones y es una causa importante de nefropatía ter-
el riñón isquémico, y el posterior aumento en la formación
minal. Las anomalías de la función renal también pueden
de angiotensina II, afecta al tejido renal no isquémico, lo que
provocar hipertensión, como se comentó con detalle en el
capítulo 19. De este modo, la relación entre la hipertensión hace que retenga sal y agua, y 3) el exceso de sal y agua provoca
y la nefropatía puede, en algunos casos, propagar un círculo
hipertensión de la forma habitual.
Puede aparecer un tipo similar de hipertensión cuando
vicioso: la lesión renal primaria aumenta la presión arterial,
zonas parcheadas de uno o los dos riñones se hacen isquémicas
lo que lesiona más los riñones, aumenta más la presión arte-
ríal y así sucesivamente, hasta que se produce la nefropatía como resultado de la arterioesclerosis o de la lesión vascular
terminal,
en porciones específicas del riñón. Cuando esto ocurre, las
No todos los tipos de nefropatía producen hipertensión, por- nefronas isquémicas excretan sal y agua pero secretan mayores
cantidades de renina, lo que aumenta la formación de angio-
que la lesión de ciertas porciones del riñón produce uremia sin
hipertensión. Sin embargo, algunos tipos de nefropatía tienden tensina II. Estas concentraciones elevadas de angiotensina II
reducen después:la capacidad del resto de las nefronas, por lo
a causar hipertensión. En los apartados siguientes se ofrece una
clasificación de la nefropatía que tiene que ver con los efectos demás normales, de excretar sodio y agua. Como resultado de
ello se produce la hipertensión, lo que restaura la excreción
hipertensivos o no.
renal global de sodio y agua, de manera que el equilibrio entre la
Las lesiones renales que reducen la capacidad de los
ingestión y la pérdida de sal y agua se mantiene pero a expensas
riñones de excretar sodio y agua favorecen la hiper-
de una presión arterial elevada.
tensión. Las lesiones renales que reducen la capacidad de
los riñones de excretar sodio y agua provocan de forma casi
Las nefropatías que provocan una pérdida
constante hipertensión. Luego las lesiones que reducen la FG o
de todas las nefronas dan lugar a una nefropatía
aumentan la reabsorción tubular suelen provocar una hiperten-
que puede no causar hipertensión
sión de grado variable. Algunos tipos específicos de anomalías
renales que producen hipertensión son: La pérdida de un gran número de nefronas completas, como
1. Aumento de la resistencia vascular renal, que reduce el ocurre en la pérdida de un riñón y de parte del otro, casi siempre
flujo sanguíneo y la FG. Un ejemplo es la hipertensión provoca una nefropatía crónica si la cantidad de tejido renal
causada por una estenosis de arteria renal, perdida es lo suficientemente grande. Si el resto de las nefronas
2. Reducción del coeficiente de filtración capilar, lo que son normales y la ingestión de sal no es excesiva, este trastorno
reduce la FG. Un ejemplo es la glomerulonefritis crónica, podría no provocar una hipertensión clínicamente significativa
que produce una inflamación y engrosamiento de las porque incluso un ligero aumento de la presión arterial elevará
membranas capilares glomerulares y reduce por tanto el la FG y reducirá la reabsorción de sodio en las nefronas super-
coeficiente de filtración capilar glomerular. vivientes lo suficiente para favorecer una excreción suficiente
3. Reabsorción tubular excesiva de sodio. Un ejemplo es de sal y de agua en la orina, incluso con las pocas nefronas que
la hipertensión causada por una secreción excesiva de quedan intactas. Pero un paciente con este tipo de anoma-
aldosterona, que aumenta la reabsorción de sodio sobre lía puede hacerse muy hipertenso si se imponen situaciones
todo en los túbulos colectores corticales, estresantes adicionales, como tomar una cantidad grande de
Una vez que ha aparecido la hipertensión, la excreción renal sal. En este caso, los riñones no pueden simplemente eliminar
de sodio y agua se normaliza porque la presión arterial alta cantidades adecuadas de sal a una presión arterial normal con
causa una natriuresis por presión y una diuresis por presión, de el pequeño número de nefronas funcionales que quedan. El
manera que la ingestión y la salida de sodio y agua se equilibran aumento de la presión arterial restaura la excreción de sal y
de nuevo. Incluso cuando hay aumentos grandes de la resis- agua para compensar la ingestión de sal y agua en condiciones
tencia vascular renal o reducciones en el coeficiente capilar constantes. |
glomerular, la FG puede todavía normalizarse después de que El tratamiento eficaz de la hipertensión exige que se incre-
la presión arterial aumente. Además, cuando la reabsorción mente la capacidad de los riñones de excretar sal y agua, bien
tubular aumenta, como ocurre en la secreción excesiva de por un aumento de la FG o bien mediante un descenso de la
aldosterona, la excreción urinaria se reduce inicialmente, pero reabsorción tubular, de manera que el equilibrio entre la inges-
después vuelve a la normalidad a medida que la presión arterial tión y la excreción renal de sal y agua pueda mantenerse a
sube. Luego después de que se produzca la hipertensión puede presiones arteriales inferiores. Este efecto puede conseguirse
no haber signos evidentes de alteración en la excreción de con fármacos que bloqueen los efectos de las señales nerviosas
sodio y agua aparte de la hipertensión. Como se explicó en el y hormonales que hacen que los riñones retengan sal y agua
capítulo 19, la excreción normal de sodio y agua a una presión (p. ej. con bloqueantes P-adrenérgicos, antagonistas del recep-
arterial elevada significa que la natriuresis por presión y la tor de la angiotensina o inhibidores de la enzima convertidora
diuresis por presión se han reajustado a una presión arterial de la angiotensina), con fármacos que vasodilatan los riñones
más elevada. e incrementan la FG (p. ej., bloqueadores de los canales de
Hipertensión causada por lesión renal parcheada y calcio) o con diuréticos que inhiban directamente la reabsorción
aumento de la secreción renal de renina. Si una parte del tubular de sal y agua.
riñón está isquémica y el resto no, como ocurre cuando una
arteria renal se contrae intensamente, el tejido renal isquémico
Trastornos tubulares específicos
secreta grandes cantidades de renina. Esta secreción condu- En el capítulo 28 apuntamos varios mecanismos responsa-
ce a la formación de angiotensina II, lo que puede provocar bles del transporte de diferentes sustancias a través de las

438
 Capítulo 32 Nefropatías y diuréticos

membranas epiteliales tubulares. En el capítulo 3 tam- renales no responden en ocasiones a la hormona antidiurética,
bién señalamos que cada enzima celular y cada proteína lo que hace que se excreten grandes cantidades de orina diluida,
transportadora se forman en respuesta a un gen respectivo Mientras la persona reciba agua abundante, este trastorno rara
presente en el núcleo. Si cualquier gen necesario falta o es vez provoca dificultades importantes. Sin embargo, cuando no (S
anormal, los túbulos pueden carecer de una de las proteínas se dispone de cantidades de agua adecuadas, la persona se des- 2
transportadoras adecuadas o de una de las enzimas necesarias hidrata con rapidez.
para el transporte de solutos por las células epiteliales tubula- Síndrome de Fanconi: un defecto generalizado de la (9)
res renales. En otros casos, se produce un exceso de la enzima reabsorción de los túbulos renales. El síndrome de Fanconi
SS
o la proteína portadora. Así, se producen muchos trastornos suele asociarse a una mayor excreción urinaria de casi todos (9)
tubulares hereditarios en el transporte anómalo de sustancias los aminoácidos, glucosa y fosfato. En los casos graves también <
individuales o grupos de sustancias a través de la membrana se observan otras manifestaciones, como: 1) la incapacidad de
tubular. Además, la lesión de la membrana epitelial tubular reabsorber bicarbonato de sodio, lo que provoca una acidosis
por toxinas o isquemia puede dar lugar a trastornos tubulares metabólica; 2) la mayor excreción de potasio y a veces de calcio,
renales importantes. y 3) la diabetes insípida nefrógena.
Glucosuria renal: los riñones son incapaces de Hay múltiples causas de síndrome de Fanconi, que dan
reabsorber glucosa. En la glucosuria renal, la glucemia lugar a una incapacidad generalizada de las células tubulares
puede ser normal, pero el mecanismo de transporte de la renales de transportar diversas sustancias. Algunas de estas
reabsorción tubular de glucosa se ye muy limitado o falta. causas son: 1).los defectos hereditarios en los mecanismos de
En consecuencia, a pesar de una glucemia normal, pasan transporte celular; 2) las toxinas o fármacos que lesionan las
grandes cantidades de glucosa a la orina al día. Dado que la células epiteliales del túbulo renal, y 3) la lesión de las células
diabetes mellitus también se asocia a la presencia de glucosa tubulares debida a la isquemia. Las células tubulares proximales
en la orina, debe excluirse la glucosuria renal, que es un tras- se ven afectadas especialmente en el síndrome de Fanconi
torno relativamente benigno, antes de hacer un diagnóstico causado por la lesión tubular, porque estas células reabsorben
de diabetes mellitus. y secretan muchos de los fármacos y toxinas que pueden pro-
Aminoaciduria: los riñones son incapaces de reab- vocar lesiones.
sorber aminoácidos. Algunos aminoácidos comparten Síndrome de Bartter: reducción de la reabsorción
sistemas de transporte para la reabsorción, mientras que de sodio, cloruro y potasio en las asas de Henle. El
otros tienen sus propios sistemas de transporte especia- síndrome de Bartter es un raro trastorno autosómico recesivo
les. Es raro que una reabsorción deficiente de todos los causado por un deterioro de la función del cotransportador de
aminoácidos dé lugar a una aminoaciduria generalizada; 1-sodio, 2-cloruro, 1-potasio, o por defectos en los canales
lo más frecuente es que las deficiencias de sistemas trans- de potasio en la membrana luminal o de los canales de cloruro
portadores específicos den lugar a: 1) una cistinuria esencial, en la membrana basolateral del asa gruesa ascendente de Henle.
en la que grandes cantidades de cistina no se reabsorben y a Estos trastornos producen un aumento en la excreción de agua,
menudo cristalizan en la orina para formar cálculos renales; sodio, cloruro, potasio y calcio en los riñones, La pérdida de sal
2) una elicinuria simple, en la que la glicina no se reabsorbe, o y agua conduce a una ligera depleción de volumen, que provoca
3) una B-aminoisobutiricaiciduria, que aparece en alrededor la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona.
del 5% de todas las personas pero aparentemente sin relevancia El aumento de la aldosterona y el elevado flujo tubular dis-
clínica. tal, debido a un deterioro de la reabsorción en el asa de
Hipofosfatemia renal: los riñones son incapaces de Henle, estimulan la secreción de potasio e hidrógeno en los
reabsorber fosfato. En la hipofosfatemia renal, los túbulos túbulos colectores, lo que provoca hipopotasemia y alcalosis
renales no reabsorben cantidades suficientes de iones fosfato metabólica.
cuando la concentración de fosfato en los líquidos corporales Síndrome de Gitelman: reducción de la reabsorción
alcanza cifras muy bajas. Este trastorno no suele provocar ano- de cloruro de sodio en los túbulos distales. El síndrome de
malías inmediatas graves, porque la concentración de fosfato en Gitelman es un trastorno autosómico recesivo del cotrans-
el líquido extracelular puede variar ampliamente sin provocar portador de cloruro de sodio sensible a la tiacida en los túbulos
una disfunción celular importante. Una concentración baja de distales, Los pacientes con síndrome de Gitelman compat-
fosfato durante un tiempo prolongado reduce la calcificación ten algunas características con los que padecen síndrome de
ósea, lo que hace que la persona presente raquitismo. Este tipo Bartter: pérdida de sal y agua, ligera depleción del volumen
de raquitismo es refractario al tratamiento con vitamina D, al de agua y activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona,
contrario que la respuesta rápida del tipo habitual de raquitismo, si bien estas anomalías suelen ser menos graves en pacientes con
como se expone en el capítulo 80. síndrome de Gitelman,
Acidosis tubular renal: los riñones son incapaces de Puesto que los defectos tubulares en los síndromes de Bartter
secretar ¡ones hidrógeno. En la acidosis tubular renal, los o de Gitelman no pueden corregirse, el tratamiento se centra
túbulos renales son incapaces de secretar cantidades adecuadas normalmente en reponer las pérdidas de cloruro de sodio y
de iones hidrógeno. Como resultado se pierden continuamente potasio. Algunos estudios sugieren que para corregir la hipopo-
grandes cantidades de bicarbonato de sodio por la orina. Esto tasemia pueden ser de utilidad el bloqueo de la síntesis de
provoca un estado continuo de acidosis metabólica, como se prostaglandina con fármacos antiinflamatorios no esteroideos
comentó en el capítulo 31. Este tipo de anomalía renal puede y la administración de antagonistas de la aldosterona, como la
deberse a enfermedades hereditarias o a una lesión generalizada espironolactona.
de los túbulos renales. Síndrome de Liddle: aumento de la reabsorción de
Diabetes insípida nefrógena: los riñones son incapa- sodio. El síndrome de Liddle es un trastorno autosómico domi-
ces de responder a la hormona antidiurética. Los túbulos nante que procede de varias mutaciones en el canal de sodio

439
 Unidad V Los líquidos corporales y los riñones

epitelial (ENaC) sensible a la amilorida en los túbulos distales y

colectores. Estas mutaciones provocan una actividad excesiva
del ENAaC, lo que provoca la mayor reabsorción de sodio y agua,
hipertensión y alcalosis metabólica similar a los cambios que
Membrana Flujo de
tienen lugar con la secreción excesiva de aldosterona (aldos- semipermeable sangre
teronismo primario). —»

Sin embargo, los pacientes con síndrome de Liddle presentan

niveles menores de aldosterona debido a la retención de sodio
y a las disminuciones compensatorias en secreción de renina y Productos Agua Flujo de
los niveles de angiotensina ll, lo que a su vez reduce la secreción de desecho dializado
suprarrenal de aldosterona. Afortunadamente, el síndrome de
Liddle puede tratarse con amilorida diurética, que bloquea el
exceso de actividad del ENaC. A
Tratamiento de la insuficiencia renal mediante Salida de sangre
trasplante o por diálisis con un riñón artificial
La pérdida grave de la función renal, ya sea crónica o aguda, Dializador
es una amenaza para la vida y exige retirar los productos de
desecho tóxicos y normalizar el volumen de líquido corporal y Entrada de ——> xy
su composición. Esto puede conseguirse mediante un trasplante sangre
de riñón o por diálisis con un riñón artificial. Solo en EE. UU., Entrada de Salida de
unos 600.000 pacientes están recibiendo actualmente algún tipo lali | | dializado
de tratamiento para la NT.
El trasplante con éxito de un único riñón de un donante a
un paciente con NT puede restaurar la función renal hasta un
nivel suficiente para mantener esencialmente la homeostasis
normal de líquidos y electrólitos del organismo. Aproximada-
mente, cada año se realizan en EE. UU. 18.000 trasplantes de
riñón. Los pacientes que los reciben suelen vivir más y tienen A el
menos problemas de salud que aquellos que se mantienen
con diálisis. Se requiere el mantenimiento de un tratamiento Solución Baño a Solución
inmunodepresor para casi todos los pacientes, como ayuda dializadora temperatura dializadora
para prevenir el rechazo agudo y la pérdida del riñón tras- fresca constante usada
plantado. Algunos de los efectos colaterales de los fármacos Figura 32-8. Principios de la diálisis con un riñón artificial.
inmunodepresores son un mayor riesgo de infecciones y de
ciertas formas de cáncer, aunque las dosis del tratamiento
inmunodepresor suelen reducirse a lo largo del tiempo para
minimizar estos riesgos.
En EE. UU., unas 400.000 personas con insuficiencia renal de diálisis o desde este hacia el plasma. Si la concentración de
irreversible o extirpación total de los riñones se mantienen una sustancia es mayor en el plasma que en el líquido dializador,
crónicamente con diálisis con riñones artificiales. La diálisis habrá una transferencia neta de la sustancia desde el plasma
se utiliza también en ciertos tipos de lesión renal aguda como hacia el líquido dializador.
medida temporal hasta que los riñones reanuden su función. El movimiento de soluto a través de la membrana de diálisis
Si la pérdida de la función renal es irreversible, es necesario depende de: 1) el gradiente de concentración del soluto entre las
realizar la diálisis de forma continua para mantener la vida. dos soluciones; 2) la permeabilidad de la membrana al soluto;
Puesto que la diálisis no puede mantener una composición 3) el área superficial de la membrana, y 4) el tiempo que la sangre
corporal completamente normal ni puede sustituir todas las permanezca en contacto con la membrana.
funciones que desempeñan los riñones, la salud de los pacientes De este modo, la intensidad máxima de transferencia de
mantenidos con el uso de riñones artificiales suele experimen- solutos tiene lugar inicialmente cuando el gradiente de concen-
tar un notable deterioro. tración es mayor (cuando la diálisis empieza) y pierde inten-
sidad cuando el gradiente de concentración se disipa. En un
Principios básicos de la diálisis
sistema de flujo, como en el caso de la «hemodiálisis», en el
El principio básico del riñón artificial es hacer pasar la sangre a que la sangre y el líquido del dializado fluyen a través del riñón
través de conductos muy pequeños rodeados de una membrana artificial, la disipación del gradiente de concentración puede
fina. En el otro lado de la membrana hay un líquido dializador reducirse y optimizarse la difusión de solutos a través de la
al que pasan mediante difusión las sustancias no deseadas de membrana aumentando el flujo de sangre, del líquido dializador
la sangre. o de ambos. z
La figura 32-8 muestra los componentes de un tipo de En la operación normal del riñón artificial, la sangre fluye de
riñón artificial en el que la sangre fluye continuamente entre forma continua o intermitente de nuevo a la vena. La cantidad
dos membranas finas de celofán; fuera de la membrana está el total de sangre en el riñón artificial en cualquier momento suele
líquido dializador. El celofán es lo suficientemente poroso para ser menor de 500 ml, el flujo de varios cientos de mililitros por
permitir a los constituyentes del plasma, excepto a las proteínas, minuto y el área superficial total de difusión entre 0,6 y 2,5 m?,
difundir en las dos direcciones: desde el plasma hacia el líquido Para evitar la coagulación de la sangre en el riñón artificial se

440
 Capítulo 32 Nefropatías y diuréticos

Tabla 32-7 Comparación del líquido dializador

con el plasma normal y el plasma urémico semana. Por tanto, el aclaramiento global del plasma todavía
está muy limitado con el riñón artificial respecto a los riñones
: Plasma Líquido Plasma normales. También es importante tener en cuenta que el riñón
Constituyentes normal dializador urémico artificial no puede reemplazar algunas de las funciones de los (=
Electrólitos (mEq/!) riñones, como la secreción de eritropoyetina, que es necesaria L
Na* 142 133 142 para producir eritrocitos. y

K* 5 1 7 >

li A 3 + Bibliografía
++ . . £ [w)

Mg'* 1,5 1,5 1,5 o <

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Sulf =
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Hall JE, Henegar JR, Dwyer TM, et al: Is obesity a major cause of
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infunde una pequeña cantidad de heparina en la sangre a medida
Hall ME, do Carmo JM, da Silva AA, et al: Obesity, hypertension, and
que entra en el riñón artificial. Además de la difusión de solutos,
chronic kidney disease. Int ) Nephrol Renovasc Dis 7:75, 2014.
la transferencia en masa de solutos y agua puede conseguirse
Haque SK, Ariceta G, Batlle D: Proximal renal tubular acidosis: a not
aplicando una presión hidrostática que fuerce a los solutos a
so rare disorder of multiple etiologies. Nephrol Dial Transplant
través de las membranas del dializador; este tipo de filtración 27:4273, 2012.
se llama flujo masivo o hemofiltración. Jain G, Ong S, Warnock DG: Genetic disorders of potassium homeos-
tasis. Semin Nephrol 33:300, 2013.
Líquido dializador
Molitoris BA: Transitioning to therapy in ischemic acute renal failure.
La tabla 32-7 compara los constituyentes de un líquido dia- J Am Soc Nephrol 14:265, 2003.
lizador típico con los del plasma normal y el plasma urémico. Ratliff BB, Rabadi MM, Vasko R, et al: Messengers without borders:
Obsérvese que las concentraciones de iones y otras sustancias en mediators of systemic inflammatory response in AKI. J Am Soc
el líquido dializador no son las mismas que en el plasma normal Nephrol 24:529, 2013.
y el plasma urémico. En cambio, están ajustados a concen- Rodriguez-Iturbe B, Musser JM: The current state of poststreptococcal
traciones que provocan un movimiento adecuado de agua y glomerulonephritis. J Am Soc Nephrol 19:1855, 2008.
solutos a través de la membrana durante la diálisis. Rossier BC: Epithelial sodium channel (ENaC) and the control of blood
Obsérvese que no hay fosfato, urea, urato, sulfato ni creati- pressure. Curr Opin Pharmacol 15C:33, 2014.
nina en el líquido dializador, que sí están presentes en concen- Roush GC, Buddharaju V, Ernst ME, Holford TR: Chlorthalidone:
traciones altas en la sangre urémica. Cuando se dializa a un mechanisms of action and effect on cardiovascular events. Curr
paciente urémico, estas sustancias se pierden en grandes canti- Hypertens Rep 15:514, 2013.
Ruggenenti P, Cravedi P, Remuzzi G: Mechanisms and treatment of
dades hacia el líquido dializador.
CKD. J Am Soc Nephrol 23:1917, 2012.
La eficacia del riñón artificial puede expresarse en términos
Sarnak MJ, Levey AS, Schoolwerth AC, et al: Kidney disease as a risk
de cantidad de plasma que se libera de ciertas sustancias cada
factor for development of cardiovascular disease. Hypertension
minuto que, como se expone en el capítulo 28, es la principal
42:1050, 2003,
forma de expresar la eficacia funcional de los propios riñones Sethi S, Fervenza FC: Membranoproliferative glomerulonephritis—a
eliminando del organismo las sustancias no deseadas. La mayo- new look at an old entity. N Engl ) Med 366:1119, 2012.
ría de los riñones artificiales puede eliminar urea del plasma con Tolwani A: Continuous renal-replacement therapy for acute kidney
una intensidad de 100-225 ml/min, lo que muestra que al menos injury. N Engl J Med 367:2505, 2012.
para la excreción de la urea, el riñón artificial puede funcionar USRDS Coordinating Center. United States Renal Data System. http://
dos veces más rápido que dos riñones normales juntos, cuyo www.usrds.org/. Ñ
aclaramiento de la urea es de solo 70 ml/min. No obstante, Wilcox CS: New insights into diuretic use in patients with chronic
el riñón artificial se usa solo unas 4-6 h al día tres veces a la renal disease. ) Am Soc Nephrol 13:798, 2002.

441
 ■ AKI EN PAÍSES EN DESARROLLO 2099

304 Lesión renal aguda ·,.. , La AKI también es una complicación médica grave en países en
'
� vías de desarrollo, donde la epidemiología diverge de la de nacio-
Sushrut S. Waikar, Joseph V. Bonventre .... __ nes desarrolladas por las diferencias demográficas, económicas,
; ambientales y la carga de morbilidad concomitante. Aunque algunas ma­
nifestaciones de AKI son frecuentes en ambos países, en especial desde que
los centros urbanos de algunas naciones pobres se asemejan cada vez más
La lesión renal aguda (AKI, acute kidney injury) se define por la falla de la a los del mundo desarrollado, muchas causas de AKI son específicas de
filtración renal y la función excretora en días a semanas; su efecto es la re­ una región, como las intoxicaciones por mordedura de víboras, arañas, oru­
tención de productos nitrogenados y otros desechos que elimina el riñón. gas y abejas; causas infecciosas como paludismo y leptospirosis, y lesiones
La AKI no es una enfermedad sola, sino más bien un grupo heterogéneo por aplastamiento y rabdomiólisis resultante de terremotos.
de cuadros que comparten signos diagnósticos, de manera específica ma­
yor concentración de creatinina sérica (SCr, serum creatinine), a menudo
junto con menor volumen de orina. Es importante señalar que la AKI es
ETIOLOGÍA Y :FISIOPATOLOGÍA
Se han dividido las causas de AKI en tres categorías generales: hiperazoe­
un diagnóstico clínico, no estructural. Un paciente puede tener AKI con o
mia prerrenal, enfermedad intrínseca del parénquima renal y obstrucción
sin lesión del parénquima renal. La AKI puede ser asintomática, con cam­
posrenal (fig. 304-1).
bios transitorios en los parámetros de laboratorio de la tasa de filtración
glomerular (GFR, glomerular filtration rate), o llevar a una muerte rápida, ■
HIPERAZOEMIA PRERRENAL
con alteraciones en la regulación efectiva del volumen circulante y en la La hiperazoemia prerrenal ("azo", nitrógeno, y "-emia", sangre) constituye
composición electrolítica y acidobásica del plasma. la forma más común de AKI. Se refiere al incremento de la concentración
de creatinina sérica o nitrógeno ureico sanguíneo (BUN, blood urea nitro­
EPIDEMIOLOGÍA gen) por el flujo plasmático renal y la presión hidrostática intraglomerular
La AKI es una complicación en 5-7% de las hospitalizaciones en unida­ insuficientes para apoyar la filtración glomerular normal. Los cuadros clí­
des de atención aguda y hasta en 30% de las admisiones en la unidad de nicos más frecuentes que se acompañan de hiperazoemia prerrenal son
cuidados intensivos. En Estados Unidos, la incidencia anual de AKI ha au­ hipovolemia, menor gasto cardiaco y fármacos que interfieren con las res­
mentado desde 1988 más de cuatro veces y se calcula en 500 casos por puestas autorreguladoras renales, como antiinflamatorios no esteroideos
100 000 personas, cifra mayor respecto de la enfermedad cerebral vascu­ (NSAID) e inhibidores de la angiotensina II (fig . 304-2). La hiperazoemia
lar. La AKI posee un riesgo mucho mayor de muerte en personas hospita­ prerrenal puede coexistir con otras formas de AKI intrínsecas relacionadas
lizadas, en particular los internados en la ICU donde la mortalidad intra­ con procesos que actúan de forma directa en el parénquima renal. Los lap­
hospitalaria puede ser >50% y eleva el riesgo de aparición o agravación de sos prolongados de la hiperazoemia pueden infligir daño isquémico, de­
la nefropatía crónica (CKD, chronic kidney disease). Los pacientes que so­ nominado a menudo necrosis tubular aguda (ATN, acute tubular necrosis).
breviven y se recuperan de una AKI grave y necesitan diálisis tienen ma­ Por definición, la hiperazoemia prerrenal no implica daño del parénquima
yor riesgo de padecer después nefropatía en etapa terminal que exija diá­ renal y puede revertirse con rapidez luego de restaurar la hemodinámica
lisis. La AKI puede adquirirse en el hospital o la comunidad. Las causas intraglomerular.
frecuentes de AKI extrahospitalaria son hipovolemia, insuficiencia cardia­ La GFR normal se conserva en parte por la resistencia relativa de las
ca, efectos adversos de fármacos y obstrucción de vías urinarias, o neopla­ arteriolas renales aferentes y eferentes, que regulan el flujo glomerular plas­
sias. Las situaciones clínicas más frecuentes de la AKI hospitalaria son mático y el gradiente de tensión hidráulica transcapilar que impulsa la ul­
septicemia, procedimientos quirúrgicos mayores, enfermedad grave que trafiltración glomerular. La hipovolemia y las disminuciones mínimas del
incluye insuficiencia cardiaca o hepática, y administración de fármacos gasto cardiaco inducen cambios fisiológicos renales compensadores. Dado
nefrotóxicos. que el flujo sanguíneo renal representa 20% del gasto cardiaco, la vasocons-

Lesión renal aguda

1 1
' '' ''
Prerrenal 1 Intrínseca Posrenal 1

' ' 1• '' '' ' .

Hipovolem1a Glomerular Túbulos Vascular Obstrucción del cuello
Disminución del gasto cardiaco • Glomerulo­ e intersticio • Vasculitis vesical
Disminución del volumen nefritis • Hiper tensión
circulante eficaz aguda maligna Obstrucción pelvicoureteral
• Insuficiencia cardiaca • TTP/HUS bilateral (u obstrucción
congestiva unilateral de un riñón
• Insuficiencia hepática solitario funcional)
Deficiencia de la autorregulación

1
renal
• NSAID
' . ' ' ''
• ACE-1/ARB Septicemia/ Nefrotoxinas
Isquemia �
• Ciclosponna infección Exógenas: medios yodados
de contraste,
aminoglucósidos, cisplatino,
anfotericina B, PPI,
NSAID
Endógenas: hemólisis,
rabdomiólisis, mieloma,
cristales intratubulares

FIGURA 304-1 Clasificación de las causas principales de AKI. ACE-1, enzima 1 convertidora de angiotensina; ARB, antagonista del receptor de angiotensina; NSAID, antiinfla­
matorios no esteroideos; TTP-HUS, púrpura trombocitopénica trombótica/síndrome urémico hemolítico.

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2100 Presión de perfusión normal Disminución de la presión de perfusión
Resistencias arteriolares

Arteriola
aferente

Arteriola Incremento de
eferente prostaglandinas 1 ncremento de
vasodilatadoras angiotensina 11

Glomérulo

Túbulo

A GFR normal B Conservación de GFR normal

Disminución de la presión de perfusión en presencia de NSAID Disminución de la presión de perfusión en presencia de ACE-1 o ARB

Disminución de Incremento
las prostaglan­ Incremento de mínimo de las Disminución de
dinas vasodila. angiotensina 11 prostaglandinas angiotensina 11
tadoras vasodilatadoras

e Disminución de GFR D Disminución de GFR

FIGURA 304-2 Mecanismos intrarrenales para autorregular la GFR cuando la presión de perfusión y la GFR decrecen por la acción de fármacos. A, condiciones y GFR
normales. 8, presión de perfusión disminuida dentro de límites autorreguladores. La presión capilar glomerular normal se conserva gracias a la vasodilatación aferente y la
vasoconstricción eferente. C, disminución de la presión de perfusión por acción de un NSAID. La pérdida de las prostaglandinas vasodilatadoras intensifica la resistencia de
vasos aferentes, lo cual hace que descienda la presión capilar glomerular por debajo de las cifras normales y también la GFR. D, menor presión de perfusión con un inhibidor
de ACE-1 o un ARB. La pérdida de la acción de la angiotensina 11 aminora la resistencia eferente, de tal modo que la presión capilar glomerular desciende por debajo de las ci­
fras normales y también la GFR. (Tomado con autorización de N Engl J Med 2007;357:797-805.)

tricción renal y la reabsorción de sal y agua son respuestas homeostáticas lutos a la mácula densa (células especializadas dentro del túbulo proximal)
para reducir el volumen circulante efectivo o el gasto cardiaco para mante­ inducen la dilatación de la arteriola aferente yuxtapuesta para conservar
ner la presión arterial y aumentar el volumen intravascular para conservar la perfusión glomerular, mecanismo mediado en parte por el NO. Sin em­
la perfusión a los vasos cerebrales y coronarios. Los mediadores de esta bargo, estos mecanismos contrarreguladores tienen un límite en su capa­
respuesta son angiotensina 11, noradrenalina y vasopresina (llamada tam­ cidad para conservar la GFR ante hipotensión sistémica. Incluso en adul­
bién hormona anti diurética). La filtración glomerular se puede conservar tos sanos, una vez que la presión sistólica desciende a <80 mm Hg suele
a pesar del flujo sanguíneo renal disminuido por la constricción de vasos fallar la autorregulación renal.
renales eferentes mediada por angiotensina 11, que conserva la tensión hi­ Diversos factores determinan la intensidad de la respuesta autorregu­
drostática capilar glomerular más cerca de lo normal y de este modo evita ladora y el riesgo de hiperazoemia prerrenal. La aterosclerosis, hiperten­
disminuciones notorias de la GFR si no es excesiva la reducción del flujo sión prolongada y senectud pueden llevar a la hialinosis y la hiperplasia de
sanguíneo renal. la mioíntima, lo cual ocasiona estenosis estructural de las arteriolas intra­
Además, un reflejo miógeno en la arteriola aferente permite la dilata­ rrenales y una menor capacidad de dilatación de vasos renales aferentes.
ción en caso de tensión baja de perfusión, de tal manera que conserva la En las CKD, la dilatación de vasos renales aferentes puede operar a má­
perfusión glomerular. La biosíntesis intrarrenal de prostaglandinas vaso­ xima capacidad para magnificar la GFR en respuesta a la reducción de la
dilatadoras (prostaciclina, prostaglandina E), calicreína y cininas, y quizá masa funcional renal. Algunos fármacos alteran los cambios compensa­
óxido nítrico (NO), también intensifican la respuesta a la presión baja de dores inducidos para conservar la GFR. Los NSAID inhiben la producción
perfusión renal. La autorregulación se realiza asimismo por retroalimenta­ renal de prostaglandinas y limitan la dilatación de vasos renales aferentes.
ción tubuloglomerular, en la cual las disminuciones de la liberación de so- Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ACE, angioten-

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sin-converting enzyme) y los antagonistas de los receptores de angiotensina difícil de distinguir de la hiperazoemia prerrenal. Con anterioridad se ca- 2101
(ARB, angiotensin receptor blockers) limitan la constricción de vasos renales racterizaba al síndrome hepatorrenal como la hiperazoemia prerrenal que
eferentes; este efecto es en particular intenso en pacientes con estenosis no mejoraba y que conducía a menudo a AKI renal intrínseca, a menos
bilateral o unilateral de las arterias renales (en el caso de un solo riñón que se realizara un procedimiento definitivo para mejorar la hemodina-
funcional) porque es necesaria la constricción de vasos renales eferentes mia, como una derivación portosistémica o trasplante hepático. Los auto-
para conservar la GFR a causa de la menor perfusión renal. La combina­ res todavía consideran útil esta definición.
ción de NSAID e inhibidores de la ACE o ARB tiene un riesgo muy alto de
hiperazoemia prerrenal. ■ AKI INTRÍNSECA
Muchas personas con hepatopatía avanzada muestran un perfil hemo­ Las causas más frecuentes de AKI intrínseca son septicemia, isquemia y
dinámico similar al de la hiperazoemia prerrenal ante sobrecarga del volu­ nefrotoxinas, endógenas y exógenas (fig. 304-3). En muchos casos, la hi­
men corporal total. La resistencia vascular sistémica decrece de forma perazoemia prerrenal evoluciona y llega al daño tubular. Si bien se la cla­
notoria por la vasodilatación arterial primaria en la circulación esplácnica, sificó antes como "necrosis tubular aguda", no se dispone casi nunca de la
lo cual produce activación de respuestas vasoconstrictoras similares a las biopsia confirmadora de necrosis tubular en caso de septicemia e isque­
observadas en la hipovolemia. La AKI es una complicación común en ese mia; en realidad, los cuadros como inflamación, apoptosis y perfusión re­
caso y pueden precipitarla el agotamiento de volumen y la peritonitis bac­ gional alterada pueden ser factores fisiopatológicos importantes. La ATN
teriana espontánea. El pronóstico es muy malo en caso de síndrome he­ también se diagnostica a menudo en forma clínica, sin confirmación por
patorrenal tipo 1, en el que la AKI, definida como un aumento mayor del biopsia en situaciones como la septicemia con múltiples diagnósticos alter­
doble de la SCr hasta >2.5 mg/100 mL en menos de 2 semanas sin una nativos posibles, incluida la nefritis intersticial inducida por fármacos y la
causa alternativa (p. ej., choque, síndrome nefrotóxico), persiste a pesar de glomerulonefritis por complejos inmunitarios. Estas y otras causas de AKI
la reposición del volumen y la omisión de los diuréticos. El síndrome he­ intrínseca son menos frecuentes y se pueden definir anatómicamente por
patorrenal tipo 2 es una forma menos grave, caracterizada sobre todo por el sitio principal de daño del parénquima renal: glomérulos, intersticio tu­
ascitis resistente al tratamiento. El síndrome hepatorrenal ya definido es bular y vasos.

Insuficiencia renal intrínseca

Túbulos lntratubular
• ATN tóxica • Endógena
Vasos finos • Endógena • Proteínas de mieloma
• Glomerulonefritis • Ateroémbolos (rabdomiólisis, • Ácido úrico (síndrome
• Vasculitis • HTN maligna Glomérulo Túbulo hemólisis) de lisis tumoral)
• T TP/HUS • Antagonistas contorneado • Exógenas (medio .----• Restos celulares
• DIC de calcineurina i-,.,.�,,,...-=-r-----:==:=-.---,,\r---�P.:..:
roxima 1 yodado de contraste, • Exógenas
• Septicemia cisplatino, gentamicina) • Aciclovir,
• ATN isq_uémica metotrexato
• Septicemia

Glomérulo
yuxtamedular
Túbulo
Túbulo contornead
contorneado distal contorneado
proximal distal

l1ntersticio
• Alérgico (PCN, PPI, NSAID,
Asa de Vasos grandes rifampicina, etc.)
� Porción gruesa Henle • Émbolo en arteria renal, • Infección (pielonefritis grave,
del asa
r-
ascendente
_ .... _..,..--••
-·------�-��-�-·-- -�--- disección y vasculitis
• Trombosis de la vena
Legionella, septicemia)
• Infiltración (linfoma,
renal leucemia)
• Síndrome • Inflamatorias (síndrome de
de compartimiento Sjogren, nefritis tubulo­
Henle
abdominal intersticial-uveítis),
colector septicemia
�Porción
descendente
fina

FIGURA 304-3 Causas principales de la lesión renal aguda intrínseca. ATN, necrosis tubular aguda; DIC, coagulación intravascular diseminada; HTN, nefropatía hipertenso­
ra; MTX, metotrexato; PCN, penicilina; TTP/HUS, púrpura trombocitopénica trombótica/síndrome urémico hemolítico; TINU, nefritis-uveítis tubulointersticial.

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2102 ■ AKIPOR SEPTICEMIA soconstricción preglomerular persistente puede ser una causa subyacente
En Estados Unidos cada año se manifiestan más de un millón de casos de común de GFR reducida observada en la AKI; los factores que intervienen
septicemia. La AKI complica más de la mitad de los casos de septicemia en la vasoconstricción incluyen la activación de la retroalimentación tubu­
grave y aumenta enormemente el peligro de muerte. La septicemia tam­ loglomerular por una mayor liberación de solutos a la mácula densa des­
bién es causa notable de AKI en países pobres. La disminución de la GFR pués de daño del túbulo proximal, intensificación del tono vascular basal
con la septicemia puede aparecer incluso sin hipotensión franca, aunque y la reactividad a los vasoconstrictores, y una mayor reacción a vasodilata­
muchos casos de AKI grave aparecen en el entorno del colapso hemodiná­ dores. Otros factores que contribuyen a la disminución de la GFR com­
mico que exige apoyo vasopresor. Aunque hay claro daño tubular vincu­ prenden la fuga retrógrada de filtrado por el epitelio tubular isquémico y
lado con AKI en la septicemia, como lo indica la presencia de restos celu­ desnudo y la obstrucción mecánica de túbulos por restos celulares necró­
lares en túbulos y cilindros en la orina, los datos de necropsias en riñones ticos (fig. 304-4).
de personas con septicemia grave sugieren considerar otros factores como
AKI posoperatoria La AKI por isquemia es una complicación grave en
inflamación y edema intersticial en la fisiopatología de la AKI inducida por
el posoperatorio, en particular después de grandes operaciones con hemo­
septicemia.
rragia considerable e hipotensión transoperatoria. Las técnicas que más a
Los efectos hemodinámicos de la septicemia (que provienen de la di­
menudo se acompañan de AKI son la cirugía de corazón con circulación
latación arterial generalizada), mediada en parte por citocinas que incre­
extracorpórea (sobre todo por combinación de métodos en válvulas y de­
mentan la expresión de la sintasa inducible de óxido nítrico en los vasos,
rivaciones), técnicas vasculares con pinzamiento transversal de la aorta y
puede ocasionar disminución de la filtración glomerular. Es posible que
procedimientos intraperitoneales. La AKI grave que requiere diálisis apa­
los mecanismos que operen sea el exceso de dilatación de la arteriola efe­
rece en ~ 1 % de los métodos quirúrgicos en corazón y vasos. El riesgo de
rente, en especial en los comienzos de la evolución de la septicemia, o va­
AKI grave se ha estudiado menos por los métodos intraperitoneales mayo­
soconstricción renal por la activación del sistema nervioso simpático, el
res, pero al parecer es de magnitud similar. Los factores de riesgo comu­
sistema de renina-angiotensina-aldosterona, vasopresina y endotelina. La
nes de la AKI posoperatoria incluyen CKD de fondo, senectud, diabetes
septicemia puede infligir daño endotelial y mayor adhesión y migración
mellitus, insuficiencia congestiva cardiaca y métodos de urgencia. La fisio­
leucocíticas, trombosis, permeabilidad, presión intersticial elevada, me-
patología de AKI después de operaciones en corazón es multifactorial. Los
nor flujo local a los túbulos y activación de especies reactivas de oxígeno,
principales factores de riesgo de AKI son frecuentes en la población some­
factores que pueden dañar a las células tubulares de los riñones.
tida a intervenciones cardiacas. El uso de nefrotóxicos, incluidos los medios
■ AKIPORISQUEMIA
de contraste yodados para estudios de imagen del corazón antes de la ciru­
gía, puede agravar el riesgo de AKI. La circulación extrapulmonar es una
Los riñones sanos reciben 20% del gasto cardiaco y representan 10% del situación hemodinámica singular caracterizada por flujo no pulsátil y ex­
consumo de oxígeno en reposo pese a que constituyen sólo 0.5% de la ma­ posición de la circulación a circuitos extracorpóreos. La larga duración de
sa corporal. Los riñones también son el sitio de una de las regiones más esta técnica constituye un factor de riesgo de AKI. Además del daño isqué­
hipóxicas del organismo, la médula renal. La porción externa de ésta es mico por la hipoperfusión prolongada, la circulación extracorpórea puede
muy vulnerable al daño isquémico por la configuración de los vasos san­ ocasionar AKI por diversos mecanismos, como activación de leucocitos y
guíneos que aportan oxígeno y nutrientes a los túbulos. También en la mé­ procesos inflamatorios por los circuitos extracorpóreos, hemólisis con ne­
dula externa, las interacciones leucocitos-endotelio intensificadas en los fropatía resultante por pigmentos (véase adelante) y daño aórtico con atero­
vasos pequeños producen inflamación y disminución de la corriente san­ émbolos resultantes. La AKI por enfermedad ateroembólica, que también
guínea local al segmento metabólicamente muy activo S3 del túbulo pro­ aparece después del cateterismo percutáneo de la aorta o, de manera es­
ximal, que depende del metabolismo oxidativo para su supervivencia. La pontánea, es efecto de la embolización por cristales de colesterol que cau­
disfunción mitocondrial por isquemia y la liberación mitocondrial de es­ sa oclusión parcial o total de múltiples arterias finas dentro de los riñones.
pecies reactivas de oxígeno desempeñan una función en la lesión tubular Con el paso del tiempo, la reacción de cuerpo extraño puede originar pro­
renal. La isquemia sola en un riñón normal casi nunca basta para causar liferación de la íntima, formación de células gigantes y mayor angostamien­
AKI grave, como lo demuestra el riesgo relativamente pequeño de la AKI to de los vasos, lo que explica el deterioro subagudo en términos generales
grave, incluso después de interrupción total del flujo sanguíneo renal du­ (en un lapso de semanas y no de días) de la función renal.
rante el pinzamiento de la aorta suprarrenal o en el paro cardiaco. La AKI
suele surgir en clínica cuando aparece isquemia en el contexto de una re­ Quemaduras y pancreatitis aguda Las pérdidas extensas de líqui­
serva renal limitada (p. ej., CKD o ancianidad) o factores lesivos coexisten­ dos dentro de los compartimientos extravasculares del cuerpo son muy
tes como septicemia, fármacos vasoactivos o nefrotóxicos, rabdomiólisis y frecuentes en casos de quemaduras graves y pancreatitis aguda. La AKI
estados de inflamación sistémica relacionados con quemaduras y pancrea­ es una complicación ominosa de las quemaduras y afecta a 25% de perso­
titis. La hiperazoemia prerrenal y la AKI vinculada con isquemia constitu- nas que tienen quemada > 10% de la superficie corporal total. Además de
yen un continuo de las manifestaciones de la hipoperfusión renal. La va- la hipovolemia intensa que reduce el gasto cardiaco e intensifica la activa-

Fisiopatología de la insuficiencia renal aguda por isq_uemia

MICROVASCULAR 1
0 TUBULAR

-----� ,,,¿!,, 2 "

Glomerular Medular
� ♦ ---
t
� ��
Vasoconstricción en respuesta a: Destrucción
endotelina, adenosina, angiotensina 11, del citoesq_ueleto
tromboxano A2, leucotrienos, actividad
de nervio simpático Pérdida de polaridad

� Vasodilatación en respuesta a: Apoptosis y necrosis

óxido nítrico, PGE2, acetilcolina,
bradicinina
Mediadores inflamatorios Descamación de células
t Daño estructural de células de endotelio y vasoactivos viables y necróticas
y de músculo de fibra lisa en vasos

t Adhesión leucocítica-endotelial, Obstrucción tubular

obstrucción vascular, activación

leucocítica, e inflamación Fuga retrógrada

FIGURA 304-4 Fenómenos microvasculares y tubulares interactuantes que contribuyen a la fisiopatología de la lesión renal aguda por isquemia. PGE 2 , prostaglandina
E 2• {Tomado con autorización de J Am Soc Nephrol 14:2199, 2003.)

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ción neurohormonal, las quemaduras y la pancreatitis aguda originan in­ liga al colesterol de la membrana del túbulo y se introduce por los poros. 2103
flamación no regulada y un mayor riesgo de septicemia y lesión pulmonar Las manifestaciones clínicas de la nefrotoxicidad por anfotericina B inclu­
aguda, cuadros que pueden facilitar la aparición y la evolución de AKI. Las yen poliuria, hipomagnesemia, hipocalcemia y acidosis metabólica sin
personas que reciben líquidos en forma masiva por traumatismos, quema­ desequilibrio aniónico.
duras y pancreatitis aguda también desarrollan al final el síndrome del El aciclovir se precipita en los túbulos y ocasiona AKI al obstruirlos, en
compartimiento abdominal, en el que las presiones intraabdominales muy particular cuando se administra en un bolo IV en dosis altas (500 mg/m2),
elevadas, casi siempre >20 mm Hg, comprimen la vena renal y reducen la o en caso de hipovolemia. Los fármacos como foscarnet, pentamidina, teno­
filtración glomerular. fovir y cidofovir se vinculan a menudo con AKI a causa de toxicidad tubu­
lar. La AKI secundaria a nefritis intersticial aguda puede ser consecuencia
Enfermedades de la microvascultura causantes de isquemia Las del uso de algunos antibióticos como penicilinas, cefalosporinas, quinolonas,
causas microvasculares de AKI comprenden las microangiopatías trombó­ sulfonamidas y rifampicina.
ticas (debido al consumo de cocaína, ciertos agentes quimioterapéuticos,
síndrome de anticuerpos antifosfolípidos; nefritis posradiación; nefroes­ Quimioterapéuticos El cisplatino y el carboplatino se acumulan en la zo­
clerosis hipertensiva maligna y púrpura trombocitopénica trombótica/ na proximal de los túbulos y causan necrosis y apoptosis. Los regímenes
síndrome urémico hemolítico [TTP-HUS, thrombotic thrombocytopenic pur­ de hidratación intensiva han reducido la incidencia de la nefrotoxicidad
pura/hemolytic uremic syndrome]), esclerodermia y enfermedad ateroembó­ por cisplatino, pero aún es una complicación que limita el uso de ciertas
lica. Las enfermedades de grandes vasos relacionadas con AKI compren­ dosis. La ifosfamida puede ocasionar cistitis hemorrágica y toxicidad tubu­
den disección de arteria renal, tromboembolia, trombosis y compresión o lar manifestadas por acidosis tubular renal tipo II (síndrome de Fanconi),
trombosis de la vena renal. poliuria, hipopotasemia y una disminución moderada de la GFR. Los an­
tiangiogénicos, como bevacizumab, pueden causar proteinuria e hiperten­
■ AKI POR NEFROTOXINAS sión, por el daño de la microvasculatura del glomérulo (microangiopatía
El riñón tiene una susceptibilidad muy alta a la toxicidad por la perfusión trombótica). Otros antineoplásicos como la mitomicina C y la gemcitabina
sanguínea muy grande y la concentración de sustancias circulantes en pueden producir microangiopatía trombótica y por tanto AKI.
la nefrona, en la cual se reabsorbe agua en el intersticio medular; esto da
lugar a la exposición de grandes concentraciones de toxinas de las célu­ Ingestiones tóxicas El etilenglicol, presente en anticongelantes para
las tubulares, intersticiales y endoteliales. La lesión nefrotóxica aparece en automóviles, se metaboliza hasta ácido oxálico, glicolaldehído y glioxilato,
reacción a diversos fármacos de estructura diversa, sustancias endógenas que pueden causar AKI por lesión tubular directa. El dietilenglicol es una
y exposiciones a factores ambientales. Todas las estructuras de los riñones sustancia industrial que ha causado brotes de AKI grave en diversos países
son vulnerables al daño por sustancias tóxicas, incluidos los túbulos, el in­ por adulteración de preparados farmacéuticos. El metabolito ácido 2-hidro­
tersticio, los vasos y el sistema colector. Al igual que en otras formas de xietoxiacético es al parecer el causante del daño tubular. La contami­
AKI, los factores de riesgo de nefrotoxidad incluyen senectud, CKD e hi­ nación de alimentos con melamina ha producido nefrolitiasis y AKI, por
perazoemia prerrenal. La hipoalbuminemia también agrava el riesgo de obstrucción intratubular o tal vez efectos tóxicos directos en túbulos. La
algunas formas de AKI por nefrotoxinas, efecto de las concentraciones planta aristoloquia ha sido la causa de la "nefropatía por té chino" y "la
mayores del fármaco libre en la circulación. nefropatía de los Balcanes" por contaminación de plantas medicinales o
cultivos. Es probable que crezca la lista de toxinas ambientales, lo que con­
Medios de contraste Los medios de contraste yodados utilizados para tribuirá a conocer mejor las enfermedades antes consideradas tubuloin­
las imágenes del aparato cardiovascular y la CT constituyen una causa im­ tersticiales crónicas "idiopáticas", diagnóstico frecuente en países desarro­
portante de AKI. El riesgo de ésta es insignificante en personas con fun­ llados y en desarrollo.
ción renal normal, pero se agrava en caso de una nefropatía crónica, en
particular la de origen diabético. La evolución clínica más frecuente de la Toxinas endógenas La AKI puede deberse a diversos compuestos en­
nefropatía por medio de contraste se caracteriza por incremento de la de­ dógenos, como mioglobina, hemoglobina, ácido úrico y cadenas ligeras de
puración de creatinina y comienza 24-48 h después de la exposición, al­ mieloma. La mioglobina puede liberarse de miocitos lesionados y la he­
canza el máximo en 3-5 días y se resuelve en un plazo de una semana. La moglobina de la hemólisis masiva que lleva a la nefropatía por pigmento.
AKI más grave que exige diálisis es poco común, salvo el caso de una ne­ La rabdomiólisis puede ser efecto de aplastamiento traumático, isquemia
fropatía crónica preexistente, a menudo acompañada de insuficiencia con­ muscular durante cirugía vascular u ortopédica, compresión durante el co­
gestiva cardiaca u otras causas coexistentes de AKI vinculada con isque­ ma o inmovilización, actividad convulsiva prolongada, ejercicio excesivo,
mia. Las personas con mieloma múltiple y nefropatía son muy susceptibles. insolación o hipertermia maligna, infecciones, metabolopatías (como hi­
Hallazgos frecuentes son la excreción fraccionada baja de sodio y el sedi­ pofosfatemia, hipotiroidismo grave) y miopatías (farmacoinducidas, meta­
mento de orina relativamente benigno sin manifestaciones de necrosis bólicas o inflamatorias). Los factores patógenos de la AKI incluyen vaso­
tubular (véase después). La nefropatía por medio de contraste surge al pa­ constricción intrarrenal, toxicidad directa en la zona proximal de túbulos
recer cuando se combinan varios factores: 1) hipoxia en la capa externa de y obstrucción mecánica del interior de la zona distal de la nefrona cuando
la médula renal por alteraciones de la microcirculación renal y oclusión se precipita mioglobina o hemoglobina con la proteína de Tamm-Horsfall
de vasos pequeños; 2) daño citotóxico directo de los túbulos o por la gene­ (uromodulina, la proteína más común en la orina y producida en la porción
ración de radicales de oxígeno libre, sobre todo cuando aumenta demasia­ ascendente gruesa del asa de Henle), proceso que favorece la orina ácida.
do la concentración del fármaco de contraste dentro del túbulo, y 3) obs­ El síndrome de lisis tumoral puede surgir después de la administración de
trucción tubular transitoria con precipitación del medio de contraste. Otros citotóxicos en pacientes con linfomas de alta malignidad y leucemia linfo­
fármacos diagnósticos referidos como causa de AKI son gadolinio en dosis blástica aguda; la liberación masiva de ácido úrico (con concentraciones
altas utilizado en la MRI y las soluciones orales de fosfato de sodio emplea­ séricas a menudo >15 mg/100 mL) lleva a precipitar dicho ácido en los
das como purgantes. túbulos renales y a la AKI (cap. 71). Otros signos del síndrome de lisis tu­
moral son hiperpotasemia e hiperfosfatemia. El síndrome de lisis tumoral
Antibióticos Algunos antimicrobianos suelen ocasionar AKI. La vanco­ puede ocurrir de modo espontáneo o al tratar tumores sólidos o mieloma
micina puede relacionarse con AKI, en especial cuando las concentracio­ múltiple. Las cadenas ligeras del mieloma también causan AKI por toxici­
nes mínimas son altas y se usa combinada con otros antibióticos nefro­ dad tubular directa y al unirse a la proteína de Tamm-Horsfall para formar
tóxicos. Los aminoglucósidos y la anfotericina B causan necrosis tubular. cilindros obstructivos intratubulares. La hipercalcemia, que también apa­
La AKI no oligúrica (con un volumen de orina >400 mL/día) acompaña a rece en el mieloma múltiple, puede ocasionar AKI por vasoconstricción re­
10-30% de los ciclos a base de antibióticos aminoglucósidos, incluso si las nal intensa y agotamiento volumétrico.
concentraciones plasmáticas están dentro de los límites terapéuticos. Los
aminoglucósidos se filtran libremente a través del glomérulo y luego se Otras causas de enfermedad tubulointersticial aguda que provo­
acumulan en el interior de la corteza renal, sitio en que sus concentracio­ can AKI Si bien muchas causas isquémicas y tóxicas de AKI descritas
nes exceden a las del plasma. La AKI se manifiesta después de 5-7 días de originan enfermedad tubulointersticial, muchos fármacos también inter­
tratamiento e incluso puede surgir posterior a la interrupción del antibió­ vienen en la génesis de una respuesta alérgica caracterizada por un infil­
tico. Un signo frecuente es la hipomagnesemia. trado de células inflamatorias y a menudo eosinofilia periférica y urinaria.
La anfotericina B causa vasoconstricción renal porque aumenta la re­ Los inhibidores de la bomba de protones y NSAID son fármacos de uso
troalimentación tubuloglomerular y también por la toxicidad tubular direc­ frecuente vinculados con nefritis tubulointersticial. La AKI también puede
ta por las especies de oxígeno reactivas. La nefrotoxicidad por la anfoteri­ ser resultado de infecciones graves y enfermedades infiltrativas, malignas
cina B depende de su dosis y la duración de empleo; dicho antibiótico se y no malignas (p. ej., sarcoidosis).

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2104 Glomerulonefritis Las enfermedades que afectan los podocitos glo­ en 48 h o 50% mayor que la cifra basal en un lapso de 1 semana, o una dis­
merulares y las células endoteliales pueden causar AKI porque alteran la minución del volumen de orina a <0.5 mL/kg de peso/h por >6 h. Es im­
barrera de filtración y el flujo sanguíneo en la circulación renal. Aunque portante reconocer que algunos individuos con AKI no sufren lesión tubu­
la glomerulonefritis es una causa menos frecuente (~5%) de AKI, la iden­ lar ni glomerular (p. ej., hiperazoemia prerrenal). Es importante diferenciar
tificación temprana tiene importancia particular porque las enfermedades entre AKI y nefropatías crónicas para el diagnóstico y el tratamiento apro­
responden al tratamiento oportuno con inmunosupresores o plasmafére­ piados. La distinción es directa cuando se conoce la cifra basal reciente de
sis terapéutica, y el tratamiento puede revertir la AKI. la concentración de creatinina sérica, pero es más difícil en muchos casos
si no se conoce tal cifra. En estas situaciones es posible obtener datos in­
■ AKIPOSRENAL dicativos de nefropatía crónica de los estudios radiológicos (p. ej., riñones
(Cap. 313) La AKI posrenal aparece cuando hay bloqueo agudo, parcial o pequeños y contraídos con angostamiento cortical en la ecografía de los
total de la corriente de orina que normalmente es unidireccional, lo cual riñones o signos de osteodistrofia renal) o de estudios de laboratorio como
eleva la presión hidrostática retrógrada e interfiere con la filtración glo­ la anemia normocítica o el hiperparatiroidismo secundario con hiperfosfa­
merular. La obstrucción de la corriente de orina puede deberse a alteracio­ temia e hipocalcemia, consistentes con CKD. Sin embargo, ninguna bate­
nes funcionales o estructurales en cualquier sitio entre la pelvis renal y el ría de pruebas puede descartar AKI superpuesta a CKD porque la AKI es
orificio de la uretra (fig. 304-5). La velocidad normal del flujo urinario no una complicación frecuente en personas con CKD, lo cual complica toda­
descarta la presencia de una obstrucción parcial, ya que la GFR normal es vía más esta diferenciación. El incremento notorio y persistente de la con­
dos órdenes de magnitud mayor que la tasa de flujo urinario y por tanto la centración de creatinina sérica en estudios de sangre seriados es evidencia
conservación del gasto urinario puede ser engañosa y ocultar una obstruc­ clara de AKI. Después de establecer el diagnóstico de AKI es necesario
ción posrenal parcial. Para que ocurra la AKI en personas con dos riñones identificar su causa, ya que el aumento de la SCr o la disminución del gas­
funcionales sanos, la obstrucción debe afectar a ambos riñones y se obser­ to urinario puede ser consecuencia de muchos procesos fisiológicos o fi­
va un aumento marcado de la SCr. La obstrucción en un lado puede cau­ siopatológicos.
sar AKI en el marco de CKD de fondo y grave o, en casos raros, de vasoes­
pasmo reflejo del riñón contralateral. La obstrucción del cuello de la vejiga ■ ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA
es una causa frecuente de AKI posrenal y puede ser efecto de trastornos El contexto clínico, la anamnesis cuidadosa y la exploración física pueden
de la próstata (como hipertrofia benigna o cáncer de dicha glándula), veji­ descartar las entidades del diagnóstico diferencial que causan AKI. Debe
ga neurógena o administración de anticolinérgicos. La obstrucción de las sospecharse hiperazoemia prerrenal si el paciente presenta vómito, diarrea,
sondas de Foley produce AKI posrenal si no se identifica y corrige. Otras glucosuria causante de poliuria y consumo de fármacos que incluyen diu­
causas de obstrucción de las vías urinarias bajas son coágulos de sangre, réticos, NSAID, inhibidores de la ACE y ARB. Los signos físicos de hipoten­
cálculos y estenosis uretrales. La obstrucción de uréteres surge por un blo­ sión ortostática, taquicardia, disminución de la presión venosa yugular y
queo intraluminal (por cálculos, coágulos de sangre, papilas renales es­ la turgencia cutánea, así como sequedad de las mucosas, son elementos que
faceladas); infiltración de la pared de los uréteres (p. ej., neoplasias), o a menudo se identifican en la hiperazoemia prerrenal. La insuficiencia
compresión externa (p. ej., fibrosis retroperitoneal, neoplasias, abscesos cardiaca congestiva, enfermedad hepática y síndrome nefrótico se acom­
o daño quirúrgico inadvertido). La fisiopatología de la AKI posrenal com­ pañan de disminución del flujo sanguíneo renal y alteraciones de la hemo­
prende las alteraciones hemodinámicas que precipita la elevación súbita dinamia intrarrenal que conducen al descenso de la GFR. La enfermedad
de las presiones intratubulares. Después de un periodo inicial de hiper­ vascular extensa supone la posibilidad de enfermedad arterial renal, sobre
emia por dilatación arteriolar aferente hay constricción de vasos intrarre­ todo si los riñones tienen tamaño asimétrico. La enfermedad ateroembó­
nales por la generación de angiotensina II, tromboxano A2 y vasopresina lica puede acompañarse de livedo reticular y otros signos de embolia en
y una menor producción de NO. La disminución secundaria de la función las piernas. La septicemia es un indicio importante de la causa, aunque la
glomerular se debe a la escasa perfusión a los glomérulos y quizá a cam­ fisiopatología detallada puede ser multifactorial.
bios en el coeficiente de ultrafiltración glomerular. El antecedente de enfermedad prostática, nefrolitiasis, cáncer pélvi­
co o paraaórtico indica la posibilidad de AKI posrenal. La presencia o au­
VALORACIÓN DIAGNÓSTICA (CUADRO 304-1) sencia de síntomas tempranos durante la obstrucción de las vías uri­
Es posible establecer AKI por el incremento de la concentración de crea­ narias depende del sitio de la obstrucción. El cólico en el flanco que se
tinina sérica. La AKI se define por el aumento al menos de 0.3 mg/100 mL irradia a la ingle sugiere obstrucción aguda de uréteres. En la afectación

Posrenal

Cálculos, coágulos
Riñón sanguíneos, compresión
����-71 externa, tumor, fibrosis
retroperitoneal

Hipertrofia prostática,
coágulos de sangre,
cáncer
Vejiga

Estenosis
������1 Obstrucción de
la sonda de Foley

FIGURA 304-5 Sitios anatómicos y causas de obstrucción que resultan en AKI aguda posrenal.

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r ETIOLOGÍA
Hiperazoemia
-
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Antecedente de ingestión insuficiente de líquidos
DATOS DE LABORATORIO
Proporción BUN/creatinina>20; FeNa <1%; cilin­
COMENTARIOS
Disminución de FeNa; es posible que no se iden­
prerrenal o pérdida de ellos (hemorragia, diarrea, vómito, dros hialinos en el sedimento urinario; densidad tifique densidad ni osmolalidad mayores en la
secuestro en el espacio extravascular); NSAID/ de la orina>1.018; osmolalidad de orina>500 orina en el entorno de CKD o con el uso de diu­
ACE-1/ARB; insuficiencia cardiaca; signos de ago­ mOsm/kg réticos; BUN aumentado sin proporción con la
tamiento volumétrico (taquicardia, hipotensión creatinina como posibilidad puede indicar hemo­
absoluta o postura!; presión menor en vena yu­ rragia del tubo digestivo alto o intensificación de
gular, sequedad de membranas mucosas), dismi­ la catabolia. Orienta más hacia el diagnóstico la
nución del volumen circulatorio eficaz (cirrosis, respuesta a la restauración de la hemodinámica
insuficiencia cardiaca)
AKI por Septicemia, síndrome de septicemia o choque Positividad del cultivo de líquidos corporales nor­ FeNa puede ser pequeña (<1%), en particular en
septicemia séptico. No siempre se identifica hipotensión ma­ malmente estériles; el sedimento de orina suele los comienzos del ciclo, pero por lo regular>1%
nifiesta en AKI leve o moderada incluir cilindros granulosos y cilindros de células y la osmolalidad <500 mOsm/kg
epiteliales del túbulo renal
AKI por isquemia Hipotensión sistémica que a menudo se super­ El sedimento de orina suele contener cilindros
pone a la septicemia o razones de limitación de granulosos y cilindros de células epiteliales de
la reserva renal como ancianidad, CKD túbulos renales. FeNa típicamente>1%
AKI por nefrotoxinas: endógena
Rabdomiólisis Lesiones traumáticas por aplastamiento, convul­ Incremento de mioglobina y creatina cinasa; po­ FeNa puede ser pequeña (<1%)
siones e inmovilización sitividad del hemo en análisis de orina con esca­
sos eritrocitos
Hemólisis Transfusión sanguínea reciente con reacción Anemia, mayor valor de LDH y disminución de la FeNa puede ser pequeña (<1%); se valora en
a ella haptoglobina busca de una reacción transfusional
Lisis tumoral Quimioterapia reciente Hiperfosfatemia, hipocalcemia, hiperuricemia
Mieloma múltiple Edad>60 años; síntomas generales y dolor en Pico monoclonal en la electroforesis de orina o La biopsia de médula ósea puede corroborar el
huesos suero; pequeño desequilibrio aniónico; anemia diagnóstico
'

AKI por nefrotoxinas: exógena

Nefropatía Exposición a medio de contraste yodado La evolución característica es el aumento de ser La FeNa puede ser baja (<1%)
por medio de en 1-2 días, con nivel máximo en 3-5 días, recu-
contraste peración en 7 días
Lesión tubular Antibióticos aminoglucósidos, cisplatino, teno­ El sedimento de orina suele incluir cilindros gra- Puede ser oligúrica o no
fovir, vancomicina, zoledronato, etilenglicol, áci­ nulosos y de células epiteliales de túbulos rena-
do aristolóquico, inhibidores de la bomba de les. En forma típica FeNa>1%
protones, tacrolimús y melamina (por nombrar
algunos)
Nefritis intersticial Exposición reciente a fármacos (p. ej., inhibido­ Eosinofilia, piuria estéril; a menudo no hay Los eosinófilos en orina tienen escasa precisión
res de la bomba de protones, NSAID, antibióti­ oliguria en el diagnóstico; casi nunca hay signos sistémi­
cos; son posibles fiebre, exantema, artralgias cos de una reacción medicamentosa; la biopsia
de riñón puede ser útil

Otras causas de AKI intrínseca

Glomerulonefritis/ Las características variables (cap. 308) incluyen ANA, ANCA, anticuerpo contra AGBM, serologías Se necesita a veces la biopsia de riñón
vasculitis erupciones cutáneas, artralgias, sinusitis (enfer­ de hepatitis, crioglobulinas, cultivos de sangre,
medad AGBM), hemorragia pulmonar (AGBM, menores concentraciones del complemento,
ANCA, lupus), infección reciente de la piel o una cuantificación de ASO (las anomalías de estas
faringitis (posestreptocócica) pruebas dependen de su origen)

Nefritis intersticial Las causas que no dependen de fármacos inclu­ Eosinofilia, piuria estéril; a menudo cuadro no La presencia de eosinófilos en orina tiene escasa
yen el síndrome de nefritis tubulointersticial­ oligúrico precisión diagnóstica; se puede necesitar la
uveítis (TINU) y la infección por Legionella biopsia de riñón
TTP/HUS Anomalías neurológicas o AKI; enfermedad dia­ Esquistocitos en el frotis de sangre periférica, El "HUS típico" se refiere a AKI con pródromo
rreica reciente, uso de inhibidores de calcineuri­ LDH elevada, anemia, trombocitopenia diarreico, a menudo por toxina Shiga liberada
na; embarazo o posparto; espontáneo por Escherichia coli u otra bacteria; el "HUS atípi­
co" se debe a la regulación anormal hereditaria
o adquirida del complemento. "TTP-HUS" se re­
fiere a casos esporádicos en adultos. El diagnós­
tico puede incluir detección de la actividad de
ADAMTS13, E. coli productora de toxina Shiga,
evaluación genética de proteínas reguladoras
del complemento y biopsia renal
Enfermedad Manipulación reciente de la aorta u otros gran­ Hipocomplementemia, eosinofiluria (variable), La biopsia de piel o riñones puede corroborar el
ateroembólica des vasos; puede aparecer de manera espontá­ grados variables de proteinuria diagnóstico
nea o después de consumo de anticoagulantes;
placas en retina, púrpura palpable; livedo reticu­
lar, hemorragia de tubo digestivo
AKI posrenal Antecedente de cálculos renales, enfermedad de No se conocen signos específicos distintos de Estudios de imagen a base de tomografía com­
la próstata, sonda vesical obstruida, neoplasia AKI; puede haber piuria o hematuria putarizada o ecografía
retroperitoneal o pélvica

ACE-1, enzima convertidora de angiotensina 1; AGBM, anticuerpo contra membrana basal del glomérulo; AKI, lesión renal aguda; ANA, anticuerpo antinuclear; ANCA, anticuerpo citoplás­
mico contra neutrófilos; ARB, bloqueador de receptor de angiotensina; ASO, antiestreptolisina O; BUN, nitrógeno ureico sanguíneo; CKD, nefropatía crónica; FeNa, excreción fraccionada
de sodio; GI, gastrointestinal; LDH, lactato deshidrogenasa; NSAID, antiinflamatorio no esteroideo; TTP/HUS, púrpura trombocitopénica trombótica/síndrome urémico hemolítico.

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Sedimento urinario en AKI

,' 1'

Imagen normal, Anormal

eritrocitos o leucocitos
o cilindros hialinos
escasos
'' '' 1' 1 1' 1•

Células del epitelio

Eritrocitos Leucocitos tubular renal (RTE)
Cilindros
y cilindros y cilindros Cilindros de RTE Eosinofiluria Cristaluria
granulosos
de eritrocitos de leucocitos Cilindros
pigmentados

,. 1' '' 1' 1' 1

Prerrenal GN Nefritis ATN ATN Nefritis Nefropatía aguda

Posrenal Vasculitis intersticial Nefritis GN intersticial por ácido úrico
Trombosis GN alérgica Oxalato cálcico
Hipertensión tubulointersticial Vasculitis (intoxicación
o embolia ar terial Pielonefritis Enfermedad
maligna Rechazo celular Nefritis por etilenglicol)
Vasculitis Rechazo ateroembólica
Microangiopatía de aloinjerto agudo de tubulointers­ Pielonefritis Fármacos
preglomerular
trombótica Infiltración Cistitis o toxinas
HUS o T TP aloinjerto ticial
maligna Glomerulo- (aciclovir,
Crisis de Mioglobinuria indinavir,
esclerodermia del riñón nefritis
Hemoglobinuria sulfadiazina,
amoxicilina)

FIGURA 304-6 Interpretación de los hallazgos en el sedimento urinario en caso de lesión renal aguda. GN, glomerulonefritis; RTE, epitelio tubular renal. (Tomado con au­
torización de L Yang, JV Bonventre: Diagnosis and clinical evaluation of acute kidney injury. In Comprehensive Nephrology. 4th ed. J Floege et al. (eds), Philadelphia, Eisevier,
2010.)

de la próstata se observan nicturia, polaquiuria o dificultad para comenzar Los datos del examen general de orina y del sedimento son de enorme
la micción. La plétora abdominal y el dolor suprapúbico acompañan a ve­ utilidad, pero necesitan correlación clínica porque su sensibilidad y espe­
ces a la nefromegalia masiva. Para el diagnóstico definitivo de obstrucción cificidad generales son escasas (fig. 304-6) (cap. A3). Si no hay proteinuria
se necesitan estudios radiológicos. preexistente por CKD, la AKI derivada de isquemia o nefrotoxinas causa
En la valoración de una persona con AKI es esencial la revisión cuida­ proteinuria leve (<1 g/día). Una mayor proteinuria en la AKI sugiere daño
dosa de los fármacos prescritos. No sólo son éstos causa frecuente de AKI; de la barrera de ultrafiltración glomerular o la excreción de cadenas li­
también hay que ajustar las dosis de los fármacos administrados en rela­ geras de mieloma; este último trastorno no se detecta con las tiras reacti­
ción con la atenuación de la función renal. En este aspecto, es importante vas comunes en orina (que detectan albúmina) y se necesita el método con
reconocer que las reducciones de la GFR verdadera no se reflejan en ecua­ ácido sulfosalicílico o la inmunoelectroforesis. Los ateroémbolos causan
ciones que calculan la GFR porque éstas dependen de la SCr y del estado proteinuria de grado variable. En ocasiones se identifica en la glomerulo­
estable del paciente. En la AKI, la SCr puede retrasarse respecto de los nefritis, la vasculitis o la nefritis intersticial (en particular por NSAID) pro­
cambios en la tasa de filtración. Las reacciones idiosincráticas a una am­ teinuria extraordinariamente intensa ("límites nefróticos" >3.5 gldía). La
plia variedad de fármacos puede causar nefritis intersticial alérgica, la cual AKI también complica algunos casos de enfermedad con cambios mínimos,
puede acompañarse de fiebre, artralgias y un exantema eritematoso pruri­ una causa del síndrome nefrótico (cap. 303). Si la tira reactiva detecta he­
ginoso. Sin embargo, la ausencia de manifestaciones sistémicas de hiper­ moglobina, pero se observan escasos eritrocitos en el sedimento de la ori­
sensibilidad no descarta el diagnóstico de nefritis intersticial y debe consi­ na, debe sospecharse rabdomiólisis o hemólisis.
derarse la biopsia renal para establecer el diagnóstico definitivo. La hiperazoemia prerrenal puede aparecer con cilindros hialinos o un
La AKI acompañada de púrpura palpable, hemorragia pulmonar o si­ estudio del sedimento urinario sin datos notorios. La AKI posrenal tam­
nusitis suscita la posibilidad de vasculitis sistémica con glomerulonefritis. bién produce un sedimento regular, pero pueden identificarse hematuria
El antecedente de una enfermedad autoinmunitaria, como el lupus erite­ y piuria según sea el origen de la obstrucción. La AKI por ATN secundaria
matoso sistémico, debe llevar a considerar la posibilidad de que la AKI sea a daño isquémico, septicemia y algunas nefrotoxinas genera hallazgos ca­
efecto de la agravación de la enfermedad subyacente. El embarazo obliga racterísticos en el sedimento de la orina: cilindros granulosos pigmentados
a considerar la preeclampsia como factor fisiopatológico contribuyente de "pardos terrosos" y cilindros tubulares de células epiteliales. Sin embargo,
la AKI. Un abdomen tenso hace pensar en un síndrome agudo de compar­ los signos anteriores quizá no aparezcan en >20% de los casos. La glome­
timiento abdominal que exige medir la presión vesical. Los signos de isque­ rulonefritis puede producir eritrocitos dismórficos o cilindros eritrocíticos.
mia de extremidades pueden ser indicios de rabdomiólisis. La nefritis intersticial puede mostrar cilindros leucocíticos. Los signos del
sedimento de orina se superponen en cierto grado a los de la glomerulo­
■ HALLAZGOS EN ORINA nefritis y la nefritis intersticial y no siempre es posible establecer el diag­
La anuria completa temprana de la evolución de AKI es infrecuente, ex­ nóstico sólo con los datos del sedimento de orina. Los eosinófilos en la
cepto en las situaciones siguientes: obstrucción completa de vías urina­ orina tienen poca utilidad en el diagnóstico diferencial y pueden identifi­
rias; oclusión de arteria renal; choque séptico sobreagudo; isquemia grave carse en la nefritis intersticial, pielonefritis, cistitis, enfermedad ateroembó­
(a menudo con necrosis cortical) o glomerulonefritis proliferativa grave o lica o glomerulonefritis. La cristaluria puede ser importante en el diagnós­
vasculitis. La disminución de la diuresis (oliguria, definida como <400 tico. Detectar cristales de oxalato en AKI debe obligar a identificar signos
mL/24 h) suele denotar AKI más grave (es decir, GFR disminuida) respec­ de toxicidad por etilenglicol. En el síndrome de lisis tumoral pueden de­
to de cuando se conserva la diuresis. La oliguria tiene un pronóstico clíni­ tectarse abundantes cristales de ácido úrico.
co peor en la AKI. La diuresis persistente se observa en la diabetes insípi­
da nefrógena, una característica de la obstrucción previa de vías urinarias, ■ DATOS DE LOS ESTUDIOS DE SANGRE
enfermedad tubulointersticial o nefrotoxicidad por cisplatino o aminoglu­ Algunas formas de AKI se acompañan de perfiles característicos en el in­
cósidos. La orina roja o parda puede surgir con o sin hematuria manifies­ cremento y la disminución de la creatinina sérica. La hiperazoemia prerre­
ta; si el color persiste en el sobrenadante después de centrifugación debe nal provoca casi siempre incrementos menores de creatinina, que vuelven
sospecharse nefropatía por pigmento (hemoglobina o mioglobina) por rab­ al nivel basal cuando mejora el estado hemodinámico. La nefropatía por
domiólisis o hemólisis. medio de contraste eleva el valor de SCr en 24-48 h, alcanza el máximo en

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3-5 días y se resuelve en un lapso de 5 a 7 días. En cambio, la enferme­ La capacidad de los riñones para concentrar la orina depende de mu­ 2107
dad ateroembólica suele manifestarse por incrementos más subagudos chos factores, en particular de la buena función tubular en múltiples regio­
de la creatinina, si bien puede surgir AKI grave con incrementos rápi­ nes renales. En la persona que no recibe diuréticos y cuya función renal
dos de SCr. En muchas de las toxinas de células epiteliales, como los an­ basal es satisfactoria, la osmolalidad de la orina puede ser >500 mOsm/kg
tibióticos aminoglucósidos y cisplatino, el aumento de SCr se retrasa de de peso en la hiperazoemia prerrenal, consistente con un gradiente medu­
manera característica de 3 a 5 días a 2 semanas después de la exposición lar intacto y mayores concentraciones de vasopresina sérica, que da lugar
inicial. a reabsorción de agua y concentración de la orina. Sin embargo, en ancia­
La biometría hemática completa puede aportar datos diagnósticos. La nos y personas con CKD puede haber defectos de concentración iniciales,
anemia es frecuente en la AKI y por lo regular su causa es multifactorial. de modo que la cifra de osmolalidad urinaria no es fiable en muchos casos.
No depende del efecto de la AKI sola en la producción de eritrocitos por­ La pérdida de la capacidad de concentración es frecuente en la AKI que
que tal efecto aislado necesita más tiempo para manifestarse. La eosino­ afecta a los túbulos e intersticio, lo que produce una osmolalidad urinaria
filia periférica acompaña a veces a la nefritis intersticial, la enfermedad <350 mOsm/kg, pero el hallazgo es inespecífico.
ateroembólica, la poliarteritis nodosa y la vasculitis de Churg-Strauss. La
anemia intensa sin hemorragia puede indicar la presencia de hemólisis, ■ VALORACIÓN RADIOLÓGICA
mieloma múltiple o microangiopatía trombótica (p. ej., síndrome hemo­ En el diagnóstico diferencial de la AKI debe incluirse siempre la AKI pos­
lítico-urémico o púrpura trombocitopénica trombótica). Otros datos de renal porque el tratamiento es casi siempre bueno si se instituye en fase
laboratorio indicativos de microangiopatía trombótica son trombocitope­ temprana. El simple sondeo vesical puede descartar la posibilidad de obs­
nia, esquistocitos en el frotis de sangre periférica, cifras mayores de lacta­ trucción uretral. Se solicitan estudios de imagen de las vías urinarias con
to deshidrogenasa y bajo contenido de haptoglobina. La valoración de ecografía renal o CT para identificar obstrucción en pacientes con AKI, sal­
pacientes con sospecha de TTP-HUS comprende la medición de la concen­ vo que sea obvio otro diagnóstico. Los signos de obstrucción incluyen di­
tración de proteasa que divide el factor de Von Willebrand (ADAMTS13) y latación del sistema colector e hidroureteronefrosis. Es posible la obstruc­
prueba para Escherichia coli productora de toxina Shiga. El "HUS atípico" ción sin anomalías radiológicas en el agotamiento de volumen, fibrosis
constituye la mayoría de los casos de HUS en adultos; la prueba genética retroperitoneal, encapsulación con el tumor y también en la fase tempra­
es importante porque se calcula que 60-70% de los individuos con HUS tie­ na de la obstrucción. Si persiste un alto índice de sospecha de obstrucción,
ne mutaciones en los genes que codifican a las proteínas que regulan la vía incluso si las imágenes son normales, está indicada la pielografía anteró­
alternativa del complemento. grada o retrógrada. Los estudios de imagen también aportan otros datos
La AKI ocasiona a menudo hiperpotasemia, hiperfosfatemia e hipocal­ útiles respecto del tamaño del riñón y su carácter ecógeno, lo cual ayuda a
cemia. Sin embargo, la hiperfosfatemia notoria, junto con la hipocalcemia, diferenciar entre las formas agudas y crónicas de nefropatía. En la CKD,
sugiere rabdomiólisis o síndrome de lisis tumoral. En la rabdomiólisis au­ los riñones casi siempre son más pequeños, a menos que el paciente tenga
mentan las concentraciones de creatina fosfocinasa y ácido úrico sérico; nefropatía diabética o una enfermedad infiltrativa. En la AKI se espera que
en el síndrome de lisis tumoral, las concentraciones de creatina cinasa son los riñones tengan tamaño normal. Los riñones crecidos en un paciente
normales o muestran un incremento mínimo y hay un aumento extraordi­ con AKI indican la posibilidad de nefritis intersticial aguda o enfermeda­
nario del ácido úrico sérico. El desequilibrio aniónico puede incrementar­ des infiltrativas. Las imágenes vasculares pueden ser útiles si se sospecha
se con uremia de cualquier origen, como fosfatos, puratos, sulfatos y ura­ obstrucción venosa o arterial, pero deben considerarse los riesgos de la ad­
tos. El incremento simultáneo del desequilibrio aniónico y el desequilibrio ministración de medio de contraste. Debe evitarse la resonancia magnéti­
osmolal puede sugerir intoxicación por etilenglicol, que también puede oca­ ca con fármacos de contraste a base de gadolinio en casos de AKI grave por
sionar cristaluria de oxalato. El desequilibrio aniónico bajo puede ser un la posibilidad de inducir fibrosis nefrógena, una complicación rara pero gra­
signo diagnóstico de mieloma múltiple por la presencia de proteínas catió­ ve que surge más a menudo en personas con nefropatía terminal.
nicas no cuantificadas. Las biometrías hemáticas ayudan a establecer el
diagnóstico de glomerulonefritis y vasculitis e incluyen disminución de las ■ BIOPSIA DE RIÑÓN
concentraciones de complemento y cuantificaciones altas de anticuerpos Si no se identifica la causa de AKI a partir del contexto clínico, la explora­
antinucleares, anticuerpos citoplásmicos antineutrófilos, anticuerpos con­ ción física, los estudios de laboratorio y la valoración radiológica es nece­
tra la membrana basal glomerular y crioglobulinas. saria la biopsia de riñón. Sus resultados pueden suministrar información
diagnóstica y pronóstica definitiva acerca de la enfermedad aguda y CKD.
■ ÍNDICES DE INSUFICIENCIA RENAL El método se utiliza más a menudo en la AKI cuando la hiperazoemia pre­
Se han utilizado varios índices para diferenciar entre la hiperazoemia pre­ rrenal, la AKI posrenal y la AKI isquémica o nefrotóxica son improbables
rrenal y AKI intrínseca cuando se altera la función de los túbulos. La dis­ y es preciso considerar otras entidades diagnósticas, como glomerulonefri­
minución del flujo tubular y el mayor reciclado de urea observados en la tis, vasculitis, nefritis intersticial, riñón con mieloma, HUS y TTP y disfun­
hiperazoemia prerrenal pueden ocasionar un incremento desproporciona­ ción del aloinjerto. La biopsia renal representa riesgo de hemorragia que
do de BUN en comparación con la creatinina. Sin embargo, no deben sos­ puede ser grave y poner en peligro la vida y la viabilidad del riñón en pa­
layarse otras causas de incremento desproporcionado de BUN, como hemo­ cientes con trombocitopenia o una coagulopatía.
rragia de tubo digestivo alto, hiperalimentación, mayor catabolia hística y
glucocorticoides. ■ BIOMARCADORES NUEVOS
La excreción fraccionada de sodio (FeNa) es la porción de la carga de El BUN y la creatinina son biomarcadores funcionales de la filtración glo­
sodio filtrada que los túbulos reabsorben y es un índice de la capacidad merular y no de daño hístico y por tanto quizá no sean tan útiles en el
de los riñones para reabsorberlo, así como los factores endógenos y exó­ diagnóstico de lesión real del parénquima renal. El BUN y la creatinina tam­
genos administrados que alteran la reabsorción tubular. Tal excreción de­ bién aumentan con relativa lentitud después del daño renal. Se han estu­
pende de la ingestión de sodio, volumen intravascular efectivo, filtración diado nuevos biomarcadores de lesión renal y son muy promisorios para
glomerular y preservación de los mecanismos de reabsorción tubular. En el diagnóstico temprano y exacto de AKI. En casos de AKI oligúrica, la
la hiperazoemia prerrenal, la FeNa puede ser <1 %, lo cual sugiere una re­ velocidad del flujo urinario como respuesta a un bolo intravenoso de furo­
absorción tubular ávida del sodio. En individuos con CKD se puede obser­ semida de 1.0-1.5 mg/kg puede usarse como prueba pronóstica: el gasto
var una FeNa mucho mayor de 1 %, a pesar del estado prerrenal superpues­ urinario <200 mL en las 2 h posteriores a la furosemida intravenosa per­
to. La FeNa también puede ser >1 % no obstante la hipovolemia causada mite identificar a los pacientes con mayor riesgo de progresión a la AKI
por el tratamiento con diuréticos. La FeNa baja suele aparecer pronto en más grave y la necesidad de tratamiento de reemplazo renal. La gravedad
la glomerulonefritis y otros trastornos y por tanto no debe tomarse como o riesgo de AKI progresiva también pueden reflejarse en los hallazgos mi­
prueba de hiperazoemia prerrenal. La cifra baja de FeNa sólo sugiere un croscópicos urinarios. En un estudio que incluyó la revisión de sedimentos
consumo eficaz del volumen intravascular y no debe utilizarse como infor­ urinarios frescos de nefrólogos certificados, un mayor número de células
mación única para guiar la administración de líquidos. La reacción de la epiteliales tubulares o cilindros granulares en el sedimento urinario se re­
micción a la administración de soluciones de cristaloides o coloides puede lacionó con la gravedad y la agravación de la AKI. También se han iden­
tener utilidad diagnóstica y terapéutica en la hiperazoemia prerrenal. En tificado nuevos biomarcadores proteínicos de lesión renal en modelos ani­
la AKI isquémica, la cifra de FeNa es a menudo > 1 % por el daño tubular males de AKI y se han evaluado en humanos. La molécula 1 de lesión renal
y la incapacidad resultante para reabsorber sodio. Sin embargo, algunas (KIM-1, kidney injury molecule-1) es una proteína transmembranal de tipo
causas de AKI por isquemia y nefrotoxinas pueden presentarse con FeNa 1 expresada en forma abundante en células de la porción proximal del tú­
<1 %, incluidas septicemia (a menudo al principio de la evolución), rabdo­ bulo, lesionadas por isquemia o nefrotoxinas como el cisplatino. La KIM-1
miólisis y nefropatía por medio de contraste. no se expresa en cantidades suficientes si no hay lesión tubular ni en teji-

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2108 dos extrarrenales; su importancia funcional es conferir propiedades fago­ células dañadas. La debilidad muscular puede ser un síntoma de la hiper­
cíticas a las células tubulares, de tal modo que puedan eliminar restos ce­ potasemia. El potasio afecta el potencial de membrana celular de los teji­
lulares del interior de los túbulos después de lesión renal. La KIM-1 también dos cardiaco y neuromuscular. La complicación más grave de la hiperpo­
puede detectarse en la orina poco después de una lesión isquémica o ne­ tasemia es secundaria a sus efectos en la conducción cardiaca, lo que causa
frotóxica y por esa razón se puede cuantificar fácilmente como biomarca­ arritmias tal vez letales.
dor en clínica. La lipocalina relacionada con la gelatinasa de neutrófilos (NGAL,
neutrophil gelatinase associated lipocalin, conocida también como lipocalina ■ ACIDOSIS
2 o siderocalina) es otro biomarcador importante que permite identificar La acidosis metabólica, que suele acompañarse de incremento del des­
la AKI. La NGAL se identificó por primera vez como proteína en gránulos equilibrio aniónico, es frecuente en AKI y complica todavía más el equili­
de neutrófilos de seres humanos; se une a complejos sideróforos y hierro brio acidobásico y de potasio en personas con otras causas de acidosis,
y puede tener efectos histoprotectores en el túbulo proximal. Después de entre ellas septicemia, cetoacidosis diabética o acidosis respiratoria.
inflamación y lesión renal aumenta de manera extraordinaria la cantidad
de NGAL y se detecta en el plasma y la orina en término de 2 h de AKI ■ HIPERFOSFATEMIA E HIPOCALCEMIA
vinculada con circulación extracorpórea. En 2014, la U.S: Food and Drug La AKI puede ocasionar hiperfosfatemia, en particular en pacientes con
Administration aprobó la comercialización de una prueba basada en la una intensa catabolia o con AKI por rabdomiólisis, hemólisis o síndrome
combinación de las concentraciones urinarias de dos biomarcadores del de lisis tumoral. El depósito metastásico de fosfato de calcio puede causar
paro del ciclo celular, la proteína 7 de unión con el factor de crecimiento hipocalcemia. La hipocalcemia relacionada con AKI también puede ser
similar a la insulina (IGFBP7, insulin like growth factor binding protein 7) y el resultado de los trastornos en el eje de la vitamina D-hormona paratiroi­
inhibidor tisular de la metaloproteinasa 2 (TIMP-2, tissue inhibitor of meta­ dea-factor 23 de crecimiento de fibroblastos. La hipocalcemia es asinto­
lloproteinase-2), como biomarcadores predictivos del riesgo más alto de mática; a veces causa parestesias peribucales, calambres musculares, con­
desarrollar AKI moderada o grave en pacientes graves. Varios biomarcado­ vulsiones, espasmos carpopedales y prolongación del intervalo QT en el
res más están en investigación para la identificación temprana y exacta de electrocardiograma. Es necesario corregir las concentraciones de calcio
AKI y la estratificación del riesgo para identificar a pacientes con riesgo por el grado de hipoalbuminemia, si está presente, o valorar en forma se­
alto. El uso óptimo de los biomarcadores nuevos de AKI en situaciones riada las concentraciones de calcio ionizado. La hipocalcemia leve y asin­
clínicas es un área de investigación continua. tomática no necesita tratamiento.

COMPLICACIONES
■ HEMORRAGIAS
Las complicaciones hematológicas de AKI comprenden anemia y hemo­
El riñón tiene una función central para el control homeostático del estado rragia, ambas exacerbadas por entidades patológicas coexistentes, como
volumétrico, la presión arterial, la composición de electrólitos del plasma septicemia, hepatopatías y coagulación intravascular diseminada. Los efec­
y el equilibrio acidobásico, además de la excreción de productos nitroge­ tos hematológicos directos de la uremia por AKI incluyen disminución de
nados y de desecho de otro tipo. Por tanto, las complicaciones que surgen la eritropoyesis y disfunción plaquetaria.
con AKI son diversas y dependen de la gravedad de AKI y otros cuadros
coexistentes. La AKI leve o moderada puede ser del todo asintomática, en
particular al inicio de su evolución.
■ INFECCIONES
Las infecciones constituyen un factor desencadenante frecuente de AKI y
también son una complicación temible de ésta. En la nefropatía terminal
■ UREMIA se ha descrito la disminución de la inmunidad del hospedador y puede ser
Un signo definitorio de la AKI es la acumulación de productos nitrogena­ un factor que intervenga en la AKI grave.
dos de desecho, que se manifiestan por una mayor concentración de BUN.
El propio BUN representa poca toxicidad directa en concentraciones <100
mg/100 mL. En concentraciones mayores pueden surgir cambios del esta­
■ COMPLICACIONES CARDIACAS
Las principales complicaciones cardiacas de AKI son arritmias, pericardi­
do mental y complicaciones hemorrágicas. Otras toxinas que el riñón eli­ tis y derrame pericárdico. Además, la sobrecarga de volumen y la uremia
mina pueden producir el complejo sintomático conocido como uremia. Se pueden causar lesión y disfunción cardiacas. En estudios con animales se
han identificado definitivamente pocas toxinas urémicas posibles. La co­ han descrito apoptosis celular y congestión vascular capilar, además de
rrelación de las concentraciones de BUN y SCr y síntomas urémicos es disfunción mitocondrial en el corazón después de la reperfusión por is­
muy variable, lo cual se debe en parte a diferencias en las tasas de genera­ quemia renal.
ción de urea y creatinina de una persona a otra.

■ HIPERVOLEMIA E HIPOVOLEMIA
■ DESNUTRICIÓN
La AKI es un cuadro hipercatabólico grave y por tanto la desnutrición es
La expansión del volumen extracelular es una complicación grave de la una complicación grave.
AKI oligúrica y la anúrica, al disminuir la excreción de sodio y agua. Los
resultados pueden ser aumento de peso, edema en zonas declives, mayor
presión venosa yugular y edema pulmonar, este último quizá letal. El ede­
■ PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO
El tratamiento de la AKI o el riesgo de presentarla varía con la causa pri­
ma pulmonar también aparece por sobrecarga de volumen y hemorragia maria (cuadro 304-2). Hay algunos principios comunes para todas las AKI.
en síndromes pulmonares/renales. La AKI también puede inducir o exa­ Son esenciales la optimización de la hemodinámica, la corrección de des­
cerbar la lesión pulmonar aguda caracterizada por mayor permeabilidad equilibrios hidroelectrolíticos, la interrupción de fármacos nefrotóxicos y
vascular e infiltración del parénquima pulmonar por células de inflama­ el ajuste posológico de los medicamentos administrados. Algunas causas
ción. La recuperación en casos de AKI se acompaña en ocasiones de poliu­ frecuentes de la AKI, como septicemia y ATN isquémica, carecen de trata­
ria; si ésta no se trata puede causar consumo volumétrico notable. La fase miento específico una vez establecida la lesión, pero se necesita atención
poliúrica de la recuperación puede deberse a la diuresis osmótica por urea meticulosa para tratar al paciente hasta que la AKI (si existe) desaparezca.
retenida y otros productos de desecho, así como retraso de la recuperación El riñón posee una extraordinaria capacidad de regeneración incluso des­
de las funciones de reabsorción tubular. pués de una AKI grave que exigió diálisis, siempre que las funciones bási­
■ HIPONATREMIA
cas del riñón estén intactas. Sin embargo, muchos enfermos con AKI no
se recuperan del todo y dependen al final de la diálisis. Cada vez es más
Las anormalidades en la composición electrolítica del plasma pueden ser evidente que la AKI predispone a la progresión acelerada de CKD y ésta
leves o poner en peligro la vida. El riñón disfuncional tiene capacidad li­ es un factor de riesgo importante para AKI.
mitada para regular el balance electrolítico. La administración de solucio­
nes cristaloides o isotónicas de glucosa excesivas puede producir hipoos­ Hiperazoemia prerrenal La prevención y el tratamiento de la hipera­
molalidad e hiponatremia, que causan alteraciones neurológicas, incluidas zoemia prerrenal requieren optimizar la perfusión renal. La composición
convulsiones cuando son graves. de los líquidos de sustitución debe centrarse en el tipo de líquidos perdi­
dos. La pérdida aguda y grave de sangre debe tratarse con concentrados
■ HIPERPOTASEMIA eritrocíticos. Se emplean soluciones isotónicas de cristaloides o coloides
Una complicación importante de la AKI es la hiperpotasemia. La hiperpo­ en la hemorragia menos grave o pérdida del plasma en el caso de quema­
tasemia marcada es muy frecuente en la rabdomiólisis, hemólisis y síndro­ duras y pancreatitis. Las soluciones de hidroxietilalmidón elevan el riesgo
me de lisis tumoral debido a la liberación del potasio intracelular de las de AKI grave y están contraindicadas. Se ha señalado que los cristaloides

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 CUADRO 304-2 Tratamiento de la lesión renal aguda son preferibles a la albúmina en casos de lesión cerebral traumática. Es- 2109
tá indicada la solución isotónica de cristaloides (p. ej., solución salina al
Aspectos generales O.9%) o coloides para reanimación volumétrica en la hipovolemia profun-
1. Optimización de la hemodinámica general y la renal con administración de da, en tanto que es suficiente la solución hipotónica de cristaloides (p. ej.,
líquidos y uso juicioso de vasopresores solución salina al 0.45%) en la hipovolemia menos grave y también puede
utilizarse en el tratamiento de la hipernatremia. La administración excesi-
2. Eliminación de los nefrotóxicos (como inhibidores de la ACE, ARB, NSAID,
va de cloro en solución salina al O.9% puede ocasionar acidosis metabólica
aminoglucósidos), en la medida de lo posible
hiperclorémica y afectar la GFR. Deben administrarse soluciones que con­
3. Instituir el tratamiento de sustitución de la función renal, si es posible tengan bicarbonato (p. ej., dextrosa en agua con 150 meq de bicarbonato
1
Aspectos específicos de sodio), si la aparición de acidosis metabólica es una preocupación. Aún
no se confirma si las soluciones cristaloides amortiguadas con bicarbonato
1. Especificidad de nefrotoxinas o lactato ofrecen ventajas sobre la solución salina normal para la reposi-
a. Rabdomiólisis: líquidos intravenosos intensivos; considerar diuresis alcalina
ción del volumen en los pacientes más graves.
forzada Para optimizar la función cardiaca en caso de AKI se necesitan inotró­
picos, sustancias que reducen la precarga y la poscarga, fármacos antiarrít­
b. Síndrome de lisis tumoral: líquidos intravenosos intensivos y alopurinol o
micos y dispositivos mecánicos como bombeo con globo intraaórtico. En
rasburicasa
ocasiones es necesaria la monitorización hemodinámica invasiva para
2. Sobrecarga de volumen orientar el tratamiento.
a. Restricción de sodio y agua
Cirrosis y síndrome hepatorrenal La administración de líquidos en
b. Diuréticos personas con cirrosis, ascitis y AKI es compleja ante la dificultad frecuente
c. Ultrafiltración de valorar con certeza el estado volumétrico intravascular. La administra-
ción de soluciones intravenosas como reposición de volumen puede ser
3. Hiponatremia
necesaria para fines diagnósticos y terapéuticos. Sin embargo, la adminis­
a. Restricción del ingreso enteral de agua libre, reducir al mínimo las tración volumétrica excesiva puede empeorar la ascitis y deteriorar la fun­
soluciones intravenosas hipotónicas, incluidas las que tienen dextrosa ción pulmonar en caso de síndrome hepatorrenal o AKI, debido a la peri­
b. Rara vez es necesaria solución salina hipertónica en AKI. Casi nunca se tonitis bacteriana espontánea superpuesta. El medio de cultivo del líquido
necesitan antagonistas de vasopresina ascítico descarta la posibilidad de peritonitis. La albúmina puede evitar la
4. Hiperpotasemia
AKI en pacientes tratados con antibióticos contra la peritonitis bacteriana
espontánea. El tratamiento definitivo del síndrome hepatorrenal es el tras­
a. Restricción del ingreso de potasio con los alimentos plante ortotópico de hígado. Entre los tratamientos temporales promiso­
b. Interrupción de diuréticos ahorradores de potasio, inhibidores de la ACE, rios figuran la administración de terlipresina (análogos de vasopresina),
ARB, NSAID combinaciones de octreótido (análogo sornatostatínico) con midodrina (ago­
c. Diuréticos de asa para estimular la pérdida urinaria de potasio nista a1 -adrenérgico) y norepinefrina, en combinación con albúmina in­
travenosa (25-50 g y un máximo de 100 g/día).
d. Resina de intercambio iónico para unión con potasio (sulfonato de
poliestireno sódico) AKI intrínseca Se han estudiado algunos fármacos, pero han fracasa­
e. Insulina (10 unidades de insulina regular) y glucosa (50 ml de solución do para tratar la lesión tubular isquémica; incluyen el péptido natriurético
glucosada al 50%) para inducir la penetración de potasio a la célula auricular, dopamina en dosis bajas, antagonistas de endotelina, diuréticos
de asa, antagonistas de los conductos del calcio, antagonistas de los recep­
f. P-Agonistas inhalados para inducir la penetración de potasio a la célula
tores a-adrenérgicos, análogos de prostaglandinas, antioxidantes, anticuer­
g. Gluconato o cloruro de calcio (1 g) para estabilizar el miocardio pos contra las moléculas de adhesión leucocítica y factor de crecimiento
5. Acidosis metabólica similar a insulina y otros más. En muchos estudios han participado pacien-
tes con AKI establecida y grave y es posible que el tratamiento se institu-
a. Bicarbonato de sodio en solución (si el pH <7.2 para conservar el
bicarbonato sérico > 15 mmol/L)
yera de forma tardía. Los nuevos biomarcadores de lesión renal pueden
poner a prueba los fármacos en fase más temprana de la AKI.
b. Administración de otras bases como THAM La AKI por glomerulonefritis o vasculitis aguda puede mejorar con
c. Tratamiento de depuración extrarrenal inmunodepresores o plasmaféresis (cap. 303). La nefritis intersticial alér­
6. Hiperfosfatemia
gica por fármacos obliga a interrumpir el medicamento causal. Se han usa­
do glucocorticoides, pero no se han incluido en estudios con asignación al
a. Restricción de la ingestión de fosfatos con los alimentos azar, en casos en que persiste o empeora la AKI a pesar de interrumpir el
b. Fármacos de unión a fosfatos (acetato de calcio, clorhidrato de sevelamer, fármaco sospechoso. La AKI por esclerodermia (crisis renal esclerodérmi­
hidróxido de aluminio, junto con los alimentos) ca) debe tratarse con inhibidores de la ACE. El TTP-HUS idiopático es una
7. Hipocalcemia urgencia médica y debe tratarse pronto con plasmaféresis. El bloqueo far­
macológico de la activación del complemento puede ser efectivo en el HUS
a. Carbonato o gluconato de calcio si hay síntomas atípico.
8. Hipermagnesemia La sustitución de volumen temprana e intensiva es indispensable en
a. Interrumpir los antiácidos que contengan magnesio
personas con rabdomiólisis que necesitan 10 L de solución al día. Pueden
ser beneficiosas las soluciones alcalinas (p. ej., 75 mM de bicarbonato de
9. Hiperuricemia sodio agregado a solución salina al 0.45·%) para evitar el daño tubular y la
a. Casi nunca se necesita el tratamiento inmediato e intensivo salvo en caso formación de cilindros, pero implica el riesgo de agravar la hipocalcemia.
del síndrome de lisis tumoral (véase antes) Los diuréticos pueden utilizarse si es adecuada la reposición de líquidos,
10. Nutrición pero no permite lograr tasas de diuresis de 200-300 mL/h. No hay tra­
tamiento específico contra AKI establecida en la rabdomiólisis, salvo la
a. Ingestión suficiente de proteínas y calorías (20-30 kcal/kg al día) para evitar
diálisis en casos graves o medidas generales de sostén para conservar el
el balance negativo del nitrógeno. La nutrición debe suministrarse por vía
enteral, si es posible
equilibrio hidroelectrolítico y la perfusión hística. Exige gran atención
el estado del calcio y el fosfato, dada la precipitación en el tejido lesionado
11. Dosificación de fármacos y su liberación cuando sana este último.
a. Atención cuidadosa a las dosis y frecuencia de administración de fármacos;
ajustar según el grado de insuficiencia renal
AKI posrenal La identificación y la corrección inmediata de la obstruc­
ción de vías urinarias pueden prevenir el daño estructural permanente
b. Obsérvese que la concentración de creatinina sérica puede sobreestimar inducido por estasis de la orina. El sitio de la obstrucción es el que rige las
la función renal en el estado no estable, característico de los pacientes
medidas terapéuticas.El sondeo transuretral o suprapúbico de la vejiga
con AKI
quizá sea todo lo que se necesite de modo inicial en las estenosis uretrales
ACE, enzima convertidora de angiotensina; ARB, antagonista de los receptores de o la deficiencia funcional de la vejiga. La obstrucción de uréteres puede
angiotensina; NSAID, antiinflamatorios no esteroideos; THAM, trometamina. tratarse con la colocación percutánea de una sonda de nefrostomía o una

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2110 endoprótesis ureteral. Después de eliminar la obstrucción suele haber diu­ tóxicos, y si surgen complicaciones graves de la uremia (asterixis, frote o
resis adecuada durante varios días. En casos raros persiste la poliuria in­ derrame pericárdicos, encefalopatía, hemorragia por uremia). El momen­
tensa por disfunción tubular y obliga a veces a la administración ininte­ to de instituir la diálisis es aún motivo de controversia. Si se comienza en
rrumpida de soluciones intravenosas y electrólitos durante un tiempo. fecha tardía supone el riesgo de causar complicaciones volumétricas, elec­
trolíticas y metabólicas evitables de la AKI. Por otra parte, si se comienza
■ MEDIDAS DE SOSTÉN de forma muy temprana a veces se expone de manera innecesaria al pa­
ciente a las molestias de la colocación de catéteres intravenosos y prácti­
Administración de líquidos La hipervolemia en casos de AKI oligú­ ca de métodos invasores con los riesgos implícitos de infección, hemorra­
rica o anúrica puede ser letal debido al edema pulmonar agudo, en espe­ gia, complicaciones de métodos e hipotensión. El comienzo de la diálisis
cial porque muchos enfermos también tienen alguna neumopatía y es no debe retrasarse hasta que surjan las complicaciones letales de la insufi­
posible que la AKI incremente la permeabilidad de los vasos pulmonares. ciencia renal. Muchos nefrólogos comienzan la diálisis de modo empírico
Es necesario restringir la administración de líquidos y sodio y utilizar diu­ contra AKI si el BUN rebasa un valor determinado (p. ej., 100 mg/100 mL)
réticos para incrementar la tasa de flujo urinario. No hay pruebas de que en personas sin signos clínicos de recuperar la función renal. Las moda­
el aumento intrínseco de la diuresis mejore la evolución natural de AKI, lidades disponibles de tratamiento de sustitución de la función renal en
pero los diuréticos pueden ayudar a evitar la necesidad de diálisis en algu­ caso de AKI exigen ingresar a la cavidad peritoneal (para diálisis perito­
nos casos. En situaciones graves de sobrecarga volumétrica se puede ad­ neal) o a vasos de gran calibre (para hemodiálisis, hemofiltración u otras
ministrar furosemida en inyección en bolo (200 mg) seguida de venoclisis técnicas híbridas). Los solutos pequeños se extraen a través de una mem­
(10-40 mglh) con o sin un diurético tiazídico. En la insuficiencia cardiaca brana semipermeable contra su gradiente de concentración (eliminación
descompensada se observó que el tratamiento diurético escalonado es su­ ''por difusión") o en el sentido de desplazamiento del agua plasmática
perior a la ultrafiltración para conservar la función renal. Es importante (" eliminación por convección''). La selección de una u otra la determina
interrumpir la administración de este último si no se obtiene una respues­ la disponibilidad inmediata de tecnología y la experiencia del personal
ta. La dopamina en dosis bajas incrementa a veces de manera transitoria médico.
la excreción renal de sodio y agua en los estados prerrenales, pero en es­ La hemodiálisis se ha empleado de manera intermitente o continua y
tudios clínicos no se ha demostrado beneficio alguno en pacientes con se realiza por medio de eliminación por convección, difusión o una com­
AKI intrínseca. Ante el peligro de arritmias y posible isquemia intestinal, binación de las dos. Los vasos de acceso son las venas femoral, yugular
los riesgos de la dopamina pueden superar a los beneficios si se adminis­ interna o subclavia. La hemodiálisis es un método intermitente que extrae
tra de modo específico para el tratamiento o la prevención de la AKI. solutos por medio de la eliminación por difusión y convección. La hemo­
diálisis se practica durante 3-4 h al día, tres o cuatro veces por semana y es
Anomalías de electrólitos y acidobásicas El tratamiento de la dis­ la forma más frecuente de depuración extrarrenal en casos de AKI. Una
natremia y la hiperpotasemia se describe en el capítulo 49. La acidosis de las principales complicaciones de la hemodiálisis es la hipotensión, so­
metabólica no se trata a menos que sea grave (pH <7.20 y bicarbonato sé­ bre todo en pacientes graves, la cual puede perpetuar la AKI porque causa
rico <15 mmol/L). La acidosis puede controlarse con soluciones de bicar­ lesión isquémica del órgano en recuperación. En los comienzos de la déca­
bonato sódico por vía oral o intravenosa (cap. 51), pero es importante que da de 1980 se crearon los métodos intravasculares continuos para tratar a
la corrección no sea excesiva por la posibilidad de alcalosis metabólica, hi­ pacientes hemodinámicamente inestables sin inducir desplazamiento rá­
pocalcemia, hipopotasemia y sobrecarga de volumen. La hiperfosfatemia pido de volumen, osmolaridad y electrólitos, característicos de la hemo­
es frecuente en la AKI y puede por lo regular tratarse al limitar la absor­ diálisis intermitente. El llamado tratamiento de sustitución continua de la
ción intestinal de fosfato con fijadores de fosfato (carbonato o acetato de función renal (CRRT, continuous renal replacement therapy) se realiza me­
calcio; lantano, sevelamer o hidróxido de aluminio). La hipocalcemia no diante la eliminación por convección (hemofiltración venovenosa continua
suele necesitar tratamiento, a menos que haya síntomas. Cuando hay hi­ [ CVVH, continuous venovenous hemofiltration]) en que se hacen pasar gran­
poalbuminemia debe vigilarse el calcio ionizado, no el calcio total. des volúmenes de agua plasmática por la membrana semipermeable de ma­
nera forzada (y otros solutos) por medio de la presión hidrostática; a con­
Desnutrición La consunción energética de proteínas es frecuente en la tinuación, el agua plasmática se sustituye por una solución de cristaloides
AKI, en particular en la insuficiencia de múltiples órganos. La nutrición fisiológica. El CRRT también se puede realizar por la llamada eliminación
inadecuada puede ocasionar cetoacidosis por inanición y catabolia proteí­ por difusión (hemodiálisis venovenosa continua [ CVVHD, continuous veno­
nica. La nutrición excesiva puede aumentar la generación de nitrógeno venous hemodialysis]), una tecnología similar a la hemodiálisis, excepto por­
residual y agravar la hiperazoemia. Para la nutrición parenteral total se que el volumen y la velocidad de los flujos de sangre y líquido de diálisis
necesitan grandes volúmenes de soluciones, lo cual puede complicar el son menores. El tratamiento híbrido combina la eliminación por difusión
control de volumen. Según las guías de Kidney Disease Improving Global y por convección (hemodiafiltración venovenosa continua). Para conseguir
Outcomes (KDIGO), los pacientes con AKI deben obtener una ingestión algunas de las ventajas de CRRT sin la necesidad de personal de vigilancia
energética total de 20-30 kcal/kg/día. El consumo de proteína debe variar durante 24 h se ha introducido una nueva forma de tratamiento: diálisis
según sea la gravedad de la AKI: 0.8-1.0 glkgldía en AKI no catabólica sin lenta de poca eficiencia o diálisis diaria extendida. En este tratamiento, los
necesidad de diálisis; 1.0-1.5 glkg/día en pacientes con diálisis; y hasta un flujos de sangre y líquido de diálisis son mayores que en la CVVHD, pero
máximo de 1.7 g/kgldía si el metabolismo es hipercatabólico y se mantie­ el lapso en que se realiza el método se reduce a <12 h.
ne un tratamiento de sustitución continua de la función renal. Los oligo­ La magnitud óptima (dosis) de la diálisis en caso de AKI no se ha esta­
elementos y las vitaminas hidrosolubles también deben complementarse blecido. La hemodiálisis intermitente diaria y la CRRT en dosis altas no re­
en pacientes con AKI tratados con diálisis y tratamiento de sustitución con­ presentan una ventaja demostrable en la supervivencia o la recuperación
tinua de la función renal. renal, pero es preciso tener mucho cuidado para evitar el tratamiento in­
suficiente. Los estudios no han demostrado que los tratamientos continuos
Anemia La anemia que surge en la AKI es multifactorial y no mejora sean mejores que los intermitentes. Si se cuenta con CRRT, suele preferirse
con estimulantes de la eritropoyesis, dado su inicio tardío de acción y la en el caso de individuos con inestabilidad hemodinámica grave, edema ce­
resistencia de la médula ósea en pacientes críticos. La hemorragia por ure­ rebral o una sobrecarga volumétrica notable.
mia puede mejorar con la desmopresina o los estrógenos, pero a veces obli­ La diálisis peritoneal puede realizarse a través de un catéter intraperi­
ga a usar diálisis en el caso de uremia prolongada o grave. Se necesita la toneal temporal, aunque rara vez se usa en Estados Unidos para la AKI en
profilaxis de trastornos gastrointestinales, para lo cual se utilizan inhibido­ adultos. La diálisis peritoneal se ha empleado mucho en todo el mundo,
res de la bomba de protones o antagonistas de los receptores histamínicos sobre todo cuando no es accesible la tecnología para la hemodiálisis. La so­
H2 • Sin embargo, es importante reconocer que los inhibidores de la bomba lución para diálisis se instila y se retira de la cavidad peritoneal a intervalos
proteínica se relacionan con la AKI por nefritis intersticial, un nexo que se regulares para lograr la eliminación de solutos por difusión y convección a
reconoce cada vez más. La profilaxis de la tromboembolia venosa es im­ través de la membrana peritoneal; la ultrafiltración de agu a se logra por la
portante y hay que adaptarla a la situación clínica; las heparinas de bajo presencia de un gradiente osmótico a través de la membrana peritoneal pro­
peso molecular y los inhibidores del factor Xa tienen una farmacocinética ducido con concentraciones altas de glucosa en la solución para diálisis.
impredecible en casos de AKI grave y es mejor no usarlos. Debido a su naturaleza continua, a menudo es más tolerable que los
procedimientos intermitentes, como la hemodiálisis, en pacientes hipoten­
Indicaciones y modalidades de diálisis {véase cap. 306) La diáli­ sos. Es posible que la diálisis peritoneal no sea suficiente para individuos
sis está indicada si las medidas médicas no controlan la sobrecarga de vo­ con catabolismo intenso debido a las limitaciones inherentes en la eficacia
lumen, la hiperpotasemia o la acidosis; en el caso de ingestión de algunos de la diálisis.

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RESULTADOS Y PRONÓSTICO intrarrenal del eje renina-angiotensina (RAS) contribuye al parecer a la 2111
La génesis de la AKI se acompaña de un riesgo mucho mayor de muer­ hiperfiltración inicial adaptativa y luego a la hipertrofia y esclerosis "in­
te intrahospitalaria y de largo plazo, una permanencia mayor en la insti­ adaptativas". Este proceso explica por qué la menor masa renal por una
tución y costos elevados. La hiperazoemia prerrenal, con excepción de los lesión aislada puede causar deterioro progresivo de la función renal en un
síndromes cardiorrenal y hepatorrenal, y la hiperazoemia posrenal conlle­ lapso de muchos años (fig. 305-3).
van un mejor pronóstico que muchos casos de AKI intrínseca. Los riñones
se pueden recuperar después de AKI grave que exigió diálisis. No obstan­ ■ IDENTIFICACIÓN DE FACTORES DE RIESGO
te, las personas que sobreviven a un episodio de AKI y que necesitan diá­ Y ESTADIFICACIÓN DE LA CKD
lisis temporal están expuestas a un riesgo muy grave de CKD progresiva e Es importante identificar los factores que agravan el riesgo de la CKD, in­
incluso 10% desarrolla al final nefropatía terminal. Es prudente que un cluso en personas con GFR normal. Los factores de riesgo incluyen el pro­
nefrólogo se encargue de atender y supervisar la prevención secundaria ducto pequeño para el peso natal, obesidad en la infancia, hipertensión,
intensiva de enfermedades de los riñones después del alta. Los pacientes diabetes mellitus, enfermedades autoinmunitarias, senectud, ascendencia
con AKI tienen mayor propensión a fallecer en forma prematura después africana y antecedente familiar de nefropatías, un episodio previo de le­
del egreso del hospital e incluso luego de recuperar la función renal. sión aguda renal, además de proteinuria, sedimento urinario anormal y
trastornos estructurales de vías urinarias. Se ha identificado cada vez más
■ LECTURAS ADICIONALES que uno o más episodios de lesión renal aguda implican un riesgo mayor
BoNVENTRE JV, YANG L: Cellular pathophysiology of ischemic acute kidney de CKD.
injury. J Clin Invest 121:4210, 2011. Muchas formas hereditarias de CKD tienen un patrón de herencia men­
GAUDRY S et al.: Initiation strategies for renal-replacement therapy in the deliano, a menudo como parte de un síndrome sistémico; la más frecuente
intensive care unit. N Engl J Med 375:122, 2016. en esta categoría es el riñón poliquístico autosómico dominante. Además,
KIDNEY D1sEASE: IMPROVING GLOBAL ÜUTCOMES (KDIGO) Acute Kidney Injury estudios recientes en genética sobre la predisposición a sufrir enferme­
Work Group. KDIGO Clinical Practice Guidelines for Acute Kidney In­ dades complejas comunes (cap. 456) han revelado variantes en la secuen­
jury. Kidney Int. Supp 2:1, 2012. cia del DNA en diversos locus genéticos vinculados con las variedades más
LAMEIRE NH et al.: Acute kidney injury: An increasing global concern. Lan­ frecuentes de CKD. Un ejemplo es la detección,, de versiones alélicas del
cet 382:170, 2013. gen APOLl en individuos con ascendencia de Africa occidental, que con-
ZENG X et al.: Incidence, outcomes, and comparisons across definitions of tribuye a un incremento muchas veces mayor de la frecuencia de algunas
AKI in hospitalized individuals. Clin J Am Soc Nephrol 9:12, 2014. causas comunes de CKD no diabética (p. ej., glomeruloesclerosis segmen­
taria focal) observada en afroamericanos
,,
y estadounidenses hispanos en
regiones importantes del Africa continental y la diáspora africana global.
La prevalencia en las poblaciones del oeste de Africa desarrolló al parecer
una adaptación evolutiva que confiere protección contra patógenos tropi­
cales. Como en otras enfermedades frecuentes hereditarias, se requiere un
desencadenante ambiental (como un virus patógeno) para transformar el
riesgo genético en enfermedad.
Para estadificar la CKD es necesario calcular la GFR, no la concentra­
ción sérica de creatinina (cuadro 305-1). Muchos laboratorios clínicos re-

Nefropatía crónica gistran una GFR estimada (e-GFR) con base en ecuaciones. Estas son vá-
lidas sólo si una persona muestra un estado de equilibrio dinámico, es
Joanne M. Bargman, decir, no hay incremento ni disminución de la creatinina sérica en un lap­
so de días.
Karl L. Skorecki La media de la disminución anual normal de la GFR con el transcurso
de los años, a partir de la GFR máxima (rv 120 mL/min por 1.73 m2) que
se observa en el tercer decenio de la vida es de rv 1 mL/min por año por
Las nefropatías crónicas (CKD, chronic kidney disease) incluyen diferentes 1.73m2, hasta alcanzar una cifra media de 70 mL/min por 1.73 m2 a los 70
procesos fisiopatológicos que se acompañan de anomalías de la función años de vida, aunque hay notable variabilidad de una persona a otra. Con
renal y deterioro progresivo de la tasa de filtración glomerular (GFR, glo­ el envejecimiento se espera que disminuya la GFR, pero las menores cifras
merular filtration rate). El riesgo de progresión de las CKD se relaciona de esta función indican que hubo una pérdida verdadera de las funciones
de forma estrecha con la GFR y la albuminuria. La figura 305-1 incluye renales como consecuencia en términos del riesgo de complicaciones de
una estadificación de CKD basada en las estimaciones de estos dos pará­ CKD y es necesario por tanto ajustar las dosis del fármaco. La filtración
metros. media es menor en mujeres que en varones. Por ejemplo, una mujer >80
El desalentador término nefropatía en etapa terminal representa una eta­ años cuya creatinina sérica es normal puede tener GFR de 50 mL/min por
pa de la CKD en la cual la acumulación de toxinas, líquido y electrólitos 1.73 m2. Incluso un incremento leve de la concentración de creatinina sé­
que los riñones excretan en condiciones normales conduce a la muerte, a rica señala una reducción sustancial de la GFR en personas de la tercera
menos que las toxinas se eliminen con tratamiento de sustitución renal, edad y mayores.
con diálisis o trasplante. Estas intervenciones se revisan en los capítulos La cuantificación de la albuminuria también permite valorar de mane­
306 y 307. En este capítulo, la nefropatía en etapa terminal se sustituye por ra seriada la lesión de las nefronas y la respuesta al tratamiento en muchas
el término CKD en etapa 5. formas de CKD, en particular las glomerulopatías crónicas. La recolección
de orina de 24 h se ha sustituido por la relación de albúmina/creatinina
■ FISIOPATOLOGÍA DE LAS CKD (UACR, urinary albumin to creatinine ratio) en una o varias muestras de la
La fisiopatología de las CKD abarca dos grupos generales de mecanismos primera orina de la mañana como un índice indicativo de daño glomeru­
lesivos: 1) mecanismos desencadenantes específicos de la causa primaria lar. Incluso en pacientes con estudios regulares negativos con tira reactiva
(como anormalidades en el desarrollo o la integridad del riñón, depósito para excreción total de proteína elevada, la cifra de UACR >17 mg/g en
de complejos inmunitarios e inflamación en algunas glomerulonefritis o varones y 25 mg de albúmina/g de creatinina en mujeres sirve como mar­
contacto con toxinas en ciertas enfermedades de los túbulos y el intersti­ cador no sólo de la detección temprana de nefropatía primaria, sino tam­
cio renales) y 2) hiperfiltración e hipertrofia de las nefronas restantes via­ bién de enfermedad microvascular sistémica. La albuminuria, en términos
bles, efecto frecuente de la disminución de largo plazo de la masa renal, generales, actúa como un marcador bien estudiado de detección sistemá­
cualquiera que sea el origen primario, y que inflige mayor deterioro a la tica de enfermedad microvascular sistémica y disfunción endotelial.
función de los riñones (cap. 333e de la edición 19a. de Harrison). Las res­ Se ha ideado una ecuación del riesgo de insuficiencia renal para pro­
puestas a la reducción del número de nefronas tienen mediación de hor­ nosticar el riesgo de evolución a la nefropatía de etapa 5 dependiente de
monas vasoactivas, citocinas y factores de crecimiento. Al final, estas adap­ diálisis. Esta ecuación está disponible en muchos sitios en línea (p. ej.,
taciones de corto plazo de hipertrofia e hiperfiltración se vuelven una www.kidneyfailurerisk.com) y usa edad, sexo, región (Norteamérica y
adaptación anómala, ya que la presión y flujo altos dentro de la nefrona otras), GFR y relación de albúmina/creatinina en orina. En varias cohortes
predisponen a la distorsión de la estructura glomerular, la disfunción de del mundo la ecuación se ha validado, aunque el riesgo de evolución es
los podocitos y la alteración de la barrera filtrante que conducen a esclero­ mayor al parecer en América del Norte, lo cual hace necesario hacer ajus­
sis y deterioro de las nefronas restantes (fig. 305-2). La mayor actividad tes regionales en la ecuación.

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2112
Descripción e intervalos de las categorías
de albuminuria persistente

A1 A2 A3

Pronóstico de CKD por

categorías de GFR y albuminuria: Normal
Aumento Aumento
KDIG0 2012 a aumento
moderado grave
leve

<30 mg/g 30-300 mg/g >300 mg/g

<3 mg/mM 3-30 mg/mM >30 mg/mM

G1 Normal o alta

f/)
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o, -
G2 Disminución leve 60-89
Q) C'II
� E
u (")
-
ca """'• Disminución leve
f/) .....

Q) '
G3a a moderada 45-59
'a .5
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� E G3b 30-44
::::r, - moderada a grave
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g_ Q)
·¡: 'a
u G4 Disminución grave 15-29
f/)
Q)

G5 Insuficiencia renal <15

FIGURA 305-1 Clasificación del Kidney Disease lmproving Global Outcome (KDIGO) de la nefropatía crónica (CKD). La graduación de color de verde a rojo corresponde al
aumento del riesgo y la progresión de la CKD. GFR, tasa de filtración glomerular. (Reproducido con autorización de Kidney lnt Suppl 3:5-14, 2013.)

Glomérulo normal Glomérulo con hiperfiltración

Túbulo
Arteriola distal

Arteriola
eferente

Endotelio Endotelio
normal dañado

���L- Membrana Esclerosis

basal

Podocitos

Arteriola
hipertrófica

FIGURA 305-2 Izquierda: esquema de la estructura glomerular normal. Derecha: cambios glomerulares secundarios con reducción del número de nefronas; incluye creci­
miento de la luz de los capilares y adherencias focales, consideradas efecto de la hiperfiltración e hipertrofia compensatorias de las nefronas restantes. (Modificado a partir
de JR lngelfinger: N Engl J Med 348:99, 2003.)

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 CUADRO 305-2 Causas principales de CKD* 2113
• Glomerulopatía diabética

• Glomerulonefritis

• CKD relacionada con hipertensión (incluye enfermedad renal vascular e isquémi­

ca y enfermedad glomerular primaria con hipertensión relacionada)

• Enfermedad de riñón poliquístico autosómica dominante

• Otras nefropatías quísticas y tubulointersticiales

* La contribución relativa de cada categoría varía con la región geográfica.

Sin embargo, es necesario tener cuidado en términos del posible con­

tacto con nefrotoxinas o intervenciones que representen riesgo de lesión
renal aguda (AKI, acute kidney injury), además de ajustar las dosis de los
fármacos. Si los estudios repetidos revelan GFR reducida, albuminuria o
hipertensión no controlada, se refiere al enfermo con un nefrólogo. Si la
enfermedad evoluciona hasta la etapa 5 de la CKD, se acumulan las toxi­
nas y la persona altera de forma notable sus actividades de la vida diaria,
bienestar, estado nutricional y hemostasia de agua y electrólitos, lo que al
final causa el síndrome urémico.
■ ETIOLOGÍA Y EPIDEMIOLOGÍA
A partir de datos poblacionales se ha calculado que al menos 6% de la
población de adultos estadounidenses tiene CKD en etapas 1 y 2. Otro
4.5% de la población estadounidense padece CKD en etapas 3 y 4. En el
cuadro 305-2 se listan las cinco categorías más frecuentes de causas de
FIGURA 305-3 Izquierda: Microfotografía de bajo poder de un riñón sano; se ob­ CKD, que suponen en conjunto >90% de los casos de CKD en el mundo.
servan los glomérulos normales y el tubulointersticio sano sin fibrosis. Derecha: Mi­ La contribución relativa de cada categoría varía con la región geográfica.
crofotografía de bajo poder de un riñón con enfermedad crónica; muestra esclerosis En Norteamérica y Europa la causa más frecuente de CKD es la nefropatía
de varios glomérulos y fibrosis tubulointersticial pronunciada (tricromo de Masson, diabética, casi siempre secundaria a diabetes mellitus tipo 2. Los pacientes
amplificación x40). (Las laminillas son cortesía de Dr. Andrew Hersenberg.) con diagnóstico reciente de CKD también padecen a menudo hipertensión.
En ausencia de evidencia manifiesta de una anomalía glomerular primaria
o nefropatía tubulointersticial, la CKD se atribuye a hipertensión. Sin em­
Las fases 1 y 2 de la CKD son asintomáticas, de tal modo que su iden­ bargo, estos individuos se clasifican en dos categorías. La primera incluye
tificación se produce más a menudo como consecuencia de estudios de a los pacientes con glomerulopatía primaria silenciosa, como glomeru­
laboratorio en un entorno clínico diferente y menos como sospecha de ne­ loesclerosis segmentaria focal, sin signos nefróticos o nefríticos obvios de
fropatía. Además, si no hay factores de riesgo, no se recomienda la detec­ glomerulopatía (cap. 308). La segunda comprende a los pacientes en quie­
ción sistemática poblacional. Si la CKD evoluciona a las fases 3 y 4, sus nes la nefroesclerosis progresiva con hipertensión constituye la manifesta­
complicaciones clínica y de laboratorio son más notables. Hay afectación ción de una enfermedad vascular generalizada que muchas veces compro­
de casi todos los órganos y sistemas, pero las complicaciones más eviden­ mete a los vasos pequeños del corazón y encéfalo. Esta última combinación
tes son anemia y fatiga fácil, anorexia con desnutrición progresiva; anoma­ es muy frecuente en ancianos, en los que una causa de CKD subdiagnos­
lías en el calcio, fósforo y hormonas que regulan minerales como 1,25 ticada es la isquemia renal crónica. La mayor incidencia de CKD en los
(OH)2D3 (calcitriol), así como hormona paratiroidea (PTH, parathyroid hor­ ancianos se ha atribuido en parte a la menor mortalidad por complicacio­
mone) y el factor 23 de crecimiento de fibroblastos (FGF-23), además de nes cardiacas y cerebrales de enfermedad vascular aterosclerótica en ellos,
anomalías en la homeostasis del sodio, potasio, agua y equilibrio acidobá­ de forma tal que un mayor segmento de la población expresa al final el
sico. Muchos pacientes, en especial los ancianos, tienen una cifra de e-GFR componente renal de la vasculopatía generalizada. No obstante, la mayo­
consistente con CKD en estadio 2 o 3. Sin embargo, la mayoría de estos ría de los pacientes en etapas iniciales de la nefropatía muere al final por
pacientes no demuestra deterioro ulterior de la función renal. Se reco­ las consecuencias cardiovasculares y vasculares cerebrales de la vasculo­
mienda que el médico valore de nuevo la función renal y, si es estable y no patía, antes de que evolucionen a las etapas más avanzadas de CKD. En
se acompaña de proteinuria, se puede vigilar al paciente con pruebas re­ realidad, incluso una disminución leve de la GFR o la albuminuria se reco­
petidas a intervalos sin referir a un nefrólogo. nocen hoy día como un factor importante de riesgo de enfermedades car­
diovasculares.

CUADRO 305-1 Ecuaciones recomendadas para calcular ■ FISIOPATOLOGÍA Y BIOQUÍMICA

la tasa de filtración glomerular (GFR) con el uso de la DE LA UREMIA
concentración de creatinina sérica (ScR), edad, género, raza Si bien las concentraciones de urea y creatinina en suero se utilizan para
y peso corporal evaluar la capacidad excretora renal, la acumulación de estas dos molécu­
las no ocasiona los múltiples síntomas y signos que caracterizan al síndro­
1. Ecuación tomada del Modification of Diet in Renal Disease Study
me urémico en la insuficiencia renal avanzada. En el síndrome urémico
GFR estimada (mUmin por 1.73 m2) = 1.86 x (Scr)-1.154 x (edad)-0·203 interviene un gran número de toxinas que se acumulan al disminuir la
Multiplicar por 0.742 en mujeres GFR e incluyen productos del metabolismo hidrosolubles, hidrófobos, li­
gados a proteína, con cargas eléctricas o no volátiles nitrogenados sin car­
Multiplicar por 1.2 1 en casos de ascendencia africana
gas. Es evidente por tanto que deben considerarse las concentraciones plas­
2. Ecuación CKD-EPI máticas de urea y creatinina como marcadores indirectos de cuantificación
fácil, aunque incompleta de estos compuestos; la cuantificación seriada de
GFR = 141 X mín(Sc/K, 1r X máx(Sc/K, 1)-1.209 X 0_993edad las cifras de urea y creatinina en el paciente con función renal disminuida
Multiplicar por 1.018 para mujeres constituye una simplificación equívoca del estado urémico.
Multiplicar por 1.159 para personas de ascendencia africana El síndrome urémico abarca más que la insuficiencia excretora renal.
Hay también deficiencia de innumerables funciones metabólicas y endo­
Ser es la creatinina sérica en mg/100 ml, K es 0.7 para mujeres y 0.9 para varones;
a es -0.329 para mujeres y -0.411 para varones; mín indica el mínimo de ScJK o 1; crinas que realizan los riñones y los efectos son anemia, desnutrición y
y máx el máximo de ScJK o 1. anormalidades metabólicas de carbohidratos, grasas y proteínas. Además,
con la insuficiencia renal cambian las concentraciones plasmáticas de mu­
CKD-EPI, chronic kidney disease epidemio/ogy Co//aboration. chas hormonas, como PTH, FGF-23, insulina, glucagón, hormonas esteroi-

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2114 <leas, incluidas vitamina D y hormonas sexuales, y prolactina, como conse­ neficios alcanzados con los inhibidores del RAS para detener la evolución
cuencia de retención en orina, menor degradación o regulación anormal. de CKD y sus complicaciones favorecen a menudo su uso cuidadoso y jui­
Por último, la disfunción renal progresiva se acompaña de empeoramien­ cioso, con vigilancia de la concentración de potasio en plasma.
to de la inflamación sistémica. Se detectan mayores concentraciones de Algunas causas de CKD pueden vincularse con la alteración más tem­
proteína C reactiva y otros reactivos de fase aguda; en cambio, con la de­ prana y grave de los mecanismos de secreción de potasio en la nefrona
ficiencia renal progresiva decrecen las concentraciones de los reactivos distal, fuera de proporción con el deterioro de la GFR. Estas incluyen si-
/

negativos de fase aguda, como la albúmina y la fetuína. Por tanto, la de­ tuaciones relacionadas con el hipoaldosteronismo hiporreninémico, como
ficiencia renal es importante en el síndrome de desnutrición-inflamación­ diabetes y nefropatías, que afectan sobre todo a la nefrona distal, como la
aterosclerosis/calcificación, que contribuye a su vez a la aceleración de las uropatía obstructiva y la nefropatía drepanocítica.
vasculopatías y otras enfermedades coexistentes provenientes de la nefro­ La hipopotasemia no es frecuente en la CKD y por lo general refleja
patía avanzada. una disminución notoria de la ingestión d,e potasio de los alimentos, en
En suma, la fisiopatología del síndrome urémico se puede dividir en especial junto con las dosis excesivas de diuréticos o las pérdidas GI con­
manifestaciones en tres esferas de disfunción: 1) las que son consecuencia comitantes. El uso de los complementos y diuréticos ahorradores de pota­
de la acumulación de toxinas excretadas por los riñones e incluyen pro­ sio puede ser riesgoso en pacientes con función renal alterada y se requie­
ductos del metabolismo de proteínas; 2) las que son efecto de la desapari­ re vigilancia estrecha.
ción de otras funciones renales, como la homeostasia de líquidos y electró­
litos y la regulación hormonal, y 3) la inflamación sistémica progresiva y Acidosis metabólica Esta es una alteración frecuente en casos de CKD
/

sus consecuencias vasculares y nutricionales. avanzada. La mayoría de los enfermos acidifica la orina, pero produce me­
nos amoniaco y por tanto no excreta la cantidad normal de protones. En
MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y DE LABORATORIO caso de hiperpotasemia, disminuye aún más la producción de amoniaco.
DE LA CKD Y LA UREMIA La combinación de hiperpotasemia y acidosis metabólica hiperclorémica
La uremia altera la función de todos los órganos y sistemas del cuerpo. La es común, incluso en fases más tempranas de CKD (fases 1-3) en indivi­
diálisis crónica reduce la incidencia y gravedad de muchos trastornos, de duos con nefropatía diabética o en aquellos con enfermedad tubulointers­
tal modo que las manifestaciones francas y diversas de la uremia han casi ticial predominante o uropatía obstructiva.
desaparecido de la asistencia de salud actual. Sin embargo, incluso la me­ Al empeorar la función renal, la excreción urinaria total neta de ácidos
jor diálisis no es del todo eficaz, ya que algunas alteraciones secundarias a se limita a 30-40 mM y en esta situación los aniones de los ácidos orgáni­
la deficiente función renal no mejoran con este método. cos retenidos pueden producir acidosis metabólica con desequilibrio anió­
nico; por ello, la acidosis metabólica sin desequilibrio aniónico que apa­
■ TRASTORNOS DE LÍQUIDOS, ELECTRÓLITOS rece en las primeras etapas de la CKD puede complicarse con la adición de
Y ACIDOBÁSICOS otra con desequilibrio aniónico, conforme evoluciona la CKD. En muchos
Homeostasia de sodio y agua Con función renal normal, la excre­ enfermos, la acidosis metabólica es leve; el pH rara vez es <7.32 y se lo co­
ción tubular del sodio y el agua filtrados es igual a la cantidad de éstos que rrige a menudo con complementos orales de bicarbonato de sodio. Los es­
ingresa. Muchas formas de nefropatía (p. ej., glomerulonefritis) modifican tudios en animales y seres humanos han sugerido que incluso grados leves
el equilibrio glomerulotubular al grado de que el sodio ingerido con los de acidosis metabólica pueden acompañar a la aparición de catabolia de
alimentos rebasa al eliminado en la orina, lo cual produce retención de proteínas. La complementación con álcalis puede atenuar el estado catabó­
sodio y expansión de volumen del líquido extracelular (ECFV, extracellular lico y quizá reducir la progresión de la CKD; se recomienda si la concen­
fluid volume). Esta puede contribuir a la hipertensión, que acelera la lesión tración sérica de bicarbonato desciende a menos de 20-23 mM/L. La carga
/

de las nefronas. Siempre que el ingreso de agua no rebase la capacidad de concomitante de sodio obliga a vigilar el estado volumétrico y la posibili­
excreción, la expansión del ECFV es isotónica y el individuo muestra una dad de administrar diuréticos.
concentración plasmática normal de sodio. En personas con CKD no se
observa casi nunca hiponatremia, pero si aparece mejora con la restricción
hídrica. Si el paciente tiene signos de expansión del ECFV (edema perifé­ TRATAMIENTO
rico, a veces hipertensión que no mejora con tratamiento), es preciso que
restrinja el consumo de sal de mesa. Los diuréticos tiazídicos tienen poca Trastornos de líquidos, electrólitos y acidobásicos
utilidad en la CKD de etapas 3-5, de tal manera que puede necesitarse ad­ La restricción de sal en alimentos y el empleo de diuréticos de asa, a
ministrar también diuréticos de asa, como furosemida, bumetanida o tor­ veces en combinación con metolazona, pueden ser necesarios para con­
semida. La resistencia a la acción de los diuréticos de asa en la CKD obliga servar la euvolemia. La restricción hídrica está indicada sólo si surge el
a utilizar dosis mayores de las prescritas en individuos con GFR mayor. problema de la hiponatremia.
Puede ser útil combinar estos diuréticos con la metolazona. La resistencia La hiperpotasemia responde a menudo a la restricción dietética de
a los diuréticos con edema e hipertensión resistentes en la CKD avanzada potasio, uso de diuréticos caliuréticos y la interrupción de complemen­
puede ser indicación para iniciar la diálisis. tos de potasio (incluidas las fuentes ocultas, como los sustitutos de sal)
Además de los problemas en la excreción de sodio y agua, algunas per­ y los fármacos que inducen retención de potasio (en particular los in­
sonas con CKD tienen una menor conservación renal de ambas sustan­ hibidores de la enzima convertidora de angiotensina [ACE, angiotensin
cias. Ante una causa extrarrenal de pérdida de líquidos, como la gastroin­ converting enzyme] o los antagonistas de los receptores de angiotensina
testinal (GI), el paciente es proclive al agotamiento del ECFV debido a [ARB, angiotensin receptor blockers]). Los fármacos caliuréticos inducen
la incapacidad del riñón disfuncional de filtrar el sodio. Además, el ECFV la excreción de potasio por la orina, en tanto que las resinas que se
agotado, sea por pérdidas GI o por la administración excesiva de diuréti­ unen con dicho ion como el resonio cálcico, el poliestireno sódico y el
cos, puede deteriorar aún más la función renal a través de una perfusión patiromer, inducen la pérdida de potasio en el aparato digestivo y pue­
insuficiente, o un estado "prerrenal", que conduce a la insuficiencia renal den reducir la incidencia de hiperpotasemia. La hiperpotasemia resis­
crónica agudizada. En este caso, conservar o ajustar la dosis de diuréticos tente es indicación (poco común) para considerar la diálisis en un in­
o incluso la reposición cuidadosa de volumen con solución salina normal dividuo con CKD. La acidosis tubular renal y la subsecuente acidosis
pueden normalizar el ECFV y restaurar la función renal. metabólica con desequilibrio aniónico en la CKD progresiva reaccionan
Homeostasia de potasio En la CKD, la disminución de la GFR no se a los complementos de álcalis, de modo típico con bicarbonato sódico.
acompaña siempre de una reducción correspondiente a la excreción uri­ Estudios recientes sugieren que esta sustitución debe considerarse si la
naria de potasio, que tiene una mediación predominante de la secreción concentración sérica de bicarbonato disminuye a 20-23 mM/L para evi­
dependiente de aldosterona en la nefrona distal. Otra defensa contra la tar la catabolia proteínica que se observa incluso con grados pequeños
retención de potasio en estos pacientes es la mayor excreción de éste en el de acidosis metabólica.
tubo digestivo. A pesar de las dos respuestas homeostáticas, algunos fac­
tores pueden causar hiperpotasemia: mayor ingestión de potasio de ali­
mentos, hemólisis, hemorragia, transfusión de eritrocitos almacenados y ■ TRASTORNOS DEL METABOLISMO DEL CALCIO
acidosis metabólica. Además, muchos fármacos inhiben la excreción renal Y EL FOSFATO
de potasio y producir hiperpotasemia. Los fármacos más importantes en Las complicaciones principales de las anomalías del metabolismo de calcio
este caso son los inhibidores del RAS, espironolactona y otros diuréticos y fosfato en las nefropatías crónicas se observan en el esqueleto, el lecho
ahorradores de potasio como amilorida, eplerenona y triamtereno. Los be- vascular, con afectación grave ocasional de las partes blandas extraóseas.

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Es probable que tengan una relación mutua los trastornos del recambio producción de PTH, inflamación crónica, o ambas. La supresión de PTH 211S
óseo y los de la calcificación de vasos y partes blandas (fig. 305-3). es efecto del uso de preparados de vitamina D o de la exposición excesi­
va de calcio en la forma de fosfato de unión que contienen calcio o solucio­
Manifestaciones óseas de la CKD Los principales mecanismos de la nes de diálisis altas en éste. Algunas complicaciones de la osteopatía adi­
osteopatía se clasifican en los que son consecuencia de un recambio gran­ námica son la mayor incidencia de fracturas y una mayor calcificación de
de de hueso con mayores valores de PTH (incluidas la osteítis fibrosa quís­ vasos y miocardio. En ocasiones, el calcio se precipita en los tejidos blan­
tica y la lesión común del hiperparatiroidismo secundario), la osteomala­ dos y forma grandes concreciones llamadas "calcinosis tumoral" (fig. 305-
cia por disminución de la acción de las formas activas de la vitamina D, y 4). Los pacientes con osteopatía adinámica suelen mostrar los síntomas
el menor recambio óseo con cifras de PTH bajas o normales (osteopatía más intensos de dolor musculoesquelético debido a la incapacidad para re­
adinámica), o combinaciones de estas entidades. parar las microfracturas ocurridas como parte de la homeostasia esquelé­
La fisiopatología del hiperparatiroidismo secundario y la osteopatía por tica sana que tiene actividad física regu lar. La osteomalacia es un cuadro
recambio alto se relacionan con el metabolismo anormal de minerales a diferente, consecuencia de la menor producción y la acción de l,25(OH)2
través de los fenómenos siguientes: 1) la disminución de la GFR causa una D3, lo cual provoca osteoide no mineralizado.
excreción menor de fosfato y por tanto retención de éste; 2) los fosfatos
retenidos estimulan la mayor síntesis de FGF-23 por los osteocitos y PTH, Calcio, fósforo y aparato cardiovascular Algunos datos epidemio­
y también el crecimiento de la masa de glándulas paratiroideas, y 3) los lógicos recientes señalaron un vínculo importante entre la hiperfosfatemia
menores valores de calcio ionizado, efecto de la supresión de la produc­ y el incremento de la mortalidad por problemas cardiovasculares en indi­
ción de calcitriol por FGF-23 y el riñón disfuncional, y también por la re­ viduos en la etapa 5 de la CKD y etapas anteriores. La hiperfosfatemia y la
tención de fosfatos, estimulan la producción de PTH. Las concentraciones hipercalcemia se acompañan de mayor calcificación vascular, pero no se
reducidas de calcitriol contribuyen al hiperparatiroidismo porque cau­ sabe si la mortalidad excesiva se debe a este mecanismo. Estudios con CT
san hipocalcemia y también por un efecto directo en la transcripción del y rastreo de CT con haz de electrones indican que las personas con CKD
gen de la PTH. Estos cambios empiezan a presentarse cuando la GFR des­ tienen calcificación de arterias coronarias e incluso de válvulas cardiacas,
ciende por debajo de 60 mL/min. de magnitud mayor respecto de las observadas en individuos sin nefropa­
El FGF-23 forma parte de una familia de fosfatoninas que promueven tía. La magnitud de la calcificación es proporcional a la edad y la hiperfos­
la excreción renal de fosfato. Estudios recientes han señalado que los valo­ fatemia y también se acompaña de menores concentraciones de PTH y
res de esta hormona que secretan los osteocitos aumentan en fase tempra­ disminución del recambio óseo. Es posible que en pacientes con nefropatía
na en la evolución de CKD, incluso antes de la retención de fosfatos y la avanzada, el calcio ingerido no se deposite en los huesos con bajo recam­
hiperfosfatemia. El FGF-23 puede proteger al valor normal de fósforo séri­ bio y por ello lo haga en zonas extraóseas como el lecho vascular y partes
co por al menos tres mecanismos: 1) mayor excreción de fosfato por riño­ blandas. Resulta interesante que en la población general exista también un
nes; 2) estimulación de PTH que también aumenta la excreción de fosfa­ vínculo entre la osteoporosis y la calcificación vascular. Por último, la hiper­
to por riñones, y 3) supresión de la síntesis de l,25(OH)2 D3, cuyo efecto es fosfatemia induce un cambio en la expresión génica en células vasculares,
una menor absorción de fósforo desde el tubo digestivo. Resulta interesan­ hasta que muestran un perfil similar al de los osteoblastos, lo que conduce
te que las cifras altas de FGF-23 constituyen también un factor indepen­ a calcificación vascular e incluso osificación.
diente de riesgo de hipertrofia de ventrículo izquierdo y muerte en casos
de CKD, diálisis y trasplante renal. Además, la concentración alta de FGF- Otras complicaciones del metabolismo anormal de minerales
23 indica la necesidad de una intervención terapéutica (p. ej., limitación La calcifilaxia es una enfermedad devastadora que surge casi de modo
de fosfatos), incluso si la concentración sérica de fosfato es normal. exclusivo en individuos con la fase avanzada de la CKD. La antecede el
El hiperparatiroidismo estimula el recambio óseo y origina osteítis fi­ livedo reticular y aparecen zonas de necrosis isquémica, en particular en
brosa quística. La histología ósea señala la presencia de osteoide anormal, piernas, muslos, abdomen y mamas (fig. 305-5). En términos patológicos
fibrosis ósea y medular en estados avanzados, así como formación de quis­ se advierten signos de oclusión vascular que acompañan a la calcificación
tes óseos, con elementos hemorrágicos, de forma tal que su color es par­ extensa de vasos y partes blandas. Al parecer, la incidencia de este proble­
do; de ahí su nombre de tumor pardo. Las manifestaciones clínicas del hi­ ma se halla en aumento. En un principio se atribuyó a anomalías graves en
perparatiroidismo intenso incluyen dolor y fragilidad de huesos, tumores el control del calcio y el fósforo en individuos sometidos a diálisis y por
pardos, síndromes de compresión y resistencia a la eritropoyetina (EPO), lo regular con hiperparatiroidismo avanzado; sin embargo, en fecha más
en parte vinculada con la fibrosis de médula ósea. Además, la PTH es una reciente se ha observado calcifilaxia con frecuencia cada vez mayor sin
toxina urémica y sus concentraciones altas se acompañan de debilidad hiperparatiroidismo grave. Se han sugerido otras causas, incluida la inges-
muscular, fibrosis del miocardio y síntomas generales inespecíficos.
La osteopatía adinámica ha aumentado su prevalencia, en particular
en diabéticos y ancianos. Se caracteriza por disminución del volumen y Calcifilaxia
la mineralización ósea y puede ser resultado de la supresión excesiva de la

Calcinosis tumoral en un paciente dializado

FIGURA 305-5 Calcifilaxia. Esta paciente con diálisis peritoneal recibía tratamiento
FIGURA 305-4 Calcinosis tumoral. Este paciente se mantuvo con hemodiálisis mu­ crónico con warfarina por fibrilación auricular. Observó un pequeño nódulo doloroso
chos años, pero no seguía la dieta con restricción de fósforo ni el uso de compuestos en el abdomen, al que siguió necrosis progresiva de la piel y ulceración de la pared
para unión con fósforo . Tenía hiperfosfatemia grave crónica y una tumoración doloro­ abdominal anterior. Se la trató con oxígeno hiperbárico, tiosulfato intravenoso e inte­
sa creciente en el brazo, con calcificación extensa. rrupción de la warfarina, con resolución lenta de la ulceración.

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2116 tión mayor de calcio en la forma de un fijador de fosfato. En la hemodiá­ ■ ANOMALÍAS CARDIOVASCULARES
lisis se utiliza a menudo la warfarina en pacientes en quienes están con­ Las enfermedades cardiovasculares son las causas principales de morbili­
traindicados muchos de los anticoagulantes orales directos, y uno de los dad y mortalidad en pacientes en todas las etapas de CKD. El riesgo as­
efectos de dicho anticoagulante consiste en reducir la regeneración de la cendente de estas enfermedades en individuos con CKD, respecto de la
proteína de matriz GLA dependiente de vitamina K. Esta última proteína población general de edad y género iguales, varía de 10 a 200 veces, según
es importante para evitar la calcificación vascular. Por tanto, el tratamien­ sea el estadio de la CKD. Como resultado, la mayoría de los pacientes con
to con warfarina se considera un factor de riesgo de calcifilaxia y, si un CKD sucumbe a la enfermedad cardiovascular (fig. 305-6) antes de avan­
paciente presenta el síndrome, es necesario interrumpir el fármaco y sus­ zar a la etapa 5 de la nefropatía. Entre 30 y 45% de los pacientes que alcan­
tituirlo por otros anticoagulantes. zan la etapa 5 de CKD tienen complicaciones cardiovasculares avanzadas.
Por tanto, la atención debe centrarse en las primeras etapas de la CKD en
la prevención de complicaciones cardiovasculares.
TRATAMIENTO
Enfermedad vascular isquémica La mayor prevalencia de enfer­
Trastornos del metabolismo del calcio medad vascular en individuos con CKD proviene de los factores de riesgo
y el fosfato habituales e infrecuentes (vinculados con la CKD). Los factores comunes
comprenden hipertensión, hipervolemia, dislipidemia, hiperactividad sim­
La medida óptima para el hiperparatiroidismo secundario y la osteítis pática e hiperhomocisteinemia. Los factores de riesgo relacionados con
fibrosa es la prevención. Una vez que la glándula paratiroides alcanza CKD incluyen anemia, hiperfosfatemia, hiperparatiroidismo, FGF-23 ele­
un gran tamaño, es difícil controlar la enfermedad. Exige gran aten­ vado, apnea del sueño e inflamación generalizada. El estadio inflamatorio
ción la concentración plasmática de fosfato en pacientes con CKD, que acelera al parecer la enfermedad oclusiva vascular y las concentraciones
deben recibir orientación sobre el consumo de una dieta baja en fósfo­ bajas de fetuína pueden permitir una calcificación vascular más rápida,
ro, además del uso apropiado de sustancias fijadoras de fosfato. Estas sobre todo en casos de hiperfosfatemia. Otras anomalías observadas en la
últimas deben consumirse junto con los alimentos para formar com­ CKD pueden agravar la isquemia del miocardio e incluyen hipertrofia ven­
plejos con el fosfato de la dieta y limitar así su absorción por el aparato tricular izquierda y enfermedad microvascular. Además, la hemodiálisis,
digestivo. Ejemplos de productos fijadores de fosfato son el acetato y el con los episodios de hipotensión e hipovolemia acompañantes, puede agra­
carbonato de calcio. Un efecto secundario grave de los compuestos de var la isquemia coronaria y ocasionar disfunción repetida del miocardio.
calcio fijadores de fosfato es la acumulación de calcio y la hipercalce­ Sin embargo, es interesante observar que el mayor incremento de la mor­
mia, en particular en individuos con una osteopatía de bajo recambio. talidad cardiovascular en los pacientes sometidos a diálisis no es directa­
El sevelamer y el lantano son polímeros sin calcio que también actúan mente proporcional al infarto agudo del miocardio, sino a la insuficiencia
como ligadores de fosfato, no predisponen a la hipercalcemia en los cardiaca congestiva y la muerte súbita.
pacientes de CKD y pueden atenuar el depósito de calcio en el lecho En la CKD se observa a menudo aumento de la troponina cardiaca sin
vascular. datos de isquemia aguda. Este incremento complica el diagnóstico de in­
El calcitriol produce un efecto supresor directo en la secreción de farto agudo del miocardio en esta población. Puede ser necesaria la medi­
PTH y también indirecto al aumentar la concentración de calcio ioniza­ ción continua. Por tanto, los resultados seriados de esta concentración son
do. Sin embargo, el tratamiento con calcitriol puede causar hipercalce­ más informativos que una sola medida alta. Es interesante observar que
mia o hiperfosfatemia al incrementar la absorción GI de estos minera­ la concentración elevada constante constituye un factor pronóstico indepen­
les. Se cuenta con algunos análogos del calcitriol (como el paricalcitriol) diente de episodios cardiovasculares adversos en esta población.
que suprimen la secreción de PTH con hipercalcemia coexistente.
Reconocer la función del receptor de captación de calcio extrace­
lular ha permitido obtener sustancias calcimiméticas que mejoran la Insuficiencia cardiaca Las anormalidades de la función del corazón
sensibilidad de la célula paratiroidea al efecto supresor del calcio. Esta secundarias a isquemia del miocardio, hipertrofia ventricular izquierda,
clase de fármacos, que incluye al cinacalcet, origina una disminución disfunción diastólica y miocardiopatía fran,ca, en combinación con reten­
dependiente de dosis de la concentración de PTH y calcio en plasma en ción de sodio y agua, producen casi siempre insuficiencia cardiaca o inclu­
algunos pacientes. so edema pulmonar. La insuficiencia cardiaca puede ser efecto de una
Las recomendaciones actuales de las National Kidney Foundation Kid­ disfunción diastólica o sistólica. En la etapa avanzada de la CKD aparece
ney Disease Outcomes Quality Initiatives establecen una concentración una forma de edema pulmonar "de baja presión" que se manifiesta por
objetivo de PTH de 150-300 pg/mL y admiten que las concentraciones falta de aire y una distribución del líquido de edema alveolar en las radio­
muy reducidas de PTH se acompañan de osteopatía adinámica y posi­ grafías de tórax, en "ala de murciélago". Este signo también se observa
bles consecuencias de fracturas y calcificación ectópica. incluso sin sobrecarga del ECFV y se acompaña de presión capilar pulmo­
nar normal o con mínimo incremento; el proceso se ha atribuido a una
mayor permeabilidad en las membranas capilares alveolares como mani­
festación del estado urémico y mejora con la diálisis. Otros factores de ries­
go relacionados con CKD, incluidos anemia y apnea del sueño, pueden con­
tribuir al riesgo de insuficiencia cardiaca.
� 100
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o- 90 9%
15% Hipertensión e hipertrofia ventricular izquierda La hipertensión
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80 25%
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o- 30% es una de las complicaciones más frecuentes de la CKD. Aparece en fase
o-
'M
70
40% temprana de la nefropatía y se vincula con resultados adversos, como la
Q)
60 aparición de hipertrofia ventricular y una pérdida más rápida de la fun­
ción renal. La hipertrofia del ventrículo izquierdo y la miocardiopatía dila­
l...
ro 50
ü
"O
(l) 40 tada son algunos de los factores más importantes de riesgo de complica­
� ciones y muerte de origen cardiovascular en individuos con CKD y puede
30
(l)
"O depender en forma primaria, aunque no exclusiva, de la hipertensión sos­
(l) 20 tenida y la sobrecarga en el ECFV. Además, la anemia y la creación de una
o
.c. 10 fístula arteriovenosa para hemodiálisis crean un estado de alto gasto car­
o
(_) o diaco y por tanto insuficiencia cardiaca.
La ausencia de hipertensión puede señalar función deficiente del ven­
trículo izquierdo. En realidad, en los estudios epidemiológicos de los indi­
viduos sometidos a diálisis, la hipotensión arterial conlleva un pronóstico
peor que la hipertensión arterial sola; este mecanismo explica en parte la
FIGURA 305-6 Sistema de datos renales de Estados Unidos que muestra la mayor causalidad inversa" observada en sujetos bajo diálisis, en quienes la pre­
11

posibilidad de fallecer antes de comenzar la diálisis o de alcanzar la etapa 5 de la sencia de los factores de riesgo habituales, como hipertensión, hiperlipide­
nefropatía crónica (CKD). 1, muerte; 2, nefropatía terminal (ESRD, end-stage renal di­ mia y obesidad, representan un mejor pronóstico. Es importante que las
sease)/D; 3, sin incidentes. DM, diabetes mellitus; CKD, nefropatía crónica. (Datos to­ observaciones anteriores se han obtenido de estudios transversales en en­
mados de RN Foley et al.: J Am Soc Nephrol 16:489-95, 2005.) fermos en etapa tardía de CKD y no deben interpretarse como hechos que

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impidan el tratamiento adecuado de estos factores de riesgo en pacientes útil para estos pacientes, por lo menos hasta que se conozcan mejor la 2117
con CKD, en particular en sus primeras fases. A diferencia de lo observado naturaleza de la inflamación en la CKD y su tratamiento.
en la población general, es posible que en la CKD de etapa tardía la hipo­
tensión arterial, el menor índice de masa corporal y la hipolipidemia seña­
len un estado de desnutrición-inflamación con mal pronóstico. Enfermedad pericárdica El dolor pericárdico que aumenta con la res­
El uso de productos eritropoyéticos exógenos puede elevar la pre­ piración, y acompañado de roce, es un signo diagnóstico de pericarditis.
sión arterial y la necesidad de antihipertensivos. La sobrecarga crónica del Algunas anomalías electrocardiográficas típicas son depresión del interva­
ECFV también contribuye a la hipertensión y la presión arterial puede me­ lo PR y elevación difusa del segmento ST. La pericarditis se acompaña a
jorar con la restricción del sodio alimentario, el uso de diuréticos y la eli­ veces de derrame pericárdico que se identifica en la ecocardiografía y que
minación de líquidos por medio de la diálisis. Sin embargo, debido a la ac­ de modo ocasional causa taponamiento. Sin embargo, el derrame puede
tivación del RAS y otras alteraciones del equilibrio de vasoconstrictores y ser asintomático y aparecer pericarditis sin derrame notable.
vasodilatadores, la hipertensión persiste en algunos pacientes a pesar de La pericarditis se observa en la fase avanzada de la uremia y con el
la atención cuidadosa al estado del ECFV. inicio oportuno de la diálisis ha decrecido su frecuencia. Se observa más a
menudo en individuos con diálisis deficiente y que no cumplen con el
tratamiento, respecto de quienes comienzan la diálisis.
TRATAMIENTO
Anomalías cardiovasculares TRATAMIENTO
TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN Enfermedad pericárdica
El objetivo principal del tratamiento para la hipertensión en la CKD es
evitar las complicaciones no renales de la presión arterial elevada, co­ La pericarditis urémica es indicación absoluta para iniciar diálisis ur­
mo la enfermedad cardiovascular y la apoplejía. Aunque aún no se gente o intensificarla en pacientes sometidos a ella. Dada la propen­
comprueba un beneficio claro generalizable en el retraso del avance de sión a la hemorragia en el líquido pericárdico, la hemodiálisis debe
la CKD, el beneficio para la salud cardiovascular y neurológica es indu­ realizarse sin heparina. En personas con derrames repetitivos del peri­
dable. En todos los pacientes con CKD, la presión arterial debe contro­ cardio, en particular con signos ecocardiográficos de taponamiento
larse hasta los valores recomendados por las guías nacionales. En en­ inminente, es necesario considerar el drenaje pericárdico. Las causas
fermos con CKD y diabetes o proteinuria > 1 g/24 h debe reducirse la no urémicas de pericarditis y derrame son las de tipo viral, canceroso,
presión arterial a 130/80 mm Hg si puede lograrse sin que surjan efec­ tuberculoso y autoinmunitario; el problema también se observa des­
tos adversos prohibitivos. La primera medida terapéutica es la restric­ pués de infarto del miocardio y como complicación del tratamiento
ción de sodio. Si no basta la simple reposición de volumen, la selección con minoxidilo.
de algún antihipertensivo es semejante a la observada en la población
general. Al parecer, los inhibidores de la ACE y los ARB reducen el rit­
mo de deterioro de la función renal en una forma que se extiende más ■ ANOMALÍAS HEMATOLÓGICAS
allá de la mera reducción de la presión arterial sistémica y que com­
prende la corrección de la hiperfiltración glomerular y la hipertensión. Anemia Se observa anemia normocítica normocrómica desde la CKD
En ocasiones, la introducción de inhibidores de la ACE y ARB puede de etapa 3 y es un signo casi constante en la etapa 4. La causa primaria en
desencadenar en realidad un episodio de lesión renal aguda, sobre todo enfermos con CKD es la producción insuficiente de EPO por los riñones
cuando se usan combinados en pacientes con enfermedad renovascu­ afectados. Algunos factores adicionales se muestran en el cuadro 305-3.
lar isquémica. La disminución mínima de la GFR ( <30% de la cifra ba­ La anemia de la CKD tiene consecuencias fisiopatológicas adversas,
sal) puede indicar una reducción benéfica de la hipertensión y la hi­ como suministro y utilización menores de oxígeno en los tejidos, mayor
perfiltración intraglomerular y, si se estabiliza con el paso del tiempo, gasto cardiaco, dilatación ventricular e hipertrofia ventricular. Las mani­
puede tolerarse con la vigilancia ininterrumpida. La disminución pro­ festaciones clínicas incluyen fatiga y menor tolerancia al ejercicio, angina,
gresiva de la GFR obliga a interrumpir el uso de estos agentes. El em­ insuficiencia cardiaca, embotamiento de las funciones psíquicas y menta­
pleo de inhibidores de la ACE y ARB también se complica a veces con les, y disminución de las defensas del hospedador contra infecciones. Ade­
la aparición de hiperpotasemia. En ocasiones, el empleo concomitante más, es probable que la anemia intervenga en el retraso del crecimiento en
de una combinación de caliuréticos ( como furosemida con metolaxo­ niños con CKD. Si bien diversos estudios sobre CKD han informado ane­
na) o un compuesto GI para reducción de potasio, como el patrimer, mia y resistencia a los compuestos estimulantes eritropoyéticos (ESA, ery­
mejora la excreción de potasio además de incrementar el control ten­ thropoietic-stimulating agents) exógenos en relación con un mal pronóstico,
sional. Los diuréticos ahorradores de potasio deben utilizarse en forma se desconoce la contribución relativa al resultado negativo del hematócri­
cautelosa o evitarse en casi todos los pacientes. to bajo frente a la inflamación como causa de anemia.
La tendencia reciente a adoptar cifras todavía menores de presión
arterial en la población general quizá no sea aplicable a pacientes de
CKD, que a menudo no tienen autorregulación para conservar la GFR TRATAMIENTO
ante una presión de perfusión disminuida. Si una persona sufre un de­ Anemia
terioro repentino de la función del riñón con la intensificación de la
administración de antihipertensores es necesario reducir las dosis. La disponibilidad de ESA humanos recombinantes es uno de los progre­
sos más significativos en la atención de las nefropatías desde la intro-
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
Existen innumerables formas de combatir los factores de riesgo habi­
tuales e infrecuentes en pacientes con CKD. Aunque han sido eficaces CUADRO 305-3 Causas de anemia en la CKD
en la población general, son pocas las pruebas de que ofrezcan bene­ Deficiencia relativa de eritropoyetina
ficio en individuos en la fase avanzada de la CKD, en especial en los
Acortamiento de la vida de los eritrocitos
sometidos a diálisis. Sin duda, la hipertensión y la dislipidemia promue­
ven la enfermedad aterosclerótica y son complicaciones tratables de Diátesis hemorrágica
la CKD. La nefropatía complicada por el síndrome nefrótico se acom­ Ferropenia por absorción deficiente de alimentos y hemorragia de vías gastroin­
paña de una concentración de lípidos muy aterógenos e hipercoagu­ testinales
labilidad, que agrava el riesgo de vasculopatías oclusivas. La diabetes Hiperparatiroidismo/fibrosis de médula ósea
mellitus y la hipertensión son las dos causas más frecuentes de CKD
avanzada y por ello no es raro que la enfermedad cardiovascular sea el Inflamación crónica
origen más frecuente de muerte en individuos bajo diálisis. La "infla­ Deficiencia de ácido fólico o vitamina 812
mación" puede ser cuantitativamente más importante en personas con Hemoglobinopatía
nefropatía y el tratamiento de los factores comunes de riesgo origina
Enfermedades coexistentes: hipotiroidismo/hipertiroidismo, embarazo, enferme­
sólo resultados modestos. Sin embargo, la modulación de los factores dad por VIH, enfermedad autoinmunitaria y fármacos inmunodepresores
de riesgo habituales quizá constituya el único instrumento terapéutico

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2118 ducción de la diálisis y el trasplante renal. El empleo habitual de estos das al tiempo de tromboplastina parcial, en individuos hospitalizados,
productos ha hecho innecesarias las transfusiones regulares de sangre y no warfarina como anticoagulante. Todas las nuevas clases de anti­
en individuos anémicos con CKD y así ha disminuido de manera im­ coagulantes orales se eliminan en parte por vía renal y es necesario
presionante la incidencia de infecciones por transfusiones y la sobre­ ajustar la dosis si la GFR está disminuida (cap. 114).
carga de hierro. Las transfusiones frecuentes en individuos sometidos
a diálisis también han llevado a la aparición de aloanticuerpos que sen­
sibilizan al enfermo a los antígenos del riñón donado e imponen más
problemas al trasplante de este órgano. ■ ANOMALÍAS
Antes de la administración de ESA es importante que haya sufi­ NEUROMUSCULARES
cientes reservas de hierro en la médula ósea. El complemento de hie­ Las anomalías del sistema nervioso central (SNC) y periférico y la neuro­
rro es esencial para asegurar una respuesta adecuada a la eritropoyeti­ patía autonómica, así como otras en la estructura y la función musculares,
na en individuos con CKD porque la necesidad de hierro de la médula son complicaciones bien identificadas. Las manifestaciones clínicas sutiles
excede con frecuencia la cantidad del mineral disponible para la eritro­ de la enfermedad neuromuscular de origen urémico se evidencian por lo
poyesis (medida por la saturación porcentual de transferrina) y tam­ general desde la etapa 3 de la CKD. Los signos tempranos de las compli­
bién la cantidad en las reservas de hierro (medida por la ferritina séri­ caciones en el sistema nervioso central incluyen alteraciones leves de la
ca). En individuos con CKD sin diálisis o pacientes tratados con diálisis memoria y la concentración y del sueño. En etapas ulteriores se observa
peritoneal deben intentarse los complementos de hierro orales. Si hay irritabilidad neuromuscular, incluidos hipo, calambres y fasciculaciones o
intolerancia GI, el paciente debe someterse a la administración in­ contracciones musculares. En la insuficiencia renal avanzada y no tratada
travenosa de hierro. En enfermos bajo hemodiálisis es posible admi­ aparecen asterixis, mioclono, convulsiones y coma.
nistrar hierro IV en ésta, sin perder de vista que su administración au­ En clínica, la neuropatía nerviosa periférica se manifiesta casi siempre
menta la susceptibilidad a las infecciones bacterianas y que los efectos después de alcanzar la etapa 4 de la CKD, pero aparecen signos electrofi­
adversos del hierro sérico libre aún están bajo investigación. Además siológicos e histológicos de ella antes. Al inicio hay mayor afectación de los
del hierro es preciso asegurar el aporte adecuado de otros sustratos im­ nervios sensitivos que de los motores, de las extremidades inferiores que
portantes y cofactores para la eritropoyesis, entre ellos vitamina B12 y de las superiores y de las zonas distales de las extremidades que de las
ácido fólico. La anemia resistente a las dosis recomendadas de ESA, si proximales. El ''síndrome de piernas inquietas" se caracteriza por sensa­
las reservas de hierro son adecuadas, quizá sea efecto de alguna com­ ciones imprecisas de molestias a veces debilitantes de las piernas y los pies,
binación de los factores siguientes: inflamación aguda o crónica, diáli­ que ceden con el movimiento frecuente de ellos. Los signos de neuropatía
sis inadecuada, hiperparatiroidismo grave, pérdida crónica de sangre periférica sin otra causa (como diabetes mellitus) constituyen una indica­
o hemólisis, infección crónica o neoplasias malignas. ción firme para el trasplante renal. Muchas de las complicaciones se re­
En investigaciones comparativas y con asignación al azar de ESA suelven con la diálisis, aunque a veces persisten las alteraciones inespecí­
en CKD no pudo demostrarse mejoría en los resultados cardiovascula­ ficas sutiles.
res con este tratamiento. En realidad, se ha observado que los ESA en
la CKD elevan el riesgo de apoplejía en los pacientes con diabetes tipo ■ ANOMALÍAS NUTRICIONALES
2 y los episodios tromboembólicos y tal vez acelere la necesidad de diá­ Y DIGESTIVAS
lisis. Por tanto, es necesario comparar los beneficios en términos de El hedor urémico, un olor a orina en el aliento, proviene de la degradación
mejoría de los síntomas anémicos frente al riesgo cardiovascular po­ de la urea en amoniaco en la saliva y a menudo se acompaña de una sen­
tencial del tratamiento. Se necesitan más estudios, pero se ha demos­ sación metálica desagradable (disgeusia). En individuos urémicos pueden
trado que la normalización completa de la concentración de hemoglo­ surgir complicaciones en cualquier parte del aparato digestivo, como gas­
bina carece de beneficios en los pacientes con CKD. En la actualidad, tritis, enfermedad péptica y ulceraciones de la mucosa y lleva en ocasiones
la concentración ideal de hemoglobina es de 100-115 g!L. al dolor abdominal, náusea, vómito y hemorragia de tubo digestivo. El su­
jeto presenta estreñimiento fácil, que puede empeorar con la administra­
ción de complementos de calcio y hierro. La retención de las toxinas uré­
Hemostasia anormal Los individuos en las etapas ulteriores de CKD micas también puede ocasionar anorexia, náusea y vómito.
pueden tener tiempo de sangría prolongado, menor actividad del factor La restricción de proteínas puede ayudar a reducir la náusea y el vómi­
plaquetario III, anomalías de la agregación y la adherencia plaquetarias y to; sin embargo, puede representar riesgo de desnutrición y, en la medida
menor consumo de protrombina. Algunas manifestaciones clínicas son de lo posible, se indica sólo con consulta de un nutriólogo especializado
una mayor tendencia a la aparición de hemorragias y equimosis, pérdida en el tratamiento de pacientes con CKD. La desnutrición proteínico-caló­
considerable de sangre en incisiones quirúrgicas, menorragia y hemorra­ rica, consecuencia de la ingestión insuficiente de proteínas y elementos
gia espontánea del aparato digestivo. Resulta interesante que los pacientes calóricos, es frecuente en la CKD avanzada y es indicación para el trata­
con CKD tienen también una mayor susceptibilidad a la tromboembolia, miento de sustitución de la función renal. La acidosis metabólica y la ac­
en particular si padecen alguna nefropatía que incluya proteinuria nefró­ tivación de citocinas inflamatorias estimulan la catabolia de proteínas.
tica; este último trastorno causa hipoalbuminemia y pérdida renal de fac­ Algunos índices son útiles en la valoración nutricional e incluyen antece­
tores anticoagulantes, lo cual puede llevar a un estado trombofílico. dentes alimentarios: diario de alimentación y valoración global subjetiva;
peso corporal del sujeto sin edema y cuantificaciones del nitrógeno proteí­
nico en orina. La absorciometría dual con rayos X se utiliza de manera ge­
neralizada para calcular la masa corporal magra, en comparación con el
TRATAMIENTO
peso de los líquidos. Las guías nutricionales para sujetos con CKD se resu­
Hemostasia anormal men en la sección de Tratamiento.
El tiempo anormal de hemorragia y las coagulopatías en individuos
con insuficiencia renal pueden corregirse en forma temporal con des­ ■ TRASTORNOS ENDOCRINOS-
mopresina, crioprecipitado, estrógenos conjugados aplicados por vía METABÓLICOS
IV, transfusiones sanguíneas y aplicación de EPO. La diálisis corrige a En la nefropatía crónica se altera el metabolismo de la glucosa. Sin embar­
menudo la prolongación del tiempo de sangría. go, la glucemia del individuo en ayuno suele ser normal o muestra incre­
Dada la coexistencia de trastornos hemorrágicos y la propensión mento leve y la intolerancia mínima a la glucosa no necesita tratamien­
singular a la trombosis en los pacientes con CKD, quizá no sea perti­ to específico. El riñón contribuye a la eliminación de la insulina desde la
nente el uso de anticoagulantes que tienen un perfil de riesgo/benefi­ circulación y por eso las concentraciones plasmáticas de esta hormona
cio favorable en la población general. Un ejemplo es la warfarina, anti­ muestran un incremento leve o moderado en muchos enfermos urémicos
coagulante contra la fibrilación auricular; la decisión de utilizarla debe en estado de ayuno y el posprandial. Ante la menor degradación renal de
individualizarse en cada paciente de CKD porque al parecer hay un insulina, los individuos bajo tratamiento con esta hormona pueden nece­
mayor riesgo de complicaciones hemorrágicas. sitar la disminución progresiva de las dosis conforme empeora la función
Algunos anticoagulantes, como la heparina fraccionada de bajo pe­ renal. Muchos fármacos antihiperglucémicos, incluidas las gliptinas, ne­
so molecular, deben evitarse o ajustar sus dosis en estos pacientes y, en cesitan reducción de las dosis en caso de insuficiencia renal y otros, como
la medida de lo posible, vigilar la actividad del factor Xa. Es más pru­ la metformina o las sulfonilureas, están contraindicados si la GFR es me­
dente utilizar heparina regular de alto peso molecular en dosis ajusta- nor del 50% de lo normal. Una excepción reciente es una clase de fárma-

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cos que inhiben el transporte de sodio/glucosa en el túbulo proximal, con cistinosis) o bien el contacto ambiental compartido con diversas sustan­ 2119
lo cual disminuye dicho carbohidrato, y cuyo efecto es el deterioro impor­ cias nefrotóxicas (p. ej., metales pesados, ácido aristolóquico). Es impor­
tante de la función renal y la aparición de problemas cardiovasculares tante señalar que en las familias se observan a menudo conglomerados de
agudos. La estabilización de la GFR en muchas personas con dicha inter­ CKD, en ocasiones de causas distintas.
vención terapéutica constituye un efecto adicional beneficioso del fárma­ La exploración física debe centrarse en la presión arterial y el daño por
co. Su efecto estabilizador de largo plazo en la GFR y en la excreción de al­ hipertensión en órganos terminales. Por esta razón se realizan estudios de
búmina por orina es al parecer consecuencia de la corrección temprana de fondo de ojo y exploración del área precordial. El estudio de fondo de ojo
la hiperfiltración en la diabetes mellitus tipo 2 a través de la reactivación del es importante en el diabético y deben identificarse signos de retinopatía
componente de retroalimentación tubuloglomerular. Ello representa una que suelen acompañar a la nefropatía. Otras manifestaciones de CKD en
convergencia afortunada de la fisiopatología de la hiperfiltración glomeru­ la exploración física comprenden edema y polineuropatía sensitiva. El ha­
lar en la diabetes, con el descubrimiento de este fármaco. llazgo de asterixis o un roce pericárdico no atribuible a otras causas indica
En mujeres con CKD son bajos los valores de estrógeno y frecuentes muchas veces síndrome urémico.
las anormalidades menstruales, la infecundidad y la imposibilidad de lle­
var el embarazo a término. Cuando la filtración glomerular decrece hasta Estudios de laboratorio Deben orientarse a la búsqueda de signos del
~40 mL/min se registra una tasa alta de aborto espontáneo y sólo ~20% de factor causal o el proceso patológico que agrava el problema y también el
los embarazos llega a término. La gestación puede acelerar la evolución grado de daño renal y sus consecuencias. Es necesario practicar electrofo­
de la nefropatía. Las mujeres con CKD que consideran un embarazo de­ resis proteínica en suero y orina en personas>35 años con CKD inexpli­
ben consultar al nefrólogo y al obstetra especializado en embarazo de alto cable, en particular si se reconoce anemia coexistente e incremento de la
riesgo. Los varones con CKD tienen menores concentraciones plasmáticas concentración de calcio en suero, incluso en un valor inadecuadamente
de testosterona y a veces hay disfunción sexual y oligospermia. La madura­ normal, en casos de insuficiencia renal. En presencia de glomerulonefritis
ción sexual puede retrasarse o disminuir en adolescentes con CKD, inclu­ deben valorarse enfermedades autoinmunitarias como lupus e infección
so en los sometidos a diálisis. Muchas de estas anomalías mejoran o se co­ subyacente como hepatitis B y C e infección por VIH. Es importante cuan­
rrigen con la diálisis intensiva o el trasplante renal. tificar de forma seriada la función renal para determinar la rapidez del
deterioro renal y asegurar que la enfermedad es en verdad crónica y no
■ ANOMALÍAS subaguda y por tanto potencialmente revertible. Hay que medir las con­
DE LA PIEL centraciones séricas de calcio, fósforo, vitamina D y PTH para identificar
Las anomalías de la piel son prevalentes en la CKD progresiva. El prurito alguna osteopatía metabólica. También se mide la concentración de he­
es muy frecuente y una de las manifestaciones más molestas del estado moglobina, hierro, vitamina B12 y ácido fálico. El estudio de la orina de
urémico. En la CKD avanzada, incluso en personas con diálisis, hay mayor 24 h puede ser útil porque la excreción de proteínas >300 mg es indica­
pigmentación cutánea que refleja el depósito de metabolitos pigmentados ción para administrar inhibidores de la ACE o antagonistas de los recepto­
retenidos o urocromos. Muchas de las anomalías de la piel mejoran con la res de angiotensina.
diálisis, pero el prurito persiste. La primera línea terapéutica incluye des­
cartar dermatosis no relacionadas, como la escabiosis, y tratar la hiperfos­ Estudios de imagen El estudio más útil es la ecografía, que confirma
fatemia que produce a veces prurito. Se ha notificado la mejoría con el uso la existencia de los dos riñones, señala si son simétricos, calcula su tamaño
de humectantes locales, glucocorticoides tópicos de acción poco intensa, y descarta tumoraciones y signos de obstrucción. Es necesario que trans­
antihistamínicos orales y radiación ultravioleta. curra tiempo para que los riñones se contraigan como efecto de la enfer­
Un trastorno de la piel llamado dermopatía fibrótica nefrógena consiste medad crónica y por ello la detección de riñones pequeños refuerza el
en una induración subcutánea progresiva, en especial en brazos y piernas. diagnóstico de CKD crónica. Si el tamaño de los riñones es normal, es po­
El trastorno raras veces se observa en pacientes con CKD expuestos al sible que la nefropatía sea aguda o subaguda. Las excepciones son la ne­
gadolinio, agente de contraste en la resonancia magnética. Las recomen­ fropatía diabética (el tamaño de los riñones aumenta al inicio de la nefro­
daciones actuales establecen que los pacientes con CKD en estadio 3 (GFR patía diabética antes de que aparezca C.KD), amiloidosis y nefropatía por
de 30-59 mL/min) deben recibir la menor cantidad posible de gadolinio y VIH en la cual el tamaño renal puede ser normal en casos de CKD. La ne­
aquéllos con CKD en estadios 4-5 (GFR <30 mL/min) prescindir del gado­ fropatía poliquística que ha alcanzado algún grado de insuficiencia de es­
linio, a menos que sea necesario desde el punto de vista médico. Sin em­ tos órganos casi siempre aparece con nefromegalia y múltiples quistes
bargo, todo paciente debe ser objeto de estudios de imagen esenciales para (cap. 309). La diferencia>1 cm en la longitud renal sugiere una anomalía
la atención médica; en estos casos, la eliminación rápida del gadolinio por unilateral del desarrollo, trastornos patológicos o enfermedad renovascu­
medio de hemodiálisis (incluso en los enfermos que aún no reciben un tras­ lar con insuficiencia arterial que afecta un riñón en mayor grado que el
plante de riñón) poco después del estudio mitiga esta complicación que otro. Hay que plantear el diagnóstico de enfermedad renovascular por
puede ser devastadora. medio de técnicas diferentes, entre ellas ecografía Doppler, estudios de
medicina nuclear, CT o MRI. Si se sospecha nefropatía por reflujo (infec­
ciones repetitivas de vías urinarias en niños, asimetría del tamaño renal
VALORACIÓN Y TRATAMIENTO con cicatrices en los polos) se debe realizar un cistograma miccional. Sin
DE PACIENTES CON CKD embargo, en muchos casos, cuando aparece la CKD, el paciente ha mos­
trado resolución en el reflujo e incluso si persisten los fenómenos de repa­
■ VALORACIÓN INICIAL ración no mejora la función renal. Los estudios radiográficos con medio
de contraste no son en particular útiles en la investigación de CKD. Es
Anamnesis y exploración física El paciente no muestra casi nunca mejor no utilizar medios de contraste intravenosos o endoarteriales en la
síntomas ni signos manifiestos de nefropatía hasta que aparece la insufi­ medida de lo posible en caso de CKD, sobre todo en casos de nefropatía
ciencia renal. De esta manera, el diagnóstico causa sorpresa al enfermo y diabética, por el riesgo de que surja insuficiencia renal inducida por estas
puede ser motivo de escepticismo y rechazo. Algunos aspectos de la anam­ sustancias. Si es inevitable, algunas medidas precautorias son evitar la hi­
nesis propios de la nefropatía son el antecedente de hipertensión (que povolemia en el momento en que el paciente está expuesto al material de
puede causar CKD o quizá reflejarla), diabetes mellitus, anomalías de los contraste, usar la mínima dosis de material de contraste y seleccionar el
análisis de orina y problemas con embarazos, como preeclampsia o abor­ medio de contraste radiográfico que posea la menor capacidad nefrotóxi­
tos de pocas semanas. Deben identificarse antecedentes de consumo de ca. Otras medidas que al parecer atenúan la hipofunción renal inducida
fármacos o drogas. Los medicamentos a considerar son antiinflamatorios por medio de contraste son la administración de soluciones de bicarbona­
no esteroideos, inhibidores de la ciclooxigenasa 2 (COX-2), antibióticos, to de sodio y N-acetilcisteína.
quimioterapéuticos, antirretrovirales, inhibidores de la bomba de proto­
nes, laxantes que contienen fosfato, y litio. Al valorar el síndrome urémico Biopsia renal Si ambos riñones son pequeños, no conviene obtener
debe interrogarse sobre el apetito, pérdida de peso, náusea, hipo, edema material de biopsia porque: 1) es un procedimiento técnicamente difícil y
periférico, calambres musculares, prurito y piernas inquietas. También se conlleva la mayor posibilidad de causar hemorragia y otras consecuencias
reconocen antecedentes familiares de nefropatía, además de valorar las adversas; 2) por lo general hay tantas cicatrices que quizá no se identifique
manifestaciones en otros órganos y aparatos, como anomalías auditivas, el trastorno principal primario, y 3) ha pasado el margen de oportunidad
visuales, tegumentarias y otras que permitan establecer el diagnóstico de para instituir el tratamiento específico contra la enfermedad. Otras con­
una variedad hereditaria de CKD (p. ej., síndromes de Alport o Fabry, traindicaciones de la biopsia renal incluyen hipertensión no controlada,

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2120 infección activa de vías urinarias, diátesis hemorrágica y obesidad patoló­ rular como respuesta al número reducido de nefronas por diferentes
gica. La técnica preferida es la biopsia percutánea guiada por ecografía, nefropatías. Esta respuesta es una desadaptación, puesto que promue­
pero a veces se necesita una vía de acceso quirúrgica o laparoscópica, en ve el deterioro constante de la función renal pese al tratamiento o la
particular en el paciente con un solo riñón, en quien es esencial la visuali­ resolución del problema inicial. Es importante para detener la evolu­
zación directa y la detención de la hemorragia. En el individuo con CKD y ción de CKD controlar la hipertensión glomerular. La hipertensión
necesidad de obtener una biopsia (p. ej., la sospecha de un proceso activo aumenta la proteinuria al incrementar la circulación de proteínas por
concomitante o superpuesto, como la nefritis intersticial o la pérdida ace­ los capilares glomerulares. En cambio, el efecto renoprotector de los
lerada de la filtración glomerular), hay que medir el tiempo de sangría y, si antihipertensivos se mide por la reducción ulterior de la proteinuria.
se encuentra prolongado, se administra desmopresina inmediatamente Por tanto, cuanto más efectivo sea un tratamiento para reducir la ex­
antes del procedimiento. creción de proteínas, mayor será la protección que confiere contra el
Antes de la biopsia renal se puede considerar un ciclo breve de hemo­ deterioro de la GFR. Esta observación constituye la base de la norma
diálisis (sin heparina) para normalizar el tiempo de sangría. terapéutica que establece la cifra de 130/80 mm Hg como la presión
arterial ideal en los pacientes con CKD proteinúrica.
■ DIAGNÓSTICO Y ETIOLOGÍA Diversos estudios comparativos han indicado que los inhibidores
de la ACE y los ARB son eficaces para lentificar la insuficiencia renal
DELACKD en pacientes en etapas avanzadas de CKD diabética y no diabética, en
La medida diagnóstica inicial más importante es distinguir una CKD nue­ gran medida gracias a sus efectos en la venodilatación eferente y la dis­
va de la insuficiencia renal aguda o subaguda, ya que estas últimas dos
minución ulterior de la hipertensión glomerular. En ausencia de una
pueden responder al tratamiento enfocado. Son en especial útiles en este respuesta antiproteinúrica con cualquiera de estos fármacos aislados,
sentido las cuantificaciones previas de la concentración de creatinina plas­ se considera la posibilidad de administrar tratamiento combinado con
mática. Los valores normales en meses o años recientes sugieren que la
un inhibidor de la ACE y un ARB. Esta combinación reduce la proteinu­
disfunción renal puede ser más aguda, y por ende reversible, de lo que po­ ria más que cualquiera de estos fármacos en forma aislada. Si la reduc­
dría parecer. En cambio, la mayor concentración de creatinina plasmática
ción de la proteinuria bastara para mejorar el resultado renal, la com­
en el pasado sugiere que la nefropatía tiene una evolución crónica. Inclu­
binación sería ventajosa. Sin embargo, hay mayor incidencia de lesión
so si hay pruebas de un trastorno crónico, existe la posibilidad de que se
renal aguda y episodios cardiacos adversos con este tratamiento com­
superponga un cuadro agudo (como el agotamiento del ECFV, infección u
binado. En suma, debe evitarse la combinación del inhibidor de la ACE
obstrucción de vías urinarias, o contacto con nefrotoxinas) al cuadro cró­ y el uso de ARB. El aumento progresivo de la creatinina sérica con es­
nico. Si los datos de la anamnesis sugieren manifestaciones sistémicas
tos fármacos sugiere la presencia de enfermedad renovascular en las
múltiples de inicio reciente (como fiebre, poliartritis y erupciones) se debe arterias grandes o pequeñas. Estos efectos secundarios obligan a admi­
presuponer que la insuficiencia renal es parte de una enfermedad sistémi­
nistrar antihipertensivos de segunda línea en lugar de inhibidores de la
ca aguda.
ACE o ARB. Entre los antagonistas de los conductos del calcio, el dil­
Aunque al principio de la CKD (etapas 1-3) es posible tomar una biop­ tiazem y el verapamilo tienen mejores efectos antiproteinúricos y reno­
sia, no siempre está indicada. Por ejemplo, en una persona con anteceden­
protectores que las dihidropiridinas. Se deben considerar cuando me­
te de diabetes mellitus de tipo 1 por 15-20 años, con retinopatía, proteinu­ nos dos categorías de respuesta: una en la que el avance se acompaña
ria en límites nefróticos y sin hematuria, es muy factible el diagnóstico de
de hipertensión general e intraglomerular y proteinuria (p. ej., nefropa­
nefropatía diabética y no se necesita tejido para biopsia. Sin embargo, si se
tía diabética, glomerulopatías) en la que los fármacos de primera elec­
detectara algún otro signo atípico de la nefropatía diabética, como hema­ ción son los inhibidores de la ACE y los ARB, y otra en la que la protei­
turia o cilindros de leucocitos, o ausencia de retinopatía diabética, puede
nuria es leve o nula al principio (p. ej., poliquistosis renal del adulto y
existir otra enfermedad y conviene realizar la biopsia. otras enfermedades tubulointersticiales), en la cual la contribución de
Cuando falta un diagnóstico clínico, la biopsia renal quizá pueda ser el
la hipertensión intraglomerular es menor y se pueden utilizar otros an­
último recurso para identificar la causa en casos de CKD incipiente. Sin
tihipertensivos para regular la hipertensión arterial.
embargo, como se señaló ya, una vez que ha avanzado la CKD y los riño­
nes tienen cicatrices y son pequeños tiene escasa utilidad confirmar un
diagnóstico específico y supone notables riesgos. Las pruebas genéticas tie­ REDUCCIÓN DEL RITMO DE PROGRESIÓN
nen un repertorio cada vez mayor de estudios diagnósticos, ya que los pa­ DE LA NEFROPATÍA DIABÉTICA
trones de lesión y las anomalías morfológicas renales reflejan a menudo Véase el capítulo 397.
mecanismos causales superpuestos cuyos orígenes a veces se atribuyen a
factores genéticos predisponentes o causales. TRATAMIENTO DE OTRAS COMPLICACIONES
DE LA NEFROPATÍA CRÓNICA
Ajuste posológico de los fármacos Si bien la dosis inicial de muchos
TRATAMIENTO fármacos no se altera por la CKD porque no se utiliza la eliminación
Nefropatía crónica renal, sí es necesario ajustar las dosis de mantenimiento de muchos de
ellos. En el caso de sustancias en que> 70% de la excreción es extrarre­
Se describen los tratamientos contra causas específicas de CKD en va­ nal, como la que efectúa el hígado, quizá no se necesite ajustar la dosis.
rias secciones del libro. El mejor momento para iniciarlos, específicos Algunos de los fármacos que es mejor no utilizar son metformina, me­
e inespecíficos, es casi siempre antes de que haya un deterioro cuanti­ peridina e hipoglucémicos orales, que se eliminan por vía renal. Tam­
ficable de la GFR y con toda certeza antes que se establezca la CKD. Es poco deben administrarse NSAID por el riesgo de empeorar más la
útil medir en forma seriada y graficar la rapidez de disminución de la función renal. Se puede necesitar la disminución de la dosis o cambio
GFR en todos los pacientes. Cualquier aceleración del deterioro obliga en el intervalo entre una y otra dosis en el caso de muchos antibióticos,
a identificar trastornos agudos o subagudos superpuestos que pueden antihipertensivos y antiarrítmicos. Existen varias bases de datos en lí­
revertirse, como agotamiento del ECFV, hipertensión no controlada, in­ nea para ajustar la dosis de los fármacos según sea el estadio de la CKD
fección de vías urinarias, uropatía obstructiva reciente, exposición a sus­ o la GFR (p. ej., http://www.globalrph.com/index_renal.htm). Es im­
tancias nefrotóxicas ( como antiinflamatorios no esteroideos [NSAID, portante evitar los medios de contraste nefrotóxicos y el gadolinio o,
non steroidal antiinflammatory drugs] o medios de contraste radiográfi­ como ya se describió, utilizarlos con apego a las normas estrictas si es
cos) y reactivación o exacerbación de la enfermedad original, como lu­ médicamente necesario.
pus o vasculitis.
PREPARACIÓN PARA EL TRASPLANTE RENAL
DISMINUCIÓN DE LA PROGRESIÓN DE LA CKD (Cap. 307) A veces se logra por medio de la restricción de proteínas el
Se observan variaciones en el ritmo de deterioro de la GFR en enfer­ alivio temporal de los síntomas y signos de uremia inminente, como
mos con CKD. Sin embargo, hay que pensar en las siguientes acciones anorexia, náusea, vómito, laxitud y prurito. Sin embargo, esta medida
para estabilizar el deterioro de la función renal o retrasarlo. conlleva el riesgo de que aparezca desnutrición y por ello hay que pla­
near el tratamiento de largo plazo.
Reducción de la hipertensión intraglomerular y proteinuria La presión El comienzo de la diálisis como método de mantenimiento y el tras­
de filtración intraglomerular se eleva y se desarrolla hipertrofia glome- plante renal han prolongado la vida de cientos de miles de pacientes

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 con CKD en todo el mundo. Algunas indicaciones claras para realizar tación, menor actividad física y aumento de peso. Por tanto, seguramente 2121
el trasplante renal en individuos con CKD son pericarditis, encefalopa­ habrá un incremento proporcional del número de casos de vasculopatías
tía, calambres musculares de difícil control, anorexia y náusea no atri­ y nefropatías. Las dependencias dedicadas a la atención de la salud deben
buible a causas reversibles como enfermedad ulcerosa péptica, signos idear planes para mejorar los métodos de detección oportuna, prevención
de desnutrición y anomalías hidroelectrolíticas, en particular hiperpo­ y planes terapéuticos en estas naciones y considerar opciones que aumen-
tasemia o sobrecarga de ECFV, que son resistentes a otras medidas. ten la posibilidad de ofrecer a los enfermos tratamientos de sustitución de
la función renal.
Recomendaciones para el momento óptimo del trasplante renal Ante Se han identificado con frecuencia cada vez mayor nefropatías endé­
la variabilidad de los síntomas urémicos y la función renal de un pa­ micas en países en desarrollo, que afectan en particular a varones jóvenes
ciente a otro, no se recomienda asignar una cifra arbitraria de nitróge­ que laboran en la agricultura. Comienza a conocerse la magnitud de la
no ureico de creatinina para iniciar la diálisis. Aún más, el enfermo morbilidad y la mortalidad que las acompañan. No se sabe cuál es su cau­
puede estar acostumbrado a la uremia crónica y negar algunos sínto­ sa, pero al parecer contribuyen a su aparición combinaciones de riesgos
mas, sólo para advertir que se sentirá mejor con la diálisis y en retros­ de genética poblacional en el caso de las nefrotoxinas endémicas, contacto
pectiva reconocer que antes de adoptarla su situación y modo de vida con plaguicidas, uso de NSAID y agotamiento de volumen crónico.
eran insatisfactorios.
Algunos estudios sugirieron que el inicio de la diálisis antes de la ■ LECTURAS ADICIONALES
aparición de los síntomas y signos graves de uremia se acompañaba de CocA SG et al.: Chronic kidney disease after acute kidney injury: A sys­
prolongación de la sobrevida. Lo anterior condujo al concepto de "ini­ tematic review and meta-analysis. Kidney Int 81:442, 2012.
cio sano" y es consistente con el criterio de que es mejor que los pa­ CoRESH J et al.: Decline in estimated glomerular filtration rate and subse­
cientes se sientan bien y no permitirles que se sientan mal con la ure­ quent risk of end-stage renal disease and mortality. JAMA 311:2518,
mia, y después recuperar una situación más sana con la diálisis o el 2014.
trasplante. Si bien los estudios recientes no han confirmado el vínculo CoRREA-RoITER R et al.: CKD of unknown origin in Central America: The
de la diálisis iniciada en fecha temprana con la mejoría de la sobrevida, case for a Mesoamerican nephropathy. Am J Kidney Dis 63:506, 2014.
esta medida tiene algunas ventajas para algunos pacientes. De manera TANGRI N et al.: Multinational assessment of accuracy of equations for pre­
práctica, la preparación anticipada puede ayudar a evitar problemas dicting risk of kidney failure: A meta-analysis. JAMA 315:164, 2016.
con la propia diálisis (como el funcionamiento inadecuado de la fístula WANNER C et al.: Empagliflozin and progression of kidney disease in type
para la hemodiálisis o del catéter de diálisis peritoneal) y así evitar las 2 diabetes. N Engl J Med 375:323, 2016.
complicaciones de recurrir a la colocación de un acceso temporal para
hemodiálisis con sus riesgos coexistentes, como septicemia, hemorra­
gia y trombosis, y la relación con la mortalidad.

Enseñanza del enfermo La preparación social, psicológica y física pa­

ra la transición a las medidas de trasplante renal y la selección de la
-�
....
t,
....
....
....
en
modalidad inicial óptima se logran mejor en forma gradual, con la in­ en
tervención de un grupo multidisciplinario. Junto con las medidas con­ --------------------'--
CD
::s
servadoras ya expuestas es importante instituir un programa de ense­ !!.
ñanza intensiva para orientar a los pacientes, que explique la posibilidad Diálisis en el ,...
...
a....
y la fecha de comienzo de medidas extrarrenales y diversas formas de
tratamiento disponibles, así como la opción de medidas conservadoras
no dialíticas. Cuanto más sepa el enfermo sobre la hemodiálisis (en
tratamiento de la
algún centro y en el hogar), la diálisis peritoneal y el trasplante renal insuficiencia renal 'I g,...
serán más fáciles y más adecuadas sus decisiones. Los individuos some­ o
Kath\een D. Liu, o.
tidos a programas educativos tienen mayor facilidad para realizar la diá­
G\enn M. Chertow
....
•....
CD

lisis en su hogar; esta conducta beneficia a la sociedad porque la diáli­

sis domiciliaria es menos cara y se acompaña de una mejor calidad de ::s
en
vida. Los programas educativos inician en una etapa no mayor de la s::
:2
etapa 4 de la CKD, de tal manera que la persona posee todavía sufi­
En ocasiones se requiere diálisis para tratar las nefropatías agudas o cróni­ ....
n
ciente función cognitiva para aprender conceptos importantes, hacer CD
::s
cas (CKD, chronic kidney disease). El empleo del tratamiento de sustitución
elecciones informadas y aplicar medidas preventivas para el tratamien­
to de sustitución de la función renal.
continua de la función renal (CRRT, continuous renal replacement therapies) •.......
n
y el tratamiento de sustitución prolongado intermitente de la función re­ CD
También debe explorarse la red de apoyo de servicios sociales. En ::s
nal (PIRRT, prolonged intermittent renal replacement therapy)/diálisis lenta
las personas que realicen la diálisis domiciliaria o programadas para
de poca eficiencia (SLED, slow low-efficiency dialysis) es específico para el
trasplante renal se proporcionan orientación y enseñanza tempranas a
tratamiento de la insuficiencia renal aguda y se describe en el capítulo 304.
los miembros de la familia para la selección y la preparación de un au­
Estas modalidades se utilizan de manera continua (CRRT) o en sesiones
xiliar en la diálisis domiciliaria o un donador de riñón que tenga una
de 6 a 12 h (SLED), a diferencia de las sesiones de 3 a 4 h propias de la he­
relación biológica o un vínculo emocional, mucho antes de comenzar
modiálisis intermitente. En el capítulo 304 se describen las ventajas y des­
la insuficiencia renal sintomática.
ventajas del CRRT y el PIRRT/SLED.
El trasplante renal (cap. 307) ofrece la mejor posibilidad de una
La diálisis peritoneal se utiliza rara vez en países desarrollados para
rehabilitación completa, puesto que la diálisis sustituye sólo una pe­
tratar la insuficiencia renal aguda, dado que conlleva un mayor riesgo de
queña fracción de la función de filtración renal y ninguna de las otras
infecciones y (como se indica más adelante) es menor su capacidad de eli­
funciones del riñón, incluidos diversos efectos endocrinos y antiinfla­
minación por unidad de tiempo. El tema principal de este capítulo es el
matorios. En general, el trasplante de riñón se practica después de un
empleo de la diálisis en la nefropatía en etapa terminal (ESRD, end-stage
periodo de diálisis, aunque también es posible un trasplante renal pre­
renal disease) y la peritoneal.
ventivo (por lo general de un donador vivo) cuando existe la certeza de
La mayor disponibilidad de la diálisis ha hecho posible prolongar la
que la insuficiencia renal es irreversible.
vida de miles de pacientes con ESRD. En Estados Unidos, hoy en día, hay
675 000 pacientes con ESRD tratada (insuficiencia renal aguda que requie­
re de diálisis o trasplante), la gran mayoría de los cuales necesita diálisis.
■ CONSECUENCIAS GLOBALES Desde el año 2000, la prevalencia de ESRD tratada ha aumentado 74%, lo
EN LA SALUD que refleja un incremento pequeño en la incidencia y un aumento margi­
A diferencia del deterioro natural y la erradicación satisfactoria nal en la supervivencia de los pacientes que reciben diálisis. La incidencia
de muchas infecciones devastadoras, se ha registrado un incre­ de ESRD es de 370 casos por millón de habitantes por año. La frecuencia
mento rápido de la frecuencia de hipertensión y vasculopatías en es desproporcionadamente mayor entre los estadounidenses de raza negra
países en desarrollo. En éstos se ha vuelto cada vez más frecuente la dia­ (875 por millón de habitantes por año) en comparación con estadouniden­
betes mellitus, quizá en parte por modificaciones en los hábitos de alimen- ses blancos (285 por millón de habitantes por año). En Estados Unidos, la

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2122 causa principal de ESRD es la diabetes mellitus, que representa en la ac­ de solvente" en el cual los solutos son arrastrados" junto con el agua, a tra­
JI

tualidad el 45% de los casos de ESRD de nuevo diagnóstico. Más de 30% vés de la membrana semipermeable de diálisis.
de los pacientes tienen ESRD atribuida a la hipertensión, aunque no es se­
guro si en estos casos es la causa o la consecuencia de vasculopatía u otras
causas desconocidas de insuficiencia renal. Entre los restantes trastornos
■ DIALIZADOR
La hemodiálisis posee tres componentes esenciales: el dializador, la com­
importantes causales de ESRD figuran glomerulonefritis, nefropatía poli­
posición y suministro de la solución de diálisis y el sistema de distribución
quística y uropatía obstructiva. Una fracción de la incidencia excesiva de
de sangre (fig. 306-1). El dializador incluye un dispositivo de plástico para
ESRD entre los afroamericanos puede deberse a la transmisión de alelos
la fácil perfusión entre los compartimientos de sangre y el dializado a gran
de alto riesgo para el gen APOLl.
velocidad de flujo. El dializador de fibra hueca es el más utilizado en Esta­
A nivel global, los índices de mortalidad de la ESRD son más bajos en
dos Unidos. Está elaborado con tubos capilares a través de los cuales circu­
Europa y Japón, pero son muy altos en los países en desarrollo, donde es
la la sangre y la solución de diálisis lo hace en la cara externa del haz de
poco factible el uso de diálisis. En Estados Unidos, la mortalidad de pa­
fibras. La mayor parte de los dializadores que se fabrican ahora en Estados
cientes con diálisis ha disminuido un poco, pero aún es en extremo eleva­
Unidos son "biocompatibles" con membranas sintéticas derivadas de poli­
da, con una tasa de supervivencia a 5 años cercana al 40%. Los enfermos
sulfona o compuestos relacionados (a diferencia de las antiguas membra­
mueren más bien por enfermedades cardiovasculares e infecciones (alre­
nas "bioincompatibles" de celulosa que activan la cascada del complemen­
dedor de 40 y 10% de las muertes, respectivamente). Los elementos más
to). La frecuencia de reprocesamiento y reúso de los hemodializadores y
importantes que permiten anticipar la muerte son senectud, sexo mascu­
las vías sanguíneas varía en todo el mundo. En general, a medida que el
lino, raza distinta de la negra, diabetes mellitus, desnutrición y alguna car­
costo de los suministros desechables ha disminuido, su empleo ha aumen­
diopatía primaria.
tado. Hoy en día en Estados Unidos, el reprocesamiento de los dializado­
res es muy raro. El formaldehído, ácido peracético-peróxido de hidrógeno,
OPCIONES TERAPÉUTICAS glutaraldehído y la solución de cloro se han utilizado como agentes proce­
sadores.
PARA PACIENTES CON ESRD
Algunos criterios aceptados para iniciar la diálisis de mantenimiento son
la presencia de síntomas urémicos, hiperpotasemia que no mejora con ■ DIALIZADO
medidas conservadoras, persistencia de la expansión volumétrica extrace­ La concentración de potasio de la solución de diálisis puede variar de O a
lular a pesar del uso de diuréticos, acidosis resistente a las medidas médi­ 4 mM/L según sea la concentración sérica de éste antes de iniciar la diáli­
cas, diátesis hemorrágica y una depuración de creatinina o tasa de filtra­ sis. El uso de dializado de potasio con O o 1 mM/L ha perdido popularidad
ción glomerular (GFR, glomerular filtration rate) <10 mL/min por 1.73 m2 por los datos que sugieren que los pacientes sometidos a tratamientos con
(véase el cap. 305 para las ecuaciones de cálculo). Algunas medidas reco­ un dializado con muy poco potasio tienen mayor riesgo de padecer muer­
mendables son la referencia oportuna a un nefrólogo para la planificación te súbita, quizá por arritmias por un cambio en la concentración de pota­
y la creación de un acceso para diálisis, instrucción sobre las opciones de sio. La concentración habitual de calcio en el dializado es de 1.25 mM/L
tratamiento en ESRD y tratamiento de las complicaciones de la nefropa­ (2.5 mEq/L), aunque en algunos grupos es necesario modificarla (p. ej., en
tía crónica (CKD, chronic kidney disease) avanzada, como la hipertensión, los pacientes con hipocalcemia por hiperparatiroidismo secundario o con
anemia, acidosis e hiperparatiroidismo secundario. La información más '' síndrome del hueso hambriento" después de una paratiroidectomía nece­
reciente sugiere que una fracción considerable de los casos de ESRD es sita una concentración de calcio mayor en el dializado. La concentración
secundaria a episodios de insuficiencia renal aguda, sobre todo entre los usual de sodio en el dializado es de 136 a 140 mM/L. En sujetos que presen­
individuos con CKD subyacente. Además, no hay beneficio alguno de ini­ tan a menudo hipotensión durante la sesión de diálisis se emplea el "mo­
ciar la diálisis en pacientes asintomáticos con GFR de 10 a 14 mL/min por delado de sodio" para antagonizar los gradientes osmolares propios de la
1.73 m2 , en comparación con el inicio de la diálisis para los síntomas de urea. En el modelado de sodio se disminuye de forma gradual la concen­
. tración de éste en el dializado, desde 145 a 155 mM/L hasta concentracio­
uremia.
En la ESRD, las opciones terapéuticas incluyen hemodiálisis (en un nes isotónicas (136 a 140 mM/L) al finalizar el tratamiento de diálisis y de
hospital o en el hogar), diálisis peritoneal en la forma de diálisis peritoneal manera típica se reducen de modo escalonado o lineal o exponencial. Sin
ambulatoria continua (CAPO, continuous ambulatory peritoneal dialysis) o embargo, las concentraciones mayores de sodio y el modelado de sodio en
cíclica continua (CCPD, continuous cyclic peritoneal dialysis) o el trasplante el dializado predisponen a los pacientes a un equilibrio positivo de sodio
renal (cap. 307). Aunque existen variaciones geográficas y diferencias sig­ e incremento de la sed; por tanto, estas medidas para atenuar la hiperten­
nificativas en los patrones de las prácticas, el método terapéutico más fre­ sión durante la diálisis son indeseables en los pacientes hipertensos o en
cuente para la ESRD en Estados Unidos sigue siendo la hemodiálisis en los los individuos que aumentan mucho de peso durante la diálisis. Los sujetos
centros de hemodiálisis (>90% de los pacientes). A diferencia de la hemo­ están expuestos a casi 120 L de agua durante cada sesión de diálisis y por
diálisis, la diálisis peritoneal es continua, pero es mucho menos eficiente ello el agua utilizada para la solución se somete a filtración, ablandamiento,
en términos de eliminación de solutos. No existen estudios clínicos a gran desionización y por último ósmosis inversa para eliminar contaminantes
escala que comparen los resultados en individuos asignados en forma alea­ microbiológicos y los iones disueltos.
toria para someterse a hemodiálisis o diálisis peritoneal, pero en muchos
estudios son similares los resultados con ambas formas y la decisión de se­
leccionar alguna depende casi siempre de preferencias personales y calidad
■ SISTEMA DE SUMINISTRO DE SANGRE
Este sistema se integra con el circuito extracorporal en la diálisis y los ac­
de vida. cesos para esta técnica. El aparato consiste en una bomba para sangre, el
sistema de distribución de la solución para diálisis y diversos monitores de
seguridad. La bomba desplaza sangre desde el sitio de acceso, la hace pa­
REMODIÁLISIS sar al dializador y la devuelve al paciente. La velocidad de flujo de sangre
La hemodiálisis se basa en los principios de difusión de solutos a través de
varía de 250 a 500 mL/min y en gran medida depende del tipo y la integri­
una membrana semipermeable. El desplazamiento de los productos de de­
dad del acceso vascular. La presión hidrostática negativa en el lado del lí­
secho metabólicos se efectúa de acuerdo con el gradiente de concentración
quido de diálisis se puede controlar de tal modo que se logre una elimi­
desde la circulación hasta la solución de diálisis. La velocidad del trans­
nación deseable de éste, o ultrafiltración. Las membranas del aparato de
porte por difusión aumenta en reacción a algunos factores como la magni­
diálisis poseen diferentes coeficientes de ultrafiltración (p. ej., mL elimina­
tud del gradiente de concentración, el área de superficie de la membrana
dos/min por mm Hg); de esta forma, junto con los cambios hidrostáticos,
y el coeficiente de transferencia de masa de la membrana. Este último es
puede variar la eliminación de líquido. El sistema de distribución de la so­
efecto de la porosidad y el grosor de la membrana, el tamaño de las molécu­
lución de diálisis diluye el dializado concentrado con agua y al mismo tiem­
las de soluto y la situación del flujo en los dos lados de la membrana. Con
po vigila la temperatura, la conductividad y el flujo de la solución.
base en las leyes de difusión, cuanto mayor es la molécula, más lenta es su
transferencia a través de la membrana. Una molécula pequeña como la de
la urea (60 Da) se elimina en gran cantidad, en tanto que otra mayor co­ ■ ACCESO DE LA DIÁLISIS
mo la creatinina (113 Da) lo hace con menor eficiencia. Además de la eli­ Con frecuencia se conoce como acceso a la fístula, el injerto o el catéter a
minación por difusión, el desplazamiento de los productos de desecho des­ través del cual se obtiene sangre para hemodiálisis. La fístula creada por la
de la circulación hasta la solución de diálisis puede ser consecuencia de anastomosis de una arteria y una vena (p. ej., la fístula de Brescia-Cimino,
ultrafiltración. La eliminación por convección se observa por el arrastre
JI en la cual la vena cefálica se anastomosa de modo terminolateral a la arte-

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 Concentrado
2123
Venosa
Tratamiento ácido
Arterial Na+ c1-

D
del agua Bicarbonato
( desionización y Acetato-
+
K de NA
Dializado ósmosis inversa) Ca 2+ Mg2+ NaCI

Jn
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V
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Dializado
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...
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Capacidad de Sistema de suministro

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eliminación por
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FIGURA 306-1 Esquema de la hemodiálisis.
en
en
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...
ria radial) produce arterialización de la vena; ello facilita el uso ulterior En términos generales, los nefrólogos, radiólogos intervencionistas y
para la colocación de grandes agujas (por lo regular de calibre 15) para te­ cirujanos vasculares prefieren no usar las venas subclavias para la colo­ ....
ner acceso a la circulación. Las fístulas tienen una duración mayor para el cación del catéter, ya que si bien tienen índices de flujo excelentes, a me­
acceso de cualquier diálisis. Para los pacientes en quienes las fístulas no nudo presentan estenosis y en caso de surgir probablemente impiden de ,...
o
maduran o en los pacientes cuya vasculatura no permite crear una fístu­ manera permanente el acceso (por fístula o injerto) en la misma extremi­ o.
•....
CD
la satisfactoria (p. ej., circulación arterial deficiente o venas receptoras de dad. Las cifras de infección son mayores en el caso de los catéteres en la
calibre insuficiente), se coloca un injerto arteriovenoso (es decir, interpo­
sición de material protésico, por lo general politetrafluoroetileno, entre
femoral. En individuos con múltiples complicaciones de accesos vascula­
res y sin otras opciones para que persistan de forma permanente, el último
=­en
s::
una arteria y una vena) o un catéter tunelizado para hemodiálisis. En años recurso para la hemodiálisis son los catéteres dentro de túneles. Algunas 12
recientes, los nefrólogos, los cirujanos vasculares y quienes se encargan de veces se necesita la vía de acceso translumbar o transhepática en la vena ....
n
CD
las normas asistenciales en Estados Unidos se han pronunciado por la cava inferior si hay estenosis o trombosis de la vena cava superior u otras =:I
creación de fístulas arteriovenosas en más pacientes (la iniciativa de "fís­ venas centrales que reciben sangre de las extremidades superiores. ....
•...
n
tula como prioridad"). Por desgracia, incluso si se crean, tal vez las fístulas
no maduren en grado suficiente para lograr el acceso fiable a la circulación =­
CD

o pueden presentar trombosis al inicio de su función. ■ OBJETIVOS DE LA DIÁLISIS

!!.
La complicación más importante de los injertos arteriovenosos es la El procedimiento de hemodiálisis consiste en bombear sangre hepariniza­
trombosis en su interior y con ello la ineficacia del dispositivo, en particu­ da a través del dializador a una velocidad de flujo de 250 a 450 mL/min,
lar por hiperplasia de la íntima en la anastomosis entre el injerto y la ve­ mientras el dializado fluye a contracorriente a 500 a 800 mL/min. La efi­
na receptora. Al ser ineficaces los injertos (o las fístulas) se recurre a la ciencia del método depende del flujo de la sangre y del dializado por el
angioplastia orientada por catéter, para dilatar la zona estenótica; la vigi­ aparato y también de las características de este último (p. ej., su eficiencia
lancia seriada de presiones venosas en la diálisis y el flujo de acceso, aun­ para eliminar solutos). La dosis de la diálisis, que suele definirse como una
que no se realizan de modo sistemático, pueden ser útiles en la identifica­ derivación o consecuencia de la eliminación fraccionada de urea durante
ción temprana de la insuficiencia inminente y la ineficacia del acceso una sola sesión, se rige por la talla del enfermo, la función residual renal,
vascular. Además de la mayor frecuencia de ineficacia para el acceso, los la ingestión de proteínas con alimentos, el grado de anabolia o catabolia
injertos y en particular los catéteres se acompañan de más infecciones que y la presencia de trastornos coexistentes.
las fístulas. Desde los estudios de Sargent y Gotch respecto de la cuantificación de
Los catéteres intravenosos de grueso calibre se emplean a menudo en la dosis de diálisis, que relaciona la concentración de urea con la morbi­
individuos con nefropatía aguda o crónica. En el caso de personas some­ lidad, en el National Coop erative Dialysis Study, se ha medido la llamada
tidas a hemodiálisis de mantenimiento, se utilizan con frecuencia los ca­ dosis aplicada de diálisis y se considera como un medio de seguridad de
téteres en túnel (ya sea dos catéteres separados o uno solo con dos con­ calidad y mejoría. Si bien, la eliminación fraccionada de nitrógeno ureico
ductos) cuando son ineficaces las fístulas y los injertos arteriovenosos o es y sus derivados se considera el método estándar con el cual se valora la
imposible realizarlos por problemas anatómicos. Se crea un túnel debajo "adecuación de la diálisis"; un gran estudio clínico multicéntrico con asig­
de la piel para el paso del catéter y así se reduce el paso de bacterias desde nación al azar (estudio REMO) no logró mostrar diferencia en la mortali­
la superficie cutánea, con lo cual hay menos infecciones respecto de los ca­ dad relacionada con una diferencia significativa en la depuración de urea
téteres temporales que no se introducen por un túnel. Muchos catéteres por sesión. Los objetivos actuales incluyen una relación de disminución de
dentro del túnel se colocan en las venas yugulares internas aunque tam­ urea (disminución fraccionada del nitrógeno ureico sanguíneo por sesión
bién se utilizan las venas yugular externa, femoral y subclavia. de hemodiálisis) > 65 a 70% y una eliminación indexada de agua corporal

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2124 por producto cronológico (KT/V) superior a 1.2 o 1.05, según sea que haya característica cuando el ciclo de diálisis tiene algunos minutos de iniciado
"equilibrio" de las concentraciones de urea. En la mayoría de los enfermos y remiten al continuar la diálisis.
en etapa terminal se necesitan entre 9 y 12 h de diálisis semanales, dividi­
das en tres sesiones iguales. Algunos estudios han sugerido que podrían
ser benéficas las sesiones más largas (al margen de la depuración de urea), DIÁLISIS PERITONEAL
aunque ha habido confusión por diversas características del paciente co­ En esta variedad de diálisis se introducen en la cavidad peritoneal 1.5 a 3 L
mo su talla corporal y estado nutricional. Es importante individualizar la de una solución glucosada y se deja en ella un lapso fijo, por lo regular 2 a
"dosis" de hemodiálisis; hay que incluir factores diferentes de la concen­ 4 h. Tal y como ocurre con la hemodiálisis, los materiales tóxicos se elimi­
tración de urea sanguínea como la adecuación de la ultrafiltración o la eli­ nan gracias a una combinación de mecanismos de convección generados
minación de líquidos y el control de la hiperpotasemia, hiperfosfatemia y a través de la ultrafiltración y eliminación por difusión contra un gradien­
acidosis metabólica. Un estudio clínico reciente con distribución aleatoria te de concentración. La eliminación de solutos y agua durante el intercam­
(el Frequent Hemodialysis Network Trial) demostró un mejor control de la bio por diálisis peritoneal depende del equilibrio entre el desplazamiento
hipertensión e hiperfosfatemia, menor masa ventricular izquierda y mejor del soluto y el agua y su paso a la cavidad peritoneal en contra de la absor­
salud física informada por el paciente mismo con la hemodiálisis seis ve­ ción desde la cavidad. La velocidad de difusión disminuye con el tiempo y
ces por semana, en comparación con las tres veces por semana usuales. El al final cesa cuando se alcanza un equilibrio entre el plasma y la solución
análisis secundario demuestra además mejoría en otras medidas de la ca­ de diálisis. La absorción de solutos y agua desde la cavidad peritoneal se
lidad de vida ligada a la salud, incluida una mejor salud general según el efectúa a través de la membrana peritoneal y de ahí a la circulación capilar
propio paciente y un menor "tiempo de recuperación" (intervalo hasta rea­ del peritoneo y por los linfáticos peritoneales en la circulación linfática. La
nudar las actividades habituales) entre los pacientes que reciben de ma­ velocidad del transporte de solutos por peritoneo varía con cada paciente
nera aleatoria hemodiálisis más frecuentes. Un estudio acompañante en y puede alterarse por la presencia de infección (peritonitis), fármacos y
el que se comparó la hemodiálisis nocturna frecuente con la hemodiálisis factores físicos como la posición y el ejercicio.
convencional en casa no mostró un efecto significativo en la masa ven­
tricular izquierda ni en la salud informada por los pacientes. Por último,
una evaluación del U. S. Renal Data System mostró un aumento significati­
■ TIPOS DE DIÁLISIS PERITONEAL
La diálisis peritoneal se puede realizar por la variante ambulatoria conti­
vo de la mortalidad y hospitalización por insuficiencia cardiaca después
nua (CAPD), la cíclica continua (CCPD) o por una combinación de ambas.
del intervalo más largo entre diálisis que ocurre con el "fin de semana" de
En la primera variante se introduce en forma manual la solución de la
diálisis.
diálisis en la cavidad peritoneal durante el día y se cambia tres a cinco ve­
ces en ese lapso. La fracción de dializado nocturna se introduce a menudo
■ COMPLICACIONES DURANTE a la hora de acostarse para que permanezca en la cavidad abdominal du­
rante la noche. En la CCPD, los cambios se realizan en forma automatiza­
LA HEMODIÁLISIS
da por lo general durante la noche; el individuo está conectado a un cicla­
La hipotensión es la complicación aguda más frecuente de la hemodiáli­
dor automatizado que se encarga de realizar ciclos de cambio durante el
sis, en particular en diabéticos. Innumerables factores incrementan al pa­
sueño de la persona. El número de ciclos necesario para llevar a nivel óp­
recer el peligro de que surja y entre ellos figuran la ultrafiltración excesiva
timo la eliminación de solutos peritoneales varía con las características de
con un llenado compensatorio vascular inadecuado, la disminución de las
la membrana peritoneal; al igual que la hemodiálisis, la eliminación de so­
respuestas vasoactivas o del sistema autónomo, los desplazamientos osmo­
luto debe seguirse para asegurar la "adecuación" de la diálisis.
lares, "empleo excesivo" de antihipertensivos y menor reserva cardiaca.
Se pueden obtener soluciones de diálisis peritoneal en volúmenes que
En sujetos con fístulas e injertos arteriovenosos puede aparecer insuficien­
en forma típica varían de 1.5 a 3.0 L. La principal diferencia entre el diali­
cia cardiaca de gasto alto al desviarse la sangre a través del acceso de diáli­
zado usado para la diálisis peritoneal y la hemodiálisis es que el carácter
sis; en raras ocasiones, ello obliga a ligar la fístula o el injerto. El tratamiento
hipertónico de las soluciones para diálisis peritoneal impulsa la elimina­
de la hipotensión durante la diálisis consiste en interrumpir la ultrafiltra­
ción de solutos y líquido, mientras que la eliminación de solutos en la he­
ción, administrar 100 a 250 mL de solución salina isotónica o administrar
modiálisis depende de los gradientes de concentración, y la eliminación
albúmina hiposódica. La hipotensión durante la diálisis suele evitarse con
de líquido requiere presión transmembrana. Por lo general, las distintas
la valoración cuidadosa del peso magro y el modelado de la ultrafiltración;
concentraciones de dextrosa contribuyen a la hipertonicidad del dializado
de esta forma se elimina más líquido al inicio de la sesión y no al finalizar.
peritoneal. La icodextrina es un carbohidrato no absorbible que puede
Es importante evitar la extracción excesivamente rápida de líquido (> 13
usarse en lugar de la dextrosa. Los estudios demuestran ultrafiltración más
mL/kg/h) puesto que se ha vinculado con resultados adversos, incluidas
eficiente con soluciones con icodextrina respecto de las que contienen dex­
muertes cardiovasculares. Otras maniobras para prevenir la hipotensión
trosa. Por lo general, la icodextrina se emplea como "último relleno" para
durante la diálisis son realizar una ultrafiltración secuencial seguida de
pacientes con CCPD o para la permanencia más prolongada en enfermos
diálisis, enfriar el líquido dializado durante la diálisis y evitar los alimen­
con CAPD. Los aditivos que se agregan con mayor frecuencia a las solucio­
tos pesados durante la diálisis. La midrodina, un a1 adrenérgico selectivo
nes de diálisis peritoneal son heparina, para evitar la obstrucción del inte­
VO, es utilizada por algunos médicos aunque no existen suficientes datos
rior del catéter con fibrina, y antibióticos durante un episodio de peritoni­
que demuestren su inocuidad y eficacia para recomendarla en forma sis­
tis aguda. En diabéticos se puede agregar insulina.
temática.
Los calambres musculares durante la diálisis también constituyen una
complicación. No se ha identificado su origen. Los cambios en la per­ ■ ACCESO A LA CAVIDAD PERITONEAL
fusión muscular debidos a la pérdida de volumen demasiado rápida o la El acceso a la cavidad peritoneal se logra por medio de un catéter. Los
reducción planeada hasta un valor menor al peso seco calculado del pa­ utilizados para la diálisis de mantenimiento son flexibles, hechos de cau­
ciente causan a menudo calambres relacionados con diálisis. Algunas me­ cho y silicón, con innumerables orificios laterales en su extremo distal. Por
didas para evitar los calambres son: no extraer tanto volumen durante la lo general, estos catéteres tienen dos mangu itos de dacrón. El tejido cica­
diálisis, el perfil de la ultrafiltración y el empleo de modelado de sodio triza} que rodea al manguito fija el catéter y lo sella e impide que penetren
(véase antes). bacterias de la superficie cutánea a la cavidad peritoneal; también evi­
Se han publicado casos de reacciones anafilactoides al dializador, en ta que salga líquido desde esta cavidad al exterior. Los manguitos se colo­
especial cuando se utiliza por primera vez, sobre todo con membranas bio­ can en el plano preperitoneal y se hallan a unos 2 cm desde la superficie
incompatibles que utilizan celulosa. Las reacciones de ese tipo se dividen de la piel.
en dos variedades, A y B. Las de tipo A se atribuyen a una reacción de La prueba de equilibrio peritoneal es una valoración formal de las carac­
hipersensibilidad intermedia mediada por IgE al óxido de etileno utilizado terísticas de la membrana peritoneal, que refleja los índices de transferen­
en la esterilización de nuevos dializadores; esta reacción surge de manera cia de creatinina y glucosa a través de la membrana. Se clasifica a los pa­
típica poco después de comenzar el tratamiento (en término de los prime­ cientes en transportadores bajos, dentro del intervalo bajo del promedio,
ros minutos) y puede culminar en choque anafiláctico si no se interrum­ dentro del intervalo alto del promedio y en nivel alto. Los individuos con
pe inmediatamente la sesión. En ocasiones se necesita la administración equilibrio rápido, es decir, los transportadores altos, tienden a absorber
de corticosteroides o adrenalina si los síntomas son muy intensos. La reac­ más glucosa y, si la solución permanece durante todo el día, pierde eficien­
ción de tipo B consiste en un conjunto de síntomas de dolor inespecífico cia la ultrafiltración. Los transportadores de ese tipo tienden a perder ma­
del tórax y la espalda y al parecer es consecuencia de activación del com­ yores cantidades de albúmina y otras proteínas por la membrana perito­
plemento y la liberación de citocinas. Los síntomas aparecen de manera neal. En términos generales, si el individuo tiene estas características de

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transporte, necesita intercambios más frecuentes con una permanencia y fósforo, que son los dos componentes importantes de la alimentación 212S
más breve, casi siempre con el empleo obligatorio de un ciclador" para
II
cuya acumulación podría ser riesgosa en la nefropatía terminal.
lograr los objetivos. Los transportadores más lentos (bajos y dentro del
intervalo bajo del promedio) tienden a evolucionar de manera satisfacto­
ria con menos recambios. La eficiencia de eliminación de solutos también RESULTAD OS DE LARGO P LAZO
depende del volumen del dializado introducido. Volúmenes mayores per­ ENLAESR D
miten una eliminación mayor de los solutos, en particular en el caso de La enfermedad cardiovascular es la principal causa de muerte en pacien­
CAPD en individuos con características de transporte bajas y en el inter­ tes con ESRD. La mortalidad cardiovascular y las tasas de episodios son
valo bajo del promedio. más altas en pacientes con diálisis después del trasplante, aunque las tasas
Tal y como ocurre con la hemodiálisis, se desconoce la dosis" óptima
II
son muy altas en ambas poblaciones. No está clara la causa subyacente de
de diálisis peritoneal. Algunos estudios por observación han sugerido que la enfermedad cardiovascular, pero es probable que se relacione con fac­
la mayor velocidad o el índice mayor de eliminación de urea y creatinina tores de riesgo compartidos (p. ej., diabetes mellitus, hipertensión, enfer­
(esto último se mide casi siempre en litros por semana) se acompañan de medad vascular aterosclerótica y arterioesclerótica), inflamación crónica,
índices menores de mortalidad y menos complicaciones de uremia. Sin cambios masivos en el volumen extracelular (sobre todo con grandes ga­
embargo, en un estudio clínico aleatorizado (ADEMEX, Adequacy of Peri­ nancias de peso entre las diálisis), tratamiento inadecuado de la hiperten­
toneal Dialysis in Mexico) no se demostró una disminución significativa en sión, dislipidemia, anemia, calcificación vascular distrófica, hiperhomo­
la mortalidad ni en complicaciones aun con un incremento relativamente cisteinemia, y quizá alteraciones de la dinámica cardiovascular durante el
grande de la eliminación de urea. En términos generales, los individuos tratamiento con diálisis. Pocos estudios se han enfocado en la reducción
sometidos a diálisis peritoneal evolucionan de modo satisfactorio si toda­ del riesgo cardiovascular en pacientes con ESRD y ninguno ha mostrado
vía tienen suficiente función renal residual. Las cifras de ineficacia técnica un beneficio consistente. Dos estudios clínicos de estatinas en la ESRD de­
aumentan con los años de práctica de la diálisis y han guardado relación mostraron reducciones significativas de la concentración de colesterol de
con la pérdida de la función residual, en grado mayor respecto de la pér­ lipoproteína de baja densidad (LDL, loiv-density lipoprotein), pero sin re­
dida de la capacidad de la membrana peritoneal. En algunos pacientes en ducciones notables de la mortalidad ni episodios cardiovasculares (Die
quienes la CCPD no logra suficiente eliminación de solutos, cabe adoptar Deutsche Diabetes Dialyse Studie [4D] y A Study to Evaluate the Use of Rosu­
un método híbrido, en el cual se agregan al régimen de CCPD uno o más vastatin in Subjects on Regular Hemodialysis [AURORA]). El Study of Heart
recambios diarios. La técnica anterior puede mejorar la eliminación de so­ and Renal Protection (SHARP), que incluyó a pacientes con CKD que re­
lutos y prolongar la capacidad del enfermo para seguir con la diálisis peri­ querían diálisis o no, mostró un descenso del 17% de la tasa de episodios
toneal, pero las exigencias que impone este método pueden ser abrumado­ cardiovasculares mayores o muerte cardiovascular con el tratamiento con
ras para algunas personas. simvastatina-ezetimiba. La mayoría de [os expertos recomienda medidas
cardioprotectoras (p. ej., fármacos reductores de lípidos, ácido acetilsalicí­

-�................
lico, inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona y antagonis­
■ COMPLICACIONES DURANTE tas B-adrenérgicos) en pacientes con diálisis con base en su perfil de ries­ t,
LA DIÁLISIS PERITONEAL go cardiovascular, que parece ser más de un orden de magnitud mayor
Las principales complicaciones de la diálisis peritoneal son peritonitis, in­ con respecto a las personas sin enfermedad renal. Otras complicaciones en
fecciones no peritoneales que surgen con la presencia del catéter, incre­ de la ESRD incluyen elevada incidencia de infección, debilidad y fragili­ en
mento ponderal y otras complicaciones metabólicas y uremia residual (en dad progresivas, desnutrición proteico-calórica y alteración de la función =­
CD

particular en sujetos que ya no tienen función renal residual). cognitiva. !!.

En forma típica surge la peritonitis si ha habido alguna alteración en la
,...
técnica estéril durante una o más de las sesiones de recambio. La peritoni­
PE RSPECTIVAGLOBAL
tis se define como un mayor número de leucocitos en el líquido peritoneal
La incidencia de ESRD ha aumentado en todo el mundo y la es­ ....
(100 células/µL, de las cuales, en promedio, la mitad son polimorfonuclea­
res); estos umbrales son menores que en la peritonitis bacteriana espontá­ peranza de vida es más larga y hay una mejor asistencia de enfer­ ,...
o

......=­
nea gracias a la presencia de dextrosa en las soluciones para la diálisis medades infecciosas y cardiovasculares. El tratamiento de la fa­ o.
peritoneal y la proliferación bacteriana rápida en este ambiente sin anti­ se terminal de la nefropatía varía en grado notable con el país y, dentro CD

bioticoterapia. Por lo regular, las manifestaciones iniciales incluyen dolor de éste, con la región, e influyen en él factores económicos importantes y
y enturbiamiento de la solución de diálisis, a menudo con fiebre y otros otros diversos. En términos generales, en los países más pobres se realiza en
con mayor frecuencia diálisis peritoneal porque es menos costosa y por el s::
síntomas generales. Los microorganismos causales más comunes son co­ 12
cos grampositivos como Staphylococcus, lo cual indica que provienen de la mayor costo de establecer unidades de hemodiálisis intrahospitalarias. ....
n

..
=­n
CD
piel. Las infecciones por bacilos gramnegativos son menos frecuentes; han
surgido micosis e infecciones ocasionales por micobacterias, en particular ■ LECTURAS ADICIONALES ....
después de antibioticoterapia. Muchos casos de peritonitis se tratan con CooPER BA et al.: A randomized, controlled trial of early versus late initia­ 1111111

antibióticos orales o intraperitoneales, según sea la identidad del microorga­ tion of dialysis. N Engl J Med 363:609, 2010. =­
CD

nismo; muchos individuos con este problema no necesitan hospitalización. CoRREA-RorrER Ret al.: Peritoneal dialysis, in Brenner and Rector's The Kid­
!!.
En el caso de que la peritonitis se deba a bacilos gramnegativos hidrófilos ney, 9th ed, MW Taal, GM Chertow, PA Marsden, K Skorecki, and ASL
(como especies de Pseudomonas) o levaduras, casi nunca basta la antibioti­ Yu (eds). Philadelphia, Elsevier, 2011.
coterapia y se necesita extraer el catéter para erradicar por completo la in­ FELLSTROM BC et al.: Rosuvastatin and cardiovascular events in patients
fección. Las infecciones no peritoneales que surgen con la presencia del undergoing hemodialysis. N Engl J Med 360:1395, 2009.
catéter (llamadas a menudo del túnel) tienen una intensidad variable. Al­ FLY THE JE et al.: Rapid fluid removal during dialysis is associated with car­
gunos casos se tratan con antibióticos locales o aplicación de nitrato de pla­ diovascular morbidity and mortality. Kidney Int 79:250, 2011.
ta, pero en otros la gravedad obliga a antibioticoterapia parenteral y elimi­ FoLEY RN et al.: Long interdialytic interval and mortality among patients
nación del catéter. receiving hemodialysis. N Engl J Med 365:1099, 2011.
La diálisis peritoneal se acompaña de diversas complicaciones metabó­ FREQUENT HEMODIALYSIS NETWORK TRIAL GRour: In-center hemodialysis six
licas. Como ya se ha destacado, la albúmina y otras proteínas se pierden a times per week versus three times per week. N Engl J Med 363:2287,
través de la membrana peritoneal, en forma simultánea con la eliminación 2010.
de desechos metabólicos. La hipoproteinemia inducida por la diálisis obli­ NATIONAL KlDNEY FoUNDATION: Kidney disease quality initiative clinical prac­
ga a un ingreso mayor de proteínas con los alimentos, para conservar así tice guidelines: Hemodialysis and peritoneal dialysis adequacy, 2006.
el equilibrio nitrogenado. Algunas de las complicaciones frecuentes de la Available online: http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/guidelines.
diálisis peritoneal son la hiperglucemia y el incremento ponderal. Cada día cfm
se absorben algunos cientos de calorías en la solución glucosada, de acuer­ Rocco MV et al.: The effects of frequent nocturnal home hemodialysis:
do con la concentración de la solución utilizada. Por esta razón, los indivi­ The frequent hemodialysis network nocturnal trial. Kidney Int 80:1080,
duos sometidos a diálisis peritoneal, y en particular los que tienen diabe­ 2011.
tes mellitus, presentan con facilidad otras complicaciones propias de la U.S. RENAL DATA SYSTEM: USRDS 2016 Annual Data Report: Atlas of End­
resistencia a la insulina, incluida la hipertrigliceridemia. En el lado positi­ Stage Renal Disease in the United States. Bethesda, National Institutes
vo, la naturaleza continua de la diálisis peritoneal suele permitir un consu­ of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Di­
mo más variado de alimentos, gracias a la eliminación continua de potasio sease, 2016.

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 CAPÍTU LO 3 8

Ventilación pulmonar

Las funciones principales de la respiración son proporcionar abajo y hacia atrás hacia la columna vertebral. Sin embargo,
oxígeno a los tejidos y retirar el dióxido de carbono. Los cuatro cuando la caja costal se eleva, las costillas se desplazan hacia
componentes principales de la respiración son: 1) ventilación adelante casi en línea recta, de modo que el esternón también
pulmonar, que se refiere al flujo de entrada y salida de aire se mueve hacia delante, alejándose de la columna vertebral y
entre la atmósfera y los alvéolos pulmonares; 2) difusión de haciendo que el diámetro anteroposterior del tórax sea aproxi­
oxígeno (O;J y de dióxido de carbono (CO;J entre los alvéolos madamente un 20% mayor durante la inspiración máxima que
y la sangre; 3) transporte de oxígeno y de dióxido de carbono durante la espiración. Por tanto, todos los músculos que elevan
en la sangre y los líquidos corporales hacia las células de los la caja torácica se clasifican como músculos inspiratorios y los
tejidos corporales y desde las mismas, y 4) regulación de la músculos que hacen descender la caja torácica se clasifican
ventilación y otras facetas de la respiración. Este capítulo ana­ como músculos espiratorios.
liza la ventilación pulmonar y los cinco capítulos posteriores Los músculos más importantes que elevan la caja torácica
abordan las otras funciones respiratorias más la fisiología de son los intercostales externos, aunque otros músculos que
alteraciones respiratorias especiales. contribuyen son: 1) los músculos esternocleidomastoideos,
que elevan el esternón; 2) los serratos anteriores, que elevan
muchas de las costillas, y 3) los escalenos, que elevan las dos
M ECAN ICA DE LA VENTI LACIÓN primeras costillas.
PULMONAR Los músculos que tiran hacia abajo de la caja costal durante
M Ú SC U LOS Q U E CAU SAN LA EXPAN SIÓN la espiración son principalmente 1) los rectos del abdomen,
que tienen el potente efecto de empujar hacia abajo las cos­
Y CONTRACCIÓN PU LMO NAR
tillas inferiores al mismo tiempo que ellos y otros músculos
Los pulmones se pueden expandir y contraer de dos maneras: abdominales también comprimen el contenido abdominal
1) mediante el movimiento hacia abajo y hacia arriba del dia­ hacia arriba contra el diafragma, y 2) los intercostales internos.
fragma para alargar o acortar la cavidad torácica, y 2) mediante La figura 38-1 también muestra el mecanismo mediante el
la elevación y el descenso de las costillas para aumentar y que actúan los intercostales externos e internos para producir
reducir el diámetro anteroposterior de la cavidad torácica. la inspiración y la espiración. A la izquierda, durante la espi­
La figura 38-1 muestra estos dos mecanismos. ración las costillas están anguladas hacia abajo, y los intercos­
La respiración tranquila normal se consigue casi totalmen­ tales externos están alargados hacia delante y hacia abaj o.
te por el primer mecanismo, es decir, por el movimiento del Cuando se contraen tiran de las costillas superiores hacia
diafragma. Durante la inspiración la contracción del diafragma delante en relación con las costillas inferiores y actúan como
tira hacia abajo de las superficies inferiores de los pulmones. una palanca sobre las costillas para levantarlas hacia arriba,
Después, durante la espiración el diafragma simplemente produciendo de esta manera la inspiración. Los intercostales
se relaja, y el retroceso elástico de los pulmones, de la pared internos funcionan de manera exactamente opuesta, y actúan
torácica y de las estructuras abdominales comprime los pul­ como músculos respiratorios porque se angulan entre las cos­
mones y expulsa el aire. Sin embargo, durante la respiración tillas en dirección opuesta y producen una palanca contraria.
forzada las fuerzas elásticas no son suficientemente potentes
para producir la espiración rápida necesaria, de modo que
PRESION E S Q U E ORIG INAN
se consigue una fuerza adicional principalmente mediante
E L M OVI M I E NTO D E ENTRADA
la contracción de los músculos abdominales, que empuj an
Y SALI DA DE AIRE DE LOS P U L M O N E S
el contenido abdominal hacia arriba contra la parte inferior
del diafragma, comprimiendo de esta manera los pulmones. E l pulmón e s una estructura elástica que s e colapsa como un
El segundo método para expandir los pulmones es elevar globo y expulsa el aire a través de la tráquea siempre que no
la caja torácica. Al elevarla se expanden los pulmones porque, haya ninguna fuerza que lo mantenga insuflado. Además, no
en la posición de reposo natural, las costillas están inclina­ hay uniones entre el pulmón y las paredes de la caja torácica,
das hacia abajo, como se muestra en el lado izquierdo de la excepto en el punto en el que está suspendido del medias­
figura 38-1, lo que permite que el esternón se desplace hacia tino, la sección media de la cavidad torácica, en el hilio. Por

© 2016. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos 497

Unidad VII Respiración

ESPI RACIÓN INSPIRACIÓN

Aumento del
diámetro vertical
Aumento del
diámetro AP --f-f--;(;���;;:_:�\
Intercostales
externos
contraídos
Intercostales
internos !._�-...¿3'=:;;�� Contracción
relaj ados d iafragmática

Abdominales
contraídos

Figura 38-1 . Contracción y expansión de la caja torácica d u ra nte la espiración y la inspiración, que muestra la contracción diafragmática,
la función de los m úsculos intercostales, y la elevación y el descenso de la caja costal . AP, anteroposterior.

-
el contrario, el pulmón «flota» en la cavidad torácica, rodea­ Vol u men pulmonar

/
::;:..
e 0,5
do por una capa delgada de líquido pleural que lubrica el G>
E
movimiento de los pulmones en el interior de la cavidad.
o>
::1

Además, la aspiración continua del exceso de líquido hacia 0,25

los conductos linfáticos mantiene una ligera presión negativa .g
o
entre la superficie visceral del pulmón y la superficie pleural :s
parietal de la cavidad torácica. Por tanto, los pulmones están Eftl o

sujetos a la pared torácica como si estuvieran pegados, excepto o

Presión alveolar
/
porque están bien lubricados y se pueden deslizar libremente +2
cuando el tórax se expande y se contrae.
o
Pres ión pleural y sus ca m b ios d u ra nte l a res p i ración.
La
presión pleural es la presión del líquido que está en el delgado o
N -2
espacio que hay entre la pleura pulmonar y la pleura de la
E
:1:

pared torácica. Como se ha señalado antes, esta presión es �

e -4
normalmente una aspiración ligera, lo que significa que hay -o

f
una presión ligeramente negativa. La presión pleural nor­ 10
-6
mal al comienzo de la inspiración es de aproximadamente o.

-5 cmH20, que es la magnitud de la aspiración necesaria

-8
para mantener los pulmones expandidos hasta su nivel de
reposo. Durante la inspiración normal, la expansión de la I nsp iración Espi ración
caja torácica tira hacia fuera de los pulmones con más fuerza
y genera una presión más negativa, hasta un promedio de Figura 38-2. Modificaciones del volumen pulmonar, presión alveolar,
aproximadamente 7 5 cmH20.
- ,
presión pleural y presión transpulmonar durante la respiración normal.
Estas relaciones entre la presión pleural y las modificacio­
nes del volumen pulmonar se muestran en la figura 38-2, en
aéreas (es decir, presión de O cmH20). Para que se produzca
la que la parte inferior representa la negatividad creciente de la
un movimiento de entrada de aire hacia los alvéolos durante
presión pleural desde -5 hasta -7,5 durante la inspiración y
la inspiración, la presión en los alvéolos debe disminuir hasta
la parte superior un aumento del volumen pulmonar de 0,5 l.
un valor ligeramente inferior a la presión atmosférica (debajo
Después, durante la espiración, se produce esencialmente una
de cero). La segunda curva (denominada «presión alveolar»)
inversión de estos fenómenos.
de la figura 38-2 muestra que durante la inspiración nor­
Pres i ó n a lveo l a r : p res i ó n del a i re e n e l i nt e r i o r d e los mal la presión alveolar disminuye hasta aproximadamente
Cuando la glotis está abierta y no
a lvéo los p u l m o n a res. -1 cmH20. Esta ligera presión negativa es suficiente para
hay flujo de aire hacia el interior ni el exterior de los pulmo­ arrastrar 0,5 1 de aire hacia los pulmones en los 2 s necesarios
nes, las presiones en todas las partes del árbol respiratorio, para una inspiración tranquila normal.
hasta los alvéolos, son iguales a la presión atmosférica, que Durante la espiración, la presión alveolar aumenta hasta
se considera que es la presión de referencia cero en las vías aproximadamente +1 cmH20, lo que fuerza la salida del 0,5 1

498
 C a p ítu l o 3 8 Ve nti l a c i ó n p u l m o n a r

-
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Lleno d e suero salino Lleno de a i re
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o -2 -4 -6 -8
Presión pleural (cmH20)
-5 --6
Fig u ra 38-4. C o m pa ración de los d i a g ramas de disten s i b i l idad de
Presión pleural (cmH20)
pulmones l lenos de suero salino y p u l mones l lenos de a i re cuando
Figura 38-3. Diagrama de distensibil idad en una persona sana. Este se mantiene la presión a lveolar a la presión atmosférica ( O c m H 2 0)
diagrama muestra los ca mbios en el volumen pul monar d u ra nte las y se mod ifica la presión pleural con el f i n de modificar la presión
a lteraciones en la presión tra n s p u l m o n a r (presión a lveolar menos transpulmonar.
presión pleural).

tensión superficial del líquido que tapiza las paredes internas

de los alvéolos y de otros espacios aéreos pulmonares.
de aire inspirado desde los pulmones durante los 2 a 3 s de
la espiración. Las fuerzas elásticas del tejido pulmonar están determina­
das principalmente por las fibras de elastina y colágeno que
Pres i ó n tra n s p u l m o n a r : d i fe re n c i a entre las p res i o n es están entrelazadas entre sí en el parénquima pulmonar. En los
a lveo l a r y p l e u ra l .
En la figura 38-2 se observa que la pre­ pulmones desinflados estas fibras están en un estado contraído
sión transpulmonar es la diferencia entre la presión que hay elásticamente y torsionado; después, cuando los pulmones se
en el interior de los alvéolos y la que hay en las superficies expanden las fibras se distienden y se desenredan, alargándose
externas de los pulmones (presión pleural), y es una medida de de esta manera y ejerciendo incluso más fuerza elástica.
las fuerzas elásticas de los pulmones que tienden a colapsarlos Las fuerzas elásticas que produce la tensión superficial son
en todos los momentos de la respiración, denominadas presión mucho más complejas. El significado de la tensión superficial
de retroceso. se muestra en la figura 38-4, que compara el diagrama de dis­
tensibilidad de los pulmones cuando están llenos de solución
Distensi b i l idad de los p u l mones salina y cuando están llenos de aire. Cuando los pulmones están
El volumen que se expanden los pulmones por cada aumento llenos de aire hay una superficie de contacto entre el líquido
unitario de presión transpulmonar (si se da tiempo suficiente alveolar y el aire de los alvéolos. En pulmones llenos de solución
para alcanzar el equilibrio) se denomina distensibilidad pul­ salina no hay superficie de contacto aire-líquido; por tanto, no
monar. La distensibilidad pulmonar total de los dos pulmones está presente el efecto de la tensión superficial, y en el pulmón
en conjunto en el ser humano adulto normal es en promedio lleno de solución salina solo actúan las fuerzas elásticas tisulares.
de aproximadamente 200 mi de aire por cada cmH20 de pre­ Obsérvese que las presiones transpleurales necesarias para
sión transpulmonar. Es decir, cada vez que la presión trans­ expandir los pulmones llenos de aire son aproximadamente
pulmonar aumenta 1 cmH20, el volumen pulmonar, después tres veces mayores que las que son necesarias para expandir
de 10 a 20 s, se expande 200 mi. los pulmones llenos de solución salina. Así, se puede concluir
que las fuerzas elásticas tisulares que tienden a producir el
D i a g r a m a de d i s t e n s i b i l i d a d de l o s p u l m o n e s . La
colapso del pulmón lleno de aire representan solo aproximada­
figura 38-3 es un diagrama que relaciona l o s cambios del
mente un tercio de la elasticidad pulmonar total, mientras que
volumen pulmonar con los cambios de la presión pleural,
las fuerzas de tensión superficial líquido-aire de los alvéolos
lo que, a su vez, modifica la presión transpulmonar. Obsér­
representan aproximadamente dos tercios.
vese que la relación es diferente para la inspiración y para la
Las fuerzas elásticas de la tensión sup erficial líquido­
espiración. Cada una de las curvas se registra modificando la
aire de los pulmones también aumentan mucho cuando no
presión pleural en escalones pequeños y permitiendo que el
está presente en el líquido alveolar la sustancia denominada
volumen pulmonar llegue a un nivel estable entre escalones
sur/actante.
sucesivos. Las dos curvas se denominan, respectivamente, la
curva de distensibilidad inspiratoria y la curva de distensibili­
dad espiratoria y todo el diagrama se denomina diagrama de Su rfacta nte, tensión superficial y cola pso
distensibilidad de los pulmones. de los alvéolos
Las características del diagrama de distensibilidad están Cuando el agua forma
P r i n c i p i o d e la tensión su perfi c i a l .
determinadas por las fuerzas elásticas de los pulmones. Estas una superficie con el aire, las moléculas de agua de la super­
se pueden dividir en dos partes: l)fuerzas elásticas del tejido ficie del agua tienen una atracción especialmente intensa
pulmonar en sí mismo, y 2)/uerzas elásticas producidas por la entre sí. En consecuencia, la superficie del agua siempre está

499
Unidad VII Respiración

intentando contraerse. Esto es lo que mantiene unidas entre

sí las gotas de lluvia: una membrana muy contráctil de molé­ Efecto del radio alveolar sobre la presión que produ­
ce la tensión su perflcial. En la fórmula anterior se puede ver
culas de agua que rodea toda la superficie de la gota de agua.
que la presión que se genera como consecuencia de la tensión
Invirtamos ahora estos principios y veamos qué ocurre en las
superficial en los alvéolos depende inversamente del radio de
superficies internas de los alvéolos. Aquí la superficie de agua los alvéolos, lo que significa que cuanto menor sea el alvéolo,
también intenta contraerse, lo que tiende a expulsar el aire mayor es la presión alveolar que produce la tensión superficial.
de los alvéolos a través de los bronquios y, al hacerlo, hace que Así, cuando los alvéolos tienen un radio que es la mitad de lo
los alvéolos intenten colapsarse. El efecto neto es producir una normal (50 en lugar de 100 mm), las presiones que se han defi­
fuerza contráctil elástica de todo el pulmón, que se denomina nido antes aumentan al doble. Este fenómeno es especialmente
fuerza elástica de la tensión superficial. significativo en lactantes prematuros pequeños, muchos de los
cuales tiene alvéolos con radios menores de la cuarta parte de
El su rfacta nte y su efecto sobre l a tensión su perficia l . El los de una persona adulta. Además, normalmente el surfactante
surfactante es un agente activo de superficie en agua, lo que no comienza a secretarse hacia los alvéolos hasta entre el sexto
significa que reduce mucho la tensión superficial del agua. Es y séptimo meses de gestación, y en algunos casos incluso más
secretado por células epiteliales especiales secretoras de sur­ tarde. Por tanto, muchos lactantes prematuros tienen poco o
factante denominadas células epiteliales alveolares de tipo IL ningún surfactante en los alvéolos cuando nacen, y sus alvéolos
que constituyen aproximadamente el 10% del área superfi­ tienen una tendencia extrema a colapsarse, a veces hasta seis a
cial de los alvéolos . Estas células son granulares y contienen ocho veces la de una persona adulta normal. Esta situación da
lugar a la enfermedad denominada síndrome de dificultad res­
inclusiones de lípidos que se secretan en el surfactante hacia
piratoria del recién nacido. Es mortal si no se trata con medidas
los alvéolos.
intensivas, especialmente respiración a presión positiva conti­
El surfactante es una mezcla compleja de varios fosfolí­ nua aplicada de manera adecuada.
pidos, proteínas e iones. Los componentes más importantes
son el fosfolípido dipalmitoilfosfatidilcolina, las apoproteínas
del surfactante e iones calcio. La dipalmitoilfosfatidilcolina, E F E CTO D E LA CAJA TORÁCICA
junto a otros fosfolípidos menos importantes, es responsable
SOBRE LA EXPA N S I B I L I DAD P U L M O NAR
de la reducción de la tensión superficial. Realiza esta función
porque no se disuelve de manera uniforme en el líquido que Hasta ahora hemos analizado la capacidad de expansión de los
tapiza la superficie alveolar, sino que parte de la molécula se pulmones de manera aislada, sin considerar la caja torácica. La
disuelve, mientras que el resto permanece sobre la superfi­ caja torácica tiene sus propias características elásticas y vis­
cie del agua en los alvéolos. La tensión de esta superficie es cosas, similares a las de los pulmones; incluso si los pulmones
entre un doceavo y la mitad de la tensión superficial de una no estuvieran presentes en el tórax, seguiría siendo necesario
superficie de agua pura. un esfuerzo muscular para expandir la caja torácica.
En términos cuantitativos la tensión superficial de dife­
rentes líquidos en agua es aproximadamente la siguiente: Disten s i b i l idad del tórax
agua pura, 72 dinas/cm; los líquidos normales que tapizan y de los p u l mones en conj u nto
los alvéolos pero sin surfactante, 50 dinas/cm; los líquidos La distensibilidad de todo el sistema pulmonar (los pulmones
normales que tapizan los alvéolos con cantidades normales y la caja torácica en conjunto) se mide cuando se expanden
de surfactante incluidas, entre 5 y 30 dinas/cm. los pulmones de una persona relajada o paralizada totalmente.
Para medir la distensibilidad se introduce aire en los pulmones
poco a poco mientras se registran las presiones y volúmenes
Presión en los a lvéo los oclu i dos prod ucida por la pulmonares . Para insuflar este sistema pulmonar total es
tensión superflcia l . Si se bloquean los conductos aéreos que necesario casi el doble de presión que para insuflar los mis­
salen de los alvéolos pulmonares, la tensión superficial de los mos pulmones después de extraerlos de la caja torácica. Por
alvéolos tiende a colapsarlos . Este colapso genera una presión tanto, la distensibilidad del sistema pulmón-tórax combinado
positiva en los alvéolos, que intenta expulsar el aire. La magnitud es casi exactamente la mitad que la de los pulmones solos,
de la presión que se genera de esta forma en un alvéolo se puede 110 ml de volumen por cada cmH20 de presión para el sis­
calcular a partir de la fórmula siguiente: tema combinado, en comparación con 200 ml/cmH20 para los
. , 2 x Tensión superfi c i a l
pulmones de manera aislada. Además, cuando los pulmones se
P res 1 o n = -----�--­
expanden hasta alcanzar volúmenes elevados o se comprimen
R a d i o d e l a lvéo l o
hasta alcanzar volúmenes bajos, las limitaciones del tórax se
Para u n alvéolo de tamaño medio con u n radio de aproxima­ hacen extremas. Cuando se está cerca de estos límites, la dis­
damente 100 mm y tapizado por sur/actante normal se calcula tensibilidad del sistema pulmón-tórax combinado puede ser
que este valor es una presión de aproximadamente 4 cmH20 menor de un quinto de la de los pulmones solos.
(3 mmHg) . Si los alvéolos estuvieran tapizados por agua pura
sin ningún surfactante, la presión calculada sería una presión
de aproximadamente 18 cmH20, 4,5 veces mayor. Así, se puede
ver la importancia del surfactante en la reducción de la tensión «Trabajo» de la respi ración
superficial alveolar y, por tanto, también en la reducción del Ya hemos señalado que durante la respiración tranquila normal
esfuerzo necesario para que los músculos respiratorios expan­ toda la contracción de los músculos respiratorios se produ­
dan los pulmones. ce durante la inspiración; la espiración es casi totalmente un

500
 Cap ítu l o 3 8 Ve nti l a c i ó n p u l m o n a r

cuatro capacidades, que son e l promedio d e un hombre adulto

proceso pasivo producido por el retroceso elástico de los pul­ jo ven . La tabla 38 - 1 resume los volúmene s y c apacidades
mones y de la caja torácica . Así, en condiciones de reposo los
pulmonares medios.
músculos respiratorios normalmente realizan un «trabajo» para
producir la inspiración, pero no para producir la espiración. Vol ú m e nes p u l m o n a res
El trabajo de la inspiración se puede dividir en tres parte s :
1 ) el trabajo nece sario para expandir l o s pulmones contra las A la izquierda d e l a figura 38-6 s e presentan cuatro volúme­
fuerzas elásticas del pulmón y del tórax, denominado trabajo nes pulmonares que, cuando se suman, son iguales al volumen
de distensibilidad o trabajo elástico; 2) el trabajo necesario máximo al que se pueden expandir los pulmones. El significa­
para s uperar la viscosidad de las estructuras del pulmón y de la do de cada uno de estos volúmenes es el siguiente:
pared torácica, denominado trabajo de resistencia tisular, y 3) el l. El volumen corriente es el volumen de aire que se ins­
trabajo necesario para superar la resistencia de las vías aéreas al pira o se espira en cada resp ir ación normal; es igual a
movimiento de entrada de aire hacia los pulmones, denominado aproximadamente 500 mi en el hombre adulto medio.
trabajo de resistencia de las vías aéreas. 2. El volumen de reserva inspiratoria es el volumen adi­
Energ ía necesa ria para la respi ración. Durante la res­
cional de aire que se puede inspirar desde un volumen
piración tranquila normal para la ventilación pulmonar solo es
corriente normal y por encima del mismo cuando la
necesario el 3-5% de la energía total que consume el cuerpo.
Sin embargo, durante el ejercicio intenso la cantidad de energía persona inspira con una fuerza plena; habitualmente
necesaria puede aumentar hasta 50 veces, especialmente si la es igual a aproximadamente 3.000 mi.
persona tiene cualquier grado de aumento de la resistencia de 3. El volumen de reserva espiratoria es el volumen adicio­
las vías aéreas o de disminución de la distensibilidad pulmonar. nal máximo de aire que se puede espirar mediante una
Por tanto, una de las principales limitaciones de la intensidad espiración forzada después del final de una espiración a
del esfuerzo que se puede realizar es la capacidad de la persona volumen corriente normal; normalmente, este volumen
de proporcionar energía muscular suficiente para el proceso es igual a aproximadamente 1 . 1 00 mi.
respiratorio de manera aislada. 4. El volumen residual es el volumen de aire que queda en
los pulmones después de la espiración más forzada; este
volumen es en promedio de aproximadamente 1.200 mi.
VOLÚ M E N ES Y CAPACI DADES Capacidades pulmonares
PULMONARES
En la descripción de los acontecimientos del ciclo pulmonar
REGISTRO DE LAS VARIACIO N E S a veces es deseable considerar dos o más de los volúmenes
DEL VOLU M E N PULM ONAR: ESPIROM ETRÍA combinados. Estas combinaciones se denominan capacidades
pulmonares. En la parte derecha de la figura 38-6 se presentan
La ventilación pulmonar puede estudiarse registrando el movi­ las capacidades pulmonares importantes, que se pueden des­
miento del volumen del aire que entra y sale de los pulmones, cribir como se señala a continuación:
un método que se denomina espirometría. En la figura 38-5 l. La capacidad inspiratoria es igual al volumen corriente
se muestra un espirómetro básico típico. Está formado por un más el volumen de reserva inspiratoria. Esta capacidad
tambor invertido sobre una cámara de agua, con el tambor es la cantidad de aire (aproximadamente 3.500 mi) que
equilibrado por un peso. En el tambor hay un gas respiratorio, una persona puede inspirar, comenzando en el nivel
habitualmente aire u oxígeno; un tubo conecta la boca con la espiratorio normal y distendiendo los pulmones hasta
cámara de gas. Cuando se respira hacia el interior y el exterior la máxima cantidad.
de la cámara, el tambor se eleva y desciende, y se hace un
registro adecuado en una hoja de papel en movimiento.
6.000
La figura 38-6 muestra un espirograma que indica los
cambios del volumen pulmonar en diferentes condiciones
de respiración. Para facilitar la descripción de los aconteci­ 5.000
mientos de la ventilación pulmonar, el aire de los pulmones Volumen Capacidad Capacidad Capacidad
E
--

inspi ratoria vital pu lmonar total

se ha subdividido en este diagrama en cuatro volúmenes y ";:" 4.000
:!
o
E Volumen
'5 3.000 corriente
o.
e

§ 2.000
Tambor G>
flotante
�
Capacidad
reserva i nspi ratoria residual
Cámara de Tambor func·onal
oxigeno de registro 1 .000
Vol umen
residual
Ag ua Boq u i l l a
I Tiempo
Figura 38-6. Diagrama que muestra los movi m ientos respi ratorios
d u rante la respiración normal y d u ra nte la inspiración y espiración
Fig u ra 38-5. Espirómetro. máximas.

501
Unidad VII Respiración

Ta bla 38-1 Va l o res med ios de l os vol ú m e n es Ta bla 38-2 Abreviatu ras y símbolos d e la función
y capacida d es p u l m o n a res para u n h o m b re a d u lto pulmonar
joven y sano
Ve Vol u men corriente
Volúmenes y capacidades pulmonares Valores nonnales (mi) CRF Capacidad residual funcional
Vol úmenes
VRE Vol u men de reserva espi ratoria
Vol u men corriente 500
VR Vol u men residual
Vol u men de reserva inspi ratoria 3 .000
CI Capacidad inspi ratoria
Vol u men espirado 1 . 1 00
VRI Vol u men de reserva inspi ratoria
Vol u men residual 1 .200
CPT Capacidad p u l monar tota l
Capacidades
cv Capacidad vita l
Capacidad inspi ratoria 3 . 500
Rva Resistencia de las vías aéreas a l flujo de a i re hacia
Capacidad residual p u l monar 2.300 el p u l món
Capacidad vita l 4.600 D Distensi b i l idad
Capacidad p u l monar tota l 5 .800 Vol u men del gas del espacio muerto
VA Vol u men del gas a lveo lar
2. La capacidad residualfuncional es igual al volumen de V, Vol u men inspirado de ventilación por m i n uto
reserva espiratoria más el volumen residual. Esta capa­
cidad es la cantidad de aire que queda en los pulmones
v. Vol u men espirado de venti lación por m i n uto
V5 F l ujo del cortoci rcu ito
al final de una espiración normal (aproximadamente
2.300 ml). VM Ventilación a lveo lar por m i n uto
3. La capacidad vital es igual al volumen de reserva ins­ Vo2 Ve locidad de captación de oxígeno por m i n uto
piratoria más el volumen corriente más el volumen de Veo, Cantidad de d ióxido de carbono que se e l i m i n a
reserva espiratoria. Esta capacidad es la cantidad máxi­ p o r m i n uto
ma de aire que puede expulsar una persona desde los Veo Ve locidad de captación de monóxido de carbono
pulmones después de llenar antes los pulmones hasta por m i n uto
su máxima dimensión y después espirando la máxima D lo2 Capacidad de d ifusión de los p u l mones
cantidad (aproximadamente 4.600 ml). para el oxígeno
4. La capacidad pulmonar total es el volumen máximo al O leo Capacidad de d ifusión de los p u l mones
que se pueden expandir los pulmones con el máximo para el monóxido de carbono
esfuerzo posible (aproximadamente 5.800 ml); es igual
Pe Presión atmosférica
a la capacidad vital más el volumen residual.
Pa lv Presión a lveo lar
Todos los volúmenes y capacidades pulmonares son, en
general, aproximadamente un 20-25% menores en mujeres que Ppl Presión pleural
en hombres, y son mayores en personas de constitución grande Po, Presión parcial de oxígeno
y atléticas que en personas de constitución pequeña y asténicas. Pco2 Presión parcial de d ióxido de carbono
PN2 Presión parcial de n itrógeno
ABREVIATU RAS Y S ÍM BOLOS UTI LIZADOS PA02 Presión parcial de oxígeno en la sa n g re a rterial
E N LAS PRU E BAS D E FU NCIÓN PAco, Presión parcial de d ióxido de carbono en la sa ngre
RESPI RATORIA a rterial

La espirometría es solo una de las muchas técnicas de medición PA02 Presión parcial de oxígeno en el gas a lveo lar
que utiliza a diario el neumólogo. Muchas de estas técnicas PAco, Presión parcial de d ióxido de carbono en el
de medida dependen mucho de cálculos matemáticos . Para gas a lveo lar
simplificar estos cálculos, así como la presentación de los PAH20 Presión parcial de agua en el gas a lveolar
datos de la función pulmonar, se han estandarizado diversas R Cociente de i nterca m b i o respi ratorio
Q
abreviaturas y símbolos. Los más importantes se muestran en la
Gasto card íaco
tabla 38-2. Utilizando estos símbolos presentamos aquí algu­
CAo2 Con centración de oxígeno en la sa n g re a rterial
nos ejercicios algebraicos sencillos que muestran algunas de las
interrelaciones entre los volúmenes y capacidades pulmonares; Cvo, Con centración de oxígeno en la sa n g re venosa
mixta
el estudiante debe meditar y verificar estas interrelaciones.
So, Satu ración porcentual de la hemog lobina
con el oxígeno
CV = VRI + Ve + VRE
Sao2 Satu ración porcentual de l a hemog lobina
CV = CI + VRE
con el oxígeno en la sa ngre a rterial
CPT = CV + VR
CPT = Cl + CRF
CRF = VRE + VR

502
 Cap ítu l o 38 Ve nti l a c i ó n p u l m o n a r

DETE RMINACIÓN DE LA CAPACIDAD L a frec uencia respiratoria aumenta de manera ocasional a

RE SIDUAL FUNCIONAL, E L VO LUMEN 40 a 50 por minuto, y el volumen corriente se puede hacer tan
RE SIDUAL Y LA CAPACIDAD PULM ONAR grande como la capacidad vital, aproximadamente 4.600 mi
TOTA L: M ÉTODO DE DILUCIÓN DE H E LIO en un hombre a dulto j oven. Esto puede dar un volumen res­
piratorio minuto mayor de 200 l/min, o más de 30 veces el valor
La capacidad residual funcional (CRF), que es el volumen de aire normal. La mayor parte de las personas no puede mantener más
que queda en los pulmones al final de una espiración normal, de la mitad a dos tercios de estos valores durante más de 1 min.
es importante en la función pulmonar. Como su valor se altera
mucho en algunos tipos de enfermedad pulmonar, con fre ­
cuencia es deseable medir esta capacidad. N o se puede utilizar VENTI LACI ÓN A LVE OLAR
de manera directa el e spirómetro para medir la CRF porque el
E n último término, l a función d e l a ventilación pulmonar es
aire del volumen residual de los pulmones no se puede espirar
renovar continuamente el aire de las zonas de intercambio
hacia el espirómetro, y este volumen constituye aproximada­ gaseoso de los pulmones, en las que el aire está próximo a
mente la mitad de la CRF. Para medir la CRF se debe utilizar el la sangre pulmonar. Estas zonas incluyen los alvé olos, los
espirómetro de manera indirecta, habitualmente por medio de sacos alveolares, los conductos alveolares y los bronquíolos
un método de dilución de helio, como se señala a continuación. respiratorios. La velocidad a la que llega a estas zonas el aire
Se llena un espirómetro de volumen conocido con aire nuevo se denomina ventilación alveolar.
mezclado con helio a una concentración conocida. Antes
de respirar del espirómetro la persona hace una espiración
normal. Al final de esta espiración, el volumen que queda « E S PACIO M U E RTO» Y SU E FECTO
en los pulmones es igual a la CRF. En este punto el paciente SOBRE LA VE NTI LACIÓN ALVEOLAR
comienza inmediatamente a respirar desde el espirómetro,
Parte del aire que respira una persona nunca llega a las zonas
y los gases del espirómetro se mezclan con los gases de los
de intercambio gaseoso, sino que simplemente llena las vías
pulmones. En consecuencia, el helio es diluido por los gases
aéreas en las que no se produce intercambio gaseoso, como
de la CRF, y se puede calcular el volumen de la CRF a partir
la nariz, la faringe y la tráquea. Este aire se denomina aire del

( - 1)
del grado de dilución del helio, utilizando la fórmula siguiente:
espacio muerto, porque no es útil para el intercambio gaseoso.
Durante la espiración se expulsa primero el aire del espacio
CRF = V iEsp ir
Ci He
muerto, antes de que el aire procedente de los alvéolos llegue a
CfHe
la atmósfera. Por tanto, el espacio muerto es muy desventajoso
donde CRF es la capacidad residual funcional, CiHe es la con­ para retirar los gases espiratorios de los pulmones.
centración inicial de helio en el espirómetro, CfH, es la concen­
tración final de helio en el espirómetro y ViEspir es el volumen
inicial del espirómetro. Medición del volumen del espacio muerto. En el gráfi­
Una vez que se ha determinado la CRF, se puede determi­ co de la figura 38-7 se presenta un método sencillo para medir
el volumen del espacio muerto. Cuando se hace esta medición,
nar el volumen residual (VR) restando el volumen de reserva
el paciente realiza súbitamente una respiración profunda de
espiratoria (VRE), que se mide mediante la espirometría nor­
02 al 100%, que llena todo el espacio muerto de 02 puro. Parte
mal, de la CRF. También se puede determinar la capacidad del oxígeno también se mezcla con el aire alveolar, aunque no
pulmonar total (CPT) sumando la capacidad inspiratoria (CI) sustituye completamente a este aire. Después la persona espira
a la CRF. Es decir: a través de un medidor de nitrógeno que registra rápidamente,

VR = CRF - VRE
y que hace el registro que se muestra en la figura. La primera

y
CPT = CRF + CI 80
60
¡
0e nitrógeno reg istrada
·r§'
e
E L VO LU M E N RESPIRATORIO M IN UTO ::¡

l
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1 40
E Q U IVALE A LA FRECU E N CIA o
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RESPI RATORIA M U LTI PLICADA Cl

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El volumen respiratorio minuto es la cantidad total de aire e
•O
nuevo que pasa hacia las vías aéreas en cada minuto y es igual ·¡:;
·5. �
<1l

al volumen corriente multiplicado por lafrecuencia respiratoria (/)

E 1
por minuto. El volumen corriente normal es de aproximada­ o
mente 500 mi y la frecuencia respiratoria normal es de aproxi­ o 1 00 200 300 400 500
madamente 12 respiraciones por minuto. Por tanto, el volumen
respiratorio minuto es en promedio de aproximadamente 6 l!
Aire espirado (mi)
Figura 38-7. Registro de los cambios de la concentración de n itrógeno
min. Una persona puede vivir durante un período breve con en el aire espirado después de una ú n ica inspiración previa de oxíge­
un volumen respiratorio minuto de tan solo 1,5 l/min y una no puro. Se puede utilizar este registro para calcular el espacio m uerto,
frecuencia respiratoria de solo 2 a 4 respiraciones por minuto. como se anal iza en el texto.

503
Unidad VII Respiración

respiratoria multiplicada por la cantidad de aire nuevo que

porción del aire espirado procede de las regiones del espacio entra en estas zonas con cada respiración.
muerto de las vías aéreas respiratorias, en las que el aire ha sido
sustituido completamente por 02• Por tanto, en la primera fase
del registro solo aparece 02, y la concentración de nitrógeno
es cero. Después, cuando el aire alveolar comienza a llegar al donde VA es el volumen de la ventilación alveolar por minuto,
medidor de nitrógeno, la concentración de nitrógeno aumenta
Free es la frecuencia de la respiración por minuto, Ve es el
rápidamente porque el aire alveolar que contiene grandes canti­
volumen corriente y VM es el espacio muerto fisiológico.
dades de nitrógeno comienza a mezclarse con el aire del espacio
muerto. Después de que se haya espirado aún más aire ya se ha Así, con un volumen corriente normal de 500 ml, un espa­
eliminado todo el aire del espacio muerto de las vías aéreas, y cio muerto normal de 150 ml y una frecuencia respiratoria de
solo queda aire alveolar. Por tanto, la concentración de nitrógeno 12 respiraciones por minuto, la ventilación alveolar es igual a
que se registra alcanza una concentración de meseta igual a su 12 x (500 - 150), o 4.200 ml/min.
concentración en los alvéolos, como se muestra a la derecha La ventilación alveolar es uno de los principales factores
de la figura. Pensándolo un poco el estudiante puede ver que la que determinan las concentraciones de oxígeno y dióxido de
zona gris representa el aire que no tiene nitrógeno en su interior; carbono en los alvéolos. Por tanto, casi todos los análisis del
esta área es una medida del volumen del aire del espacio muerto. intercambio gaseoso de los capítulos siguientes del aparato
Para una cuantificación exacta se utiliza la siguiente ecuación:
respiratorio ponen de relieve la ventilación alveolar.
Área gris x VE
Área rosa + Área gris
V.M =

F u n ci o n es de las vías aéreas

donde VM es e l aire del espacio muerto y VE es e l volumen total
de aire espirado. Tráquea, bronqu ios y bronquiolos
Por ejemplo, consideremos que el área gris del gráfico es de En la figura 38-8 se destacan las vías aéreas. El aire se dis ­
2 2
30 cm , el área rosa es de 70 cm y que el volumen espirado total tribuye a los pulmones por medio de la tráquea, los bronquios
es de 500 mi. El espacio muerto sería: y los bronquiolos.
Uno de los desafíos más importantes en todas las vías aéreas
30
+ x SOO = 1 50 m i es mantenerlas abiertas y permitir el paso sin interrupciones
30 70
de aire hacia los alvéolos y desde los mismos . Para evitar que la
Volumen normal d e l espacio muerto. E l aire normal tráquea se colapse, múltiples anillos cartilaginosos se extienden
del espacio muerto de un hombre adulto joven es de aproxima­ aproximadamente 5/6 del contorno de la tráquea. En las paredes
damente 150 mi. El aire del espacio muerto aumenta ligeramente de los bronquios, placas curvas de cartílago menos extensas
con la edad. también mantienen una rigidez razonable, aunque permiten un
Espacio m u e rto a n atóm ico frente a fisiológ ico. El movimiento suficiente para que los pulmones se expandan y se
método que se acaba de describir para medir el espacio muerto contraigan. Estas placas se hacen cada vez menos extensas en
mide el volumen de todo el espacio del aparato respiratorio dis­ las últimas generaciones de bronquios y han desaparecido en los
tinto a los alvéolos y las demás zonas de intercambio gaseoso bronquiolos, que habitualmente tienen diámetros inferiores a
que se relacionan con ellos; este espacio se denomina espacio 1,5 mm. No se impide el colapso de los bronquiolos por la rigi­
muerto anatómico. De manera ocasional algunos de los alvéolos dez de sus paredes. Por el contrario, se mantienen expandidos
no son funcionales o son funcionales solo parcialmente debido principalmente por las mismas presiones transpulmonares que
a que el flujo sanguíneo que atraviesa los capilares pulmonares expanden los alvéolos . Es decir, cuando los alvéolos se dilatan,
adyacentes es nulo o escaso. Por tanto, desde un punto de vista los bronquiolos también se dilatan, aunque no tanto.
funcional también se debe considerar que estos alvéolos forman Pared m uscu lar de los bronqu ios y bronquiolos y su
parte del espacio muerto. Cuando se incluye el espacio muerto control. En todas las zonas de la tráquea y de los bronquios que
alveolar en la medición total del espacio muerto se denomina no están ocupadas por placas cartilaginosas las paredes están
espacio muerto fisiológico, para distinguirlo del espacio muerto formadas principalmente por músculo liso. Además, las paredes
anatómico. En una persona normal los espacios muertos anató­ de los bronquíolos están formadas casi totalmente por músculo
mico y fisiológico son casi iguales porque en el pulmón normal liso, con la excepción del bronquiolo más terminal, denominado
todos los alvéolos son funcionales, pero en una persona que tiene bronquíolo respiratorio, que está formado principalmente por
alvéolos funcionales parcialmente o no funcionales en algunas epitelio pulmonar y su tejido fibroso subyacente más algunas
partes de los pulmones el espacio muerto fisiológico puede ser fibras musculares lisas . Muchas enfermedades obstructivas del
hasta 10 veces mayor que el volumen del espacio muerto anató­ pulmón se deben a estenosis de los bronquios más pequeños y
mico, o 1 a 2 1. Estos problemas se analizan con más detalle en el de los bronquiolos más grandes, con frecuencia debido a una
capítulo 40 en relación con el intercambio gaseoso pulmonar y en contracción excesiva del músculo liso.
el capítulo 43 en relación con algunas enfermedades pulmonares. Resistencia a l flujo aéreo en el á rbol bronq u i a l . En
condiciones respiratorias normales el aire fluye a través de las
vías aéreas con tanta facilidad que es suficiente un gradiente
de presión menor de 1 cmH20 desde los alvéolos a la atmós­
fera para generar un flujo aéreo suficiente para una respiración
FRECU E NCIA DE LA VENTI LACIÓN tranquila. La máxima resistencia al flujo aéreo no se produce
ALVEOLAR en las pequeñas vías aéreas de los bronquiolos terminales, sino
en algunos de los bronquiolos y bronquios de mayor tamaño
La ventilación alveolar por minuto es el volumen total de cerca de la tráquea. La razón de esta elevada resistencia es que
aire nuevo que entra en los alvéolos y zonas adyacentes de hay relativamente pocos de estos bronquios de mayor tamaño
intercambio gaseoso cada minuto. Es igual a la frecuencia

504
 Cap ítu l o 3 8 Ve nti l a c i ó n p u l m o n a r

Capilar
pul monar

Arte ri as pulmonares

Fig u ra 38-8. Vías aéreas.

en comparación con los aproximadamente 65.000 bronquíolos estos reflejos comienzan con irritación de la membrana epitelial
terminales en paralelo, a través de los cuales solo debe pasar una de las propias vías aéreas, iniciada por gases irritantes, polvo,
cantidad muy pequeña de aire. humo de cigarrillos o infección bronquial. También se produce
En algunas situaciones patológicas los bronquíolos más con frecuencia un reflejo constrictor bronquiolar cuando las
pequeños con frecuencia participan mucho más en la deter­ arterias pulmonares pequeñas son ocluidas por microémbolos.
minación de la resistencia al flujo aéreo debido a su pequeño Los factores secretores locales pueden producir cons­
tamaño y porque se ocluyen con facilidad por: 1) la contracción tricción bronq u iolar. Algunas sustancias que se forman en
del músculo de sus paredes; 2) la aparición de edema en las pare­ los pulmones tienen con frecuencia bastante actividad en la
des, o 3) la acumulación de moco en la luz de los bronquíolos. producción de constricción bronquiolar. Dos de las más impor­
Control nervioso y local de la musculatura bronquio­ tantes de estas sustancias son la histamina y la sustancia de
lar: dilatación «simpática» de los bronqu íolos. El control reacción lenta de la anafilaxia. Estas dos sustancias se liberan
directo de los bronquíolos por las fibras nerviosas simpáticas es a nivel pulmonar por los mastocitos durante las reacciones
relativamente débil porque pocas fibras de este tipo penetran hasta alérgicas, sobre todo las provocadas por pólenes del aire. Por
las porciones centrales del pulmón. Sin embargo, el árbol bron­ tanto, juegan un papel fundamental en la obstrucción de la vía
quial está muy expuesto a la noradrenalina y adrenalina que se aérea observada en el asma alérgica, sobre todo la sustancia de
liberan hacia la sangre por la estimulación simpática de la médula reacción lenta de la anafilaxia.
de las glándulas suprarrenales. Estas dos hormonas (especialmente Los mismos irritantes que producen reflejos constrictores
la adrenalina, debido a su mayor estimulación de los receptores parasimpáticos en las vías aéreas (humo, polvo, dióxido de
f3-adrenérgicos) producen dilatación del árbol bronquial. azufre y algunos de los elementos ácidos del smog) pueden
Constricción parasim pática de los bronquíolos. Algu­ actuar directamente sobre los tejidos pulmonares para iniciar
nas fibras nerviosas parasimpáticas procedentes de los nervios reacciones locales no nerviosas que producen constricción obs­
vagos penetran en el parénquima pulmonar. Estos nervios se­ tructiva de las vías aéreas .
cretan acetilcolina y, cuando son activados, producen una
Moco que recu bre las vías aéreas y acción
constricción leve a moderada de los bronquíolos. Cuando una
de los cil ios en la l i m pieza de las vías aéreas
enfermedad como el asma ya ha producido un cierto grado de
constricción bronquiolar, la estimulación nerviosa parasimpática Todas las vías aéreas, desde la nariz a los bronquíolos termi­
adicional con frecuencia empeora la enfermedad. Cuando se nales, están humedecidas por una capa de moco que recubre
produce esta situación, la administración de fármacos que blo­ toda la superficie. El moco es secretado en parte por las células
quean los efectos de la acetilcolina, como atropina, a veces puede caliciformes mucosas individuales del recubrimiento epitelial de
relajar las vías aéreas lo suficiente para aliviar la obstrucción. las vías aéreas y en parte por pequeñas glándulas submucosas.
A veces los nervios parasimpáticos también son activados Además de mantener humedecidas las superficies, el moco atra­
por reflejos que se originan en los pulmones . La mayoría de pa partículas pequeñas que están en el aire inspirado e impide

505
Unidad VII Respiración

que la mayoría de estas partículas llegue a los alvéolos. El moco 1) el aire es calentado por las extensas superficies de los cor­
2
es eliminado de las vías aéreas de la siguiente manera. netes y del tabique, un área total de aproximadamente 160 cm
Toda la superficie de las vías aéreas, tanto en la nariz como (v. fig. 38-8); 2) el aire es humidificado casi completamente
en las vías inferiores hasta los bronquíolos terminales, está incluso antes de que haya pasado más allá de la nariz, y 3) el
tapizada por un epitelio ciliado que tiene aproximadamente 200 aire es filtrado parcialmente. Estas funciones en conjunto son
cilios por cada una de las células epiteliales . Estos cilios baten denominadas lafunción de acondicionamiento del aire de las vías
continuamente a una frecuencia de 10 a 20 veces por segundo aéreas respiratorias superiores. Habitualmente la temperatura
por el mecanismo que se explica en el capítulo 2, y la dirección del aire inspirado aumenta hasta menos de 0,5 ºC respecto a la
de su «golpe de fuerza» siempre se dirige hacia la faringe. Es temperatura corporal, y hasta un 2-3% respecto a la saturación
decir, los cilios de los pulmones baten hacia arriba, mientras que completa con vapor de agua antes de llegar a la tráquea. Cuando
los de la nariz baten hacia abajo. Este batido continuo hace que la una persona respira aire a través de un tubo directamente hacia
cubierta de moco fluya lentamente, a una velocidad de algunos la tráquea (como a través de una traqueostomía), el efecto de
milímetros por minuto, hacia la faringe. Después el moco y las enfriamiento y especialmente el efecto de secado de las partes
partículas que están atrapadas en el mismo son deglutidos o se inferiores del pulmón puede producir formación de costras
expulsan hacia el exterior con la tos . e infección graves en los pulmones.
Función de filtro de la nariz. Los pelos de la entrada de
Reflejo tusígeno las narinas son importantes para filtrar las partículas grandes.
Los bronquios y la tráquea son tan sensibles a la presión ligera Sin embargo, es mucho más importante la eliminación de las
que cantidades muy pequeñas de sustancias extrañas u otras partículas por precip itación turbulenta, es decir, el aire que
causas de irritación inician el reflejo tusígeno. La laringe y la atraviesa las vías aéreas nasales choca contra muchos obs ­
carina (es decir, el punto en el que la tráquea se divide en los táculos: los cornetes (también denominados turbinas porque
bronquios) son especialmente sensibles, y los bronquíolos ter­ generan una turbulencia de aire), el tabique y la pared faríngea.
minales e incluso los alvéolos son sensibles a estímulos quí­ Cada vez que el aire choca contra una de estas obstrucciones
micos corrosivos, como los gases dióxido de azufre o cloro. debe cambiar su dirección de movimiento. Al tener una masa
Los impulsos nerviosos aferentes pasan desde las vías aéreas y un momento mucho mayores que el aire, las partículas que
principalmente a través de los nervios vagos hacia el bulbo están suspendidas en el aire no pueden cambiar de dirección
raquídeo del encéfalo. Ahí se activa una secuencia automática tan rápidamente como el aire. Por tanto, siguen hacia delante,
de acontecimientos por los circuitos neuronales del bulbo, pro­ chocando contra las superficies de las obstrucciones, y quedan
duciendo el siguiente efecto. atrapadas en la cubierta mucosa y son transportadas por los
Primero se inspiran rápidamente hasta 2,5 1 de aire. Segundo, cilios hacia la faringe, para ser deglutidas.
se cierra la epiglotis y las cuerdas vocales se cierran firmemente Ta m a ñ o de l a s p a rtíc u l a s atra p a d a s en l a s vías
para atrapar el aire que está en el interior de los pulmones. Ter­ aéreas. El mecanismo de turbulencia nasal para eliminar las
cero, los músculos abdominales se contraen con fuerza, com­ partículas del aire es tan eficaz que casi no llegan partículas
primiendo el diafragma mientras otros músculos espiratorios, mayores de 6 µm de diámetro a los pulmones a través de la
como los intercostales internos, también se contraen con fuerza. nariz. Este tamaño es menor que el tamaño de los eritrocitos.
En consecuencia, la presión en los pulmones aumenta rápida­ Del resto de las partículas, muchas de las que tienen entre
mente hasta 100 mmHg o más. Cuarto, las cuerdas vocales y la 1 y 5 µm se depositan en los bronquíolos más pequeños como
epiglotis se abren totalmente de manera súbita, de modo que el consecuencia de la precipitación gravitacional. Por ejemplo,
aire que está sometido a esta presión elevada en los pulmones la enfermedad de los bronquíolos terminales es frecuente en
explota hacia fuera. De hecho, a veces este aire es expulsado a los mineros del carbón debido a que las partículas de polvo se
velocidades que varían desde 120 a 160 km/h. Es importante que sedimentan. Algunas de las partículas todavía más pequeñas
la intensa compresión de los pulmones colapsa los bronquios y la (menores de 1 µm de diámetro) difunden contra las paredes
tráquea, haciendo que sus partes no cartilaginosas se invaginen de los alvéolos y se adhieren al líquido alveolar. Sin embargo,
hacia dentro, de modo que el aire que explota realmente pasa muchas partículas menores de 0,5 µm de diámetro quedan
a través de hendiduras bronquiales y traqueales. El aire que se suspendidas en el aire alveolar y son expulsadas mediante
mueve rápidamente habitualmente transporta todas las sustan­ la espiración. Por ejemplo, las partículas de humo de tabaco
cias extrañas que estén presentes en los bronquios y en la tráquea. tienen aproximadamente 0,3 µm. Casi ninguna de estas partí­
culas precipita en las vías aéreas antes de llegar a los alvéolos .
Reflejo del estornudo Lamentablemente, hasta un tercio de las mismas precipita en los
El reflejo del estornudo es muy similar al reflej o tusígeno, alvéolos por el proceso de difusión, de modo que se produce un
excepto que se aplica a las vías aéreas nasales en lugar de a las equilibrio entre las partículas suspendidas y las partículas que
vías aéreas inferiores. El estímulo desencadenante del reflejo son expulsadas en el aire espirado.
del estornudo es la irritación de las vías aéreas nasales; los Muchas de las partículas que quedan atrapadas en los
impulsos eferentes pasan a través del quinto par craneal hacia alvéolos son eliminadas por los macrófagos alveolares, como
el bulbo, donde se desencadena el reflejo. Se produce una serie se explica en el capítulo 34, y otras son transportadas por los
de reacciones similar a la que ocurre en el reflejo tusígeno, pero linfáticos pulmonares . Un exceso de partículas puede provocar
la úvula desciende, de modo que grandes cantidades de aire el crecimiento de tejido fibroso en los tabiques alveolares, dando
pasan rápidamente a través de la nariz, contribuyendo de esta lugar a una debilidad permanente.
manera a limpiar las vías aéreas nasales de sustancias extrañas.
Vocal ización
Fu nciones respiratorias normales de la nariz
El habla implica no solo al aparato respiratorio, sino también a:

cerebral, que se analizan en el capítulo 58; 2) centros de control

Cuando el aire pasa a través de la nariz, las cavidades nasa­ 1) centros específicos de control nervioso del habla de la corteza
les realizan tres funciones respiratorias normales distintas :

506
 Cap ítu l o 38 Ve nti l a c i ó n p u l m o n a r

Cartílago
tiroides
M úsculo
tiroarite noideo
Ligamento
vocal
M úsculo
Abducción Abducción Pos ición intermed ia:
cricoarite noideo compl eta li gera susu rro i n t e n s o
lateral

Cartílago
aritenoides
Susurro Fonación
intenso
A B
muy

diferentes tipos de fonació n . (Modificado de Greene MC: The Voice and lts Oisorders. 4th ed. Philadelphia: 18 Lippincott, 1 980.)
Fig u ra 38-9. A. Anatomía de la laringe. B. Función de la laringe durante la fonación, que m uestra las posiciones de las cuerdas vocales durante

respiratorio del encéfalo, y 3) las estructuras de articulación y estos cartílagos hacia dentro o hacia fuera o aumentar o separar
resonancia de las cavidades oral y nasal. El habla está formada por sus bases para dar las distintas configuraciones de las cuerdas
dos funciones mecánicas: !)fonación, que se realiza en la laringe, vocales que se muestran en la figura 38-9B.
y 2) articulación, que se realiza en las estructuras de la boca. Articulación y resonancia. Los tres órganos principales de
Fonación. La laringe, que se muestra en la figura 38-9A, la articulación son los labios, la lengua y el paladar blando. No es
está adaptada especialmente para actuar como vibrador. Los ele­ necesario analizarlos en detalle porque todos estamos familiariza­
mentos vibradores son los pliegues vocales, que habitualmente dos con sus movimientos durante el habla y otras vocalizaciones.
se denominan cuerdas vocales. Las cuerdas vocales protruyen Los resonadores incluyen la boca, la nariz y los senos nasales
desde las paredes laterales de la laringe hacia el centro de la asociados, la faringe e incluso la cavidad torácica. Una vez más
glotis; son distendidas y mantenidas en su posición por varios estamos familiarizados con las cualidades de resonancia de estas
músculos específicos de la propia laringe. estructuras. Por ejemplo, la función de los resonadores nasales está
La figura 38-9B muestra las cuerdas vocales tal y como se demostrada por el cambio de calidad de la voz cuando una persona
ven cuando se mira la glotis con un laringoscopio. Durante la tiene un catarro intenso que bloquea las vías aéreas que se dirigen
respiración normal las cuerdas están muy abiertas para facilitar a estos resonadores.
el paso del aire. Durante la fonación en las cuerdas se juntan entre
sí, de modo que el paso de aire entre ellas produce su vibración. El
tono de la vibración está determinado principalmente por el grado
de distensión de las cuerdas, aunque también por el grado de B i b l iog rafía
aproximación de las cuerdas entre sí y por la masa de sus bordes. Daniels C B , Orgeig S: Pulmonary surfactant: the key to the evolution
La figura 38-9A muestra la imagen de una disección de of air breath i n g . News Physiol Sci 1 8: 1 5 1 , 2003 .
los pliegues vocales después de eliminar la cubierta epitelial Fahy JV, Dickey BF: Airway m ucus function and dysfunction . N Engl
mucosa. Inmediatamente en el interior de cada una de las cuer­ J Med 363:2233, 201 O .
das hay un ligamento elástico fuerte denominado ligamen to Hilaire G , Duron B : Matu ration of the mammalian respi ratory system .
vocal. Este ligamento está unido por delante al gran cartílago Physiol Rev 79:325, 1 999.
tiroides, que es el cartílago que se proyecta hacia delante desde Lai-Fook SJ : Pleural mechan ics and fl uid exchange. Physiol Rev
la superficie anterior del cuello y se denomina «nuez de Adán». 84:385, 2004.
Por detrás el ligamento vocal está unido a las apófisis vocales de Lalley PM : The aging respi ratory system-pu l monary structure, func­
los dos cartílagos aritenoides. El cartílago tiroides y los cartílagos tion and neural contro l . Respir Physiol Neurobiol 1 87 : 1 99, 201 3 .
aritenoides se articulan por abajo con otro cartílago que no se Lopez-Rodriguez E, Pérez-G i l J : Structure-function relationshi ps i n
muestra en la figura 38-9, el cartílago cricoides. pulmonary su rfactant membranes: From biophysics to therapy.
Las cuerdas vocales pueden ser distendidas por la rotación Bioch im Biophys Acta 1 838: 1 568, 2 0 1 4.
anterior del cartílago tiroides o por la rotación posterior de
Powell FL, Hopkins SR: Comparative physiology of lung complexity:
implications for gas exchange. News Physiol Sci 1 9: 5 5 , 2004.
los cartílagos aritenoides, que son realizadas por los músculos
Strohl KP, Butler JP, Malhotra A: Mechanical properties of the upper
que se extienden desde el cartílago tiroides y los cartílagos ari­
airway. Compr Physiol 2 : 1 853, 201 2 .
tenoides hacia el cartílago cricoides. Los músculos que están
Suki B , Sato S , Parameswaran H, e t a l : Emphysema and mechan ical
localizados en el interior de las cuerdas vocales laterales a los stress-induced lung remodeling. Physiology (Bethesda) 28:404, 201 3 .
ligamentos vocales, los músculos tiroaritenoideos, pueden tirar Voynow JA, Rubin BK: M ucins, mucus, a n d sputum . C hest 1 3 5 : 505,
de los cartílagos aritenoides hacia el cartílago tiroides y, de 2009.
esta manera, relajar las cuerdas vocales . Además, bandas de West JB: Why doesn't the elephant have a pleural space? News
estos músculos que están en el interior de las cuerdas vocales Physiol Sci 1 7 :47, 2002 .
pueden modificar la forma y la masa de los bordes de las cuer­ Widdicombe J : Reflexes from the lungs and airways: historical pers­
das vocales, afilándolas para emitir sonidos de tono agudo y pective. J Appl Physiol 1 0 1 :628, 2006.
engrosándolas para los sonidos más graves. Widdicombe J: Lung afferent activity: impl ications for respiratory
Hay otros grupos de pequeños músculos laríngeos entre los sensation. Respir Physiol Neurobiol 1 67:2, 2009.
cartílagos aritenoides y el cartílago cricoides, y pueden rotar Wright JR: Pulmonary surfactant: a front line of lung host defense .
J C l i n lnvest 1 1 1 : 1 453, 2003 .

507
 908

DENG, fiebre del dengue

RI, enfermedad respiratoria
CHOL, cólera
MAL, paludismo
RVF, fiebre del Valle del Rift
HPS, síndrome pulmonar
por hantavirus
PL, peste

o o

Fuente: Dennis L Kasper, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hause, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, Joseph Loscalzo: Harrison. Principios de Medicina Interna, 19e:
www.accessmedicina.com © McGraw-Hill Education. Derechos Reservados.
FIGURA 120-11 Patrones característicos de brotes de enfermedad relacionados con los fenómenos de El Niño, determinados con base en las condiciones de 2006-2007.
(Tomada de A Anyamba et al.: Developing global climate anomalies suggest potential disease risk factor for 2006-2007. lnt J Health Georg 5:60, 2006.)

nutrición. Además, la escasez de recursos y la inestabilidad del clima se ÜGDEN NH et al.: Climate change and the potential for range expansion of
relacionan cada vez más con conflictos. Los académicos argumentan que the Lyme disease vector Ixodes scapularis in Canada. Int J Parasitol 36:63,
los eventos relacionados con el cambio climático fueron un factor en las 2006.
revoluciones de la Primavera Arabe y la guerra civil en Siria. PAAIJMANS KP et al.: Temperature-dependent pre-bloodmeal period and tem­
La respuesta de la salud pública al cambio climático incluye medidas perature-driven asynchrony between parasite development and mosqui­
de mitigación y adaptación. La mitigación representa la prevención prima­ to biting rate reduce malaria transmission intensity. PLoS One 8:e55777,
ria e incluye la disminución en las emisiones de gases con efecto inver­ 2013.
nadero a la atmósfera. Aunque no se ha acordado un límite seguro para la WATTS DM et al.: Effect of temperature on the vector efficiency of Aedes
emisión de estos gases, los gobiernos de los principales países industriali­ aegypti for dengue 2 virus. Am J Trop Med Hyg 36:143, 1987.
zados acordaron establecer un objetivo de calentamiento <2 ºC sobre las ZHou G et al.: Association between climate variability and malaria epide­
cifras preindustriales para 2050; para lograr este objetivo será necesario mics in the East African highlands. Proc Natl Acad Sci USA 101:2375,
reducir las emisiones de gases con efecto invernadero 40-70% por debajo 2004.
de los niveles de 2010. El Acuerdo de París de 2016 sobre el cambio climá­
tico proporciona un marco para el establecimiento de un mercado global
de carbono que pueda acelerar la reducción en las emisiones de gases de
efecto invernadero, junto con varias otras disposiciones fundamentales. La
.... mitigación también confiere beneficios colaterales, incluida mejor calidad
del aire, que resulta cuando se queman menos combustibles biológicos o
Sección 2 Síndromes clínicos: infecciones
fósiles. Las estufas de combustión de biocombustibles, por ejemplo, utiliza­ adquiridas en la comunidad
....
o
das por 3 000 millones de personas en todo el mundo, liberan contami­
nación al aire, que constituye aproximadamente una cuarta parte de las
Neumonía
en
IV
en emisiones globales de carbono negro que calientan el planeta y matan al­
rededor de cuatro millones de personas al año. Las estufas limpias mitigan
al mismo tiempo el cambio climático y la mortalidad relacionada con la Lionel A. Mandell
contaminación del aire en interiores. Richard G. Wunderink
La adaptación representa la prevención secundaria y se enfoca en redu­
cir los daños derivados del aumento en el nivel del mar, las olas de calor,
inundaciones, sequías, incendios forestales y otros eventos favorecidos
por los gases con efecto invernadero. La eficacia de la adaptación se limita DEFINICIÓN
debido a las dificultades inherentes a la predicción de una localización, du­ La neumonía es una infección del parénquima pulmonar. A pesar de
ración y gravedad precisas de los fenómenos meteorológicos extremos y ser una causa de morbilidad y mortalidad importante, a menudo se diag­
las inundaciones derivadas del aumento en el nivel del mar, entre otras nostica con imprecisión, se trata de modo equivocado y se subestima. His­
consideraciones. tóricamente, se clasificó como adquirida en la comunidad (CAP, commu­
nity-acquired pneumonia), adquirida en el hospital (HAP, hospital-acquired
■ LECTURAS ADICIONALES pneumonia) o relacionada con un ventilador (VAP, ventilator-associated pneu­
ANYAMBA A et al.: Prediction of a Rift Valley fever outbreak. Proc Natl Acad monia). Recién se introdujo una cuarta categoría: la neumonía asociada con
Sci USA 106:955, 2009. los cuidados para la salud (HCAP, health care associated pneumonia); esta ca­
CAI W et al.: Increasing frequency of extreme El Niño events due to green­ tegoría estaba destinada a abarcar aquellos casos de CAP que fueron cau­
house warming. Nat Clim Change 4:111, 2014. sados por patógenos resistentes a múltiples fármacos (MDR, multidrug-re­
CAMINADE C et al.: Impact of climate change on global malaria distribution. sistant) por lo general asociados con HAP. Por desgracia, las definiciones
Proc Natl Acad Sci USA 111:3286, 2014. originales parecen haber sido demasiado sensibles, lo que resultó en el tra­
CoLóN-GONZÁLEZ FJ et al.: The effects of weather and climate change on tamiento de una alta proporción de pacientes que tenía neumonía de ini­
dengue. PLoS Negl Trop Dis 7:e2503, 2013. cio en la comunidad con antibióticos de amplio espectro consistentes con
GETHING PW et al.: Climate change and the global malaria recession. Natu­ el tratamiento con HAP. Los estudios retrospectivos sugieren peores resul­
re 465:342, 2010. tados cuando se usaron antibióticos de amplio espectro en estos casos.
NATIONAL CLIMATIC DATA CENTER: Mitch: the deadliest Atlantic hurricane En lugar de basarse en un subconjunto predefinido o categoría de ca­
since 1780. Available from www.ncdc.noaa.gov/oajreports/mitch/mitch. sos de neumonía, es mejor evaluar cada uno individualmente sobre la base
html. Accessed January 13, 2017. de los factores de riesgo de infección con microorganismos MDR. En vez

◢◤ Biblioteca Médica Virtual ◢◤

 Factor�s..de riesgo.para patóg�nos resistentes interleucina (IL) 1 y el factor de necrosis tumoral (TNF, tumor necrosis Jac­ 909
. 1,'1 1• ' ,
• . '• 1•• tor) ocasionan fiebre. Las quimiocinas como IL-8 y el factor estimulante de
CAHª.1 " /- '
colonias de granulocitos, estimulan la liberación de neutrófilos, que son
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BACTERIAS atraídos al pulmón y así surge la leucocitosis periférica y aumentan las se­
GRAMNEGATIVAS creciones purulentas. Los mediadores de inflamación liberados por macró­
RESISTENTES A MÚLTIPLES MRSA ADQUIRIDO
FÁRMACOS Y MRSA MRSA NOSOCOMIAL EN LA COMUNIDAD
fagos y los neutrófilos recién reclutados crean una fuga alveolocapilar equi­
valente a la que aparece en el síndrome de insuficiencia respiratoria aguda
Hospitalización de 2 o más Hospitalización de 2 días o Infiltrados en caver­ (ARDS, acute respiratory distress syndromet aunque en la neumonía esta
días en los 3 meses previos más en los 3 meses previos nas o necrosis
fuga está localizada (cuando menos al inicio). Incluso los eritrocitos cru­
Uso de antibióticos los 90 Uso de antibióticos 90 días Hemoptisis abundante
zan la membrana alveolocapilar y, como consecuencia, hay hemoptisis. La
días anteriores antes Neutropenia fuga capilar se manifiesta en las radiografías como un infiltrado y en la ex­
lnmunodepresión Hemodiálisis crónica, última Eritema ploración por estertores que se perciben en la auscultación y la sobrecarga
Paciente no ambulatorio sesión los 30 días previos Influenza concurrente capilar ocasiona hipoxemia. Algunas bacterias patógenas al parecer inter­
Alimentación por sonda Colonización previa docu­ Joven, estado ante­ fieren en la vasoconstricción de origen hipóxico que normalmente surgiría
Supresión de secreción de mentada de MRSA rior sano cuando los alvéolos están llenos de líquido, interferencia que puede causar
ácido gástrico Insuficiencia cardiaca Aparición en un mes hipoxemia grave. El incremento del impulso respiratorio en el síndrome
EPOC grave o bronquiecta­ Supresión de secreción de de verano de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS, systemic inflammatory response
siasb ácido gástrico
syndrome; cap. 297) causa alcalosis respiratoria. La disminución del volu­
ª Cefalosporinas/macrólidos o fluoroquinolonas. b Riesgo de infección por Pseudomonas men y la distensibilidad pulmonar por la fuga capilar, hipoxemia, intensi­
aeruginosa. ficación del impulso respiratorio, el mayor volumen de secreciones y a ve­
EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva crónica; MRSA, Staphylococcus aureus resistente ces el broncospasmo por la propia infección, culminan en disnea y, si es
a la meticilina.
grave, los cambios en la mecánica pulmonar que son consecuencia de dis­
minuciones en uno y otro parámetros (volumen y distensibilidad) y la des­
de originar una investigación sobre neumonía primaria, se modificó la viación intrapulmonar de sangre, podrán causar la muerte del enfermo.
definición original de HCAP a partir de un estudio de bacteriemia relacio­ Una microbiota alveolar normal eleva la posibilidad de una vía alterna­
nada con los cuidados para la salud. Estudios recientes identificaron a los tiva para el desarrollo de neumonía. Esta microbiota es similar a la oro­
pacientes en riesgo de adquirir patógenos resistentes a los antibióticos ge­ faríngea; ambas son de predominio grampositivas en contraste con el me­
neralmente utilizados; definieron los factores de riesgo para la infección dio gramnegativo de la gastrointestinal normal. En lugar de la invasión del
con Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA, methicillin-resis­ aparato respiratorio inferior estéril por patógenos para causar neumonía,
tant Staphylococcus aureus) independiente de otros patógenos MDR; y des­ las alteraciones en las defensas del hospedador pueden permitir el creci­
cubrieron que se requieren al menos 2-3 factores de riesgo antes de que la miento excesivo de uno o más componentes de la flora bacteriana normal.
probabilidad de patógenos resistentes a los medicamentos sea suficiente El hecho de que muchos patógenos de CAP son componentes de la micro­
para influir en la terapia antibiótica empírica de amplio espectro inicial. Es­ biota alveolar normal respalda este modelo alternativo de patogenia. Las
tos factores de riesgo se enumeran en el cuadro 121-1. dos fuentes más probables de una microbiota alveolar alterada son las in­
Este capítulo trata sobre la neumonía en pacientes sin inmunodepre­ fecciones del aparato respiratorio superior por CAP y el tratamiento con
sión. La neumonía en pacientes con inmunodepresión grave, algunos de antibióticos para HAP/VAP.
los cuales se superponen a los grupos de pacientes considerados aquí, se
estudiará en los capítulos 70, 138 y 197. HISTOPATOLOGÍA
La neumonía clásica pasa por una serie de cambios histopatológicos. La
FISIOPATOLOGÍA fase inicial es edema por el exudado proteináceo y a menudo bacterias en
La neumonía es consecuencia de la proliferación de microorganismos a los alvéolos. Esta fase rara vez se identifica en autopsias o por medios clíni­
nivel alveolar y la respuesta contra ellos es desencadenada por el hospe­ cos, porque es seguida de inmediato por la llamada fase de hepatización ro­
dador. Los microorganismos llegan a las vías respiratorias inferiores en va­ ja. La presencia de eritrocitos en el exudado intraalveolar celular es la que
rias formas. La más frecuente es la aspiración desde la orofaringe. Duran­ da a esta fase su nombre, pero también existen neutrófilos, que son impor­
te el sueño, a menudo la persona aspira volúmenes pequeños de material tantes en las defensas del hospedador. A veces se identifican bacterias en
faríngeo (en especial el anciano) y en pacientes con bajo nivel de concien­ cultivos de muestras alveolares reunidas durante esta fase. En la tercera
cia. En ocasiones, la neumonía surge por propagación hematógena (p. ej., fase, de hepatización gris, no se advierte extravasación de nuevos eritroci­
de endocarditis tricúspide) o por extensión contigua desde los espacios tos, y los que estaban presentes sufren lisis y degradación. La célula predo­
pleural o mediastínico infectados. minante es el neutrófilo, abundan depósitos de fibrina y han desaparecido
Los factores mecánicos son de importancia decisiva en las defensas del las bacterias. La fase anterior corresponde a la contención satisfactoria
hospedador. Las vibrisas y los cornetes de las vías nasales capturan las gran­ de la infección, es decir, el organismo la circunscribe y así mejora el inter­
des partículas inhaladas antes de que alcancen la porción baja de las vías cambio de gases. En la fase finat la resolución, el macrófago es la célula do­
respiratorias, y las ramificaciones del árbol traqueobronquial atrapan los minante en el espacio alveolar, y han sido eliminados los restos de neutró­
microbios en el epitelio de revestimiento, en donde, por mecanismos de filos, bacterias y fibrina, y también ha cedido la respuesta inflamatoria.
eliminación o limpieza mucociliar y por factores antibacterianos locales, el Tales fases son válidas sobre todo en la neumonía neumocócica y qui­
patógeno es eliminado o destruido. El reflejo nauseoso y el mecanismo de zá no se observen en los cuadros inflamatorios de cualquier origen, en par­
la tos protegen contra la broncoaspiración. Además, la flora normal que se ticular las neumonías por virus o Pneumocystis. En la VAP, antes de que se
adhiere a las células mucosas de la orofaringe, cuyos componentes son muy identifique un infiltrado en las radiografías, puede surgir bronquiolitis res­
constantes, impide que las bacterias patógenas se adhieran a la superficie piratoria. Debido al mecanismo de microaspiración, se advierte una en­
y así se reduzca el peligro de neumonía. fermedad bronconeumónica con mayor frecuencia en las neumonías de
Cuando se vencen estas barreras o cuando los microorganismos tienen origen hospitalario, en tanto que en la CAP bacteriana es más común una
la pequeñez suficiente para llegar a los alvéolos por inhalación, los macrófa­ distribución lobular. A pesar de la imagen radiográfica, las neumonías viral
gos alveolares tienen extraordinaria eficiencia para eliminarlos y destruir­ y por Pneumocystis representan más bien un ataque alveolar y no inters­
los. Los macrófagos son auxiliados por las proteínas locales (proteínas A y ticial.
D de la sustancia tensoactiva) que poseen propiedades opsonizantes pro­
pias y actividad antibacteriana o antiviral. Los patógenos, después de engu­
llidos (incluso si no son destruidos por los macrófagos), son eliminados por
NEUMONÍA EXTRAHOSPITALARIA
la capa mucociliar en dirección ascendente o por los linfáticos, y dejan de ■ ETIOLOGÍA
constituir un problema infectante. Sólo cuando es rebasada la capacidad La lista extensa de posibles microorganismos causales de la neumonía ex­
de los macrófagos alveolares para fagocitar o destruir los microorganismos, trahospitalaria (CAP, community acquired pneumonia) comprende bacterias,
se manifiesta la neumonía clínica. En este caso, los macrófagos desencade­ hongos, virus y protozoos. Entre los patógenos de identificación reciente
nan una respuesta inflamatoria para reforzar las defensas de las vías respi­ están los virus hanta, metapneumovirus, coronavirus que ocasionan el sín­
ratorias inferiores. Esta respuesta inflamatoria del hospedador y no la pro­ drome respiratorio agudo grave (SARS, severe acute respiratory syndrome) y
liferación de los microorganismos, es el factor que desencadena el síndrome síndrome respiratorio del Medio este (MERS, Middle East respiratory syn­
clínico de neumonía. La liberación de mediadores de inflamación como drome) y cepas de origen extrahospitalario de Staphylococcus aureus resis-

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 910 neumon1a posibles
clínica
PACIENTES PACIENTES HOSPITALIZADOS FACTOR PATOGENOS POSIBLES 1

AMBULATORIOS FUERA DE ICU ICU Alcoholismo Staphylococcus pneumoniae, anaerobios de la

Streptococcus S. pneumoniae S. pneumoniae boca, Klebsiella pneumoniae, especies de Acine-
pneumon,ae tobacter, Mycobacterium tuberculosis
M. pneumoniae Staphylococcus aureus
Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Especies de Legionella
EPOC, tabaquismo o ambos Haemophilus int/uenzae, Pseudomonas aerugino-
Haemophilus influenzae sa, especies de Legionella, S. pneumoniae, Mo-
H. influenzae Bacilos gramnegativos raxella catarrhalis, Chlamydophila pneumoniae
C. pneumoniae Especies de Legionella H. influenzae Neumopatía estructural P. aeruginosa, Burkholderia cepacia, Staphy/o-
Virus respiratoriosª Virus respiratoriosª Virus res iratorios (p. ej., bronquiectasia) coccus aureus
ª Virus de influenza (gripe} A y B, metapneumovirus humanos, adenovirus, virus sincitial Demencia, apoplejía y dismi- Anaerobios de la boca, bacterias entéricas gram-
respiratorio y virus de parainfluenza. nución del nivel de conciencia negativas
ICU, unidad de cuidados intensivos. Absceso pulmonar CA-MRSA, aerobios de la boca, hongos endémi-
cos, M. tuberculosis, bacterias atípicas
Viajes a los valles fluviales de Histoplasma capsu/atum
tente a meticilina (MRSA, methicillin-resistant Staphylococcus aureus). Sin Ohio o San Lorenzo
embargo, muchos de los casos de CAP son causados por pocos patógenos Viajes a los estados de la zona Hantavirus, especies de Coccidioides
(cuadro 121-2). El germen más común es Streptococcus pneumoniae, pero suroccidental de Estados Uni-
también hay otros microorganismos dentro de los factores de riesgo y la dos
gravedad del trastorno en el paciente. La división de los agentes potencia­ Viaje al sudeste asiático Burkholderia pseudomallei, virus de gripe aviar
les en patógenos bacterianos "típicos" o microorganismos "atípicos" pue­
Ocupación de un hotel o viaje Especies de Legionella
de ser de utilidad. En la primera categoría están incluidos S. pneumoniae, en un crucero en las 2 serna-
Haemophilus influenzae y en algunos pacientes S. aureus y bacilos gramnega­ nas anteriores
tivos como Klebsiella pneumoniae y Pseudomonas aerugi.nosa. Entre los micro­ Presencia de gripe (influenza) Virus de gripe (influenza), S. pneumoniae, S. au-
organismos "atípicos" están Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneu­ local reus
moniae (pacientes ambulatorios) y especies de Legionella, así como virus Exposición a murciélagos o pá- H. capsulatum
neumotrópicos como los de gripe, adenovirus, metapneumovirus y vi­ Jaros
rus sincitiales respiratorios. En general, con el uso creciente de la vacuna
Exposición a pájaros Chlamydia psittaci
antineumocócica, la incidencia de la neumonía por neumococos parece es­
tar disminuyendo. Los casos debidos a M. pneumoniae y C. pneumoniae, sin
Exposición a conejos Francisella tularensis
embargo, parecen aumentar, en especial entre los adultos jóvenes. Los vi­ Exposición a ovejas, cabras y Coxiella burnetü
gatas parturientas
rus pueden ser responsables de una gran proporción de casos de CAP que
requieren hospitalización, incluso en los adultos. Las pruebas basadas en Nota: CA-MRSA, Staphy/ococcus aureus resistente a meticilina, de origen extrahospitala­
la reacción en cadena de la polimerasa (PCR, polymerase chain reaction) rio; EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
muestran que los virus pueden estar presentes en 20-30% de los adultos sa­
nos y en el mismo porcentaje de pacientes con neumonía, incluidos los país, por lo general, 80% de los sujetos afectados se trata de manera am­
que están gravemente enfermos. Los virus más comunes son influenza, bulatoria y 20% en el hospital. La tasa de mortalidad entre los pacientes
parainfluenza y sincitial respiratorio. No siempre puede determinarse si ambulatorios casi siempre es <5%, mientras que en los hospitalizados va­
son patógenos etiológicos, copatógenos o simplemente colonizadores. Los ría ~12 a 40%, según se traten dentro o fuera de la unidad de cuidados in­
microorganismos atípicos no pueden cultivarse con los medios habituales, tensivos (ICU, intensive care unit). La CAP es la causa principal de muerte
y tampoco se les identifica con tinción de Gram. La frecuencia e importan­ por infección entre los pacientes mayores de 65 años. Además, su impacto
cia del ataque de patógenos atípicos tiene enorme trascendencia en el tra­ se agrava por el hecho que 18% de estos pacientes es readmitido en el pla­
tamiento. Estos microorganismos son resistentes intrínsecamente a todos zo de un mes desde el alta. La CAP causa más de 1.2 millones de hospitali­
.... los B lactámicos, y es importante en estos casos utilizar un macrólido, una zaciones y más de 55 000 muertes cada año. El costo anual calculado total
fluoroquinolona o una tetraciclina. En 10-15% de los casos de CAP de tipo relacionado con la CAP es de 17 000 millones (USD); la incidencia es mayor
.... polimicrobiano, dentro de los mecanismos etiológicos se observa una com­ en los extremos de edad. La tasa anual general en Estados Unidos es de 12
•IV binación de patógenos típicos y atípicos. casos/1 000 personas, pero la cifra aumenta a 12-18/1 000 entre los niños
• Los anaerobios intervienen sólo cuando se produjo un episodio de bron­ menores de 4 años, y a 20/1 000 entre las personas mayores de 60.
coaspiración días o semanas antes del episodio inicial de neumonía. El Los factores de riesgo de que surjaCAP, en general, y los correspondien­
principal factor de riesgo es la combinación de las vías respiratorias inde­ tes a la neumonía neumocócica en particular, repercuten en los regímenes
fensas (individuos que han ingerido alcohol o drogas en exceso o han teni­ terapéuticos. Los factores de riesgo de CAP comprenden alcoholismo, as­
do convulsiones) o también gingivitis significativa. Las neumonías por ana­ ma, inmunodepresión, hospitalización y ten,er >70 años. En los adultos ma­
erobios suelen complicarse por la formación de abscesos y empiemas o yores, los factores como la disminución de la tos y los reflejos nauseosos,
derrames paraneumónicos importantes. así como el decremento en las respuestas de anticuerpos y del receptor ti­
La neumonía por S. aureus es un trastorno que complica la infección po Toll aumentan la probabilidad de neumonía. Los factores de riesgo de
por influenza (gripe), sin embargo, se ha señalado que cepas de MRSA son que surja neumonía neumocócica comprenden demencia senil, cuadros
las causas de CAP ; esta entidad aún no es muy frecuente, pero los médi­ convulsivos, insuficiencia cardiaca, enfermedad vascular cerebral, alcoho­
cos deben conocer sus consecuencias potencialmente graves, como la neu­ lismo, tabaquismo, enfermedad pulmonar obstructiva crónica e infección
monía necrosante. Dos factores importantes han causado el problema: la por VIH. Existe mayor posibilidad de que surja infección por CA-MRSA
propagación de MRSA procedente del entorno hospitalario a un medio ex­ en sujetos con piel colonizada o infección con CA-MRSA. Las enterobac­
trahospitalario y la aparición de cepas genéticamente diferentes de MRSA teriáceas tienden a afectar a individuos recién hospitalizados, sometidos a
en la comunidad. Las cepas de MRSA de origen extrahospitalario (commu­ antibioticoterapia o que muestran otras patologías, como alcoholismo e in­
nity acquired MRSA, CA-MRSA) producen infección en individuos sanos suficiencia cardiaca o renal. P. aerugi.nosa también infecta a estos pacientes
que no habían tenido contacto con los servicios de salud. y a los que tienen alguna neumopatía estructural grave, como bronquiecta­
Por desgracia, a pesar de la anamnesis y la exploración física cuidado­ sia, fibrosis quística o EPOC grave. Algunos factores de riesgo para infec­
sas, así como de la práctica de estudios radiográficos sistemáticos, suele ser ción por Legi.onella son diabetes, neoplasias malignas hematológicas, cán­
difícil prever cuál patógeno intervendrá, con certeza, en algún caso de CAP ; cer, nefropatía grave, infección por VIH, tabaquismo, género masculino y
en más de la mitad nunca se identifica la causa específica. A pesar de ello permanencia reciente en un hotel o en un crucero.
es importante pensar en factores epidemiológicos y de riesgo que podrían
orientar hacia la identidad de algunos patógenos (cuadro 121-3). ■ MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La sintomatología inicial de CAP puede variar de poco activa a fulminan­
■ EPIDEMIOLOGÍA te y de leve a letal. Los signos y síntomas que dependen de la evolución y
En Estados Unidos se producen más de 5 millones de casos de CAP cada gravedad de la infección comprenden manifestaciones de índole general
año; junto con la influenza, la CAP es la octava causa de muerte en ese y otras circunscritas al pulmón y a estructuras vecinas.

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 El individuo a menudo tiene fiebre y taquicardia, o antecedentes de es­ tante como Mycobacterium tuberculosis y virus de gripe, causan algunos ca­ 911
calofríos y sudación. La tos a veces es productiva y expulsa esputo mucoso, sos; por último, sin los datos de cultivo y sensibilidad es imposible vigilar
purulento o hemoptoico. La hemoptisis evidente sugiere neumonía por con exactitud las tendencias en cuanto a resistencia, y es más difícil estruc­
CA-MRSA. Según la gravedad de la infección, el individuo a veces puede turar regímenes terapéuticos empíricos apropiados.
decir frases completas o quedarse sin aliento. Si hay afectación de la pleu­
ra puede surgir dolor pleurítico. Incluso 20% de los pacientes puede mos­ TINCIÓN DE GRAM Y CULTIVO DE ESPUTO Con la tinción de Gram del espu­
trar síntomas del aparato digestivo como náuseas, vómito o diarrea; otros to se busca asegurar que una muestra es idónea para ser cultivada, sin em­
síntomas son fatiga, cefalea, mialgias y artralgias. bargo, a veces permite identificar algunos patógenos (como S. pneumoniae,
Los signos detectados en la exploración física varían con el grado de S. aureus y bacterias gramnegativas) por su aspecto característico. La mues­
consolidación pulmonar y la presencia o ausencia de derrame pleural. Es tra de esputo, para ser adecuada para cultivo, debe tener >25 neutrófilos
frecuente observar taquipnea y uso de músculos accesorios de la respira­ y <10 células del epitelio escamoso por campo de poco aumento. La sensi­
ción. La palpación revela un frémito táctil más intenso o disminuido, y en bilidad y especificidad de la tinción de Gram y el cultivo de esputo son
la percusión pueden variar de mates a destacables, y son reflejo de la con­ muy variables. Incluso en casos de neumonía neumocócica bacteriémica
solidación subyacente y la presencia de líquido pulmonar y pleural, respec­ comprobada, la confirmación obtenida por cultivos positivos en muestras
tivamente. En la auscultación se perciben a veces estertores crepitantes, de esputo es de 50% o menos.
ruidos bronquiales y quizá un frote pleural. La sintomatología inicial quizá Muchos pacientes, en particular ancianos, no generan una muestra de
no se manifieste de manera clara en el paciente senil, quien puede mostrar esputo apropiada. Es posible que otros hayan comenzado a recibir antibió­
al inicio confusión psíquica reciente o empeoramiento de la misma y otras ticos, lo cual interferirá en los resultados cuando se obtenga la muestra. La
manifestaciones escasas. Los individuos graves que tienen choque séptico imposibilidad de generar esputo puede ser consecuencia de la deshidrata­
a consecuencia de CAP muestran hipotensión y a veces signos de insuficien- ción, y si se corrige, la producción puede aumentar y en las radiografías de
. ,, . tórax se observarán infiltrados más evidentes. En el caso de personas hos­
c1a organ1ca.
Aumenta el riesgo de complicacion�s cardiacas secundarias a mayor in­ pitalizadas en ICU e intubadas, se envía con la mayor rapidez posible al
flamación y actividad procoagulante. Estas incluyen infarto al miocardio, laboratorio de microbiología la muestra de material aspirado con técnica
insuficiencia cardiaca congestiva y arritmias, en particular en los ancianos. profunda o de lavado broncoalveolar (obtenida de forma broncoscópica o
En la CAP por neumococos, el aumento del riesgo de eventos coronarios de otra manera). Las causas de CAP grave son diferentes de las que causan
agudos puede ser parcialmente provocado por neumolisis, lo que aumenta un cuadro menos intenso (cuadro 121-2), por lo que el mayor beneficio que
la activación plaquetaria. Hasta 90% de los síndromes coronarios agudos obtiene el médico de la tinción y el cultivo de secreciones de vías respira­
ocurre en la primera semana después del inicio de la CAP, y el riesgo de torias es alertarlo respecto de la presencia de patógenos no sospechados,
insuficiencia cardiaca congestiva de aparición nueva en los pacientes ma­ resistentes o con ambas características, o permitir una modificación apro­
yores hospitalizados por esta enfermedad puede extenderse hasta un año. piada del tratamiento. Otras tinciones y cultivos también son útiles (p. ej.,
tinción específica para M. tuberculosis u hongos).
■ DIAGNÓSTICO
HEMOCULTIVOS El índice de confirmación diagnóstica por medio de he­
El médico, ante un caso de posible CAP, debe plantearse dos preguntas:
mocultivos, incluso los que se practican antes de la antibioticoterapia, es
¿se trata de neumonía? y, si es así, ¿cuál es su origen? La primera duda es
decepcionantemente bajo, sólo 5-14 % de estos hemocultivos obtenidos de
esclarecida por métodos clínicos y radiográficos, en tanto que, para solucio­
pacientes hospitalizados por CAP son positivos, y el patógeno aislado con
nar la segunda, se necesitan técnicas de laboratorio.
mayor frecuencia es S. pneumoniae. Los regímenes empíricos recomenda­
Diagnóstico clínico En el diagnóstico diferencial se incluyen enferme­ dos tienen un espectro protector amplio contra neumococos y, por ello, si
dades infecciosas y no infecciosas como bronquitis aguda, exacerbación en el cultivo se identifica este microorganismo, su efecto es mínimo (si es
aguda de bronquitis crónica, insuficiencia cardiaca, embolia pulmonar, que lo tiene) en el desenlace clínico. A pesar de ello, los datos del antibio­
neumonitis por hipersensibilidad y neumonitis por radiación. Nunca está grama permiten a veces reducir las opciones de antibióticos en los casos
de más insistir en la importancia de una anamnesis completa. Por ejemplo, apropiados. Los hemocultivos, ante su baja tasa de confirmación diagnós­
alguna cardiopatía diagnosticada puede sugerir agravamiento del edema tica y el hecho de que no ejerzan una trascendencia notable en los resul­
pulmonar, en tanto que un carcinoma primario, lesión pulmonar, que es tados, ya no son considerados como métodos obligatorios en todos los hos­
consecuencia de radiación. pitalizados por CAP. Sin embargo, es necesario el hemocultivo en algunos
Por desgracia, no son óptimas la sensibilidad y especificidad de los sig­ enfermos de alto riesgo, como los que tilenen neutropenia a consecuencia
nos obtenidos en la exploración física, que son en promedio de 58 y 67%, de una neumonía, asplenia, deficiencia de complemento, hepatopatías cró­
respectivamente. El adulto mayor puede presentarse al inicio sólo con con­ nicas o CAP grave.
fusión; es necesaria la radiografía de tórax para diferenciar CAP de otras
PRUEBAS URINARIAS CON ANTÍGENOS Dos técnicas disponibles comercial­
patologías. Los signos radiográficos sirven de información primaria y pue­
mente permiten detectar antígenos de neumococo y algunos de Legionella
den incluir factores de riesgo de mayor gravedad (p. ej., cavitación y ataque
en la orina. El estudio de Legionella pneumophila detecta sólo el grupo sero­
multilobular). En ocasiones, los resultados del examen radiográfico indi­
lógico 1, pero este grupo es el que causa gran parte de los casos de la en­
can un posible microorganismo causal, por ejemplo, los neumatoceles su­
fermedad extrahospitalaria de los legionarios en Estados Unidos. La sensi­
gieren infección por S. Aureus, y una cavidad en el lóbulo superior indica
bilidad y especificidad del método para detectar antígeno de Legionella en
tuberculosis. La CT rara vez es necesaria, pero a veces es útil en el indivi­
orina puede llegar a 70 y 99%, respectivamente. El método para detectar
duo en quien se sospecha neumonía posobstructiva causada por un tumor
antígeno de neumococo también es sensible y específico (70% y más de
o un cuerpo extraño. En pacientes ambulatorios, la valoración clínica y ra­
90%, respectivamente). Es posible que surjan resultados falsos positivos en
diográfica suele ser todo lo que se realiza antes de iniciar el tratamiento,
muestras obtenidas de niños colonizados, pero en general, la técnica gene­
porque el médico no obtiene con la prontitud suficiente los resultados de
ra resultados fiables. Los dos métodos detectan el antígeno incluso des­
pruebas de laboratorio como para considerarlos en el tratamiento inicial.
pués del inicio de la antibioticoterapia apropiada.
En algunos casos adquiere gran importancia el tiempo en que se obtienen
los resultados de estudios diagnósticos, por ejemplo, el diagnóstico rápido REACCIÓN EN CADENA DE LA POLIMERASA (PCR) Se cuenta con variantes
de infección por el virus de la gripe puede posibilitar un tratamiento farma­ de esta misma técnica que amplifican el DNA o RNA del microorganis­
cológico específico contra el patógeno y una prevención secundaria. mo para detectar diversos patógenos. La PCR de los frotis rinofaríngeos
se convirtió en el estándar para el diagnóstico de la infección respiratoria
Diagnóstico etiológico Si el médico se atiene sólo a las manifestacio­ viral. Además, por medio de la PCR múltiple se puede detectar el ácido
nes clínicas, no podrá identificar la causa de la neumonía. Excepto por los nucleico de especies de Legionella, M. pneumoniae y C. pneumoniae y mico­
pacientes con CAP internados en la ICU, no se han publicado datos que bacterias. El costo-efectividad de la prueba PCR, sin embargo, no ha sido
indiquen que el tratamiento orientado contra un patógeno específico sea establecido. En pacientes con neumonía neumocócica, una carga bacteria­
mejor en términos estadísticos que el tratamiento empírico. Por ello, habría na intensa confirmada mediante sangre total por PCR se relaciona con
que cuestionar los beneficios de definir un origen microbiano, en particu­ aumento del riesgo de choque séptico, necesidad de ventilación mecánica
lar si se tienen en cuenta los costos de los métodos diagnósticos; sin em­ y muerte. Es concebible que este tipo de prueba ayude a identificar a los
bargo, es posible plantear razones para intentar el diagnóstico etiológico. pacientes que son elegibles para ingreso a ICU.
La identificación de un patógeno inesperado disminuye las opciones del
régimen empírico inicial y reduce la presión de elegir el antibiótico, dismi­ MÉTODOS SEROLÓGICOS Se considera que el incremento al cuádruple en
nuyendo el peligro de resistencia. Los patógenos con trascendencia impor- la concentración de anticuerpos IgM específicos entre la muestra sérica de

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 912 fase aguda y la de la convalecencia, confirma el diagnóstico de infección CUADRO 121-4 Factores de riesgo para el deterioro temprano
con el patógeno encontrado. Antes se utilizaban estudios serológicos para en CAP
identificar patógenos atípicos y típicos, aunque relativamente poco comu­
Infiltrados multilobulares Hipoalbuminemia
nes, como eoxiella burnetii. A pesar de ello, ya no se les utiliza por el tiem­
po que es necesario esperar para obtener el resultado final en la muestra Hipoxemia grave (saturación arterial <90%) Neutropenia
de sujeto convaleciente y la dificultad de interpretación. Acidosis grave (pH <7.30) Trombocitopenia

BIOMARCADORES Hay varias sustancias que pueden servir como marca­ Confusión mental Hiponatremia
dores de inflamación grave. En la actualidad se usan proteína C reactiva Taquipnea grave (>30 respiraciones por minuto) Hipoglucemia
(CRP, e-reactive protein) y procalcitonina (PCT). Las concentraciones de es­
tos reactantes de fase aguda aumentan cuando hay una respuesta inflama­
toria, sobre todo contra patógenos bacterianos. La CRP quizá sea útil en la menos graves que ingresan al piso y luego se deterioran, que entre los
identificación del empeoramiento de la enfermedad o el fracaso del tra­ pacientes de la misma gravedad que se vigilan en la ICU. Se han pro­
tamiento, y la PCT puede jugar un papel importante en la distinción de la puesto diversas calificaciones para identificar a los pacientes con ma­
infección bacteriana y viral, determinando la necesidad de tratamiento an­ yor probabilidad de deterioro temprano (cuadro 121-4). La mayor parte
tibacteriano o decidiendo cuándo suspenderlo. La prueba PCT puede dar de los factores de estas calificaciones son similares a los criterios me­
como resultado un menor uso de antibióticos en CAP sin aumento conco­ nores de gravedad propuestos por la Infectious Diseases Society of
mitante en la falla del tratamiento o el riesgo de mortalidad. Estas pruebas America (IDSA) y la American Thoracic Society (ATS) en sus lineamien­
no deben usarse solas, pero cuando se interpretan en conjunto con otros tos para el tratamiento de CAP. Datos recientes sugieren que la trom­
hallazgos del interrogatorio, exploración física, radiología y pruebas de la­ bocitopenia, leucopenia e hipotermia, pueden eliminarse de la lista de
boratorio, ayudan a tomar decisiones sobre los antibióticos y el tratamien­ criterios menores.
to adecuado de pacientes graves con CAP.
RESISTENCIA ANTIBIÓTICA
TRATAMIENTO La resistencia a los antimicrobianos es un problema grave que a la lar­
ga puede disminuir las opciones terapéuticas. La administración erró­
Neumonía extrahospitalaria nea de antibióticos causa mayores presiones en las mutaciones gené­
ticas en relación con los antibióticos, y con ello afecta en forma local o
SITIO DE ATENCIÓN incluso global la resistencia, por diseminación clonal. En lo que respec­
El costo del tratamiento hospitalario excede al ambulatorio en un fac­ ta a CAP, los problemas principales de resistencia se observan más
tor de 20 y la hospitalización compone gran parte de los gastos relacio­ bien en S. pneumoniae y MRSA de origen extrahospitalario.
nados con CAP, por tanto, la decisión de hospitalizar a un paciente con
CAP tiene implicaciones considerables, y la admisión tardía a la ICU se S. pneumoniae La resistencia a neumococos se adquiere por incorpo­
asocia con un mayor riesgo de mortalidad. ración directa del DNA y remodelación que es consecuencia del con­
Algunos enfermos pueden tratarse en su hogar y otros necesitan la tacto con bacterias comensales orales muy similares; por el proceso de
atención dentro de un hospital, pero a veces es difícil esta decisión. Los transformación natural, o por mutación de algunos genes.
medios para evaluar de manera objetiva el riesgo de resultados adversos, Los límites de la concentración mínima inhibidora (MIC, minimal
incluyendo enfermedad grave y muerte, pueden hacer que se lleven al inhibitory concentration) para la penicilina en neumonía son <2 µglmL
mínimo las hospitalizaciones innecesarias e identifiquen a las perso­ para la susceptibilidad,>2-4 µglmL para sensibilidad intermedia y >8
nas. Aunque existen distintas reglas de predicción, dos son las más fre­ µglmL para la resistencia. Una modificación de los umbrales de sensi­
cuentes: el índice de gravedad de neumonía (PSI , Pneumonia severity bilidad produjo una disminución drástica de la proporción de cepas ais­
index), un modelo pronóstico que permite identificar individuos con ladas de neumococos consideradas como resistentes. En el caso de la
poco peligro de fallecer y los criterios CURB-65 que evalúan la gravedad meningitis, los valores de MIC siguen siendo los mismos, por fortuna,
de la enfermedad. la resistencia a la penicilina pareció alcanzar una meseta incluso antes
Para calcular el PSI se conceden puntuaciones a 20 variables como de que se modificaran los valores umbral de MIC. La resistencia neu­
.... edad, enfermedades coexistentes, datos anormales de la exploración mocócica a los B lactámicos sólo se debe a la existencia de proteínas de
física y estudios de laboratorio. Con base en la suma resultante se asig­ unión a la penicilina con afinidad baja. Los factores de riesgo de infec­
na al paciente a una de cinco categorías con las tasas de mortalidad ción neumocócica resistente a penicilina incluyen tratamiento antimi­
....
o siguientes: clase 1, 0.1%; clase 2, 0.6%; clase 3, 2.8%; clase 4, 8.2%, y crobiano reciente, edad menor de dos años o mayor de 65, atención en
en
IV
en clase 5, 29.2%. Es poco práctica la determinación del PSI en una sala guarderías, hospitalización reciente e infección por VIH.
de urgencias atareada por el número de variables que deben evaluarse, A diferencia de la resistencia a la penicilina, ha ido en aumento
sin embargo, los estudios clínicos demuestran que el uso habitual del la resistencia a los macrólidos, y en ella intervienen varios meca­
PSI deriva en tasas más bajas de hospitalización de pacientes clases 1 nismos. La modificación del sitio de acción del fármaco es causada por
y 2. Los pacientes clase 3 pueden ingresarse a una unidad de observa­ metilación del ribosoma en rRNA 23S, codificado por el gen ermB, pro­
ción hasta que pueda tomarse otra decisión. duce una resistencia marcada (MIC >64 µglmL) a los antibióticos ti­
Los criterios de CURB-65 incluyen cinco variables: confusión (C); po macrólidos, lincosamidas y estreptogramina B. El mecanismo de sali­
urea,> 7 mmol/L (U); frecuencia respiratoria >30/min (R); presión ar­ da, codificado por el gen mef (fenotipo M) casi siempre se relaciona con
terial sistólica <90 mm Hg o diastólica <60 mm Hg (BP, blood pressure) resistencia leve (MIC 1-32 µglmL). Estos dos mecanismos causan ~45
(B), y edad >65 años. Los pacientes con puntuación O, en quienes la y ~65%, respectivamente, de los aislados neumocócicos resistentes en
tasa de mortalidad a los 30 días es de 1.5%, pueden tratarse fuera del Estados Unidos. La resistencia elevada a los macrólidos es más frecuen­
hospital. Con un puntaje de 1 o 2, el paciente debe hospitalizarse a me­ te en Europa, mientras que en Norteamérica predomina la resistencia
nos que sea total o parcialmente atribuible a la edad >65 años; en tales leve. En algunos países, incluido Estados Unidos, la prevalencia de S.
casos, no se requiere hospitalización. Si los pacientes tienen puntua­ pneumoniae resistente a los macrólidos supera 25%. En tales situacio­
ciones >3, las tasas de mortalidad en forma global son de 22%, y en nes, un macrólido no debe usarse como monoterapia empírica.
estos casos es indispensable internarlos en una unidad de cuidados También ha habido señalamientos de resistencia de neumococos a
intensivos. las fluoroquinolonas (p. ej., a ciprofloxacina y levofloxacina). Se han
Es difícil pronunciarse por la superioridad de algunos de los instru­ identificado cambios en uno o ambos sitios de acción (topoisomerasas
mentos de evaluación. Sea cual sea el sistema utilizado, es importante II y IV) por mutaciones en los genes gyrA y pare, respectivamente. Ade­
valorar el uso de estos criterios objetivos con la consideración cuida­ más, en la resistencia de estos microorganismos a las fluoroquinolonas
dosa de factores importantes en cada enfermo, incluyendo la capaci­ pudiera intervenir la bomba de salida o expulsión.
dad de cumplir con un régimen a base de antibióticos orales y los re­ Se considera que las cepas aisladas con resistencia a fármacos de
cursos de que dispone fuera del hospital. tres o más clases antimicrobianas con mecanismos de acción distintos
Ni el PSI ni el CURB-65 son exactos para determinar la necesidad son MOR. También genera inquietud la propensión a que exista alguna
de ingreso a la ICU. El choque séptico o la insuficiencia respiratoria en relación entre la resistencia neumocócica. a la penicilina y la disminu­
la sala de urgencias son indicaciones obvias para atención en la ICU; ción de la sensibilidad a otros fármacos, como macrólidos, tetraciclinas
sin embargo, las tasas de mortalidad son mayores entre los pacientes y trimetoprim-sulfametoxa.zol. En Estados Unidos, 58.9% de las cepas de

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neumococo resistentes a la penicilina que se aíslan en la sangre tam­ CUADRO 121-5 Antibioticoterapia empírica de la CAP 913
bién muestra resistencia a los macrólidos.
El factor de riesgo más importante para la infección por neumoco­ Pacientes ambulatorios
cos resistentes a antibióticos es el uso de algún antibiótico específico en 1. Personas que habían estado sanas y que no han recibido antibióticos en los últimos
el transcurso de los tres meses anteriores. De ahí que el antecedente de 90 días
tratamiento con antibióticos constituya un factor crucial para evitar la • Un macrólido (claritromicina (500 mg VO, dos veces al día) o azitromicina (una sola
administración de un fármaco inapropiado. dosis VO de 500 mg para seguir con 250 mg al día)] o
M. pneumoniae M. pneumoniae resistente a los macrólidos se repor­ • Doxiciclina (100 mg VO dos veces al día)
tó en varios países, como Alemania (3%), Japón (30%), China (95%) y 2. Otros trastornos concomitantes o antibioticoterapia en los últimos 90 días: seleccionar
Francia y Estados Unidos (5%-13%). La resistencia del micoplasma a los otro fármaco de clase diferente
macrólidos está en aumento como resultado de la mutación del sitio de • Una fluoroquinolona con acción en vías respiratorias (moxifloxacina (400 mg VO al
unión en el dominio V del rRNA 23S. día), gemifloxacina (320 mg VO al día) o levofloxacina (750 mg VO al día)] o
CA-MRSA La neumonía de origen extrahospitalario causada por • Un� lactámico (de preferencia: dosis altas de amoxicilina (1 g tres veces al día) o la
MRSA puede provenir de cepas clásicas de origen hospitalario o cepas combinación de amoxicilina/clavulanato (2 g dos veces al día); otras posibilidades:
genotípica y fenotípicamente distintas a este origen. Muchas infec­ ceftriaxona (1-2 g IV al día), cefpodoxima (200 mg VO dos veces al día), cefuroxima
ciones con las cepas primeras se adquirieron de manera directa o in­ (500 mg VO dos veces al día)] y además un macrólidoª
directa por contacto con el entorno asistencial, y en la actualidad se les 3. En regiones donde es muy frecuente la resistencia de "alto nivel" de neumococos a
clasificaría de HCAP (cuadro 121-1). En algunos hospitales las cepas macrólidos/ pensar en las alternativas mencionadas en párrafos anteriores en sujetos
CA-MRSA han desplazado a las cepas nosocomiales clásicas, tenden­ que además tienen otras enfermedades
cia que sugiere que las más recientes pudieran ser más potentes. Sujetos hospitalizados pero no en ICU
La resistencia de S. aureus a la meticilina depende del gen mecA,
• Una fluoroquinolona con acción en vías respiratorias (moxifloxacina (400 mg VO o IV al
que codifica la resistencia a todos los p lactámicos. Se han des­
crito como mínimo cinco tipos de mee del casete cromosómico esta­ día); levofloxacina (750 mg VO o IV al día)]
filocócico (SCCmec, staphylococcal chromosomal cassette mee). La típica • Un� lactámico' (ceftriaxona (1-2 g IV c/8 h); ampicilina (1-2 g IV c/4-6 h); cefotaxima, (1-2 g
cepa nosocomial pertenece al tipo II o 111, en tanto que CA-MRSA po­ IV c/8 h); ertapenem (1 g IV al día)] y además un macrólidod [claritromicina o azitromicina
see el elemento SCCmec de tipo IV. Los gérmenes de CA-MRSA tienden VO (como se señaló en párrafos anteriores en personas que habían estado sanas) o
a ser menos resistentes que las antiguas cepas de origen hospitalario, azitromicina IV (1 g una vez para seguir con 500 mg al día)]
y suelen ser susceptibles a TMP-SMX, clindamicina y tetraciclina, ade­ Sujetos hospitalizados y en ICU
más de serlo a la vancomicina y linezolida. A pesar de ello, la distinción • Un� lactámicoe (ceftriaxona (2 g IV e/día); ampicilina-sulbactam (2 g IV c/8 h)] o
más importante es que las cepas CA-MRSA pueden poseer genes de
cefotaxima (1-2 g IV c/8 h) y además azitromicina o una fluoroquinolona (como se indica
superantígenos como las enterotoxinas B y C, y la leucocidina de Pan­ en párrafos anteriores para sujetos hospitalizados pero no en ICU)
ton-Valentine, una toxina membranotrópica que puede crear poros ci­
tolíticos en los polimorfonucleares, los monocitos y los macrófagos. Observaciones especiales

Bacilos gramnegativos Rebasa los límites de este capítulo hacer un Si existe la posibilidad de afectación por Pseudomonas
comentario sobre la resistencia de bacilos gramnegativos (cap. 156). Al • Usar un� lactámico contra Pseudomonas [piperacilina/tazobactam (4.5 g IV c/6 h);
parecer, es cada vez más frecuente la resistencia a la fluoroquinolona cefepima (1-2 g IV c/12 h); imipenem (500 mg IV c/6 h); meropenem (1 g IV c/8 h)] y
en cepas de Escherichia coli de origen extrahospitalario. En forma típi­ además ciprofloxacina (400 mg IV c/12 h) o levofloxacina (750 mg IV al día)
ca, algunas especies de Enterobacter son resistentes a las cefalosporinas; • Los� lactámicos anteriores y además un aminoglucósido [amikacina (15 mg/kg al día) o
los fármacos más indicados contra ellas suelen ser las fluoroquinolonas tobramicina (1.7 mg/kg al día) y azitromicina] o
o los carbapenémicos. De manera similar, si se corrobora o sospecha • Los� lactámicos antes señalados' más un aminoglucósido más una fluoroquinolona ::s
...�
que las infecciones son causadas por bacterias que producen p lactama­ contra neumococos
sas de amplio espectro (extended-spectrum beta lactamases, ESBL), hay Si existe la posibilidad de afectación por CA-MRSA
que recurrir a una fluoroquinolona o a un carbapenem.
• Agregar linezolida (600 mg IV c/12 h) o vancomicina (15 mg/kg c/12 h al principio, con
ANTIBIOTICOTERAPIA INICIAL ajuste de dosis) más clindamicina (300 mg cada 6 h)
Al comenzar el tratamiento, el médico rara vez conoce la identidad de ª En vez del macrólido se puede usar doxiciclina (100 mg VO dos veces al día). b Las MIC
CAP, razón por la cual las primeras medidas son empíricas y con ellas son > 16 µg/ml en 25% de las cepas aisladas. ' Conviene utilizar en sujetos alérgicos a la
se busca abarcar en su espectro a todos los microorganismos causales penicilina una fluoroquinolona con acción en vías respiratorias. d En vez del macrólido se
más frecuentes (cuadro 121-2). En todos los casos hay que iniciar a la puede usar doxiciclina (100 mg IV c/12 h). e En sujetos alérgicos a la penicilina administrar
una fluoroquinolona con acción en vías respiratorias y aztreonam (2 g IV c/8 h). 'En sujetos
mayor brevedad posible la antibioticoterapia. Los lineamientos terapéu­ alérgicos a la penicilina utilizar aztreonam.
ticos contra CAP (resumidos en el cuadro 121-5) constituyen criterios CA-MRSA, Staphylococcus aureus resistente a meticilina y de origen extrahospitalario; ICU,
conjuntos y unificados planteados por la Infectious Diseases Society of unidad de cuidados intensivos; IV, vía intravenosa.
America (IDSA) y la American Thoracic Society (ATS); los lineamien­
tos canadienses han sido planteados por la Canadian Infectious Disease
Society y la Canadian Thoracic Society. En estas guías se logra actividad lido más un p lactámico, y una fluoroquinolona, pero tenía defectos
contra neumococos y microorganismos atípicos. A diferencia de ello, los significativos de diseño, incluida la falta de confirmación radiográfica
lineamientos provenientes de algunos países europeos no siempre in­ del tórax en 24 % de los casos y tasas significativas de incumplimiento
cluyen la protección contra micoorganismos atípicos, basados en datos con el régimen asignado.
epidemiológicos locales. La estrategia estadounidense-canadiense se Los regímenes de tratamiento empírico para CAP se listan en el cua­
basa en datos retrospectivos derivados de varios estudios de bases de dro 121-5. En general, las recomendaciones de IDSA/ ATS publicadas
datos administrativos, que incluyen a miles de pacientes. La protec­ en 2007 continúan aplicándose, pero con una posible excepción en el
ción contra microorganismos atípicos que brinda un macrólido adicio­ tratamiento de pacientes ambulatorios que antes se encontraban bien
nado a un p lactámico o una fluoroquinolona ha mostrado notable dis­ y no recibieron antibióticos en tres meses. Dado el aumento de la resis­
minución en las cifras de mortalidad en comparación con las obtenidas tencia a los macrólidos entre los neumococos, fue imprescindible la con­
con la acción de un p lactámico solo. sideración de los datos epidemiológicos y de susceptibilidad locales,
Para el tratamiento de la CAP grave, la acumulación de datos conti­ así como el uso reciente de antibióticos por parte del paciente antes de
núa demostrando los beneficios de incluir un macrólido, como la reduc­ la selección de un régimen, en particular en lo que respecta a la mo­
ción de la mortalidad, sin embargo, dos estudios recientes de pacien­ noterapia con macrólidos. Si existe preocupación acerca de la resisten­
tes hospitalizados con CAP moderada arrojaron resultados diferentes. cia a éstos, el paciente está bien, no ha recibido antibióticos reciente­
Uno demostró estabilidad clínica más rápido y menos eventos adver­ mente, y la tasa local de resistencia a la doxiciclina entre los aislados de
sos con un p lactámico macrólido que con un p lactámico solo. Usando neumococo es <25%, se puede usar ésta en lugar de monoterapia con
la asignación al azar por grupos, el segundo no demostró diferencias macrólidos; de lo contrario, se debe usar una fluoroquinolona o un p
entre tres regímenes, un p lactámico solo, la combinación de un macró- lactámico más un macrólido.

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 914 En un metaanálisis se encontró que la ceftarolina es superior a la explicarse en diversas formas. El microorganismo pudiera ser resis­
ceftriaxona como el componente p lactámico del tratamiento empírico tente al fármaco escogido o tal vez un foco secuestrado (como absce­
IV de CAP en pacientes hospitalizados con riesgo PORT III o IV que no so o empiema pulmonar) que bloquee el acceso de los antibióticos al
han recibido antibióticos previos. Las tasas de respuesta clínica para microorganismo. Quizá el paciente reciba el fármaco equivocado o el
los pacientes infectados con S. pneumoniae o S. aureus también favorecie­ correcto pero en dosis equivocadas, o con una frecuencia inadecuada
ron a la ceftarolina. Se excluyeron los pacientes que tenían infección de administración. También es posible que la CAP sea el diagnóstico
documentada o sospechada de P. aeruginosa. preciso, pero el problema sea causado por otro microorganismo (como
Una vez que se conocen los microorganismos causales y los datos CA-MRSA, M. tuberculosis o un hongo). Las infecciones sobreañadidas
de sensibilidad a fármacos, se modifica el tratamiento para dirigirse a de origen hospitalario (pulmonares y extrapulmonares) son posibles
microorganismos específicos; sin embargo, tal decisión no siempre es explicaciones de la falta de mejoría o el agravamiento para un pacien­
inmediata o directa. Si en los hemocultivos se identifica S. pneumoniae te hospitalizado. En estos casos, se revalora con gran cuidado y se rea­
sensible a penicilina después de dos días de administrar un macrólido lizan pruebas apropiadas y diversas, como CT y broncoscopia.
y además un p lactámico o una fluoroquinolona, se plantea el dilema de
si habría que cambiar a la penicilina. No sería eficaz esta última en 15% COMPLICACIONES
de los casos posibles con alguna infección coexistente por un microor­ Entre las complicaciones están choque y falla de múltiples órganos, diá­
ganismo atípico. No existe un sistema estándar. Algunos expertos creen tesis hemorrágicas y la exacerbación de enfermedades coexistentes. Tres
que tres días de tratamiento con macrólidos son adecuados para la in­ problemas muy importantes son la infección metastásica, abscesos de
fección por Mycoplasma, y que a menos que la prueba para el antígeno pulmón y derrame pleural complicado. La infección metastásica (p. ej.,
urinario de Legionella sea positiva, el tratamiento puede continuarse con abscesos cerebrales o endocarditist a pesar de ser poco común, justi­
un p lactámico solo. En todos los casos hay que pensar en el paciente y fica la atención inmediata por parte del médico y la práctica de inves­
los diversos factores de riesgo. tigaciones detalladas y tratamiento apropiado. El absceso de pulmón
En el tratamiento de la neumonía por neumococos no hay consen­ puede aparecer por broncoaspiración o por infección causada por un
so. Los datos de estudios sin asignación al azar sugieren que el uso de solo microorganismo de CAP como CA-MRSA, P. aeruginosa o en raras
combinaciones (sobre todo con un macrólido y un p lactámico) genera ocasiones S. pneumoniae. En forma típica, la neumonía por broncoaspi­
tasas menores de mortalidad que el uso de un solo fármaco, en particu­ ración es una infección por varios patógenos mixtos, aerobios y anae­
lar en individuos en estado muy grave. Se desconoce la explicación robios. El derrame pleural notable debe ser evacuado por punción con
exacta, y algunas de ellas podrían tener un efecto aditivo o sinérgico fines diagnósticos y terapéuticos. Si el líquido tiene pH <7, concentra­
antibacteriano, tolerancia antimicrobiana, la infección coexistente por ción de glucosa <2.2 mmol/L, concentración de lactato-deshidrogena­
microorganismos atípicos o los efectos inmunomoduladores de los ma­ sa > 1 000 U/L o si se identifican las bacterias o se detectan en un cul­
crólidos. tivo, se drena por medio de una sonda torácica. A veces es necesaria la
En el caso de hospitalizaciones en ICU, aumenta el peligro de infec­ toracoscopia asistida por video para el tratamiento tardío o los casos
ción por P. aeruginosa o CA-MRSA, y hay que pensar en el espectro de difíciles.
protección si el paciente tiene factores de riesgo o la tinción de Gram
presenta microorganismos (cuadro 121-5). Si se sospecha infección por
VIGILANCIA
CA-MRSA, es preciso agregar al régimen empírico inicial linezolida o La fiebre y la leucocitosis por lo general muestran resolución en 2-4
vancomicina, con o sin clindamicina para inhibir la producción de to­ días, respectivamente. En personas en buen estado pero con CAP, los
xinas. Existe preocupación respecto a la pérdida de potencia de la van­ signos físicos quizá persistan. Las anomal:ías en la radiografías de tórax
comicina contra el MRSA, penetración deficiente al líquido de recubri­ muestran mayor lentitud para su resolución, y a veces necesitan 4-12
l'l1 miento epiteliat y falta de efecto en la producción de toxina respecto a semanas para desaparecer, y la rapidez con que lo hagan depende de
::s
.... la edad de la persona y la neumopatía primaria. Los pacientes pueden
la linezolida.
...
CD
El tratamiento inicial en sujetos hospitalizados incluye la vía intra­ darse de alta una vez que su condición clínica se estabiliza, en tanto no
venosa, pero algunos fármacos, y en particular las fluoroquinolonas, se existan problemas médicos activos que justifiquen la atención hospita­
•
CD
g,. laria. El sitio de residencia tras el egreso (residencia de ancianos, hogar
absorben muy bien y se pueden administrar por vía oral desde el co­
g,. con familia o sin ella) es un aspecto importante que debe analizarse,
mienzo, para así seleccionar a los pacientes. En caso de que el tra­
....
::s tamiento inicial sea por vía IV, conviene cambiar a la presentación oral sobre todo en ancianos. Si la persona muestra mejoría en su problema
....
CD cuando la persona ingiera y absorba los fármacos, muestre estabilidad y es dada de alta (en caso de estar hospitalizada), puede hacerse una
hemodinámica y mejoría clínica. radiografía de control 4-6 semanas después. Si se corrobora recidiva o
....
o recaída sobre todo en el mismo segmento pulmonar, hay que pensar
•
fn
La duración del tratamiento para CAP ha generado considerable
interés. Los estudios con fluoroquinolonas y telitromicina sugieren que en la posibilidad de una neoplasia oculta.
fn
un ciclo de cinco días es suficiente para la forma no complicada, pero
puede ser necesario un tratamiento más prolongado para pacientes ■ PRONÓSTICO
con bacteriemia, infección metastásica o con un microorganismo viru­ El pronóstico depende de la edad del pacii.ente, de trastornos coexisten­
lento como P. aeruginosa o CA-MRSA. tes y del sitio de tratamiento (hospitalizado o ambulatorio). Las personas
jóvenes sin otras enfermedades evolucionan de manera satisfactoria y se
MEDIDAS ADYUVANTES restablecen por completo después de dos semanas. Los individuos de ma­
Además del tratamiento antimicrobiano apropiado, deben usarse cier­ yor edad y quienes tienen otros trastornos, pueden necesitar más semanas
tas medidas complementarias. La hidratación adecuada, oxigenotera­ para su recuperación total. La tasa de mortalidad global para el grupo am­
pia para la hipoxemia, vasopresores y ventilación asistida cuando sea bulatorio es <5%. Para los pacientes que requieren hospitalización, la ta­
necesario, son fundamentales para el tratamiento exitoso. Los estudios sa de mortalidad general oscila entre 2 y 40%, dependiendo de su categoría
aleatorios controlados con placebo han demostrado ser de beneficio en y los procesos de atención, en particular la administración de antibióticos
el tratamiento de pacientes hospitalizados y enfermos con CAP grave apropiados tan pronto como sea posible.
con prednisona y metilprednisolona, respectivamente. No se ha demos­
trado el valor del tratamiento adyuvante con fármacos como las esta­ ■ PROFILAXIS
tinas y los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina en el La principal medida preventiva es la vacunación (cap. 118); debe cumplirse
tratamiento de CAP. con las recomendaciones del Advisory Committee on Immunization Prac­
tices en cuanto a las vacunas contra gripe y neumococos.
INEFICACIA TERAPÉUTICA Existe una vacuna de polisacárido neumocócico (PPSV23) y una neu­
La respuesta lenta al tratamiento debe ser revalorada en el tercer día mocócica de proteína conjugada (PCV13) en Estados Unidos (cap. 141). La
(antes, si su estado empeora, en vez de que simplemente no mejoren) primera contiene material capsular de 23 serotipos de neumococos; en la
y hay que pensar en diversas situaciones que explicarían el problema. última, el polisacárido capsular de 13 de los neumococos patógenos más
Algunas enfermedades no infecciosas simulan la neumonía, entre ellas frecuentes en niños se une con una proteína inmunógena. PCV13 produ­
edema y embolia pulmonar, carcinoma de pulmón, neumonitis por ra­ ce antígenos dependientes de linfocitos T que generan una memoria in­
diación y por hipersensibilidad, y enfermedades de tejido conjuntivo munitaria prolongada. La administración de esta vacuna a niños ha pro­
que afectan los pulmones. Si el enfermo tiene CAP y el tratamiento se ducido un descenso general en la prevalencia de neumococos resistentes
dirige contra el microorganismo exacto, la ausencia de respuesta podría a antibióticos y en la incidencia de enfermedad neumocócica invasiva en

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niños y adultos. Sin embargo, la vacunación puede ir seguida del reempla­ fase de equilibrio en casos adicionales (1 % al día) después de dos semanas. 915
zo de los serotipos de la vacuna por serotipos que la vacuna no incluye, A pesar de ello, la tasa acumulada en individuos que necesitan ser some­
como se observó con los serotipos 19 A y 35B después de la introducción tidos a respirador mecánico incluso durante 30 días llega a 70%. Las cifras
de la vacuna conjugada heptavalente original. Ahora se recomienda la anteriores a menudo no reflejan la reaparición de VAP en el mismo pacien-
PCV13 para ancianos y pacientes jóvenes inmunodeprimidos. Debido al te. Una vez que el enfermo es transferido a una institución de cuidados a
riesgo elevado de infección neumocócica, incluso entre pacientes sin en­ largo plazo (crónicas) o a su hogar, la incidencia de neumonía disminuye
fermedad pulmonar obstructiva, debe alentarse a los fumadores a suspen­ en forma significativa, en particular si no hay otros factores de riesgo neu­
der el consumo de tabaco. mónicos. Sin embargo, en las unidades para ventilación mecánica crónica,
La vacuna contra la influenza está disponible en forma inactiva o re­ la traqueobronquitis purulenta se convierte en un problema importante,
combinante; ya no se recomienda la vacuna viva atenuada o con "atomiza­ que muchas veces interfiere en los esfuerzos para desconectar al paciente
dar nasal". En caso de un brote de gripe, los pacientes no protegidos con del respirador (cap. 295).
riesgo de complicaciones deben vacunarse de inmediato, además de reci­ Tres factores son decisivos en la patogenia de VAP: colonización de la
bir profilaxis con oseltamivir o zanamivir durante dos semanas; es decir, orofaringe con microorganismos patógenos; aspiración de los mismos des­
hasta que la concentración de anticuerpos inducidos por la vacuna sea lo de la orofaringe a la porción baja de vías respiratorias, y deterioro de los
bastante alta. mecanismos normales de defensa del hospedador. Muchos factores de ries­
go y sus estrategias correspondientes de prevención entrarían en algunos
NEUMONÍA POR MICROORGANISMOS de los tres factores mencionados (cuadro 121-7).
El factor de riesgo más evidente es la sonda endotraqueal (ET, endotra­
DE VENTILADORES MECÁNICOS {VAP) cheal tube) con la cual se evitan los factores mecánicos normales que impi­
Muchas investigaciones sobre VAP se han orientado a las enfermedades
en el entorno hospitalario, sin embargo, es posible aplicar la información den la broncoaspiración, y puede evitar la aspiración de grandes volúme­
nes, pero la microaspiración es agravada por secreciones que se acumulan
y los principios basados en estas investigaciones a HAP diferente de la ICU.
por arriba del manguito. La sonda endotraqueal y la necesidad concomitan­
La mayor diferencia entre VAP y HAP es que para el diagnóstico microbioló­
te de aspirar por ella lesionan la mucosa de la tráquea y con ello facilitan
gico de VAP (por lo que respecta a CAP ) se depende del esputo expectorado,
su colonización. Además, las bacterias patógenas forman una biocapa de
situación complicada por la colonización frecuente del mismo con micro­
organismos en individuos con HAP ; por tanto, la mayor parte de la biblio­ glucocáliz en la superficie de la sonda endotraqueal que las protege de los
antibióticos y las defensas del hospedador. Durante la aspiración también
grafía se ha enfocado en la HCAP o la HAP que requiere intubación, en la
se desalojan bacterias y pueden volver a inocular la tráquea o se propagan
que de nuevo el acceso a las vías respiratorias inferiores facilita el diagnós­
tico etiológico.

■ CAUSAS
Los posibles microorganismos causales de VAP comprenden MDR y bac­
terias que no son MDR (cuadro 121-6), este último grupo es casi idéntico
al de los microorganismos que causan CAP grave (cuadro 121-2); no debe MECANISMO PATÓGENO ESTRATEGIAS PREVENTIVAS
sorprender que predominen los microorganismos de ese tipo si surge VAP
en los primeros 5-7 días de permanencia hospitalaria. A pesar de ello, si los Colonización de la orofaringe por bacte­
rias patógenas
pacientes tienen otros factores de riesgo, hay que pensar en los microorga­
nismos que muestran resistencia a múltiples fármacos, incluso al inicio de Eliminación de la flora normal Evitar los ciclos prolongados de antibio­
ticoterapia
la evolución hospitalaria. La frecuencia relativa de microorganismos indivi­
duales MDR varía de manera notable con el hospital e incluso entre dife­ Aspiración orofaríngea en gran volu­ Ciclos breves de antibióticos con fin
men, para el momento de la intuba- profiláctico en los comatososª
rentes unidades de cuidados intensivos dentro de la misma institución. Mu­ . ,
c1on
chos hospitales han tenido problemas con P. aerugi.nosa y MRSA, pero otros
microorganismos con resistencia a múltiples fármacos pertenecen a una Reflujo gastroesofágico Alimentación enteral pospilórica;b evitar
que quede gran volumen residual en el
sola institución. Con menor frecuencia, los hongos y virus causan VAP, que
estómago; uso de fármacos procinéticos
afecta a menudo a individuos con inmunodeficiencia. En algunas ocasio­
Proliferación bacteriana excesiva en Evitar los fármacos profilácticos que in­
nes los virus extrahospitalarios causan miniepidemias, por lo general cuan­
el estómago crementan el pH gástrico/ descontami­
do son introducidos por personal asistencial enfermo. nación selectiva del aparato digestivo
■ EPIDEMIOLOGÍA
Infección por microorganismos prove­
con antibióticos no absorbiblesb
Lavado de manos, en particular con sus­
La neumonía es una complicación frecuente en individuos que necesitan
nientes de otros pacientes colonizados tancias para frotar con base de alcohol;
respiración mecánica. Las estimaciones de prevalencia señalan que surgen
enseñanza intensiva para erradicar in­
de 6-52 casos por 100 pacientes, según la población estudiada. En cualquier fecciones;ª aislamiento; limpieza ade­
día particular dentro de la ICU, casi 10% de los enfermos tendrá neumo­ cuada del equipo no desechable
nía (VAP en la abrumadora mayoría). La frecuencia de esta enfermedad no
Aspiración de gran volumen de material Intubación endotraqueal; técnica de in­
es estática, sino que cambia con la duración de la respiración mecánica, y
tubación de secuencia rápida; evitar se­
el máximo riesgo se encuentra en los primeros cinco días, para llegar a una dación; descompresión de obstruccio­
nes de intestino delgado
Microaspiración alrededor de la sonda
CUADRO 121-6 Causas microbiológicas de la neumonía por uso endotraqueal
de ventilador mecánico Intubación endotraqueal Respiración sin penetración corporalª
PATÓGENOS SIN RESISTENCIA Ventilación prolongada Disminución diaria del estado de seda-
A MÚLTIPLES FÁRMACOS (MDR) PATÓGENOS CON MDR ción; ª protocolos de desconexiónª
Streptococcus pneumoniae Pseudomonas aeruginosa Anomalías en la función de deglución Traqueostomía percutánea tempranaª
Otras especies de Streptococcus MRSA Secreciones acumuladas por arriba Elevación de la cabecera; ª aspiración
Haemophilus influenzae Especies de Acinetobacter de la sonda endotraqueal continua de secreciones subglóticas por
MSSA Enterobacterias resistentes a antibioticos medio de una sonda endotraqueal es­
pecial; ª evitar nueva intubación; llevar a
Enterobacterias sensibles a antibioticos Cepas positivas a ESBL
nivel mínimo la sedación y el transporte
Escherichia coli Cepas resistentes a carbapenem del enfermo
Klebsiella pneumoniae Legionella pneumophila
Disminución de las defensas en la por­ Control glucémico estricto;b disminuir la
Especies de Proteus Burkholderia cepacia ción baja de las vías respiratorias del cifra límite para realizar transfusiones
Especies de Enterobacter Especies de Aspergillus hospedador de concentrados hemoglobínicos
Serratia marcescens
ª Estrategias que han demostrado su eficacia en una investigación comparativa y con asig­
ESBL, lactamasa � de espectro extendido; MDR, cepa con resistencia a múltiples fármacos; nación al azar, como mínimo. b Estrategias con investigaciones con asignación al azar que
MRSA, Staphylococcus aureus resistente a meticilina; MSSA, S. aureus sensible a meticilina. han generado resultados negativos o contradictorios.

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 916 en forma de émbolos, fragmentos pequeñísimos del glucocáliz, hasta lle­ nor uso de antibióticos, que puede ser crítico para la administración de an­
gar a la porción distal de las vías respiratorias y arrastrar consigo bacterias. tibióticos en la ICU, por tanto, el abordaje en cada institución, o potencial
En un alto porcentaje de individuos en estado crítico, la flora normal de de cada paciente, debe equilibrar la frecuencia de enfermedades comple­
la orofaringe es sustituida por microorganismos patógenos; los factores jas relacionadas con 1) mayor frecuencia de causas alternativas de las ma­
de riesgo de mayor importancia son la acción selectiva que ejercen los an­ nifestaciones clínicas, 2) mayores tasas de colonización y 3) tratamiento
tibióticos para generar mutaciones que culminan en resistencia; infección antibiótico previo frecuente contra disponibilidad y experiencia de técni­
proveniente de otros pacientes infectados/colonizados o de equipo conta­ cas invasivas con cultivos cuantitativos.
minado y desnutrición. Entre estos factores, la exposición a antibióticos
representa por mucho el riesgo más importante. Los patógenos como P. Estrategia de cultivos cuantitativos El planteamiento de esta estrate­
aerugi,nosa casi nunca producen infección en individuos sin exposición pre­ gia es diferenciar entre la colonización e infección real al conocer el número
via a antibióticos. El énfasis reciente en la higiene de las manos redujo la de bacterias. Cuanto más distante en el árbol respiratorio esté el sitio en que
tasa de infección cruzada. se obtuvieron muestras para el diagnóstico, más específicos serán los resul­
No se conoce bien cómo quedan rebasadas las defensas de la porción tados, y con ello será menor el número de patógenos que proliferaron, ne­
baja de vías respiratorias. Casi todos los sujetos intubados presentan mi­ cesarios para diagnosticar neumonitis y descartar la colonización. Por ejem­
croaspiración y cuando menos son colonizados en forma transitoria con plo, el material endotraqueal obtenido por aspiración, de tipo cuantitativo,
bacterias patógenas. No obstante, sólo cerca de un tercio de pacientes colo­ permite tener muestras aproximadas y la cifra limítrofe para el diagnóstico
nizados termina por mostrar VAP. Los recuentos de colonias alcanzan ci­ es de 10 6 unidades formadoras de colonias (cfu, colony1orming units)/mL.
fras altas, en ocasiones días antes del desarrollo de la neumonía clínica; A diferencia de ello, con el método de obtención protegida de la muestra
estos incrementos sugieren que el paso final para el desarrollo de la VAP, obtenida con cepillo, se obtienen muestras de sitios distales y la cifra lími­
de manera independiente a la broncoaspiración y la colonización orofarín­ te es de 10 3 cfu/mL, por lo contrario, la sensibilidad disminuye conforme
gea, es que las defensas del hospedador se vean superadas. Los individuos se obtienen secreciones en puntos cada vez más distales, en particular si la
en estado muy grave con septicemia y traumatismo, al parecer inician un obtención se hizo a ciegas (por una técnica diferente de la broncoscopia).
estado de inmunoparálisis días después de su internamiento en ICU, fe­ Entre los métodos adicionales que a veces mejoran el índice de confirma­
cha que corresponde al máximo riesgo de presentar VAP. No se conoce el ción diagnóstica están la tinción de Gram, el recuento diferencial, la tinción
mecanismo de esta inmunodepresión, si bien se han sugerido algunos fac­ en busca de microorganismos intracelulares y la detección de proteínas lo­
tores. La hiperglucemia y transfusiones frecuentes afectan negativamente cales mayores en reacción a la infección.
la respuesta inmune. La pieza clave del abordaje según el cultivo cuantitativo es basar el tra­
tamiento antibiótico de acuerdo con los resultados de éste. En un estudio
■ MANIFESTACIONES CLÍNICAS
que comparó el abordaje del cultivo cuantitativo con el clínico, los cultivos
cuantitativos obtenidos con broncoscopio disminuyeron significativamen­
Las manifestaciones clínicas de VAP por lo general son iguales a las de otras
te el uso de antibióticos a los 14 días del ingreso al estudio, la tasa de mor­
formas de neumonía: fiebre, leucocitosis, mayor volumen de secreciones
talidad a los 14 días y la tasa de mortalidad ajustada por gravedad a los 28
de vías respiratorias y consolidación pulmonar detectada en la exploración
días. Además, se encontraron más sitios alternativos de infección en pa­
física, así como con infiltrados nuevos o cambiantes en la imagen radio­
cientes al azar a la estrategia de cultivos cuantitativos. Un aspecto crítico
gráfica. La frecuencia de anomalías en las radiografías de tórax antes de
de este estudio fue que el tratamiento con antibióticos se inició sólo en pa­
que comience la neumonía en sujetos intubados y las limitaciones de las
cientes cuya muestra respiratoria teñida con Gram fue positiva o que mos­
técnicas radiográficas con aparato portátil, dificultan la interpretación de
traban signos de inestabilidad hemodinámica. Menos de la mitad de los
las radiografías en pacientes que no estaban intubados. Otros signos clíni­
pacientes fue tratada por neumonía en el grupo de broncoscopia y sólo se
cos pueden incluir taquipnea, taquicardia, empeoramiento de la oxigena­
l'l1
::s cultivó un tercio de los microorganismos. En otros estudios aleatorios del
....
CD
ción y mayor ventilación por minuto.
abordaje del cultivo cuantitativo no vincularon estrechamente el manejo
..
de los antibióticos con los resultados de los cultivos; por tanto, la validez de
■ DIAGNÓSTICO
•
CD
g.
sus resultados se vio comprometida.
Ningún conjunto aislado de criterios puede confirmar de manera confiable El punto más débil de la estrategia cuantitativa es el efecto de la anti­
g.
el diagnóstico de neumonía en un sujeto conectado a un respirador. La im­ bioticoterapia. En el caso de microorganismos sensibles, con una sola do­
.... posibilidad de identificar a estos pacientes mengua los intentos de evitar y sis de antibióticos es posible disminuir el número de colonias por debajo de
....
CD combatir la VAP e incluso hace que las estimaciones del impacto de ésta en la cifra diagnóstica límite. Los cambios recientes en la antibioticoterapia
....
o
las tasas de mortalidad sean cuestionables . tienen máxima importancia. Después de tres días, las características ope­

•
fn
La aplicación de los criterios clínicos típicos para CAP siempre propi­ rativas de las pruebas mejoran hasta el punto en que son equivalentes a los
fn
cia un diagnóstico excesivo de VAP, es decir, un número de casos mayor del resultados cuando no hay terapia antibiótica previa. Por el contrario, el nú­
real, en gran medida porque los pacientes en riesgo muestran tres signos mero de colonias que rebasa la cifra límite diagnóstica durante la antibio­
comunes: 1) colonización frecuente de la tráquea por bacterias patógenas ticoterapia sugiere que son ineficaces los antibióticos que se administran.
en personas con ET; 2) otras causas múltiples de infiltrados radiográficos en Incluso la respuesta normal del hospedador quizá sea suficiente para dismi­
individuos unidos a un respirador mecánico, y 3) la alta frecuencia de otras nuir el número de cultivos cuantitativos por debajo de la cifra límite diag­
causas de fiebre en personas en estado crítico. En el diagnóstico diferencial nóstica si el muestreo se demora. En resumen, es importante contar con un
de VAP deben incluirse otras entidades como edema pulmonar atípico, con­ experto en técnicas de cultivos cuantitativos y que se obtenga la muestra
cusión, hemorragia pulmonar (o ambas), neumonía por hipersensibilidad, en cuanto se sospecha neumonía y antes de iniciar o modificar la antibio­
ARDS y embolia pulmonar. Los signos clínicos en sujetos con ventilador ticoterapia.
que tienen fiebre o leucocitosis pueden denotar otras causas, como diarrea
después de usar antibióticos, infección asociada a la línea central, sinusi­ Abordaje clínico El conocimiento general de la falta de especificidad
tis, infecciones de vías urinarias, pancreatitis y fiebre medicamentosa. A del diagnóstico clínico de VAP y los resultados de los estudios invasivos de
menudo se corrobora la presencia de enfermedades que parecen neumo­ cultivos cuantitativos, en realidad han mejorado el abordaje clínico para el
nía en individuos en quienes por medio de técnicas diagnósticas precisas diagnóstico de esta entidad. Los aspirados traqueales rinden por lo menos
se descartó la presencia de VAP. En muchas de las enfermedades alter­ el doble de posibles patógenos que los cultivos cuantitativos, sin embar­
nativas mencionadas no se necesita antibioticoterapia; para el tratamiento go, el patógeno causal casi siempre está presente. Además, algunos estu­
óptimo se necesitan antibióticos distintos de los utilizados para combatir dios han demostrado que la ausencia de bacterias en el aspirado endotra­
VAP u otras intervenciones, como el drenaje quirúrgico o la extracción del queal teñido por técnicas de Gram hace que la neumonía no sea una causa
catéter. probable de fiebre ni de infiltrados pulmonares. Estos hallazgos y la mayor
El dilema diagnóstico ha generado debate y controversia. La duda prin­ conciencia de la posibilidad de que existan otras entidades patológicas en
cipal es si la estrategia con estimación cuantitativa del cultivo como forma pacientes en quienes se sospecha VAP, pueden impedir el tratamiento in­
de eliminar los diagnósticos clínicos falsos positivos sea mejor que la estra­ apropiado. Además, la ausencia de un microorganismo MDR en el cultivo
tegia clínica, reforzada por principios obtenidos de estudios de cultivo cuan­ de material aspirado de la tráquea elimina la necesidad de protección de
titativo. Las normas más recientes de IDSA/ATS para HAP /VAP dieron MDR cuando se vuelve más selectiva la antibioticoterapia empírica. Las
una recomendación débil para el abordaje clínico en función de la dispo­ explicaciones más plausibles del beneficio de los cultivos cuantitativos del
nibilidad de recursos y experiencia, y costo. Las directrices reconocieron material obtenido por broncoscopia, en la tasa de mortalidad, incluye una
que el uso de un abordaje cuantitativo puede dar como resultado un me- menor presión de selección genética que los antibióticos imponen a los mi-

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croorganismos para mutaciones que culminan en resistencia (y con ello se tras para el cultivo. El principio más importante para escoger los fár- 917
reduce el riesgo de nuevas infecciones con microorganismos MDR) y la macos es la presencia de factores de riesgo de microorganismos MDR.
identificación de otros orígenes de la infección, una estrategia diagnóstica La selección entre las opciones del cuadro depende de las característi-
clínica que al incorporar estos principios puede dar resultados similares. cas locales de resistencia y de la exposición que ha tenido antes la per-
sona a antibióticos. El conocimiento del antibiograma del hospital lo-
cal, e incluso el de la ICU, y la incidencia local de patógenos MDR (p.
TRATAMIENTO ej., MRSA) es crítico para seleccionar la terapia empírica apropiada.
Neumonía por uso de ventilador mecánico (VAP) La mayoría de los pacientes sin factores de riesgo para infección por
MDR se puede tratar con un solo agente; por desgracia, la proporción
Muchos estudios han demostrado tasas más altas de mortalidad con la de estos pacientes es <10% en algunas UCI, y se desconoce en los pa­
antibioticoterapia empírica inapropiada que con la apropiada. El factor cientes con HAP. La diferencia principal con CAP es la incidencia no­
clave en la antibioticoterapia de VAP es conocer las características y per­ tablemente menor de patógenos atípicos en VAP; la excepción es Le­
files de resistencia de muchos de los microorganismos posibles en cual­ gionella, que puede ser un patógeno nosocomial, en especial por fallas
quier paciente. en el tratamiento del agua potable en el hospital. La recomendación
habitual para pacientes con factores de riesgo es para tres antibióticos:
RESISTENCIA A ANTIBIÓTICOS dos dirigidos contra P. aeruginosa y uno a MRSA. Un p lactámico propor­
Si no fuese por el peligro de infección por microorganismos MDR (cua­ ciona la mayor cobertura, incluso que el fármaco de espectro más am­
dro 121-6) sería factible tratar la VAP con los mismos antibióticos uti­ plio, un carbapenem, y en algunos centros tratamiento inicial inadecua­
lizados contra CAP grave, sin embargo, las presiones mutacionales que do hasta en 10-15% de los casos. La resistencia a un carbapenem en
culminan en la resistencia a antibióticos originan la participación fre­ algunas instituciones requiere la adición de polimixinas a las opciones
cuente de microorganismos MDR, con la aparición de microorganismos de terapia de combinación.
farmacorresistentes dentro de los microorganismos comunes (MRSA y
enterobacterias con positividad de ESBL o carbapenemasas) o micro­ TRATAMIENTO ESPECÍFICO
organismos intrínsecamente resistentes (P. aeruginosa y especies de Aci­
Una vez que se confirma el diagnóstico etiológico, es posible modificar
netobacter). La administración frecuente de p lactámicos y en particular
el tratamiento empírico y usar antimicrobianos de amplio espectro pa­
cefalosporinas, al parecer constituye el principal factor de riesgo de que
ra atacar de manera específica al microorganismo identificado. En el
la infección esté causada por cepas de MRSA y ESBL positivas.
caso de personas con factores de riesgo de MDR, los regímenes se pue­
P. aeruginosa posee la capacidad de generar resistencia a todos los
den limitar a un solo antibiótico en la mayoría de los casos, o a una com­
antibióticos de uso común; por desgracia, incluso si las cepas de P. ae­
binación de 2 o 3 de ellos. Un cultivo de aspiración traqueal negativo
ruginosa inicialmente fueron sensibles, tienen una propensión a crear
o un crecimiento por debajo del umbral para cultivos cuantitativos de
resistencia durante el tratamiento. La interrupción de la represión de
muestras obtenidas antes de cualquier cambio antibiótico, sugiere que
genes de resistencia o la selección de clones resistentes dentro del gran
éstos se suspendan o que debe buscarse un diagnóstico alternativo. La
inóculo bacteriano se relacionan con todas las neumonías. Acinetobac­
identificación de otros sitios confirmados o sospechados de infección
ter, Stenotrophomonas maltophilia y Burkholderia cepacia son resistentes
obliga a veces a continuar la antibioticoterapia, pero el espectro de mi­
intrínsecamente a muchos de los regímenes de antibioticoterapia em­
croorganismos (y los antibióticos correspondientes que se escojan) pue­
píricos empleados (véase más adelante). La VAP causada por estos mi­
den ser distintos de aquellos para VAP. El ciclo de tratamiento de 7-8
croorganismos aparece durante el tratamiento de otras infecciones y la
días tiene la misma eficacia que otro de dos semanas, y se acompaña
resistencia siempre es evidente en el diagnóstico inicial.
con menor aparición de cepas antibioticorresistentes.
TRATAMIENTO EMPÍRICO La principal controversia en cuanto al tratamiento específico con­
En el cuadro 121-8 se incluyen las opciones empíricas recomendadas. Es tra VAP reside en la necesidad del tratamiento constante combinado
importante iniciar el tratamiento una vez que se han obtenido las mues- contra infección por Pseudomonas. Ningún estudio con asignación al
azar comparativo ha demostrado beneficio de las combinaciones de un
p lactámico y un aminoglucósido, ni el análisis de subgrupos en otras
investigaciones ha detectado un beneficio en la supervivencia con un
CUADRO 121-8 Tratamiento antibiótico empírico de neumonías régimen de esa índole. Las cifras inaceptablemente altas de ineficacia
adquiridas en el hospital y asociadas con el ventilador clínica y muerte por VAP causada por P. aeruginosa a pesar de la com­
SIN FACTORES DE RIESGO binación de fármacos (vea "Ineficacia terapéutica'', más adelante), in-
PARA PATÓGENOS FACTORES DE RIESGO PARA PATÓGENOS dica que se necesitan mejores regímenes, incluyendo quizá los anti­
GRAMNEGATIVOS GRAMNEGATIVOS RESISTENTESº (ELEGIR UNO bióticos en aerosol. Las normas actuales recomiendan no continuar el
RESISTENTES DE CADA COLUMNA) tratamiento de combinación para la mayoría de los casos de neumonía
Piperacilina-tazobactam Piperacilina-tazo­ Amikacina (15-20 mg/kg IV por Pseudomonas.
(4.5 g IV c/6 hb) bactam (4.5 g IV c/24 h)
Cefepima (2 g IV c/8 h) c/6 hb) Gentamicina (5-7 mg/kg IV INEFICACIA TERAPÉUTICA
Levofloxacina (750 mg IV Cefepima (2 g IV c/24 h)
c/8 h)
La falla del tratamiento es común en VAP, en especial la causada por
c/24 h) Tobramicina (5-7 mg/kg IV
los patógenos MDR. La VAP causada por MRSA se asocia con tasa de
Ceftazidima (2 g IV c/24 h)
c/8 h)
error clínico de 40% cuando se trata con dosis estándar de vancomi­
Ciprofloxacina (400 mg IV
lmipenem (500 mg c/8 h)
cina. Una solución propuesta pero no probada es el uso del tratamien­
IV c/6 hb) to individualizado con dosis altas, aunque el riesgo de toxicidad renal
Levofloxacina (750 mg IV
Meropenem (1 g IV c/24 h) aumenta con esta estrategia. Además, la MIC de la vancomicina ha ido
c/8 h) Colistina (dosis de impregna­
en aumento y se produce un alto porcentaje de fallas clínicas cuando
ción de 5 mg/kg IV seguida de la MIC se encuentra en el rango superior de sensibilidad (p. ej., 1.5-2
dosis de mantenimiento de µg/mL). La linezolida parece ser 15% más eficaz incluso que la vanco­
2.5 mg x [1.5 x CrCI + 30] IV micina en dosis ajustadas, y es claramente preferible en pacientes con
c/12 h) insuficiencia renal y en aquellos infectados con aislados altos de MRSA
Polimixina B (2.5-3.0 mg/kg con MIC elevada. La VAP causada por Pseudomonas tiene una tasa de
por día IV en 2 dosis divididas fracaso de 40-50%, sin importar el régimen. Las causas de error clínico
Factores de riesgo para MRSAb (agregar arriba) varían con los patógenos y los antibióticos. El tratamiento inicial inapro­
piado se puede minimizar por lo general mediante el régimen de com­
Linezolida (600 mg IV c/12 h) o binación recomendado (cuadro 121-8). Sin embargo, la resistencia a los
Ajustar dosis de vancomicina (por nivel, 15-20 mg/100 ml) p lactámicos durante el tratamiento es un problema importante, sobre
ª Tratamiento antibiótico previo, hospitalización previa, antibiograma local. b Tratamiento todo en la infección con especies de Pseudomonas y Enterobacter. Es po­
antibiótico previo, hospitalización previa, colonización conocida por MRSA, hemodiálisis sible la VAP recurrente causada por el mismo patógeno porque el biofil­
crónica, tasa local de neumonía por MRSA documentada > 10% (o tasa local desconocida). me en las sondas endotraqueales permite la reintroducción del micro­
CrCI, tasa de depuración de creatinina; MRSA, Staphy/ococcus aureus resistente a meticilina. organismo. Los estudios de VAP causados por Pseudomonas muestran

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 918 que aproximadamente la mitad de los casos recurrentes es causada por MDR, más letales. La VAP causada por Pseudomonas, a pesar de su viru­
una nueva cepa. lencia y la mortalidad que conlleva, es rara en individuos que no han reci­
El fracaso del tratamiento es muy difícil de diagnosticar temprano bido antibióticos en fecha reciente.
en la evolución terapéutica, y la discriminación entre las diversas cau­ Las medidas para llevar al mínimo la microaspiración alrededor del
sas potenciales es un desafío. Debe considerarse la neumonía por una manguito de la sonda endotraqueal, también constituyen una estrategia
nueva superinfección, infección extrapulmonar y toxicidad del fármaco para evitar VAP. La simple elevación de la cabecera del lecho (como míni­
en el diagnóstico diferencial de fracaso del tratamiento. Las medicio­ mo 30º por arriba del plano horizontal, pero de preferencia 45º ), disminu­
nes seriales de los niveles de procalcitonina parecen rastrear la respues­ ye las tasas de VAP. También es posible evitar este problema con ET mo­
ta clínica con precisión, mientras que los cultivos cuantitativos repeti­ dificadas especialmente, y que permitan la extracción de las secreciones
dos pueden aclarar la respuesta microbiológica. acumuladas por arriba del manguito. Es necesario analizar con enorme cau­
tela la relación riesgo-beneficio de transportar al paciente fuera de la ICU
COMPLICACIONES para la realización de métodos o pruebas diagnósticas, porque en estas si­
Salvo el fallecimiento, la principal complicación de VAP es la prolon­ tuaciones siempre aumentan las tasas de neumonía relacionada con el uso
gación de la respiración mecánica, y con ello aumenta también la per­ de respiradores mecánicos.
manencia en la ICU y en el hospital. En muchos estudios transcurría El papel desempeñado por el sobrecrecimiento de la flora intestinal nor­
una semana más de respiración mecánica por VAP. Los gastos adicio­ mal en el estómago durante la patogenia de VAP es cuestionable. MRSA,
nales de esta complicación justifican los intentos caros e intensivos pa- P. aeruginosa y algunas especies de Acinetobacter que no son microorganis­
. ,,
ra su prevenc1on. mos fermentadores, no constituyen normalmente parte de la flora intesti­
En casos raros, algunos tipos de neumonía necrosante (p. ej., la cau­ nal, sino que viven por lo regular en las vías nasales y en la piel, respec­
sada por P. aeruginosa) pueden provocar hemorragia pulmonar. Más a tivamente. Por tanto, enfatizar el control del sobrecrecimiento de la flora
menudo, las infecciones necrosantes ocasionan complicaciones durade­ intestinal evitando los agentes que aumentan el pH gástrico, puede ser re­
ras como bronquiectasia y cicatrices del parénquima, que llevan a neu­ levante sólo en ciertas poblaciones, como los individuos sometidos a tras­
monías repetitivas; no se han identificado otras complicaciones en su plante hepático y pacientes que han sido sometidos a cirugías intraabdomi­
frecuencia real. La neumonía origina un estado catabólico en una per­ nales mayores o han padecido obstrucción intestinal.
sona cuyo estado nutricional era deficiente y peligroso. La pérdida de En brotes de VAP por microorganismos específicos hay que investigar la
masa muscular y la debilidad general por un episodio de VAP, obligan posibilidad de que se hayan transgredido las normas de erradicación de in­
a veces a una rehabilitación prolongada, y en los ancianos culmina en fecciones (en particular la contaminación del equipo no desechable). Inclu­
la imposibilidad de recuperar sus funciones independientes y, como so los microorganismos que han sido frecuentes en alguna ICU particular,
consecuencia, la necesidad de hospitalización. pueden ser consecuencia de infecciones cruzadas. Medidas de orientación
y recordatorios de la necesidad de las prácticas de erradicación constante
VIGILANCIA de infecciones pueden llevar al mínimo este riesgo.
En caso de surgir mejoría clínica, por lo general se advierte en térmi­
no de 48-72 h de haber iniciado el tratamiento antimicrobiano. Los
signos de la radiografía de tórax suelen empeorar al inicio del tratamien­ NEUMONÍA DE ORIGEN HOSPITALARIO
to, y por ello son menos útiles que los criterios clínicos como indicado­ La HAP en personas no intubadas, atendidas dentro y fuera de ICU, tiene
res de respuesta clínica en la neumonía grave. frecuencia similar a la de VAP, aunque en comparación con esta última, no
ha sido estudiada lo suficiente. Las diferencias principales residen en la
mayor frecuencia con que surgen microorganismos que no poseen MDR y
t'l1
=s ■ PRONÓSTICO
una mejor inmunidad primaria del hospedador en personas no intubadas.
La menor frecuencia de microorganismos con MDR permite el uso de un
..... La VAP se acompaña de tasas de mortalidad tan altas como 50-70%, pero
...
CD
el problema real es la mortalidad atribuible. Muchos sujetos con VAP tie­
solo fármaco en proporción mayor de casos de HAP que en neumonía aso­
ciada con el uso de respiradores.
nen también enfermedades primarias ocultas que culminan en muerte in­
•
CD
g,. Los microorganismos más frecuentes en la población que no muestra
cluso si no existiera VAP. En un estudio de cohortes igualadas, la morta­
g,. VAP son los anaerobios. El mayor peligro de macroaspiración en sujetos no
lidad atribuible rebasó la cifra de 25%, mientras que otros estudios más intubados y las menores tensiones de oxígeno en la porción inferior de vías
....
=s
recientes han sugerido cifras menores. Algunas de las variaciones en las ci­
respiratorias de estos pacientes agravan la posibilidad de que los anaero­
.....
CD
fras notificadas tienen relación con el tipo de paciente y la ICU estudiada .
bios actúen. Si bien son más comunes en pacientes con HAP, en general
La VAP en individuos traumatizados no guardó relación con la mortalidad
....
o atribuible, tal vez porque muchos de los sujetos estaban sanos antes de su­
los anaerobios sólo contribuyen a las neumonías polimicrobianas. Al igual
•
fn
fn
frir la lesión. El microorganismo causal también interviene de manera im­
que en el manejo de la CAP, quizá no esté :iindicado el tratamiento especí­
fico contra anaerobios, puesto que muchos de los antibióticos recomenda­
portante. En general, los microorganismos MDR propician una mortalidad
dos tienen actividad contra esos microorganismos.
atribuible bastante mayor que los microorganismos que no son resistentes
El diagnóstico es todavía más difícil en la HAP en pacientes no intu­
a múltiples fármacos. La neumonía causada por algunos microorganismos
bados en comparación con VAP. Es mucho más difícil obtener muestras de
(como S. maltophilia) es sólo un marcador del paciente cuyo sistema inmu­
la porción inferior de vías respiratorias adecuadas para cultivo en los suje­
nitario está tan deteriorado que es casi inevitable su muerte. tos no intubados. Muchas de las enfermedades primarias que predisponen
■ PROFILAXIS {CUADRO 121-7)
a un paciente a mostrar HAP también conllevan la incapacidad del sujeto
para toser de manera adecuada. Pocas veces los hemocultivos son posi­
Ante la importancia de la sonda endotraqueal como factor de riesgo de VAP, tivos (<15% de los casos) y por ello la mayoría de los individuos con HAP
la intervención preventiva de mayor trascendencia es evitar la intubación, no cuenta con datos de cultivos en los cuales se basen las modificaciones
o reducir su duración. La ventilación exitosa no invasiva impide muchos de la antibioticoterapia. Por tanto, existe menor posibilidad de que el tra­
de los problemas que surgen con las sondas endotraqueales. Las estrate­ tamiento vaya de mayor a menor en individuos con factores de riesgo de
gias que acortan la duración de la respiración tienen enorme eficacia para presentar patógenos con MDR. A pesar de estas dificultades, las mejores
evitar neumonía asociada con el uso de respiradores. defensas en individuos que no son atendidos en ICU resultan tasas de mor­
En ocasiones, lamentablemente, es preciso elegir entre varios riesgos. talidad menores que las documentadas en caso de VAP. Además, es me­
Los intentos de extubación temprana a veces culminan en una nueva intu­ nos frecuente la ineficacia de antibióticos en la neumonía de origen hospi­
bación, lo cual conlleva peligro de VAP. La sedación profunda y continua talario.
agrava el riesgo, pero la extubación por el propio paciente también cons­
tituye un riesgo por la sedación muy superficial. La elección entre varios
riesgos quizá sea ilustrada mejor por la antibioticoterapia. La profilaxis con IMPACTO GLOBAL
ciclos breves de antibióticos puede disminuir el peligro de VAP en pacien­ A partir de los datos disponibles, es prácticamente imposible eva­
tes comatosos que necesitan intubación, y los datos sugieren que estos fár­ luar con precisión el impacto de la neumonía desde una perspecti­
macos disminuyen las tasas de VAP. Sin embargo, el principal beneficio al va global. Cualquier diferencia en incidencia, carga de la enferme­
parecer es una disminución en la incidencia de VAP de comienzo tempra­ dad y costos entre los diferentes grupos de edad, etnia y raza, se agravan
no causada a menudo por microorganismos menos patógenos que no tie­ por las diferencias entre los países en términos de patógenos etiológicos,
nen resistencia a múltiples fármacos. Por el contrario, ciclos duraderos de tasas de resistencia, acceso a los servicios de salud e instalaciones de diag­
antibióticos siempre agravan el peligro de VAP causada por patógenos con nóstico y disponibilidad y uso de vacunas.

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 Es necesario realizar un abordaje estándar con medidas de resultado motilidad esofágica o lesiones esofágicas (estrechamientos o tumores), con 919
claramente definidas antes de poder evaluar con precisión el impacto de la distensión gástrica o reflujo gastroesofágico, en particular los que pasan
neumonía. Sin embargo, la simple extrapolación de los datos de EUA para mucho tiempo recostados. Una idea muy difundida es que la colonización
CAP y HAP/VAP muestra que la neumonía tiene un impacto significativo de las hendiduras gingivales con bacterias anaerobias o estreptococos mi­
en la calidad de vida, morbilidad, costos de salud y tasas de mortalidad, y croaerófilos (sobre todo en pacientes con gingivitis y enfermedad periodon-
que este impacto tiene implicaciones para los pacientes y para la sociedad tal), combinada con el riesgo de aspiración es relevante para el desarrollo de
en general. abscesos pulmonares. En realidad, muchos médicos consideran muy raros
los abscesos pulmonares en ausencia de dientes que sean nido de coloniza-
■ LECTURAS ADICIONALES ción bacteriana.
CHASTRE J et al.: Comparison of 8 vs 15 days of antibiotic therapy for venti­ La importancia de estos factores de riesgo en el desarrollo de los absce­
lator-associated pneumonia in adults: a randomized trial. JAMA 290: sos pulmonares se resalta con el descenso significativo en la incidencia de
2588, 2003. abscesos a finales del decenio de 1940, que coincidió con un cambio en la
FAGON JY et al.: Invasive and noninvasive strategies for management of técnica quirúrgica bucal: a partir de esa época, estas operaciones ya no se
suspected ventilator-associated pneumonia. A randomized trial. Ann In­ realizaron con el paciente sentado sin cánula endotraqueal con manguito,
tern Med 132:621, 2000. y esto redujo la frecuencia de episodios de aspiración perioperatoria. Ade­
JAIN S et al.: Community-acquired pneumonia requiring hospitalization más, la introducción de la penicilina en esa misma época disminuyó de
among U.S. adults. N Engl J Med 373:415, 2015. manera significativa la incidencia y mortalidad de los abscesos pulmonares.
KALIL AC et al.: Management of adults with hospital-acquired and ventila­
tor-associated pneumonia: 2016 clinical practice guidelines by the Infec­ ■ PATOGENIA
tious Diseases Society of America and the American Thoracic Society. Abscesos pulmonares primarios Se cree que su desarrollo comien­
Clin Infect Dis 63:e61, 2016. za cuando se aspiran las bacterias (sobre todo anaerobias, aunque también
MANDELL LA et al.: Infectious Diseases Society of America/American Tho­ estreptococos microaerófilos) de las fisuras gingivales hacia el parénquima
racic Society consensus guidelines on the management of community­ pulmonar en un hospedador susceptible (cuadro 122-1). Por tanto, los pa­
acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 44(Suppl 2):S27, 2007. cientes que desarrollan abscesos pulmonares primarios casi siempre portan
MusHER DM, THORNER AR: Community-acquired pneumonia. N Engl J una carga abrumadora de material aspirado o son incapaces de eliminar la
Med 371:1619, 2014. carga bacteriana. Al principio se desarrolla neumonitis (exacerbada en par­
SHINDO Y et al.: Risk factors for drug-resistant pathogens in community-ac­ te por el daño del tejido causado por el ácido gástrico); luego, en un periodo
quired and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care de 7-14 días, las bacterias anaerobias producen necrosis del parénquima y
Med 188:985, 2013. cavitación, cuya extensión depende de la interacción hospedador-patógeno
WuNDERINK RG, WATERER GW: Community-acquired pneumonia. N Engl J (fig. 122-1). Se cree que las bacterias anaerobias producen necrosis tisular
Med 370:541, 2014. más extensa en las infecciones polimicrobianas en las que los factores de
virulencia de las diversas bacterias pueden actuar de manera sinérgica pa­
ra causar mayor destrucción del tejido.
Abscesos pulmonares secundarios La patogenia depende del factor
predisponente. Por ejemplo, en casos de obstrucción bronquial por un tu­
mor maligno o un cuerpo extraño, la lesión obstructiva impide la elimina­
ción de secreciones bucofaríngeas, lo que conduce al desarrollo del absceso.
Cuando hay trastornos sistémicos subyacentes (p. ej., inmunosupresión des­
pués de trasplante de médula ósea o de un órgano sólido), la alteración de
Absceso pulmonar los mecanismos de defensa del hospedador aumenta la susceptibilidad al
� ..__ desarrollo de abscesos pulmonares causados por una amplia variedad de
Rebecca M. Baron patógenos, incluidos organismos oportunistas (cuadro 122-1).
Miriam Baron Barshak I
I Los abscesos pulmonares también se originan por embolias sépticas,
ya sea en la endocarditis de la válvula tricúspide (a menudo con Staphyloco­
ccus aureus) o en el síndrome de Lemierre, en el que una infección comien­
za en la faringe (casi siempre por Fusobacterium necrophorum) y luego se
El absceso pulmonar es resultado de la necrosis y cavitación del pulmón
después de una infección microbiana. Los abscesos pulmonares pueden disemina al cuello y la vaina carotídea (que contiene la vena yugular) para
causar tromboflebitis séptica.
ser únicos o múltiples, pero casi siempre existe una cavidad dominante > 2
cm de diámetro.

■ ETIOLOGÍA CUADRO 122-1 Ejemplos de patógenos microbianos que pueden

La baja prevalencia de los abscesos pulmonares los hace difíciles de valo­ causar abscesos pulmonares
rar en grupos testigo con distribución al azar. Aunque la incidencia de TRASTORNO CLÍNICO PATÓGENOS
estas lesiones ha disminuido en la era de los antibióticos, todavía son una
Absceso pulmonar primario Anaerobios (p. ej., Peptostreptococcus spp.,
causa significativa de morbilidad y mortalidad.
(casi siempre con factores Prevotella spp.• Bacteroides spp., Streptococcus
Por lo general, los abscesos pulmonares se caracterizan como prima­ de riesgo para aspiración) mil/en), estreptococos microaerófilos
rios (~80% de los casos) o secundarios. Los primarios casi siempre se produ­
cen por aspiración, a menudo se deben a bacterias anaerobias y se desarro­ Absceso pulmonar Staphylococcus aureus, bacilos gramnegativos (p.
secundario (a menudo con ej., Pseudomonas aeruginosa, enterobacterias),
llan en ausencia de alguna enfermedad pulmonar o sistémica subyacente.
compromiso inmunitario Nocardia spp., Aspergillus spp., Mucorales,
Los secundarios se originan en presencia de algún trastorno subyacente, co­ subyacente) Cryptococcus spp., Legionella spp., Rhodococcus
mo una obstrucción (p. ej., un cuerpo extraño bronquial o un tumor) o un equi, Pneumocystis jirovecii
proceso sistémico (p. ej., infección por VIH u otro trastorno con compromiso
Lesiones embólicas Staphylococcus aureus (a menudo por endocarditis),
inmunitario). Los abscesos pulmonares también pueden clasificarse como Fusobacterium necrophorum (enfermedad de
agudos (menos de 4-6 semanas de duración) o crónicos (~40% de los casos). Lemierre, véase el texto para obtener detalles)
■ EPIDEMIOLOGÍA Infecciones endémicas
(con o sin compromiso
Mycobacterium tuberculosis (así como
Mycobacterium avium y Mycobacterium kansasi1),
La mayor parte de la información epidemiológica se refiere a abscesos pul­
inmunitario subyacente) Coccidioides spp., Histop/asma capsu/atum,
monares primarios. En general, afecta más a los varones de edad madu­
8/astomyces spp., parásitos (p. ej., Entamoeba
ra que a las mujeres de esa misma edad. El principal factor de riesgo es la histolytica, Paragonimus westermani, Strongyloides
aspiración. Los pacientes con mayor peligro son los que tienen un riesgo stercoralis)
particular de aspiración, como aquellos con estado mental alterado, alcoho­
Trastornos diversos Patógeno bacteriano (a menudo 5. aureus) después
lismo, sobredosis farmacológica, convulsiones, disfunción bulbar, episodios
de gripe (influenza) y otra infección viral,
cerebrovasculares o cardiovasculares previos, o enfermedad neuromuscu­ Actinomyces spp.
lar. También tienen riesgo de aspiración los pacientes con trastornos de la

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 C A P ÍTU LO 1 4

Visión general de la circulación; hiof ísica

de la presión, el flujo y la resistencia

La función de la circulación consiste en atender las necesida­ paredes musculares fuertes que pueden cerrarlas por com­
des del organismo: transportar nutrientes hacia los tejidos del pleto o que pueden, al relajarse, dilatar los vasos varias veces,
organismo, transportar los productos de desecho, transportar con lo que pueden alterar mucho el flujo sanguíneo en cada
las hormonas de una parte del organismo a otra y, en general, lecho tisular en respuesta a sus necesidades.
mantener un entorno apropiado en todos los líquidos tisulares La función de los capilares consiste en el intercambio de
del organismo para lograr la supervivencia y una funcionalidad líquidos, nutrientes, electrólitos, hormonas y otras sustancias
óptima de las células. en la sangre y en el líquido intersticial. Para cumplir esta fun­
La velocidad del flujo sanguíneo en muchos de los tejidos ción, las paredes del capilar son finas y tienen muchos poros
se controla principalmente en respuesta a su necesidad de capilares diminutos, que son permeables al agua y a otras
nutrientes. En algunos órganos, como los riñones, la circu­ moléculas pequeñas.
lación sirve para funciones adicionales. Por ejemplo, el fluj o Las vénulas recogen la sangre de los capilares y después
sanguíneo a los riñones es muy superior a sus necesidades se reúnen gradualmente fo rmando venas de tamaño pro­
metabólic as y está relacionado con su función excretora, gresivamente mayor.
que exige que se filtre en cada minuto un gran volumen de Las venas funcionan como conductos para el transporte
sangre. de sangre que vuelve desde las vénulas al corazón; igualmente
El corazón y los vasos sanguíneos están controlados, a su importante es que sirven como una reserva importante de
vez, de forma que proporcionan el gasto cardíaco y la presión sangre extra. Como la presión del sistema venoso es muy
arterial necesarios para garantizar el flujo sanguíneo necesa­ baja, las paredes de las venas son finas. Aun así, tienen una
rio. ¿Cuáles son los mecanismos que permiten controlar el fuerza muscular suficiente para contraerse o expandirse y,
volumen de sangre y el flujo sanguíneo y cómo se relaciona de esa forma, actuar como un reservorio controlable para la
este proceso con todas las demás funciones de la circulación? sangre extra, mucha o poca, dependiendo de las necesidades
Estos son algunos de los temas que vamos a comentar en esta de la circulación.
sección sobre la circulación.
Volú menes de sangre en los d isti ntos componentes de la
circu lación. En la figura 14-1 se muestra una visión general
de la circulación junto con los porcentajes del volumen de sangre
CARACTERfSTICAS FfSICAS
total en los segmentos principales de la circulación. Por ejem­
DE LA CI RCU LACIÓN
plo, aproximadamente el 84% de todo el volumen de sangre
La circulación, como se ve en la figura 14-1, está divida en del organismo se encuentra en la circulación sistémica y el
circulación sistémica y circulación pulmonar. Como la circu­ 16% en el corazón y los pulmones. Del 84% que está en la
lación sistémica aporta el flujo sanguíneo a todos los tejidos circulación sistémica, aproximadamente el 64% está en las
del organismo excepto los pulmones, también se conoce como venas, el 1 3% en las arterias y el 7% en las arteriolas y capilares
circulación mayor o circulación periférica. sistémicos. El corazón contiene el 7% de la sangre, y los vasos
pulmonares, el 9%.
Co m po n e ntes f u n c i o n a l es de la c i rcu laci ó n . Antes de
Resulta sorprendente el bajo volumen de sangre que hay
comentar los detalles de la función circulatoria, es importante
en los capilares, aunque es allí donde se produce la función
entender el papel que tiene cada componente de la circulación.
más importante de la circulación, la difusión de las sustancias
La función de las arterias consiste en transportar la sangre
que entran y salen entre la sangre y los tejidos . Esta función
con una presión alta hacia los tejidos, motivo por el cual las
se comenta con más detalle en el capítulo 16.
arterias tienen unas paredes vasculares fuertes y unos flujos
sanguíneos importantes con una velocidad alta. Su perficies transversales y velocidades del flujo sang u í­
Las arteriolas son las últimas ramas pequeñas del sistema neo. Si todos los vasos sistémicos de cada tipo se pusieran uno
arterial y actúan controlando los conductos a través de los al lado del otro, la superficie transversal total aproximada para
cuales se libera la sangre en los capilares. Las arteriolas tienen un ser humano medio sería la siguiente:

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Unidad IV La circulación

C l rc u l ación pul monar: 9% 0,3 a 1 mm, la sangre solo se queda allí durante 1 - 3 s, un
hecho sorprendente, porque toda la difusión de los nutrientes
y electrólitos que tiene lugar a través de la pared capilar debe
realizarse en este tiempo tan corto.
Pres iones en las d i sti ntas porciones de la c i rcu l a c i ó n .
Como el corazón bombea la sangre continuamente hacia
la aorta, la presión media en este vaso es alta, con una media
en torno a los 100 mmHg. Además, como el bombeo car­
díaco es pulsátil, la presión arterial alterna entre una presión
sistólica de 120 mmHg y una diastólica de 80 mmHg, como se
ve en la parte izquierda de la figura 14-2.
+------1- Corazón: A medida que el flujo sanguíneo atraviesa la circulación
7% sistémica, la presión media va cayendo progresivamente has­
Ve na cava
inferior
ta llegar casi a O mmHg en el momento en el que alcanza la

------ Vasos ------

terminación de las venas cava superior e inferior, donde se

------ s istémicos -----...

vacía en la aurícula derecha del corazón.
L a presión de los capilares sistémicos oscila desde
35 mmHg cerca de los extremos arteriolares hasta tan solo
Arterias :
Circu lación 1 3% 10 mmHg cerca de los extremos venosos, p ero la presión
sistémica: media «funcional» en la mayoría de los lechos vasculares es
84% Arteriol as de 1 7 mmHg, aproximadamente, una presión suficientemente
y
��.oil!J""""----!llt- cap i lares: baj a que permite pequeñas fugas de plasma a través de los
7% poros diminutos de las paredes capilares, aunque los nutrientes
pueden difundir fácilmente a través de los mismos poros hacia
las células de los tejidos externos.
En la parte derecha de la figura 14-2 se ven las presiones
respectivas en los distintos componentes de la circulación
Venas, vén u l as
y senos venosos :
pulmonar. En las arterias pulmonares la presión es pulsátil,
64% igual que en la aorta, pero la presión es bastante menor: la
presión sistólica arterial pulmonar alcanza un promedio de
Fig u ra 1 4- 1 . D istribución de la sa n g re (en porcentaje de la san g re
total) en los distintos componentes del sistema circulatorio. 25 mmHg, y la diastólica, de 8 mmHg, con una presión arterial
pulmonar media de solo 16 mmHg. La media de la presión
capilar pulmonar alcanza un promedio de solo 7 mmHg. Aun
2 así, el flujo sanguíneo por minuto a través de los pulmones es
Vaso Superficie transversal (cm )
Aorta 2, 5 el mismo que en la circulación sistémica. Las bajas presiones
del sistema pulmonar coinciden con las necesidades de los
Peq ueñas a rterias 20
pulmones, ya que lo único que se necesita es la exposición de
Arte riolas 40
la sangre en los capilares pulmonares al oxígeno y otros gases
Ca p i l a res 2. 500 en los alvéolos pulmonares .
Vén u las 2 50
Peq ueñas ve nas 80
PRINCI PIOS BASICOS DE LA FUNCIÓN
Ve nas cavas 8 CIRCU LATORIA
Aunque la función circulatoria es muy compleja, hay tres
Obsérvese en particular que la superficie transversal de las principios básicos que subyacen en todas las funciones del
venas es mucho mayor que la de las arterias, con una media sistema.
cuatro veces mayor en las primeras . Esta diferencia explica l. El flujo sanguíneo en la mayoría de los tejidos está
la gran capacidad de reserva de sangre en el sistema venoso con tro lado según la necesidad tisular. Cuando los
comparado con el sistema arterial. tejidos son activos necesitan un aporte mucho mayor
Como debe pasar el mismo volumen de flujo sanguíneo (F) de nutrientes y, por tanto, un flujo sanguíneo mucho
a través de cada segmento de la circulación en cada minuto, la mayor que en reposo, en ocasiones hasta 20 o 30 veces
velocidad del flujo sanguíneo (v) es inversamente proporcional el nivel de reposo, a pesar de que el corazón normal­
a la superficie transversal vascular (A). mente no puede aumentar su gasto cardíaco en más
V = F/A
de 4- 7 veces su gasto cardíaco por encima del nivel en
reposo. Por tanto, no es posible aumentar simplemente
Es decir, en condiciones de reposo la velocidad es como el fluj o sanguíneo en todo el organismo cuando un
media de 33 cm/s en la aorta pero con una velocidad solo de tejido en particular demanda el aumento del flujo. Por
1/1.000 en los capilares, es decir, aproximadamente 0,3 mm/s. el contrario, la microvasculatura de cada tejido vigila
No obstante, como los capilares tienen una longitud de solo continuamente las necesidades de su territorio, así

1 70
 Capítulo 1 4 Visión genera l d e l a circu lación; biofísica d e la presión, e l fl ujo y la resistencia

1 20
Presión P resión Presión
1 00 ventricular ve ntricular arterial
80 izquierda derecha p u l monar
P resión
60
aórtica
40
20
o �------� �---=----�

1 20

1 00 <f)
�
80 <f) ctl
e
ctl
<f) o
::; ro E
60 e
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> > �
40

20

o ctl ctl
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- -e !C C/l

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Q) Q) ctl o
º ctl => '\::

� .!::!
-� => t cr Ql
� Q) t t
::J cr
a. ctl �

o S istém ica Pulmonar

Fig ura 1 4-2. Presiones sa nguíneas normales en las distintas porciones del apa rato circulatorio cuando una persona está en decúbito.

como la disponibilidad de oxígeno y de otros nutrientes constricción generalizada de las arteriolas de muchos
y la acumulación de dióxido de carbono y de otros tejidos, con lo que se acumula más sangre en las grandes
residuos, y, a su vez, estos microvasos actúan directa­ arterias para aumentar la presión arterial. Después, y
mente sobre los vasos sanguíneos locales, dilatándolos en períodos más prolongados, horas o días, los riñones
y contrayéndolos, para controlar el fluj o sanguíneo también tienen un papel importante en el control de la
local con precisión hasta el nivel requerido para la presión, tanto al segregar hormonas que controlan
actividad tisular. Ade m á s , el control nervioso de la presión como al regular el volumen de sangre.
la circulación desde el sistema nervioso central y las Así pues, la circulación atiende específicamente las necesi­
hormonas también colaboran en el control del fluj o dades de cada tejido en particular. En el resto de este capítulo
sanguíneo tisular. comentaremos los detalles básicos del tratamiento del flujo
2. El gasto cardíaco es la suma de todos los flujos locales sanguíneo tisular y el control de gasto cardíaco y de la presión
de los tejidos. Cuando el flujo sanguíneo atraviesa un arterial.
tejido, inmediatamente vuelve al corazón a través de
las venas y el corazón responde automáticamente a
este aumento del flujo aferente de sangre bombeán­ I NTERRELACIONES ENTRE LA PRESIÓN,
dolo inmediatamente hacia las arterias. Así, el corazón EL FLUJO Y LA RESI STENCIA
actúa como un autómata respondiendo a las necesi­
dades de los tejidos. No obstante, a menudo necesita El flujo sanguíneo que atraviesa un vaso sanguíneo está deter­
ayuda en forma de señales nerviosas especiales que minado por dos factores: 1) diferencia de presión de la sangre
le hagan bombear las cantidades necesarias del flujo entre los dos extremos de un vaso, también denominado

·ª sanguíneo. «gradiente de presión» en el vaso, que empuj a la sangre a

� 3. La regulación de la presión arterial es generalmente través del vaso, y 2) los impedimentos que el flujo sanguíneo
e
::l
independiente del control del flujo sanguíneo local o encuentra en el vaso, que se conoce como resistencia vas­
"'
"'
e del control del gasto cardíaco. El sistema circulatorio cular. En la figura 14-3 se muestran estas relaciones en un
:2 segmento de un vaso sanguíneo situado en cualquier punto
V
"' está dotado de un extenso sistema de control de la
·� del sistema circulatorio.
E::l presión arterial. Por ej emplo, si en algún momento
P 1 representa la presión en el origen del vaso; en el otro
"' la presión cae significativamente por debajo del nivel
· �.... normal aproximado de 100 mmHg, una descarga de extremo, la presión es P2• La resistencia es consecuencia de
· "'c.o reflejos nerviosos provoca en pocos segundos una serie la fricción entre el flujo de sangre y el endotelio intravascular
en todo el interior del vaso. El flujo a través del vaso se puede
E de cambios circulatorios que elevan la presión de nuevo
V

.¡:: hasta la normalidad. En especial, las señales nerviosas: calcular con la fórmula siguiente, que se conoce como ley de
'"' Ohm:
.�
>
a) aumentan la fuerza de bomba del corazón; b) provo­
� can la contracción de los grandes reservorios venosos
¡¡¡ F = �p
© para aportar más sangre al corazón, y c) provocan una R

171
Unidad IV La circulación

donde F es el flujo sanguíneo, b.P es la diferencia de presión por minuto o litros por minuto, p ero puede expresarse en
(P 1 - P2) entre los dos extremos del vaso y R es la resistencia. mililitros por segundo o en cualquier otra unidad del flujo y
En esta fórmula se afirma que el flujo sanguíneo es directa­ de tiempo.
mente proporcional a la diferencia de presión, pero inversa­ El fluj o sanguíneo global de toda la circulación de un
mente proporcional a la resistencia. adulto en reposo es de unos 5.000 m!/min, c antidad que
Obsérvese que es la diferencia de presión entre los dos se considera igual al gasto cardíaco porque es la canti­
extremos del vaso, y no la presión absoluta, la que determina dad de sangre que bombea el corazón en la aorta en cada
la velocidad del flujo. Por ej emplo, si la presión de ambos minuto.
extremos de un vaso es de 100 mmHg, es decir, sin dife­
rencias entre ellos, no habrá flujo aunque la presión sea de
lOO mmHg. Métodos de medición del flujo sanguineo. Se pueden
La ley de Ohm, de la fó rmula precedente, expresa las introducir muchos dispositivos mecánicos y electromecánicos
relaciones más importante s entre todas las que el lector en serie dentro de un vaso sanguíneo o bien aplicarse en el exte­
debe conocer para entender la hemodinámica de la circula­ rior de la pared del vaso para medir el flujo. Estos dispositivos
ción. Debido a la gran importancia que tiene esta fórmula, se denominanjlujómetros.
también deberá familiarizarse con sus demás formas alge­ Flujómetro electromagnético. Un dispositivo que per­
braicas: mite medir experimentalmente el flujo sanguíneo sin abrir el
vaso es el flujómetro electromagnético, cuyos principios de fun­
�P = F x R cionamiento se muestran en la figura 14-4. En la figura 14-4A
�p se muestra la generación de la fuerza electromotriz (voltaje
R= eléctrico) de un cable que se mueve rápidamente atravesando
F
un campo magnético. Este es el principio de producción de
electricidad en un generador eléctrico. En la figura 14-4B se
muestra que el mismo principio se aplica a la generación de una
FLUJO SAN G U ÍN EO fuerza electromotriz en sangre que se está desplazando a través
de un campo magnético. En este caso, se coloca un vaso san­
El flujo sanguíneo es, sencillamente, la cantidad de sangre que guíneo entre los polos de un potente imán y se colocan los elec­
atraviesa un punto dado de la circulación en un período de trodos a ambos lados del vaso, perpendiculares a las líneas de
tiempo determinado. Normalmente se expresa en mililitros fuerza magnéticas . Cuando el flujo sanguíneo atraviesa el vaso

.
se genera entre los electrodos un voltaje eléctrico proporcional a
la velocidad del flujo sanguíneo y este voltaje se registra usando
un voltímetro o un aparato de registro electrónico apropiado.
P

�,;,kV
p 1 ....-- Gradiente de presión -..,.
En la figura 14-4C se muestra una «sonda» real que se coloca
e

'\'
lujo sanguíneo sobre un gran vaso sanguíneo para registrar su flujo. Esta sonda
contiene tanto el imán potente como los electrodos.
Una ventaja especial del flujómetro electromagnético es que
puede registrar cambios del flujo en menos de 1/ 100 de segundo,
Figu ra 1 4-3. I nterrelación entre presión, resistencia y flujo sanguíneo. con lo que se obtiene un registro exacto de los cambios pulsátiles
P,, presión en el origen del vaso; P2 , presión en el otro extremo del del flujo y también de los valores en equilibrio.
vaso.

Figura 1 4-4. Flujómetro de tipo electromagnético

en el que se m uestra la generación de u n voltaje
eléctrico en un cable a medida que atraviesa u n
campo electromag nético (A); generación de u n
voltaje eléctrico en los electrodos d e un vaso sanguí­
neo cuando el vaso se sitúa en un campo magnético
potente y la sa ngre fluye a través del vaso (B); y una
sonda moderna de u n flujómetro electromagnético
para la implantación crónica alrededor de los vasos
e sanguíneos (C). N y S hacen referencia a los polos
norte y sur del i m á n .

1 72
 Capítulo 1 4 Visi ó n genera l d e l a c i rcu lación; biofísica d e l a presión, e l fl ujo y la resistencia

)
Onda
transmitida
Onda
reflejada

Figura 1 4-5. Flujómetro ultrasón ico Doppler.

Brm
Flujómetro ultrasón ico Doppler. Otro tipo de flujóme­
)
Fi g u ra 1 4-6. A. Dos líqu idos ( u n o teñ i d o de rojo y el otro tra ns­
tro que puede aplicarse al exterior del vaso y que tiene las mis­ parente) a ntes de que comience el flujo. B. Los mismos líquidos 1 s
mas ventajas que el flujómetro electromagnético es elflujómetro después de que comience el flujo. C. Flujo turbulento, con elementos
ultrasónico Doppler, que se muestra en la figura 14-5. Se monta del líquido moviéndose con un patrón desordenado.
un cristal piezoeléctrico diminuto en el extremo de la pared del
dispositivo. Cuando este cristal recibe la energía de un aparato
eléctrico apropiado transmite una frecuencia de varios cientos
cerca de los bordes exteriores. Este fenómeno se ilustra en la
de miles de ciclos por segundo distalmente sobre la sangre
circulante. Una parte del sonido es reflejada por los eritrocitos figura 14-6. En la figura 14-6A se muestra un vaso que con­
de la sangre circulante y estas ondas de ultrasonidos reflejadas tiene dos líquidos, el de la izquierda teñido con un colorante
vuelven desde las células sanguíneas hacia el cristal con una y el de la derecha, transparente, pero no hay flujo en el vaso.
frecuencia menor que la onda transmitida, porque los eritrocitos Cuando se hacen fluir, se desarrolla una interfase parabólica
se están alejando del cristal transmisor. Es lo que se conoce entre ellos, como se ve 1 s más tarde en la figura 14-6B; la
como efecto Doppler (es el mismo efecto que se tiene cuando porción de líquido adyacente a la pared del vaso apenas se
se acerca un tren y pasa de largo a la vez que suena el silbato: ha movido, la que está algo alejada se ha desplazado una dis­
una vez que el silbido ha pasado por la persona, la intensidad tancia pequeña y la que está en la porción central se ha despla­
del sonido se vuelve bruscamente más baja de lo que era cuando
zado mucho. Este efecto se conoce como el «perfil parabólico
el tren se estaba acercando).
de la velocidad del flujo sanguíneo».
En cuanto al flujómetro que se muestra en la figura 14-5,
la onda de ultrasonido de alta frecuencia se interrumpe de for­
La causa de este perfil parabólico es la siguiente: las molé­
ma intermitente y la onda reflejada vuelve hacia el cristal y se culas de líquido que tocan la pared se mueven lentamente por
amplifica en el aparato electrónico, mientras que otra porción su adherencia a la pared del vaso. La siguiente capa de molé­
del mismo determina la diferencia de frecuencia entre la onda culas se desliza sobre ellas, la tercera capa sobre la segunda,
transmitida y la onda reflejada y, con ello, la velocidad del flu­ la cuarta sobre la tercera, etc. Por tanto, el líquido de la parte
jo sanguíneo. Siempre que no cambie el diámetro de un vaso central del vaso se puede mover rápidamente porque hay
sanguíneo, los cambios en el flujo sanguíneo en el vaso están muchas capas de moléculas deslizantes entre la zona central
relacionados directamente con las variaciones en la velocidad del vaso y su pared, es decir, cada capa que se sitúa más hacia
de flujo. el centro fluye progresivamente con más rapidez que las capas
Como el flujómetro electromagnético, el flujómetro ultra­
más externas .
sónico Doppler puede registrar cambios pulsátiles rápidos del
flujo y también cambios en equilibrio. Flujo de sangre turbulento en algunas situaciones. Cuan­
do la velocidad del flujo sanguíneo es demasiado grande,
cuando atraviesa una obstrucción en un vaso, hace un giro
brusco o pasa sobre una superficie rugosa, el flujo puede
volverse turbulento o desordenado en lugar de aerodinámico
(v. fig. 14-6C). El flujo turbulento significa que el flujo sanguí­
Flujo de sangre laminar en los vasos. Cuando el flujo san­
neo atraviesa el vaso en dirección transversal y también lon­
guíneo se mantiene en equilibrio a través de un vaso sanguí­
gitudinal, formando espirales que se denominan corrientes en
neo largo y liso, el fluj o se produce deforma aerodinámica,
torbellino, similares a los remolinos que se ven con frecuencia
manteniéndose cada c apa de sangre a la misma distancia
en un río que fluye rápidamente en un punto de obstrucción.
de la pared del vaso . Ade más, la porción de sangre más
Cuando hay corrientes en torbellino el flujo sanguíneo
central se mantiene en el centro del vaso. Este tipo de flu­
encuentra una resistencia mucho mayor que cuando el flujo
jo se conoce como flujo laminar o flujo aerodinámico y
es aerodinámico, porque los torbellinos aumentan mucho la
es el contrario del flujo turbulento, que es el flujo sanguíneo
fricción global del flujo en el vaso.
que transcurre en todas las direcciones del vaso y se mezcla
El flujo turbulento tiende a aumentar en proporción directa
continuamente en su interior, como veremos más adelante.
a la velocidad del flujo sanguíneo, al diámetro del vaso san­
Perf i l de ve l o c i d a d p a ra b ó l i ca d u ra nte el f l u j o l a m i ­ guíneo y a la densidad de la sangre y es inversamente propor­
n a r. Cuando se produce e l flujo laminar, l a velocidad del cional a la viscosidad de la sangre, de acuerdo a la ecuación
flujo en el centro del vaso es bastante mayor que la velocidad siguiente:

1 73
Unidad IV La circulación

V·d·p
Re = --

ll

donde Re es el número de Reynolds, una medida que da idea

A
de la tendencia a producirse turbulencias, (v es la velocidad
media del flujo sanguíneo (en centímetros/segundo), d es el
diámetro del vaso (en centímetros), p es la densidad y r¡ es la
viscosidad (en poises). La viscosidad de la sangre suele ser de
1/30 poise y la densidad es solo ligeramente mayor de 1, por
lo que un aumento del número de Reynolds por encima de
200-400 indica que se producirá flujo turbulento en algunas
ramas de los vasos, pero que se desvanecerá en las porciones
más pequeñas de estos. No obstante, cuando el número de
Reynolds ascienda por encima de 2.000 habrá turbulencias
en todos los vasos rectos pequeños.
El número de Reynolds del flujo en el sistema vascular suele
aumentar en condiciones normales hasta 200-400 en las gran­
des arterias, es decir, casi siempre hay alguna turbulencia del
flujo en las ramas de estos vasos. En las porciones proximales
de la aorta y la arteria pulmonar el número de Reynolds puede
aumentar a varios miles durante la fase rápida de eyección
ventricular, lo que produce una turbulencia considerable en la
zona proximal de la aorta y en la arteria pulmonar, donde hay
muchas condiciones apropiadas para que haya turbulencias:
1) una velocidad elevada del flujo sanguíneo; 2) la naturaleza e
pulsátil del número de Reynolds; 3) el cambio brusco del diá­
Fig u ra 1 4-7. Principios de los tres ti pos de tra nsductores electróni­
metro del vaso, y 4) un diámetro del vaso de gran calibre. No cos pa ra reg istrar rá pida mente los cam bios de la presión sangu ínea
obstante, en los vasos pequeños el número de Reynolds casi (v. texto).
nunca es bastante elevado como para provocar turbulencias.

PRE SIÓN SAN G U ÍN EA

U n idades está n d a r d e pres i ó n . La presión sanguínea se rápidamente los cambios de presión es necesario utilizar otro
mide casi siempre en milímetros de mercurio (mmHg) por­ tipo de registrador de presión. En la figura 1 4-7 se muestran
que el manómetro de mercurio se ha usado como patrón de los principios básicos de tres transductores de presión eléctricos
referencia para medir la presión desde su invención en 1846 de uso habitual para convertir la presión sanguínea o los cam­
bios rápidos de la presión en señales eléctricas que después se
por Poiseuille. En realidad, la presión arterial mide lafuerza
recogerán en una registradora eléctrica de alta velocidad. Cada
ejercida por la sangre contra una unidad de superficie de la
uno de estos transductores usa una membrana de metal muy
pared del vaso. Cuando se dice que la pared de un vaso es de fina, muy estirada, que forma una de las paredes de la cámara
50 mmHg, quiere decirse que la fuerza ejercida es suficiente de líquido. A su vez, esta cámara de líquido está conectada a
para empujar una columna de mercurio contra la gravedad través de una aguja o catéter introducido en el vaso sanguíneo
hasta una altura de 50 mm. Si la presión es de 100 mmHg, en el que se debe medir la presión. Cuando la presión es alta, la
empujará la columna de mercurio hasta los 100 mm. membrana protruye ligeramente y cuando es baja vuelve a su
En ocasiones, la presión se mide en centímetros de agua posición en reposo.
(cmH20). Una presión de 10 cmH20 significa una presión En la figura 14-7A se coloca una placa de metal a algunas
suficiente para elevar una columna de agua contra la gravedad centésimas de centímetro por encima de la membrana. Cuando
hasta una altura de 10 cm. Una presión de 1 mmHg es igual a esta protruye se acerca más a la placa, con lo cual aumenta la
una presión de 1,36 cmH20, porque la densidad del mercurio
capacitancia eléctrica entre ambos; este cambio se puede regis­
trar usando un sistema electrónico apropiado.
es 13,6 veces mayor que la del agua y 1 cm es 10 veces mayor
En la figura 14- 7B se apoya un pequeño fragmento de hie­
que 1 mm. rro en la membrana, que se desplazará hacia arriba dentro del
espacio central de una espiral eléctrica. El movimiento del hierro
dentro de la espiral aumenta su inductancia, lo que también
M étodos de a l ta f i d e l i d a d para m ed i r la pres i ó n puede registrarse electrónicamente.
sa nguínea. El mercurio del manómetro tiene tal inercia que Por último, en la figura 14-7C se ha conectado un alambre
no es capaz de subir y bajar con rapidez, por lo que este apa­ de resistencia muy fino y estirado en la membrana. Cuando este
rato, que es excelente para registrar presiones en equilibrio, no alambre se estira mucho, su resistencia aumenta, y cuando se
puede responder a los cambios de presión que se producen más estira menos su resistencia disminuye. Estos cambios también
deprisa que un ciclo cada 2-3 s. Siempre que se desee registrar se pueden registrar en un sistema electrónico.

1 74
 {
Capítulo 1 4 Visi ó n genera l de l a c i rcu lación; biofísica d e l a presión, e l fl ujo y la resistencia

d=1
Las señales eléctricas del transductor son enviadas a un 1 ml/min
amplificador y después a un dispositivo de medida apropia­ d =2 '
mmH� �,
-
p
do. Con algunos de estos sistemas de alta fidelidad se pueden 1 00 <.__
_ _______ 1 6 ml/m in
registrar con exactitud ciclos de presión de hasta 500 ciclos
,--- d_= -
4 ----,,
---256 ml/m in
( -
-___
por segundo. De uso habitual son los registradores capaces de
w
registrar los cambios de presión que se producen rápidamente A
entre 20 y 100 ciclos por segundo, como se ve en la función del
registro de la figura 14-7C.

@
Vaso pequeño

RESISTE N CIA AL FLUJO SAN G U ÍN EO B Vaso grande

U n idades de resistencia. La resistencia es el impedimento Figura 1 4-8. A. Demostración del efecto del diámetro del vaso sobre
al flujo sanguíneo en un vaso, pero no se puede medir por el flujo sanguíneo. B. Anillos concéntricos de flujo sanguíneo con dis­
tintas velocidades; cuanto más lejos esté el a n i l lo de la pared del vaso,
medios directos. Por el contrario, la resistencia debe calcu­
más rápido es el fl ujo. d, diámetro; P. diferencia de presión entre los
larse a partir de las determinaciones del flujo sanguíneo y dos extremos del vaso.
de la diferencia de presión entre dos puntos del vaso . Si la
diferencia de presión entre los dos puntos es de 1 mmHg
y el fluj o es de 1 ml/s, se dice que la resistencia es de una
unidad de resistencia periférica, abreviada habitualmente milímetro de mercurio de presión, pero también se puede
como PRU. expresar en litros por segundo por milímetro de mercurio o
Expresión de la resistencia en u n idades CGS. En ocasio­
en cualquier otra unidad del flujo sanguíneo y presión.
nes se usa una unidad física básica en CGS (centímetros, gra­ Es evidente que la conductancia es el recíproco exacto de
la resistencia según la ecuación:

( --- )
mos, segundos) para expresar la resistencia. Esta unidad es la
dina s/cm 5 • La resistencia en esas unidades puede calcular­
·

se mediante la fórmula siguiente: Conducta ncia = ----­

Resistencia

R en - ----- �
d i n a · s _ 1 .333 x mm H g
cm5 m l/s Ca m bios peq ueños en el d iámetro d e u n vaso ca mbian
m ucho la co n d u cta ncia. Pequeños cambios en el diáme­
Resistencia vascu l a r periférica tota l y res iste n c i a vas­
tro de un vaso provocan cambios enormes en su capacidad
cular p u l mo n a r tota l . La velocidad del flujo sanguíneo a
de conducir la sangre cuando el fluj o sanguíneo es aerodi­
través de todo el sistema circulatorio es igual a la velocidad námico. Este fenómeno se ilustra en el experimento de la
de la sangre que bombea el corazón, es decir, es igual al gas­ figura 14-SA, en la que vemos tres vasos con diámetros
to cardíaco. En un ser humano adulto es aproximadamente relativos de l, 2 y 4 pero con la misma diferencia de presión
igual a 1 00 ml/s. La diferencia de presión entre las arterias de 100 mmHg entre los dos extremos del vaso. Aunque los
sistémicas y las venas sistémicas es de unos 100 mmHg. diámetros de estos vasos aumentan solo en cuatro veces,
Por tanto, la resistencia de toda la circulación sistémica, los flujos respectivos son de l , 16 y 256 ml/min, es decir, un
que se denomina resistencia periférica total, es de 100 / 1 00 incremento del flujo de 256 veces : la conductancia del vaso
o 1 PRU. aumenta en proporción a la cuarta potencia del diámetro
Cuando todos los vasos sanguíneos del organismo se con­ según la fórmula siguiente:
traen con fuerza la resistencia periférica total puede aumentar Cond ucta ncia oc Diámetro 4
hasta 4 PRU, mientras que cuando se dilatan puede caer a tan
solo 0,2 PRU.
Ley de Poiseu ille. La causa del gran aumento de la conduc­
En el sistema pulmonar la presión arterial media es de
tancia cuando aumenta el diámetro puede encontrarse en la
16 mmHg y la presión media en la aurícula izquierda es de
figura 14-SB, en la que se muestran cortes transversales de
2 mmHg, con lo que la diferencia neta de presión es de 14 mm.
un vaso grande y uno pequeño. Los anillos concéntricos del
Por tanto, cuando el gasto cardíaco es normal, en torno a
interior de los vasos indican que la velocidad del flujo de cada
100 ml/s, se calcula que la resistencia vascular pulmonar total
anillo es diferente de la que hay en anillos adyacentes como
es de 0, 14 PRU (la séptima parte que en la circulación sis ­
consecuencia del flujo laminar, del que ya hemos hablado en
témica).
este capítulo. Es decir, la sangre del anillo que toca la pared
La «conducta ncia» d e la sa n g re en u n vaso es i nversa a del vaso apenas se mueve porque está adherida al endotelio
la resistencia. La conductancia es la medición del flujo san­ vascular. El anillo de sangre siguiente hacia el centro del vaso
guíneo a través de un vaso para dar una diferencia de presión se desliza sobre el primero y, por tanto, fluye con mayor rapi­
dada. Esta medida se expresa en milímetros por segundo por dez, al igual que los anillos tercero, cuarto, quinto y sexto,

1 75
Unidad IV La circulación

que también fluyen con velocidades crecientes. Es decir, la

sangre que está cerca de la pared de los vasos fluye lentamente,
mientras que la que está en el centro del vaso fluye mucho
A
más rápidamente.
En el vaso pequeño, esencialmente toda la sangre está cerca
de la pared, por lo que, sencillamente, no existe un chorro
central de sangre que fluya con gran rapidez. Al integrar las
velocidades de todos los anillos concéntricos de la sangre en
movimiento y multiplicarlos por las superficies de los anillos
se puede obtener la fórmula siguiente, que representa la ley B Ra R4
de Poiseuille:
Figura 1 4-9. Resistencias vasculares (R): A, en serie y B, en paralelo.
= n dPr 4
F
8 r¡ I

en la que F es la velocidad del flujo sanguíneo, L1P es la di­

ferencia de presión entre los extremos del vaso, r es el ra­ Es decir, la resistencia vascular periférica total es igual a
dio del vaso, l es la longitud del vaso y 1J es la viscosidad de la la suma de resistencias de las arterias, arteriolas, capilares,
sangre. vénulas y venas. En el ejemplo que se ve en la figura 14-9A,
Obsérvese en esta ecuación que la velocidad del flujo san­ la resistencia vascular total es igual a la suma de R 1 y R2•
guíneo es directamente proporcional a la cuarta potencia Los vasos sanguíneos emiten numerosas ramas que for­
del radio del vaso, lo que demuestra, una vez más, que el man circuitos paralelos que aportan la sangre a los distintos
diámetro de un vaso sanguíneo (que es igual a dos veces el órganos y tejidos del organismo. Esta distribución paralela
radio) es el que tiene la mayor importancia entre todos estos permite que cada tejido regule su propio flujo sanguíneo en
factores para determinar la velocidad del flujo sanguíneo a mayor grado, independientemente del flujo de los demás
través del vaso. tejidos.
En cuanto a los vasos sanguíneos en paralelo (fig. 14-9B),
I m po rta ncia d e la « l ey d e la c u a rta potencia» d e l d i á­
la resistencia total al flujo sanguíneo se expresa como:
m etro del vaso pa ra d eterm i n a r l a res i s te n c i a a rte­

=-+-+-+
r i o l a r. En la circulación sistémica, aproximadamente dos 1 1 1 1 1
tercios de toda la resistencia sistémica al fluj o sanguíneo se --

R total R1 Ri R3
­

R
4
debe a la resistencia arteriolar en las pequeñas arteriolas.
Los diámetros internos de las arteriolas varían desde tan Es evidente que, para un gradiente de resistencia dado,
solo 4 mm hasta 25, aunque sus fuertes paredes vasculares fluirán cantidades de sangre mucho mayores a través de este
permiten c ambios enormes de los diámetros internos, a sistema paralelo que a través de cada uno de los vasos sanguí­
menudo hasta en cuatro veces . Como consecuencia de neos por separado, por lo que la resistencia total es bastante
la ley de la cuarta potencia exp uesta anteriormente, que menor que la resistencia de cualquier vaso sanguíneo aislado.
relaciona el vaso sanguíneo con el diámetro del vaso, se El flujo a través de cada uno de los vasos unidos en paralelo de
puede ver que este incremento en cuatro veces del diáme­ la figura 14-9B está determinado por el gradiente de presión y
tro del vaso aumenta el fluj o hasta en 256 veces, es decir, su propia resistencia, y no la resistencia de los demás vasos san­
esta ley de cuarta p otencia hace que sea posible que las guíneos en paralelo. No obstante, el aumento de la resisten­
arteriolas, que responden con solo pequeños cambios del cia de cualquiera de los vasos sanguíneos aumenta la resistencia
diámetro a las señales nerviosas o a las señales químicas de vascular total.
los tej idos locales, hagan desaparecer casi completamente Puede parecer paradójico que al añadirse más vasos san­
el fluj o sanguíneo hacia el tej ido o vayan al otro extremo, guíneos al circuito se reduzca la resistencia vascular total. No
provocando un inmenso incremento del flujo. En realidad, obstante, si hay muchos vasos sanguíneos en paralelo será más
se han registrado variaciones del fluj o sanguíneo de más sencillo que la sangre fluya a través del circuito porque cada
de 1 00 veces en zonas tisulares independientes entre los vaso paralelo constituye otra vía o conductancia para el flujo
límites de la constricción arteriolar máxima y la dilatación sanguíneo. La conductancia total (C'°'ª') del flujo sanguíneo es
arteriolar máxima. la suma de la conductancia de cada vía paralela:
Resistencia a l fl ujo sangu íneo en circu itos vascu lares en
serie y en pa ralelo. La sangre que bombea el corazón fluye
desde la parte de presión alta de la circulación sistémica (es Por ejemplo, las circulaciones cerebral, renal, muscular,
decir, la aorta) hacia el lado de baja presión (es decir, la vena gastrointestinal, cutánea y coronaria se distribuyen en paralelo
cava) a través de muchos miles de vasos sanguíneos dispues­ y cada tejido contribuye a la conductancia global de la circula­
tos en serie y en paralelo. Las arterias, arteriolas, capilares, ción sistémica. El flujo sanguíneo a través de cada tejido es una
vénulas y venas se disponen colectivamente en serie. Cuando fracción del flujo sanguíneo total (gasto cardíaco) y se deter­
esto sucede, el flujo de cada vaso sanguíneo es el mismo y la mina por la resistencia (recíproca de la conductancia) al flujo
resistencia total al flujo sanguíneo (R,0ta1) es igual a la suma de sanguíneo en el tejido, así como por el gradiente de presión.
la resistencia de cada vaso: Por tanto, la amputación de una extremidad o la extirpación

1 76
 Capítulo 1 4 Visi ó n genera l de l a c i rcu lación; biofísica d e l a presión, e l fl ujo y la resistencia

10
9
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u
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- 70 - 70 - 70 Sangre normal
3
> 2 Viscos idad del plas m a
- 60 - 60 60
1
Viscos idad del agua
- 50 - 50 50 o
o 10 20 30 40 50 60 70
40 - 40 40 Hematocrito

- 30
Figura 1 4-1 1 . Efecto del hematocrito en la viscosidad de la sangre.
30 30
(Viscosidad del agua 1 . )
=

20 - 20 20

t:·
drásticamente a medida que lo hace el hematocrito, como se
10 10
ve en la figura 14- 1 1 . La viscosidad de la sangre total con un
o o hematocrito normal es de 3 a 4, lo que significa que se necesita
tres veces más presión para obligar a la sangre total a atravesar
Normal Anemia Policite mia
un vaso que si fuera agua. Cuando el hematocrito aumenta
Figura 1 4-10. Hematocrito en una persona sana (normal) y en pacien­ hasta 60 o 70, como sucede en personas con policitemia, la
tes con anemia y policitemia. Los números se refieren al porcentaje de viscosidad de la sangre puede ser hasta 10 veces mayor que
sangre compuesta por eritrocitos. la del agua y su flujo a través de los vasos sanguíneos se retrasa
mucho.
quirúrgica de un riñón también eliminan un circuito paralelo y Otros factores que afectan a la viscosidad de la sangre son
reducen la conductancia vascular total y el flujo sanguíneo la concentración y el tipo de las proteínas plasmáticas, pero
total (es decir, el gasto cardíaco), a la vez que aumentan la estos efectos son mucho menores que el efecto del hemato­
resistencia vascular periférica total. crito, por lo que no son aspectos significativos en la mayoría

Efecto del hematocrito y de la viscosidad

de los estudios hemodinámicos. La viscosidad del plasma
sanguíneo es 1,5 veces la del agua.
de la sa n g re sobre la resistencia vascular
y el flujo sa n g u íneo
E FECTOS D E LA PRE SIÓN
Obsérvese que otro de los factores importantes de la ley de
SOBRE LA RES ISTE N CIA VASCU LAR
Poiseuille es la viscosidad de la sangre. Cuanto mayor sea la
Y EL FLUJO SAN G U ÍN EO TI S U LAR
viscosidad, menor será el flujo en un vaso si todos los demás
factores se mantienen constantes. Además, la viscosidad de la La «a uto r reg u l a c i ó n » ate n ú a e l efecto de l a pre s i ó n
sangre normal es tres veces mayor que la del agua. a rte r i a l e n e l fl ujo s a n g u íneo t i s u l a r. A partir de todo
¿Qué hace que la sangre sea tan viscosa? Principalmente, el lo comentado, el incremento de la presión arterial debería
gran número de eritrocitos suspendidos en la sangre, cada uno provocar un incremento proporcional del flujo sanguíneo
de los cuales ejerce un arrastre por fricción sobre las células en los distintos tejidos del organismo, aunque el efecto de la
adyacentes y contra la pared del vaso sanguíneo. presión arterial sobre el flujo sanguíneo en muchos tejidos
suele ser bastante menor de lo que se podría esperar, como
Hematocrito: proporción de sangre compuesta por eritro­
se ve en la figura 14- 1 2 . La razón de este incremento es
citos. Si una persona tiene un hematocrito de 40 significa que
que el aumento de la presión arterial no solo aumenta la
el 40% del volumen sanguíneo está formado por las células y el
fuerza que impulsa la sangre a través de los vasos, sino que
resto es plasma. El hematocrito de un hombre adulto alcanza
también inicia inc rementos compensatorios en la resis ­
un promedio de 42, mientras que en las muj eres es de 38.
tencia vascular en un tiempo de unos segundos a través de la
Estos valores son muy variables, dependiendo de si la persona
activación de los mecanismos locales de control expuestos
tiene anemia, del grado de actividad corporal y de la altitud
en el capítulo 17. De modo inverso, con las reducciones en
en la que reside la persona. Estos cambios del hematocrito se
la presión arterial, la mayor parte de la resistencia vascular
comentan en relación con los eritrocitos y con su función del
se reduce en un tiempo breve en la mayoría de los tej idos
transporte del oxígeno en el capítulo 33.
y el fluj o sanguíneo se mantiene a una velocidad relativa­
El hematocrito se determina centrifugando la sangre en un
mente constante. La capacidad de cada tejido de ajustar su
tubo calibrado, como se ve en la figura 14-10. La calibración
resistencia vascular y mantener un flujo sanguíneo normal
permite la lectura directa del porcentaje de células.
durante los cambios en la presión arterial entre aproxima­
El a u mento del hematocrito i ncreme nta mucho l a vis­ damente 70 y 175 mmHg se denomina autorregulación del
cosidad de la sa n g re. La viscosidad de la sangre aumenta flujo sanguíneo.

1 77
Unidad IV La circulación

2 ,5

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..-. 7

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o
e sim pática
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200
Presión arterial med i a (mmHg) o � � w

Figura 1 4-12. Efectos de los cambios en la presión arterial durante un Presión arterial (mmHg)
período de varios m i n utos en el fl ujo sanguíneo en un tejido como el Figura 1 4-1 3 . Efecto de la presión arteria l sobre el fl ujo sanguíneo
músculo esq uelético. Obsérvese que, entre valores de presión de 70 y a través de u n vaso sanguíneo pasivo seg ú n disti ntos grados de tono
1 7 5 mmHg, el flujo sanguíneo se «autorregula » . La línea azul muestra vascular causados por el aumento o dism i n ución de la estimu lación
el efecto en esta relación de la esti mu lación de los nervios sim páticos sim pática del vaso.
o de la vasoconstricción media nte hormonas como noradrenalina,
ang iotensina 1 1 , vasopresina o endotelina. U n flujo sa nguíneo tisu lar
reducido rara vez se mantiene durante más de unas horas, debido a la la fuerza que impulsa la sangre a través de los vasos sino que
activación de los mecanismos autorreguladores locales que fi nalmente además distiende los vasos elásticos, para reducir en la práctica
devuelven el flujo sanguíneo a la norma lidad. la resistencia vascular. Inversamente, el descenso en la presión
arterial en vasos sanguíneos pasivos eleva la resistencia, ya
Obsérvese en la figura 14- 1 2 que los cambios del flujo que los vasos elásticos se colapsan gradualmente debido a la
sanguíneo se pueden provocar mediante la estimulac ión reducción en la presión de distensión. Cuando la presión des­
simpática, que constriñe los vasos sanguíneos periféricos. ciende por debajo de un nivel crítico, denominado presión de
Análogamente, los vasoconstrictores hormonales, como nora­ cierre crítica, el flujo cesa en el momento en que los vasos san­
drenalina, angiotensina 11, vasopresina o endotelina, también guíneos se colapsan por completo.
pueden reducir el fluj o sanguíneo, al menos de forma tran­ La estimulación simpática y otros vasoconstrictores pue­
sitoria. den alterar la relación de fluj o-presión pasiva mostrada en
En la mayoría de los tejidos, los cambios en el flujo san­ la figura 14- 13. Así, la inhibición de la actividad simpática
guíneo raras veces duran más de unas horas incluso cuando dilata mucho los vasos y aumenta el flujo sanguíneo al doble
aumenta la presión arterial o se mantienen niveles aumenta­ o más. Por el contrario, una estimulación simpática potente
dos de vasoconstrictores . El motivo de la relativa constancia contrae los vasos tanto que, en ocasiones, el flujo sanguíneo
del flujo sanguíneo es que los mecanismos autorreguladores disminuye casi a cero durante unos segundos, a pesar de que
locales de cada tejido terminan por superar la mayoría de la presión arterial sea alta.
los efectos de los vasoconstrictores para proporcionar un En realidad, existen pocas condiciones fisiológicas en
flujo sanguíneo que resulta apropiado para las necesidades las que los tejidos muestren la relación presión-flujo pasiva
del tejido. reflej ada en la figura 1 4 - 1 3 . Incluso en tej idos que en la
práctica no autorregulan el flujo sanguíneo durante cambios
R e l a c i ó n p res i ó n - f l u j o e n los l e c h o s vascu l a res p a s i ­
pronunciados en la presión arterial, el fluj o sanguíneo se
vos. En vasos sanguíneos aislados o en tejidos que no mues­
regula de acuerdo con las necesidades del tejido cuando los
tran autorregulación, los cambios en la presión arterial pueden
cambios de presión son sostenidos, como se comenta en el
tener efectos importantes en el flujo sanguíneo. De hecho, el
capítulo 17.
efecto de la presión en el flujo sanguíneo puede ser mayor
que lo predicho por la ley de Poiseuille, como se muestra en
las líneas de curvas ascendentes de la figura 14-13. El motivo B i b l i og rafía
es que el aumento de la presión arterial no solo incrementa Véase la bibliografía del capítulo 1 5 .

1 78
 CAPÍTU LO 1 8

Regulación nerviosa de la circulación

y control rápido de la presión arterial

I n e rva c i ó n s i m pática de l o s vasos s a n g u í n e o s . En la

REGULACIÓN NERVIOSA
figura 18-2 se muestra la distribución de las fibras nerviosas
DE LA CI RCU LACIÓN
simpáticas hacia los vasos sanguíneos, demostrándose que
Como hemos comentado en el capítulo 1 7 , el aj uste del en la mayoría de los tejidos están inervados todos los vasos,
fluj o sanguíneo en los tej idos y los órganos del cuerpo es excepto los capilares. Los esfínteres precapilares y las metaar­
principalmente una función de los mecanismos de control teriolas están inervados en algunos tejidos como los vasos
en los tejidos locales. En este capítulo veremos cómo el con­ sanguíneos mesentéricos, aunque normalmente su inervación
trol nervioso de la circulación tiene más funciones globales, simpática no es tan densa como en las pequeñas arterias, las
como la redistribución del flujo sanguíneo hacia las distintas arteriolas y las venas.
zonas del organismo, el aumento o descenso de la actividad La inervación de las pequeñas arterias y arteriolas permite
de bomba cardíaca y el control rápido de la presión arterial que la estimulación simpática aumente la resistencia al flujo
sistémica. sanguíneo y, por tanto, disminuya la velocidad del flujo san­
El sistema nervioso controla la circulación casi totalmente guíneo a través de los tejidos.
a través del sistema nervioso autónomo. La función total de La inervación de los vasos grandes, en particular de las
este sistema se presenta en el capítulo 61 y este tema tam­ venas, hace posible que la estimulación simpática disminuya
bién se comentó en el capítulo 1 7 . En el presente capítulo el volumen de estos vasos . E sta disminución del volumen
consideraremos las características anatómicas y funcionales empuja la sangre hacia el corazón y, por tanto, desempeña
específicas adicionales. un papel muy importante en la regulación de la función de
bomba cardíaca, como explicaremos más adelante en este y
en capítulos sucesivos.
SISTEMA N E RVIOSO AUTÓN O M O
La esti mu lación simpática au menta la frecuencia card íaca
Con diferencia, l a parte más importante del sistema nervioso y la contracti l i d a d . Las fibras simpáticas también llegan
autónomo para la regulación de la circulación es el sistema directamente hasta el corazón, como se ve en la figura 1 8 - 1
nervioso simpático. No obstante, el sistema nervioso parasim­ y como ya comentamos en el capítulo 9. Recuérdese que la
pático contribuye de manera importante a la regulación de estimulación simpática aumenta en gran medida la actividad
la función cardíaca, como se describe más adelante en este cardíaca, aumentando tanto la frecuencia cardíaca como su
mismo capítulo. fuerza y el volumen de bombeo.
Sistema nervioso s i m pático. En la figura 18-1 se muestra La esti m u lación pa rasim pática red uce la frecuencia ca r­
la anatomía del control nervioso simpático de la circulación. d íaca y la contracti lidad. Aunque el sistema nervioso para­
Las fibras nerviosas vasomotoras salen de la médula espinal a simpático es muy importante para muchas otras funciones
través de los nervios de la columna torácica y de los primeros autónomas del organismo, como el control de muchas accio­
uno o dos nervios lumbares. A continuación, pasan inmedia­ nes gastrointestinales, solo tiene una participación pequeña
tamente hacia las cadenas simpáticas, cada una de las cuales en la regulación de la función vascular en la mayoría de los
recorre cada lado de la columna vertebral. Después, siguen dos tejidos . El efecto circulatorio más importante es el control de
rutas hacia la circulación: 1) a través de los nervios simpáticos la frecuencia cardíaca mediante lasfibras nerviosas parasim­
específicos que inervan principalmente la vasculatura de las páticas hacia el corazón en los nervios vagos, como se ve en
vísceras internas y del corazón, como se ve en la parte dere­ la figura 1 8 - 1 en la línea discontinua roja que va desde el
cha de la figura 1 8 - 1 , y 2) entrando casi inmediatamente bulbo raquídeo directamente hasta el corazón.
en las porciones periféricas de los nervios espinales que se Los efe ctos de la estimulac ión parasimpática sobre la
distribuyen hacia la vasculatura de las zonas periféricas. Las función cardíaca se comentaron en el capítulo 9 . Lo más
vías precisas que siguen esas fibras en la médula espinal y en importante es que la estimulación parasimpática provoca un
las cadenas simpáticas se comentan con mayor detalle en el marcado descenso de la frecuencia cardíaca y un ligero des­
capítulo 6 1 . censo de la contractilidad del músculo cardíaco.

© 2016. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos 21 5

Unidad IV La circulación

A rteri as

Arteriolas

Vasoconstrictor

:,¡....,1----1- Ca rdioinhibidor
''--,,----
- - Vasodilatador Capilares

Ven as Vénu las

Figu ra 1 8-2. Inervación simpática de la circu lación sistémica .

Circu nvalación Motor

cingu lada

Cadena
simpática Vago

Vasos
sangu íneos

Figura 1 8-3. Á reas del corazón que tienen funciones i m portantes

en la reg u lación nerviosa de la circulación . Las líneas discontinuas
representan las vías i n h i bidoras.

constrictor simpático es especialmente potente en los riñones,

intestinos, bazo y piel, pero lo es mucho menos en el músculo
esquelético y el cerebro.
Fig u ra 1 8-1 . Anatomía del control nervioso simpático de la circula­
ción . La línea d isconti nua roja muestra también u n nervio vago que Centro vasomotor del cerebro y control del sistema vaso­
tra nsporta las señales parasimpáticas hacia el corazó n . constrictor. Situado bilateralmente en la sustancia reticular
del bulbo y en el tercio inferior de la protuberancia, confor­
ma una zona denominada centro vasomotor, como se ve en
las figuras 1 8 - 1 y 1 8-3. Este centro transmite los impulsos
parasimpáticos a través de los nervios vagos hacia el corazón
Sistema vasoconstrictor sim pático y su control
y transmite los impulsos simpáticos a través de la médula
espinal y los nervios simpáticos periféricos prácticamente
por el sistema nervioso centra l hacia todas las arterias, arteriolas y venas del organismo.
Los nervios simpáticos transportan una enorme cantidad Aunque la organización total del centro vasomotor aún
de fibras nerviosas vasoconstrictoras y solo algunas fibras no se conoce con detalle, en algunos experimentos ha sido
vasodilatadoras. Las fibras vasoconstrictoras se distribuyen posible identificar ciertas zonas importantes en este centro:
esencialmente hacia todos los segmentos de la circulación, l. Una zona vasoconstrictora situada bilateralmente en las
pero más hacia algunos tejidos que otros. Este efecto vaso- porciones anterolaterales de la parte superior del bulbo.

216
 Capítu lo 1 8 Reg ulación nerviosa d e l a circu lación y control rá pido d e l a presión a rteri a l

Las neuronas que s e originan e n esta zona distribuyen desde la médula espinal hacia la periferia. En consecuencia,
sus fibras a todos los niveles de la médula espinal, donde la presión arterial cayó de 1 00 a 50 mmHg, demostrando
excitan las neuronas vasoconstrictoras preganglionares el efecto de la pérdida del tono vasoconstrictor por todo el
del sistema nervioso simpático. organismo. Unos minutos más tarde se inyectó en sangre una
2. Una zona vasodilatadora situada bilateralmente en las pequeña cantidad de la hormona noradrenalina (la noradrena­
porciones anterolaterales de la mitad inferior del bulbo. lina es la principal hormona vasoconstrictora segregada por
Las fibras de estas neuronas se proyectan hacia arriba, las terminaciones de las fibras nerviosas simpáticas). Como
hacia la zona vasoconstrictora que acabamos de des ­ esta hormona inyectada se transportó desde la sangre a todos
cribir, e inhiben la actividad vasoconstrictora de esta los vasos sanguíneos, los vasos se constriñeron una vez más
zona, con lo que provocan vasodilatación. y la presión arterial aumentó hasta un nivel aún mayor de
3. Una zona sensitiva situada bilateralmente en el núcleo lo normal durante 1 - 3 min, hasta que se destruyó toda la
del tracto solitario de las porciones posterolaterales noradrenalina.
del bulbo y parte inferior de la p rotuberancia. Las
neuronas de esa zona reciben señales nerviosas sen­ Control de la actividad ca rd íaca por el centro vasomo­
sitivas desde el sistema circulatorio, principalmente tor. Al mismo tiempo que el centro vasomotor regula la can­
a través de los nervios vagos y glosofaríngeos, y emiten tidad de constricción vascular, también controla la actividad
señales eferentes desde esta zona sensitiva que facilitan cardíaca. Las porciones laterales del centro vasomotor trans­
las actividades de control de las zonas tanto vasocons­ miten impulsos excitatorios a través de las fibras nerviosas
trictoras como vasodilatadoras, con lo que se consigue simpáticas hacia el corazón cuando es necesario aumentar la
el control « reflejo» de muchas funciones circulatorias. frecuencia y la contractilidad cardíacas. Por el contrario, cuan­
Un ejemplo es el reflejo de barorreceptores para con­ do es necesario disminuir la función de bomba a la porción
trolar la presión arterial, que se describe más adelante medial del centro vasomotor envía señales hacia los núcleos
en este capítulo. dorsales motores adyacentes de los nervios vagos, que después
transmiten los impulsos parasimpáticos a través de los nervios
La constricción parcial conti nuada de los vasos sa n g u í­
vagos hacia el corazón para disminuir la frecuencia y la con­
neos se debe normal mente al tono vasocon strictor sim­
tractilidad cardíacas. Por tanto, el centro vasomotor puede
pático. En condiciones normales, la zona vasoconstrictora aumentar o disminuir la actividad cardíaca. La frecuencia y
del centro vasomotor transmite señales continuamente hacia la fuerza de la contracción cardíacas aumentan normalmente
las fibras nerviosas vasoconstrictoras simpáticas en todo el cuando se produce la vasoconstricción y disminuyen cuando
cuerpo, provocando descargas lentas de esas fibras a una velo­ esta se inhibe.
cidad entre medio y dos impulsos por segundo. Esta descarga
continuada se conoce como tono vasoconstrictor simpático. Control del centro vasomotor por los centros nerviosos
Estos impulsos mantienen normalmente un estado parcial su periores. Un gran número de neuronas pequeñas situadas
de contracción en los vasos sanguíneos, que se conoce como por toda la sustancia reticular de la protuberancia, el mesen­
tono vasomotor. céfalo y el diencéfalo excitan o inhiben el centro vasomotor.
En la figura 1 8-4 se demuestra la trascendencia del tono Esta sustancia reticular se representa en la figura 1 8-3. En
vasoconstrictor. En el experimento de esta figura se administró general, las neuronas de las porciones más laterales y supe­
una anestesia espinal total a un animal, con lo que se bloqueó riores de la sustancia reticular provocan excitación, mien­
toda la transmisión de los impulsos nerviosos simpáticos tras que las porciones más mediales e inferiores provocan
inhibición.
El hipotálamo desempeña un papel especial en el control
del sistema vasoconstrictor porque ejerce efectos potentes
excitadores o inhibidores sobre el centro vasomotor. Las
1 50
porciones posterolaterales del hipotálamo provocan princi­

Ci
palmente excitación, mientras que la porción anterior provoca
:z:: 1 25 una excitación o una inhibición leves, dependiendo de la parte
E
Anestesia
espi nal total exacta del hipotálamo anterior que se estimule.
ii 1 00 �--�/
§. Muchas partes de la corteza cerebral también excitan o

�
inhiben el centro vasomotor. Por ej emplo, la estimulación
IV
75 de la corteza motora excita el centro vasomotor a través de
e
'()
los impulsos transmitidos distalmente hacia el hipotálamo
';j 50 y, por tanto, hacia el centro vasomotor. Además, la esti­
!
mulación de la parte an terior de l lóbulo te mpora l, las
25
D.
Inyección de noradrenal i n a
zonas orbitarias de la corteza frontal, la parte anterior de
la circunvolución del cíngulo, la amígdala, el tabique y el
o 5 10 15 20 25 hipocampo excita o inhibe el centro vasomotor, dependien­
Minutos do de las porciones precisas de estas zonas que se estimulen
F i g u ra 1 8-4. Efecto de la a n estesia espi n a l tota l sobre la presión y de la intensidad del estímulo . Es decir, las zonas basales
a rteri a l , q u e m u estra u n descenso i m po rtante de la presión como dispersas del cerebro tienen efectos muy importantes en la
consecuencia de la pérdida de «tono vasomotor» . función cardiovascular.

217
Unidad IV La circulación

La noradrenalina es el neurotransmisor vasoconstrictor

s i m pático. La sustancia segregada por las terminaciones conciencia del sujeto. Este efecto global se conoce como
síncope vasovagal. El desvanecimiento emocional comienza
de los nervios vasoconstrictores prácticamente corresponde
con pensamientos perturbadores en la corteza cerebral. Esta
únicamente a noradrenalina, que actúa directamente en los
vía parece dirigirse entonces hacia el centro vasodilatador de
receptores a-adrenérgicos del músculo liso vascular provocan­
la zona anterior del hipotálamo, cerca de los centros vagales
do la vasoconstricción, como se comenta en el capítulo 6 1 . del bulbo, hacia el corazón a través de los nervios vagos y
M é d u l a s u prarre n a l y su relación c o n el sistema vaso­ también a través de la médula espinal hacia los nervios
vasodilatadores simpáticos de los músculos.
constrictor simpático. Los impulsos se transmiten hacia la
médula suprarrenal al mismo tiempo que se transmiten hacia
los vasos sanguíneos. Estos impulsos hacen que la médula
suprarrenal segrega tanto adrenalina como noradrenalina
hacia la sangre circulante. Ambas hormonas se transportan
en el torrente sanguíneo hacia todas las partes del organismo, Fu nción del sistema nervioso en el control
donde actúan directamente en todos los vasos sanguíneos pro­
rápido de la presión a rteri a l
vocando normalmente vasoconstricción, aunque en algunos
tejidos la adrenalina provoca vasodilatación porque también Una d e las funciones más importantes del control nervioso
tiene un efecto estimulador sobre los receptores {3-adrenérgi­ de la circulación es su capacidad de provocar incrementos
cos, que dilatan algunos vasos, en lugar de contraerlos, como ráp idos de la presión arterial. Para tal fin, todas las fun­
se comenta en el capítulo 6 1 . ciones vasoconstrictoras y cardioaceleradoras del sistema
nervioso simpático se estimulan a la vez y, al mismo tiempo,
se produce una inhibición recíproca de las señales inhibi­
doras vagales parasimpáticas hacia el corazón. Es decir, se
producen tres cambios importantes simultáneamente, cada
Sistema vasodilatador simpático y s u control por el uno de los cuales aumenta la presión arterial, que son los
sistema nervioso central. Los nervios simpáticos que inervan siguientes :
los músculos esqueléticos transportan las fibras vasodilatadoras l. L a mayoría de las arteriolas de l a circulación sistémica
simpáticas y también las fibras vasoconstrictoras. En algunos se contraen, lo que aumenta mucho la resistencia peri­
animales, como el gato, estas fibras dilatadoras liberan acetilcolina, férica total y, en consecuencia, la presión arterial.
y no noradrenalina, en todas sus terminaciones, aunque en los
2. Las venas, en especial (aunque también los demás vasos
primates se cree que el efecto vasodilatador es debido a receptores
grandes de la circulación), se contraen con fuerza. Esta
13-adrenérgicos específicos que se excitan con adrenalina en la
vasculatura muscular.
contracción desplaza la sangre desde los grandes vasos
La vía de control del sistema nervioso central (SNC) sobre el sanguíneos periféricos hacia el corazón, con lo que
sistema vasodilatador está representada por las líneas discontinuas aumenta el volumen de sangre en las cámaras cardíacas.
de la figura 18-3. La zona principal del cerebro que controla El estiramiento del corazón provoca entonces un latido
este sistema es la parte anterior del hipotálamo. más potente de este órgano y, por tanto, el bombeo de
Posi ble función del sistema vasod ilatador sim pático. mayores cantidades de sangre. Además, aumenta la
El sistema vasodilatador simpático no parece tener un papel presión arterial.
importante en el control de la circulación en el ser humano, 3. Por último, el sistema nervioso autónomo estimula
porque el bloqueo completo de los nervios simpáticos
directamente al corazón, lo que también potencia la
musculares apenas afecta a la capacidad de estos músculos de
bomba cardíaca. Gran parte de este incremento del
controlar su propio flujo sanguíneo en muchas condiciones
bombeo cardíaco se debe al aumento de la frecuencia
fisiológicas . Aunque en algunos experimentos se ha propuesto
que el sistema vasodilatador simpático podría provocar la cardíaca, a veces hasta tres veces con respecto a lo nor­
vasodilatación inicial de los músculos esqueléticos al inicio del mal. Además, las señales nerviosas simpáticas tienen
ejercicio para permitir un aumento deflujo anticipado, incluso un efecto directo significativo que aumenta la fuerza
antes de que los músculos necesiten más nutrientes. En los contráctil del músculo c ardíaco, lo cual aumenta la
seres humanos existe la evidencia de que esta respuesta capacidad del corazón de bombear mayores volúmenes
vasodilatadora «simpática» en los músculos esqueléticos de sangre. Durante una estimulación simpática potente
puede estar mediada por la adrenalina circulante, que estimula el corazón puede bombear aproximadamente dos veces
los receptores 13-adrenérgicos, o por óxido nítrico liberado la misma cantidad de sangre que en condiciones nor­
desde el endotelio vascular como respuesta a la estimulación
males, lo que contribuye aún más al aumento agudo de
por la acetilcolina.
la presión arterial.
Desva neci miento emocional: síncope vasovagal. Se
produce una reacción vasodilatadora interesante en las El control nervioso de la presión arterial es rá pido. Una
personas a las que las emociones intensas ocasionan característica especialmente importante del control nervio­
alteraciones que provocan desvanecimientos. En este caso, se so de la presión arterial es su rapidez de respuesta, comen­
activa el sistema vasodilatador muscular y, al mismo tiempo,
zando en segundos y aumentando a menudo la presión
el centro vaga! cardioinhibidor transmite señales potentes
hasta dos veces con respecto a lo normal en 5-10 s. Por el
hacia el corazón para disminuir en gran medida la frecuencia
cardíaca. La presión arterial cae con rapidez, lo que reduce el contrario, la inhibición brusca de la estimulación nerviosa
flujo sanguíneo hacia el cerebro y provoca la pérdida de cardiovascular disminuye la presión arterial hasta la mitad
de lo normal en 10-40 s, por lo que el control nervioso es,

218
 Capítu lo 1 8 Reg ulación nerviosa de la c i rculación y control rá pido de la p resión a rte ri a l

con mucho, e l mecanismo más rápido d e regulación d e la rreceptores, situados en puntos específicos de las paredes
presión arterial. de varias arterias sistémicas de gran tamaño. El aumento
de la presión arterial estira los barorreceptores y hace que
transmitan las señales hacia el SNC. Las señales de «retro ­
AU M E NTOS DE LA PRE SIÓN ARTE RIAL alimentación» vuelven después a través del sistema nervioso
D U RANTE EL EJ E RCICIO M U SCU LAR autónomo hacia la circulación para reducir la presión arterial
Y OTROS TIPOS DE ESTR É S hasta el nivel normal.
U n ej emplo importante de l a capacidad d e l sistema ner­ An ato m ía n o r m a l de los ba rorrece ptores y su i n erva ­
vioso para aumentar la presión arterial es el aumento que ción. Los barorreceptores son terminaciones nerviosas de
se pro duce durante el ej ercicio muscular. D urante un tipo spray que se localizan en las paredes de las arterias y
ej ercicio intenso los músculos necesitan una cantidad de se estimulan cuando se estiran. Algunos están situados en
flujo sanguíneo mucho mayor. Parte de este incremento es la pared de casi todas las arterias grandes de las regiones
consecuencia de la vasodilatación local de la vasculatura torácicas y cervicales, pero, como se ve en la figura 18 -5, los
muscular causada por el aumento del metabolismo de los barorreceptores son muy abundantes en: 1 ) la pared de ambas
miocitos, como se explica en el capítulo 1 7 . Se producen arterias carótidas internas, a corta distancia por encima de
otros incrementos como consecuencia de la elevación simul­ la bifurcación carotídea (una zona que se conoce como seno
tánea de la presión arterial provocada por la estimulación carotídeo), y 2) en la pared del cayado aórtico.
simpática de la circulación global durante el ej ercicio. En En la figura 18-5 se ve cómo las señales de los «barorre­
el ej ercicio más intenso posible la presión arterial aumenta ceptores carotídeos» se transmiten a través de los pequeños
un 30-40%, lo que aumenta el flujo sanguíneo casi en otras nervios de Hering, hacia los nervios glosofaríngeos de la parte
dos veces más. alta del cuello y después hacia el núcleo del tracto solitario de
El aumento de la presión arterial durante el ej ercicio es la zona del bulbo en el tronco del encéfalo. Las señales que
consecuencia principalmente de efectos del sistema nervioso. proceden de los «barorreceptores aórticos» del cayado aórtico
Al mismo tiempo que se activan las zonas motoras cerebrales se transmiten a través de los nervios vagos hacia el núcleo del
para iniciar el ejercicio, se activa también la mayor parte del tracto solitario del bulbo.
sistema activador reticular del tronco del encéfalo, que incluye
una estimulación mucho mayor de las zonas vasoconstricto­ R e s p u esta d e l o s barorreceptores a l a p re s i ó n a rte­
ras y cardioaceleradoras del centro vasomotor. Estos efectos r i a l . E n la figura 18-6 se muestra el efe cto de distintos
aumentan la presión arterial de forma instantánea para mante­ niveles de presión arterial sobre la frecuencia de la trans­
ner la sincronización con el aumento de la actividad muscular. misión del impulso en un nervio sinusal carotídeo de Hering.
En muchos otros tipos de estrés, además del ejercicio mus­ Obsérvese que los barorreceptores sinusales carotídeos no se
cular, se produce un incremento similar de la presión. Por estimulan en absoluto con presiones entre O y 50-60 mmHg,
ejemplo, durante un miedo intenso la presión arterial aumenta pero en valores sup eriores responden con una frecuencia
a veces hasta entre 75 y 100 mmHg en solo unos segundos. progresivamente mayor y alcanzan el máximo en torno a los
Esta respuesta se conoce como reacción de alarma, que pro­ 180 mmHg. Las respuestas de los barorreceptores aórticos
porciona un exceso de presión arterial que puede aportar son similare s a las de los receptores c arotíde os, excepto
sangre inmediatamente a cualquiera o todos los músculos del porque, en general, actúan con presiones arteriales unos
organismo que pudieran necesitar una respuesta instantánea 30 mmHg mayores .
para huir del peligro. Obsérvese que, en especial en el intervalo normal de fun­
cionamiento de la presión arterial, en torno a los 100 mmHg,
los cambios más pequeños de la presión provocan un cambio
M ECAN I S M O S RE FLEJOS PARA MANTE N E R
LA PRESIÓN ARTE RIAL NORMAL
importante de la señal barorrefleja para reajustar la presión
arterial hasta la normalidad. Es decir, el mecanismo de retro­
Además de las funciones sobre el ej ercicio y el estrés del alimentación de los barorreceptores actúa más eficazmente
sistema nervioso autó nomo que tienen como o bj etivo en el intervalo de presión en el que es más necesario.
aumentar la presión arterial, hay varios mecanismos de con­ Los barorreceptores responden con rapidez a los cambios
trol especiales e inconscientes que actúan todo el tiempo de presión arterial; de hecho, la frecuencia de las descargas del
para mantener la presión arterial en valores prácticamente impulso aumenta en una fracción de segundo en cada sístole
normales. Casi todos ellos se basan en mecanismos reflejos y disminuye de nuevo durante la diástole. Además, los baro­
de retroalimentación negativa que describiremo s en las rreceptores responden mucho más a una presión que cambia
secciones siguientes. con gran rapidez que a una presión estacionaria. Es decir, si la
presión arterial media es de 1 50 mmHg pero en ese momento
Sistema de control de la presión arterial aumenta rápidamente, la frecuencia de la transmisión del
media nte ba rorrecepto res: reflejos impulso puede ser hasta el doble de la que sería cuando la
barorreceptores presión se mantiene estacionaria en 150 mmHg.
Con mucho, los mecanismos nerviosos mej or conocidos Reflejo circulatorio i n iciado por los barorreceptores. Des­
para el control de la presión arterial es el reflejo barorre­ pués de que las señales de los barorreceptores entren en el
ceptor. Básicamente, este reflejo se inicia en los receptores núcleo del tracto solitario del bulbo, las señales secunda­
de estiramiento, conocidos como barorreceptores o preso- rias inhiben el centro vasoconstrictor del bulbo y excitan el

219
Unidad IV La circulación

1---- Nervio de Hering

ll+--- Arteria carótida externa
Arteria carót i da externa --+---+--+--+1--+­ ¡¡---- Arteria carótida interna
Arte r i a carótida i nterna --+---+- li'!¡.l'.--- C uerpo carotídeo

-=---- se no carotídeo

1+--- Art e ria carótida com ún

., ___ Nervio vago

....,.__

Arteria carótida com ú n --+-------

Figura 1 8-5. Sistema de barorreceptores para el control de la presión arteria l .

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1 50
E
E ..

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....
¡¡¡
1 00
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'O Am bas caró t i das Carótidas l i b e radas

0 pinzadas
�
o.
50

o
o 80 1 60 240 o 2 4 6 8 10 12 14
Presión arterial (mmHg) M i n utos
Figura 1 8-6. Activación de los barorreceptores con disti ntos n iveles Figura 1 8-7. Efecto típico del reflejo del seno carotídeo en la presión
de presión arteria l . L'i.I, cam bio en los impulsos del seno carotídeo por arterial causado por el pinzam iento de ambas carótidas comunes (des­
segundo; .:iP, cambio de la presión arterial en m m H g . pués de cortar los dos nervios vagos).

centro parasimpático vaga!. L o s efectos netos s o n dos: 1 ) la cuenda tanto del descenso de la resistencia periférica como
vasodilatación de las venas y arteriolas en todo el sistema cir­ del gasto cardíaco. Por el contrario, una presión baj a tiene
culatorio periférico, y 2) el descenso de la frecuencia cardíaca los efectos contrarios, provocando el aumento reflejo de la
y de lafuerza de contracción cardíaca. Por tanto, la excitación presión hasta la normalidad.
de los barorreceptores por una presión elevada en las arterias En la figura 1 8-7 se muestra un cambio reflejo típico de
provoca el descenso reflejo de la presión arterial como conse- la presión arterial causado por la oclusión de las dos arterias

220
 Capítu lo 1 8 Reg ulación nerviosa de la c i rculación y control rá pido de la p resión a rte ri a l

Normal
carótidas comunes, con l o que disminuye l a presión e n e l se­
200 - ...... .-� ......
no carotídeo. En consecuencia, las señales de los barorreceptores .... 11 "'"
disminuyen y provocan un menor efe cto inhibidor sobre 1 1

-1
el centro vasomotor que, a continuación, será mucho más
..,, . ..
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activo de lo normal provocando el aumento de la presión e•
1J

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arterial y manteniéndose elevados durante los 10 min en los l

lfl,.. rl\i l":f�C!

1 00
que las arterias carótidas están ocluidas. La eliminación de l - ..
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1
la oclusión permite que la presión de los senos carotídeos 1
aumente y el reflejo del seno carotídeo provoca entonces un 1
m
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descenso de la presión arterial inmediatamente hasta valores .. 1
ligeramente por debajo de lo normal, a modo de sobrecom­ .! o-
'-y----1
24
!
pensación momentánea, para volver después a la normalidad ¡¡¡
en otro minuto.

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111
Barorreceptores denervados
Los ba rorreceptores ate n ú a n los ca m bios de la presión 200

!!
·a¡
a rterial d u ra nte los ca m bios de postura del cuerpo. La
a.
capacidad de los barorreceptores de mantener una presión
arterial relativamente constante en la parte superior del
cuerpo es importante cuando una persona se levanta des ­
1 00
pués de haber estado tumbada. Inmediatamente la presión
arterial de la cabeza y parte superior del cuerpo tiende a caer
y el descenso importante de esta presión p odría provocar
la pérdida de conciencia, aunque el descenso de la presión
en los barorreceptores provoca un reflejo inmediato que da
lugar a una descarga simpática potente en todo el cuerpo, lo '-y----1 Tiem po (min utos)
que minimiza el descenso de la presión en la cabeza y la parte 24
superior del cuerpo. Fig ura 1 8-8. Registros de 2 h de la presión arterial en un perro normal
(arriba) y en el mismo perro (abajo) varias semanas después de denervar
Función «amortiguadora» d e la presión del sistema de los barorreceptores. (Modificado de Cowley AW Jr, Liard JF; Guyton AC:
control d e ba rorreceptores. Como el sistema de barorre­ Role of baroreceptor reflex in daily control of arterial blood pressure
ceptores se opone tanto al aumento como al descenso de la and other variables in dogs. Circ Res 32:564, 1 973. Con autorización
de American Heart Association, /ne.)
presión arterial, se denomina sistema amortiguador de la
presión y los nervios de los barorreceptores se conocen como
nervios amortiguadores.
En la figura 18-8 se muestra la importancia de esta función
amortiguadora de los barorreceptores. En el registro superior
6
de esta figura se muestra un registro de la presión arterial
durante 2 h en un perro normal y en el registro inferior se
Normal "-.
ve el registro de presión arterial de un perro en el que se han 5
:S
e

eliminado los nervios de los barorreceptores de ambos senos

;:
carotídeos y de la aorta. Obsérvese la variabilidad tan impor­ :l 4

.g
111
tante de la presión en el perro denervado ante los episodios
cotidianos simples, como tumbarse, estar de pie, estar excitado, Cll 3
comer, defecar o ladrar.
En la figura 1 8 -9 se muestran las distribuciones de fre­
�
Cll
� 2
cuencia de las presiones arteriales medias registradas en una
�
jornada de 24 h en el perro normal y en el perro denervado.
Obsérvese que cuando los barorreceptores funcionaban
normalmente la presión arterial se mantenía dentro de un
intervalo estrecho, entre 85 y l 1 5 mmHg; durante la mayor
parte del día permanecía aproximadamente a 100 mmHg. Sin o 50 1 00 1 50 200 250
embargo, después de la denervación de los barorreceptores la Presión arterial media (mmHg)
curva de distribuciones de frecuencia se ensanchó, como se ve Figura 1 8-9. C u rvas de distribución de la frecuencia de la presión
en la curva inferior, con un aumento del intervalo de presión arterial durante un período de 24 h en u n perro normal y en el m ismo
de 2,5 veces y un descenso de la presión hasta 50 mmHg o un perro varias semanas después de denervar los barorreceptores. (Modi­
aumento hasta 160 mmHg. Es decir, se puede ver la variabi­ ficado de Cowley A W Jr, Liard JP, Guyton AC: Role of baroreceptor
lidad extrema de la presión en ausencia del sistema arterial reflex in daily con trol of arterial blood pressure and other variables
in dogs. Circ Res 32:564, 1 973. Con autorización de American Heart
de barorreceptores.
Association, /ne.)
Así pues, uno de los objetivos principales del sistema arte­
rial de barorreceptores consiste en reducir minuto a minuto

22 1
Unidad IV La circulación

la variación de la presión arterial hasta un tercio de la que aorta). Los quimiorreceptores excitan las fibras nerviosas que,
aparecería si no estuviera presente este sistema. junto a las fibras de los barorreceptores, llegan por los nervios
de Hering y los nervios vagos hacia el centro vasomotor del
¿Son i m porta ntes los barorreceptores en la reg u lación tronco del encéfalo.
a l a rg o p l azo d e la presión a rteria l ? Aunque los baro­ Cada cuerpo carotídeo o aórtico esta irrigado por un flujo
rreceptores arteriales proporcionan un control potente de sanguíneo abundante a través de una arteria nutricia pequeña,
la presión arterial minuto a minuto, su importancia en la por lo que los quimiorreceptores siempre están en estrecho
regulación a largo plazo de la presión sanguínea es contro­ contacto con la sangre arterial. Siempre que la presión arterial
vertida como consecuencia, tal vez, de que algunos fisiólogos cae por debajo de un nivel crítico los quimiorreceptores se
consideran que los barorreceptores tienen una importancia estimulan porque el descenso del flujo sanguíneo provoca la
relativamente escasa en la regulación de la presión arterial, disminución del oxígeno y también la acumulación excesiva
porque tienden a reajustarse en 1 -2 días a la presión a la cual se de dióxido de carbono e iones hidrógeno que no se eliminan
exponen, es decir, si la presión arterial aumenta desde un valor por una sangre que fluye lentamente.
normal de 100 mmHg a 160 mmHg se transmite primero una Las señales transmitidas desde los quimiorreceptores
frecuencia muy alta de impulsos de los barorreceptores, pero excitan el centro vasomotor, y esta respuesta eleva la presión
en los minutos siguientes la frecuencia de descarga disminuye arterial hasta la normalidad. No obstante, este reflejo de qui­
considerablemente para disminuir mucho más lentamente en miorreceptores no es un controlador potente de la presión
los 1 -2 días siguientes, al final de los cuales la frecuencia de la arterial hasta que esta cae por debajo de 80 mmHg. Por tanto,
descarga habrá vuelto casi a la normalidad a pesar de que la este reflej o adquiere su importancia con las presiones más
presión arterial media aún se mantenga en 160 mmHg. Por el bajas, ayudando a prevenir aún más descensos adicionales de
contrario, cuando la presión arterial cae a un nivel muy bajo, la presión arterial.
los barorreceptores no transmiten primero ningún impulso Los quimiorreceptores se comentan con más detalle en
pero después, gradualmente en 1 o 2 días, su frecuencia de el capítulo 42 en relación con el control de la respiración, en
descarga vuelve al nivel de control. donde desempeñan un papel más importante que en el control
Este «reajuste» de los barorreceptores atenúa su potencia de la presión sanguínea.
como sistema de control para corregir los trastornos que tien­
Reflejos a u riculares y en la a rteria pulmonar que reg u­
den a cambiar la presión arterial durante más de unos pocos
lan la presión a rteria l . Tanto la aurícula como las arterias
días cada vez. No obstante, según los estudios experimentales
pulmonares tienen en sus paredes receptores de estiramiento
los barorreceptores no se reajustan por completo y, por tan­
denominados receptores de baja presión. Estos receptores son
to, contribuyen a la regulación de la presión arterial a largo
similares a los receptores de estiramiento de los barorrecepto­
plazo, en especial al influir en la actividad nerviosa simpática
res que hay en las arterias sistémicas grandes. Estos receptores
de los riñones. Por ejemplo, con el aumento prolongado de
de baja presión desempeñan un papel importante, en especial
la presión arterial los reflejos barorreceptores median en el
al minimizar los cambios de presión arterial en respuesta a los
descenso de la actividad nerviosa simpática que favorece el
cambios en el volumen de sangre. Por ejemplo, si se perfunden
aumento de la excreción de sodio y agua por los riñones .
con rapidez 300 ml de sangre a un perro que tiene todos los
A su vez, esta acción provoca un descenso gradual del volumen
receptores intactos, la presión arterial aumenta solo unos
sanguíneo, lo que ayuda a normalizar la presión arterial. Es
15 mmHg, pero si se denervan los barorreceptores arteriales la
decir, la regulación a largo plazo de la presión arterial media
presión aumenta en torno a 40 mmHg. Si se denervan también
por los barorreceptores requiere la interacción con otros
los receptores de baja presión, la presión arterial aumenta hasta
sistemas, principalmente el control del sistema de presión
unos 100 mmHg.
mediado por líquidos a través del riñón Qunto a los mecanis­
Es decir, puede verse que aunque los receptores de baja
mos nerviosos y hormonales asociados), como se comenta en
presión en la arteria pulmonar y en la aurícula no puedan
los capítulos 19 y 30.
detectar la presión arterial sistémica, sí detectan los incre­
mentos simultáneos de la presión en las zonas de baja presión
Control de la presión arterial por los q u im iorreceptores
de la circulación provocados por el aumento de volumen,
ca rotídeos y aórticos: efecto del bajo n ivel de oxígeno
provocando reflejos paralelos a los de los barorreceptores para
sobre la presión arteria l . Estrechamente asociado al con­
conseguir que el sistema reflejo controle con mayor potencia
trol de los barorreceptores del sistema de presión actúa un
la presión arterial.
reflejo de quimiorreceptores que funciona de una forma muy
similar al reflejo de barorreceptores, excepto porque son los Reflejos a u riculares q u e activan los riñones: el « reflejo
quimiorreceptores, y no los receptores de estiramiento, los que de vol u m e n » . El estiramiento de las aurículas también
inician la respuesta. provoca una dilatación refleja significativa de las arteriolas
Los quimiorreceptores están formados por células qui­ aferentes en los riñones. Las señales se transmiten también
miosensibles al bajo nivel de oxígeno, al exceso de dióxido simultáneamente desde las aurículas hacia el hipotálamo,
de carbono y al exceso de iones hidrógeno. Se localizan en para disminuir la s e c re c ión de hormona antidiurética
varios órganos quimiorreceptores pequeños, con un tamaño (ADH). El descenso de la resistencia en la arteriola afe ­
de unos 2 mm (dos cuerpos carotídeos, cada uno de los cuales rente renal provoca e l aumento de la presión capilar glo­
se sitúa en la bifurcación de cada arteria carótida común, y merular, con el aumento consiguiente de la filtración de
habitualmente entre uno y tres cuerpos aórticos adyacentes a la líquido en los túbulos renales. La disminución de la ADH

222
 Capítu lo 1 8 Reg ulación nerviosa de la c i rculación y control rá pido de la p resión a rte ri a l

disminuye a su vez l a reabsorción d e agua desde los túbulos carbono del centro vasomotor del tronco del encéfalo. Con
y la combinación de ambos efectos, el aumento de la fil­ niveles bajos de flujo sanguíneo hacia el centro vasomotor, la
tración glomerular y el descenso de la reabsorción de líquido, concentración local de dióxido de carbono aumenta mucho
aumenta la pérdida de líquidos en los riñones y reduce el y tiene un efecto muy potente para estimular las zonas de
incremento del volumen de sangre hacia la normalidad. (En control vasomotor nervioso simpático en el bulbo raquídeo.
el capítulo 19 también comentaremos cómo el estiramiento Es posible que haya otros factores, como la acumulación de
auricular, provocado por el aumento del volumen de sangre ácido láctico y de otras sustancias ácidas en el centro vasomo­
circulante, induce también un efecto hormonal en los riño­ tor, que también contribuyen a la importante estimulación y
nes, es decir, la liberación del péptido natriurético auricular, elevación de la presión arterial. Esta elevación en respuesta a
que se suma a la excreción de líquido por la orina y hace que una isquemia cerebral se conoce como respuesta isquémica
se normalice el volumen de sangre.) del SNC.
Todos e stos mec anismos que tienden a normalizar el El efecto isquémico sobre la actividad vasomotora pue­
volumen de sangre después de una sobrecarga de volumen de elevar drásticamente la presión arterial media, llegando
actúan indirectamente como controladores de la presión y incluso a los 250 mmHg durante hasta 10 min. El grado de
también como controladores del volumen de sangre porque vasoconstricción simpática provocado por la isquemia cere­
un exceso de este causa un mayor gasto cardíaco, y una presión bral intensa a menudo es tan grande que algunos de los vasos
arterial mayor. Este mecanismo del reflejo de volumen se periféricos se ocluyen total o casi totalmente. Por ej emplo,
comenta de nuevo en el capítulo 30, junto a otros mecanismos los riñones interrumpen totalmente su producción de orina
de control del volumen de sangre. por la constricción arteriolar renal en respuesta a la descarga
simpática. Por tanto, la respuesta isquémica del SNC es uno
Control d e l refl ejo a u ri c u l a r de la frecuencia ca rd íaca
de los activadores más potentes de todos los activadores del
(refl ejo d e Ba i n b ridge). El aumento de la presión auricular
sistema vasoconstrictor simpático.
también aumenta la frecuencia cardíaca, a veces hasta en
un 75%. Una pequeña parte de este incremento se debe al I m porta n c i a de la res pu esta isq u é m i ca d e l S N C como
efecto directo del aumento del volumen auricular para estirar reg u ladora d e la presión a rteria l . A pesar de la naturaleza
el nódulo sinusal: ya se comentó en el capítulo 10 que este potente de la respuesta isquémica del SNC, no llega a ser
estiramiento directo aumenta la frecuencia cardíaca hasta significativa hasta que la presión arterial cae muy por debajo
un 1 5%. Otro 40-60% del aumento de la frecuencia se debe de lo normal, hasta los 60 mmHg e incluso menos, alcanzan­
a un reflejo nervioso denominado reflejo de Bainbridge. Los do su mayor grado de estimulación con una presión de 15 a
receptores de estiramiento de las aurículas que provocan el 20 mmHg. Por tanto, la respuesta isquémica del SNC no es
reflejo Bainbridge transmiten sus señales aferentes a través de uno de los mecanismos normales de regulación de la presión
los nervios vagos hacia el bulbo raquídeo. Después, las seña­ arterial. Por el contrario, actúa principalmente como un sis­
les eferentes se transmiten de nuevo a través de los nervios tema de control de urgencia de la presión que actúa deforma
vagales y simpáticos para aumentar la frecuencia cardíaca y rápida y potente para prevenir el descenso de la presión arte­
reforzar la contracción cardíaca. Es decir, este reflejo ayuda a rial siempre que elflujo sanguíneo hacia el cerebro disminuye
prevenir el estancamiento de la sangre en las venas, las aurí­ peligrosamente cerca del nivel letal. A veces se conoce como
culas y la circulación pulmonar. «la última trinchera de defensa» del mecanismo de control
de la presión arterial.

RESP U E STA ISQ U É M ICA D E L SISTE MA Reacción de Cush i n g al a u m ento de la presión en torno
N E RVIOSO CE NTRAL: CONTRO L a l en céfa lo. La denominada reacción de Cushing es un tipo
D E LA PRESIÓN ARTERIAL PO R E L CE NTRO especial de respuesta isquémica del SNC que se produce
como consecuencia del aumento de presión del líquido
VASO M OTO R D E L CERE BRO EN RESPU E STA
cefalorraquídeo que rodea al cerebro en la bóveda craneal.
A U N D E SCE N SO D E L FLUJO
Por ejemplo, cuando aumenta la presión en el líquido cefalo­
SAN G U ÍN E O C E R E B RAL
rraquídeo hasta igualar la presión arterial, comprime todo
La mayor parte del control nervioso de la presión sanguínea el cerebro y también las arterias cerebrales, e interrumpe
se logra por los reflejos que se originan en los barorreceptores, el aporte sanguíneo cerebral, con lo que se inicia una res­
los quimiorreceptores y los receptores de presión baja, todos puesta isquémica del SNC que provoca la elevación de la
ellos situados en la circulación periférica fuera del cerebro. presión arterial. Cuando la presión arterial ha aumentado
No obstante, cuando el flujo sanguíneo que se dirige hacia el hasta un nivel mayor que el de la presión en el líquido cefalo­
centro vasomotor en la parte inferior del tronco del encéfalo rraquídeo, la sangre volverá a fluir hacia los vasos del cere­
disminuye lo suficiente para provocar un defecto nutricional, bro para aliviar la isquemia cerebral. Lo normal es que la
es decir, para provocar la isquemia cerebral, las neuronas presión sanguínea entre en un nuevo equilibrio ligeramente
vasoconstrictoras y cardioaceleradoras del centro vasomotor mayor que el de la presión del líquido cefalorraquídeo, con
responden directamente a la isquemia y se excitan con fuerza. lo que la sangre vuelve a fluir hacia el cerebro. La reacción
Cuando se produce esta excitación, la presión arterial sistémi­ de Cushing protege a los centros vitales del cerebro de la
ca aumenta hasta los niveles máximos que pueda bombear pérdida de nutrientes en caso de que la presión del líquido
el corazón. Se cree que este efecto se debe al fracaso de la cefalorraquídeo sea suficientemente alta para comprimir las
sangre que fluye lentamente y no puede llevarse el dióxido de arterias cerebrales.

223
Unidad IV La circulación

l. Muchas de las «señales respiratorias» que surgen en el

CARACTERf STICAS ESPECIALES
centro de la respiración del bulbo se «desbordan» hacia
DEL CONTROL N E RVIOSO
el centro vasomotor con cada ciclo respiratorio.
DE LA PRESIÓN ARTERIAL
2. Cada vez que una persona inspira la presión de la cavi­
F U N CIÓN D E LOS N E RVIOS Y M Ú SC U LOS dad torácica se vuelve más negativa de lo habitual, pro­
ESQU E LÉTICOS E N E L I N CRE M E NTO vocando la expansión de los vasos sanguíneos torácicos
D E L GASTO CARDÍACO Y LA PRE SIÓN y reduciendo, en consecuencia, la cantidad de sangre
ARTE RIAL que vuelve hacia el corazón izquierdo y disminuyendo
mome ntáneamente el gasto cardíaco y la presión
Aunque el control nervioso de la circulación de acción más arterial.
rápida se efectúa a través del sistema nervioso autónomo, hay 3. Los cambios de presión p rovo cados en los vasos
al menos dos situaciones en las que los nervios y músculos torácicos por la respiración excitan los receptores de
esqueléticos también tienen un papel importante en las res­ estiramiento vasculares y auriculares .
puestas circulatorias. Aunque es difícil analizar las relaciones exactas de todos
estos factores al provocar las ondas de presión respirato ­
Reflejo de compresión abdom i n a l . Cuando se provoca un
rias, el resultado neto durante la respiración normal es un
reflejo de barorreceptores o quimiorreceptores, las señales
aumento de la presión arterial durante la parte precoz de la
nerviosas se transmiten simultáneamente a través de los ner­
espiración y un descenso de la presión durante el resto del
vios esqueléticos hacia los músculos esqueléticos del orga­
ciclo respiratorio. Durante la respiración profunda la presión
nismo, en particular hacia los músculos abdominales . La
sanguínea aumenta y disminuye hasta 20 mmHg con cada
contracción muscular comprime todos los reservorios ve­
ciclo respiratorio.
nosos del abdomen, ayudando a trasladar la sangre desde
los reservorios vasculares abdominales hacia el corazón. En
consecuencia, el corazón dispone de una mayor cantidad de ON DAS «VASO M OTO RAS» DE PRE SIÓN
sangre para bombear. Esta respuesta global se conoce como ARTE RIAL: OSCI LACIÓN D E LOS S I STE MAS
reflejo de compresión abdominal. El efecto resultante sobre D E CO NTRO L RE FLEJO D E LA PRE SIÓN
la circulación es el mismo que el causado por los impulsos
vasoconstrictores simp áticos cuando contraen las venas: A menudo, mientras se registra la presión arterial, además
aumento del gasto cardíaco y aumento de la presión arterial. de las pequeñas ondas de presión causadas por la respiración
Es probable que el reflejo de compresión abdominal sea más se observan otras ondas mucho mayores, a veces hasta de
importante de lo que se pensaba en el pasado, porque es bien 10-40 mmHg, que aumentan y disminuyen más lentamente
sabido que las personas cuyos músculos esqueléticos se han que las ondas respiratorias. La duración de cada ciclo varía
paralizado son mucho más propensas a sufrir episodios de de 26 s en el perro anestesiado a 7-10 s en un ser humano
hipotensión que las p ersonas con músculos esqueléticos no anestesiado. Estas ondas se denominan ondas vasomo­
normales. toras u ondas de Mayer. E stos registros se muestran en la
figura 18-10, donde se representa el aumento y el descenso
Aumento del gasto ca rd íaco y de la presión arterial ca u­ cíclicos de la presión arterial.
sado por la contracción del músculo esq uelético d u ra nte La causa de las ondas vasomotoras es la «oscilación refleja»
el ejercicio. Cuando los músculos esqueléticos se contraen de uno o más mecanismos de control nervioso de la presión,
durante el ejercicio comprimen los vasos sanguíneos por todo algunos de los cuales son los siguientes.
el organismo. Incluso la anticipación del ejercicio aprieta los
O s c i l a c i ó n d e l o s ref l ej o s ba rorrece ptores y q u i m i o ­
músculos, con lo que se comprimen los vasos musculares
rrecepto res . Las ondas vasomotoras de la figura 1 8 - l OB
y abdominales. Esta compresión traslada sangre desde los
se encuentran a menudo en los registros experimentales de
vasos periféricos hacia el corazón y los pulmones y, por tanto,
presión, aunque habitualmente son menos intensas que lo que
aumenta el gasto cardíaco. Este efecto es esencial como ayuda
se ve en esta figura. Se deben principalmente a la oscilación
para provocar un incremento del gasto cardíaco en 5- 7 veces,
del reflejo de barorreceptores. Es decir, una presión alta excita
como sucede a veces durante el ejercicio intenso. A su vez,
a los barorreceptores, lo que inhibe a continuación el sistema
el aumento del gasto cardíaco es un componente esencial del
incremento de la presión arterial durante el ejercicio, un incre­
mento que suele partir de una media normal de 100 mmHg
hasta 1 30-160 mmHg.
'Si 200 1 00
E
J: 1 60
..§. 1 20
60
ON DAS RESPI RATORIAS e 80
EN LA PRE SIÓN ARTE RIAL -o
a;
I!!
40

Con cada ciclo de respiración la presión arterial aumen­ D.

o
ta y cae 4-6 mmHg en forma de oleadas, provo cando las A B
ondas respiratorias de la presión arterial. Las ondas son Figura 1 8- 1 0 . A. Ondas vasomotoras causadas por la osci lación de
consecuencia de varios efectos, algunos de los cuales tienen la respuesta isquémica del SNC . B. Ondas vasomotoras causadas por
un origen reflejo: la osci lación del reflejo de barorreceptores.

224
 Capítu lo 1 8 Reg ulación nerviosa de la c i rculación y control rá pido de la p resión a rte ri a l

nervioso simpático y reduce l a presión unos segundos más B i b l iog rafía

tarde. El descenso de la presión reduce a su vez la estimulación
Cowley AW Jr: Long-term control of arterial blood pressure. Physiol
de los barorreceptores y permite que el centro vasomotor se Rev 7 2 : 2 3 1 , 1 992 .
active una vez más, elevando la presión a un valor más alto. La Di Bona GF: Physiology in perspective: the wisdom of the body. Neural
respuesta no es instantánea y se retrasa hasta unos segundos control of the kidney. Am J Physiol Regul l ntegr Comp Physiol
más tarde. Esta presión elevada inicia entonces otro ciclo y la 289:R633, 2005.
oscilación continúa una y otra vez. Fadel PJ, Raven PB: Human i nvestigations i nto the arterial and car­
El reflejo de quimiorreceptores también puede oscilar para diopulmonary baroreflexes during exercise. Exp Physiol 97:39,
201 2 .
dar el mismo tipo de ondas. Este reflejo oscila simultáneamen­
Freeman R : C li n ical practice. Neurogenic orthostatic hypotension . N
te con el reflejo de barorreceptores. Probablemente tenga un Engl J Med 358:6 1 5, 2008.
papel importante como causa de las ondas vasomotoras cuan­ G uyenet PG : The sym pathetic control of blood pressure. Nat Rev
do la presión arterial se sitúa en el intervalo de 40-80 mmHg Neurosci 7:335, 2006.
porque, en este intervalo bajo, el control de la circulación por G uyenet PG, Abbott SB, Stornetta RL: The respiratory chemorecep­
los quimiorreceptores es mucho más potente, mientras que el tion con undru m : l ight at the end of the tunnel? B rain Res 1 5 1 1 : 1 26,
control por los barorreceptores se vuelve más débil. 201 3.
G uyton AC : Arterial Pressu re a n d Hypertension, Phi ladelphia: WB
Osci lación de la respuesta isq uémica d e l SNC. El regis­ Saunders, 1 980.
tro de la figura 18-IOA es consecuencia de la oscilación del Hall JE, da Si lva AA, do Carmo J M<ET AL>: Obesity-induced hyper­
tension: role of sym pathetic nervous system, leptin, and melano­
mecanismo de control isquémico de la presión en el SNC. En
corti ns. J Biol C hem 285: 1 727 1 , 20 1 0.
este experimento se elevó la presión del líquido cefalorraquí­ Jardine DL: Vasovagal syncope: new physiologic insights. Cardiol C l i n
deo hasta 160 mmHg, comprimiendo los vasos cerebrales e 3 1 :75, 2 0 1 3 .
iniciando una respuesta de presión isquémica en el SNC hasta Joyner M J : Baroreceptor fu nction during exercise: resetting the
200 mmHg. Cuando la presión arterial aumentó hasta un valor record . Exp Physiol 91 :27, 2006 .
elevado se alivió la isquemia cerebral y el sistema nervioso Kaufma n M P : The exercise pressor reflex in a n i mals. Exp Physiol
97 : 5 1 , 2 0 1 2 .
simpático quedó inactivo. En consecuencia, la presión arterial
Ketch T. Biaggioni 1 , Robertson R , Robertson D : Fou r faces of ba rore­
cayó rápidamente hasta un valor mucho más bajo, provocando flex fai l u re: hypertensive crisis, volatile hypertension, orthostatic
la isquemia cerebral una vez más, para comenzar después otro tachycardia, and mal ignant vagotonia. C i rcu lation 1 05 : 2 5 1 8,
aumento de presión. La isquemia se volvió a aliviar y la presión 2002 .
volvió a caer. Esta respuesta se repitió varias veces mientras Lohmeier TE, lliescu R: C h ronic lowering of blood pressu re by carotid
que la presión del líquido cefalorraquídeo se mantenía elevada. ba roreflex activation: mechan isms and potential for hypertension
Es decir, cualquier mecanismo de control reflej o de la therapy. Hypertension 57 :880, 2 0 1 1 .
Parati G, Esler M : The human sympathetic nervous system : its rele­
presión oscila si la intensidad de la « retroalimentación» es
vance in hypertension and heart fa i l u re. Eur Heart J 3 3 : 1 058, 2 0 1 2 .
suficiente y si hay un retardo entre la excitación del receptor Paton J F, Sobotka PA, Fudim M , et a l : The carotid body a s a thera­
de presión y la respuesta consecuente de la presión. Las ondas peutic target for the treatment of sympathetical ly mediated disea­
vasomotoras demuestran que los reflejos nerviosos que con­ ses. Hypertension 61 : 5 , 2 0 1 3 .
trolan la presión arterial obedecen a los mismos principios Schu ltz H D , L i YL, D i n g Y: Arterial chemoreceptors a n d sym pathetic
que los aplicables a los sistemas de control mecánicos y eléc­ nerve activity: impl ications for hypertension and heart fai l u re.
tricos. Por ejemplo, si la «ganancia» por retroalimentación es Hypertension 50:6, 2007 .
Seifer C : Carotid sinus syndrome. Cardiol C l i n 3 1 : 1 1 1 , 2 0 1 3 .
demasiado grande para orientar el mecanismo del piloto
Stewart J M : Common syndromes of orthostatic i ntolerance. Pediatrics
automático de un avión y también se produce un retardo del 1 3 1 :968, 2 0 1 3 .
tiempo de respuesta del mecanismo de guía, el avión oscilará Zucker I H : Novel mechan isms of sym pathetic regulation i n chronic
de lado a lado en lugar de seguir una trayectoria recta. heart fa i l u re. Hypertension 48: 1 005, 2006 .

225
 CAPÍTU LO 1 9

r
Función dominante de los riñones en el
control a largo plazo de la presión arterial
y en la hipertensión: el sistema integrado
de regulación de la presión arterial

El sistema nervioso simpático desempeña un papel muy demasiado, el riñón excreta simplemente el exceso de volumen
importante en la regulación a corto plazo de la presión arterial hacia la orina y alivia la presión sanguínea. Cuando la presión
principalmente a través de los efectos del sistema nervioso es baja, el riñón excreta menos líquido del que ingiere. Como
sobre la resistencia vascular periférica total y la capacitancia el pez babosa continúa bebiendo, el volumen de líquido extra­
y sobre la capacidad de la bomba cardíaca, como se expone celular, el volumen de sangre y la presión vuelven a aumentar.
en el capítulo 18. Este mecanismo de control primitivo de la presión ha
Sin embargo, el organismo también dispone de mecanis­ sobrevivido en todas las épocas casi tal como funciona en el
mos potentes para regular la presión arterial semana tras pez babosa; en el ser humano la eliminación renal de agua y
semana y mes tras mes. Este control a largo plazo de la presión sal es tan sensible, si no más, a los cambios de presión como
arterial está íntimamente relacionado con la homeostasis del en el pez babosa. En realidad, el aumento de la presión arterial
volumen de líquido en el organismo, que está determinada por de solo unos milímetros de mercurio en el ser humano puede
el balance entre la ingestión y la eliminación de líquidos. Para aumentar al doble la eliminación renal de agua, un fenómeno
la supervivencia a largo plazo la ingestión y la eliminación de que se conoce como diuresis por presión, y también la elimi­
líquidos deben estar equilibradas con precisión, una función nación de sal, que se conoce como natriuresis por presión.
que es realizada por varios mecanismos de control nerviosos Igual que en el pez babosa, el sistema de líquidos renal­
y hormonales y por los sistemas de control locales dentro de corporal para el control de la presión arterial en el ser humano
los riñones que regulan la excreción de sal y agua. En este capí­ es el mecanismo fundamental del control de la presión arterial
tulo comentaremos estos sistemas de control de los líquidos a largo plazo, aunque a través de las etapas de la evolución
renales y corporales que tienen una función importante en la se han añadido muchos sistemas de refinamiento que hacen
regulación de la presión arterial a largo plazo. que sea mucho más preciso en su control. Como veremos
más adelante, un refinamiento especialmente importante es
la adición del mecanismo renina-angiotensina.
SISTEMA DE LfQU I DOS
RENAL-CORPORAL PARA EL CONTROL
DE LA PRESIÓN ARTERIAL CUANTI FICACIÓN DE LA D I U RE S I S
PO R P R E S I Ó N CO M O BAS E D E L CONTROL
El sistema de líquidos renal-corporal para el control de la
D E LA PRESIÓN ARTERIAL
presión arterial actúa de forma lenta, pero muy poderosa,
del modo siguiente: si el volumen de sangre aumenta y la En la figura 19-1 se muestra el efecto medio aproximado de
capacitancia vascular no se ve alterada, la presión arterial distintos niveles de presión arterial sobre la eliminación de volu­
también aumenta. A su vez, el aumento de la presión hace men por orina en el riñón aislado, demostrándose un aumento
que los riñones excreten el exceso de volumen, con lo que la importante de volumen de orina emitido a medida que aumenta
presión se normaliza. la presión. Ese aumento de eliminación de orina es el fenómeno
En la historia filogenética del desarrollo animal este sistema de diuresis porpresión. La curva de esta figura se conoce como
de líquidos renal-corporal de control de la presión es uno de curva de eliminación de orina en el riñón, o curva de función
los más primitivos y solo se encuentra totalmente operativo en renal. En el ser humano la eliminación de orina con una presión
uno de los vertebrados inferiores, el pez babosa. Este animal arterial de 50 mmHg es esencialmente cero. Con 100 mmHg
tiene una presión arterial baja, tan solo de 8 - 1 4 mmHg, y es normal y con 200 mmHg es entre seis y ocho veces más de
esta presión aumenta casi directamente en proporción a su lo normal. Además, no solo el aumento de la presión arterial
volumen de sangre. El pez babosa bebe continuamente agua aumenta la producción de volumen de orina, sino que también
de mar, que se absorbe hacia la sangre y aumenta su volumen provoca un aumento aproximadamente igual de la eliminación
y también la presión. No obstante, cuando esta aumenta de sodio, que es el fenómeno de natriuresis por presión.

© 2016. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos 227

Unidad IV La circulación

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o 20 40 60 80 1 00 1 20 1 40 1 60 1 80 200 Presión arterial (mmHg)
Presión arterial (mmHg) Figura 19-3. Análisis de la regu lación de la presión arterial al igualar
Figura C u rva típica de la producción renal de orina medida en
1 9-1. la cu rva de eliminación renal con la cu rva de ingestión de sal y agua.
u n riñón a islado perfund ido, en la que se demuestra la d i u resis por El pu nto de equ i l ibrio describe el n ivel en el cual se regulará la presión
presión cuando la presión arterial aumenta por encima de lo norma l . arterial. (La pequeña porción de la ingestión de sal y agua que se pierde
del cuerpo a través de vías no renales se ignora en esta y otras figuras
similares de este capítu lo.)

arterial en la hora siguiente. Es decir, se ve una capacidad

extrema de los riñones para eliminar el exceso de volumen de
líquido del organismo en respuesta a una presión arterial alta,
y al hacerlo se consigue la normalización de la presión arterial.
El mecan ismo de control de líqu idos renal-corporal propor­
4 ciona una ganancia por retroalimentación casi infin ita para
w -
- e
11) ·- 3 el control de la presión a rterial a largo plazo. En la figu­
! :§ 2
= e
ra 19-3 se muestra un método gráfico que se puede usar para
c .._. 1
analizar el control de la presión arterial por el sistema de líquidos
o
renal-corporal. Este análisis se basa en dos curvas independientes
225 que se cruzan: 1) la curva de eliminación renal de agua y sal en
¡; 200 respuesta al aumento de la presión arterial, que es la misma curva
;:
CI> - 1 75 de eliminación renal que se muestra en la figura 19-1, y 2) la
t: en
IV :¡: 1 50 curva (o línea) que representa la ingestión neta de agua y sal.
e E
:2 E
0 --
1 25 Durante mucho tiempo la eliminación de agua y sal debe
1 00
CI>
... ser igual a la ingestión. Además, el único punto del gráfico de
o. 75 la figura 1 9-3 en el que la eliminación es igual a la ingestión
-·1
Periodo de
50
infusión es el de la intersección de las dos curvas, lo que se conoce
1
como punto de equilibrio. Ahora veamos qué sucede cuando
o 1 0 20 30 40 50 60 1 20
Tiempo (minutos)
la presión arterial aumenta por encima o desciende por debajo
del punto de equilibrio.
Figura 19-2. Aumento del gasto cardíaco, de la diuresis y de la presión
Primero, supongamos que la presión arterial aumenta hasta
arterial provocado por el aumento del volumen de sangre en perros cuando
se bloquean los mecanismos nerviosos de control de la presión . En la figura 150 mmHg. En ese punto, la eliminación renal de agua y sal es
se muestra el retorno de la presión arterial a la normalidad después de tres veces mayor que la ingestión, por lo que el organismo pierde
1 h de pérdida de líquidos por orina. (Por cortesía del Dr. William Dobbs.) líquido y disminuyen tanto el volumen de sangre como la presión
arterial. Además, este «balance negativo» de líquido no cesará
Experimento en el que se demuestra el sistema de líq u idos hasta que la presión caiga todo lo necesario hasta alcanzar otra vez
rena l-corpora l para el control de la presión a rteria l . En la el punto de equilibrio exactamente. En realidad, la pérdida de agua
figura 19-2 se muestran los resultados de un experimento y sal será ligeramente mayor que la ingestión incluso cuando la
en perros, en los que se bloquearon primero los mecanismos presión arterial sea solo unos mmHg mayor que el nivel de equili­
reflejos nerviosos de control de la presión arterial. Después se brio, por lo que la presión continúa cayendo esos últimos mmHg
elevó bruscamente la presión arterial infundiendo 400 mi de hasta que, finalmente, vuelva exactamente al punto de equilibrio.
sangre por vía intravenosa. Obsérvese el rápido aumento del Si la presión arterial cae por debajo del punto de equilibrio la
gasto cardíaco hasta aproximadamente el doble de lo normal ingestión de agua y sal es mayor que la eliminación, por lo que
y el aumento de la presión arterial media hasta 205 mmHg, aumenta el volumen de líquido y también el volumen de sangre,
1 1 5 mmHg por encima de su valor en reposo. En la zona media y la presión arterial aumenta de nuevo hasta que vuelve al punto
de la curva se muestra el efecto de este aumento de presión de equilibrio. Este retorno de la presión arterial siempre al pun­
arterial sobre la eliminación de orina, que aumentó 12 veces. to de equilibrio es lo que se conoce como principio de ganancia
Junto con esta pérdida tremenda de líquidos en orina se aprecia casi infinita por retroalimentación para el control de la presión
el retorno a la normalidad del gasto cardíaco y de la presión arterial por el mecanismo de control de líquidos renal-corporal.
228
 Ca pítu lo 1 9 F u nción dom i na nte d e los ri ñones e n el control a l a rgo pl azo d e l a p resión a rte r i a l y e n l a h i pertensión

Dos d ete r m i n a ntes clave d e la pres ión a rte rial a l a rgo de presión de 160 mmHg, 60 mmHg por encima del nivel
plazo. En la figura 19-3 también se puede ver que hay al normal. Por el contrario, un descenso del nivel de ingestión
menos dos factores básicos que determinan a largo plazo el reduciría la presión arterial.
nivel de presión arterial. Es decir, es imposible cambiar el nivel de presión arterial
Mientras que las dos curvas que representan: 1) la elimina­ media a largo plazo hasta un nuevo valor sin modificar uno o
ción renal de sal y agua, y 2) la ingestión de sal y agua, se man­ ambos determinantes básicos de la presión arterial, es decir:
tengan exactamente como se ve en la figura 1 9-3, la presión 1) el nivel de ingestión de sal y agua, o 2) el grado de desplazamien­
arterial media a largo plazo al final se reajustará exactamente to de la curva de función renal a lo largo del eje de la presión.
hasta 100 mmHg, que es el nivel de presión representado por el No obstante, si cambia alguno de ellos, la presión arterial se
punto de equilibrio de esta figura. Además, hay solo dos formas regula posteriormente hasta el nuevo nivel de presión, la presión
en las que la presión de este punto de equilibrio puede cambiar arterial en la que se cruzan de nuevo las dos curvas.
a partir de los 100 mmHg. Uno de ellos es el desplazamiento Sin embargo, en la mayoría de las personas, la curva de
del nivel de presión de la curva de eliminación renal de sal y función renal es mucho más pronunciada que lo que ilustra
agua y el otro es el cambio de la línea de ingestión de agua y sal. la figura 19-4 y los cambios en la ingestión de sal solo tienen
Por tanto, para expresarlo sencillamente, los dos determinantes un efecto moderado en la presión arterial, tal como se expone
principales de la presión arterial a largo plazo son los siguientes: en el siguiente apartado.
l. El grado de desplazamiento de la curva de eliminación
La cu rva de e l i m i n a c i ó n re n a l cró n i ca es m u ch o m á s
renal de agua y sal.
p ro n u n c i a d a q u e l a cu rva a g u d a . Una c aracterística
2. El nivel de la línea de ingestión de agua y sal.
importante de la natriuresis por presión (y la diuresis por
El funcionamiento de ambos determinantes en el control de la
presión) es que los cambios crónicos en la presión arterial,
presión arterial se muestra en la figura 19-4. En la figura 19-4A,
que duran días o meses, tienen un efecto muy superior sobre
alguna alteración de los riñones ha provocado que la curva de eli­
la eliminación renal de sal y agua que el observado durante
minación renal se desplace 50 mmHg en dirección a la zona de alta
los cambios agudos de presión (fig. 19-5). Es decir, cuando
presión (hacia la derecha). Obsérvese que el punto de equilibrio
los riñones funcionan normalmente, la curva de eliminación
también se ha desplazado hasta 50 mmHg más alto de lo normal.
renal crónica es mucho más pronunciada que la curva aguda.
Por tanto, se puede decir que si la curva de eliminación renal se
Los poderosos efectos de los aumentos crónicos en la presión
desplaza hacia un nivel de presión nuevo también lo hará la presión
renal sobre la eliminación de orina se deben a que el aumento
arterial siguiendo su nuevo nivel de presión en solo unos días.
de la presión no solo tiene efectos hemodinámicos directos en
En la figura 1 9-4B se muestra cómo el cambio de nivel de
los riñones para incrementar la excreción, sino también efectos
ingestión de sal y agua también puede cambiar la presión arte­
indirectos mediados por cambios nerviosos y hormonales que
rial. En este caso, el nivel de ingestión ha aumentado cuatro
tienen lugar cuando aumenta la presión de la sangre. Por ejem­
veces y el punto de equilibrio se ha desplazado hacia un nivel
plo, un aumento en la presión arterial reduce la actividad del
sistema nervioso simpático y de varias hormonas, como angio­
8 tensina 11 y aldosterona, que tienden a reducir la excreción de sal
y agua a través de los riñones. La reducción en la actividad de
6 estos sistemas antinatriuréticos amplifica, por tanto, la eficacia

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Fig u ra 1 9-5. C u rvas de eli m in ación renal aguda y crónica. E n con­
E::l 2
ingestión de sal y agua. A y 8 representan los puntos de equ i l ibrio para
diciones estaciona rias, la eliminación renal de sal y agua es igual a la
"'

· �.... o
la regulación a largo plazo de la presión arterial cuando la ingestión
· "'c.o B o 50 1 00 1 50 200 250
de sal es normal o seis veces lo normal, respectivamente. Debido a lo
pronu nciado de la cu rva de eliminación renal crónica, el aumento en la
E
V
Presión arterial (mmHg)
.¡::
ingestión de sal solo provoca pequeños cambios en la presión a rterial .
'"' Fig ura 19-4. Dos mecanismos por los que aumenta la presión arterial: En personas con un deterioro de la función renal, la acusada pendiente
.�
> A, desplazando la curva de elimi nación renal hacia la derecha, hacia de la curva de eliminación renal puede reducirse, de forma similar a la
� un n ivel de presión más alto, o B, au mentando el n ivel de ingestión cu rva aguda, con el resu ltado de un aumento en la sensibilidad de la
¡¡¡
© de sal y agua. presión a rterial a los cambios en la ingestión de sal .

229
Unidad IV La circulación

de la natriuresis y la diuresis por presión al elevar la excreción de corporal para el control de la presión arterial. Recordando la
sal y agua durante los aumentos crónicos en la presión arterial ecuación básica de que la presión arterial (la presión arterial
(v. capítulos 28 y 30 para una exposición más detallada). es igual al gasto cardíaco por la resistencia periférica total),
Por el contrario, cuando la presión arterial se reduce, el está claro que el aumento de la resistencia p eriférica total
sistema nervioso simpático se activa y se incrementa la for­ debería elevar la presión arterial. En realidad, la presión arte­
mación de hormonas antinatriuréticas, lo que se añade a los rial aumenta inmediatamente cuando la resistencia periférica
efectos directos de reducción de la presión para disminuir la total aumenta deforma aguda. En este momento, la elevación
eliminación renal de sal y agua. Esta combinación de efectos aguda de la presión arterial no se mantiene si los riñones
directos de la presión en los riñones y efectos indirectos de continúan funcionando normalmente, por el contrario retorna
la presión en el sistema nervioso simpático y varios sistemas a la normalidad en 1 día, más o menos. ¿Por qué?
hormonales hace que la natriuresis y la diuresis por presión La razón de que se produzca este fenómeno es el aumento
sean enormemente poderosas para el control a largo plazo de de la resistencia vascular de los vasos sanguíneos en todo el
la presión arterial y los volúmenes de líquidos del organismo. organismo además de en los riñones no cambia el punto de
La importancia de las influencias neurales y hormonales en equilibrio para el control de la presión arterial que dictan los
la natriuresis por presión es evidente especialmente durante riñones (v. figs . 19-3 y 19-4). Por el contrario, los riñones
los cambios crónicos en la ingestión de sodio. Si los riñones y comienzan inmediatamente a responder a la presión arterial
los mecanismos nerviosos y hormonales están funcionando alta, provocando la diuresis por presión y la natriuresis por
con normalidad, los aumentos crónicos en la ingestión de presión. En unas horas se pierden grandes cantidades de sal y
sal y agua de hasta seis veces los valores normales se asocian agua del organismo, y este proceso continúa hasta que la pre­
comúnmente con incrementos pequeños en la presión arte­ sión arterial vuelve al nivel de presión en el equilibrio. En este
rial. Obsérvese que el punto de equilibrio B de presión de la punto, la presión de la sangre se normaliza y los volúmenes
sangre en la curva es casi el mismo que el punto A, el punto de de sangre y líquidos extracelulares disminuyen hasta niveles
equilibrio para ingestión de sal normal. Por el contrario, la dis­ inferiores a lo normal.
minución en la ingestión de sal y agua hasta la sexta parte de Como prueba de que el cambio de la resistencia periférica
lo normal suele tener un efecto pequeño en la presión arterial. total no afecta al nivel de presión arterial a largo plazo si la fun­
Así, se dice que muchas personas son insensibles a la sal, ya ción de los riñones aún es normal, puede analizarse con detalle
que las grandes variaciones en la ingestión de sal no modifican la figura 19-6. En esta figura se muestra el gasto cardíaco y la
la presión sanguínea más que unos milímetros de mercurio. presión arterial aproximados en distintas situaciones clínicas
No obstante, las personas con lesión renal o una secreción en las que la resistencia periférica total a largo plazo es mucho
excesiva de hormonas antinatriuréticas como angiotensina II menor o mucho mayor de lo normal, pero la excreción renal de
o aldosterona pueden ser sensibles a la sal con una curva de sal y agua es normal. Obsérvese que la presión arterial es normal
eliminación renal atenuada similar a la curva aguda mostrada en todas estas situaciones clínicas distintas.
en la figura 19-5. En estos casos, incluso aumentos mode­ En este punto de nuestra exposición se necesitan unas
rados en la ingestión de sal pueden provocar incrementos palabras de atención: muchas veces, el aumento de la resis­
importantes en la presión arterial. tencia periférica total induce al mismo tiempo el aumento de
Algunos de los factores que pueden hacer que la presión la resistencia vascular intrarrenal, lo que altera la función
arterial sea sensible a la sal son pérdida de nefronas funcio­ del riñón y provoca hipertensión desplazando la curva de
nales debido a lesión renal y formación excesiva de hormonas función renal hacia el nivel de alta presión, como se ve en la
antinatriuréticas como angiotensina II o aldosterona. Por figura 19-4A. Veremos un ejemplo de este mecanismo más
ejemplo, la reducción quirúrgica de la masa renal o la lesión en adelante en este capítulo cuando comentemos la hipertensión
el riñón debida a hipertensión, diabetes y diversas enfermeda­ causada por los mecanismos vasoconstrictores. No obstante,
des renales hacen que la presión sanguínea sea más sensible a el culpable es el aumento de la resistencia renal, no el aumento
los cambios en la ingestión de sal. En estos casos, se requieren de la resistencia periférica total, una distinción importante.
aumentos en la presión arterial por encima de lo normal para
elevar suficientemente la eliminación renal y mantener un El a u mento de vol u m e n de l íq u ido puede
equilibrio entre la ingestión y la eliminación de sal y agua. elevar la presión a rterial a l a u mentar el gasto
Existen evidencias de que la ingestión elevada de sal a ca rd íaco o la resistencia periférica tota l
largo plazo, con una duración de varios años, puede dañar
realmente los riñones y terminar por hacer que la presión san­ En la figura 19-7 se muestra el mecanismo global por el que
guínea sea más sensible a la sal. Más adelante en este capítulo el volumen aumentado del líquido extracelular puede elevar
hablaremos sobre la sensibilidad a la sal de la presión arterial la presión arterial, si la capacidad vascular no se incrementa
en pacientes con hipertensión. simultáneamente. La secuencia es la siguiente: 1) el aumento
de volumen del líquido extracelular 2) aumenta el volumen de
sangre, que a su vez 3) aumenta la presión de llenado media
Fracaso del a u m e nto de la resistencia de la circulación, que a su vez 4) aumenta el retorno venoso
periférica total para elevar a largo plazo de sangre hacia el corazón, que a su vez 5) aumenta el gasto
la presión arteri a l si no se mod ifican
la ingestión de l íq u idos y la función ren a l
cardíaco, que a su vez 6) aumenta la presión arterial. A su vez,
el aumento en la presión arterial incrementa la excreción renal
Este e s e l momento e n que e l lector puede comprobar s i real­ de sal y agua y puede devolver el volumen de líquido extra­
mente entiende el mecanismo de control de líquidos renal- celular a valores casi normales si la función renal es normal.

230
Ca pítu lo 1 9 F u nción dom i na nte d e los ri ñones e n el control a l a rgo pl azo d e l a p resión a rte r i a l y e n l a h i pertensión

Aumento del vol'umen de sangre

• • �8 Aumento del volumen de líquido extrace l u lar

'l n circulatoria media

Aumento del retorno de' venosa
Au mento de la presió n de l e ado

del' cardíaco
sangre al corazón

'
Aumento gasto

Aument'o de la
Autorre g u lació n
40 60 80 1 00 1 20 1 40 1 60
o -+-�--...--�-"T""��.--�-.-��-r-�-T�-

I
Resistencia periférica total
(% de lo normal) resistencia periférica total
Figura 1 9-6. Relaciones entre la resistencia periférica total y los niveles

Aumento de'
de presión arterial y gasto cardíaco a largo plazo en distintas altera­
ciones clínicas. En estas situaciones los riñones eran funcional mente Aumento de la presión arterial
normales. Obsérvese que al ca mbiar la resistencia periférica total se
provocaron cambios iguales y en sentido contra rio del gasto cardíaco,
pero en ningún caso se afectó la presión arterial. AV, arteriovenosos.
la diuresis
(Modificado de Guyton AC: Arterial Pressure and Hypertension. Phila­ •
delphia: WB Saunders, 1 980.) • • • • • • • • • • • • • • • •

Figura 1 9-7. Pasos secuenciales por los que el aumento del vol u men
En este esquema hay que atender especialmente a las dos del l íq u i do extrace l u l a r a u menta la presión a rteri a l . O bsérvese, en
vías de aumento del gasto cardíaco que incrementan la presión especial, que el aumento del gasto cardíaco tiene u n efecto directo
arterial. Una de ellas es el efecto directo del aumento del gasto que eleva la presión arterial y u n efecto indirecto al aumentar primero
la resistencia periférica total .
cardíaco para aumentar la presión arterial y el otro es un efecto
indirecto que eleva la resistencia vascular periférica total a
través de la autorregulación del flujo sanguíneo. El segundo experimentales s e h a demostrado que e l aumento d e l a inges­
efecto se explica a continuación. tión de sal eleva más la presión arterial que el aumento de la
Si recordamos lo comentado en el capítulo 1 7, siempre que ingestión de agua. El motivo de este hallazgo es que el agua
hay un exceso de flujo sanguíneo a través de un tejido se con­ pura se excreta normalmente por los riñones casi con la mis­
trae la vasculatura local de ese tejido y el flujo sanguíneo dis­ ma velocidad con la que se ingiere, mientras que la sal no se
minuye hasta la normalidad. Este fenómeno se conoce como excreta tan fácilmente. A medida que se acumula la sal en el
«autorregulación», que significa, sencillamente, que el propio organismo aumenta indirectamente el volumen de líquido
tejido regula su flujo sanguíneo. El flujo sanguíneo aumenta extracelular, por dos razones básicas:
en todos los tejidos del organismo cuando la elevación del l. Cuando hay un exceso de sal en el líquido extracelular
volumen de sangre aumenta a su vez el gasto cardíaco, es aumenta la osmolalidad del líquido, lo que, a su vez,
decir, este mecanismo de autorregulación contrae los vasos estimula el centro de la sed en el cerebro, haciendo que
sanguíneos de todo el organismo lo que, a su vez, produce el esta persona beba cantidades extra de agua para norma­
aumento de la resistencia periférica total. lizar la concentración extracelular de sal, aumentando
Por último, como la presión arterial es igual al gasto cardíaco el volumen de líquido extracelular.
por la resistencia periférica total, el aumento secundario de la resis­ 2. El aumento de la osmolalidad causado por el exceso
tencia periférica total que se produce por el mecanismo de auto­ de sal en el líquido extracelular también estimula el
rregulación facilita en gran medida el incremento de la presión mecanismo secretor del eje hipotálamo-hipófisis pos­
arterial. Por ejemplo, un aumento de solo el 5-10% del gasto car­ terior para segregar cantidades mayores de hormona
díaco aumenta la presión arterial desde una presión arterial media antidiurética. (Esto se comenta en el capítulo 29.) A su
normal desde 100 hasta 150 mmHg. De hecho, a menudo no se vez, la hormona antidiurética provoca la reabsorción
puede medir el ligero incremento del gasto cardíaco. renal de cantidades mucho mayores de agua del líquido
tubular renal, lo que disminuye el volumen excretado de
Im portancia de la sal (NaCI) en el esq uema orina, pero aumenta el volumen de líquido extracelular.
renal-l íq u ido corpora l de reg u l ación Es decir, por todas estas importantes razones la cantidad de
de la presión a rteri a l sal que se acumula en el organismo es el principal determinante
Aunque hasta ahora hemos resaltado la importancia del volu­ del volumen de líquido extracelular. Como solo pequeños incre­
men en la regulación de la presión arterial, en los estudios mentos del líquido extracelular y del volumen de sangre pueden

23 1
Unidad IV La circulación

aumentar mucho la presión arterial si la capacidad vascular no se muestra un experimento típico en el que se muestra la hiper­
incrementa simultáneamente, la acumulación de una cantidad tensión por sobrecarga de volumen en un grupo de perros a
extra de sal en el organismo, aunque sea pequeña, provoca una los que se ha extraído el 70% de la masa renal. En el primer
elevación considerable de la presión arterial. Sin embargo, esto círculo señalado en la curva se extrajeron los dos polos de uno
sucede únicamente cuando la acumulación del exceso de sal de los riñones, y en el segundo círculo se extrajo todo el riñón
lleva a un incremento en el volumen sanguíneo y si al mismo contralateral, dejando al animal tan solo con el 30% de la masa
tiempo no aumenta la capacidad vascular. Como se expone renal normal. Obsérvese que la eliminación de esta cantidad
anteriormente, la elevación de la ingestión de sal en ausencia de masa renal aumentó la presión arterial una media de solo
de un deterioro de la función renal o una formación excesiva de 6 mmHg. Después, se administró a los perros una solución
hormonas antinatriuréticas normalmente no incrementa dema­ salina para beber, en lugar de agua. Como la solución de sal no
siado la presión arterial, ya que los riñones eliminan rápidamente puede apagar la sed, los perros bebían entre dos y cuatro veces el
el exceso de sal y el volumen de sangre apenas se modifica. volumen normal y en unos días la presión arterial aumentó has­
ta 40 mmHg por encima de lo normal. Después de 2 semanas
los perros recibieron agua del grifo en lugar de la solución con
LA H IP E RT E N S I Ó N CRÓ N I CA SE D E B E sal y la presión arterial volvió a la normalidad en 2 días. Por
A U N D ETE RIORO D E LA F U N CIÓN RE NAL último, al finalizar el experimento los perros recibieron otra
Cuando se dice que una persona tiene hipertensión crónica (o vez la solución de agua con sal y esta vez la presión aumentó
«presión arterial alta»), quiere decirse que su presión arterial mucho más rápidamente y hasta un nivel superior, lo que revela
media es mayor que el límite superior del intervalo de las me­ de nuevo la hipertensión por sobrecarga de volumen.
diciones que se aceptan como normales. Una presión arterial Si recordamos de nuevo los determinantes básicos de la
media mayor de l l O mmHg (la normal es de 90 mmHg) se regulación a largo plazo de la presión arterial, es evidente por
considera hipertensión. (Este nivel de presión arterial media qué se produjo la hipertensión en el experimento de sobrecar­
aparece cuando la presión arterial diastólica es mayor de ga de volumen ilustrado en la figura 19-8. En primer lugar, la
90 mmHg y la presión sistólica es mayor de 135 mmHg.) En reducción de la masa renal hasta el 30% de lo normal redujo
personas con hipertensión importante, la presión arterial la capacidad renal de excreción de sal y agua. Por tanto, la sal
media aumenta hasta 150- 1 70 mmHg, con una presión dias­ y el agua se acumularon en el organismo y la presión arterial
tólica hasta de 130 mmHg y una presión sistólica que, en aumentó en pocos días, lo suficiente como para excretar el
ocasiones, puede llegar a los 250 mmHg. exceso de la ingestión de sal y agua.
La elevación de la presión arterial, aunque sea moderada,
Ca m bios secuenciales de la función circulatoria d u ra nte
acorta la esperanza de vida. Cuando la presión arterial está muy
el desarrollo de la h i pertensión por sobreca rga de vol u ­
elevada, es decir, con una presión arterial media un 50% o más
m e n . Resulta particularmente útil estudiar los cambios secuen­
por encima de lo normal, la persona no vivirá más de algunos
ciales de la función circulatoria durante el desarrollo progresivo
años, a no ser que se trate correctamente. Los efectos letales
de la hipertensión por sobrecarga de volumen. En la figura 19-9
de la hipertensión se producen principalmente de tres formas:
se muestran estos cambios secuenciales. Una semana, más o
l. Un exceso de la carga de trabajo sobre el corazón que
menos, antes del punto marcado como día «0» la masa renal ya
produce insuficiencia cardíaca precoz y cardiopatía
había disminuido hasta solo el 30% de lo normal. A continuación,
coronaria, provocando la muerte como consecuencia
en este punto aumentó la ingestión de sal y agua hasta seis veces
de un ataque cardíaco.
con respecto a lo normal, y se mantuvo en este nivel elevado
2. La hipertensión arterial daña algún vaso sanguíneo
en lo sucesivo. El efecto agudo fue un aumento de volumen del
mayor del cerebro, con lo que mueren porciones impor­
líquido extracelular, del volumen de sangre y del gasto cardíaco
tantes de ese órgano; este suceso se denomina infarto
hasta el 20-40% por encima de lo normal. Simultáneamente,
cerebral. Clínicamente, es un «ictus». Dependiendo de
la presión arterial comenzó a aumentar, pero no tanto como
la parte del cerebro afectada, el ictus puede ser mortal
aumentaron la primera vez los volúmenes de líquido y el gasto
o provocar parálisis, demencia, ceguera o muchos otros
cardíaco. La razón de este aumento menor de la presión puede
trastornos cerebrales graves.
discernirse estudiando la curva de resistencia periférica total, en
3. La hipertensión casi siempre provoca lesiones en los
la que se muestra un descenso inicial de la resistencia periférica
riñones, produciendo muchas zonas de destrucción
total. Este descenso se debió a un mecanismo de barorrecep­
renal y, finalmente, insuficiencia renal, uremia y muerte.
tores, como se comenta en el capítulo 18, que intentó atenuar
Estudiando el tipo de hipertensión denominado «hiper­
temporalmente el aumento de la presión. No obstante, pasados
tensión por sobrecarga de volumen» se han obtenido datos
2-4 días los barorreceptores se adaptaron (se reajustaron) y ya no
cruciales para entender la función del mecanismo de control
pudieron prevenir el aumento de la presión. En ese momento, la
del volumen de líquido renal-corporal para la regulación de la
presión arterial había aumentado casi hasta su valor máximo por
presión arterial. La hipertensión por sobrecarga de volumen
el aumento del gasto cardíaco, aunque la resistencia periférica
significa que la hipertensión está causada por un exceso de
total aún se mantuviera casi en el nivel normal.
acumulación de líquido extracelular en el organismo, como
Después de que se hayan producido estos cambios precoces
vemos a continuación.
agudos en las variables circulatorias, en las semanas siguientes se
H i pertensión por sobreca rga d e vol u men experi menta l producen cambios secundarios más prolongados. Especialmente
causada por l a disminución de l a masa renal con un au men­ importante fue el aumento progresivo de la resistencia periférica
to simu ltáneo d e la ingestión de sa l . En la figura 19-8 se total, mientras que, al mismo tiempo, el gasto cardíaco disminuyó

232
Ca pítu lo 1 9 F u nción dom i n a nte d e l os r i ñones e n el control a l a rgo pl azo de l a presión a rte r i a l y e n l a h i pertensión

NaCl al Agua NaCI al 0 , 9%

0,9% co rrie nte
1 50

1 40
ca
:¡;
Eo
CD .-..
1 30
e; .=C
-
.. o
CD U

i 'ii 1 20

Todo el riñón
e ,,
:2 � 35-45% de l riñón
!
11) --
izquierdo eli m i n ado derecho el i mi nado
1 10
o.

1 00

o
o 20 40 60 80 1 00
D ías

su tejido renal. (Modificado de Langston 18, Guyton A C, Douglas BH, et al: Effect of changes in salt intake on arterial pressure and renal function
Fig u ra 1 9-8. Efecto medio sobre la presión arterial que tiene beber solución sa lina al 0,9% en cuatro perros cuando se ha extraído el 70% de

�
in partial/y nephrectomized dogs. Circ Res 12:508, 1 963. Con autorización de American Heart Association, /ne.)

20 casi hasta la normalidad, principalmente como consecuencia

19
del mecanismo de autorregulación delflujo sanguíneo a largo
18
17 plazo, tal como se comenta con más detalle en el capítulo 17, y
16 antes en este mismo capítulo. Es decir, después de que el gas­
15 to cardíaco haya aumentado hasta un nivel elevado y se haya
iniciado la hipertensión, el exceso de flujo sanguíneo a través de
los tejidos provoca después la constricción progresiva de las arte­
riolas locales, con lo que el flujo sanguíneo local de los tejidos del
organismo, y también el gasto cardíaco, vuelven casi totalmente
a la normalidad, mientras que se provoca simultáneamente el
aumento secundario de la resistencia periférica total.
Obsérvese que el volumen de líquido extracelular y el volu­

�
men de sangre también volvieron casi a la normalidad a la vez
que se redujo el gasto cardíaco. Este resultado se deriva de
dos factores : en primer lugar, el aumento de la resistencia
28
26 arteriolar disminuyó la presión capilar, lo que permitió que el

�
24 líquido de los espacios tisulares se absorbiera de nuevo hacia
22
20 la sangre. En segundo lugar, la elevación de la presión arterial
18
hace ahora que los riñones excreten el exceso de volumen de
1 50 40% líquido que inicialmente se había acumulado en el cuerpo.
1 40 Varias semanas después del inicio de la sobrec arga de
1 30 volumen, con los efectos siguientes:
1 20
l. Hipertensión.
1 10
o ���..-�..-��
, �-r
, �-r
, ��,.----.,.----.,-
2. Importante aumento de la resistencia periférica total.
4 6 8 10 12 14 3. Normalización casi completa del volumen de líquido
Días extracelular, volumen de sangre y gasto cardíaco.
Figura 1 9-9. Ca mbios progresivos de las va riables importa ntes del Por tanto, podemos dividir la hipertensión por sobrecarga
sistema circulatorio d u ra nte las primeras semanas de hipertensión por de volumen en dos etapas secuenciales. La primera etapa es
sobrecarga de volumen. Obsérvese en especial el aumento i n icial del consecuencia del aumento de volumen de líquido que provoca
gasto cardiaco como ca usa básica de la hipertensión. En consecuencia, el aumento del gasto cardíaco, el cual media en la hiperten­
el meca n ismo de autorreg ulación devuelve el gasto cardiaco casi a la sión. La segunda etapa de la hipertensión por sobrecarga de
normal idad, m ientras que se produce s i m u ltáneamente el aumento
volumen se caracteriza por una presión arterial elevada y una
secundario de la resistencia periférica total. (Modificado de Guyton
AC: Arterial Pressure and Hypertension. Philadelphia: WB Saunders, resistencia periférica total alta, pero con un retorno del gasto
1 980.) cardíaco tan cerca de lo normal que las técnicas de medición
habitual no pueden detectar la elevación anormal del gasto
cardíaco.

233
Unidad IV La circulación

Es decir, el aumento de la resistencia periférica total en la COM PO N E NTES DEL SI STE MA

hipertensión por sobrecarga de volumen se produce después R E N I NA-ANG IOTE N S INA
de que se haya desarrollado la hipertensión y, por tanto, es
secundario a la hipertensión y no es la causa de la misma. En la figura 19-10 se muestran los pasos funcionales por los
que el sistema renina-angiotensina facilita la regulación de la
H i pertensión por sobrecarga de vol u men presión arterial.
en pacientes que no tienen ri ñones. La renina se sintetiza y almacena en una forma inactiva
pero que se mantienen con un ri ñón artificial conocida como prorrenina en las células yuxtaglomerulares
En los pacientes que se mantienen con un riñón artificial es espe­ (células YG) de los riñones. Las células YG son miocitos lisos
cialmente importante mantener el volumen de líquido corporal modificados situados principalmente en las paredes de las
en un nivel normal mediante la retirada de una cantidad apropia­ arteriolas aferentes, inmediatamente proximales a los glomé­
da de agua y sal cada vez que el paciente se somete a diálisis. Si no rulos. Cuando desciende la presión arterial se producen una
se actúa de este modo y se deja aumentar el volumen de líquido serie de reacciones intrínsecas de los riñones que provocan
extracelular, casi invariablemente se producirá hipertensión la escisión de muchas de las moléculas de prorrenina de las
exactamente de la misma forma que se ve en la figura 19-9. Es células YG y la liberación de renina, la mayor parte de la cual
decir, el gasto cardíaco aumenta primero y provoca hipertensión. entra en la circulación sanguínea renal para circular después
Después, el mecanismo de autorregulación devuelve el gas­ por todo el organismo. No obstante, quedan pequeñas canti­
to cardíaco a la normalidad a la vez que provoca el aumento dades de renina en los líquidos locales del riñón que inician
secundario de la resistencia periférica total. Por tanto, al final la varias funciones intrarrenales.
hipertensión parece ser de tipo resistencia periférica alta, aunque La propia renina es una enzima y no una sustancia vaso­
la causa inicial es la acumulación de un exceso de volumen. activa. Como se ve en el esquema de la figura 19-1 O, la renina
actúa enzimáticamente sobre otra proteína plasmática, una
H i pertensión provocada por el exceso globulina denominada sustrato de renina (o angiotensinógeno),
de aldosterona para liberar un p éptido de 10 aminoácidos, la angiotensi­
Otro tipo de hipertensión por sobrecarga de volumen se debe na L que tiene propiedades vasoconstrictoras discretas, no
a un exceso de aldosterona en el organismo o, a veces, por un suficientes para provocar cambios suficientes en la función
exceso de otro tipo de esteroides. Un tumor pequeño de las circulatoria. La renina persiste en la sangre durante 30 min
glándulas suprarrenales segrega a veces grandes cantidades hasta 1 h y continúa provocando la formación de aún más
de aldosterona, una afección que se conoce como «aldos­ angiotensina I durante todo este tiempo.
teronismo primario» . Como se comenta en los capítulos 28 Unos segundos o minutos después de la fo rmación de
y 30, la aldosterona aumenta la velocidad de reabsorción de sal angiotensina I se escinden otros dos aminoácidos a partir de
y agua en los túbulos renales, con lo que disminuye la pérdida la angiotensina I para formar el péptido de ocho aminoácidos
de estas sustancias por orina al mismo tiempo que se provoca angiotensina JI. Esta conversión se produce en gran medida
el aumento de volumen de sangre y de líquido extracelular. En en los p ulmones, cuando el fluj o sanguíneo atraviesa los
consecuencia, se produce hipertensión. Si al mismo tiempo pequeños vasos de ese territorio, catalizada por una enzima
aumenta la ingestión de sal la hipertensión será aún mayor. denominada enzima convertidora de la angiotensina, que
Además, el exceso de presión arterial causa cambios patoló­ está presente en el endotelio de los vasos pulmonares. Otros
gicos en los riñones si la situación persiste durante meses o tejidos, como los riñones y los vasos sanguíneos, también
años, y se retendrá aún más sal y agua además de la retención contienen enzima convertidora y, por tanto, forman angio­
causada directamente por la aldosterona. Por tanto, la hiper­ tensina II localmente.
tensión se agravará hasta el extremo de convertirse en letal. La angiotensina II es una sustancia vasoconstrictora muy
De nuevo vemos cómo en las etapas iniciales de este tipo de potente que afecta a la función circulatoria de otras formas.
hipertensión también aumenta el gasto cardíaco, pero en las No obstante, persiste en sangre solo durante 1-2 min porque
etapas finales el gasto cardíaco vuelve a la normalidad, mien­ se inactiva rápidamente por muchas enzimas tisulares y san­
tras que la resistencia periférica total se eleva secundariamen­ guíneas que se conocen colectivamente como angiotensinasas.
te, como hemos explicado antes en este mismo capítulo en el La angiotensina II tiene dos efectos principales que pueden
caso de la hipertensión primaria por sobrecarga de volumen. elevar la presión arterial. El primero de ellos, la vasoconstric­
ción de muchas zonas del organismo, se produce rápidamente.
La vasoconstricción es muy intensa en las arteriolas y mucho
EL SISTEMA RENI NA-ANG IOTENSI NA:
menor en las venas. La constricción de las arteriolas aumenta
SU FUNCIÓN EN EL CONTROL
la resistencia periférica total, con lo que aumenta la presión
DE LA PRESIÓN ARTERIAL arterial como se demuestra en la parte inferior del esquema
Además de la capacidad de los riñones de controlar la presión de la figura 19- 10. Además, la constricción leve de las venas
arterial a través de los cambios de volumen del líquido extrace­ favorece el incremento del retorno de sangre venosa hacia el
lular, los riñones también tienen otro mecanismo potente para corazón, con lo que se facilita la función de bomba cardíaca
controlar la presión arterial: el sistema renina-angiotensina. contra una presión en aumento.
La renina es una enzima proteica liberada por los riñones La segunda forma más importante por la que la angioten­
cuando la presión arterial desciende demasiado. A su vez, sina II aumenta la presión arterial es el descenso de la excre­
eleva la presión arterial de varias formas, con lo que ayuda a ción tanto de sal como de agua por los riñones. Esta acción
corregir el descenso inicial de la presión. aumenta lentamente el volumen del líquido extracelular, lo

234
Ca pítu lo 1 9 F u nción dom i n a nte d e l os r i ñones e n el control a l a rgo pl azo de l a presión a rte r i a l y e n l a h i pertensión

la de

...
1 00 Con siste ma
Desce nso 'Si
E
presió n arterial :e ren i na-angiotensina

.f. .!

t
75

-,
¡¡¡ - - - - - - - - - - -
Ranina (riñón) ·e

.f.de ra nina
G1 50 Sin s istema
'C ren ina-angiotensina
ca

25
e

·l!!¡¡
S u strato -o
H e mo r rag i a
(ang ioten sinógeno)

lco� ���ora
a.
o
Ang i ot e ns i n a 1 o 10 20 30 40
Minutos
Figura 1 9-1 1 . Efecto compensador de la presión del sistema vasocons­

\� o
(pulmón) trictor ren i na-a n giotensina después de una hemorragia i m portante.
(Reproducido a partir de los experimentos del Dr. Royce Brough.)

\
Angioten sina 1 1

0 "' '\ l
I
i t e n s i nasa
La angiotensina 11 provoca retención
(lnactivada) renal de sal y ag u a : u n med i o i m portante
Retención ren a Vasoconstricción para el control a largo plazo de la presión

Iarterial
arterial
La angiotensina 11 hace que los riñones retengan sal y agua de
dos formas principales:
l. La angiotensina 11 actúa directamente solo en los riño­
Aumento de la pr es i ó n nes para provocar la retención de sal y agua.
2. La angiotensina 11 provoca la secreción de aldosterona
Figura 1 9-1 0. Mecanismo vasoconstrictor de renina-angiotensina para
el control de la presión arterial . de las glándulas suprarrenales; la aldosterona, a su vez,
aumenta la reabsorción de sal y agua en los túbulos
renales.
que después aumenta l a presión arterial durante las horas y Es decir, siempre que circulen en sangre cantidades exce­
días sucesivos. Este efecto a largo plazo, que actúa a través del sivas de angiotensina 11 se establecen automáticamente todos
mecanismo de volumen del líquido extra celular, es incluso más los mecanismos de control de líquidos renal-corporal de la
potente que el mecanismo vasoconstrictor agudo a la hora de presión arterial a largo plazo para alcanzar una presión arterial
aumentar finalmente la presión arterial. más alta de lo normal.

Rapidez e i ntensidad de la respuesta Mecanismos de los efectos renales d i rectos de la angioten­

presora vasoconstrictora al sistema sina 11 q u e provocan la retención renal d e sal y agua. La
ren i na-a n g i otensina angiotensina tiene varios efectos renales directos que hacen
que los riñones retengan sal y agua. Uno de los efectos prin­
En l a figura 1 9 - 1 1 s e muestra u n experimento en e l que s e
cipales es contraer las arteriolas renales, con lo que disminuye
demuestra e l efecto d e una hemorragia sobre l a presión arterial
el fluj o sanguíneo a través de los riñones. El fluj o lento de
en dos situaciones distintas: 1) con el sistema renina-angioten­
sangre reduce la presión de los capilares peritubulares, lo que
sina funcionante, y 2) sin el sistema funcionante (el sistema se
provoca una reabsorción rápida de líquido desde los túbulos.
interrumpió mediante un anticuerpo antirrenina). Obsérvese
La angiotensina 11 tiene también acciones directas importan­
que después de la hemorragia, suficiente como para provocar
tes sobre las células tubulares, aumentando la reabsorción
el descenso agudo de la presión arterial hasta 50 mmHg, la
tubular de sodio y agua, como se indica en el capítulo 28. Los
presión arterial volvió a aumentar hasta 83 mmHg cuando
efectos combinados de la angiotensina 11 pueden reducir en
el sistema renina- angiotensina estaba funcionante. Por el
ocasiones la producción de orina que llega a ser menor de la
contrario, aumentó solo hasta 60 mmHg cuando se bloqueó
quinta parte de lo normal.
el sistema renina- angiotensina. Este fenómeno muestra
que el sistema renina-angiotensina es suficientemente potente La ang iotensina 11 a u m enta la retención de sal y agua en
como para devolver la presión arterial al menos la mitad de los riñones al esti m u l a r la aldosterona. La angiotensina 11
la diferencia con la normalidad en unos minutos después también es uno de los factores estimulantes más potentes de
de sufrir una hemorragia importante. Por tanto, a veces puede la secreción de aldosterona por las glándulas suprarrenales,
ser una acción que salve la vida del sujeto, en especial en caso como veremos al hablar de la regulación del líquido corporal
de shock circulatorio. del capítulo 30 y de la función de la glándula suprarrenal en
Obsérvese también que el sistema vasoconstrictor renina­ el capítulo 78. Por tanto, la velocidad de secreción de aldos­
angiotensina requiere unos 20 min para estar totalmente terona aumenta también cuando se activa el sistema renina­
activado, por lo que su control de la presión sanguínea es angiotensina. Una de las funciones consec uentes de la
algo más lento que el de los reflejos nerviosos y el sistema aldosterona consiste en lograr un aumento importante de
simpático noradrenalina-adrenalina. la reabsorción de sodio en los túbulos renales, con lo que

235
Unidad IV La circulación

aumenta el sodio en el líquido extracelular. Este aumento de Concentración de angiotensina

sodio provoca a su vez la retención hídrica, como ya hemos en sangre (x normal)
,
y
explicado, aumentando el volumen de líquido extracelular o 2.5
y provocando secundariamente una elevación de la presión 10
--

arterial aún a más largo plazo. 1ij

En consecuencia, tanto el efecto directo de la angiotensina eo
e 8
sobre el riñón como su acción a través de la aldosterona son X
o
-

importantes en el control a largo plazo de la presión arterial.

:a
No obstante, la investigación realizada en nuestro propio o 6
m
laboratorio indica que el efecto directo de la angiotensina en G>
'ti
los riñones es quizás tres o cuatro veces más potente que el ai

'E!
:s!
efecto indirecto a través de la aldosterona, si bien el efecto 4
indirecto es el mejor conocido. '8.
>-
e 2
'O
..
m
Análisis cuantitativo de los ca m b i os de la p resión G>
CJl
a rte r i a l p rovoca d o s por l a a n g i o te n s i n a 1 1 . En la .E
figura 19-12 se muestra un análisis cuantitativo del efecto de
la angiotensina en el control de la presión arterial. Esta figura Presión arterial (mmHg)
muestra dos curvas de función renal, así como una línea que
Fig u ra 1 9- 1 2 . Efecto de dos concentraciones de ang iotensina 1 1 en
representa el nivel normal de la ingestión de sodio. La curva de
sa ngre sobre la curva de eliminación renal, demostrá ndose la regula­
función renal de la izquierda es la que se ha medido en perros ción de la presión arterial en un punto de equilibrio de 75 mmHg cuan­
cuyo sistema renina-angiotensina había sido bloqueado por do la concentración de angiotensina 1 1 es baja y de 1 1 5 m m H g cuando
un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina que es alta .
bloquea la conversión de angiotensina I a angiotensina II. La
curva de la derecha se midió en perros que recibían una infusión
continua con angiotensina II a un nivel 2,5 veces mayor que la casi hasta l a normalidad y, por último, devolviendo l a propia
velocidad normal de formación de angiotensina en la sangre.
presión arterial también casi hasta la normalidad. Es decir, el
Obsérvese el desplazamiento de la curva de eliminación renal
sistema renina-angiotensina es un mecanismo automático de
hacia niveles de presión más altos bajo la influencia de la angio­
tensina II. Como ya hemos explicado, este desplazamiento se retroalimentación que mantiene la presión arterial en un nivel
debe tanto a los efectos directos de la angiotensina II en el riñón normal o casi normal incluso cuando aumenta la ingestión
como al efecto indirecto a través de la secreción de aldosterona, de sal. Cuando la ingestión de sal disminuye por debajo de lo
tal como se explica anteriormente. normal se consiguen efectos exactamente opuestos.
Por último, obsérvense los dos puntos de equilibrio, uno para Para resaltar la eficacia del sistema renina-angiotensina
el nivel cero de angiotensina en el que se muestra una presión en el control de la presión arterial, diremos que la presión
arterial de 75 mmHg y otro para la angiotensina elevada, que no aumenta más de 4-6 mmHg cuando el sistema funciona
muestra un nivel de presión de 1 1 5 mmHg. Por tanto, el efecto con normalidad en respuesta a un aumento de la ingestión
de la angiotensina de provocar la retención renal de sal y agua de sal hasta de 100 veces (fig. 1 9- 14). Por el contrario, cuan­
ejerce una potente acción favoreciendo la elevación crónica de
do se bloquea el sistema renina-angiotensina y se impide la
la presión arterial.
supresión habitual de la formación de angiotensina, el mismo
aumento de ingestión de sal a veces provoca el aumento de
hasta 10 veces por encima de lo normal, hasta 50-60 mmHg.
Cuando se reduce la ingestión de sal hasta solo 1 / 1 0 parte
Fu nción del sistema ren i na-a n g iotensina de lo normal, la presión arterial apenas cambia siempre que
en el manten i m i ento de u n a presión el sistema renina-angiotensina funcione normalmente. Sin
arterial norma l a pesa r de las g randes embargo, si se bloquea la formación de angiotensina 11 con
va riaciones de la ingestión de sa l un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina, la
Una de las funciones más importantes del sistema renina­ presión arterial se reduce de forma importante al reducir la
angiotensina es permitir que la persona ingiera cantidades muy ingestión de sal (v. fig. 1 9 - 1 4) . Así pues, el sistema renina­
pequeñas o muy grandes de sal sin provocar grandes cambios angiotensina es tal vez el más potente sistema del organismo
del volumen de líquido extracelular ni de la presión arterial. para adaptarse a amplias variaciones en la ingestión de sal con
Esta función se explica en el esquema de la figura 1 9- 1 3 , cambios mínimos en la presión arterial.
en la que se muestra que e l efecto inicial del aumento de la
ingestión de sal es elevar el volumen de líquido extracelular, TIPOS DE H I P E RTE N S I Ó N E N Q U E INTERVI E N E
lo que a su vez eleva la presión arterial. Después, el aumento
LA ANG IOTE N S INA: H I P E RT E N S I Ó N
de la presión arterial aumenta a su vez el flujo sanguíneo a
PROVOCADA P O R U N TU M O R S ECRETO R
través de los riñones, además de otros efectos, lo que reduce
D E REN INA O PO R ISQU E M IA RENAL
la velocidad de secreción de renina hasta un nivel muy inferior
y consigue secuencialmente disminuir la retención renal de En ocasiones aparece un tumor de células YG que segrega
sal y agua, devolviendo el volumen de líquido extracelular cantidades enormes de renina; a su vez, se forman cantidades

236
Ca pítu lo 1 9 F u nción dom i n a nte d e l os r i ñones e n el control a l a rgo pl azo de l a presión a rte r i a l y e n l a h i pertensión

'
a largo plazo cuando se infunden continuamente grandes
A u mento d e la i ngestión de sal
cantidades de angiotensina 11 durante días o semanas.
Ya hemos comentado que la angiotensina 11 aumenta la

'presión
Au mento del volumen extrace l u lar
presión arterial por dos mecanismos:
l. Al contraer las arteriolas de todo el cuerpo, con lo que

'
aumenta la resistencia periférica total y la presión arte­
Au me nto de la arterial rial; este efecto se produce en segundos después de que
comience la infusión de angiotensina.

ret'ención e
2. Al provocar la retención renal de sal y agua; en un perío­
Descenso de renina y angiotensina
do de días esta acción también provoca hipertensión y
es la causa principal del mantenimiento a largo plazo

'
de la presión arterial elevada.
Descenso de la d sal y ag ua
H i p e rte n s i ó n de G o l d b l att con r i ñ ó n ú n i co . Cuando

'
se elimina un riñón y se coloca un elemento constrictor
en la arteria renal del riñón remanente, como se ve en la
Retorno del volumen extrace l u lar casi a lo normal
figura 19-15, el efecto inmediato es un gran descenso de la
presión en la arteria renal distalmente al elemento constrictor,
como se demuestra en la curva discontinua de la figura. Des­
Retorno de la presión arterial casi a lo normal
pués, en segundos o minutos, la presión arterial sistémica
Fig u ra 1 9- 1 3. Secuencia de sucesos que conducen al aumento de la comienza a aumentar, y sigue haciéndolo durante varios
presión arterial tras el aumento de la ingestión de sal, cuando la activi­ días . Lo habitual es que la presión aumente con rapidez en
dad disminuida de la retroa limentación del sistema reni na-angiotensina la primera hora, más o menos, y este efecto se sigue de un

:� ¡
devuelve la presión arterial casi a la normalidad. aumento adicional más lento a lo largo de varios días. Cuando

�i
la presión arterial sistémica alcanza un nuevo nivel de presión
estable, la presión arterial renal (la curva discontinua de la

� !.2
-
500
figura) habrá vuelto casi hasta la normalidad. La hipertensión
producida de esta fo rma se conoce como hipertensión de
Goldblatt con riñón único en honor a Harry G oldblatt, pri­
300 .------ �__
2_
4_
0__, mer científico que estudió las imp ortantes características
&
.5 i
1
200 -i cuantitativas de la hipertensión causada por la constricción
1 00 5 80
de la arteria renal.
C=====>-------1.-----4--------1.
El aumento precoz de la presión arterial en la hipertensión
1 50 de Goldblatt se debe al mecanismo vasoconstrictor de renina­
1 40 angiotensina, es dec ir, debido al escaso fluj o sanguíneo
1 30 renal después de la constricción aguda de la arteria renal
1 20
se segregan grandes cantidades de renina en el riñón, como
se demuestra en la curva más inferior de la figura 1 9 - 1 5,
1---,�
Control
lo que provoca el aumento de angiotensina 11 y aldosterona
110
1 001--�,
�� ���....�
normal ......,
. �-��...- 1
en sangre. A su vez , la angiotensina eleva de fo rma aguda
90 la presión arterial. La secreción de renina aumenta hasta el
Inh ibición
80 máximo en 1 h, volviendo casi a la normalidad en 5-7 días
de ACE
701 ---- porque, para entonces, la presión arterial renal también habrá
3 5 7 9 11 1 3 1 5 1 7 1 9 21 23 25 27 29 aumentado hasta la normalidad, por lo que el riñón ya no
Tiempo (días) estará isquémico.
Figura 1 9- 1 4. Cam bios en la presión arterial media dura nte a ltera­ El segundo aumento de la presión arterial se debe a la
ciones crónicas en la i ngestión de sodio en perros control normales retención de sal y agua por un riñón con vasoconstricción
y en perros tratados con u n i n h ibidor de la enzima convertidora de (que también se estimula por la angiotensina 11 y la aldos­

(Ang 11) o a los que se a d m i n istró una i nfusión de Ang 1 1 para evita r
la ang iotensina (ACE) para bloquear la formación de ang iotensina 11 terona). En 5-7 días el volumen de líquido corporal aumenta
lo suficiente como para elevar la presión arterial hasta su
la supresión de Ang 1 1 . La ingestión de sodio se i ncrementó por pasos nuevo nivel mantenido . El valor cuantitativo de este nivel
desde un n ivel bajo de 5 mmol/día a 80, 240 y 500 mmol/día durante
mantenido de presión viene determinado por el grado de
8 d ías en cada n ive l . (Modificado de Hall JE, Guyton A C, Smith MJ
Jr, et al: Blood pressure and renal function during chronic changes constricción de la arteria renal, es decir, la presión en la aorta
in sodium intake: role of angiotensin. Am J Physiol 239:F271, 1 980.) debe aumentar lo suficiente para que la presión arterial renal
distal a la constricción sea suficiente para que la producción
de orina sea normal.
igualmente enormes de angiotensina 11. En todos los pacientes Se produce un escenario similar en pacientes con esteno­
en los que se ha dado este fenómeno se ha desarrollado una sis de la arteria renal de un riñón único, tal como sucede en
hipertensión importante. Además, en los animales de experi­ ocasiones después de que una persona reciba un trasplante
mentación se desarrolla una hipertensión importante similar de riñón. Además, los aumentos funcionales o patológicos

237
Unidad IV La circulación

arteria renal provocada, por ejemplo, por ateroesclerosis, en

una persona que tiene dos riñones.
H i pertensión ca usada por riñones enfermos que segre­
gan ren ina crón icamente. A menudo hay zonas parcheadas
enfermas en uno o ambos riñones, que se vuelven isquémicos
por la constricción vascular local o infartos, mientras que
otras áreas de los riñones son normales. Cuando se produce
esta situación, se consiguen efectos casi idénticos a los de la
hipertensión de Goldblatt con dos riñones. Es decir, el tejido
renal con parches isquémicos segrega renina que, a su vez,

1
actúa a través de la formación de angiotensina 11, con lo cual la
Arteria renal contraída Constricción liberada
masa renal residual también retiene sal y agua. En realidad, una

200
Presión arterial
s istémica 1 de las causas más frecuentes de hipertensión renal, en especial
en los ancianos, es la enfermedad isquémica renal parcheada.

-
1
CJl 1
1 50
e
:e

:
1
.§.
1 Otros tipos de h ipertensión provocada
P resión arterial
-8
·¡;¡ 1 00 re n a l distal
por com bi naciones de sobreca rga de volumen
1 -- - - - - - - - 1
y vasoconstricción
l!! 1 /"
a.
H i pertensión en la parte alta del cuerpo, ca usada por

f
.,,_;
50 la coa rtación aórtica. Uno de cada varios miles de recién
nacidos tiene una constricción o bloqueo patológico de la aorta
en un punto distal a las ramas que desde la aorta se dirigen
hacia la cabeza y los brazos, pero proximal a las arterias renales.
7
'iii
Esta situación se conoce como coartación aórtica. Cuando esto
E
....
sucede, el flujo sanguíneo hacia la parte inferior del cuerpo se
o
e
transporta a través de muchas arterias colaterales de pequeño
X tamaño por la pared corporal, con gran resistencia vascular
1 entre la parte alta y la parte baja de la aorta. En consecuencia,
o la presión arterial en la parte alta del cuerpo puede ser hasta un
o 4 8 12
40-50% mayor que en la parte inferior.
Días
El mecanismo de esta hipertensión de la parte alta del cuerpo
Fig u ra 1 9- 1 5 . Efecto d e l a colocación d e una pi nza para cerrar la es casi idéntico al de la hipertensión de Goldblatt con riñón
arteria renal de u n riñón después de haber eliminado el otro. Obsér­ único, es decir, cuando se coloca un obstáculo constrictor en
vense los cambios de la presión arterial sistémica, de la presión en la la aorta por encima de las arterias renales, la presión arterial de
arteria renal distal a la pinza y de la velocidad de secreción de renina.
ambos riñones desciende primero, se segrega renina, se forman
La hipertensión resu lta nte se deno m i na h i pertensión de Goldblatt
angiotensina y aldosterona y se produce la hipertensión en la
con riñón único.
parte alta del cuerpo. La presión arterial en la parte inferior del
cuerpo a la altura de los riñones aumenta aproximadamente hasta
la normalidad, pero la presión arterial elevada persiste en la parte
en la resistencia de las arteriolas renales debidos a ateroes­ alta. Los riñones ya no están isquémicos, por lo que la secreción
clerosis o a niveles excesivos de vasoconstrictores pueden de renina y la formación de angiotensina y aldosterona vuelven
causar hipertensión a través de los mismos mecanismos que a la normalidad. Asimismo, en la coartación aórtica la presión
la compresión de la arteria renal principal. arterial de la parte inferior del cuerpo suele ser casi normal.
mientras que en la parte alta es bastante mayor de lo normal.
H i perte n s i ó n de G o l d b latt con dos r i ñ o n e s . La hiper­
Función de la autorreg u l ación en la h i pertensión
tensión también puede aparecer cuando se produce la cons­ p rovocada por l a coa rta c i ó n a ó rtica. Una caracterís ­
tricción solo de un riñón, mientras que la arteria del otro tica significativa de la hipertensión causada por la coarta­
es normal. El riñón que tiene la constricción segrega renina ción aórtic a es que el flujo sanguíneo de los brazos, donde
y también retiene sal y agua por el descenso de la presión la presión puede ser un 40-60% por encima de lo normal. es
arterial renal en ese riñón. Entonces, el riñón contrario casi exactamente normal. Además, el flujo sanguíneo de las
« normal» retiene sal y agua por la presencia de la renina piernas, donde la presión no esta elevada, también es casi
producida por el riñón isquémico. E sta renina provoca la exactamente normal. ¿Cómo puede ser esto, si la presión de la
formación de angiotensina 11 y aldo sterona, c irculando parte superior del cuerpo es un 40-60% mayor que en la parte
ambas hacia el riñón contrario y haciendo que retenga sal inferior? La respuesta no está en las diferencias de sustancias
vasoconstrictoras que hay en la sangre en la parte superior
y agua . Es decir, ambos riñones retienen sal y agua, pero
e inferior del cuerpo, ya que el flujo sanguíneo es el mismo
por motivo s diferente s . En consecuencia, s e desarrolla
en ambos territorios . Asimismo, el sistema nervioso inerva
hipertensión. de forma similar ambas zonas de la circulación, por lo que
La contrapartida clínica a la hipertensión de Goldblatt no hay motivos para creer que hay diferencias en el control
con dos riñones sucede cuando existe estenosis de una sola

238
Ca pítu lo 1 9 F u nción dom i n a nte d e l os r i ñones e n el control a l a rgo pl azo de l a presión a rte r i a l y e n l a h i pertensión

nervioso de los vasos sanguíneos. La razón principal es que Por tanto, la hipertensión neurógena causada por la sección
se desarrolla una autorregulación a largo plazo, casi tan com­ de los nervios de los barorreceptores es principalmente una
pleta que los mecanismos de control del flujo sanguíneo local hipertensión de tipo agudo y no crónica.
han compensado casi el 100% de las diferencias de presión. El sistema nervioso simpático desempeña también una fun­
El resultado es que el fluj o sanguíneo local se controla casi ción importante en algunas formas de hipertensión crónica, en
exactamente igual, de acuerdo a las necesidades del tejido y gran parte por la activación de los nervios simpáticos renales.
no según el nivel de presión tanto en el territorio de presión Por ej emplo, una ganancia de peso excesiva y la obesidad a
elevada como en el de presión baja. menudo conducen a la activación del sistema nervioso sim­
H i pertensión en la preeclam psia (toxemia del em ba­ pático, lo que a su vez estimula los nervios simpáticos renales,
razo). Entre el 5 y el 10% aproximadamente de las mujeres dificulta la natriuresis de presión renal y provoca hipertensión
gestantes desarrollan un síndrome conocido como preeclamp­ crónica. Estas anomalías parecen tener una función importante
sia (también denominado toxemia del embarazo) . Una de las en un gran porcentaje de pacientes con hipertensión primaria
manifestaciones de la preedampsia es la hipertensión, que habi­ (esencial), como se expondrá más adelante.
tualmente remite después del nacimiento del bebé. Aunque se Causas genéticas de h i pertensión. La hipertensión
desconocen las causas exactas de la preeclampsia, se cree hereditaria esp ontánea se ha observado en varias razas de
que la isquemia de la placenta y la liberación consecuente de animales, como en diferentes razas de ratas y al menos en una
factores tóxicos por una placenta isquémica son los causantes raza de perros . En la raza de ratas que se ha estudiado con
de muchas de las manifestaciones de este trastorno, como la mayor detalle, la raza de ratas hipertensas espontáneamente
hipertensión de la madre. A su vez, las sustancias liberadas de Okamoto, en la que hay signos de un desarrollo precoz de
por la placenta isquémica provocan la disfunción de las célu­ la hipertensión, el sistema nervioso simpático es considera­
las endoteliales vasculares de todo el cuerpo, incluidos los blemente más activo que en las ratas normale s . En etapas
vasos sanguíneos de los riñones. Esta disfunción endotelial avanzadas de este tip o de hipertensión se han observado
disminuye la liberación de óxido nítrico y de otras sustancias cambios estructurales en las nefronas renales : 1) aumento
vasodilatadoras, provocando vasoconstricción, descenso de la de la resistencia arterial renal preglomerular, y 2) descenso de la
velocidad de filtración de líquidos desde los glomérulos hacia permeabilidad de las membranas glomerulares . Estos cambios
los túbulos renales, alteración de la natriuresis renal por presión estructurales también contribuyen al mantenimiento a largo pla­
y desarrollo de hipertensión. zo de la hipertensión. En otras cepas de ratas hipertensas tam­
Otra anomalía patológica que puede contribuir a la hiper­ bién se ha observado el deterioro de la función renal.
tensión en la preeclampsia es el engrosamiento de las mem­ En los seres humanos se han identificado distintas muta­
branas glomerulares renales (quizás causado por un proceso ciones génicas que pueden causar hipertensión. Estas formas
autoinmunitario), que también reduce la velocidad de filtración de hipertensión se denominan hipertensión monogén ica, ya
glomerular de líquidos . Por razones obvias, el nivel de presión que están provocadas por la mutación de un solo gen. Un ras­
arterial renal requerido para la formación normal de orina se go interesante de estos trastornos genéticos es que inducen
eleva y, en consecuencia, también se eleva la presión arterial una reabsorción excesiva de sal y agua por parte de los túbulos
general a largo plazo. Estos pacientes son especialmente pro­ renales. En algunos casos, el aumento de la reabsorción se debe
pensos a desarrollar grados más importantes de hipertensión a mutaciones génicas que aumentan directamente el transporte
cuando ingieren sal en exceso. de sodio o cloruro en las células epiteliales de los túbulos renales.
H i pertensión neu róg ena. La hipertensión neurógena En otros casos, las mutaciones génicas provocan un aumento de
aguda puede deberse a una potente estimulación del sistema la síntesis o actividad de hormonas que estimulan la reabsorción
nervioso simpático, por ejemplo, cuando una persona se excita de agua y sal en los túbulos renales. Así, en todos los trastornos
por cualquier motivo, o a veces en estados de ansiedad, el sis ­ hipertensivos monogénicos descubiertos hasta ahora, la ruta
tema simpático se estimula en exceso, se produce una vasocons­ final común hacia la hipertensión parece ser el aumento en
tricción periférica en cualquier parte del cuerpo y aparece la la reabsorción de sal y la expansión del volumen del líquido
hipertensión aguda. extracelular. Sin embargo, la hipertensión monogénica es rara,
Otro tipo de hipertensión neurógena aguda aparece y todas las formas conocidas suman en conjunto menos del 1%
cuando se cortan los nervios procedentes de los barorre­ de la hipertensión humana.
ceptores o cuando se destruye el tracto solitario a cada lado
del bulbo raquídeo (aquí se encuentran las zonas en las que
los nervios de los barorreceptores aórticos y carotídeos se
conectan con el tronco del encéfalo) . La interrupción brusca
de las señales nerviosas normales procedentes de los baro ­ H I P E RTEN SIÓN PRIMARIA ( E S E N CIAL)
rreceptores tie ne el mismo e fecto sobre los mecanismos
Parece que el 90-95% de todas las personas que tienen hiperten­
nerviosos de control de la presión que una reducción súbita
de la presión arterial en las arterias aorta y carótida. Es decir,
sión tienen «hipertensión primaria», también conocida como
la pérdida del efecto inhibidor normal del centro vasomotor «hipertensión esencial» por muchos médicos. Estos términos
provocada por las señales normales de los barorreceptores significan, simplemente, que la hipertensión es de origen des­
consigue que el centro vasomotor desarrolle súbitamente conocido, al contrario que las formas de hipertensión que son
una gran actividad y la presión arterial media aumenta desde secundarias a causas conocidas, como la estenosis de la arteria
1 00 hasta incluso 1 6 0 mmHg. La presión vuelve c asi a renal o formas monogénicas de hipertensión.
la normalidad en 2 días, porque la respuesta del centro En la mayoría de los pacientes el aumento excesivo depeso y
vasomotor a la ausencia de señales de los barorreceptores la vida sedentaria parecen desempeñar un papel importante en
se va desvaneciendo, lo que se conoce como «aj u ste» del la causa de la hipertensión. La mayoría de los pacientes hiper­
control de los barorreceptores del mecanismo de presión.
tensos tienen sobrepeso y en los estudios de distintas pobla­
ciones parece demostrarse que un aumento de peso excesivo

239
Unidad IV La circulación

y la obesidad explican hasta el 65- 75% del riesgo de desarrollar natriuresis renal por presión en la hipertensión de la obe­
hipertensión primaria. En los estudios clínicos se ha demos­ sidad se debe principalmente al aumento de la reabsorción
trado claramente la importancia que tiene la pérdida de peso tubular renal de sal y agua por el aumento de la actividad
para reducir la presión arterial en la mayoría de los pacientes nerviosa simpática y de las concentraciones de angioten­
con hipertensión. De hecho, en las nuevas normas clínicas para sina II y aldosterona. No obstante, si la hipertensión no se
el tratamiento de la hipertensión se recomienda aumentar la trata eficazmente también puede producirse un daño vas ­
actividad física y la pérdida de peso como primer paso para el cular en los riñones que reduciría la filtración glomerular y
tratamiento de la mayoría de los pacientes hipertensos. aumentaría la gravedad de la hipertensión. Finalmente, la
Entre otras, las siguientes características de la hipertensión hipertensión no controlada asociada a la obesidad provoca
primaria son provocadas por el aumento de peso excesivo y una lesión vascular importante con pérdida completa de la
por la obesidad: función renal.
l. El gasto cardíaco aumenta, en parte, por el aumento
A n á l i s i s g ráfico del control de la pres ión a rte rial en l a
adicional del fluj o sanguíneo necesario para el tejido
h i pertensión esencia l . En la figura 1 9 - 1 6 se muestra un
adiposo extra. No obstante, el flujo sanguíneo en el
análisis gráfico de la hipertensión esencial. Las curvas de esta
corazón, los riñones, el aparato digestivo y el músculo
figura se conocen como curvas defunción renal con sobrecarga
esquelético también aumenta con el aumento de peso,
de sodio porque, en cada caso, la presión arterial aumenta
debido al aumento de la tasa metabólica y al crecimiento
muy lentamente durante muchos días o semanas mediante el
de los órganos y tej idos en respuesta al aumento de
incremento gradual de la ingestión de sodio. La curva de tipo
las demandas metabólicas. Como la hipertensión se
carga de sodio puede determinarse aumentando la ingestión
mantiene durante meses y años, la resistencia vascular
de sodio a un nuevo nivel cada pocos días, y esperando des­
periférica total puede estar aumentada.
pués a que la eliminación renal de sodio entre en equilibrio
2. La actividad simpática nerviosa está aumentada en
con la ingestión, registrando al mismo tiempo los cambios de
los pacientes con sobrepeso, en especial en los riñones.
la presión arterial.
Se desconoce la causa del aumento de la actividad sim­
Cuando se usa este procedimiento en pacientes con
pática en personas obesas, p ero en los estudios más
hipertensión esencial se obtienen dos tipos de curvas, como
recientes se habla de que algunas hormonas, como la
se ve en la parte derecha de la figura 19-16: 1) la hiperten­
leptina, que son liberadas por los adipocitos estimulan
sión insensible a la sal, y 2) la hipertensión sensible a la sal.
directamente varias regiones del hipotálamo, lo cual, a
Obsérvese en ambos casos que las curvas se desplazan hacia
su vez, tiene una influencia excitadora en los centros
la derecha, hacia un nivel de presión arterial mucho más alto
vasomotores en el bulbo. Existen evidencias de que la
que en las personas normales. En el caso de una persona con
sensibilidad de los barorreceptores arteriales implicados
hipertensión esencial insensible a la sal la presión arterial no
en amortiguar los aumentos en la presión arterial está
aumenta significativamente cuando se cambia de una inges­
disminuida en personas obesas.
tión normal de sal a una ingestión alta de sal. Sin embargo,
3. Las concen traciones de angiotensina JI y aldostero­
en pacientes que tienen hipertensión esencial sensible a la
na están aumentadas en dos o tres veces en muchos
sal, la ingestión alta de sal exacerba significativamente la
pacien tes obesos. Este incremento puede deberse al
hipertensión.
aumento de la estimulación nerviosa simpática, que a
Hay que resaltar otros dos aspectos. En primer lugar, la
su vez aumenta la liberación de renina por los riñones
sensibilidad de la presión arterial a la sal no es un fenómeno
y, por tanto, la formación de angiotensina Il, que, a su
todo o nada, sino una característica cuantitativa que hace
vez, estimula la secreción de aldosterona en las supra­
que algunos sujetos sean más sensibles a la sal que otros. En
rrenales.
segundo lugar, la sensibilidad a la sal de la presión arterial
4. El mecanismo renal de natriuresis por presión está alte­
tampoco es una característica fija, sino que va volviéndose más
rado y los riñones no excretarán cantidades adecuadas
sensible a la sal a medida que la persona envejece, en especial
de sal y agua, a menos que la presión arterial sea alta o
después de los 50-60 años de edad.
que lafunción renal pueda mejorar. Si la presión arterial
La causa de la diferencia entre la hipertensión esencial
media de una persona con hipertensión esencial es de
insensible y sensible a la sal parece estar relacionada con las
150 mmHg, la reducción aguda por métodos artificiales
diferencias estructurales o funcionales de los riñones de estos
de la presión arterial media hasta 100 mmHg (sin alterar
dos tipos de pacientes hipertensos. Por ejemplo, la hiperten­
la función renal, excepto por el descenso de presión)
sión sensible a la sal puede producirse con tipos diferentes de
provocará la anuria casi total y la persona retendrá sal
nefropatía crónica debida a la pérdida gradual de las unidades
y agua hasta que la presión vuelva a elevarse hasta los
funcionales de los riñones (las nefronas) o al envejecimiento
150 mmHg. Sin embargo, la reducción crónica de la
normal, como se comenta en el capítulo 32. La alteración de
presión arterial con fármacos antihipertensivos eficaces
la función del sistema renina-angiotensina también podría
no suele provocar una retención importante de sal y
conseguir que la presión arterial se volviera sensible a la sal,
agua en los riñones porque este tratamiento también
como hemos comentado en este capítulo.
mejora la natriuresis renal por presión, como veremos
más adelante. Trata m iento de la h i pertensión esenci a l . En las normas
En los estudios exp erimentales con animales obesos actuales de tratamiento de la hipertensión se recomienda,
y pac ientes obesos se demuestra que el deterioro de la como primer paso, modificar el estilo de vida con el objetivo

240
Ca pítu lo 1 9 F u nción dom i n a nte d e l os r i ñones e n el control a l a rgo pl azo de l a presión a rte r i a l y e n l a h i pertensión

- Normal a dos problemas. El primero es la supervivencia; la presión

- I nsens ible a l a sal arterial debe reponerse inmediatamente a un nivel suficien­
6 - Sensible a la sal temente alto para que la p ersona pueda vivir superando
el episo dio agudo. El segundo es devolver el volumen de
5
ftl
sangre y la presión arterial a sus valores normales, de forma
E
"O =
- as

'! e;
'E que el sistema circulatorio pueda restablecer la normalidad
>oC 4 I ngestión elevada E B completa y no solo recuperando los niveles necesarios para
C X la supervivencia.
¡ ::¡
-o =-
3

8, Q)
H ip e rte n sión
En el capítulo 18 vimos que la primera línea de defensa
.5
Normal
"O 2 esencial frente a los cambios agudos de la presión arterial es el sis ­
I ngestión n o rmal
tema nervioso de control. En este capítulo hemos resaltado la
importancia de la segunda línea de defensa, formada princi­

o ..J-��-------�.-..�:.__--r-��­
palmente por los mecanismos renales de control a largo plazo
de la presión arterial. No obstante, en este puzle hay otras
o 50 1 00 1 50
piezas, como podemos ver en la figura 19-17.
Presión arterial (mmHg)
En la figura 1 9- 1 7 se muestran las respuestas de control
Figura 1 9- 1 6. Anál isis de la regu lación de la presión arteria l : 1 ) en la aproximadas, tanto inmediatas (segundos y minutos) como
sensible a la sal . (Modificado de Guyton AC, Coleman TG, Young 08,
hipertensión esencial insensible a la sa l, y 2) en la hi pertensión esencial
a largo plazo (horas y días) , expresadas como aumento de
et al: Salt balance and long-term blood pressure control. Annu Rev Med la retroalimentación, de ocho mecanismos de control de la
3 1 : 1 5, 1 980. Con autorización, tomado de Annual Review of Medicine, presión arterial. Estos mecanismos se dividen en tres gru­
© 1 980, por Annua/ Reviews http:llwwwAnnual-Reviews. org.) pos: 1 ) los que actúan rápidamente, en segundos o minutos;
2) los que responden en un período de tiempo intermedio,
es decir, de minutos u horas, y 3) los que proporcionan la
de aumentar la actividad física y la pérdida de peso en la mayo­
regulación a largo plazo de la presión arterial durante días,
ría de los casos. Por desgracia, muchos pacientes no pueden
meses y años.
perder peso y debe iniciarse el tratamiento farmacológico con
fármacos antihipertensivos. Meca n ismos d e contro l d e la pres ión d e acción rápida
Para tratar la hipertensión se usan dos clases generales que actú a n en seg u n dos o m i n utos. Los mecanismos
de fármacos: l ) fármacos vasodilatadores, que aumentan el de control de la presión de acción rápida consisten, casi en
flujo sanguíneo renal y la velocidad de filtración glomerular, su totalidad, en reflejos nerviosos agudos y otras respuestas
y 2) fármacos natriuréticos o diuréticos, que disminuyen la nerviosas. En la figura 19-17 pueden verse tres mecanismos
reabsorción tubular de sal y agua. que responden en segundos, como son: 1) el mecanismo de
Los fármacos vaso dilatadores p rovo can la vasodila­ retroalimentación de los barorreceptores; 2) el mecanismo
tación en muchos otros tej idos del organismo, además de isquemia en el sistema nervioso central, y 3) el mecanismo de
de los riñones. Los distintos fármacos actúan de alguna de quimiorreceptores. Estos mecanismos no solo comienzan a
las siguientes formas: 1 ) inhibiendo las señales nerviosas reaccionar en segundos, sino que también son potentes. Des­
simpáticas hacia los riñones o bloqueando la acción del pués de producirse un descenso agudo de la presión, como
neurotransmisor simpático sobre la vasculatura renal y los sucedería en caso de una hemorragia importante: 1 ) los meca­
túbulos renales; 2) relajando directamente el músculo liso de nismos nerviosos se combinan para provocar la constricción
la vasculatura renal, o 3) bloqueando la acción del sistema de las venas y transferir sangre hacia el corazón; 2) aumentar
renina-angiotensina-aldosterona sobre la vasculatura renal la frecuencia y la contractilidad cardíacas para mej orar la
o los túbulos renales. capacidad de bomba del corazón, y 3) provocar la constricción
Los fármacos que reducen la reabsorción de sal y agua en de las arteriolas más periféricas para impedir que el flujo de
los túbulos renales son aquellos fármacos que, en particular, sangre abandone las arterias. Todos estos efectos son casi
bloquean el transporte activo de sodio a través de la pared instantáneos y tienen como objetivo elevar la presión arterial
tubular; a su vez, este bloqueo también previene la reabsorción hasta el nivel de supervivencia.
de agua, como se explica anteriormente en este capítulo. Los Cuando la presión se eleva demasiado y bruscamente,
fármacos natriuréticos o diuréticos se comentan con más como sucedería en respuesta a la administración de una trans­
detalle en el capítulo 32. fusión de sangre excesiva, actúan los mismos mecanismos de
control pero en dirección contraria, con lo que devuelven la
RESU M E N DEL SISTEMA CON M Ú LTIPLES presión arterial a la normalidad.
ASPECTOS I NTEG RADOS DE REG U LACIÓN
Mecan ismos de control de la presión que actúan después
DE LA PRESIÓN ARTERIAL
de m uchos m i n utos. Hay varios mecanismos de control de
Hasta la fecha, está claro que la presión arterial está regulada la presión que muestran una respuesta significativa solo des­
no por un sistema sencillo de control, sino por varios sis­ pués de algunos minutos tras el cambio agudo de la presión
temas interrelacionados, cada uno de los cuales realiza una arterial. Tres de estos mecanismos, que se muestran en la
función específica. Por ejemplo, cuando una persona tiene figura 19-17, son: 1) el mecanismo vasoconstrictor de renina­
una hemorragia tan importante que la presión cae súbita­ angiotensina; 2) la relajación de la vasculatura ante el estrés,
mente, el sistema de control de la presión debe enfrentarse y 3) el desplazamiento de líquidos a través de las paredes del

241
Unidad IV La circulación

R e n ina-angiotensi na-vasoconstricción
sangre (que es el mismo que el mecanismo de control de la
presión renal-líquido corporal), demostrándose que tarda
varias horas en comenzar a aparecer la respuesta significativa.
ResP
Aunque algunas veces se desarrolla un mecanismo de retro­
ueS
f<J i
s
alimentación positiva para el control de la presión arterial
..9//s0. . que se hace casi infinita, lo que significa que la presión podría
.. �('<$'
.... e_, volver casi totalmente a la normalidad, y no parcialmente,
Barorreceptores .... �o
.... .. 6>/& hasta la presión que consigue una eliminación normal de sal
.. .. y agua en los riñones. En este momento, el lector ya se habrá
familiarizado con este concepto, que es el más importante de
todo este capítulo.
Hay muchos factores que afectan al nivel regulador de la
presión del mecanismo de control de líquidos renal-corporal.
Uno de ellos, que se muestra en la figura 19-17, es la aldos­
:..
0 -'--1"":;:::� ���IC...-������'----<í'i
terona. El descenso de la presión arterial conduce en minutos
o 1 5 30 1 2 4 8 1 6 32 1 2 4 8 1 6 1 2 4 8 1 6 •
al aumento de la secreción de la aldosterona, que en horas
"-v--' '---v---' '--v--1 "-v---' o días tendrá un papel importante en la modificación de las
Seg u n dos M i nutos Horas D ías características del mecanismo de control de líquidos renal­
nempo después del repentino cam bio en la presión corporal.
Figura 1 9- 1 7 . Potencia aproximada de varios mecan ismos de control Especialmente importante es la interacción del sistema
de la presión arterial en d isti ntos i ntervalos de tiempo después del renina-angiotensina con los mecanismos de aldosterona
in icio de una alteración de la presión arteria l . Obsérvese en especial y líquidos renales. Por ejemplo, la ingestión de sal de una
la ganancia i nfi nita (=) del mecan ismo de control de la presión renal­
persona es muy variable de un día a otro. En este capítulo
líquido corporal que se prod uce después de a l g u nas semanas. DL.
desplazamiento del líquido. SNC, sistema nervioso centra l . (Modificado hemos visto que la ingestión de sal puede disminuir a tan solo
de Guyton A C: Arterial Pressure and Hypertension. Phi/adelphia: WB la décima parte de lo normal o puede aumentar 10-15 veces
Saunders, 1 980.) con respecto a lo normal, y a pesar de ello se puede regular
el nivel de presión arterial media, que cambiará solo unos
tejido capilar, que entran y salen de la circulación para reajus­ milímetros de mercurio si el sistema renina-angiotensina­
tar el volumen de sangre según necesidades. aldosterona está totalmente operativo . Sin embargo, si no
Ya hemos descrito de forma detenida la función del sistema funciona, la presión arterial será muy sensible a los cambios
vasoconstrictor renina-angiotensina como un medio semi­ de la ingestión de sal.
agudo para aumentar la presión arterial cuando es necesario. De este modo, el control de la presión arterial comienza
El mecanismo de relajación ante el estrés se demuestra en el siempre con cambios en el estilo de vida relacionados con
ejemplo siguiente: cuando la presión de los vasos sanguíneos el control nervioso de la presión y después continúa con el
se eleva demasiado, se estiran y se mantienen cada vez más mantenimiento de las características de control intermedio
estirados durante minutos u horas, por lo que la presión de los de la presión para, por último, estabilizar la presión a largo
vasos desciende a la normalidad. Este estiramiento continuado plazo utilizando el mecanismo de control de líquidos renal­
de los vasos, que se conoce como relajación ante el estrés, sirve corporal. Este mecanismo a largo plazo interacciona, a su
como «amortiguador» de la presión a medio plazo. vez, con el sistema renina-angiotensina-aldosterona, el sis­
El mecanismo de desplazamiento de líquidos desde los ca­ tema nervioso y otros factores que p ermiten un control
pilares significa que, simplemente, cuando la presión de los especial de la presión en los c apilares en casos determi­
capilares desciende demasiado en algún momento, el líquido nados.
se absorbe desde los tejidos a través de las membranas capila­
res y a la circulación, con lo que aumenta el volumen de sangre
y también la presión en la circulación. Por el contrario, cuando B i b l i og rafía
la presión capilar aumenta demasiado se pierde líquido de la
Brands MW: C h ronic blood pressure control. Compr Physiol 2 :248 1 ,
circulación hacia los tejidos, con lo que se reduce el volumen 201 2 .
de sangre y también desciende la presión prácticamente en C hobanian AV, Bakris G L, Black H R, et a l : Joint National Committee
toda la circulación. on Prevention, Detection, Eval uation, and Treatment of H i g h Blood
Estos tres mecanismos intermedios se activan principal­ Pressure. National High Blood Pressu re Education Program
mente entre 30 min y varias horas. Durante este tiempo los Coordinating Committee. Seventh Report of the Joint National
mecanismos nerviosos van siendo cada vez menos eficaces, Committee on prevention, detection, eval uation, and treatment of
high blood pressure . Hypertension 42 : 1 206, 2003 .
lo que explica la importancia de estas medidas de control de
Coffman TM : U nder pressure: the search for the essential mecha­
la presión no nerviosas a medio plazo. n isms of hypertension . Nat Med 1 7 : 1 402, 2 0 1 1 .
Cowley AW: Long-term control of arterial blood pressure. Physiol Rev
M eca n ismos a largo plazo pa ra la reg u lación de la pre­
7 2 : 2 3 1 , 1 992 .
sión a rteria l . El objetivo de este capítulo ha sido explicar la
G uyton AC : Arterial Pressure and Hypertension . Phi ladel phia: WB
función de los riñones en el control a largo plazo de la presión Sa unders, 1 980.
arterial. En la parte derecha de la figura 1 9 - 1 7 se muestra Hall JE: The kidney, hypertension. and obesity. Hypertension 4 1 :625,
el mecanismo de control de la presión renal-volumen de 2003 .

242
1890

-·-•
1

A B e

D E
FIGURA 270-5 Técnicas intervencionistas periféricas que han resultado muy eficaces para tratar lesiones anatómicas que en el pasado sólo se podían tratar por cirugía
por derivación o extracorporal. A. Oclusión completa de la arteria femoral superficial izquierda. B. Introducción y avance de la guía y el catéter hasta el espacio subíntimo.
C. Ecografía intravascular que se coloca en el espacio subíntimo para dirigir la colocación retrógrada de la guía a través del vaso ocluido. D. Dilatación de la oclusión por me­
dio de globo. E. Colocación de la endoprótesis con un resultado angiográfico excelente. (Con autorización de A Al Mahameed, DL Bhatt: Cleve Clin J Med 73:545, 2006.)

■ INTERVENCIONES EN LA EMBOLIA PULMONAR tía coronaria estable, la PCI es eficaz en el alivio de los síntomas. El uso de
El tratamiento de la trombosis venosa profunda es la anticoagulación in­ un equipo médico cardiaco es la mejor manera de tomar decisiones sobre
travenosa, con colocación de un filtro en la vena cava inferior si hay embo­ cuál forma de revascularización, PCI o CABG, es mejor para un paciente
lias pulmonares (PE, pulmonary emboli) recurrentes o si la anticoagulación individual. El tratamiento de la enfermedad vascular cerebral y periférica
es imposible. El síndrome posflebítico es un cuadro grave por obstrucción puede ser efectivo con técnicas percutáneas. Las cardiopatías estructura­
venosa crónica que puede ocasionar edema crónico y úlceras venosas en les se tratan cada vez más con opciones percutáneas y muy probablemente
las piernas. Datos de estudios preliminares sugieren que los tratamientos las estrategias intervencionistas compitan con la cirugía a corazón abierto
mecánicos pudieran ser útiles y está en marcha una gran investigación pa­ en una proporción importante de casos en años venideros.
ra esclarecer ese punto.
Los émbolos pulmonares deben tratarse con fármacos fibrinolíticos si ■ LECTURAS ADICIONALES
son masivos y en algunos casos si son submasivos. La embolectomía pul­ FAXoN DP, WILLIAMS DO: Interventional cardiology: Current status and fu­
monar quirúrgica es una opción para tratar PE masivos con inestabilidad ture directions in coronary disease and valvular heart disease. Circula­
hemodinámica en pacientes que muestran contraindicaciones para el uso tion 133:2697, 2016.
de fibrinolíticos sistémicos o en aquellos en que han sido ineficaces. Los LEVINE GN et al.: 2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous
tratamientos a base de catéter en PE submasivos y masivos están en evolu­ Coronary Intervention: Executive Summary: A Report of the American
ción, pero los datos de los estudios son promisorios. Las técnicas utiliza­ College of Cardiology Foundation/ American Heart Association Task For­
das incluyen el uso de aspiración del coágulo con un gran catéter (10 F); ce on Practice Guidelines and the Society for Cardiovascular Angiogra­
introducción de un producto trombolítico en el interior del coágulo, segui­ phy and Interventions. Circulation 124:2574, 2011.
do de aspiración; trombólisis dirigida por catéter, auxiliada por ecografía Moscucc1 M (ed.): Grossman & Baim's Cardiac Catheterization, Angiography,
y el empleo de trombectomía reolítica. En lo que toca a los buenos resul­ and Intervention 8th ed. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2014.
tados con tales técnicas se han señalado 80-90% y surgen complicaciones VAHL TP et al.: Transcatheter aortic valve replacement 2016: A modern-day
graves en 2-4% de los pacientes. "Through the looking-glass" adventure. J Am Coll Cardiol 67:1472, 2016.

■ INTERVENCIONES EN LA HIPERTENSIÓN RESISTENTE

La identificación reciente de la importancia de los nervios simpáticos rena­
les para modular la presión arterial ha permitido la creación de una téc­
nica para la denervación selectiva de dichas fibras nerviosas en pacien­
tes con hipertensión resistente al tratamiento. El método comprende la Vasculopatía
aplicación de radiofrecuencia de baja potencia a través de un catéter, a lo
largo de las arterias renales. En el estudio Simplicity HTN-2 con asigna­ hipertensiva ,·
ción al azar, la denervación renal disminuyó de manera considerable la
Theodore A. Kotchen
I 1
I
presión arterial en comparación con tratamientos médicos. El dispositi­
vo Symplicity (Medtronic, Minnesota) está aprobado en Europa, aunque
el estudio Symplicity HTN-3 con asignación al azar y enmascaramiento no
mostró un efecto. Debe optimizarse más la técnica, con evidencia de estu­ La hipertensión es una de las principales enfermedades en seres humanos
dios aleatorizados de la eficacia antes de su aprobación en Estados Unidos. a nivel general. La presión sanguínea alta afecta a > 1 000 millones de per­
sonas y se calcula que causa 9.4 millones de muertes cada año. Duplica el
CONCLUSIONES riesgo de enfermedades cardiovasculares, que incluyen cardiopatía corona­
La cardiología intervencionista sigue ampliando sus fronteras. No cesan ria (CHD, coronary heart disease), insuficiencia congestiva cardiaca (CHF,
los progresos en el tratamiento de la arteriopatía coronaria, incluso en sub­ congestive heart failure), enfermedad cerebrovascular isquémica y hemorrá­
grupos anatómicos complejos. Los progresos tecnológicos como las endo­ gica, insuficiencia renal y arteriopatía per:iiférica (PAD, peripheral arterial
prótesis farmacoactivas que actualmente están en la segunda generación disease). Suele acompañarse de otros factores de riesgo de enfermedades
han mejorado los resultados de la PCI. Este es el tratamiento de elección cardiovasculares y se incrementa la carga total de los factores de riesgo. El
para pacientes con síndromes coronarios agudos. En sujetos con arteriopa- tratamiento antihipertensivo aminora claramente los riesgos de enferme-

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dad cardiovascular y renal, pero grandes segmentos de la población de hi­ el genoma completo en grandes cantidades de individuos también identi­ 1891
pertensos no recibe tratamiento o son tratados de manera inadecuada. ficaron varios genes vinculados con la hipertensión, varios de los cuales
participan en vías que regulan la presión sanguínea; por ejemplo, los ge­
EPIDEMIOLOGÍA nes que codifican los componentes del sistema renina-angiotensina-aldos­
Factores como la presión arterial, el incremento de ésta relacionado con la terona, el péptido natriurético auricular, el receptor B2 adrenérgico y la adu­
edad y la prevalencia de hipertensión, varían con el país y la subpoblación cina a (relacionada con la reabsorción tubular renal de sodio aumentada).
dentro del mismo. La hipertensión está presente en todas las poblaciones, En general, los determinantes genéticos identificados causan ~ 1 % de la
salvo en un pequeño número de sujetos que viven en países desarrollados. varianza en la presión sanguínea, mientras que según los estudios familia­
En sociedades industrializadas, la presión arterial aumenta en forma lenta res, se calcula que la herencia de la hip,ertensión está entre 30-40%. Una
y sostenida en las primeras dos décadas de la vida. En niños y adolescen­ hipótesis para explicar la "herencia faltante" es que las modificaciones epi­
tes acompaña al crecimiento y la maduración. La presión arterial aumenta genéticas del DNA contribuyen al carácter hereditario de la presión san­
en forma gradual con el transcurso del tiempo en niños, adolescentes y guínea. Los procesos epigenéticos son cambios en la expresión génica que
adultos jóvenes. En Estados Unidos, la presión arterial sistólica promedio ocurren sin cambios en la secuencia del DNA. En contraste con la secuen­
es mayor en varones que en mujeres al inicio de la edad adulta, aunque en cia del DNA, el epigenoma es relativamente susceptible a la modificación
sujetos de mayor edad, el ritmo de incremento de la presión arterial rela­ por exposiciones ambientales. La regulación epigenética anormal ha sur­
cionado con el envejecimiento es mayor en mujeres. En consecuencia, las gido como un rasgo distintivo de varias enfermedades complejas, incluida
presiones sistólicas de personas >60 años, son mayores en mujeres que en la hipertensión. Varios estudios recientes describieron modificaciones epi­
varones. En adultos, la presión diastólica también aumenta en forma pro­ genéticas de genes específicos relacionadas con la hipertensión. Sin embar­
gresiva hasta que la persona tiene cerca de 55 años, límite a partir del cual go, los resultados actuales de las modificaciones epigenéticas detalladas del
tiende a disminuir. La consecuencia es que se ensancha la presión diferen­ DNA del genoma completo son limitados y contradictorios.
cial o del pulso (diferencia entre la presión arterial sistólica y diastólica) des­ La evidencia preliminar sugiere que también puede haber determinan­
pués de los 60 años. tes epigenéticos del daño orgánico y la enfermedad vascular atribuidos
En Estados Unidos, ~ 78 millones de adultos tienen hipertensión. La a la hipertensión. Estudios en familias señalan que hay un notable efecto
prevalencia de hipertensión es de 33.5% en sujetos de raza negra sin as­ de la herencia en la masa ventricular y se advierte considerable variación
cendencia latinoamericana; de 28.9% en caucásicos sin ascendencia la­ individual en las respuestas del corazón a la hipertensión. Estudios en fa­
tinoamericana, y de 20.7% en descendientes de latinoamericanos. La po­ milias y variaciones en los genes elegibles vinculados con daño renal sugie­
sibilidad de hipertensión aumenta con el envejecimiento y en sujetos >60 ren que los factores genéticos también pueden contribuir a la nefropatía
años, la prevalencia es de 65.4%. Datos recientes sugieren que en Estados hipertensiva. Algunas variantes genéticas específicas han sido vinculadas
Unidos la prevalencia de hipertensión se está incrementando, tal vez co­ con CHD y la apoplejía (ictus). Es posible que en el futuro el DNA y los aná­
mo consecuencia de la mayor frecuencia de obesidad en ese país. La preva­ lisis epigenéticos predigan el riesgo individual de hipertensión y daño or­
lencia de hipertensión y las tasas de mortalidad por accidente cerebrovascu­ gánico, y que identifiquen a los sujetos con respuesta a clases específicas de
lar (apoplejía) son mayores en la zona sureste de Estados Unidos. En los fármacos antihipertensivos.
estadounidenses de raza negra, el incremento de la presión arterial surge
en fecha más temprana, suele ser más intenso y causa tasas más altas de MECANISMOS DE LA HIPERTENSIÓN
mortalidad y morbilidad por apoplejía, hipertrofia del ventrículo izquier­ Para plantear datos básicos que permitan entender la patogenia y las opcio­
do (LV, left ventricle), CHF y nefropatía terminal (ESRD, end-stage renal di­ nes terapéuticas de trastornos hipertensivos, es de utilidad conocer facto­
sease), que en estadounidenses caucásicos. Según los datos de la National res que intervienen en la regulación de la presión arterial normal y eleva­
Health and Nutrition Examination Survey, en 2007-2010, 81.5% de los hiper­ da. Los dos factores determinantes de la presión mencionada son el gasto
tensos sabían que tenían el trastorno, 74.9% estaba en tratamiento, pero cardiaco y la resistencia periférica (fig. 271-1). El primer factor (gasto) de­
sólo 52.5% estaba controlado. pende del volumen sistólico y la frecuencia cardiaca; el volumen sistólico
Los factores ambientales y genéticos pueden contribuir a las variacio­ depende de la contractilidad del miocardio y de la magnitud del compar­
nes regionales y raciales en la presión arterial y la prevalencia de la hiper­ timiento vascular. El segundo o resistencia periférica es regido por los cam­
tensión. Los datos de estudios de sociedades sometidas a aculturación y de bios funcionales y anatómicos en las arterias de fino calibre (diámetro in­
migrantes que se desplazaron a un entorno más urbanizado, indican que terior, 100-400 µm) y arteriolas.
el ambiente influye profundamente sobre la presión arterial. La obesidad
y el sobrepeso constituyen factores importantes e independientes del ries­ ■ V OLUMENINT RAVAS CULAR
go de sufrir hipertensión. Se ha calculado que 60% de los hipertensos tie­ El sodio es un ion predominantemente extracelular y un determinante
ne sobrepeso de >20%. Entre las poblaciones, la prevalencia de hiperten­ primario del volumen extracelular. Cuando el consumo de NaCl rebasa la
sión está vinculada con el consumo de NaCl en los alimentos, de manera capacidad de los riñones para excretar sodio, en el comienzo se expande
que cuando es elevada, intensifica el incremento de la presión arterial con el volumen intravascular y aumenta el gasto cardiaco. Sin embargo, mu­
el paso del tiempo y con el envejecimiento. El consumo de bajas canti­ chos lechos vasculares tienen la capacidad de autorregular su flujo sanguí­
dades de calcio y potasio en los alimentos también puede contribuir al ries­ neo y si es necesario conservar de manera constante dicho flujo, incluso si
go de hipertensión. La relación de sodio/potasio en orina (índice del con­ aumenta la presión arterial, deberá aumentar la resistencia dentro de ese
sumo de ambos iones) se correlaciona en una forma mucho más neta con lecho, con base en la ecuación siguiente:
la presión arterial, que la medición de uno u otro iones por separado. Tam­
bién contribuyen a la hipertensión el consumo del alcohol, el estrés psico­ . ,, presión a través del lecho vascular
FlUJO sangu1neo =
social y la escasa actividad física. resistencia vascular
■ C ONSIDERACIONES GENÉTICAS El incremento inicial de la presión arterial en respuesta a la expansión
En formas mendelianas raras de hipertensión (cuadro 271 -5) se han del volumen vascular pudiera provenir del aumento del gasto cardiaco;
identificado variantes genéticas específicas, pero éstas no son aplica­ sin embargo, con el paso del tiempo, aumenta la resistencia periférica y el
bles a la mayoría de los hipertensos (>98%). En casi todas las perso­ gasto cardiaco se revierte y se orienta a lo normal. No hay certeza de que
nas es posible que la hipertensión constituya un trastorno poligénico en
que la combinación de los genes actúa concertadamente con la exposición
ambiental, para hacer sólo una pequeña contribución a la presión arterial. Volumen sistólico
Aún más, subgéneros de genes pueden causar fenotipos diferentes vincula­ Gasto cardiaco
dos con la hipertensión, como el caso de la obesidad, dislipidemia y resis­
tencia a la insulina. Frecuencia cardiaca
Los estudios hechos sobre adopción, gemelos y vida familiar corrobo­ Presión arterial
ran un notable componente hereditario de los niveles de la presión arterial
y la hipertensión. Los modelos animales (que incluyen ratas con crianza Estructura vascular
selectiva y cepas congénicas de tales animales) constituyen una estrategia Resistencia periférica
de gran peso para valorar los loci génicos que guardan alguna relación con
la hipertensión. Aunque en la clínica la replicación ha sido difícil, los re­ Función vascular
sultados de los estudios de genes prospectos y los estudios de relación con FIGURA 271-1 Factores determinantes de la presión arterial.

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1892 dicha sucesión teórica de fenómenos suceda en la patogenia de la hiper­ to la posición erecta. En cambio, cuando disminuye en forma crónica la
tensión. Un dato claro es que el NaCl activará diversos mecanismos nervio­ concentración de sustancias neurotransmisoras, puede aumentar el núme­
sos, endocrinos, paracrinos y vasculares y todos ellos tienen la capacidad ro de receptores adrenérgicos (regulación ascendente), con lo cual surge
de incrementar la presión arterial. El efecto del sodio en la presión arterial una mayor reactividad al neurotransmisor. La administración prolongada
proviene del hecho de que dicho ion está combinado con cloruro, en tanto de fármacos que antagonizan los receptores adrenérgicos puede propiciar
que las sales de sodio sin cloruro ejercen mínimo o nulo efecto en la pre­ regulación ascendente, es decir, que aumente su número; el hecho de no
sión arterial. Conforme aumenta la presión arterial en respuesta al consu­ administrar los fármacos comentados puede resultar en una situación de
mo de grandes cantidades de NaCl, se incrementa la excreción del sodio hipersensibilidad temporal a los estímulos simpáticos. Por ejemplo, la cloni­
por orina y se conserva el equilibrio de sodio a expensas de un incremento dina es un antihipertensor que actúa al nivel central como agonista a 2 que
de la presión arterial. El mecanismo de dicho fenómeno de "presión arte­ inhibe los estímulos simpáticos. Con la interrupción repentina de la admi­

..
a-1
rial-natriuresis" pudiera comprender un incremento sutil de la filtración
glomerular, disminución de la capacidad de absorción de los túbulos rena­
nistración de dicho antihipertensor se produce a veces hipertensión de re­
bote, tal vez como consecuencia del incremento del número de los recep­

..
les y posiblemente elementos hormonales como el factor natriurético au­ tores a 1 .
o ricular. En personas con menor capacidad de excretar sodio, se necesitan Algunos reflejos modulan la presión arterial minuto a minuto. Un ba­
::s incrementos mayores de la presión arterial para lograr la natriuresis y el rorreflejo arterial es mediado por terminaciones sensitivas sensibles al es­
o
u, equilibrio de dicho ion. tiramiento en los senos carotídeos y en el cayado aórtico. La velocidad de
g.
La hipertensión que depende del NaCl puede ser consecuencia de la descarga de impulsos de tales barorreceptores aumenta con la presión ar­

..
menor capacidad del riñón para excretar sodio, por una nefropatía intrín­ terial y el efecto neto es una disminución de la estimulación simpática, con
seca o por la mayor producción de una hormona que retenga sodio (mine­ lo cual disminuye la presión arterial y se lentifica la frecuencia cardiaca; el
�
s»
,..
s» ralocorticoide) que resulta en una mayor resorción de dicho ion en los tú­ anterior es un mecanismo primario para la corrección rápida de las fluctua­

..
o bulos renales. La resorción del sodio por dichas estructuras también puede ciones agudas de la presión arterial que a veces surgen durante cambios
n
s» aumentar cuando se intensifica la actividad nerviosa al riñón. En cada una posturales, estrés emocional o fisiológico y cambios en el volumen sanguí­
..... de las situaciones anteriores puede ser necesaria una presión arterial ma­
g. neo. A pesar de ello, la actividad de dichos barorreceptores disminuye o se
yor para alcanzar el equilibrio de sodio. Al contrario, los trastornos con adapta a incrementos sostenidos en la presión arterial, en la medida en
s»
u, pérdida de sodio se acompañan de cifras más bajas en la presión arterial. que son reajustados para resistir presiones mayores. Los individuos con

..
n La ESRD es un ejemplo extremo de hipertensión que depende del volu­ neuropatía del sistema autónomo en que disminuye la función barorrefle­
men. En casi 80% de tales pacientes es posible controlar el volumen vascu­ ja tienen tensiones sumamente lábiles con incrementos súbitos episódicos
lar y la hipertensión, con diálisis adecuada; en otro 20%, el mecanismo de presión arterial difíciles de controlar, junto con la taquicardia.
de la hipertensión proviene de una mayor actividad del sistema de renina­ En personas con peso normal y en las obesas, la hipertensión suele
angiotensina y es posible que reaccione y mejore con el antagonismo far­ acompañarse de una mayor generación de impulsos simpáticos. Con base
macológico de dicho sistema. en los registros de actividad nerviosa muscular posganglionar (detectada
por un microelectrodo introducido en el nervio ciático poplíteo en la pier­
■ SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO na), la estimulación simpática tiende a ser mayor en personas hipertensas
Los reflejos adrenérgicos modulan la presión arterial a breve plazo y la que en las normotensas. La estimulación simpática aumenta en la hiper­
función adrenérgica, concertadamente con factores hormonales y volumé­ tensión vinculada con la obesidad y en la que se relaciona con la apnea
tricos y contribuyen a la regulación a largo plazo de la presión arterial. La obstructiva del sueño (OSA, obstructive sleep apnea). Se ha demostrado
noradrenalina, adrenalina y dopamina intervienen en forma importante que la activación de barorreceptores por estimulación eléctrica de los ner­
en la regulación cardiovascular tónica y fásica. vios aferentes al seno carotídeo disminuye la presión arterial en sujetos
Las actividades de los receptores adrenérgicos son mediadas por pro­ con hipertensión resistente al tratamiento. Los fármacos que antagonizan
teínas reguladoras de la unión con el nucleótido guanosina (proteínas G) el sistema nervioso simpático son potentes antihipertensores, lo cual de­
y por concentraciones intracelulares del segundo mensajero en etapas si­ nota que el sistema nervioso simpático interviene por un mecanismo per­
guientes. Además de la afinidad y el número de receptores, la reactividad misivo (aunque no necesariamente causal) en la perpetuación de la hi­
fisiológica a las catecolaminas puede ser modificada por la eficiencia del pertensión arterial.
acoplamiento receptor/efector en un sitio "distal" respecto a la unión con El feocromocitoma es el ejemplo más notable de hipertensión que de­
el receptor. Los sitios de los receptores son relativamente específicos, para pende de la mayor producción de catecolaminas, en este caso por un tu­
la sustancia transmisora y para la respuesta que la ocupación del sitio recep­ mor. La presión arterial puede disminuir por la ablación operatoria del
tor desencadena. Con base en sus características fisiológicas y farmacoló­ tumor o por tratamiento farmacológico con un antagonista del receptor a 1
gicas se ha dividido a los receptores adrenérgicos en dos tipos principales: o con un inhibidor de la tirosina hidroxilasa, el paso limítrofe de la biosín­
a y B- Los tipos anteriores se han diferenciado, todavía más, en receptores tesis de catecolaminas.
a1 , a 2, B1 y B2 . Por medio de estudios recientes de clonación molecular se
han identificado más subtipos. Los receptores a son ocupados y activados ■ SISTEMA DE RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA
con mayor avidez por la noradrenalina que por la adrenalina y la situa­ Este sistema contribuye a regular la presión arterial principalmente por
ción contraria es válida en el caso de los receptores B- Los receptores a1 medio de las propiedades vasoconstrictoras de la angiotensina II y las pro­
están situados en las células postsinápticas en el músculo liso y desenca­ piedades de retención de sodio, de la aldosterona. La renina es una prote­
denan vasoconstricción. Los receptores a 2 están en las membranas presi­ asa de aspartilo sintetizada en la forma de una proenzima inactiva, la pro­
nápticas de terminaciones de nervios posganglionares que sintetizan nor­ rrenina. Gran parte de la renina en la circulación es sintetizada en las
adrenalina. Los receptores a2, cuando son activados por las catecolaminas, arteriolas renales aferentes. La prorrenina puede ser secretada en forma
actúan como controladores de retroalimentación negativa, que inhibe la directa a la circulación o ser activada dentro de las células secretoras y li­
mayor liberación de noradrenalina. En los riñones, la activación de los berada en la forma de renina activa. El plasma humano contiene dos a
receptores adrenérgicos a1 intensifica la reabsorción de sodio en los túbu­ cinco veces más prorrenina que renina, pero no hay datos de que la prime­
los renales. Clases diferentes de antihipertensores inhiben los receptores ra contribuya a la actividad fisiológica de tal sistema. Se han identificado
a1 o actúan como agonistas de los receptores a 2 y aminoran las señales sim­ tres estímulos primarios de la secreción de renina: 1) menor transporte de
páticas sistémicas de salida. La activación de los receptores B 1 del miocar­ NaCl en la región distal de la rama ascendente gruesa del asa de Henle, que
dio estimula la frecuencia y la potencia de las contracciones del corazón y, está en relación directa con la arteriola aferente correspondiente (mácula
como consecuencia, aumenta el gasto cardiaco. La activación del receptor densa); 2) disminución de la presión o el estiramiento dentro de la arterio­
B1 también estimula la liberación de renina por el riñón. Otra clase de an­ la renal aferente (mecanismo barorreceptor), y 3) estimulación de tipo sim­
tihipertensores actúan al inhibir los receptores B1 . La activación de los re­ pático de las células reninógenas a través de receptores B 1 adrenérgicos. En
ceptores B 2 por adrenalina relaja el músculo liso de los vasos y los dilata. cambio, el aumento del transporte de NaCl en la porción ascendente grue­
Las concentraciones de catecolaminas circulantes pueden modificar el sa del asa de Henle inhibe la secreción de renina, por un mayor estira­
número de receptores adrenérgicos en diversos tejidos. La disminución del miento dentro de la arteriola aferente renal y por antagonismo de los re­
número de receptores puede ser consecuencia de los altos niveles sosteni­ ceptores B 1 . Además, la angiotensina II inhibe directamente la secreción
dos de catecolaminas y brinda una explicación para la menor reactividad de renina, a causa de la acción de los receptores de tipo 1 de angiotensina
(taquifilaxia) a las catecolaminas. Por ejemplo, a menudo se observa hipo­ II en las células yuxtaglomerulares y la secreción de renina aumenta en
tensión ortostática en sujetos con feocromocitoma, tal vez porque no se reacción al antagonismo farmacológico con ACE (angiotensin-converting en­
produce la vasoconstricción inducida por noradrenalina al asumir el suje- zyme) o antagonistas de receptores de angiotensina II.

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 r "
La angiotensina II es el factor primario que regula la síntesis y la secre­ 1893
Angiotensinógeno ción de aldosterona en la zona glomerular de la corteza suprarrenal. La
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síntesis de dicha hormona también depende del potasio y su secreción
Renina -- puede disminuir en sujetos que han perdido potasio. Los incrementos agu­
� , dos de las concentraciones de ACTH también hacen que aumente la secre­
r " ción de aldosterona, pero ACTH no constituye un factor con tropismo im­
Angiotensina 1 portante para la regulación de dicha hormona a largo plazo.
, Bradicinina La aldosterona es un mineralocorticoide potente que incrementa la re­
absorción de sodio por parte de los conductos de sodio del epitelio (ENaC,
epithelial sodium channels) sensibles a amilorida en la superficie apical de
ACE-cininasa 11 las células principales del conducto colector de la corteza renal (cap. 303).
,' La neutralidad eléctrica se conserva mediante el intercambio de iones de
potasio e hidrógeno por sodio. En consecuencia la mayor secreción de al­
Péptidos
Angiotensina 11
dosterona puede resultar en hipopotasemia y alcalosis. Más allá de sus efec­
inactivos
tos renales, la aldosterona puede tener efectos nocivos en el sistema cardio­
vascular, incluidos fibrosis, disfunción endotelial, inflamación y tensión
oxidativa, además de un aumento general en la morbilidad y mortalidad
cardiovasculares.
El cortisol también se une al receptor mineralocorticode, pero nor­
,' malmente actúa como un mineralocorticoide menos potente que la aldos­
r
terona, porque es convertido en cortisona por acción de la 11 B-hidroxi­
Receptor AT 1 Receptor AT2 esteroide deshidrogenasa tipo 2. La cortisona no muestra afinidad por el
receptor de mineralocorticoides. Un ejemplo importante de hipertensión
mediada por mineralocorticoides es el aldosteronismo primario; en él, la
,' síntesis y liberación de aldosterona por las suprarrenales no depende del
sistema renina-angiotensina y la expansión volumétrica resultante supri­
Aldosterona me la liberación de renina.
Los receptores de mineralocorticoides se expresan en diversos teji­
FIGURA 271-2 Eje renina-angiotensina-aldosterona. ACE, enzima convertidora de dos además de los riñones y la activación de dichos receptores induce al­
angiotensina. teraciones estructurales y funcionales en el corazón, riñones y vasos san­
guíneos, todo lo cual termina en fibrosis del miocardio, nefrosclerosis e
inflamación y remodelación vasculares, tal vez como consecuencia de la
La renina activa, una vez liberada en la circulación, desdobla un sus­ tensión oxidativa. Los efectos anteriores son amplificados por la ingesta
trato, el angiotensinógeno, para formar un decapéptido inactivo, la an­ grande de NaCl. En modelos animales, las concentraciones altas de aldos­
giotensina I (fig. 271-2). Una enzima convertidora que se encuentra en la terona circulante estimulan la aparición de fibrosis cardiaca y de hiper­
circulación pulmonar (aunque no en forma exclusiva) y que convierte la an­ trofia del LV y la espironolactona (antagonista de aldosterona) impide que
giotensina I en el octapéptido activo, angiotensina II, al liberar el péptido surja la fibrosis del miocardio inducida por aldosterona. Los perfiles pato­
histidil-leucina en la terminación carboxilo. La misma enzima convertido­ lógicos de la geometría ventricular izquierda se han vinculado también con
ra separa (y en consecuencia, inactiva) otros péptidos que incluyen la bradi­ incrementos de la concentración plasmática de aldosterona en sujetos hi­
cinina, un vasodilatador. La angiotensina II, al actuar predominantemente pertensos. En pacientes de CHF, las dosis pequeñas de espironolactona dis­
en los receptores de angiotensina II de tipo 1 (AT 1 ) en las membranas ce­ minuyen 30% el riesgo de insuficiencia cardiaca progresiva y muerte súbita
lulares, termina por ser una potente sustancia presora, el principal factor de causas cardiacas. Las concentraciones circulantes elevadas de aldoste­
para la secreción de aldosterona por parte de la zona glomerular de las su­ rona, a causa de un efecto hemodinámico renal de sujetos con aldosteranis­
prarrenales. La angiotensina II, independientemente de sus efectos hemo­ mo primario también causan hiperfiltración glomerular y albuminuria.
dinámicos, también interviene en la patogenia de la aterosclerosis, a tra­ La mayor actividad del sistema de renina-angiotensina-aldosterona no
vés de una acción celular directa en la pared vascular. El receptor de tipo siempre culmina en hipertensión. En reacción a una dieta con poco NaCl,
2 de angiotensina II (AT 2) ejerce efectos funcionales contrarios a los del a causa de la disminución del volumen circulante, es posible conservar la
receptor AT 1 • El receptor AT 2 induce vasodilatación, excreción de sodio e presión arterial y la homeostasia volumétrica por medio de la mayor acti­
inhibición de la proliferación celular y la proliferación de matriz. Datos vidad del sistema mencionado. También se observa aldosteronismo secun­
experimentales sugieren que el receptor AT 2 incrementa la remodelación dario (es decir, concentraciones más elevadas de aldosterona como conse­
vascular al estimular la apoptosis de células de músculo liso y contribuye cuencia del aumento de la cantidad de renina-angiotensina) en estados de
a la regulación de la filtración glomerular. El bloqueo del receptor AT 1 in­ edema como el caso de la insuficiencia cardiaca congestiva y hepatopatías,
duce incremento de la actividad del receptor AT 2 • pero no por hipertensión.
Los tumores que secretan renina son ejemplos claros de hipertensión
que depende de dicha sustancia. En los riñones, dichas neoplasias inclu­ ■ MECANISMOS VASCULARES
yen hemangiopericitomas benignos del aparato yuxtaglomerular y, en con­ El radio interior y la distensibilidad por la resistencia de las arterias tam­
tadas ocasiones, carcinomas renales que comprenden a los tumores de bién constituyen factores determinantes de la presión arterial. La resisten­
Wilms. Se han descrito carcinomas reninógenos en los pulmones, híga­ cia al flujo varía en sentido inverso a la cuarta potencia del radio y, como
do, páncreas, colon y suprarrenales. La hipertensión renovascular es otra consecuencia, disminuciones pequeñas en el diámetro interior incremen­
forma de incremento tensional mediado por renina. La obstrucción de la tan significativamente la resistencia de la arteria. En los pacientes hiperten­
arteria renal hace que disminuya la perfusión renal y con ello estimula sos, los cambios estructurales, mecánicos o funcionales pueden reducir el
la secreción de renina. Con el transcurso del tiempo y como consecuencia diámetro de la luz de las arterias pequeñas y arteriolas. El término remo­
del daño renal secundario, dicha forma de hipertensión puede tornarse delación denota las alteraciones geométricas en la pared del vaso, sin cam­
menos dependiente de la renina. bios en el volumen interior. La remodelación por hipertrofia (aumento del
El angiotensinógeno, la renina y la angiotensina II también son sinteti­ tamaño de las células y del depósito de matriz intercelular) o eutrofia hace
zados en muchos tejidos en forma local, incluidos el cerebro, hipófisis, aor­ que disminuya el calibre interior del vaso y con ello contribuye a una ma­
ta, arterias, corazón, suprarrenales, riñones, adipocitos, leucocitos, ovarios, yor resistencia periférica. También contribuyen al remodelamiento facto­
testículos, útero, bazo y la piel. La angiotensina II en los tejidos puede ser res como apoptosis, inflamación mínima y fibrosis vascular. El diámetro
formada por la actividad enzimática de la renina o por otras proteasas co­ interior también guarda relación con la elasticidad del vaso. Los vasos con
mo tonina, quimasa y catepsina. Además del flujo sanguíneo local regula­ gran elasticidad dan cabida a un volumen mayor, con un cambio relativa­
dor, la angiotensina II hística es un mitógeno que estimula la proliferación mente pequeño en su presión, en tanto que el sistema vascular semirrígi­
y contribuye al modelamiento y la reparación. El exceso de dicho compues­ do puede hacer que cualquier incremento del volumen, por mínimo que
to a nivel hístico puede contribuir a la aterosclerosis, la hipertrofia cardia­ sea, induzca un incremento relativamente grande de la presión arterial.
ca y la insuficiencia renal y, en consecuencia, en él pueden actuar fármacos Hay una relación bien establecida entre la rigidez arterial y la hiperten­
que eviten el daño de órgano diana. sión. Una vasculatura rígida es menos capaz de amortiguar las alteraciones

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1894 del flujo en el corto plazo. Aunque se asume que la rigidez arterial es una más altas de autoanticuerpos circulantes. Tanto la hipertensión como la
manifestación de la hipertensión, evidencia reciente sugiere que la rigidez rigidez aórtica se relacionan con la activación de la inmunidad innata y de
vascular también puede ser una causa de hipertensión. La medición no adaptación. Muchas formas de hipertensión en animales de experimenta­
invasiva de la velocidad de la onda del pulso entre las arterias carótida ción se acompañan de un componente inflamatorio que requiere de los
y femoral a menudo se interpreta como un índice de la rigidez arterial. linfocitos T. La inflamación y la lesión exudativa están muy relacionadas.
A causa de la rigidez arterial es posible que las tensiones centrales (aórtica Está demostrado que la inflamación, el estiramiento vascular, la angioten­
o carotídea) no correspondan a las tensiones medidas en la arteria hume­ sina II y la sal conducen a la generación de especies reactivas de oxígeno
ral. La expulsión de sangre al interior de la aorta desencadena una onda (ROS, reactive oxygen species), las cuales modifican la función de los lin­
tensional propagada a una velocidad particular. El segmento anterógrado focitos T e intensifican más la inflamación. Las ROS también atenúan los
de la onda en movimiento genera otra onda reflejada que cursa el sentido efectos de los vasodilatadores endógenos de molécula pequeña. En la mé­
retrógrado hacia la aorta ascendente. La presión arterial media depende dula renal, las ROS son un determinante clave del punto de ajuste de la
t-oi del gasto cardiaco y de la resistencia periférica, pero la presión diferencial curva de presión renal-natriuresis. Cada vez más evidencia sugiere que
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o del pulso es producto de las propiedades funcionales de arterias de grue­ la infiltración de linfocitos T en el intersticio renal contribuye a la infla­
o
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so calibre y de la amplitud y momento en que surgen las ondas incidentes mación y la tensión oxidativa. La tensión oxidativa medular renal altera la
::s y reflejadas. La mayor rigidez arterial resulta en aceleración de la veloci­ presión-natriuresis y contribuye al desarrollo de la hipertensión en mode­
o
u, dad de la onda del pulso tanto en la onda incidente como en la reflejada. los experimentales. En la clínica, los marcadores de la tensión oxidativa se
g.
Dada la sincronía de tales ondas, aumenta la presión sistólica y disminu­ han descrito en pacientes hipertensos y prehipertensos.
ye la diastólica de la aorta, es decir, se incrementa la presión diferencial. El
índice de aumento aórtico, que es una medida de la rigidez arterial, se
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Al
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calcula como la proporción de presión arterial central/presión diferencial.
CONSECUENCIAS PATOLÓGICAS
o Sin embargo, los reflejos de la onda también dependen de la estructura DE LA HIPERTENSIÓN
n
y función del LV. La presión central se puede medir de manera directa al
■
Al
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.....
g.
o
colocar un sensor en la aorta o por un método no invasivo mediante sono­ CORAZÓN
< metría radial, con el uso de dispositivos comerciales. La presión central y Las cardiopatías constituyen la causa más común de muerte en hiperten­
Al
u, el índice de aumento aórtico son elementos de gran peso e independientes sos. La cardiopatía hipertensiva es resultado de las adaptaciones estruc­
n de anticipación (predicción) de enfermedad cardiovascular y mortalidad de turales y funcionales que conducen a la hipertrofia ventricular izquierda,
todas las causas. La presión sanguínea central también parece tener una re­ CHF, arteriopatía coronaria aterosclerótica y enfermedad microvascular,
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lación más sólida con el daño orgánico preclínico que la sanguínea braquial. además de arritmias cardiacas, incluida la fibrilación auricular. Los sujetos
El transporte iónico por parte de las células de músculo liso vascular con hipertrofia del LV están expuestos a un mayor peligro de CHO, apo­
puede contribuir a las anomalías propias de la hipertensión en cuanto al plejía, CHF y de muerte súbita. Por medio del control intensivo de la hiper­
tono y la proliferación vasculares, funciones moduladas por el pH intrace­ tensión es posible que la hipertrofia de LV muestre regresión o se revierta
lular (pH¡). Participan tres mecanismos de transporte iónico en la regula­ y con ello aminore el riesgo de enfermedad cardiovascular.
ción del pHi : 1) intercambio de iones sodio/hidrógeno; 2) intercambio de La insuficiencia cardiaca congestiva pudiera depender de disfunción
HCO3-¡c1-que depende de sodio, y 3) intercambio de HCO3-¡c1-indepen­ sistólica, diastólica o una combinación de ambas. Las anomalías de la fun­
diente de cationes. Con base en mediciones en tipos celulares que son más ción diastólica varían desde la cardiopatía asintomática hasta la insuficien­
accesibles que las células de músculo liso (leucocitos, eritrocitos, plaquetas, cia cardiaca manifiesta y son comunes en los individuos hipertensos. En
músculo estriado), la actividad del intercambiador de Na+-H+ aumenta en promedio, 33% de personas con CHF tiene función sistólica normal pero
la hipertensión y ello puede resultar en mayor tono vascular, por dos meca­ diastólica anormal. Esta última es consecuencia precoz de una cardiopatía
nismos. que depende de la hipertensión y es exacerbada por hipertrofia del LV e
En primer lugar, la mayor penetración del sodio puede hacer que au­ isquemia. El cateterismo cardiaco permite la valoración más precisa de
mente el tono vascular al activar el intercambio de Na+/Ca2+ y con ello fa­ la función diastólica. Como posibilidad alterna podrá valorarse la función
vorecer el incremento del calcio intracelular. En segundo lugar, el pHi ma­ diastólica por medio de algunos métodos no invasivos que incluyen eco­
yor intensifica la sensibilidad del calcio del aparato contráctil y causa un cardiografía y angiografía con radionúclidos.
incremento de la contractilidad en relación con una concentración par­
ticular de calcio intracelular. Como aspecto adicional, el incremento del ■ CEREBRO
intercambio Na+/H+ puede estimular la proliferación de células del múscu­ La apoplejía es la segunda causa de muerte más frecuente a nivel mundial;
lo liso vascular al intensificar la sensibilidad a los mitógenos. cada año fallecen cinco millones de personas por ella y 15 millones adi­
La función del endotelio vascular también modula el tono de vasos; el cionales tienen apoplejía no letal. El factor de mayor peso en el riesgo de
endotelio vascular sintetiza y libera muy diversas sustancias vasoactivas, que surja la apoplejía es la hipertensión arterial. En promedio, 85% de las
que incluyen el óxido nítrico, vasodilatador potente. La vasodilatación que apoplejías provienen de infarto y, el resto, de hemorragia intracerebral o
depende del endotelio disminuye en hipertensos; tal deficiencia suele ser subaracnoidea. La incidencia de la apoplejía aumenta progresivamente
valorada por medio de ecografía de alta resolución antes de la fase hiperé­ conforme lo hacen las cifras de presión arterial, en particular la presión sis­
mica de la reperfusión y después de ella, transcurridos 5 min de isquemia tólica en personas >65 años. El tratamiento de la hipertensión disminuye
del antebrazo. Otra posibilidad es que la vasodilatación dependiente de la incidencia de accidentes isquémicos o hemorrágicos.
endotelio puede ser valorada en respuesta a la infusión de un vasodila­ La hipertensión también se ha acompañado de deficiencias en las fun­
tador endoarterial que depende de endotelio, como la acetilcolina. La en­ ciones cognitivas en la población de ancianos, y estudios longitudinales
dotelina es un péptido vasoconstrictor producido por el endotelio y los refuerzan el vínculo entre la hipertensión en la etapa media de la vida y
antagonistas de endotelina que son activos después de ingeridos pueden el deterioro cognitivo de la etapa ulterior. La hipertensión se relaciona con
disminuir la presión arterial en individuos con hipertensión resistente al depósito de amiloide p, un factor patológico sustancial en la demencia.
tratamiento. Además del nivel real de la presión sanguínea, la rigidez arterial y la varia­
En la actualidad se desconoce si las anomalías vasculares del transpor­ bilidad en la presión san guínea de una visita a otra pueden tener una rela­
te iónico y la función endotelial que surgen con la hipertensión son mo­ ción independiente con la enfermedad subclínica de pequeños vasos y el
dificaciones primarias o consecuencias de la mayor presión arterial. Prue­ declive cognitivo consecuente. La deficiencia cognitiva y la demencia por
bas escasas sugieren que la distensibilidad vascular y la vasodilatación que hipertensión pueden ser consecuencia de un gran infarto causado por oclu­
depende del endotelio pueden mejorar con ejercicios aeróbicos, pérdida de sión de un vaso "estratégico" de mayor calibre o múltiples infartos laguna­
peso y antihipertensores. Queda por dilucidar si tales intervenciones mo­ res causados por enfermedad oclusiva de vasos finos que culmina en isque­
difican la estructura y rigidez arteriales, por medio de un mecanismo que mia de la sustancia blanca subcortical. Los datos de algunos ensayos clínicos
no depende de la presión arterial y si clases diversas de antihipertensores sugieren que el tratamiento con antihipertensores es benéfico para la fun­
modifican en forma preferente la estructura y la función vasculares. ción cognitiva, si bien sigue siendo un terreno activo de investigación.
El flujo sanguíneo cerebral no cambia dentro de límites amplios de pre­
■ MECANISMOS INMUNITARIOS, INFL.AMACIÓN siones arteriales (presión media, de 50-150 mm Hg) y ello se debe a un
Y TENSIÓN OXIDATIVA fenómeno llamado autorregulación del flujo sanguíneo. En individuos con
La inflamación y las alteraciones de la respuesta inmunitaria se han impli­ el síndrome clínico de hipertensión maligna, la encefalopatía depende de
cado en la patogenia de la lesión vascular y la hipertensión por al menos la falla de la autorregulación de la corriente cerebral en el límite superior
40 años. Los pacientes con hipertensión primaria tienen concentraciones de lo normal, con lo cual hay vasodilatación y exceso de riego. Los signos

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y síntomas de encefalopatía por hipertensión también incluyen cefalea riesgo continuo cada vez mayor de enfermedad cardiovascular, apoplejía y 1895
intensa, náusea y vómito (a menudo a manera de proyectil), signos neuro­ nefropatía, de uno a otro extremos de las tensiones sistólicas y diastólicas.
lógicos focales y alteraciones en el estado psíquico. La encefalopatía hiper­ En el llamado Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT), en el que par­
tensiva sin tratamiento puede evolucionar y llegar al estupor, el coma, las ticiparon >350 000 varones, se demostró una influencia continua y gra­
convulsiones y la muerte, en término de horas. Es importante distinguir la duada de la presión sistólica y diastólica en la mortalidad por CHD, que se
encefalopatía hipertensiva de otros síndromes neurológicos que pueden extendió incluso a tensiones sistólicas de 120 mm Hg. En forma semejan­
relacionarse con la hipertensión, como la isquemia cerebral, la apoplejía te, los resultados de un metaanálisis que abarcó casi un millón de partici­
hemorrágica o trombótica, trastorno convulsivo, lesiones que ocupan es­ pantes indican que la mortalidad por cardiopatía isquémica, por apoplejía
pacio, pseudotumor cerebral, delirium tremens, meningitis, porfiria intermi­ y por otras causas vasculares guarda relación directa con la cifra de pre­
tente aguda, lesión cerebral traumática o química y encefalopatía urémica. sión arterial, que comienza en 115/75 mm Hg, sin que haya indicios de un
nivel umbral o definitorio. El riesgo de enfermedad cardiovascular se du­
■ RIÑÓN plica por cada incremento de 20 mm Hg en la presión sistólica y de 10 mm
Los riñones son órganos que pueden recibir los efectos de la hipertensión Hg en la diastólica. En sujetos de mayor edad y ancianos, la presión sistó­
y a su vez ser causa de ella. La nefropatía primaria es la causa más común lica y la diferencial son los elementos de mayor peso que permiten anti­
de hipertensión secundaria. Entre los mecanismos de la hipertensión de cipar la aparición de enfermedad cardiovascular, en comparación con la
origen renal están la menor capacidad de los riñones para excretar sodio, presión diastólica.
la secreción excesiva de renina en relación con el estado volumétrico y la En la esfera clínica se puede definir a la hipertensión como el nivel de
hiperactividad del sistema nervioso simpático. En cambio, la hipertensión presión arterial en la cual el tratamiento que se emprenda disminuye las
es un factor de riesgo de daño renal y de nefropatía terminal. El mayor cifras de morbilidad y mortalidad por presión arterial. En términos gene­
riesgo vinculado con la hipertensión arterial es gradual, continuo y persis­ rales, los criterios clínicos actuales para definir la hipertensión se basan en
tente en toda la distribución de las tensiones arteriales por arriba del nivel el promedio de dos o más "lecturas" de presión arterial (sujeto en reposo)
óptimo. El riesgo de los riñones al parecer guarda una relación más íntima durante dos o más visitas extrahospitalarias. Una clasificación recomienda
con la presión sistólica que con la diastólica y los varones de raza negra es­ criterios para definir lo que es presión normal, prehipertensión, hiperten­
tán más expuestos que los caucásicos al riesgo de presentar ESRD con cual­ sión (etapas I y II) e hipertensión sistólica aislada, situación frecuente en
quier cifra de presión arterial. los ancianos (cuadro 271-1). En niños y adolescentes se define la hiperten­
Las lesiones vasculares ateroscleróticas relacionadas con la hiperten­ sión como la presión sistólica, o la diastólica o ambas, por lo general, en el
sión en el riñón afectan predominantemente arteriolas preglomerulares, porcentil >95 correspondiente a edad, género y talla. Se considera que las
con lo cual surgen cambios isquémicos en los glomérulos y estructuras pos­ presiones entre los porcentiles 90 y 95 son prehipertensión y constituyen
glomerulares. El daño glomerular también puede ser consecuencia de le­ una indicación para emprender intervenciones en el estilo de vida.
sión directa de los capilares glomerulares causada por riego glomerular ex­ En términos generales, las cifras de presión medidas en el domicilio y
cesivo. Los datos de estudios de daño renal por hipertensión, realizados las cifras de tipo ambulatorio promedio durante 24 h son menores que las
en animales de experimentación, sugieren que la pérdida de la autorregu­ que se miden en una clínica. Los registros de presión de tipo ambulato­
lación del flujo sanguíneo renal al nivel de las arteriolas aferentes hace que rio generan múltiples lecturas durante el día y la noche, razón por la cual
se transmita mayor presión al glomérulo desprotegido y como consecuen­ constituyen una valoración más completa de la carga que impone la hiper­
cia hay hiperfiltración, hipertrofia y finalmente esclerosis glomerular seg­ tensión a los vasos, en comparación con el número limitado de lecturas en
mentaria. Con la lesión renal progresiva se pierde la autorregulación de el consultorio.
la corriente sanguínea por riñones y la filtración glomerular, con lo cual Hay indicios crecientes de que las tensiones medidas en el domicilio,
surge un umbral menor por parte de la presión arterial para la aparición incluidas las que se miden durante 24 h, permiten anticipar con mayor exac­
de daño de riñones y una curva más inclinada entre la presión arterial y el titud el daño a órganos efectores respecto a las tensiones medidas en el
daño renal. El resultado puede ser un círculo vicioso de daño renal y des­ consultorio. La presión arterial tiende a ser mayor en las primeras horas
aparición de nefronas que culmine en hipertensión más intensa, hiperfil­ de la mañana, poco después de despertar la persona, que en otras horas del
tración glomerular y mayor daño en los riñones. El cuadro patológico en día. Precisamente en las primeras horas del día también son más frecuen­
los glomérulos evoluciona y llega a la glomerulosclerosis y finalmente los tes el infarto del miocardio y la apoplejía (accidente cerebrovascular). Las
túbulos renales pueden mostrar isquemia y atrofia gradual. La lesión renal tensiones medidas durante la noche por lo común son 10-20% menores
que surge en la hipertensión maligna consiste en necrosis fibrinoide de la que las del día y la "disminución" tensional nocturna atenuada se acompa­
arteriola aferente que a veces se extiende al interior del glomérulo y puede ña de un mayor riesgo de mostrar enfermedad cardiovascular.
ocasionar necrosis focal del ovillo glomerular. Cerca del 15-20% de los pacientes con hipertensión en etapa 1 según la
En la esfera clínica, la macroalbuminuria (proporción de albúmina/crea­ presión arterial medida en el consultorio, tienen lecturas ambulatorias pro­
tinina en una muestra de orina obtenida al azar, >300 mglg) o microal­ medio <135/85 mm Hg; esto se llama "hipertensión de bata blanca". Los
buminuria (mismo método, con cifras de 30-300 mglg) son marcadores resultados a largo plazo en las personas con hipertensión de bata blanca
tempranos de daño renal. También constituyen factores de riesgo para el son más similares a los de individuos normotensos que a los de aquellos
desarrollo de nefropatía y de enfermedad cardiovascular. con hipertensión sostenida (presión san guínea elevada en el consultorio y
■ ARTERIAS PERIFÉRICAS
fuera de él). Para confirmar la hipertensión, algunas autoridades recomien­
dan la vigilancia ambulatoria de la presión sanguínea en todos los indivi­
Los vasos sanguíneos, además de contribuir a la patogenia de la hiperten­ duos con presión sanguínea clínica elevada, y posponer el tratamiento con
sión, pueden recibir los efectos de la enfermedad aterosclerótica que es seguimiento cuidadoso en las personas con presión sanguínea normal fue­
consecuencia de la hipertensión de larga evolución. En enfermos hiper­ ra del consultorio y que tienen riesgo cardiovascular bajo. En cambio, el
tensos las vasculopatías constituyen un elemento importante para la apa­ pronóstico de la "hipertensión enmascarada" (presión sanguínea normal
rición de enfermedad cerebrovascular, cardiopatías e insuficiencia renal. en el consultorio y elevada fuera del consultorio) es casi equivalente al de
Además, los hipertensos con arteriopatía de las extremidades inferiores es­ la hipertensión sostenida.
tán expuestos a un mayor riesgo de presentar enfermedades cardiovascu­
lares. Los individuos con lesiones estenóticas de las extremidades inferio­
res posiblemente no tengan síntomas, pero uno de los signos clásicos de CUADRO 271-1 Clasificación de la presión sanguínea
PAD es la claudicación intermitente. El índice tobillo/brazo es un recur­ , ,

so útil para valorar la presión de la enfermedad arterial y se define por la ,

SISTOLICA DIASTOLICA
CATEGORIA DE LA BP (mm Hg) (mm Hg)
proporción entre la presión sistólica medida en el tarso y en el brazo, por
métodos no invasivos. El índice tobillo/brazo <0.90 se considera confirma­ Normal <120 y <80
torio del diagnóstico de PAD y depende de la estenosis >50% en uno de
los principales vasos de la extremidad pélvica, cuando menos. Algunos es­ Elevada 120-139 y <80
tudios sugieren que el índice tobillo/brazo <0.80 proviene de un incre­ Hipertensión
mento de la presión arterial, en particular la sistólica.
Etapa 1 130-139 o 80-89
DEFINICIÓN DE HIPERTENSIÓN Etapa 2 >140 o >90
Desde la perspectiva epidemiológica no existe una cifra clara de presión
arterial que sirva para definir a la hipertensión. En los adultos, existe un Fuente: Guías de la ACC/AHA. Hipertensión 71:1269, 2018.

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1896 TRASTORNOS CLÍNICOS DE LA HIPERTENSIÓN CUADRO 271-3 Causas secundarias de hipertensión sistólica
Con arreglo a los métodos de selección y definición, en ~80-95% de los y diastólica
hipertensos se hace el diagnóstico de "hipertensión esencial". En 5-20% Renales Enfermedades del parénquima renal, quistes renales
de los pacientes hipertensos restantes, se identifica un elemento de fon­ (que incluyen nefropatía poliquística}, tumores de ri-
do "específico" que hace que aumente la presión arterial (cuadros 271-2 y ñones (que incluyen neoplasias secretoras de reni-
271-3). En personas con hipertensión "secundaria" se puede advertir con na}; uropatía obstructiva
mayor frecuencia un mecanismo específico del incremento tensional. Renovaseu I ares Displasia fibromuscular y trastorno arteriosclerótico

■ HIPERTENSIÓN PRIMARIA Suprarrenales Aldosteronismo primario, síndrome de Cushing, defi-

ciencias de 17-hidroxilasa; 11-hidroxilasa y 11-hidroxies-
La hipertensión primaria tiende a ser de carácter familiar y posiblemen­ teroide deshidrogenasa (por regaliz}, feocromocitoma
te constituya una consecuencia de la interacción entre factores ambien­
a-1 Coartación de aorta
""'f tales y genéticos. La prevalencia de esa forma de hipertensión aumenta
Al con la edad (envejecimiento) y personas que de jóvenes tuvieron tensiones Apnea obstructiva del sueño
,..
u,
o arteriales relativamente altas están expuestas a un mayor peligro de hiper­ Preeclampsia/eclampsia
""'f
::s tensión. Es posible que la hipertensión primaria represente una gama de Neurógenas Psicógenas, síndrome diencefálico, disautonomia fa-
o
u, trastornos con fisiopatologías básicas diferentes. En la mayoría de los in­ miliar, polineuritis (por porfiria aguda, saturnismo},
g. dividuos con hipertensión establecida es mayor la resistencia periférica y hipertensión intracraneal aguda, sección aguda de
el gasto cardiaco es normal o disminuye; sin embargo, en personas más jó­ médula espinal
�
Al venes con hipertensión leve o lábil puede aumentar el gasto cardiaco y la Endocrinas diversas Hipotiroidismo, hipertiroidismo, hipercalcemia, acro-
""'f
resistencia periférica ser normal. megalia
o Cuando en un gráfico se compara la actividad de renina plasmática Fármacos Estrógenos en dosis altas, corticosteroides, descon-
n
Al
""'f
(PRA, plasma renin activity) con la excreción de sodio durante 24 h, 10-15% gestivos, anorexígenos, ciclosporina, antidepresivos
....
g.
o
de los hipertensos tienen concentraciones elevadas de PRA y 25% concen­ tricíclicos, inhibidores de monoaminooxidasa, eritro-
poyetina, antiinflamatorios no esteroideos, cocaína
<Al traciones bajas. Los pacientes hiperreninémicos pueden tener una forma
u, vasoconstrictora de la hipertensión, en tanto que los hiporreninémicos pue­ Formas mendelianas de hi- Consúltese el cuadro 271-4
n den tener hipertensión que depende del volumen vascular. En sujetos con pertensión

""'f
hipertensión primaria se han descrito vínculos inconstantes entre las con­
centraciones de aldosterona plasmática y la presión arterial. El vínculo en­
tre dicha hormona y la presión es más notable en estadounidenses de raza
negra y la actividad de renina plasmática tiende a ser pequeña en estado­
síndrome metabólico al conjunto de elementos como resistencia a la insu­
lina, obesidad abdominal, hipertensión y dislipidemia. Como grupo, tam­
unidenses de raza negra hipertensos; ello plantea la posibilidad de que los
bién son resistentes a la insulina los parientes de primer grado de sujetos
incrementos sutiles en las concentraciones de aldosterona pudieran con­
con hipertensión primaria y la hiperinsulinemia (marcador indirecto de la
tribuir a la hipertensión, cuando menos en algunos grupos de pacientes
resistencia a la insulina) puede anticipar la aparición final de hipertensión
que no presentan el aldosteronismo primario franco. Aún más, la espiro­
y de enfermedad cardiovascular. El síndrome metabólico en parte es here­
nolactona, un antagonista de aldosterona, puede ser particularmente efi­
dado en la forma de un cuadro poligénico, pero la expresión del mismo es
caz como antihipertensor en algunos individuos con hipertensión prima­
modificado por factores ambientales como el grado de actividad física y la
ria, incluidos algunos con hipertensión resistente al tratamiento.
dieta. La sensibilidad a la insulina aumenta y la presión arterial disminuye
■ OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO en respuesta al adelgazamiento. La aceptación de que los factores de ries­
(Véase también el cap. 401.) Existe una asociación perfectamente probada go de enfermedad cardiovascular tienden a coincidir dentro de algunas
entre la obesidad (índice de masa corporal >30 kg/m2) y la hipertensión. personas conlleva consecuencias importantes para la valoración y el trata­
Aún más, estudios transversales señalan una correlación lineal directa en­ miento de la hipertensión. La valoración de los sujetos hipertensos y perso­
tre el peso corporal (o el índice de masa corporal) y la presión arterial. La nas en peligro de hipertensión debe incluir las cuantificaciones del riesgo
grasa de distribución central en el cuerpo constituye un factor determi­ global de enfermedades cardiovasculares. En forma similar, la introduc­
nante de mayor importancia en el incremento tensional respecto de la gra­ ción de estrategias para modificar el estilo de vida y las farmacoterapias de­
sa periférica. En estudios longitudinales se detectó una correlación directa ben abarcar el riesgo global y no simplemente centrarse en la hipertensión.
entre el cambio ponderal y las modificaciones de presión arterial. Es sabi­
do que el 60% de los adultos hipertensos tenían sobrepeso mayor de 20%.
■ ENFERMEDADES DEL PARÉNQUIMA RENAL
Prácticamente todos los trastornos de los riñones pueden causar hiperten­
Se ha definido que 60-70% de la hipertensión en adultos puede ser atribui­
sión (cuadro 271-3) y las nefropatías constituyen las causas más frecuen­
ble directamente a la adiposidad.
tes de hipertensión secundaria. La hipertensión aparece en >80% de suje­
La hipertensión y la dislipidemia suelen aparecer juntas y acompañan
tos en insuficiencia renal crónica. En términos generales, la hipertensión
a la resistencia a la captación de glucosa estimulada por la insulina. Es­
es más intensa en glomerulopatías que en enfermedades intersticiales co­
ta coincidencia de factores de riesgo a menudo (pero no invariablemente)
mo la pielonefritis crónica. Por lo contrario, la hipertensión puede causar
acompaña a la obesidad, en particular la del abdomen. La resistencia a la
nefrosclerosis y en algunos casos es difícil decidir si el primer trastorno
insulina también se acompaña de un desequilibrio desfavorable en la pro­
fue la hipertensión o la nefropatía. La proteinuria >1 000 mg/día y un se­
ducción endotelial de mediadores que regulan la agregación plaquetaria,
dimento activo en orina indican nefropatía primaria. En una y otra situa­
la coagulación, la fibrinólisis y el tono vascular. Al coincidir los factores de
ciones los objetivos incluyen controlar la presión arterial y retardar la rapi­
riesgo anteriores aumenta todavía más el peligro de mortalidad por CHD,
dez de evolución de la disfunción renal.
apoplejía, diabetes y enfermedades cardiovasculares.
En función a las poblaciones estudiadas y las metodologías usadas
para definir la resistencia a la insulina, son resistentes a la hormona 25-50%
■ HIPERTENSIÓN RENOVASCULAR
La hipertensión causada por una lesión oclusiva de una arteria renal, lla­
de sujetos no obesos, no diabéticos pero hipertensos. Se ha calificado como mada hipertensión renovascular, es una forma potencialmente curable de
la hipertensión. Dos grupos de pacientes que están en peligro de sufrir
este trastorno son los ancianos arterioscleróticos que poseen alguna pla­
CUADRO 271-2 Hipertensión sistólica con presión diferencial ca que obstruye la arteria renal, a menudo en su punto de origen, y los in­
(del pulso) amplia dividuos con displasia fibromuscular. La aterosclerosis afecta a la gran ma­
1. Disminución en la distensibilidad vascular (arteriosclerosis) yoría de pacientes de hipertensión renovascular. La displasia fibromuscular
2. Mayor gasto cardiaco puede aparecer en cualquier edad, pero muestra una predilección intensa
a. Insuficiencia aórtica por mujeres caucásicas jóvenes. Las lesiones de la displasia fibromuscular
b. Tirotoxicosis a menudo son bilaterales y, a diferencia de lo observado con la enferme­
c. Síndrome de corazón hipercinético dad renovascular aterosclerótica, tienden a afectar zonas más distales de
d. Fiebre la arteria renal.
e. Fístula arteriovenosa Se debe sospechar hipertensión renovascular en individuos con otras
f. Persistencia del conducto arterioso manifestaciones de vasculopatía aterosclerótica. Entre los elementos que
plantean la posibilidad de hipertensión renovascular están hipertensión

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grave o resistente al tratamiento, pérdida reciente del control de la hiper­ tante señalar que la insuficiencia renal casi siempre es reversible después 1897
tensión, o hipertensión moderadamente intensa de comienzo reciente y de suspender el fármaco nocivo. Los pacientes con enfermedad fibromuscu­
deterioro inexplicable de la función renal o de dicha función, que acom­ lar tienen resultados más favorables con la reparación vascular que aque­
pañan al uso de un inhibidor de ACE. En promedio, la mitad de los pa­ llos con lesiones ateroscleróticas, quizá por su edad más joven, la menor
cientes de hipertensión renovascular tiene un soplo en el abdomen o en el duración de la hipertensión y el menor compromiso sistémico.
flanco y este muy probablemente asume importancia hemodinámica si se
lateraliza o extiende durante toda la sístole y llega a la diástole. ■ ALDOSTERONISMO PRIMARIO
La práctica de estudios imagenológicos será el paso siguiente en la va­ La producción excesiva de aldosterona causada por aldosteronismo prima­
loración, si se sospecha estenosis de arteria renal y si el cuadro clínico jus­ rio es una forma potencialmente curable de hipertensión. En sujetos con
tifica intervenciones como la angioplastia renal transluminal percutánea dicho trastorno primario, la mayor producción de aldosterona no depen­
(PTRA, percutaneous transluminal renal angi.oplasty), la colocación de una en­ de del sistema de renina-angiotensina y las consecuencias son retención de
doprótesis vascular o la revascularización quirúrgica renal. Como método sodio, hipertensión, hipopotasemia y disminución de PRA. La prevalencia
de detección sistemática es posible valorar el flujo sanguíneo a través de notificada de dicho trastorno varía de <2% a casi 15% de los hipertensos.
los riñones y para ello utilizar gammagrafía con radionúclido [ 131I]-ortoyodo­ En parte, dicha variación depende de la intensidad de los métodos de de­
hipurato (OIH) o es posible valorar la filtración glomerular con un gamma­ tección inicial y de los criterios para corroborar el diagnóstico.
grama con ácido dietilentriaminopentaacético (DTPA) marcado con 99mTc La anamnesis y la exploración física aportan datos escasos en relación
antes y después de administrar una sola dosis captopril (u otro inhibidor con el diagnóstico. En términos generales, la edad que tiene el sujeto para
de ACE). En individuos con función renal normal o casi normal, el reno­ la fecha del diagnóstico se sitúa entre el tercer y el quinto decenios de la
grama normal con captopril descarta esencialmente la estenosis de arteria vida. La hipertensión por lo común es leve o moderada pero a veces puede
renal que asuma importancia funcional; sin embargo, su utilidad es escasa ser intensa; hay que pensar en la presencia de aldosteronismo primario en
en individuos con insuficiencia renal (depuración de creatinina <20 mL/ todo sujeto con hipertensión resistente al tratamiento. El incremento ten­
min) o estenosis de arteria renal bilateral. Conviene practicar más estudios sional en tales pacientes puede acompañarse de intolerancia a la glucosa.
de imagen si el gammagrama es positivo. La ecografía Doppler de las ar­ Muchos individuos son asintomáticos, aunque en ocasiones pueden apa­
terias renales genera imágenes fiables de la velocidad de flujo por dichos recer, como consecuencia de la alcalosis hipopotasiémica, poliuria, polidip­
vasos y brinda la oportunidad de rastrear la evolución de una lesión con el sia, paresia o debilidad muscular. La aldosterona es una hormona que re­
transcurso del tiempo. Los estudios por lo común son confirmados en la tiene sodio, pero los pacientes de aldosteronismo primario rara vez tienen
angiografía, en tanto que los resultados negativos falsos aparecen a menu­ edema. La disfunción renal y la enfermedad cardiovascular aumentan no­
do particularmente en obesos. La angiografía con resonancia magnética y tablemente en sujetos con aldosteronismo primario, en comparación con
gadolinio como medio de contraste genera imágenes claras de la zona pro­ quienes tienen hipertensión primaria.
ximal de la arteria renal, pero tal vez no identifique lesiones distales. Una En un individuo hipertenso con hipopotasemia no provocada (es decir,
ventaja es la oportunidad de generar imágenes de las arterias renales con sin relación con los diuréticos, con vómitos o diarrea), la prevalencia de al­
una sustancia que no es nefrotóxica. La arteriografía con medio de con­ dosteronismo primario fluctúa en 40-50%. En personas que reciben diuré­
traste sigue siendo el método ideal para valorar e identificar lesiones de la ticos, el nivel de potasio sérico <3.1 mM/L (<3.1 meq/L) también plantea
arteria renal. la posibilidad de aldosteronismo primario; sin embargo, la concentración
En casi la mitad de los sujetos con enfermedad aterosclerótica se ob­ de potasio constituye una prueba insensible e inespecífica de detección ini­
serva a veces algún grado de obstrucción de la arteria renal y se conocen cial. El potasio sérico es normal en casi 25% de los pacientes que más tarde
algunas estrategias para valorar la importancia funcional de dicha lesión tienen como hecho comprobado un adenoma productor de aldosterona
y así anticipar el efecto de la reparación vascular en el control de la presión y porcentajes elevados de individuos con el aldosteronismo primario por
arterial y la función de los riñones. Cada estrategia tiene grados variables otras causas no cursan con hipopotasemia.
de sensibilidad y especificidad y un método aislado no es lo bastante fiable La proporción entre la aldosterona y la actividad de renina, ambas en
para corroborar una relación causal entre una lesión de la arteria renal y la plasma (PA/PRA, plasma aldosterone to PRA), es un método útil de detec­
hipertensión. Las lesiones funcionalmente importantes por lo común oclu­ ción sistemática. Las mediciones mencionadas se practican de preferencia
yen más de 70% del diámetro interior de la arteria renal afectada. En la en pacientes ambulatorios y por la mañana. Se ha reportado que la pro­
angiografía, la presencia de vasos colaterales hacia el riñón isquémico su­ porción >30:1, junto con la concentración de aldosterona plasmática >555
giere una lesión funcionalmente importante. La proporción de renina con pmol/L (>20 ng/100 mL), posee una sensibilidad de 90% y una especifici­
predominio en una vena renal (proporción >1.5 del lado afectado/lado con­ dad de 91 % de que se trate de un adenoma productor de aldosterona. En
tralateral) posee un valor predictivo de 90% en el caso de una lesión que una serie publicada por la Mayo Clinic, la presencia de un adenoma pro­
mejoraría con la reparación vascular; sin embargo, la cifra de resultados ductor de aldosterona se confirmó más adelante por cirugía en >90% de
falsos negativos en el control de la presión arterial es de 50-60%. La medi­ hipertensos con una proporción PA/PRA >20 y una concentración de al­
ción del gradiente tensional a través de la lesión de la arteria renal no an­ dosterona plasmática >415 pmol/L (>15 ng/100 mL). Sin embargo, existen
ticipa con certidumbre la respuesta a la reparación vascular. algunas restricciones para interpretar dicha proporción. La cifra umbral o
En el análisis final es necesario individualizar para cada enfermo la de­ limítrofe que califica a una proporción como "alta" depende del laborato­
cisión sobre la reparación vascular, comparándola con el tratamiento médi­ rio y de la técnica de cuantificación. La presencia de cualquier antihiperten­
co y el tipo de métodos de reparación. Si la presión sanguínea se controla sor puede alterar la proporción (los antagonistas de aldosterona, antago­
de manera adecuada con tratamiento médico y la función renal se mantie­ nistas de los receptores de angiotensina y los inhibidores de ACE pueden
ne estable, puede haber poco estímulo para realizar una valoración en bus­ incrementar la concentración de renina, en tanto que los antagonistas de
ca de estenosis arterial renal. Varios estudios clínicos con asignación al azar, aldosterona pueden hacer lo mismo con esta última hormona). Las reco­
recientes, encontraron que la PTRA con colocación de endoprótesis en mendaciones actuales incluyen interrumpir el uso de antagonistas de al­
pacientes con estenosis aterosclerótica de la arteria renal no ofrece venta­ dosterona cuando menos cuatro a seis semanas antes de hacer tales medi­
jas respecto al tratamiento médico para reducir los incidentes cardiovascu­ ciones. La biosíntesis de la aldosterona depende de potasio, razón por la
lares y la mortalidad, ni para conservar la función renal. Además, cinco de cual es necesario corregir la hipocaliemia con complementos ingeridos de
siete estudios encontraron un control similar de la presión sanguínea en los dicho ion antes de las mediciones seriadas. Con estas advertencias, hay
dos grupos de pacientes. Estos resultados sugieren que las pruebas de la­ informes de que el cociente es útil como prueba de detección con medicio­
boratorio para detectar la estenosis de la arteria renal y la colocación de una nes obtenidas mientras los pacientes toman sus medicamentos antihiper­
endoprótesis sólo deben considerarse en pacientes con aterosclerosis en tensivos habituales, salvo por los antagonistas de la aldosterona, que de­
los que no se logre el control de la presión sanguínea o la conservación de ben suspenderse seis semanas antes de la prueba. La mayor proporción en
la función renal con el tratamiento médico. Las personas con hipertensión caso de no haber concentraciones altas de aldosterona plasmática es muchí­
prolongada, insuficiencia renal avanzada o diabetes mellitus tienen me­ simo menos específica como indicadora de aldosteronismo primario, por­
nor probabilidad de beneficiarse con la reparación vascular renal. Los tra­ que muchos individuos con hipertensión primaria tienen concentraciones
tamientos médicos más efectivos incluyen un inhibidor de la ACE o un pequeñas de renina en tal situación, en especial los afroestadounidenses y
bloqueador del receptor para angiotensina II; sin embargo, estos fármacos ancianos. En pacientes de insuficiencia renal la proporción también pue­
reducen la tasa de filtración glomerular en el riñón con estenosis por la de aumentar a causa de la disminución de la eliminación de aldosterona.
dilatación de la arteriola eferente renal. En presencia de estenosis bilateral En enfermos con incrementos de la proporción PA/PRA se puede confir­
de las arterias renales o de estenosis arterial en un riñón único, el uso de mar el diagnóstico de aldosteronismo primario al demostrar que no hay
estos fármacos puede conducir a insuficiencia renal progresiva. Es impor- supresión de la aldosterona plasmática (a <277 pmol/L <10 ng/100 mL)

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1898 después de la venoclisis de 2 L de solución salina isotónica durante 4 h; no ducción de aldosterona por la zona glomerular de las suprarrenales en tan­
constituyen un factor determinante las cifras de aldosterona plasmática to que ACTH estimula la producción de cortisol en la zona fasciculada. A
después de la venoclisis mencionada, entre 138 y 277 pmol/L (5-10 ng/100 causa de un gen quimérico en el cromosoma 8, ACTH también regula la
mL). Otros estudios confirmatorios incluyen el hecho de no haber supre­ secreción de aldosterona por la zona fasciculada en individuos con hiper­
sión de aldosterona (con base en criterios específicos de pruebas) en reac­ aldosteronismo remediable con glucocorticoides. La consecuencia es la pro­
ción a la ingestión de una carga de NaCl, fludrocortisona o captopril. ducción excesiva de aldosterona y esteroides híbridos en la zona fascicula­
Algunas anormalidades esporádicas y familiares de suprarrenales cul­ da (18-hidroxicortisol y 18-oxocortisol) a causa de la oxidación del cortisol.
minan a veces en la aparición del síndrome de aldosteronismo primario y El diagnóstico se confirma por índice de excreción de tales esteroides lubri­
el tratamiento apropiado depende de la causa específica. Los dos orígenes dos en orina 20-30 veces de lo normal, o por métodos genéticos directos.
más frecuentes del aldosteronismo primario esporádico son un adenoma En el aspecto terapéutico, la supresión de ACTH con dosis pequeñas de
productor de aldosterona e hiperplasia de ambas suprarrenales. En con­ glucocorticoides corrige el hiperaldosteronismo, la hipertensión y la hipo­
junto, abarcan >90% de todos los pacientes de aldosteronismo primario. potasemia. Los antagonistas de aldosterona también constituyen opciones
La neoplasia casi siempre es unilateral y suele medir <3 cm de diámetro. La terapéuticas. Los individuos con los aldosteronismos familiares de tipos II
mayor parte del resto de los pacientes tienen hiperplasia corticosuprarre­ y III son tratados con dichos antagonistas o sometidos a adrenalectomía.
nal bilateral (hiperaldosteronismo idiopático). En contadas ocasiones, el al­
dosteronismo primario puede ser causado por un carcinoma suprarrenal ■ SÍNDROME DE CUSHING
o un cáncer ectópico como el adenoblastoma ovárico. Casi todos lo carci­ (Véase también el cap. 379) El síndrome de Cushing proviene de la pro­
nomas productores de aldosterona, a diferencia de los adenomas y la hi­ ducción excesiva de cortisol, por la secreción de ACTH en exceso (por un
perplasia suprarrenales generan cantidades excesivas de otros esteroides tumor hipofisario u otra neoplasia ectópica) o la producción suprarrenal de
suprarrenales además de la aldosterona. Las diferencias funcionales en la cortisol que no depende de ACTH. La hipertensión se observa en 75-80%
secreción hormonal pueden ser útiles para confirmar el diagnóstico dife­ de sujetos con el síndrome mencionado. El mecanismo por el que surge la
rencial de adenoma en comparación con hiperplasia. La biosíntesis de al­ hipertensión puede depender de la estimulación de los receptores de mi­
dosterona reacciona en mayor grado a la administración de ACTH en per­ neralocorticoides por el cortisol y una mayor secreción de otros esteroides
sonas con adenoma y en mayor grado a la angiotensina en pacientes con suprarrenales. Si se funda la sospecha clínica en características fenotípicas
hiperplasia. En consecuencia, los individuos con adenoma tienden a mos­ en sujetos que no reciben glucocorticoides exógenos, se podrán empren­
trar mayores concentraciones de aldosterona plasmática en las primeras der métodos de detección sistemática en el laboratorio, con medición de
horas de la mañana, concentración que disminuye en el trascurso del día los índices de excreción de cortisol libre en la orina, o en orina de 24 h, o
y refleja el ritmo diurno de la síntesis de ACTH, en tanto que la aldostero­ una prueba de supresión nocturna con dexametasona. La medición noc­
na plasmática tiende a incrementar por la bipedestación en pacientes de turna de cortisol en saliva es una prueba de detección sensible y práctica.
hiperplasia, lo cual refleja la respuesta postural normal del eje de renina/ Serán necesarias valoraciones posteriores para confirmar el diagnóstico e
angiotensina/aldosterona. Sin embargo, se advierte superposición en la ca­ identificar la etiología especifica del síndrome de Cushing. El tratamiento
pacidad de tales mediciones para diferenciar entre adenoma e hiperplasia. adecuado depende de la causa.
Las formas familiares raras de aldosteronismo primario incluyen la for­
ma primaria remediable con glucocorticoides y el aldosteronismo familiar
■ :FEOCROMOCITOMA
(Véase también el cap. 380) Los tumores secretores de catecolaminas es­
de tipos II y III. Los estudios genéticos pueden ser útiles en el diagnóstico de tán situados en la médula suprarrenal (feocromocitoma) o en tejido paragan­
estos trastornos familiares. glionar extrasuprarrenal (paraganglioma) y son la causa de hipertensión
Es importante practicar CT de suprarrenales en todo individuo diagnos­ en 0.05% de pacientes, aproximadamente. En caso de no detectar el feocro­
ticado con aldosteronismo primario. Por medio de CT de alta resolución mocitoma, pueden surgir consecuencias cardiovasculares letales. Las mani­
es posible identificar tumores incluso de 0.3 cm y muestra positividad en festaciones clínicas que incluyen hipertensión, provienen principalmente
relación con un tumor suprarrenal 90% de las veces. Si no se obtienen re­ del incremento de la concentración de catecolaminas circulantes, si bien
sultados diagnósticos con la tomografía comentada es posible detectar el algunos de los tumores pueden secretar otras sustancias vasoactivas. En
adenoma por un gammagrama suprarrenal yodometil-19-norcolesterol mar­ un porcentaje pequeño de pacientes la adrenalina es la catecolamina predo­
cado con 6 B-[1131 ] después de la prueba de supresión con dexametasona minante que secreta el tumor y el cuadro inicial en ellos incluye hipoten­
(0.5 mg cada 6 h durante siete días); sin embargo, la técnica en cuestión sión y no hipertensión. La sospecha inicial del diagnóstico se basa en los
tiene menor sensibilidad con adenomas <1.5 cm. síntomas, el vínculo de feocromocitoma con otros trastornos o ambos ele­
La medición de la aldosterona plasmática en las muestras de sangre mentos (cuadro 271-4). Aproximadamente, 20% de los feocromocitomas
venosa de ambas suprarrenales, si la realiza un radiólogo experto, es el mé­ son de tipo familiar, heredados por un mecanismo autosómico dominan­
todo más preciso para diferenciar entre las formas unilateral y bilateral de te. Los feocromocitomas hereditarios pueden acompañar a otros trastornos
aldosteronismo primario. La sensibilidad y la especificidad de la obtención como neoplasia endocrina múltiple (MEN, multiple endocrine neoplasia) de
de muestras venosas de suprarrenales (95 y 100%, respectivamente), pa­ tipos 2A y 2B; enfermedad de von Hippel-Lindau y neurofibromatosis (cua­
ra detectar hipersecreción unilateral de aldosterona, son mejores que las de dro 271-4). Cada uno de los síndromes anteriores proviene de mutaciones
CT de suprarrenales; las cifras de buenos resultados van de 90-96% y las específicas e identificables de la línea germinal. Como aspecto adicional,
de complicaciones <2.5%. Un protocolo muy utilizado comprende la obten­ las mutaciones de los genes de succinato deshidrogenasa acompañan a sín­
ción de muestras para medir concentraciones de aldosterona y cortisol en dromes de paraganglioma, que suelen caracterizarse por paragangliomas
respuesta a la estimulación con ACTH. Si la proporción de aldosterona ip­ de cabeza y cuello. Los métodos de laboratorio consisten en la medición de
solateral/contralateral es >4 con concentraciones de cortisol simétricas catecolaminas en orina y plasma, por ejemplo la excreción de metanefrinas
después de estimulación con ACTH, la situación denotará producción de en orina de 24 h o metanefrinas plasmáticas libres fraccionadas. La medi­
aldosterona en una suprarrenal. ción en orina es menos sensible pero más específica. Los estudios de de­
En términos generales, la hipertensión mejora con la cirugía en sujetos tección genética se practican para valorar pacientes y parientes en quienes
con adenoma, pero no en pacientes con hiperplasia suprarrenal bilateral. se sospecha la existencia de un feocromocitoma, vinculado con un sín­
Con la suprarrenalectomía unilateral, que suele realizarse por medio de la­ drome familiar. La ablación quirúrgica es el tratamiento definitivo del feo­
paroscopia, se logra curación en 40-70% de sujetos con un adenoma. P ue­ cromocitoma y en 90% de los pacientes tiene éxito.
de haber hipoaldosteronismo transitorio hasta tres meses después de la
operación, lo que causa hiperpotasemia, que debe tratarse con diuréticos ■ CAUSAS DIVERSAS DE HIPERTENSIÓN
eliminadores de potasio y con fludrocortisona, en caso necesario. Los in­ Independientemente de la obesidad, surge hipertensión en >50% de indi­
dividuos con hiperplasia bilateral deben recibir tratamiento médico. El viduos con OSA. La intensidad de la hipertensión guarda relación con la
régimen medicamentoso para ellos y para sujetos con un adenoma no ele­ de la apnea del sueño. En promedio, 70% de las personas con OSA son
gibles para cirugía, debe incluir un antagonista de aldosterona y, si es ne­ obesas. Se sospecha hipertensión vinculada con la OSA en pacientes con
cesario, otros diuréticos que ahorren potasio. hipertensión farmacorresistente y los que tienen el antecedente de roncar.
El hiperaldosteronismo remediable con glucocorticoides es un trastor­ El diagnostico se confirma por polisomnografia. En obesos el adelgaza­
no autosómico dominante monogénico raro que se caracteriza por hiper­ miento puede aliviar o curar la apnea del sueño y la hipertensión acom­
tensión moderada o intensa, que aparece a menudo desde temprana edad. pañante. La aplicación de presión positiva continua en la vía respiratoria
Los pacientes suelen tener un antecedente familiar de apoplejía hemorrá­ (CPAP, continuous positive airway pressure) o la presión positiva en dos ni­
gica desde edad temprana. La hipopotasemia por lo común es mínima o veles en la vía respiratoria (BiPAP, bilevel positive airway pressure) durante
no aparece. En circunstancias normales, la angiotensina II estimula la pro- el sueño es un tratamiento efectivo para la apnea obstructiva durante el

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 1899
- de hipertensión
1 ENFERMEDAD FENOTIPO CAUSA GENÉTICA
Hiperaldosteronismo remediable Autosómico dominante Gen de 11-hidroxilasa/ aldosterona quimérico en el
con glucocorticoides Hipopotasemia ausente o leve cromosoma 8

Deficiencia de 17a-hidroxilasa Recesivo autosómico Mutaciones aleatorias del gen CYP17 en el cromoso­
Varones: pseudohermafroditismo ma 10
Mujeres: amenorrea primaria; ausencia de características sexuales secundarias
Deficiencia de 11�-hidroxilasa Recesivo autosómico Mutaciones del gen CYP1181 en el cromosoma
Masculinización 8q21-q22

Deficiencia de 11�-hidroxiesteroide Recesiva autosómica Mutaciones en el gen de 11-hidroxiesteroide deshidro­

deshidrogenasa (síndrome aparente Hipopotasemia, hiporreninemia e hipoaldosteronemia genasa
de exceso de mineralocorticoides)
Síndrome de Liddle Autosómico dominante Mutación de los genes SCNN1B y SCNN1C de las sub­
Hipopotasemia, hiporreninemia, hipoaldosteronemia unidades de los conductos de sodio epiteliales

Pseudohipoaldosteronismo de tipo II Autosómico dominante Ligamiento con cromosomas 1q31-q42 y 17p11-q21

(síndrome de Gordon) Hiperpotasemia con filtración glomerular normal
Hipertensión exacerbada en el em- Autosómico dominante Mutación de codón con sentido alterado, con sustitu­
barazo Hipertensión intensa en los comienzos del embarazo ción de serina en el codón 810 (MR L810) por leucina

Nefropatía poliquística Autosómico dominante Mutaciones en el gen PKD1 en el cromosoma 16 y en

Grandes riñones quísticos, insuficiencia renal, quistes en hígado, aneurismas el gen PKD2 en el cromosoma 4
en cerebro y valvulopatía cardiaca
Feocromocitoma Autosómico dominante
(a) Neoplasia endocrina múltiple, de tipo 2A (a) Mutaciones en el protooncogén RET
Carcinoma medular de tiroides, hiperparatiroidismo
(b) Neoplasia endocrina múltiple, de tipo 28 (b) Mutaciones en el protooncogén RET
Carcinoma de médula tiroidea, neuromas de mucosas, engrosamiento de
nervios corneales, ganglioneuromatosis de tubo digestivo, complexión
marfanoide
(c) Enfermedad de von Hippel-Lindau (c) Mutaciones del gen oncosupresor VHL
Angiomas retinianos, hemangioblastomas del cerebelo y la médula
espinal, carcinoma de células renales
(d) Neurofibromatosis de tipo 1 (d) Mutaciones en el gen oncosupresor NF-1
Neurofibromas múltiples, manchas café con leche

sueño. Con la CPAP o BiPAP es posible que los pacientes con hipertensión gunos defectos hereditarios en la biosíntesis y metabolismo de esteroides
que parece resistente a fármacos respondan mejor a los antihipertensivos. suprarrenales culminan en hipertensión e hipopotasemia inducidos por mi­
El estrechamiento o coartación de la aorta es la causa cardiovascular con­ neralocorticoides. En personas con deficiencia de 17a-hidroxilasa, disminu­
génita más frecuente de hipertensión (cap. 264). La incidencia del trastor­ ye la síntesis de hormonas sexuales y de cortisol (fig. 271-3). En consecuen­
no es de uno a ocho casos por 1 000 nacidos vivos. Por lo regular es espo­ cia, las personas con este problema no muestran maduración sexual; el
rádica, pero afecta a 35% de niños con síndrome de Turner. Incluso si en cuadro inicial en varones es el pseudohermafroditismo y, en mujeres, ame­
la lactancia se corrige quirúrgicamente la lesión anatómica, 30% de sujetos norrea primaria y ausencia de características sexuales secundarias. Dado
terminarán por mostrar hipertensión y están en peligro de presentar ar­ que disminuye la retroalimentación negativa inducida por cortisol en la
teriopatía coronaria acelerada y trastornos cerebrovasculares agudos. Los producción de ACTH por la hipófisis, aumenta la síntesis de esteroides su­
sujetos con lesiones menos graves tal vez se diagnostiquen en la etapa de prarrenales estimulada por ACTH en sentido proximal al bloqueo enzimá­
adultos jóvenes. Los signos físicos incluyen disminución o retardo de los tico. La hipertensión y la hipopotasemia son consecuencia de la síntesis
pulsos femorales y un gradiente de presión sistólica entre el brazo derecho mayor de mineralocorticoides en sentido proximal al bloqueo enzimático,
y los miembros pélvicos y, con base en el sitio de la coartación, entre los en particular la desoxicorticosterona. La mayor producción de esteroides
brazos derecho e izquierdo. Puede percibirse en la zona interescapular iz­ y en consecuencia, la hipertensión, pueden ser tratadas con dosis peque­
quierda un soplo sistólico de expulsión. El diagnóstico se confirma en oca­ ñas de glucocorticoides. La deficiencia de 11B-hidroxilasa causa un síndro­
siones por radiografías de tórax y ecocardiografía transesofágica. Entre las me suprarrenogenital con retención de sodio que afecta a 1 de cada 100 000
opciones terapéuticas están la reparación operatoria y la angioplastia con nacidos vivos. El defecto enzimático mencionado hace que disminuya la
globo, con colocación de una endoprótesis intravascular o sin ella. Más ade­ síntesis de cortisol o aumente la de mineralocorticoides (como desoxicorti­
lante, la esperanza normal de vida no se cumple en muchos pacientes, pues costerona) y haya una desviación de la biosíntesis de esteroides que pasa a
pueden mostrar hipertensión persistente y morir por cardiopatía isquémi­ la vía de los andrógenos. En su forma grave, el síndrome puede aparecer
ca, hemorragia cerebral o un aneurisma aórtico. desde etapa temprana de la vida, incluido el periodo neonatal, con viriliza­
Algunas endocrinopatías adicionales como la tiroidopatía y la acromega­ ción y genitales ambiguos en niñas y agrandamiento del pene en varones,
lia causan hipertensión. La de tipo diastólico leve puede ser consecuencia o en niños de mayor edad, pubertad precoz y talla corta. Las manifesta­
de hipotiroidismo, en tanto que el hipertiroidismo puede causar hiperten­ ciones iniciales cuando el trastorno se identifica por primera vez en la
sión sistólica. La hipercalcemia de cualquier origen y de ellos el más fre­ adolescencia o comienzos de la vida adulta son acné, hirsutismo e irregu­
cuente es el hiperparatiroidismo primario, puede culminar en hiperten­ laridades menstruales en mujeres. La hipertensión es menos frecuente
sión. El alza tensional también puede provenir del consumo de diversos en las formas de comienzo tardío. Los pacientes con deficiencia de 11B-hi­
fármacos obtenidos con o sin receta médica. droxiesteroide deshidrogenasa tienen menor capacidad de metabolizar el
cortisol hasta la forma de su metabolito inactivo, cortisona y la hiperten­
HIPERTENSIÓN MONÓGENA sión depende de la activación de los receptores de mineralocorticoides por
Además del aldosteronismo primario corregible con glucocorticoides, parte del cortisol. El defecto mencionado puede heredarse o adquirirse,
se han identificado diversas formas graves de hipertensión monogénica como en el caso de ácido glicirrizínico presente en el regaliz. La misma sus­
(cuadro 271-4). Se pueden detectar por sus fenotipos característicos y en tancia está en la pasta de algunas marcas de tabaco para mascar. El defecto
muchos casos el diagnóstico se puede confirmar por análisis genético. Al- en el síndrome de Liddle (caps. 49 y 379) es consecuencia de la activación

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1900
Colesterol )

, ' (17 a-hidroxilasa)

1 r
Pregnenolona 17 OH Pregnenolona DHEA
1 \.

r r r '

Progesterona 17 OH Progesterona Androstendiona Testosterona

\.

• • • • e:1 • • • • • • • • • • •
�r
e:::•• (21 hidroxilasa)
ir
r
Desoxicorticosterona Desoxicortisol

• • • • c:1 • • • •
�r
•••••••e:::•• (11í3-hidroxilasa)
ir
r
Corticosterona Cortisol

• • • • e 11 • • (11� hidroxiesteroide deshidrogenasa)

,'
Aldosterona Cortisona

Mineralocorticoides Glucocorticoides Andrógenos

FIGURA 271-3 Defectos de enzimas en suprarrenales. DHEA, dihidroepiandrosterona.

constitucional de los conductos de sodio de epitelio sensibles a amilorida,

en la zona distal del túbulo renal, con lo cual es excesiva la absorción de
TRATAMIENTO
sodio; el síndrome mejora con la amilorida. La hipertensión exacerbada Hipertensión
en el embarazo (cap. 466) proviene de la activación del receptor de mine­
ralocorticoide, por la progesterona. MODIFICACIONES EN EL EST ILO DE VIDA
Los estilos de vida que influyen positivamente en la presión arterial
tienen trascendencia en la prevención y el tratamiento de la hiperten­
ESTUDIO DEL PACIENTE sión. Se recomienda modificar el estilo de vida para mejorar la salud
Hipertensión en prehipertensos y como complemento de la farmacoterapia en pa­
cientes hipertensos. Tales intervenciones deben orientarse a superar el
ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA
La valoración inicial de un hipertenso debe incluir la anamnesis y la
exploración física completas para confirmar el diagnóstico de hiperten­
sión, identificar otros factores de riesgo de enfermedad cardiovascular
y causas secundarias de hipertensión, detectar consecuencias cardio­
vasculares de la hipertensión y otras enfermedades intercurrentes, va­ Duración de la hipertensión
lorar los hábitos de vida que influyen en la presión arterial y conocer las Tratamientos previos: respuestas y efectos adversos
posibilidades de intervención. Muchos sujetos hipertensos no presen­ Antecedentes familiares de hipertensión y enfermedades cardiovasculares
tan manifestaciones específicas atribuibles al incremento de la presión Antecedentes alimentarios y psicosociales
arterial. El cuadro 271-5 incluye características sobresalientes que hay Otros factores de riesgo: cambios de peso, dislipidemia, tabaquismo, diabetes e in­
que buscar al interrogar al enfermo hipertenso. actividad física
La medición fiable de la presión arterial depende de la atención a Manifestaciones de hipertensión secundaria: antecedentes de nefropatías; cambio
los detalles de la técnica y a las condiciones durante la medición. As­ de aspecto; debilidad muscular; crisis de diaforesis, palpitaciones, temblores; sue­
pectos esenciales son la preparación adecuada de los observadores, la ño errático, ronquidos, somnolencia diurna; síntomas de hipotiroidismo o hipertiroi­
colocación precisa del paciente y la selección de la anchura y longitud dismo; uso de fármacos que pueden intensificar la presión arterial
del manguito. Normas recientes que evitan el empleo del mercurio por Manifestaciones de daño de órganos diana: antecedente de ataque isquémico
posibles problemas de toxicidad han hecho que las mediciones en el transitorio, apoplejía, ceguera transitoria; angina, infarto del miocardio, insuficien­
consultorio se realicen con esfigmomanómetros aneroides o con apara­ cia congestiva cardiaca; función sexual
tos oscilométricos. Es necesario calibrar periódicamente dichos instru­ Otros cuadros coexistentes
mentos y confirmar su precisión. Exploración física
ESTUDIOS DE LABORATORIO Constitución corporal
El cuadro 271-6 incluye los métodos recomendados de laboratorio en Presión sanguínea en ambos brazos
la valoración inicial de pacientes hipertensos. Después de iniciar un Presión sanguínea supina y de pie
nuevo antihipertensivo se repiten las cuantificaciones de la función re­ Examen fundoscópico de la retina
nal, de electrólitos séricos, glucosa con sujeto en ayunas y lípidos y tal Calidad de los pulsos femoral y pedio
esquema se repetirá cada año o con mayor frecuencia si así está indica­ Soplos vasculares y abdominales
do clínicamente. Los estudios más extensos de laboratorio convienen Frecuencia y ritmo cardiacos
en sujetos con hipertensión al parecer farmacorresistente o cuando la Signos de insuficiencia cardiaca congestiva
valoración clínica sugiere una forma secundaria de hipertensión. Signos de hipertensión secundaria

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 mortalidad por enfermedad cerebrovascular. El consumo de tres o más 1901
copas de bebidas alcohólicas al día (una copa corriente contiene en pro-
medio 14 g de etanol) se acompaña de mayores tensiones arteriales y la
ÓRGANO O SISTEMA PRUEBA disminución del consumo de dichas bebidas se vincula con disminu­
Riñones Análisis microscópico de orina, excreción de albúmina, ción de la presión arterial. En personas con nefropatía avanzada, la res­
BUN sérico/creatinina sérica o ambos tricción de proteínas en alimentos pudiera tener un efecto pequeño pa­
Endocrino Sodio, potasio y calcio séricos, TSH ra aplacar el daño renal al aminorar la transmisión intrarrenal de la
Metabolismo Glucemia con sujeto en ayunas, colesterol total, colesterol presión arterial sistémica.
de HDL y LDL (a menudo por computadora), triglicéridos Los datos de la investigación Dietary Approaches to Stop Hypertension
Otros Valor hematócrito, electrocardiograma (DASH) demostraron convincentemente que el consumo de una dieta
con abundantes frutas, verduras y productos lácteos con poca grasa,
BUN, nitrógeno ureico en sangre; HDL, lipoproteína de densidad alta; LDL, lipoproteína de durante un lapso de ocho semanas disminuyó la presión arterial de su­
densidad baja; TSH, hormona tiroestimulante. jetos con tensiones en la franja alta de lo normal o con hipertensión le­
ve. La disminución del consumo diario de NaCl a <6 g (100 meq) in­
riesgo global de enfermedad cardiovascular. La trascendencia que tie­ tensificó el efecto de la dieta en la presión arterial. Las frutas y las
nen las intervenciones o modificaciones del estilo de vida en la presión verduras son fuentes de abundante potasio, magnesio y fibra vegetal y
arterial es más notable en personas hipertensas, pero en investigacio­ los productos lácteos constituyen una fuente importante de calcio.
nes a corto plazo se ha demostrado que la pérdida de peso y la dismi­
nución del consumo de NaCl en los alimentos evitan la aparición de FARMACOTERAPIA
hipertensión. En hipertensos, incluso si con las intervenciones no se La disminución de 10-12 mm Hg de la presión sistólica y de 5-6 mm Hg
disminuye en grado suficiente la presión arterial como para evitar la en la diastólica confiere las disminuciones relativas de riesgo de 35 a
farmacoterapia, puede ser menor el número de fármacos o dosis nece­ 40% para el caso de la apoplejía y 12-16% para la cardiopatía congestiva
sarias para el control de la presión arterial. Las modificaciones alimen­ en término de cinco años de haber comenzado el tratamiento. El ries­
tarias que disminuyen de manera eficaz la presión arterial son el adel­ go de insuficiencia cardiaca se reduce en más del 50%; aunque el bene-
gazamiento, la disminución del consumo de NaCl, mayor consumo de ficio del descenso de la presión sanguínea en la progresión de la insu­
potasio, la moderación del consumo de alcohol y un perfil alimentario ficiencia renal es menos aparente, el control de la hipertensión es la
global sano (cuadro 271-7). intervención individual más efectiva para disminuir el ritmo de pro-
La prevención y el tratamiento de la obesidad son importantes para gresión de la nefropatía relacionada con la hipertensión.
disminuir los riesgos de hipertensión arterial y enfermedades cardio­ Se advierte notable variación en las respuestas individuales a clases
vasculares. En investigaciones a corto plazo incluso las disminuciones diferentes de antihipertensivos y la magnitud de la respuesta a cualquier
leves de peso pueden hacer que disminuya la presión arterial y aumen­ agente aislado pudiera quedar frenada por la activación de mecanis­
te la sensibilidad a la insulina. Se han observado disminuciones prome­ mos contrarreguladores. Muchos de los productos disponibles dismi­
dio en la presión arterial de 6.3/3.1 mm Hg con una disminución en el nuyen 7-13 mm Hg de la presión sistólica y 4-8 mm Hg la presión dias­
peso corporal medio de 9.2 kg. Las actividades físicas regulares facili­ tólica, después de corregir el efecto placebo. Con mayor frecuencia, se
tan la pérdida ponderal, disminuyen la presión arterial y aminoran el necesitan combinaciones de fármacos que posean mecanismos antihi­
riesgo global de enfermedades cardiovasculares. La presión arterial pue­ pertensores complementarios para logar la disminución de la presión
de disminuir con 30 min de actividad física moderadamente intensa arterial como objetivo. La selección de los antihipertensores y combi­
como sería la marcha persistente activa seis a siete días a la semana naciones de los mismos deben individualizarse y tomar en conside­
o con entrenamientos menos frecuentes pero más intensos. ración edad, intensidad de la hipertensión, otros factores de riesgo de
Hay gran variabilidad individual en la sensibilidad de la presión ar­ enfermedad cardiovascular, cuadros intercurrentes y consideraciones
terial al NaCl y pudiera tener origen genético. Hay varios loci genéti­ prácticas respecto a costos, efectos adversos y frecuencia de dosifica­
cos relacionados con la sensibilidad al NaCl. Con base en resultados de ción (cuadro 271-8).
metaanálisis, disminuir la presión arterial al limitar el consumo diario Diuréticos Las dosis pequeñas de diuréticos tiazídicos suelen utili­
de NaCl a 4.4-7.4 g (75-125 meq) permitió disminuciones de la presión zarse solos o en combinación con otros antihipertensores. Las tiazidas
arterial de 3.7-4.9/0.9 a 2.9 mm Hg en hipertensos y disminuciones me­ inhiben la bomba de sodio/ cloruro en la porción distal del túbulo con­
nores en personas normotensas. Los resultados de estudios clínicos con torneado y con ello intensifican la excreción de sodio. A largo plazo
asignación al azar sobre el efecto de la reducción de sodio en la inciden­ también actúan como vasodilatadores. Son fármacos innocuos, efica­
cia de fenómenos cardiovasculares son contradictorios; sin embargo, ces, de bajo costo y disminuyen la frecuencia de problemas clínicos agu­
por razones prácticas obvias, tales estudios son difíciles y a menudo no dos. Generan efectos hipotensores adicionales cuando se combinan
tienen el poder suficiente para detectar diferencias en los criterios de con bloqueadores B, inhibidores de enzima convertidora de angioten­
valoración cardiovasculares. En términos generales se recomienda dis­ sina (ACEI, angiotensin-converting enzyme inhibitors) o antagonistas del
minuir el consumo de sal de mesa para evitar y tratar hipertensión, pe­ receptor de angiotensina (ARB, angiotensin receptor blockers). A diferen­
ro la restricción demasiado estricta de NaCl puede tener resultados ad­ cia de ello, es menos eficaz la adición de un diurético a un bloqueador
versos en el árbol cardiovascular en diabéticos y en personas con CHF de conductos de calcio. Las dosis usuales de hidroclorotiazida varían de
tratados intensivamente con diuréticos. El complemento a base de po­ 6.25 a 50 mgldía. Ante la mayor incidencia de efectos metabólicos ad­
tasio y calcio ha generado efectos inconstantes y de poca importancia versos (hipopotasemia, resistencia a la insulina y mayor nivel de coles­
contra la hipertensión, independientemente de la presión arterial, el terol), por lo regular no se recomiendan dosis mayores. La clortalidona
potasio como complemento se puede acompañar en disminución de la es un diurético con estructura similar a la de la hidroclorotiazida, y a
semejanza de esta última, bloquea el cotransporte de sodio y cloruro
CUADRO 271-7 Modificaciones en el estilo de vida para controlar en la porción inicial del túbulo distal. Sin embargo, la clortalidona tie­
la hipertensión ne una semivida más larga (40-60 h, en comparación con 9-15 h) y una
potencia antihipertensora ~1.5-2.0 veces de la hidroclorotiazida. Con
Disminución de peso Alcanzar y conservar BMI <25 kg/m2
la clortalidona también es mayor la pérdida de potasio. La amilorida y
Disminución de sal de mesa <6 g de NaCl/día el triamtereno, dos diuréticos ahorradores de potasio, actúan al inhibir
en los alimentos
los conductos de sodio epiteliales en la zona distal de la nefrona. Am­
Adaptar el plan dietético de Dieta con abundantes frutas, verduras y productos bos fármacos son antihipertensores débiles, pero pueden utilizarse en
tipo DASH lácteos con poca grasa y un menor contenido de combinación con una tiazida para proteger de la hipopotasemia. El si­
grasas saturadas y totales
tio principal en que actúan los diuréticos con acción en asa de Henle
Moderación del consumo de Para sujetos que consumen alcohol es importante es el cotransportador de Na+-K+-2c1- en la porción ascendente grue­
bebidas alcohólicas que ingieran <2 copas/día en varones y <1 copa/día sa del asa mencionada. Los diuréticos con acción en dicha asa por lo
en muJeres
común se reservan para sujetos hipertensos con disminución de la fil­
Actividad física Actividad aeróbica regular como la marcha acelera­ tración glomerular [ que se refleja en cifras de creatinina sérica > 220
da y constante durante 30 minutos/día µmol/L (> 2.5 mg/100 mL) ], insuficiencia congestiva cardiaca o reten­
BMI, Índice de masa corporal; DASH, Estrategias Alimentarias para Interrumpir la Hiperten­ ción de sodio y edema de otras causas, como la administración de un
sión (estudio). vasodilatador potente como el minoxidilo.

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1902
DOSIS DIARIA TOTAL HABITUALª
,
(FRECUENCIA DE CONTRAINDICACIONES/
CLASE DE FARMACOS EJEMPLOS ADMINISTRACIÓN/DÍA) OTRAS INDICACIONES PRECAUCIONES
Diuréticos
Tiazidas Hidroclorotiazida 6.25-50 mg (1-2) Diabetes, dislipidemia, hiper-
Clortalidona 25-50 mg (1) uricemia, gota, hipopotasemia
Diuréticos con acción en asa Furosemida 40-80 mg (2-3) CHF por disfunción sistólica, insuficiencia Diabetes, dislipidemia, hiper-
de Henle renal uricemia, gota, hipopotasemia
,
Acido etacrínico 50-100 mg (2-3)
"'t Antagonistas de aldosterona Espironolactona 25-100 mg (1-2) CHF por disfunción sistólica, aldosteronis- Insuficiencia renal, hiperpota-
Al . .
u, Eplerenona 50-100 mg (1-2) mo pnmano semIa
o Amilorida 5-10 mg (1-2) Insuficiencia renal, hiperpota-
"'t Diuréticos que retienen po-
o
u,
tasio sem,a
g. Triamtereno 50-100 mg (1-2)
.....
CD
Bloqueadores B Asma, COPD, bloqueo cardia-
Al
Cardioselectivos Atenolol 25-100 mg (1) Angina, CHF por disfunción sistólica, esta- co de segundo o tercer gra-
Al
"'t do ulterior al infarto del miocardio, taqui- dos, síndrome de disfunción
o cardia sinusal, taquiarritmias ventriculares sinusal
n Metoprolol 25-100 mg (1-2)
Al
Propranolol 40-160 mg (2)
.....
g.
o
No selectivos
Propranolol LA 60-180 (1)
Al
u, Acción a/B combinadas Labetalol 200-800 mg (2)
n Carvedilol 12.5-50 mg (2)
Al
"'t Antagonistas a
Selectivos Prazosina 2-20 mg (2-3) Prostatismo
Doxazosina 1-16 mg (1)
Terazosina 1-10 mg (1-2)
No selectivos Fenoxibenzamina 20-120 mg (2-3) Feocromocitoma
Simpaticolíticos
Con acción central Clonidina 0.1-0.6 mg (2)
Clonidina en parche 0.1-0.3 mg (1/semana)
Metildopa 250-1 000 mg (2)
Reserpina 0.05-0.25 mg (1)
Guanfacina 0.5-2 mg (1)
lnhibidores de ACE Captopril 25-200 mg (2) Estado ulterior a infarto del miocardio, Insuficiencia renal aguda, este-
Lisinopril 10-40 mg (1) síndromes coronarios, CHF con fracción nosis de ambas arterias rena-
Ramipril 2.5-20 mg (1-2) de eyección reducida, nefropatía les, embarazo, hiperpotasemia

Antagonistas de angiotensina 11 Losartán 25-100 mg (1-2) CHF con fracción de expulsión reducida, Insuficiencia renal, estenosis
Valsartán 80-320 mg (1) nefropatía, tos por inhibidor de ACE de ambas arterias renales,
Candesartán 2-32 mg (1-2) embarazo, hiperpotasemia

lnhibidores de renina Aliskireno 150-300 mg (1) Nefropatía diabética Embarazo

Antagonistas de calcio
Dihidropiridina Nifedipino (larga acción) 30-60 mg (1)
No dihidropiridínicos Verapamilo (larga acción) 120-360 mg (1-2) Estado ulterior a infarto de miocardio, ta- Bloqueo cardiaco de segundo
Diltiazem (larga acción) 180-420 mg (1) quicardias supraventriculares, angina o tercer grado
Vasodilatadores directos Hidralazina 25-100 mg (2) Arteriopatía coronaria grave
Minoxidilo 2.5-80 mg (1-2)
ª Al comenzar el tratamiento es preferible usar dosis menores en ancianos y combinaciones escogidas de antihipertensores.
ACE, enzima convertidora de angiotensina; CHF, insuficiencia congestiva cardiaca; COPD, enfermedad pulmonar obstructiva crónica; MI, infarto del miocardio.

Antagonistas del sistema de renina-angiotensina Los inhibidores de de de diabetes, la combinación de los dos tipos de fármacos ha causado
la enzima convertidora de angiotensina disminuyen la producción un número mayor de trastornos adversos (como muerte de origen car­
de angiotensina 11, incrementan las concentraciones de bradicinina y diovascular, infarto del miocardio, apoplejía y hospitalización por in­
aminoran la actividad del sistema nervioso simpático. Los bloqueado­ suficiencia cardiaca), sin aumento en los beneficios.
res de receptores de angiotensina generan el bloqueo selectivo de los Las reacciones adversas de ACEI y ARB incluyen insuficiencia fun­
receptores AT1 y el efecto de la angiotensina 11 en los receptores AT2 no cional renal a causa de dilatación de la arteriola eferente, en un órgano
bloqueados puede intensificar su acción hipotensora. Los dos tipos de con una lesión estenótica de la arteria renal. Otros cuadros predispo­
fármacos son eficaces como antihipertensores y pueden utilizarse so­ nentes que se añaden a la insuficiencia renal inducida por tales fárma­
los o en combinación con diuréticos, antagonistas de calcio y bloquea­ cos comprenden deshidratación, insuficiencia cardiaca congestiva y el
dores a. Los ACEI y ARB mejoran la acción de la insulina y aplacan los consumo de antiinflamatorios no esteroideos. En alrededor de 15% de
efectos adversos de los diuréticos en el metabolismo de glucosa. La tras­ los pacientes aparece tos seca y se detecta angioedema en <1% de per­
cendencia global en la incidencia de diabetes es pequeña, en compara­ sonas que reciben ACEI. Este último trastorno aparece más a menudo
ción con el amlodipino (un antagonista de calcio), pero se ha demos­ en individuos de origen asiático y más frecuentemente en estadouniden­
trado que el valsartán (un ARB) aminora el riesgo de que surja diabetes ses de raza negra que en personas caucásicas. Otro efecto adverso oca­
en sujetos hipertensos de alto riesgo. Las combinaciones de los dos ti­ sional de los ACEI y ARB es la hiperpotasemia por hipoaldosteronismo.
pos de fármacos son menos eficaces para disminuir la presión arterial, En fechas recientes se introdujo en la práctica clínica para tratar la
que lo que se observa cuando uno u otro tipo de fármacos se combinan hipertensión, el uso de inhibidores directos de renina, otra opción pa­
con otros medicamentos. En sujetos con vasculopatía o con riesgo gran- ra bloquear el sistema de renina-angiotensina. El bloqueo del sistema

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de renina-angiotensina es más completo con los inhibidores de la reni­ pertensión de rebote. Los simpaticolíticos periféricos disminuyen la 1903
na que con ACEI o ARB. El aliskireno es el primero de una categoría de resistencia periférica y la constricción venosa al agotar la noradrenali­
inhibidores competitivos no péptidos orales, de la actividad enzimáti­ na en la terminación nerviosa. Pueden ser antihipertensores eficaces,
ca de la renina. La administración de aliskireno en monoterapia al pa­ pero su utilidad es frenada por manifestaciones como la hipotensión
recer tiene la misma eficacia de los ACEI o ARB para disminuir la pre­ ortostática, la disfunción sexual e innumerables interacciones medica­
sión arterial, pero no es más eficaz. Es posible alcanzar disminuciones mentosas. La hipertensión de rebote es otro problema que surge al in­
mayores de la presión cuando se combina el aliskireno con un diuréti­ terrumpir repentinamente el uso de fármacos con una semivida breve.
co tiazídico o antagonistas del calcio. En la actualidad se considera que
el aliskireno no es un antihipertensor de primera línea.
Antagonistas de los conductos del calcio Los antagonistas de calcio
disminuyen la resistencia vascular al bloquear el conducto L, lo cual
Antagonistas de a/dosterona La espironolactona es un antagonista aminora la concentración intracelular de calcio y también la vasocons­
no selectivo de aldosterona que puede utilizarse solo o en combinación tricción; se trata de un grupo heterogéneo de fármacos que incluye al­
con un diurético tiazídico. Puede ser particularmente eficaz en sujetos gunos de las tres clases siguientes: fenialquilaminas (verapamilo); ben­
con hipertensión primaria hiporreninémica, hipertensión resistente al zotiacepinas (diltiazem) y 1,4-dihidropiridinas (productos similares al
tratamiento y aldosteronismo primario. En personas con CHF, la espi­ nifedipino). Solos o en combinación con otros fármacos (como ACEI,
ronolactona en dosis pequeñas aminora la tasa de mortalidad y las hos­ B bloqueadores y a1 bloqueadores adrenérgicos), los antagonistas de
pitalizaciones por insuficiencia cardiaca cuando se agrega al tratamien­ calcio disminuyen eficazmente la presión arterial; sin embargo, no se
to corriente a base de ACEI, digoxina y diuréticos con acción en asa de sabe si la adición de un diurético a un antagonista del calcio permite
Henle. La espironolactona se une a los receptores de progesterona y una disminución todavía mayor de la presión arterial. Los efectos ad­
de andrógenos, razón por la cual sus efectos adversos pueden ser gine­ versos como hiperemia, cefalea y edema con la dihidropirina, depen­
comastia, impotencia y anormalidades menstruales. La eplerenona es den de su potencia como dilatadores arteriolares; el edema surge por
un nuevo fármaco que no ocasiona dichos efectos, pues es un antago­ un incremento en los gradientes de presión transcapilares y no por la
nista selectivo de aldosterona. retención neta de sodio y agua.
P bloqueadores Los antagonistas del receptor B adrenérgico disminu­ Vasodilatadores directos Los compuestos de esta categoría disminu­
yen la presión arterial al aminorar el gasto cardiaco, por lentificación yen la resistencia periférica y de manera concomitante activan meca­
de la frecuencia cardiaca y disminución de la contractilidad. Otros me­ nismos que defienden" la presión arterial, en particular el sistema
II

canismos propuestos por los cuales los B bloqueadores disminuyen la nervioso simpático, el sistema de renina-angiotensina-aldosterona y la
presión arterial incluyen un efecto en el SNC e inhibición de la libera­ retención de sodio. Por lo común no se les considera fármacos de pri­
ción de renina. Los fármacos de esta categoría son particularmente efi­ mera línea, pero son más eficaces si se añaden a una combinación que
caces en hipertensos con taquicardia y su potencia hipotensora es in­ incluya un diurético y un antagonista B- La hidralazina es un potente
tensificada si se administran junto con un diurético. En dosis pequeñas, vasodilatador directo con acciones antioxidantes y de intensificación
algunos B bloqueadores inhiben de manera selectiva los receptores B 1 del óxido nítrico y el minoxidilo es un fármaco particularmente potente
cardiacos y ejercen menor influencia en los receptores B 2 en las células que se usa muy a menudo en sujetos con insuficiencia renal, resisten­
de músculo liso de bronquios y vasos; sin embargo, al parecer no exis­ tes a todos los demás fármacos. La hidralazina puede inducir un síndro­
te diferencia en la potencia antihipertensora de B bloqueadores cardio­ me similar al lupus y entre los efectos adversos del minoxidilo están
selectivos y no selectivos. Los B bloqueadores poseen actividad simpa­ hipertricosis y derrame pericárdico. Se puede utilizar el nitroprusiato
ticomimética intrínseca, de la cual no se sabe si constituye una ventaja por vía endovenosa para tratar la hipertensión maligna y la insuficien­
o desventaja global en el tratamiento cardiológico. Los B bloqueadores cia aguda amenazante del LV, que acompaña al incremento de la pre­
sin actividad simpaticomimética disminuyen la cifra de muerte súbita, sión arterial.
mortalidad global e infarto recurrente del miocardio. En personas con
CHF se ha demostrado que los B bloqueadores disminuyen los riesgos COMPARACIONES ENTRE LOS ANTIHIPERTENSORES
de hospitalización y mortalidad. En forma global, con los antagonistas Con base en los resultados agrupados de estudios clínicos, los metaaná­
B se obtiene menor protección contra eventos cardiovasculares y cere­ lisis de la eficacia de clases diversas de antihipertensores sugieren que
brovasculares, y algunos de los inhibidores de esta categoría pueden son equivalentes esencialmente los efectos hipotensores de las seis cla­
tener menor efecto en la presión aórtica central en comparación con ses siguientes principales de ellos cuando se utilizan solos: diuréticos
otras clases de antihipertensores. Sin embargo, los B antagonistas si­ tiazídicos, B bloqueadores, ACEI, ARB, antagonistas de calcio y a2 blo­
guen siendo un tratamiento apropiado en hipertensos que también queadores. En promedio, las dosis ordinarias de casi todos los antihi­
tienen cardiopatías y cuadros afines intercurrentes. El carvedilol y el la­ pertensores disminuyen 8-10/4-7 mm Hg la presión arterial; sin embar­
betalol bloquean los receptores B y los receptores a adrenérgicos perifé­ go, a veces hay diferencias en la reactividad, entre los subgrupos. Los
ricos. No hay certeza de las posibles ventajas de combinar los bloqueos pacientes más jóvenes pueden tener mayor respuesta a los B bloquea­
B y a adrenérgicos en el tratamiento de la hipertensión. El nebivolol dores y los ACEI, en tanto que quienes tienen más de 50 años pueden
constituye otra clase de antagonistas B cardioselectivos que poseen ade­ tener una mayor reactividad a los diuréticos y los antagonistas de cal­
más acciones vasodilatadoras, causadas por la intensificación de la ac­ cio. Se advierte una relación limitada entre la renina plasmática y la
tividad del óxido nítrico. No se sabe si tal facultad confiere mayor efi­ respuesta de la presión arterial. Los sujetos con hipertensión hiperre­
cacia clínica. ninémica pueden reaccionar en grado mayor a los ACEI y ARB que a
otras clases de fármacos, en tanto que los pacientes con hipertensión
Bloqueadores adrenérgicos a Los antagonistas selectivos de recepto­
hiporreninémica reaccionan más a los diuréticos y los antagonistas de
res adrenérgicos a a nivel posináptico disminuyen la presión arterial al
calcio. Los estadounidenses de raza negra hipertensos tienden a mos­
aminorar la resistencia vascular periférica. Son antihipertensores efi­
trar hiporreninemia y necesitar dosis mayores de ACEI y ARB que los
caces que se pueden utilizar solos o en combinación con otros fárma­
sujetos caucásicos para el control óptimo de la presión arterial, aunque
cos. Sin embargo, en estudios hechos en hipertensos, el bloqueo a no
dicha diferencia queda abolida cuando se combinan los fármacos men­
disminuyó la morbilidad y la mortalidad cardiovasculares ni brindó to­
cionados con un diurético. Los B bloqueadores al parecer también son
da la protección necesaria contra CHF como lo hicieron otras clases de
menos eficaces que los diuréticos tiazídicos en estadounidenses de ra­
antihipertensores. Los fármacos de esta categoría también son eficaces
za negra respecto de personas que no pertenecen a esa etnia. Los estu­
para tratar síntomas de la zona inferior de vías urinarias en varones con
dios farmacogenéticos incipientes que utilizaban la estrategia de un
hipertrofia prostática. Los antagonistas de receptores a adrenérgicos no
gen elegible" o candidato o rastreos a nivel de genoma han señalado
II

selectivos se unen a los receptores postsinápticos y presinápticos y se

vínculos de los polimorfismos génicos con la reactividad de la presión
utilizan predominantemente para el tratamiento de sujetos con feocro­
arterial a antihipertensores específicos. Sin embargo, los efectos notifi­
mocitoma.
cados por lo regular han sido demasiado pequeños como para modificar
Simpaticolíticos Los a.2 agonistas simpáticos con acción central dismi­ las decisiones clínicas y tendrían que confirmarse los polimorfismos
nuyen la resistencia periférica al inhibir la estimulación simpática cen­ vinculados. En la actualidad, en términos prácticos, la presencia de en­
trífuga. Pueden ser particularmente útiles en sujetos con neuropatía tidades intercurrentes suele influir en la selección de los antihiperten­
del sistema autónomo, que muestran amplias variaciones en la presión sores.
arterial por denervación de barorreceptores. Entre sus efectos moles­ Los datos de un metaanálisis reciente que incluyó más de 30 ensa­
tos están somnolencia, xerostomía y cuando se abandona su uso, hi- yos clínicos con asignación al azar de antihipertensores señalaron que

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1904 para una disminución particular de la presión arterial, las principales que por lo regular se practica bajo anestesia general y que comprende
clases de fármacos al parecer generaron efectos netos globales simila­ la implantación de electrodos en las arterias carótidas derecha e iz­
res en los eventos cardiovasculares totales. En hipertensos no diabé­ quierda. Las dos intervenciones inhiben los impulsos simpáticos y dis­
ticos y en los diabéticos, en casi todos los estudios no se demostraron minuyen la presión arterial al incrementar la capacidad del riñón para
diferencias significativas en los objetivos cardiovasculares con dife­ excretar sodio y disminuir la liberación de renina. Muy probablemente
rentes regímenes medicamentosos, en la medida en que se lograran la activación sostenida del barorreflejo disminuye la presión arterial
disminuciones equivalentes de la presión arterial. Por ejemplo, en el también por otros mecanismos. Es escasa la experiencia clínica con las
estudio Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to prevent Heart intervenciones mencionadas. El entusiasmo por la denervación renal
Attack Trial (ALLHAT) se demostró que la cifra de fallecimientos por se ha cuestionado por los resultados de Simplicity 3, un estudio clínico
cardiopatía coronaria y la aparición de infarto del miocardio no letal, prospectivo con asignación al azar que compara la denervación renal
así como la mortalidad global, eran prácticamente idénticas en hiper­ bilateral con un procedimiento falso en 535 pacientes con hipertensión
tensos tratados con ACEI (lisinopril), un diurético (clortalidona), o un resistente. Al final de los seis meses no hubo un beneficio con la de­
antagonista de calcio (amlodipino). Sin embargo, existe cierta eviden­ nervación arterial renal en la presión sanguínea medida en el consul­
cia de que los p bloqueadores son inferiores a otras clases de fármacos torio y la presión sanguínea ambulatoria, los criterios de valoración
para prevenir los incidentes cardiovasculares, accidente vascular ce­ primarios del estudio. Aún está por verse si estas intervenciones serán
rebral, insuficiencia renal y mortalidad por cualquier causa, mientras adoptadas en la práctica clínica.
que los bloqueadores del conducto de calcio pueden ser menos efica­
ces que los diuréticos, pero mejores a otras clases de fármacos para pre­ OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSOR
venir la insuficiencia cardiaca. Con base en datos de investigaciones clínicas se alcanza la máxima pro­
Sin embargo, en algunos grupos específicos de enfermos los ACEI tección contra objetivos cardiovasculares combinados, con cifras <135
pueden tener ventajas particulares además del control de la presión a 140 mm Hg para la presión sistólica, y <80-85 mm Hg para la dias­
arterial, para disminuir los eventos cardiovasculares y renales. Los ACEI tólica. Sin embargo, el tratamiento no disminuye el riesgo de enferme­
y ARB disminuyen la presión intraglomerular y la proteinuria, pero dad cardiovascular al nivel de personas no hipertensas. Acorde con un
pueden retrasar la evolución de la insuficiencia renal, situación que no metaanálisis reciente, la magnitud de la reducción proporcional en los
es explicada del todo por sus efectos hipotensores, en nefrópatas dia­ incidentes cardiovasculares es muy consistente, al margen de la mor­
béticos y no diabéticos. En sujetos con diabetes de tipo 2, la adminis­ bilidad concomitante basal, aunque el beneficio absoluto del descen­
tración de ACEI, que es un ARB o el aliskireno disminuyen la proteinu­ so de la presión sanguínea es mayor entre personas con el mayor riesgo
ria y retrasan la evolución de la nefropatía. En modelos experimentales de incidentes cardiacos.
de hipertensión y diabetes, la protección de los riñones lograda con El grado de beneficio derivado de los antihipertensivos se relaciona
aliskireno fue similar a la obtenida con ACEI y ARB. Sin embargo, en con la magnitud del descenso en la presión sanguínea. Las guías que
sujetos con diabetes de tipo 2 no se obtuvo protección adicional al agre­ establecen objetivos de presión sanguínea para el control de la hiper­
gar el aliskireno a un ACEI contra las enfermedades cardiovasculares y tensión continúan en evolución. Una estrategia intensiva para redu­
renales y pudiera vincularse con resultados más adversos. En estado­ cir la presión sanguínea es mejor que una estrategia menos intensiva
unidenses de raza negra con nefropatías vinculadas con la hiperten­ para evitar la apoplejía y el infarto miocárdico. Por ejemplo, el estudio
sión, los ACEI tal vez hayan sido más eficaces que los p bloqueadores SPRINT estudió 9 361 sujetos >50 años de edad con riesgo alto de in­
o los antagonistas de los conductos del calcio del grupo de las dihidro­ cidentes cardiovasculares. El control intensivo de la presión sanguínea
piridinas para lentificar el deterioro de la filtración glomerular (aunque (presión sanguínea sistólica <120 mm Hg) redujo el riesgo de incidentes
no lo evita). El efecto renoprotector de dichos antagonistas de renina­ cardiovasculares y la mortalidad en 25%, comparado con un control me­
angiotensina, en comparación con otros antihipertensores, es menos nos intensivo (presión sanguínea sistólica 135-139 mm Hg). El control
manifiesto si las tensiones arteriales son más bajas. En muchos suje­ más intensivo también puede relacionarse con una mayor incidencia
tos con hipertensión e insuficiencia cardiaca causada por disfunción sis­ de eventos adversos (p. ej., síncope, alteraciones electrolíticas, dete­
tólica, diastólica o de ambos tipos, se recomienda emplear diuréticos, rioro de la función renal) y los estudios recientes sugieren que los be­
ACEI o ARB y bloqueadores p para mejorar la supervivencia. Indepen­ neficios del descenso intensivo de la presión san guínea rebasan los
dientemente de la presión arterial en sujetos hipertensos y norma­ riesgos. No obstante, el efecto absoluto del control más estricto es rela­
tensos los ACEI atenúan la aparición de hipertrofia de LV, mejoran el tivamente pequeño. En el análisis final es necesario mantener una vi­
cuadro sintomático y el riesgo de muerte por CHF y disminuyen las ci­ gilancia cuidadosa de los pacientes y la toma de decisiones clínicas de­
fras de morbilidad y mortalidad después de infarto del miocardio. Con be ser individualizada.
el empleo de los ARB se han observado beneficios similares en los ín­ En diabéticos, el control eficaz de la presión arterial aminorará el
dices de morbilidad y mortalidad en personas con CHF. Con ACEI se riesgo de problemas cardiovasculares agudos y la muerte y también
obtiene mayor protección coronaria que con los antagonistas de los el de la enfermedad microvascular (nefropatía, retinopatía). Varios lí­
conductos del calcio, en tanto que estos últimos brindan una mayor pro­ mites has sido recomendados como guía para el control de la hiperten­
tección contra la ictus, que ACEI o los p bloqueadores. Los resultados sión en pacientes con diabetes tipo 2 (<140/90, <140/85, <130/80). Un
de un gran estudio prospectivo doble ciego en seres humanos [Avoiding estudio clínico que se cita con frecuencia, Action to Control Cardiovascu­
Cardiovascular Events through Combination Therapy in Patients Living with lar Risk in Diabetes (ACCORD), no encontró que el descenso intensivo
Systolic Hypertension (Estudio ACCOMPLISH)] indicaron que la com­ de la presión sanguínea (<120 mm Hg) fuera superior al control están­
binación de ACEI (benazepril) y un antagonista de calcio (amlodipino) dar de la presión sanguínea (<140 mm Hg) para reducir el riesgo del
fue mejor que la combinación de ACEI y un diurético (hidroclorotiazi­ resultado primario del estudio (un criterio de valoración compuesto de
da) para disminuir el riesgo de trastornos cardiovasculares agu dos y infarto miocárdico, apoplejía y muerte cardiovascular) en pacientes dia­
muerte en sujetos de alto riesgo con hipertensión. Sin embargo, en fe­ béticos. Sin embargo, ese estudio demostró una reducción significati­
cha reciente se señaló que la combinación de ACEI y un diurético per­ va en el accidente vascular cerebral y en la hipertrofia ventricular iz­
mite lograr disminuciones todavía mayores en aspectos como la morbi­ quierda con el tratamiento más intensivo.
lidad y la mortalidad en personas muy ancianas. En pacientes con insuficiencia renal crónica puede haber un pe­
Según reportes después de una apoplejía, la combinación de un queño aumento no progresivo en la concentración de creatinina sérica
ACE y un diurético, pero no con ARB, aminora la tasa de apoplejías con el descenso intensivo de la presión sanguínea. Por lo general, esto
repetitivas. Algunas de las diferencias mencionadas pudieran reflejar refleja una respuesta hemodinámica, no una lesión renal estructural;
desigualdades en el diseño de la investigación, de los grupos de pacien­ indica que la presión intraglomerular se redujo. Tampoco se permitirá
tes o en ambos factores. que el control de la presión arterial se deteriore para evitar tan sólo el
En fecha reciente se reavivó el interés por dos tratamientos antihi­ incremento pequeño del nivel de creatinina. Entre los pacientes de
pertensores no farmacológicos que interrumpen la corriente nerviosa edad más avanzada con hipertensión sistólica aislada, el descenso adi­
simpática: 1) activación de barorreflejos carotídeos como un dispositi­ cional de la presión sanguínea diastólica no causa daño. Sin embar­
vo que estimula eléctricamente el seno carotideo, y 2) ablación por ra­ go, hay poca información sobre el cociente entre riesgo y beneficio del
diofrecuencia endovascular los nervios simpáticos renales. Las dos se tratamiento antihipertensivo intensivo en personas >80 años de edad,
han sugerido como opciones para la hipertensión resistente. La dener­ y en esta población puede ser apropiado el descenso gradual de la
vación renal es una técnica de mínima invasión, en tanto que la estimu­ presión sanguínea hasta un objetivo menos agresivo (p. ej., 130-150
lación de barorreceptores carotideos constituye un método quirúrgico mm Hg).

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 Para alcanzar los objetivos recomendados de la presión arterial, 1905
la mayoría de los hipertensos necesitará recibir más de un fármaco. A
menudo se necesitan tres o más en personas con diabetes e insuficien­ . -
cia renal. En el caso de muchos fármacos, la disminución de la presión ANTIHIPERTENSOR DOSIS INTRAVENOSAS
arterial con la mitad de las dosis corrientes es cercana a 20% en com­ Nitroprusiato Inicial: 0.3 (µg/kg)/min; usual: 2-4 (µg/kg)/min; máxima: 10
paración con las dosis ordinarias. Las combinaciones adecuadas de (µg/kg)/min durante 10 min
fármacos con dichas dosis menores pudieran tener efectos aditivos o Nicardipino Inicial: 5 mg/h; hacer ajustes de 2.5 mg/h a intervalos de
casi aditivos en la presión arterial con una incidencia menor de efectos 5-15 min; dosis máxima: 15 mg/h
adversos.
El término hipertensión resistente al tratamiento denota la que surge Labetalol 2 mg/min hasta 300 mg o 20 mg en un lapso de 2 min,
para seguir con 40-80 mg a intervalos de 10 min hasta un
en individuos con tensiones persistentemente >140/90 mm Hg a pesar
total de 300 mg
de recibir tres o más antihipertensores que incluyen un diurético. La
hipertensión resistente al tratamiento o difícil de controlar es más fre­ Enalaprilat Usual: 0.625-1.25 mg en un plazo de 5 min cada 6-8 h;
cuente en sujetos >60 años que en personas más jóvenes. Dicha forma dosis máxima: 5 mg/dosis
de hipertensión puede depender de "pseudorresistencia" (cifras altas Esmolol Inicial: 80-500 µg/kg en un lapso de 1 min para seguir
medidas en el consultorio y bajas en el hogar), incumplimiento del tra­ con 50-300 (µg/kg)/min
tamiento, causas identificables de hipertensión (que incluyen obesidad Fentolamina Bolo de 5-15 mg
e ingestión excesiva de alcohol) y el consumo de cualquier tipo de fár­
macos que se obtienen sin receta o con receta (cuadro 271-3). En con­ Nitroglicerina Inicial: 5 µg/min para hacer ajustes de 5 µg/min a interva-
tadas ocasiones, en ancianos la pseudohipertensión puede depender los de 3-5 min; si no surge respuesta con 20 µg/min, cabe
recurrir a incrementos de 10-20 µg/min
de la incapacidad de medir con precisión la presión arterial en arterias
gravemente escleróticas; dicho problema lo sugiere el hecho de que per­ Hidralazina 10-50 mg a intervalos de 30 min
sista el pulso radial palpable a pesar de la oclusión de la arteria hume­
ral por el manguito (maniobra de Osler). La presión real se puede co­ ª Se necesita la medición constante de la presión arterial. Se comenzará con la dosis más
baja. Las dosis e intervalos de administración ulteriores se ajustarán con arreglo a la res­
nocer por medición endoarterial directa. La valoración de sujetos con puesta tensional y la duración de acción del fármaco específico.
hipertensión resistente al tratamiento deberá incluir la medición seria­
da de la misma en el hogar, para saber si las tensiones medidas en el
consultorio representan la presión usual. Habrá que hacer una valora­ papiledema), deterioro de la función renal con proteinuria, anemia he­
ción más extensa en busca de una forma secundaria de hipertensión si molítica microangiopática y encefalopatía. En los pacientes con tal pro­
no se vislumbra otra explicación de la resistencia tensional. blema la anamnesis debe incluir preguntas del empleo de inhibidores
de monoaminooxidasa y estupefacientes (como cocaína o anfetaminas).
URGENCIAS POR HIPERTENSIÓN Es necesario disminuir rápidamente la presión arterial en sujetos
Es posible que ante la gran disponibilidad de antihipertensores en Es­ con encefalopatía por hipertensión, pero las medidas francamente in­
tados Unidos haya disminuido el número de personas cuyo cuadro tensivas conllevan riesgos inherentes. En hipertensos, los límites su­
inicial eran "niveles críticos" de la presión arterial. Muchos sujetos que perior e inferior de la autorregulación del flujo sanguíneo cerebral se
muestran hipertensión intensa desde el comienzo, de hecho tienen hi­ desplazan a niveles más altos de presión arterial y por ello la disminu­
pertensión crónica y en caso de no haber daño agudo de un órgano ción rápida de los niveles tensionales por debajo del límite inferior de
terminal, la disminución repentina de la presión arterial se acompaña la autorregulación puede desencadenar isquemia o infarto cerebrales
a veces de complicaciones graves y es mejor no intentarla. El elemento como consecuencia de la disminución del flujo sanguíneo cerebral. Con
clave para obtener buenos resultados en el tratamiento de hiperten­ las medidas francamente intensivas también pueden disminuir el flujo
sión intensa es diferenciar las crisis de hipertensión, de las urgencias sanguíneo renal o coronario. El objetivo inicial del tratamiento es dis­
por ella. El elemento que rige la rapidez con la que debe disminuir la minuir la presión arterial media, en no más de 25%, en término de mi­
presión arterial es el grado de daño en un órgano terminal y no el solo nutos a 2 h o a una presión arterial en límites de 160/100-110 mm Hg.
nivel tensional. Los cuadros 271-9 y 271-10 incluyen diversas urgencias Lo anterior se logra con nitroprusiato por vía IV, vasodilatador de ac­
por hipertensión y tratamiento recomendados. ción breve cuya acción comienza en forma rápida y permite el control
La hipertensión maligna es un síndrome en el cual aumenta repen­ minuto a minuto de la presión arterial. Otros fármacos eficaces para
tinamente la presión arterial en un sujeto con hipertensión "de fondo" tratar la encefalopatía mencionada son el labetalol y el nicardipino pa­
o vinculado con el comienzo súbito de hipertensión en un sujeto que renterales.
era normotenso. No tiene tanta importancia el nivel absoluto de la En sujetos con hipertensión maligna sin encefalopatía ni otro tras­
presión como la rapidez con que aumenta. En el cuadro histopatoló­ torno catastrófico es preferible disminuir la presión en el curso de ho­
gico el síndrome incluye vasculitis necrosante difusa, trombos arteria­ ras o más y no en minutos; dicho objetivo se puede alcanzar con efica­
lares y depósito de fibrina en paredes de arteriolas. Se ha observado cia, con dosis frecuentes iniciales de fármacos orales de acción breve
necrosis fibrinoide en arteriolas de riñones, cerebro, retina y otros ór­ como captopril, clonidina y labetalol.
ganos. Desde el punto de vista clínico el síndrome se identifica por la Después de apoplejía trombótica o hemorrágica (accidente cerebro­
retinopatía progresiva (espasmo arteriolar, hemorragias, exudados y vascular) a menudo se observan incrementos pasajeros y agudos de la
presión arterial que duran días o semanas. En el tejido cerebral isquémi­
co se deteriora la autorregulación del flujo sanguíneo cerebral y se ne­
CUADRO 271-9 Fármacos parenterales preferidos en urgencias cesitan mayores tensiones arteriales para conservar dicho flujo. No se
hipertensivas escogidas han definido en sujetos con trastornos cerebrovasculares agudos las ci­
Encefalopatía hipertensiva Nitroprusiato, nicardipino, labetalol fras prefijadas específicas de presión arterial, pero es mejor evitar las
Hipertensión maligna (cuando está Labetalol, nicardipino, nitroprusiato, ena-
disminuciones excesivas en tal variable. Al disponer con mayor facilidad
indicado el tratamiento por vía IV) laprilat de mejores métodos para medir el flujo sanguíneo cerebral (con tecno­
logía CT), están en marcha estudios para valorar los efectos de clases
lctus Nicardipino, labetalol, nitroprusiato
diferentes de antihipertensores en la presión arterial y el flujo sanguí­
Infarto del miocardio/angina inestable Nitroglicerina, nicardipino, labetalol, esmolol neo cerebral después de una apoplejía aguda. En la actualidad, en au­
Insuficiencia ventricular izquierda Nitroglicerina, enalaprilat, diuréticos con sencia de otras indicaciones para usar tratamiento de casos agudos, en
aguda acción en asa de Henle sujetos con infarto cerebral no elegibles para recibir trombolíticos, una
Disección de aorta Nitroprusiato, esmolol, labetalol línea recomendada es emprender el uso de antihipertensivos sólo en pa­
Crisis adrenérgica Fentolamina, nitroprusiato cientes con presión sistólica >220 mm Hg u otra diastólica >130 mm Hg.
Si se utilizan trombolíticos, el objetivo tensional recomendado sería una
Hipertensión posoperatoria Nitroglicerina, nitroprusiato, labetalol, ni-
cifra <185 mm Hg para la sistólica y <110 mm Hg para la diastólica. En
cardipino
pacientes con apoplejía hemorrágica, no hay evidencia consistente de
Preeclampsia/eclampsia del embarazo Hidralazina, labetalol, nicardipino que las reducciones agudas en la presión sanguínea sistólica hasta un
Fuente: Con autorización de DG Vidt, en S. Oparil, MA Weber (eds): Hypertension, 2a ed. objetivo más agresivo que 140-179 mm Hg mejoren el resultado funcio­
Philadelphia, Elsevier Saunders, 2005. nal. No hay consenso respecto al tratamiento de la hipertensión después

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1906 de hemorragia subaracnoidea. Conviene la disminución cautelosa de la de las tensiones de riego proximal o ambos factores, cuando hay trastornos
presión arterial si la presión media es > 130 mm Hg. de vasos de grueso calibre (fig. 272-1).
Además del feocromocitoma, las crisis adrenérgicas por exceso de
catecolaminas pudieran provenir de dosis excesivas de cocaína o anfe­ ENFERMEDAD MACROVASCULAR
taminas, abstención de clonidina, lesiones agudas de médula espinal y La nefropatía de grandes vasos puede ser resultado de la compresión ex­
la interacción de compuestos con tiramina e inhibidores de la mono­ trínseca del vaso, disección de la íntima, displasia fibromuscular (FMD, fi­
aminooxidasa. En estos pacientes hay que recurrir a la fentolamina o al bromuscular dysplasia) o, más a menudo, de enfermedad aterosclerótica.
nitroprusiato. Cualquier cuadro que disminuya la tensión de riego del riñón activará me­
El tratamiento de la hipertensión en pacientes de disección aórtica canismos tendentes a restaurar las tensiones renales a expensas de que sur­
aguda se expone en el capítulo 274 y el de la hipertensión en embara­ ja hipertensión sistémica. La restauración de las tensiones de riego puede
zadas, en el capítulo 466. revertir dichas vías; por ello se considera a la estenosis de la arteria renal
como una causa "secundaria" tratable y específica de hipertensión.
■ LECTURAS ADICIONALES La estenosis de la arteria renal es frecuente y a menudo sólo genera
AMERICAN CoLLEGE oF CARDIOLOGY/AMERICAN HEART AssocIATION TAsK FoRcE efectos hemodinámicos leves. Se ha señalado displasia fibromuscular en
ON CLINICAL PRACTICE GUIDELINES. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/ 3-5% de sujetos sanos que acuden como posibles donadores de riñones,
AGS/APHA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guidelines for the Prevention, sin hipertensión. Al inicio puede manifestarse por medio de signos clíni­
Detection, Evaluation and Management of High Blood Pressure in Adults: cos de hipertensión en personas jóvenes (de 15-50 años), más a menudo
Executive Summary. Hypertension 71:1269, 2018. mujeres. La FMD no amenaza la función renal, pero a veces causa oclu­
ETTEHAD D et al.: Blood pressure lowering for prevention of cardiovascular sión total y puede asociarse con aneurismas de la arteria renal. La este­
disease and death: A systematic review and meta-analysis. Lancet 387: nosis aterosclerótica de la arteria renal (ARAS, artherosclerotic renal artery
957, 2016. stenosis) es frecuente en la población general (6.8% de una muestra de ex­
FEINBERG AP, FALLIN MD: Epigenetics at the crossroads of genes and the tracción comunitaria de personas mayores de 65 años). La prevalencia
environment. JAMA 314:1129, 2015. aumenta con la edad; en pacientes con otras entidades vasculares como
Go AS et al.: An effective approach to high blood pressure control: A coronariopatía (18-23%), afectación aortica periférica o enfermedad de ex­
science advisory from the American Heart Association, the American tremidades inferiores, o ambas entidades (>30%). Sin tratamiento, ARAS
College of Cardiology, and the Centers for Disease Control and Preven­ evoluciona hasta llegar a cerca de 50% de los casos en cinco años, a veces
tion. Hypertension 63:878, 2014. hasta la oclusión total. El tratamiento intensivo de la presión arterial y la
Guo F et al.: Trend in prevalence, awareness, management, and control of administración de estatinas al parecer lentifican el trastorno, mejoran las
hypertension among United States adults, 1999 to 2010. J Am Coll Car­ cifras y con ello el pronóstico clínico.
diol 60:599, 2012. Los niveles críticos de estenosis llevan a disminución de la tensión de
HARRISON DG et al.: Inflammation, immunity and hypertension. Hyperten­ riego que activará el sistema de renina-angiotensina, disminuirá la excre­
sion 57:132, 2011. ción de sodio y activará las vías adrenérgicas simpáticas. Los fenómenos
HuGHES TM, SINK TM: Hypertension and its role in cognitive function: anteriores originan hipertensión sistémica que se caracteriza por dependen­
Current evidence and challenges for the future. Am J Hypertension 29: cia de angiotensina en las etapas iniciales, variabilidad grande de las ten­
149, 2016. siones, pérdida de los ritmos circadianos de presión arterial (BP, blood
ÜH YS et al.: National Heart, Lung, and Blood Institute Working Group pressure) y daño acelerado de órganos diana, que incluye hipertrofia de ven­
Report on Salt in Human Health and Sickness: Building on the current trículo izquierdo y fibrosis renal. La hipertensión renovascular se trata con
scientific evidence. Hypertension 68:281, 2016. fármacos que bloquean el sistema de renina-angiotensina y otros más que
RAMAN G et al.: Comparative effectiveness of management strategies for modifican tales vías presoras. También se trata con la restauración del flu­
renal artery stenosis: An updated systematic review. Ann Intern Med jo sanguíneo renal por revascularización endovascular o quirúrgica. Casi
165:635, 2016. todos los pacientes necesitan farmacoterapia continua con antihipertensi­
SPRINT REsEARCH GRour: A randomized trial of intensive versus standard vos, porque la sola revascularización rara vez normaliza la presión arterial.
blood pressure control. N Engl J Med 373:2103, 2015. La ARAS y la hipertensión sistémica tienden a afectar tanto a los riño­
nes posestenóticos como el contralateral, lo cual disminuye la tasa de fil­
tración glomerular (GFR, glomerular filtration rate) global en ARAS. Cuan­
do la función de los riñones es amenazada predominantemente por una
enfermedad de grandes vasos, se le califica de nefropatía isquémica. La

272
'

Enfermedad renovascti1� disminución moderada del flujo sanguíneo que se desarrolla gradualmen­
te se asocia a disminución de GFR y a un consumo limitado de oxígeno, con
......._ conservación de la oxigenación tisular. En consecuencia, la función renal
Sthephen C. Textor
permanece estable durante el lapso de tratamiento médico, a veces duran­
'
I
¡'
, te años. En la enfermedad avanzada surgirá disminución del riesgo cortical
e hipoxia hística franca. A diferencia de FMD, ARAS se desarrolla en su­
Los vasos renales tienen una complejidad extraordinaria que incluye el flu­ jetos con otros factores de riesgo de aterosclerosis; se sobreañade a me­
jo arteriolar abundante a la corteza, más allá de las exigencias metabólicas, nudo a la enfermedad preexistente de vasos finos en el riñón, resultado
compatible con su función primaria de órgano de filtración. Después de de hipertensión, envejecimiento y diabetes. Casi el 85% de los pacientes en
llevar sangre a los glomérulos corticales, la circulación posglomerular se quienes se considera la revascularización renal muestran nefropatía cróni­
distribuye en segmentos medulares más profundos, encargados del trans­ ca (CKD, chronic kidney disease) de estadio 3-5 con GFR <60 mL/min por
porte de solutos que depende de energía, en múltiples niveles del túbulo 1.73 m2• La presencia de ARAS es un elemento predictivo importante de
renal. Dichos vasos posglomerulares transportan menos sangre; el con­ morbi-mortalidad relacionada con eventos cardiovasculares, independien­
sumo mayor de oxígeno hace que las regiones más profundas de la mé­ temente de que se emprenda la revascularización renal.
dula estén al borde de la hipoxemia. Los trastornos vasculares que a menu­ Las estrategias diagnósticas en el caso de estenosis de arteria renal de­
do amenazan el riego sanguíneo de los riñones incluyen aterosclerosis de penden en parte de los aspectos específicos por abordar. La caracteriza­
grandes vasos, enfermedades fibromusculares y cuadros embólicos. La le­ ción no invasiva de la vasculatura renal puede lograrse con varias técnicas,
sión microvascular, que incluye trastornos inflamatorios y hematológicos resumidas en el cuadro 272-1. La activación del sistema de renina-angioten­
primarios, se describe en el capítulo 311. sina es una etapa fundamental en la génesis de la hipertensión renovascu­
El endotelio de capilares glomerulares comparte la susceptibilidad al lar, pero es pasajera. En consecuencia, los niveles de actividad de renina
estrés oxidativo, el daño tensional y la inflamación, con otras zonas vascu­ están sometidos a factores cronológicos, efectos de fármacos y la ingesta de
lares. Las cifras de excreción urinaria de albúmina (UAE, urinary albumin sodio; no anticipan de manera precisa la respuesta al tratamiento vascular.
excretion) reflejan trastornos ateroscleróticos sistémicos. Las concentracio­ Las velocidades de la sangre en arteria renal medidas por ecografía Doppler
nes mayores de UAE pueden aparecer años antes de que surjan problemas mayor de 200 cm/s por lo común son elementos que anticipan la posibi­
cardiovasculares. La UAE y el riesgo de trastornos cardiovasculares dis­ lidad de lesiones hemodinámicamente importantes (oclusión del diá­
minuyen con las medidas farmacológicas como el uso de estatinas. Estudios metro del vaso >60%), aunque los estudios de tratamiento exigen que la
experimentales demuestran cambios funcionales y rarefacción de vasos fi­ velocidad rebase los 300 cm/s para evitar positivos falsos. El índice de re­
nos de los riñones en situaciones de aterosclerosis acelerada, disminución sistencia renal posee utilidad predictiva respecto a la viabilidad de los ri-

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 CAPÍTU LO 7 9

Insulina, glucagón y diabetes mellitus

El páncreas, además de poseer funciones digestivas, secreta

LA I N SULINA Y SUS EFECTOS
dos hormonas, la insulina y el glucagón, que son esen­
M ETABÓLICOS
ciales para la regulac ión del metabolismo de la glucosa,
los lípidos y las proteínas. Aunque también secreta otras Banting y Best aislaron por primera vez la insulina del páncreas
hormonas, como la am ilina, la somatostatina y el polipép­ en 1922, y casi de un día para otro, el pronóstico de los pacientes
tido pancreático, sus funciones no son tan bien conocidas. con diabetes grave dejó de ser sombrío, con un desenlace mortal
El obj etivo principal de este capítulo consiste en exponer casi inmediato, para resultar más favorable con una vida, en
las funciones fisiológicas de la insulina y del glucagón y la esencia, normal. Históricamente, la insulina se ha asociado al
fisiopatología de algunas enfermedade s, en conc reto de «azúcar de la sangre» y, desde luego, esta hormona ejerce efectos
la diabetes mellitus, causadas por la secreción o actividad profundos sobre el metabolismo de los hidratos de carbono. Sin
anómalas de estas hormonas. embargo, las causas habituales de morbilidad y muerte de los
enfermos diabéticos se deben a alteraciones del metabolismo
lipídico, por ejemplo acidosis y arterioesclerosis. Además, la
menor capacidad de síntesis de proteínas de los pacientes con
diabetes prolongada sin tratar determina la atrofia de los tejidos
Anatom ía fisiológ ica del páncreas
y múltiples alteraciones funcionales. Por tanto, es evidente que
El p áncreas se compone de dos grandes tip os de tejido s , la insulina influye en el metabolismo de los lípidos y de las pro­
como ilustra l a figura 79- 1 : 1 ) l o s ácinos, que secretan jugos teínas casi tanto como en el de los hidratos de carbono.
digestivos al duodeno, y 2) los islo tes de Langerhans, que
secretan insulina y glucagón de forma directa a la sangre.
En el capítulo 65 se exp usieron las secreciones digestivas LA I N S U LINA ES U NA H O R M O NA
del páncreas. ASOCIADA A LA A B U N DAN CIA
El páncreas humano cuenta con 1 a 2 millones de islotes
DE E N E RG ÍA
de L angerhans . Cada islote tiene unos 0,3 mm de diáme­
tro; los islotes se organizan en torno a pe queños capilares , Como se expondrá en los siguientes apartados, la secre­
hacia l o s que vierten s u s hormonas , y contienen tres tipos ción de insulina se asocia a la abundancia energética . En
fundamentales de células, alfa (a), beta (/3) y delta (O), que

Ácinos
se diferencian entre sí por sus características morfológicas
y de tinción. Islote de
Langerhans pancreáticos
Las células � representan casi el 60% de la totalidad de las
células de los islotes y se encuentran sobre todo en el centro
de cada uno y secretan insulina y amilina, hormona que suele
Cél u la o
liberarse en paralelo con la insulina, pese a que no se conoce
bien su función. Las células a, que componen casi el 25%
del total, secretan glucagón, y las células o, que representan
el 10%, somatostatina. Además, existe por lo menos otro
tipo de célula, la célula PP, en menor cantidad y que produce
una hormona de función incierta denominada polipép tido
pancreático.
Las relaciones íntimas entre estos tipos celulares de los islo­ Célula ex.
tes de Langerhans facilitan la comunicación intercelular y el
control directo de la secreción de algunas de las hormonas. Por

Célula �
ejemplo, la insulina inhibe la secreción de glucagón; la amilina
inhibe la secreción de insulina y la somatostatina, la de insu­
lina y glucagón. F i g u ra 7 9 - 1 . Anato m ía f i s i o l ó g i ca de u n i s l ote de La n g e r h a n s
pancreático.

© 2016. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos 983

Unidad XIV Endocrinología y reproducción

Proinsulina explicó en el capítulo 3; primero, los ribosomas acoplados

al retículo endoplásmico traducen el ARN de la insulina
y forman una preproinsulina. E sta preproinsulina inicial
tiene un peso molecular aproximado de 1 1 . 500, p ero lue­
go se desdobla en el retículo endoplásmico p ara formar
D ivisión 1
la proinsulina, con un peso molecular cercano a 9 .000 y
División
consistente en tres cadenas de péptidos, A, B y C. La mayor
parte de la proinsulina sigue escindiéndose en el aparato
de Golgi para formar insulina, compuesta por las cadenas
Cadena B A y B conectada a uniones de disulfuro, y la c adena C, y
péptidos, denominados péptidos de conexión (péptidos C).
La insulina y el péptido C se empaquetan en los gránulos
secretores y son secretados e n cantidades equimo lare s .
Aproximadamente el 5 - 10% d e l producto final secretado
persiste en forma de proinsulina.
La proinsulina y el péptido C carecen prácticamente de
actividad insulínica. Sin embargo, el péptido C se une a una
estructura de membrana, muy probablemente un receptor de
membrana asociado a proteína G, y desencadena la activa­
ción de al menos dos sistemas enzimáticos, la sodio-potasio­
adenosina trifosfatasa y la óxido nítrico sintasa endotelial.
Aunque estas dos enzimas poseen múltiples funciones fisio­
lógicas, la importancia del péptido c en la regulación de estas
enzimas sigue siendo incierta.
Los niveles de p éptidos C pueden determinarse por
radioinmunoanálisis en pacientes diabéticos tratados con
insulina para determinar qué cantidad de su insulina natural
se sigue produciendo. Los pacientes con diabetes de tipo 1
que son incapaces de producir insulina normalmente tendrán
Figura 79-2. Esquema de la molécu la de proinsulina h u mana. que se niveles muy reducidos de péptido C.
escinde en el aparato de Golgi de las células � pancreáticas para formar La mayor parte de la insulina liberada hacia la sangre circu­
péptidos de conexión (péptidos C), y la insulina, que está compuesta
la de forma no ligada. Dado que su semivida plasmática es de
por las cadenas A y B conectadas por enlaces de disulfuro. El péptido C
y la insulina están empaquetados en los gránulos y se secretan en ca n­
unos 6 min por término medio, desaparece de la circulación
tidades equimolares, j unto con una pequeña cantidad de proinsulina. en unos 10 a 15 min. Con excepción de la parte de insulina
que se une a los receptores de las células efectoras, el resto
se degrada por efecto de la enzima insulinasa, sobre todo en
otras palabras, cuando el régimen de alimentación dispone de el hígado y, en menor medida, en los riñones y en los mús­
alimentos energéticos suficientes, en particular de un exceso culos, y de forma muy ligera en casi todos los demás tejidos.
de alimentos energéticos en la dieta y, sobre todo, de hidratos de Su desaparición inmediata del plasma tiene interés porque, a
carbono, aumenta la secreción de insulina. A su vez, la insulina veces, es tan importante desactivar con rapidez el efecto de la
desempeña una función primordial en el almacenamiento de la insulina como activar sus funciones reguladoras.
energía sobrante. Si se consumen hidratos de carbono en ex­
ceso, estos se depositarán principalmente como glucógeno en
el hígado y en los músculos. Al mismo tiempo, y también por
ACTIVACI Ó N DE LOS RECE PTOR E S DE LAS
efecto de la insulina, el exceso de hidratos de carbono que no
CÉLU LAS E FECTORAS PO R LA I N S U LINA
puede almacenarse como glucógeno se convierte en grasa y se
conserva en el tejido adiposo. En cuanto a las proteínas, la insu­
Y E F E CTOS C E L U LARES R E S U LTANTES
lina ejerce un efecto directo para que las células absorban más Para que la insulina inicie sus efectos en las células efecto­
aminoácidos y los transformen en proteínas. Por último, esta ras, ha de unirse primero y activar una proteína receptora
hormona inhibe la degradación de las proteínas intracelulares. de la membrana, con un peso mole cular de unos 300.000
(fig. 79-3). Este receptor activado, y no la insulina, es el que
desencadena los efectos posteriores.
Q U Í M ICA Y S ÍNTE SIS DE LA I N S U LINA
El receptor de insulina es una combinación de cuatro sub­
L a insulina es una proteína pequeña. L a insulina humana tiene unidades, enlazadas a través de puentes disulfuro: dos subuni­
un peso molecular de 5.808 y, como muestra la figura 79-2, dades a, que se encuentran totalmente fuera de la membrana
se compone de dos cadenas de aminoácidos, unidas entre sí celular, y dos subunidades f3, que atraviesan la membrana y
por enlaces disulfuro. Cuando se separan las dos cadenas, sobresalen en el interior del citoplasma. La insulina se une a
desaparece la actividad funcional de la molécula de insulina. las subunidades a del exterior de la célula pero, debido a su
La insulina se sintetiza en las células P con la maquinaria unión con las subunidades p, las porciones de estas últimas
celular habitual para la síntesis de proteínas, tal como se que se introducen en el interior de la célula se autofosforilan.

984
 Capítulo 79 I nsu l i na, g l ucagón y d i a betes m e l l itus

facilitan la captación de aquella, que pasa al interior de la

célula. Cuando cesa la presencia de insulina, las vesículas
Receptor se desprenden de la membrana celular pasados 3 a 5 min
de i nsu lina y regresan al interior de las células; este ciclo se repite
tantas veces como sea necesario.
s-s s-s
2. La membrana celular se hace más permeable p ara
muchos aminoácidos y para los iones potasio y fosfato,
G l ucosa cuyo transporte al interior de la célula se incrementa.

)l
3. En los 10 a 15 min siguientes se observan efectos más
Membrana celular lentos que cambian la actividad de muchas más enzimas
metabólicas intracelulares. Estos efectos se deben, sobre
I
,
todo, a una variación de la fosforilación enzimática.
I

l
' Tirosina 4. Durante algunas horas e incluso días tienen lugar otros
1
cinasa
, efectos, mucho más lentos, que se deben a cambios de
Sustratos del i n sulina (I RS)

�
1

\,��-- -®O
•
• receptor de la veloc idad de traducción de los ARN mensaj eros
1 Fosfori lación de e nzimas
1 dentro de los ribosomas para dar lugar a nuevas pro­
teínas e incluso (los efectos más tardíos) a variaciones
S í n tes i s Crec i i e n t o de las velocidades de transcripción del ADN del núcleo
- de g rasas ._
y expres1on
celular. A través de estas acciones, la insulina modela de
de gene s
Transporte nuevo gran parte de la maquinaria enzimática celular
de gl ucosa
S lntesis
hasta conseguir algunos de sus efectos metabólicos.
Síntesis
de proteínas de glucógeno
Figura 79-3. Esquema de un receptor de insulina. La insulina se une
a la subunidad ex del receptor. lo que determ ina la autofosforilación de
E F E CTO D E LA I N S U LINA
la subunidad � del mismo. A su vez, esto induce una actividad tirosina SOBRE E L M ETABOLI S M O
ci nasa . La actividad tirosina cinasa del receptor desencadena una cas­ D E LOS H I D RATOS D E CARBON O
ca da de fosforilación cel ular que au menta o red uce la actividad de
diversas enzimas, incluidos los sustratos del receptor de insulina, que Inmediatamente después de consumir una comida rica en
intervienen en los efectos en el metabol ismo de la glucosa. lípidos y hidratos de carbono, la glucosa absorbida hacia la sangre
proteínas. Por ejemplo, los transportadores de glucosa se desplazan induce una secreción rápida de insulina, como se exp on­
a la m e m b ra n a cel u l a r pa ra favorecer la entrada de g l u cosa en el drá con detalle más adelante en este capítulo. A su vez, la
interior de la célula. insulina provoca la captación rápida, el almacenamiento y
el aprovechamiento de la glucosa por casi todos los tejidos
El receptor de insulina es, por tanto, un ejemplo de receptor del organismo, pero sobre todo por los músculos, el tejido
unido a enzima como los descritos en el capítulo 75. La auto­ adiposo y el hígado.
fosforilación de las subunidades p del receptor activa una
La i n s u l i n a favorece la captación
y el meta bol ismo m uscu l a res de la g l ucosa
tirosina cinasa local que, a su vez, fosforila a otras muchas,
entre ellas un grupo llamado sustratos del receptor de insulina
(IRS). En los distintos tejidos se expresan tipos diferentes de Durante gran parte del día, la energía utilizada por el tejido
IRS (p. ej ., IRS-1, IRS-2 e IRS-3). El efecto neto es la activación muscular no depende de la glucosa, sino de los ácidos grasos.
de algunas de estas enzimas y la inactivación de otras . Por La razón principal de esta dependencia de los ácidos grasos es
este mecanismo, la insulina dirige la maquinaria metabólica que la membrana muscular en reposo es muy poco permeable
intracelular para provocar los efectos deseados sobre el meta­ a la glucosa, salvo que la fibra muscular reciba el estímulo de
bolismo de los hidratos de carbono, los lípidos y las proteínas. la insulina; la cantidad de insulina secretada entre las comidas
Los principales efectos finales de la estimulación insulínica es demasiado escasa para propiciar una entrada importante
son los siguientes: de glucosa dentro de las células musculares.
l. Pocos segundos después de la unión de la insulina a sus Sin embargo, existen dos situaciones en las que el músculo
receptores de membrana, se produce un notable incre­ consume mucha glucosa. Una de ellas es el ejercicio moderado
mento de la captación de glucosa por las membranas e intenso. Para esta utilización de la glucosa no se necesitan
de casi el 80% de las células, sobre todo de las células grandes cantidades de insulina, porque la contracción muscular
musculares y adiposas, pero no de la mayoría de las neu­ aumenta la translocación del transportador deglucosa 4 (GLUT-4)
ronas encefálicas. La glucosa, que se transporta en mayor desde los depósitos intracelulares a la membrana celular lo que,
cantidad a la célula, se fosforila de inmediato y sirve de a su vez, facilita la difusión de la glucosa en la célula.
sustrato para todas las funciones metabólicas habituales El segundo estado en el que el músculo consume mucha
de los hidratos de carbono. Se cree que la aceleración glucosa son las horas siguientes a las comidas . En esta fase,
del transporte de glucosa se debe a la translocación de la concentración sanguínea de glucosa se eleva y el páncreas
numerosas vesículas intracelulares a las membranas de la secreta mucha insulina. La insulina «extra» induce un trans­
célula; estas vesículas contienen, dentro de sus propias porte rápido de la glucosa al miocito. Por tanto, este utiliza
membranas, varias moléculas de proteínas transporta­ glucosa en lugar de ácidos grasos durante ese período, como
doras de glucosa, que se unen a la membrana celular y se expondrá más adelante.

985
Unidad XIV Endocrinología y reproducción

• El mecanismo por el cual la insulina facilita la captación

y depósito de glucosa en el hígado comprende varias etapas

/¿,' " '

casi simultáneas:
l. La insulina inactiva la fosforilasa hepática, la enzima
principal encargada de degradar el glucógeno hepático

/
a glucosa. Esta inactivación impide la degradación del
• Control
•

. glucógeno ya almacenado por los hepatocitos.

:......-- ·�· 2. La insulina aumenta la captación de la glucosa san­
1 1 1 1
guínea por el hepatocito mediante el incremento de
o 300 600 900 la actividad de la enzima glucocinasa, que es una
Glucosa extracelular de las enzimas que causan la fo sforilación inicial de
(mg/1 00 mi) la glucosa tras su difusión al hepatocito. La glucosa, una
Figura 79-4. Efecto favorecedor de la i n s u l i na sobre la entrada de vez fosforilada, queda atrapada de forma transitoria
gl ucosa en la célula m uscu lar. Obsérvese que, cuando fa lta insulina dentro del hepatocito, p o rque la glucosa fosfori­
(control), la concentración intracel ular de glucosa permanece casi n u la, lada no puede difundir de nuevo fuera de la mem­
a pesar de la elevada concentración de glucosa extracelular. (Datos de
brana celular.
Eisenstein AB: The Biochemica/ Aspects of Hormone Action. Boston:
Little, Brown, 1 964.) 3. La insulina fo menta asimismo la actividad de las
enzimas favorecedoras de la síntesis de glucógeno, en
Depósito de g l u cógeno en el músculo. Si el músculo no particular de la glucógeno sintetasa, responsable de
se ejercita después de una comida, pero la glucosa se trans­ la polimerización de los monosacáridos para formar
porta en abundancia a su interior, la mayor parte de ella se moléculas de glucógeno.
depositará como glucógeno muscular y no se empleará como El efecto neto de todas estas acciones es el incremento
sustrato energético, hasta un límite del 2 al 3% de su concen­ del glucógeno hepático. El glucógeno puede aumentar hasta
tración. Este glucógeno se aprovechará más tarde para fines un total aproximado del 5 al 6% de la masa hepática, lo que
energéticos. El glucógeno es útil especialmente para los perío­ equivale a casi 100 g de glucógeno almacenado en todo el
dos cortos de utilización intensa de energía por el músculo hígado.
o incluso para los instantes de máxima energía anaerobia, es
El h íg a d o l i b e r a g l u cosa e n tre l a s co m i d a s . Cuando
decir, para los escasos minutos de degradación glucolítica del
glucógeno a ácido láctico, que suceden incluso en ausencia termina una comida y la glucemia empieza a descender
de oxígeno. hasta alcanzar cifras bajas, suceden varios acontecimientos
por los que el hígado vuelve a liberar glucosa a la sangre
Efecto cuantitativo de la i n su l i na circulante:
para faci l itar el transporte de g l u cosa l. El descenso de la glucemia hace que el páncreas reduzca
por la mem bra n a de la cél u la m uscu lar la secreción de insulina.
2. La falta de insulina anula todos los efectos enumerados
En l a figura 79-4 s e recogen resultados experimentales que
anteriormente con respecto al depósito de glucógeno; en
muestran el efecto facilitador cuantitativo de la insulina en el
particular, interrumpe la nueva síntesis de glucógeno
transporte de glucosa a través de la membrana del miocito.
en el hígado y evita la captación de nuevas moléculas
En la parte inferior de la curva, rotulada como «control», se
de glucosa sanguínea por el hígado.
presenta la concentración de glucosa libre medida dentro
3. La falta de insulina (junto con el incremento del gluca­
de la célula y se comprueba que permaneció prácticamente
gón, como se expondrá más adelante) activa a la enzima
igual a cero, pese a que la concentración extracelular se elevó
fosforilasa, que produce la degradación de glucógeno a
hasta casi 750 mg/ 100 mi. En cambio, la curva rotulada como
glucosa fosfato.
«insulina» revela que la concentración intracelular de glucosa
4. La enzima glucosafosfatasa, inhibida previamente por
aumentó hasta 400 mg/100 mi cuando se añadió insulina. Así la insulina, se activa ahora por la falta de la hormona y
pues, es evidente que la insulina puede acelerar el transporte provoca la separación entre la glucosa y el radical fos­
de glucosa al interior de la célula muscular en reposo, multi­
fato, con lo que la primera puede difundir de nuevo a
plicándolo al menos 15 veces.
la sangre.
La i ns u l i n a faci l ita la captación, Así pues, el hígado extrae la glucosa de la sangre cuan­
el a l m acen a m i ento y la uti l i zación do esta se acumula en exceso después de una comida y la
devuelve cuando su concentración sanguínea disminuye
de g l ucosa por el h ígado
entre las comidas. De ordinario, casi el 60% de la glucosa
Uno de los efectos más importantes de la insulina es el depó­ de la dieta se deposita, como se ha indicado, en el hígado y
sito rápido de glucógeno en el hígado a partir de casi toda la luego se libera.
glucosa absorbida después de una comida. Más tarde, entre las
comidas, cuando ya no se dispone de alimento y la glucemia La i n s u l i n a favorece la conversión del exceso de g l u cosa
empieza a descender, la secreción de insulina disminuye con en ácidos g rasos e i n h i be la g l u coneog e n i a h e pática .
rapidez y el glucógeno hepático se transforma de nuevo en glu­ Cuando la cantidad de glucosa que entra en el hepatocito es
cosa, que se libera otra vez a la sangre para evitar que la gluce­ superior a la que se puede depositar como glucógeno o utilizar
mia descienda demasiado. para su metabolismo local en el hígado, la insulina favorece

986
 Capítulo 79 I nsu l i n a, g l ucagón y d i a betes m e l l itus

la conversión de todo este exceso de glucosa en ácidos grasos. La i n s u l i n a favorece la síntesis

Luego estos ácidos grasos se empaquetan como triglicéridos y el depósito de l ípidos
dentro de lipoproteínas de muy baja densidad, que son trans­
La insulina ejerce diversos efectos que inducen el depósito
portadas por la sangre al tejido adiposo para depositarse como
de lípidos en el tejido adiposo. En primer lugar, aumenta la
grasa.
utilización de la glucosa en casi todos los tejidos orgánicos y
La insulina, además, inhibe la gluconeogenia. Para ello,
reduce automáticamente la utilización de la grasa, es decir,
reduce la cantidad y la actividad de las enzimas hepáticas
ahorra lípidos . No obstante, la insulina también fomenta
necesarias para este proceso. Sin embargo, parte del efecto
la síntesis de ácidos grasos, en mayor medida cuantos más
está mediado por una acción de la insulina que reduce la
hidratos de carbono se ingieran, dado que estos no se emplean
liberación de aminoácidos del músculo y de otros tejidos
de inmediato para producir energía y aportan el sustrato para
extrahepáticos y, a su vez, la disponibilidad de los precursores
la síntesis de grasas. Gran parte de esta síntesis tiene lugar en
necesarios para la gluconeogenia. Este fenómeno se expondrá
los hepatocitos; luego los ácidos grasos son transportados
con más detalle en relación con el efecto de la insulina sobre
desde el hígado por las lipoproteínas de la sangre a las células
el metabolismo de las proteínas.
adiposas, donde se almacenan. Los factores que incrementan
Fa lta de efecto de la i ns u l i n a sobre la síntesis de ácidos grasos en el hígado son:
la captación y uti l i zación de g l ucosa l. La insulina acelera el transporte de glucosa a los hepa­
por el encéfa lo tocitos. Cuando la concentración hepática del glucógeno
alcanza el 5 al 6%, esta misma concentración inhibe
El encéfalo se diferencia mucho de casi todos los demás tejidos la nueva síntesis de glucógeno. A continuación, toda la
del organismo en que la insulina ejerce escaso efecto sobre su glucosa adicional que ingresa en el hepatocito está dis­
captación o utilización de la glucosa. Por el contrario, en ponible para la síntesis de grasas. Primero, la glucosa se
su mayoría, las células encefálicas son permeables a la glucosa degrada a piruvato por la vía glucolítica; el piruvato
y pueden aprovecharla sin intermediación de la insulina. se convierte después en acetil coenzima (acetil-CoA), el
Las células encefálicas también se diferencian bastante sustrato necesario para la síntesis de los ácidos grasos.
del resto en que, en condiciones normales, para conseguir 2. Con el ciclo del ácido cítrico seforma un exceso de iones
energía solo consumen glucosa, mientras que su uso de los citrato isocitrato, cuando se utilizan cantidades exageradas
demás sustratos energéticos, como las grasas, es posible, pero de glucosa con fines energéticos. Estos iones ejercen des­
difícil. Por tanto, resulta esencial mantener la glucemia por pués un efecto directo de activación de la acetil- CoA
encima de determinados valores críticos, y esta es una de las carboxilasa, enzima necesaria para carb oxilar la
funciones principales del sistema regulador de la glucemia. acetil-CoA y formar malonil- CoA, como en la primera
Cuando la glucemia desciende en exceso, hasta límites de 20 etapa de la síntesis de ácidos grasos.
a 50 mg/ 100 ml, se manifiestan los síntomas del shock hipo­
3. A continuación, casi todos los ácidos grasos se sintetizan
glucémico, caracterizados por irritabilidad nerviosa progresiva
en el hígado y se emplean para formar triglicéridos, la
con lipotimia, crisis convulsivas e incluso coma.
forma habitual en que se deposita la grasa. Los trigli­
céridos se liberan desde los hepatocitos a la sangre con
Efecto de la i n s u l i n a
las lipoproteínas. La insulina activa a la lipoproteína
sobre el meta bolismo de l o s h i d ratos
lipasa de las paredes capilares del tejido adiposo, que
de ca rbono en otras cél u las
desdobla de nuevo los triglicéridos a ácidos grasos,
La insulina favorece el transporte de glucosa y su utilización requisito imprescindible para su absorción en las células
por casi todas las demás células del organismo (con excep­ adiposas, donde se transforman otra vez en triglicéridos
ción de la mayoría de las encefálicas, como se ha señalado), y se almacenan.
de la misma manera que modifica el transporte y el uso de
glucosa por las células musculares. El transporte de glucosa A l m a ce n a m iento de g rasa en las cé l u la s a d i posas. La
a las células adiposas aporta, sobre todo, la fracción glicerol insulina ejerce otros dos efectos importantes, necesarios para
de la molécula grasa. Por tanto, la insulina fomenta, de forma que la grasa se deposite en las células adiposas:
indirecta, el depósito de grasa en estas células. l. La insulina inhibe la acción de la lipasa sensible a esta
hormona. La lipasa es la enzima que hidroliza a los
triglicéridos ya depositados en las células adiposas. Así
E F E CTO D E LA I N S U LINA
pues, inhibe la liberación de ácidos grasos del tej ido
SOBRE E L M ETABO LI S M O D E LAS G RASAS
adiposo hacia la sangre circulante.
Pese a no resultar tan evidentes como sus efectos agudos sobre 2. La insulina fomenta el transporte de glucosa a las células
el metabolismo de los hidratos de carbono, las acciones de la adiposas a través de la membrana celular, al igual que
insulina sobre el metabolismo lipídico resultan igualmente ocurre en los miocitos. Parte de la glucosa se emplea
importantes a largo plazo. En particular, destaca el efecto después para la síntesis de diminutas cantidades de
a largo plazo de la falta de insulina, que produce una ate­ ácidos grasos, pero, lo que es más importante, también
roesclerosis marcada, a menudo con infartos de miocardio, se forman grandes cantidades de a-glicerol fo sfato .
ictus cerebrales y otros accidentes vasculares. Sin embargo, Este último suministra glicerol, que se une a los ácidos
expongamos primero los efectos agudos de la insulina sobre grasos para formar triglicéridos, forma que adoptan los
el metabolismo de los lípidos. depósitos de la grasa en las células adiposas. Así pues,

987
Unidad XIV Endocrinología y reproducción

cuando falta insulina, incluso el depósito de grandes fosfolípidos y colesterol, dos de los principales productos del
cantidades de ácidos grasos transportados desde el metabolismo lipídico. Estas dos sustancias, junto con el exceso
hígado con las lipoproteínas queda bloqueado. de triglicéridos producido al mismo tiempo en el hígado, se
liberan hacia la sangre junto con las lipoproteínas. A veces, las
La deficiencia de i n su l i na a u m e nta lipoproteínas del plasma se triplican cuando falta insulina, por
el uso de la g rasa con fines energéticos lo que la concentración total de lípidos plasmáticos alcanza
Todos los fenómenos relacionados con la degradación de los varias unidades porcentuales en lugar de la cifra habitual del
lípidos y su uso con fines energéticos se estimulan en gran 0,6%. Este incremento de los lípidos, sobre todo del colesterol,
medida cuando falta insulina. Esta potenciación tiene lugar acelera el desarrollo de ateroesclerosis en los enfermos con
incluso en condiciones normales entre las comidas, porque la diabetes grave.
secreción de insulina es mínima, pero puede agravarse en per­
El co n s u m o exag e ra d o de g ra sa s d u ra nte la fa lta d e
sonas con diabetes mellitus, dado que en ella la secreción de
i n s u l i n a provoca cetosis y acidosis. La falta de insulina
insulina es casi nula. Los efectos resultantes se describen en
también causa una síntesis exagerada de ácido acetoacético
los siguientes apartados.
en los hepatocitos debido al efecto siguiente: en ausencia de
E l déficit de insulina provoca la l i pólisis de la g rasa alma­ insulina pero en presencia de un exceso de ácidos grasos en
cenada, con l i beración de los ácidos g rasos l i bres. Cuan­ los hepatocitos, se activa mucho el mecanismo de la carniti­
do falta insulina, se invierten todos los efectos promotores na para el transporte de los ácidos grasos a las mitocondrias.
del depósito de la grasa descritos con anterioridad. El más Dentro de estas últimas, la oxidación P de los ácidos grasos
importante es que la enzima lipasa sensible a la insulina de las tiene lugar con rapidez y se liberan enormes c antidades
células adiposas experimenta una gran activación. Con ello, se de acetil-CoA. Gran parte de este exceso de acetil-CoA se
hidrolizan los triglicéridos almacenados y se liberan enormes condensa después para formar ácido acetoacético que, a con­
cantidades de ácidos grasos y de glicerol a la sangre circulante. tinuación, pasa a la sangre circulante. Casi todo este ácido
La consecuencia es que las concentraciones plasmáticas de penetra en las células p eriféricas, convirtiéndose de nue­
ácidos grasos libres empiezan a ascender a los pocos minutos. vo en acetil-CoA y utilizándose con fines energéticos de la
Estos ácidos grasos libres se transforman luego en el sustrato manera habitual.
energético principal de casi todos los tejidos orgánicos, salvo Al mismo tiempo, la falta de insulina reduce la utilización
el encéfalo. de ácido acetoacético por los tejidos periféricos. Así pues, el
La figura 79-5 ilustra los efectos de la falta de insulina hígado libera tal cantidad de ácido acetoacético, que los tejidos
sobre las concentraciones plasmáticas de ácidos grasos libres, no llegan a metabolizarlo. Como ilustra la figura 79-5, la
glucosa y ácido acetoacético. Obsérvese que casi inmediata­ concentración de ácido acetoacético aumenta en los días que
mente después de extirpar el páncreas, la concentración de siguen al cese de la secreción de insulina y a veces alcanza
ácidos grasos libres empieza a aumentar en el plasma, incluso cifras de 10 mEq/l o más, que representan un grave estado
más rápidamente que la de la glucosa. de acidosis orgánica.
Como se expuso en el capítulo 69, parte del ácido ace­
E l déficit de i n s u l i n a aumenta las concentraciones plas­
toacético también se convierte en ácido P-hidroxibutírico y
máticas de colesterol y de fosfol ípidos. El exceso de ácidos
acetona. Estas dos sustancias, junto con el ácido acetoacético,
grasos del plasma, junto con la falta de insulina, favorece tam­
se denominan cuerpos cetónicos y su exceso en los líquidos
bién la conversión hepática de algunos de los ácidos grasos en
corporales se conoce como cetosis. Más adelante veremos
que, en la diabetes grave, el ácido acetoacético y el ácido
P-hidroxibutírico pueden causar una acidosis grave y coma,
con el resultado posible de muerte.
Control S i n páncreas

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SOBRE E L M ETABO LI S M O
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>1 - D E LAS PROTE ÍNAS Y E L CRECI M I E NTO
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Ácidos grasos libres La i ns u l i n a faci l ita la síntesis y el depósito

'O

de proteínas
En las horas que siguen a una comida, si la sangre circulan­
te contiene un exceso de nutrientes, se depositarán en los
tejidos hidratos de carbono, grasas y proteínas; para ello se
precisa la insulina. El modo en que esta facilita el depósito
de proteínas no se conoce tan bien como los mecanismos de
o 2 3 4 almacenamiento de la glucosa y de los lípidos. A continuación
Días se exponen algunos hechos conocidos.
Figura 79-5. Efecto de la exti rpación del páncreas sobre las concen­ l. La insulina estimula el transporte de muchos amino­
traciones aproximadas de gl ucosa en la sangre, de ácidos grasos libres ácidos al interior de las células. Entre estos aminoácidos
en el plasma y de ácido acetoacético. destacan la valina, la leucina, la isoleucina, la tirosina

988
 Capítulo 79 I nsu l i n a, g l ucagón y d i a betes m e l l itus

y la fenilalanina. Así pues, la insulina comparte con la Hormona del

hormona de crecimiento la capacidad de incrementar crec i m i e n to e ins u l i na

la entrada de aminoácidos en la célula. Sin embargo, los

250 t t
aminoácidos sobre los que influyen no son necesaria­ i 200 Exti rpación del páncreas
mente los mismos. E y de la h ipófisis
s 1 50
111
2. La insulina aumenta la traducción del ARN mensajero,
es decir, la síntesis de nuevas proteínas. Por vías des­
l
o

conocidas, la insulina «activa» la maquinaria ribosó­ 1 00

mica. Cuando falta insulina, los ribosomas dej an de
trabajar; la insulina actúa casi como un mecanismo 50
de «encendido-apagado».
3. Durante un período aún más largo, la insulina acelera, 50 1 00 1 50 200 250
además, la transcripción de determinadas secuencias Días
genéticas del ADN de los núcleos celulares, haciendo
Figura 79-6. Efecto de la hormona del crecim iento, la i nsulina y la
que se formen mayores cantidades de ARN y prosiga combinación de hormona del crecimiento e insulina sobre el crecimien­
la síntesis de proteínas; en particular, favorece la for­ to de una rata pancreatectom izada e h ipofisectomizada.
mación de una vasta red de enzimas para el almacena­
miento de los hidratos de carbono, lípidos y proteínas.
4. La insulina inhibe el catabolismo de las proteínas, por
lo que amortigua la velocidad de liberación de los ami­
noácidos de las células, sobre todo de las células mus­
culares. Este fenómeno parece deberse a la capacidad
G LUT-2

t t
de la hormona para reducir la degradación habitual de

!�
las proteínas por los lisosomas celulares.

��
5. Dentro del hígado, la insulina disminuye el ritmo de la G l u cosa
gluconeogenia. En consecuencia, reduce la actividad de Gl oood oa"

�
las enzimas neoglucogénicas. Como los sustratos más
utilizados para la síntesis de glucosa mediante gluco­

i�
Gl ucosa-6-fosfato
neogenia son los aminoácidos del plasma, la supresión

l
de la gluconeogenia hace que estos se conserven para Oxidación
su depósito corporal en forma de proteínas.
t
t
ATP
En resumen, la insulina facilita la síntesis de proteínas y

i �:�+- -
Ca++
evita su degradación.

l
� - � Despolarización
La deficiencia de i ns u l i n a provoca
el descenso de las proteínas y el i ncremento
de los a m i noácidos en el plasma
ATP + canal de K+ Canal de Ca++
Cuando falta insulina, el depósito de proteínas se interrumpe
(cerrado) (abierto)
casi por completo. El catabolismo de las proteínas aumenta, Figura 79-7. Mecan ismos básicos de la estimulación de la secreción
la síntesis de proteínas cesa y se vierten enormes cantidades de insulina en las cél ulas � del páncreas por la glucosa . G LUT. trans­
de aminoácidos al plasma. La concentración plasmática de portador de glucosa .
aminoácidos aumenta mucho y casi todo el exceso se emplea
bien directamente, como fuente energética, bien como sus­ crecimiento o de insulina, cada una por separado, apenas
trato de la gluconeogenia. Esta degradación de los amino­ favorece el crecimiento . Sin embargo, la combinación de
ácidos provoca, en última instancia, una mayor eliminación ambas induce un crecimiento espectacular. En definitiva,
de urea en la orina. La pérdida resultante de las proteínas es parece que ambas hormonas operan de manera sinérgica en
una de las secuelas más graves de la diabetes mellitus intensa. la promoción del crecimiento y que cada una cumple una
Puede causar una debilidad extrema, así como la alteración de función especial diferente de la otra. La necesidad conjunta
numerosas funciones orgánicas. de ambas hormonas podría explicarse en una pequeña parte

La i n s u l i n a y la hormona del crec i m i ento

porque cada una fomenta la entrada de distintos aminoácidos
en la célula, todos ellos indispensables para el crecimiento.
actúa n de manera sinérg i ca
para promover el creci m iento
M ECAN I S M O S D E LA SECRECIÓN
La insulina se necesita para la síntesis de las proteínas y, por
D E I N S U LINA
tanto, resulta tan esencial para el crecimiento de los animales
como la propia hormona del crecimiento. Como se muestra L a figura 79-7 expone los mecanismos celulares básicos de
en la figura 79-6, una rata pancreatectomizada e hipofisec­ la secreción de insulina por las células p del páncreas en res­
tomizada en ausencia de tratamiento tiene un crecimiento puesta al incremento de la glucemia, que es el principal factor
muy escaso. Más aún, la administración de hormona del de control de la secreción de insulina. Las células P poseen

989
Unidad XIV Endocrinología y reproducción

un gran número de transportadores de glucosa, gracias a los CONTRO L D E LA S ECRECIÓN D E I N S U LINA

cuales, la entrada de glucosa en ellas es prop orcional a su
concentración en la sangre dentro de límites fisiológicos . Antes se creía que la concentración sanguínea de glucosa
Una vez en e l interior d e las células, l a glucocinasa fosforila a controlaba casi por completo la secreción de insulina. Sin
la glucosa y la convierte en glucosa-6-fosfato. Parece que esta embargo, a medida que se han ido conociendo mejor las fun­
fosforilación es el paso limitante del metabolismo de la glucosa ciones metabólicas de esta hormona sobre el metabolismo
en la célula p y también que es el mecanismo más importante de las proteínas y de los lípidos, se ha comprobado que los
para la percepción de la concentración de glucosa y el ajuste de aminoácidos de la sangre y otros factores también desem­
la secreción de insulina secretada en relación con la glucemia. peñan importantes funciones reguladoras de la secreción de
A continuación, la glucosa-6-fosfato se oxida a trifosfato de insulina (v. tabla 79- 1).
adenosina (ATP), que inhibe los canales de potasio sensibles al El a u m e n to d e l a g l u c e m i a esti m u l a l a secre c i ó n d e
ATP de la célula. El cierre de los canales de potasio despolariza i n s u l i n a . C u a n d o la g l u c e m i a e n ayu n a s e s normal,
la membrana celular, con lo que se abren los canales del calcio de 80 a 90 mg/ 100 mi, el ritmo de secreción de insulina
controlados por el voltaje, con la consiguiente entrada de es mínimo, del orden de 25 ng/min/kg de peso corporal,
calcio en la célula. El calcio estimula la fusión de las vesículas con una actividad fisiológica muy discreta. Sin embargo,
que contienen insulina con la membrana celular y la secreción si la glucemia aume nta de forma repentina hasta dos o
de la hormona al líquido extracelular mediante exocitosis. tres veces el valor normal y se mantiene así, la secreción
Otros nutrientes, tales como determinados aminoácidos, de insulina experimentará un gran ascenso en dos etapas,
también pueden metabolizarse en las células p, donde incre­ como reflej an las variaciones de la insulina plasmática de
mentan la concentración de ATP y estimulan la secreción la figura 79-8.
de insulina. Algunas hormonas, por ejemplo el glucagón, el pépti­ l. La concentración plasmática de insulina se eleva casi 10
do insulinotrópico dependiente de glucosa (péptido inhibidor gás­ veces en los 3 a 5 min siguientes al incremento brusco
trico) y la acetilcolina, aumentan la concentración intracelular de de la glucemia, a causa de la liberación inmediata de
calcio a través de otras vías de señalización y potencian el efecto la insulina preformada por las células p de los islotes
de la glucosa, aunque, en ausencia de esta, sus efectos sobre la de Langerhans. Sin embargo, este alto ritmo inicial de
secreción de insulina son escasos. Otras hormonas, entre ellas secreción no se mantiene, puesto que la concentración
la somatostatina y la noradrenalina (a través de la activación de de insulina desciende hasta valores intermedios en un
los receptores a-adrenérgicos) inhiben la exocitosis de insulina. plazo de 5 a 10 min.
Los fármacos de la clase sulfonilurea estimulan la secreción 2. Aproximadamente 1 5 min después del estímulo, la
de insulina mediante unión a los canales de potasio sensibles secreción de insulina aumenta p o r segunda vez y
al ATP y bloqueo de su actividad. La consecuencia es una alcanza una meseta en las 2 a 3 h siguientes, en esta
despolarización que desencadena la secreción de insulina, ocasión con un ritmo de secreción aún mayor que
lo que hace que, como se verá más adelante, estos fármacos el de la fase inicial. Esta secreción se debe tanto a la
resulten útiles para promover la secreción de insulina en los liberación adicional de la insulina previamente for­
pacientes con diabetes de tipo 2. En la tabla 79-1 se recogen mada como a la activación del sistema enzimático
algunos de los factores que pueden aumentar o disminuir la que sintetiza y secreta nueva insulina a partir de estas
secreción de insulina. células.
Retroali mentación entre la concentración sa n g u ínea de
l a g l u cosa y la tasa de secreción de insulina. Conforme
Tabla 79-1 Factores y estados q u e a u me nta n
aumenta la concentración sanguínea de glucosa por encima
o d i sm i n uyen la secreción de insu l i n a

Aumento d e l a secreción Disminución de la secreción

de insulina de insu lina

�-= 250
Aumento de la g l ucemia Dism i n ución de la g l ucem ia -

Aumento de los ácidos Ayu n o

g rasos l i bres en la sa n g re Somatostatina
Aumento de los Actividad a-adrenérg ica Cll
a m i noácidos en la sa ngre Leptina .Y 80
Hormonas gastroi ntesti n a l es
(gastrina, colecistoc i n i na,
i111
60
Cll
secretina, péptido a 40

."S5
Cll
i n h i bidor gástrico)
20
G l ucag ón, hormona del
creci m iento, cortisol .5 0 4--�.--����--.,.---.-�.---.-��
Esti m u lación parasim pática; -1 o o 1 o 20 30 40 50 60 70 80
acetilco l i n a Minutos
Esti m u lación �-adrenérg ica
Figura 79-8. Aumento de la concentración plasmática de insulina tras
Resistencia a la insu l ina;
la elevación brusca de la glucosa sanguínea a dos o tres veces su valor
obesidad
norma l . Obsérvense el pico i n icial rá pido de insulina y el incremento
Su lfon i l u reas (g l i bu rida,
ta rdío, pero más acusado y mantenido, que tiene lugar de 1 5 a 20 m i n
to l buta m ida)
después.

990
 Capítulo 79 I nsu l i n a, g l ucagón y d i a betes m e l l itus

20

.5
ca de estas hormonas, GLP-1 y GIP, parecen ser las más potentes
"S 15 y a menudo se denominan incretinas, dado que potencian el
e-
en .-. ritmo de liberación de insulina desde las células 13 pancreáticas
41 E
·-
ca

e º 10
como respuesta a un aumento de la glucosa en plasma. También
"O ..
inhiben la secreción de glucagón a partir de las células a de los
-o e
islotes de Langerhans .
�-
·- X

...
Estas hormonas son liberadas por el tubo digestivo cuando
u 5
�
la p ersona ingiere una comida. De este modo, inducen un
incremento «anticipatori0>> de la insulinemia, que prepara
la absorción de glucosa y de aminoácidos tras las comidas.
o 1 00 200 300 400 500 600 Estas hormonas gastrointestinales suelen actuar de la misma
Concentración plasmática de insul ina
(mg/1 00 mi)
manera que los aminoácidos e incrementan la sensibilidad de
la respuesta insulínica a la hiperglucemia y casi duplican el
Figura 79-9. Secreción aproximada de insulina para diferentes va lores ritmo de secreción de insulina a medida que la glucosa san­
de glucosa plasmática . guínea se eleva. Como se expone más adelante en el capítulo,
se han desarrollado varios fármacos para emular o potenciar
las acciones de las incretinas de cara al tratamiento de la
diabetes mellitus.
de 100 mg/100 mi de sangre, el ritmo de secreción de insu­ Otras hormonas y el sistema nervioso autónomo.
lina se eleva con rapidez, hasta alcanzar máximos del orden Otras hormonas que estimulan directamente la secreción
de 10 a 25 veces los valores basales para glucemias de 400 a de insulina o potencian el estímulo secretor de insulina de
600 mg/ 100 mi, como muestra la figura 79-9. Así pues, el la glucosa son el glucagón, la hormona del crecim ien to, el
incremento de la secreción de insulina tras un estímulo de cortisol y, en menor medida, la progesterona y los estrógenos.
glucosa es espectacular, tanto por su rapidez como por la La importancia de los efectos estimuladore s de estas hor­
elevada secreción alcanzada. Además, la secreción de insulina monas es que una secreción prolongada de cualquiera de
se inactiva, casi con la misma celeridad, a los 3- 5 min del ellas en grandes c antidades puede provocar el agotamiento
de las células 13 de los islotes de L angerhans y ocasionar
regreso de la glucemia a los valores de ayuno.
una diabetes mellitus . D e hecho, la diabetes aparece con
Esta respuesta de la secreción de insulina al ascenso de
frecuencia en personas tratadas con altas dosis farmaco­
la glucemia constituye un mecanismo de retroalimentación lógicas de mantenimie nto de algunas de estas hormonas
sumamente importante para regular la glucemia. En otras y es particularmente común en pacientes con gigantismo
palabras, todo aumento de la glucemia elevará la secreción de o en pacientes acromegálicos con tumores secretores de
insulina y esta, a su vez, fomentará el transporte de glucosa a hormona del crecimiento o entre aquellos cuyas glándulas
las células del hígado, el músculo y otros tejidos, reduciendo suprarrenales secretan un exceso de glucocorticoides.
y normalizando la concentración sanguínea de glucosa. Los islotes pancre áticos e stán profusamente inervados
por nervios simpáticos y parasimpáticos . La estimulación de
los nervios parasimpáticos pancreáticos aumenta la secreción
de insulina durante los cuadros hiperglucémicos, mientras
Otros factores que esti mulan la secreción de insulina que la estimulación de los nervios simpáticos puede incre­
mentar la secreción de glucagón y reducir la secreción de
A m i n o á c i d o s . Algunos aminoácidos ejercen un efecto insulina durante la hipoglucemia. Según se cree, las concen­
análogo al exceso de glucosa en sangre en la estimulación de traciones de glucosa son detectadas por neuronas especiali­
la secreción de insulina. Los más potentes son la arginina y la zadas del hipotálamo y del tronco del encéfalo, así como por
lisina. Este efecto difiere de la estimulación de la secreción de células detectoras de glucosa en localizaciones periféric as
insulina por la glucosa en que los aminoácidos, administrados como el hígado.
en ausencia de hiperglucemia, apenas elevan la secreción
de insulina. Sin embargo, si los aminoácidos se adminis­
tran al mismo tiempo que se eleva la glucemia, la secreción
de insulina inducida por la glucosa llegará a duplicarse en
presencia de un exceso de aminoácidos . En otras palabras, FU N CIÓN DE LA I N S U LINA (Y OTRAS
los aminoácidos p o tencian mucho el estímulo secretor de HORM ONAS) EN EL «CAM BIO» ENTRE
insulina de la glucosa. E L M ETABO LISMO D E LOS H I D RATOS
La estimulación de la secreción de insulina por los amino­ D E CARBONO Y LOS LÍPI DOS
ácidos resulta apropiada, porque la insulina favorece, a su vez,
el transporte de los aminoácidos a las células de los tejidos y De la exposición anterior se deduce que la insulina fomenta
la síntesis de proteínas en su interior. En resumen, la insulina la utilización de los hidratos de carbono con fines energéticos
es imprescindible para una utilización correcta del exceso de y reduce el uso de los lípidos. A la inversa, la falta de insu­
aminoácidos, igual que lo es para la utilización adecuada de los lina favorece la utilización de los lípidos y la exclusión de la
hidratos de carbono. glucosa, salvo por el tejido encefálico. Más aún, la señal que
Hormonas gastrointestina les. Algunas hormonas gas­
controla este mecanismo de cambio es, en esencia, la con­
trointestinales importantes, como la gastrina, la secretina, la
centración sanguínea de glucosa. Si la glucemia desciende,
colecistocinina, el péptido parecido al glucagón 1 (GLP-1) y el
péptido insulinotrópico dependiente de glucosa (GIP), pueden se suprimirá la secreción de insulina y los tejidos utilizarán
provocar aumentos moderados en la secreción de insulina. Dos las grasas con fines energéticos, con excepción del encé­
falo. Si la glucemia asciende, se estimulará la secreción de

99 1
Unidad XIV Endocrinología y reproducción

insulina y se utilizarán los hidratos de carb ono en lugar (glucogenólisis), y 2) aumento de la gluconeogenia hepática.
de los lípidos. El exceso de glucosa sanguínea se depositará Estos dos efectos aumentan mucho la disponibilidad de glu­
en forma de glucógeno hepático, grasa hepática y glucógeno cosa hacia los demás órganos.
muscular. Por tanto, una de las funciones más importantes
de la insulina corporal consiste en controlar cuál de estos E l g l ucagón provoca g l ucogenólisis
dos alimentos será utilizado, en uno u otro momento, con y a u m e nta la g l ucem ia
fines energéticos.
E l efecto más espectacular del glucagón consiste e n estimular
Se conocen, como mínimo, otras cuatro hormonas que
la glucogenólisis hepática que, a su vez, aumenta la glucemia
también influyen en este mecanismo de cambio: la hormona
en unos minutos. Esta secuencia sigue una cascada compleja
del crecimiento de la adenohipófisis, el cortisol de la corteza
de acontecimientos:
suprarrenal, la adrenalina de la médula suprarrenal y el gluca­
gón de las células a de los islotes pancreáticos de Langerhans.
l. El glucagón activa a la adenilato ciclasa de la membrana
de los hepatocitos,
El glucagón se tratará en la sección siguiente de este capítulo.
2. lo que determina la síntesis del monofosfato de adeno­
Tanto la hormona del crecimiento como el cortisol se liberan
sina cíclico,
en respuesta a la hipoglucemia y ambos inhiben la utilización
3. que activa la p roteína regu ladora de la p roteína
celular de glucosa, mientras que fomentan el uso de los lípidos.
cinasa,
Sin embargo, los efectos de estas dos hormonas se instauran
4. que, a su vez, estimula la proteína cinasa,
lentamente y suelen tardar varias horas en alcanzar su expre­
5. que activa la fosforilasa b cinasa,
sión máxima.
6. que transforma lafosforilasa b enfosforilasa a,
La adrenalina resulta muy necesaria para elevar la glucosa
7. lo que estimula la degradación del glucógeno a glucosa- 1-
plasmática en los períodos de estrés, cuando se excita el sis­
fosfato,
tema nervioso simpático. Sin embargo, la adrenalina opera
8. que, por último, se desfosforila para que el hepatocito
de forma distinta a otras hormonas, puesto que aumenta
libere glucosa.
al mismo tiempo la concentración plasmática de los ácidos
Esta secuencia de acontecimientos reviste una enorme
grasos. Las causas de estos efectos son: 1) la adrenalina ejerce
importancia por diversos motivos. En primer lugar, es una de
un efecto glucogenolítico muy potente en el hígado y a los
las mejor conocidas de todas las funciones del monofosfato
pocos minutos libera grandes cantidades de glucosa hacia la
cíclico de adenosina en su papel como segundo mensajero.
sangre, y 2) además, posee un efecto lipolítico directo sobre
En segundo lugar, pone de relieve un sistema de cascada en
las células adiposas, porque activa a la lipasa sensible a la
el que cada producto sucesivo se fabrica en cantidad superior
insulina de los tejidos adiposos y provoca asimismo un gran
a la de su precursor. Así pues, representa un mecanismo de
incremento de la concentración sanguínea de ácidos grasos.
amplificación muy poderoso. El organismo recurre a estos
Desde el punto de vista cuantitativo, el estímulo de los ácidos
mecanismos amplificadores para controlar numerosos sis ­
grados es mucho mayor que el de la glucemia. Así pues, la
temas metabólicos celulares, si no la mayoría, con ampli­
adrenalina estimula en particular la utilización de los lípidos
ficaciones que en ocasiones llegan al millón de veces . Este
en situaciones tan estresantes como el ejercicio, el shock cir­
mecanismo explica por qué basta con unos microgramos de
culatorio y la ansiedad.
glucagón para que la glucemia se duplique o aumente incluso
más a los pocos minutos.
EL G LUCAGÓN Y SUS FUNCIONES La infusión de glucagón durante unas 4 h puede causar
tal glucogenólisis hepática que agote todos los depósitos de
El glucagón es una hormona secretada por las células a de glucógeno del hígado.
los islotes de Langerhans cuando disminuye la glucemia y
cumple varias funciones diametralmente opuestas a las de El g l ucagón fomenta la g l uconeogenia
la insulina. La más importante de ellas consiste en elevar la
concentración sanguínea de glucosa, efecto contrario al de A ú n d e s p u é s de agotar todo el glucógeno hepático, la
la insulina. infusión continua de glucagón sigue p rovo cando hiper­
Como la insulina, el glucagón es un polipéptido grande, glucemia. Esta hiperglucemia se deb e a que el gluc agón
con un peso molecular de 3.485, compuesto por una cadena de estimula la velocidad de absorción de los aminoácidos por
29 aminoácidos. Cuando se inyecta glucagón purificado a un los hepatocitos y la conversión posterior de muchos de ellos
animal, ocurre una hiperglucemia intensa. Basta con 1 µg/kg en glucosa a través de la gluconeogenia. Este efecto obedece
de glucagón para elevar la concentración sanguínea de glucosa a la activación de numerosas enzimas necesarias para el
unos 20 mg/ 100 ml de sangre (un incremento igual al 25%) en transporte de los aminoácidos y para la gluconeogenia, en
20 min. Por este motivo, el glucagón se conoce como hormona particular a la activación del sistema enzimático que trans­
hiperglucemiante. forma el piruvato en fosfoenolpiruvato, paso limitante de
la gluconeogenia.

E F E CTOS SOBRE E L M ETABO LIS M O Otros efectos del g l ucagón

D E LA G LU COSA
Casi todos los demás efectos del glucagón se manifiestan
Los principales efectos del glucagón sobre el metabolismo de solo cuando su concentración aumenta muy por encima
la glucosa consisten en: 1) degradación del glucógeno hepático del máximo habitual medido en la sangre. Quizá su efecto

992
 Capítulo 79 I nsu l i n a, g l ucagón y d i a betes m e l l itus

más importante sea la activación de la lipasa de las células glucagón y de la insulina no se oponen. La importancia de la
adiposas, con lo que aumenta la disponibilidad de ácidos estimulación del glucagón por los aminoácidos radica en que
grasos para su consumo energético. Además, inhibe el depó­ el glucagón fomenta la rápida conversión de los aminoácidos
sito de triglicéridos en el hígado, lo que impide la extracción en glucosa y pone más glucosa a disposición de los tejidos.
hepática de los ácidos grasos de la sangre; con ello, la can­
E l ejercicio esti m u l a la secreción de g l u cagón. El ejercicio
tidad de ácidos grasos disponible para los demás tejidos del
agotador cuadruplica o quintuplica la concentración sanguí­
organismo asciende.
nea de glucagón. No se conocen bien las razones, porque
Las concentraciones elevadas de glucagón también: 1) esti­
la glucemia no siempre desciende. Un efecto beneficioso del
mulan la contracción cardíaca; 2) aumentan el flujo sanguíneo
glucagón es que evita la caída de la glucemia.
de algunos tejidos, sobre todo en los riñones; 3) favorecen
Uno de los factores que podrían inducir la secreción de glu­
la secreción biliar, y 4) inhiben la secreción de ácido clor­
cagón durante el ejercicio es el incremento de los aminoácidos
hídrico por el estómago. Parece probable que todos estos
circulantes, pero quizás existan otros, como la estimulación
efectos del glucagón tengan mucha menos importancia para
P-adrenérgica de los islotes de Langerhans.
el funcionamiento normal del organismo que sus efectos en
la glucosa.

REG U LACIÓ N DE LA S ECRECIÓN La somatostatina inhibe la secreción

D E G LU CAGÓ N de g l ucagón e insulina
L a h i pe rg l u ce m i a i n h i b e l a secreción de g l u ca g ó n . E l Las células o de los islotes de Langerhans secretan la hormona
factor más importante, con mucho, e n e l control d e l a secre­ somatostatina, un polipéptido que consta de 14 aminoácidos y
ción del glucagón es la concentración sanguínea de glucosa. que tiene una semivida extraordinariamente corta, de tan solo
3 min, en la sangre circulante. Casi todos los factores relacio­
No obstante, conviene señalar que el efecto de la concen­
nados con la ingestión de alimentos estimulan la secreción de
tración sanguínea de glucosa sobre la secreción de glucagón
somatostatina: 1) aumento de la glucemia; 2) aumento de los
es exactamente opuesto al que ejerce sobre la secreción de aminoácidos; 3) aumento de los ácidos grasos, y 4) aumento de
insulina. la concentración de varias hormonas gastrointestinales liberadas
Así lo demuestra la figura 79-10: el descenso de la gluce­ desde la parte superior del aparato digestivo tras la ingestión
mia desde un valor normal de ayuno de aproximadamente de alimentos.
90 mg/100 mi de sangre hasta cifras hipoglucémicas aumenta A su vez, la somatostatina ejerce numerosos efectos inhi­
varias veces la concentración plasmática de glucagón. En cam­ bidores:
bio, el incremento de la glucemia hasta valores de hipergluce­ l . La somatostatina actúa localmente sobre los propios
mia reduce el glucagón del plasma. Por consiguiente, durante islotes de Langerhans y reduce la secreción de insulina y
la hipoglucemia se sintetizan grandes cantidades de glucagón; de glucagón.
2. La somatostatina reduce la motilidad del estómago, el
este incrementa a su vez la producción hepática de glucosa y
duodeno y la vesícula biliar.
actúa como factor corrector importante de la hipoglucemia.
3. La somatostatina disminuye tanto la secreción como la
El incremento de los a m inoácidos en la sangre esti mula la absorción por el tubo digestivo.
secreción de g l ucagón. Las altas concentraciones de amino­ Tras agrupar todos estos datos, se ha propuesto que la fun­
ción principal de la somatostatina sería la de ampliar el período
ácidos en la sangre como las que ocurren, por ejemplo, después
durante el cual se asimilan los nutrientes hacia la sangre. Al
de una comida rica en proteínas (sobre todo, de los aminoá­
mismo tiempo, la depresión de la secreción de insulina y de
cidos alanina y arginina), estimula la secreción de glucagón.
glucagón reduciría la utilización de los nutrientes absorbidos
Este efecto es similar al que los aminoácidos ejercen sobre la por los tejidos y evitaría su desaparición rápida, prolongando
secreción de insulina. Así pues, en este caso, las respuestas del su disponibilidad.
Debe recordarse que la somatostatina es la misma sustancia
química que la hormona inhibidora de la hormona del creci­
miento, secretada en el hipotálamo, que suprime la secreción
4 adenohipofisaria de hormona del crecimiento.
8
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E =- 3
= 111
- E
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e: e: 2
a.
RESU M E N DE LA REGULACIÓN
ti! X
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DE LA G LUCEMIA
�
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a
1
La concentración de glucosa en la sangre de una p ersona
sana está sometida a un riguroso control. Habitualmente
60 80 1 00 1 20 oscila entre 80 y 90 mg/ 1 00 mi de sangre por la mañana
Glucemla antes del desayuno y se eleva hasta 120 a 140 mg/ 1 00 mi
(mg/1 00 mi) en la primera hora después de una comida, si bien los sis ­
Figura 79-1 0. Concentración aproxi mada de glucagón en el plasma temas de retroalimentación la devuelven de inmediato a
para diferentes va lores de glucemia. sus valores normales, casi siemp re a las 2 h de la última

993
Unidad XIV Endocrinología y reproducción

ab sorción de hidratos de carb ono. Durante el estado de encéfalo, la retina y el epitelio germ inal de las gónadas en
ayuno prolongado, la gluconeogenia hepática suministra cantidad suficiente para disponer de energía en cantidades
la glucosa necesaria para el mantenimiento de los valores óptimas. Por tanto, el mantenimiento de la glucemia dentro
de ayuno. de valores suficientes resulta esencial para aportar nutrición
Los mecanismos implicados en este control tan riguroso se a estos tejidos.
han expuesto en este capítulo y pueden resumirse del modo Casi toda la glucosa formada por gluconeogenia durante
siguiente: el período interprandial se destina al metabolismo encefáli­
l. El hígado funciona como un importante sistema amor­ co. De hecho, conviene que el páncreas no secrete insulina
tiguador de la glucemia. En otras palabras, cuando la en esta fase ya que, de otro modo, las escasas cantida­
glucemia se eleva hasta una concentración determina­ des de glucosa disponibles pasarían al músculo y a otros
da después de una comida y el ritmo de secreción de tej idos periféricos y privarían al encéfalo de su fuente de
insulina también asciende, hasta dos terceras partes de nutrición.
la glucosa absorbida por el intestino se almacenan Merece la pena recordar, asimismo, que la glucemia no se
de inmediato en el hígado en forma de glucógeno. En eleva en exceso por varios motivos:
las horas siguientes, cuando la concentración de la l. La glucosa puede ejercer una presión osmótica intensa
glucosa en la sangre y el ritmo de secreción de insulina en el líquido extracelular y si aumentara hasta valores
empiezan a descender, el hígado devuelve de nuevo la exagerados, provocaría una importante deshidratación
glucosa a la sangre. De esta manera, el hígado reduce celular.
las fluctuaciones de la glucemia a una tercera parte 2. Cuando la concentración sanguínea de glucosa es exce­
de las que ocurrirían en ausencia de este mecanismo. siva, se produce una pérdida de aquella por la orina.
De hecho, los enfermos con hepatopatías graves no 3. Esta pérdida provoca una diuresis osmótica renal que
logran mantener la glucemia dentro de estos límites hace descender los líquidos y electrólitos orgánicos.
tan estrechos. 4. El ascenso mantenido de la glucemia causa daños en
2. La insulina y el glucagón operan como sistemas de retro­ muchos tejidos, sobre todo en los vasos sanguíneos. Las
alimentación esenciales para mantener la glucemia lesiones vasculares, junto con una diabetes mellitus no
den tro de sus lím ites normales. Cuando la concen­ controlada, aumentan el riesgo de ataques al corazón,
tración de glucosa aumenta demasiado, el aumento ictus, insuficiencia renal terminal y ceguera.
en la secreción de insulina reduce la glucemia hasta
valores normales. En cambio, el descenso de la glu­
cemia estimula la secreción de glucagón; este actúa D i a betes m e l l itus
de forma contraria y, en condiciones normales, hace La diabetes mellitus es un síndrome caracterizado por la alte­
que la glucemia aumente hacia valores normales. El ración del metabolismo de los hidratos de carbono, las grasas y
mecanismo de retroalimentación de la insulina tiene las proteínas, bien por falta de secreción de insulina, bien por
más imp ortancia que el del glucagón, pero en caso disminución de la sensibilidad de los tejidos a esta hormona.
de ayuno o de utilización exagerada de la glucosa duran­ Existen dos grandes tipos de diabetes mellitus:
te el ejercicio u otras situaciones de estrés, también se l. La diabetes de tipo 1, también denominada diabetes melli­
recurre a este último. tus insulinodependiente, se debe a la falta de secreción de
3. Ade m á s , en las hip o gl u c e m i a s grave s , el e fe cto insulina.
2. La diabetes de tipo 2, también denominada diabetes melli­
directo del descenso de la glucemia sobre el hipo­
tus no insulinodependien te, está causada inicialmente
tálamo estimula al sistema nervioso simpático. La
por una menor sensibilidad de los tejidos efectores a las
adrenalina secretada por las glándulas suprarrenales acciones metabólicas de la insulina. Esta menor sensibi­
aumenta la liberación de glucosa por el hígado, lo que lidad a la insulina suele conocerse como resistencia a la
también ayuda a proteger frente a la hip oglucemia insulina.
intensa. El metabolismo de to dos los principios inmediatos se
4. Por último, durante unas horas o días, tanto la hor­ altera en ambos tipos de diabetes mellitus. El efecto esencial
mona del crecimiento como el cortisol se liberan en de la ausencia de insulina o de la resistencia a la misma sobre
respuesta a la hipoglucemia p rolongada. E stas dos el metabolismo de la glucosa consiste en que las células, con
hormonas reducen la velocidad de utilización de la excep ción de las del encéfalo, no absorben ni utilizan de
modo eficiente la glucosa. El resultado es un incremento
glucosa en casi todas las células del organismo, que
de la glucemia, un descenso progresivo de la utilización celu­
empiezan, en cambio, a consumir más lípido s . De
lar de glucosa y un aumento de la utilización de las grasas y
este modo, también se ayuda a la normalización de la de las proteínas.
glucemia.
Diabetes de tipo 1 : deficiencia de producción
I m po rta ncia de l a reg u lación de l a g l ucem i a . Cabe pre­ de insulina por las cél ulas [3 del páncreas
guntar «¿Por qué es tan importante mantener la glucemia La lesión de las células f3 del páncreas o las enfermedades que
constante, dado que casi todos los tej idos pueden pasar a alteran la producción de insulina pueden causar una diabe­
la utilización de grasas y proteínas con fines energéticos tes de tipo l. Las infecciones víricas y los trastornos auto in­
cuando falta glucosa?». La contestación es que la glucosa munitarios podrían contribuir a la destrucción de las células
es el único nutriente utilizado de forma habitual por el

994
 Capítulo 79 I nsu l i n a, g l ucagón y d i a betes m e l l itus

13 en muchos enfermos con diabetes de tipo 1, pero la herencia incrementa el riesgo de infarto de miocardio, ictus, insuficiencia
también desempeña una función primordial que establece la renal terminal, retinopatía y ceguera, así como isquemia y gan­
vulnerabilidad de estas células a su destrucción. En algunos grena de las extremidades.
casos podría existir una tendencia hereditaria a la degeneración La hiperglucemia crónica también daña otros muchos
de las células 13 incluso sin participación de una infección vírica tejidos. Por ejemplo, la neuropatía periférica (trastorno de la
ni enfermedad autoinmunitaria. función de los nervios periféricos) y las alteraciones del sis­
La diabetes de tipo 1 suele comenzar hacia los 14 años tema nervioso autónomo constituyen complicaciones frecuen­
de edad en EE. UU. y, por esta razón, también se conoce a tes de la diabetes mellitus crónica no controlada. Estas altera­
menudo como diabetes mellitus juvenil. Sin embargo, la dia­ ciones causan, a su vez, trastornos reflejos cardiovasculares,
betes de tipo 1 puede producirse a cualquier edad, incluida alteraciones del control vesical, disminución de la sensibilidad
la adulta, después de trastornos que conducen a la destruc­ de los miembros y otros síntomas de lesión de los nervios
ción de células 13 pancreáticas. La diabetes de tipo 1 puede periféricos .
empezar de manera brusca, en tan solo unos días o semanas, L o s mecanismos exactos que inducen las lesiones tisulares
con tres manifestaciones fundamentales: 1 ) hiperglucemia; de la diabetes no se conocen por completo, pero es probable
2) aumento de la utilización de las grasas con fines energéticos que se deban a los numerosos efectos que la hiperglucemia
y para la síntesis de colesterol en el hígado, y 3) pérdida de y otras anomalías metabólicas ej ercen sobre las proteínas
las proteínas orgánic as. Aproximadamente el 5 - 1 0% de las de las células endoteliales y del músculo liso vasc ular, así
personas con diabetes mellitus presentan la forma de tipo 1 como de otros tej idos. Además, los enfermos con diabetes
de la enfermedad. desarrollan a menudo una hipertensión secundaria a la lesión
La concentración sang u ínea de g l ucosa a u m enta renal y ateroesclerosis, secundaria al metabolismo anómalo
m uchísimo en la d i a betes m e l l itus. La falta de insulina de los lípidos, que multiplican el daño tisular causado por la
reduce la eficacia de la utilización periférica de la glucosa y hiperglucemia.
aumenta la producción de esta, con lo que los valores plas­ La d iabetes m e l l itus a u m enta la util ización de las
máticos ascienden entre 300 y 1.200 mg/ 100 mi. El incremento g rasas y p rod uce acidosis m eta b ó l i c a . El cambio del
de la glucosa plasmática tiene numerosas consecuencias en metabolismo de los hidratos de carbono al de los lípidos en
todo el organismo. la diabetes favorece la liberación de cetoácidos, como el ácido
El aumento de la g l ucemia produce pérdida de g l u­ acetoacético y el ácido 13-hidroxibutírico, hacia el plasma;
cosa por la orina. La elevación de la glucemia hace que se esta liberación es más rápida que su captación y oxidación
filtre más glucosa al túbulo renal de la que puede reabsorberse; el por las células de los tejidos. En consecuencia, se desarrolla
exceso de glucosa se elimina con la orina. Así sucede, de ordina­ una acidosis metabólica grave por exceso de cetoácidos que,
rio, cuando la glucemia asciende por encima de 180 mg/ 100 mi, junto con la deshidratación inducida por la excesiva diure­
valor conocido como «umbral» sanguíneo para la aparición de sis, provocan una acidosis intensa. Este escenario conduce
glucosa en la orina. Cuando la glucemia se eleva hasta 300 a rápidamente al coma diabético y sobreviene la muerte, salvo
500 mg/ 100 mi, valores habituales en las personas con diabetes que el paciente reciba tratamiento de inmediato con grandes
grave no tratada, no es raro que se pierdan 100 g o más de dosis de insulina.
glucosa todos los días por la orina. En la acidosis diabética se ponen en marcha las compensa­
El a u m ento de la g l ucem i a p rovoca desh i d rata­ ciones fisiológicas habituales de la acidosis metabólica, entre
ción. Las cifras muy elevadas de glucemia (a veces llegan a ser ellas una respiración rápida y profunda para incrementar la
de hasta de 8 a 10 veces superiores a sus valores normales en los eliminación de dióxido de carbono; este mecanismo amortigua
enfermos con diabetes grave no tratada) pueden provocar una la acidosis, pero también reduce las reservas extracelulares de
deshidratación celular grave en todo el cuerpo. Este fenómeno bicarbonato. Los riñones compensan esta pérdida reduciendo la
sucede en parte porque la glucosa no difunde con facilidad a eliminación de bicarbonato y produciendo nuevo bicarbonato,
través de los poros de la membrana celular y, en parte, porque que se añade al líquido extracelular.
el incremento de la presión osmótica del líquido extracelular Aunque la acidosis extrema solo sucede en los casos más
provoca la salida de agua desde la célula. graves de diabetes no controlada, cuando el pH de la sangre
Además del efecto deshidratador celular directo del exceso cae por debaj o de 7, el coma acidótico y la muerte pueden
de glucosa, la pérdida de glucosa por la orina induce una diure­ producirse en horas . La figura 79- 1 1 ilustra los cambios gene­
sis osmótica, lo que significa que el efecto osmótico de la glu­ rales de los electrólitos de la sangre en una acidosis diabética
cosa en el túbulo renal reduce mucho la reabsorción tubular de intensa.
líquido. El resultado neto es una pérdida masiva de líquidos con La utilización excesiva de las grasas por el hígado durante
la orina, la deshidratación consiguiente del compartimiento mucho tiempo hace que la sangre circulante se sature de coles­
extracelular y, por último, la deshidratación compensadora del terol y que este se deposite en las paredes arteriales. Por tanto,
compartimiento intracelular. Los síntomas clásicos de la dia­ se desarrollan una arterioesclerosis grave y otras lesiones vas­
betes son, por tanto, poliuria (eliminación excesiva de orina), culares, como se señaló con anterioridad.
deshidratación in tra- y extracelular y polidipsia (aumento de La d i a betes p rovoca la pérd ida de las p roteínas del
la sed) . organismo. La falta de uso de glucosa con fines energéticos
La hiperglucemia crónica provoca lesiones tisulares. Si conlleva una mayor utilización y un menor almacenamiento
la glucemia no se controla bien durante períodos prolongados, de las proteínas y de la grasa. Por tanto, la persona con una
los vasos sanguíneos de muchos tejidos del organismo comen­ diabetes mellitus grave no tratada experimenta un adelgaza­
zarán a alterarse y experimentarán cambios estructurales, con miento rápido y astenia (falta de energía), aunque consuma
el consiguiente deterioro del aporte de sangre a los tej idos, grandes cantidades de alimento (polifagia). En ausencia
característico de la diabetes mellitus. A su vez, esta situación de tratamiento, estas alteraciones metabólic as p rovo can

995
Unidad XIV Endocrinología y reproducción

Tabla 79-2 A l g u n as causas de resistencia

Glucosa a l a i n su l i n a

• Obesidad/sobrepeso (sobre todo exceso de adi posidad

viscera l)
Cetoácidos • Exceso de g l ucocorticoides (sínd rome de Cush i n g
o trata m iento c o n esteroid es)
• Exceso de hormona del crecim iento (acromeg a l ia)
Cationes totales • E m barazo, d i a betes gestacional
• Pol i q u istosis ová rica
• Li pod istrofia (adq u i rida o genética, asociada
a acu m u lación de l ípidos en el h ígado)
• Autoa nticuerpos frente al receptor de i n su l i n a
• M utaciones d e l receptor de i n s u l i n a
• M utaciones del receptor activador y de l o s prol iferadores
ci-
de peroxisomas (PPARy)
• M utaciones que p rod ucen obesidad genética
(p. ej ., m utaciones del receptor de melanocortina)
pH
• Hemocromatosis (enfermedad hered ita ria q u e prod uce
acu m u lación del h ierro en los tej idos)

Colesterol

Figura 79-1 1 . Variaciones de los componentes sanguíneos dura nte

insulina se debe a anomalías de las vías de señalización que rela­
el coma diabético: se i lustran los va lores normales (barras violetas) y
cionan la activación del receptor con múltiples efectos celulares.
dura nte el coma dia bético (barras rojas).
Se cree que existe una estrecha relación entre la alteración de la
señalización insulínica y los efectos tóxicos de la acumulación de
lípidos en tejidos tales como el músculo esquelético y el hígado,
que se debería a la excesiva ganancia de peso.
una gran atrofia de los tej idos corporales y la muerte a las La resistencia a la insulina forma parte de una serie consecu­
pocas semanas. tiva de trastornos que se conoce como «síndrome metabólico»
y que, entre otras cosas, se caracteriza por: 1) obesidad, sobre
Diabetes de tipo 2: resistencia a los efectos todo con acumulación de grasa abdominal; 2) resistencia a la
metabólicos de la insulina insulina; 3) hiperglucemia en ayunas; 4) anomalías de los lípidos,
La diabetes de tipo 2 es mucho más frecuente que la de tipo 1 con aumento de los triglicéridos en la sangre y disminución del
y representa alrededor del 90% de todos los casos de diabetes colesterol unido a la lipoproteína de alta densidad, y 5) hiperten­
mellitus. En la mayoría de los pacientes, la diabetes de tipo 2 sión. Todas las manifestaciones del síndrome metabólico están
se manifiesta después de los 30 años, sobre todo entre los 50 estrechamente relacionadas con la acumulación de un exceso de
y los 60 años, y se desarrolla de manera gradual, por lo que ha tejido adiposo en la cavidad abdominal, alrededor de las vísceras.
recibido el nombre de diabetes de aparición en el adulto. Sin No se ha establecido la importancia de la resistencia a la
embargo, desde hace unos años se asiste a un aumento pro­ insulina en lo que se refiere a su contribución a algunos de los
gresivo del número de pacientes más jóvenes, algunos menores componentes del síndrome metabólico, pero sí se sabe que
de 20 años, con diabetes de tipo 2. Parece que esta tendencia esta resistencia es la causa más importante del incremento de
obedece sobre todo a la creciente prevalencia de la obesidad, el la glucemia. La consecuencia adversa principal del síndrome
factor de riesgo más importante para la diabetes de tipo 2, tanto metabólico es la enfermedad cardiovascular, con ateroesclerosis
en los niños como en los adultos. y lesiones de varios órganos de todo el cuerpo. Varias de las
El desarrollo de la diabetes de tipo 2 suele ir prece­ anomalías metabólicas asociadas al síndrome elevan el riesgo de
d ido de obesidad, resistencia a la insulina y «sínd rome enfermedad cardiovascular y la resistencia a la insulina predis­
metaból ico». Al contrario que la diabetes de tipo l, la de tipo pone al desarrollo de diabetes mellitus de tipo 2, otra causa
2 se asocia a un aumen to de la concentración plasmática de importante de enfermedad cardiovascular.
insulina (hiperinsulinemia), que es la respuesta compensadora Otros factores que pueden prod ucir resistencia a la
de las células 13 del páncreas a la resistencia a la insulina, una i n s u l i n a y d i a betes de tipo 2. Aunque la mayoría de los
disminución de la sensibilidad de los tejidos efectores a los efec­ pacientes con diabetes de tipo 2 tienen sobrepeso o una acumu­
tos metabólicos de la insulina La reducción de la sensibilidad lación importante de grasa visceral, también pueden encontrarse
a la insulina altera la utilización y el almacenamiento de los casos graves de resistencia a la insulina o de diabetes de tipo 2
hidratos de carbono, eleva la glucemia e induce un incremento debidos a otros cuadros adquiridos o genéticos que alteran la
compensador de la secreción de insulina. señalización de la insulina en los tejidos periféricos (tabla 79-2).
El desarrollo de resistencia a la insulina y la alteración del Así, el síndrome de poliquistosis ovárica (SPQO) se carac­
metabolismo de la glucosa suelen ser procesos graduales, que teriza por un notable incremento de la producción ovárica de
comienzan con una ganancia de peso que conduce a la obesidad, andrógenos y por resistencia a la insulina y es uno de los tras­
aunque aún no se conoce el mecanismo que vincula ambos tras­ tornos endocrinológicos más frecuentes de la muj er, ya que
tornos. Algunos estudios indican que el número de receptores afecta a alrededor del 6% de la población femenina en edad
de insulina es menor en la personas obesas que en las delgadas, fértil. Aunque la patogenia del SPQO sigue siendo oscura, el
sobre todo en el músculo esquelético, el hígado y el tejido adipo­ 80% de las mujeres afectadas presentan resistencia a la insulina
so. Sin embargo, parece que la mayor parte de la resistencia a la e hiperinsulinemia. Las consecuencias a largo plazo consisten

996
 Capítulo 79 I nsu l i n a, g l ucagón y d i a betes m e l l itus

Ta bla 79-3 Características c l ín icas de los pacientes

en un mayor riesgo de diabetes mellitus, de hiperlipidemia y de con d i a betes m e l l itus de tipo 1 y d e tipo 2
enfermedad cardiovascular.
La producción excesiva de glucocorticoides (síndrome de Característica Tipo 1 Tipo 2
Cushing) o de hormona del crecimiento (acromegalia) también Edad de Genera lm ente Genera l m ente
reduce la sensibilidad de varios tejidos a los efectos metabó­ com ienzo <20
a ñ os >30
a ñ os
licos de la insulina y puede provocar el desarrollo de diabetes Masa corpora l Baja (emaciación) Obesidad viscera l
mellitus. Las causas genéticas de obesidad y de resistencia a la o norma l
insulina, si son suficientemente graves, también darán lugar
I nsu l i na Baja o Norm a l o a lta
a una diabetes de tipo 2 y a muchas de las demás manifes ­
plasmática indetecta ble a l principio
taciones del síndrome metabólico, entre ellas la enfermedad
cardiovascular. G l ucagón Alto, puede Alto, resistente
Desa rrollo de dia betes de tipo 2 d u rante los esta­ plasmático supri m i rse a la su presión
dos p rolongados de resi stencia a la i n s u l i n a . Cuando G l ucosa E l evada E l evada
la resistencia a la insulina es prolongada y grave, ni siquiera las plasmática
concentraciones elevadas de insulina bastan para mantener una Sensi b i l idad a Normal Red ucida
regulación normal de la glucemia. En las primeras fases de la la insulina
enfermedad, la consecuencia es una hiperglucemia moderada
Trata miento Insulina Adelgaza m iento,
tras la ingestión de hidratos de carbono.
Cuando la diabetes de tipo 2 progresa, las células f3 del pán­
tiazo l i d i ned ionas,
metformina,
creas se «agotan» o están dañadas y son incapaces de producir
su lfon i l u reas,
insulina suficiente para evitar una hiperglucemia más grave, insu l i na
sobre todo cuando el paciente consume comidas ricas en hidra­
tos de carbono.
Algunas personas obesas, a pesar de tener una notable resis­
tencia a la insulina y presentar cifras de glucemia superiores a
las normales tras las comidas, nunca llegan a desarrollar una diagnosticar esta enfermedad se basan en diversos análisis
diabetes mellitus clínicamente significativa. Parece que, en ellas, químicos de la sangre o la orina.
el páncreas produce insulina suficiente para evitar las alteracio­ G l ucosuria (g lucosa en la orina). Se pueden emplear
nes graves del metabolismo de la glucosa. Sin embargo, en otras pruebas sencillas en la consulta o pruebas cuantitativas de
personas obesas, el páncreas deja de secretar gradualmente las laboratorio más complejas para determinar la cantidad de glu­
grandes cantidades de insulina necesarias o resulta dañado por cosa que se elimina con la orina. En general, una persona sana
factores asociados con la acumulación de lípidos en el páncreas, elimina cantidades indetectables de glucosa, pero un enfermo
y así aparece la diabetes plenamente desarrollada. Algunos con diabetes pierde glucosa de forma variable y proporcional
estudios indican que los factores genéticos son importantes a la gravedad de la enfermedad y a la ingestión de hidratos de
para determinar si el páncreas de un paciente podrá mantener carbono.
durante muchos años la elevada producción de insulina nece­ G l ucosa e insulina sang u íneas en ayunas. La glucosa
saria para evitar los trastornos graves del metabolismo de la plasmática en ayunas, en las primeras horas de la mañana, varía
glucosa en la diabetes de tipo 2. normalmente entre 80 y 90 mg/100 mi; el límite superior de la
En muchos casos, la diabetes de tipo 2 puede tratarse de normalidad se considera 110 mg/ 100 mi. Todo valor de glucemia
manera eficaz , al menos en sus primeras fases, con ej ercicio, en ayunas superior a este suele indicar una diabetes mellitus o
restricción calórica y adelgazamiento, sin necesidad de recu­ al menos una resistencia marcada a la insulina.
rrir a la administración exógena de insulina. También pueden Los valores plasmáticos de insulina en personas con diabetes
usarse fármacos que aumentan la sensibilidad a la insulina, de tipo 1 son muy bajos o indetectables en ayunas e incluso des­
tales como las tiazolidinedionas, unos fármacos que suprimen pués de las comidas. La concentración plasmática de insulina
la producción de glucosa en el hígado, como la metformina, o en la diabetes de tipo 2 se eleva varias veces por encima de
los fármacos que estimulan la liberación adicional de insulina lo normal y suele incrementarse todavía más tras ingerir una
por el páncreas, como las sulfonilureas. Sin embargo, en las sobrecarga normalizada de glucosa durante la prueba que lleva
fases avanz adas de la diabetes de tip o 2, suele ser necesa­ este nombre (v. siguiente apartado).
rio administrar insulina para p oder controlar la glucemia Prueba de to lerancia a la g l ucosa (so b recarga de
plasmática. g l u cosa). Como se observa en la parte inferior de la curva
Se han desarrollado fármacos que emulan las acciones de de la figura 79-12, conocida como «curva de tolerancia a la
la incretina GLP-1 para el tratamiento de la diabetes de tipo 2. glucosa», cuando una persona sana ingiere 1 g de glucosa por
Estos fármacos favorecen la secreción de insulina y están des ­ kilogramo de peso corporal en ayunas, la glucemia se eleva des­
tinados a s u empleo en combinación con otros antidiabéticos. de aproximadamente 90 mg/ 100 mi hasta 120 a 140 mg/ 100 mi
Otro enfoque terapéutico consiste en inhibir la enzima dipep­ y luego retorna a la normalidad en unas 2 h.
tidil peptidasa 4 (DPP-4), que inactiva las hormonas GLP-1 y La glucosa sanguínea en ayunas de una persona diabética
GIP. Al bloquear las acciones de la DPP-4 pueden prolongarse suele encontrarse por encima de 110 mg/ 100 mi y muchas veces
los efectos de incretina del GLP-1 y GIP, lo que conduce a un por encima de 140 mg/ 100 mi. Además, la tolerancia a la glucosa
incremento en la secreción de insulina y a una mej ora en el suele resultar anormal. Cuando estas personas ingieren glucosa,
control de las concentraciones sanguíneas de glucosa. la concentración de esta aumenta mucho más en la sangre, como
revela la curva superior de la figura 79-12, y tarda en regresar a
Fisiología del diagnóstico de la dia betes mell itus los valores de control unas 4 a 6 h; más aún, ni siquiera desciende
En la tabla 79-3 se comparan algunos rasgos clínicos de los por debajo del valor de control. Este descenso lento de la curva y
dos tipos de diabetes mellitus . Los métodos habituales para la ausencia de caída por debajo de las cifras de control demuestra

997
Unidad XIV Endocrinología y reproducción

200 L a dieta y el ejercicio se recomiendan, a menudo, a los

enfermos con diabetes de tipo 2, con la idea de que adelgacen
1 80

E;
cu ::::-
y de que ello anule la resistencia a la insulina. Si fracasa esta
1 60 estrategia, podrán administrarse fármacos que aumenten la
G>
.i :¡
o
sensibilidad a la insulina o estimulen su producción por el
1 40
páncreas, como se indica anteriormente. Sin embargo, muchos
CJ §. 1 20 enfermos precisan insulina por vía exógena para regular la
glucemia.
1 00
Relación entre el trata m i ento y la arterioesclero­
80 -+-����� s i s . Los enfermos diabéticos desarrollan ateroesclerosis ,
o 2 3 4 5 arterioesclerosis , enfermedad coronaria grave y numerosas
Horas lesiones microcirculatorias con mucha más frecuencia que las
Figu ra 79- 1 2 . C u rva de tolerancia a la glucosa en una persona sana personas sanas, sobre todo por la elevación del colesterol y de
y en una con diabetes. otros lípidos en la sangre circulante. De hecho, los pacientes
con una diabetes mal controlada en la infancia tienen más
probabilidad de fallecer por cardiopatía en los albores de la
vida adulta.
En las primeras épocas del tratamiento de la diabetes se
tendía a reducir mucho los hidratos de carbono de la dieta
que: 1 ) el incremento normal en la secreción de insulina tras
para minimizar las necesidades de insulina. De esta manera se
la ingestión de glucosa no ha tenido lugar, o 2) la sensibilidad
impedía que la glucemia aumentara en exceso y se atenuaba
a la insulina está reducida. El diagnóstico de diabetes mellitus
la glucosuria, pero no se evitaban muchas de las anomalías
suele establecerse a partir de estas curvas; la diabetes de tipo 1
del metabolismo lipídico. Por tanto, la tendencia actual es que
puede diferenciarse de la de tipo 2 midiendo la insulina plas­
el enfermo siga una dieta con un contenido casi normal de
mática; esta es baja o no llega a detectarse en la diabetes de tipo
hidratos de carbono y reciba insulina en cantidades suficientes
1 y aumenta en la de tipo 2.
para metabolizar dichos hidratos. Ello reduce la tasa del meta­
O l o r del a l i e nto a aceto n a . Como se expuso en el
bolismo lipídico y también las cifras elevadas de colesterol en
capítulo 69, las pequeñas cantidades de ácido acetoacético en
la sangre.
la sangre, que se elevan mucho en la diabetes grave, se trans ­
Debido a la estrecha relación entre las complicaciones de la
forman en acetona, compuesto volátil que se disuelve en el
diabetes, como ateroesclerosis, mayor frecuencia de infecciones,
aire espirado. Por ello, el diagnóstico de diabetes de tip o 1
retinopatía diabética, cataratas, hipertensión y enfermedad
puede efectuarse a menudo simplemente oliendo el aliento del
renal crónica, y los valores sanguíneos de los lípidos y de la
enfermo («huele a acetona»). Además, se pueden detectar los
glucosa, casi todos los médicos también administran fármacos
cetoácidos en la orina con métodos químicos; su cuantifica­
hipolipemiantes para evitar estas alteraciones.
ción ayuda a conocer la gravedad de la diabetes. De cualquier
manera, en las primeras fases de la diabetes de tipo 2 no suelen
lnsulinoma: h i perinsu lin ismo
generarse cantidades excesivas de cetoácidos. Sin embargo,
cuando la resistencia a la insulina es grave y aumenta mucho La producción excesiva de insulina, aunque mucho más rara
la utilización de las grasas para obtener energía, su producción que la diabetes, se asocia a veces a adenomas de los islotes de
aumenta mucho. Langerhans. Entre el 10 y el 15% de estos tumores son malignos
y, en ocasiones, las metástasis se dispersan por el organismo y
Tratam iento de la d i abetes provocan una síntesis muy exagerada de insulina en el tumor
Un tratamiento eficaz de la diabetes mellitus de tipo 1 requiere primario y las metástasis. De hecho, en algunos de estos pacien­
la administración de la insulina suficiente para que el metabolis­ tes se han llegado a necesitar más de 1 .000 g de glucosa cada
mo de los hidratos de carbono, lipídico y proteico del enfermo 24 h para evitar la hipoglucemia.
vuelva a la normalidad en la medida de lo posible. La insuli­ Shock i n s u l ín ico e h i pogl ucemia. Como ya se expuso,
na se comercializa en varias formas . La insulina «regular» se el sistema nervioso central suele extraer casi toda la energía del
caracteriza porque sus efectos duran de 3 a 8 h, mientras que metabolismo de la glucosa y no necesita insulina. Sin embargo,
otras formas de insulina (precipitadas con cinc o con diversos si la secreción de esta aumenta, la glucemia descenderá hasta
derivados proteicos) se absorben lentamente desde el lugar de valores bajos y el metabolismo del sistema nervioso central
inyección y sus efectos se prolongan hasta 10 a 48 h. En general. se deprimirá. Por tanto, los enfermos con tumores secretores
un paciente con diabetes de tipo 1 grave recibe una sola dosis de de insulina o los pacientes con diabetes que se inyectan insu­
una de las insulinas de acción prolongada al día para aumentar el lina en exceso pueden sufrir el síndrome denominado shock
metabolismo de los hidratos de carbono general durante el día. insulínico.
Luego se inyectan cantidades supletorias de insulina regular en A medida que la glucemia desciende hasta el intervalo
los momentos en que la glucemia tiende a elevarse en exceso, de 50 a 70 mg/ 100 mi. el sistema nervioso central suele exci­
como sucede con las comidas . Así pues, cada paciente recibe tarse, puesto que este grado de hipoglucemia sensibiliza la
una pauta personalizada de tratamiento. actividad neuronal. A veces se producen alucinaciones de
En otras épocas, la insulina utilizada para el tratamiento pro­ diferente naturaleza, pero, en general. el enfermo solo refiere
venía de páncreas de animales. Sin embargo, desde hace poco, se nerviosismo extremo, temblores generalizados y brotes de
produce insulina humana mediante técnicas de recombinación sudor. Según desciende la glucemia hasta 20 a 50 mg/ 100 mi.
del ADN, porque algunos enfermos presentaban reacciones aparecen convulsiones clónicas y pérdida de conocimiento.
inmunitarias y alérgicas frente a la insulina animal que limitaban Si la glucemia continuara descendiendo, cesaría la actividad
su eficacia. convulsiva y solo permanecería el estado de coma. De hecho,

998
 Capítulo 79 I nsu l i na, g l ucagón y d i a betes m e l l itus

Kahn SE, Cooper M E , Del Prato S : Pathophysiology and treatment of

a veces resulta difícil, mediante la simple observación clínica, type 2 dia betes: perspectives on the past, present, and futu re .
diferenciar entre un coma diabético por una acidosis insulino­ Lancet 383 : 1 068, 201 4.
pénica y un coma por hipoglucemia causado por el exceso de Kon rad D, Wueest S : The gut-adipose-l iver axis in the metabolic
insulina. El olor a acetona del aliento y la respiración rápida y syndrome. Physiology (Bethesda) 29:304, 2 0 1 4.
profunda del coma diabético no tienen lugar en personas con Leto D, Saltiel AR: Regulation of glucose transport by insu l i n : traffic
coma hipoglucémico. control of G LUT4. Nat Rev Mol Cell Biol 1 3 : 383, 2 0 1 2 .
El tratamiento correcto del paciente con un shock o coma MacDonald PE, Rorsman P: The i n s a n d outs of secretion from pan­
hipoglucémicos consiste en la administración intravenosa creatic beta-cells: control of single-vesicle exo- and endocytosis.
inmediata de grandes cantidades de glucosa. Al cabo de 1 min Physiology (Bethesda) 22 : 1 1 3, 2007 .
o más, el enfermo suele recuperarse del shock. Asimismo, la Morton GJ, Schwartz MW: Leptin and the centra l nervous system
administración de glucagón (o, aunque es menos eficaz, de control of glucose metabolism. Physiol Rev 91 :389, 2 0 1 1 .
M ussa BM, Verberne AJ : The dorsal motor nucleus of the vagus and
adrenalina) puede inducir la glucogenólisis del hígado y elevar
regulation of pancreatic secretory function . Exp Physiol 98:25, 201 3 .
la glucemia con extraordinaria rapidez. En ausencia de adminis­
Perry RJ, Samuel VT, Petersen KF, Shulman G I : The role o f hepatic
tración inmediata del tratamiento suele producirse un daño
li pids in hepatic insulin resistance and type 2 diabetes. Nature
permanente de las neuronas del sistema nervioso central. 5 1 0:84, 2 0 1 4.
Richter EA. Hargreaves M : Exercise, G LUT4, and skeletal muscle
gl ucose uptake . Physiol Rev 93:993, 201 3 .
B i b l iog rafía Ruderman N B , Carling D , Prentki M, Cacicedo J M : AMPK, insulin resis­
tance, and the metabolic syndrome. J C l i n lnvest 1 23 :2764, 201 3 .
Atkinson MA, Eisenbarth GS, M ichels AW: Type 1 diabetes. Lancet Samuel VT, Shulman G I : Mechanisms for insulin resista nce: common
383 :69, 2 0 1 4. threads and missing l i n ks. Cell 1 48:852, 2 0 1 2 .
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Forbes J M , Cooper M E : Mechanisms of diabetic complications. Unger RH, C herrington AD: G l ucagonocentric restructuring of diabe­
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87: 1 409, 2007 . tra nsporters. Physiol Rev 91 :733, 201 1 .

999
2850 En general, con estos procedimientos se logra una pérdida pon­
deral total promedio de 30 a 35%, que se conserva en cerca del 60% de
los pacientes a los 5 años. Se ha señalado mejoría significativa en mu­
Diabetes mellitus:
....
chos trastornos concomitantes vinculados con la obesidad, como la dia­
betes tipo 2, hipertensión, dislipidemia, apnea obstructiva del sueño,
diagnóstico, clasificación
calidad de vida y episodios cardiovasculares de largo plazo. Un meta­
análisis de estudios clínicos con grupo testigo en que se comparó la
y fisiopatología I

cirugía bariátrica con un planteamiento no quirúrgico demostró que Alvin C. Powers, Kevin D. Niswender, Carmella
la cirugía se asociaba a una reducción del cociente de posibilidades Evans-Molina
(OR, odds ratio) del riesgo de mortalidad global (OR = 0.55), muerte de
causas cardiovasculares (OR = 0.58) y mortalidad por todas las causas
(OR = 0.70).
Entre las mejoras observadas en las enfermedades concomitantes, La diabetes mellitus (DM) comprende un grupo de trastornos metabólicos
la prevención y el tratamiento de la diabetes tipo 2 como consecuen­ frecuentes que comparten el fenotipo de la hiperglucemia. Existen varios
cia de la cirugía bariátrica ha concentrado la mayor atención. Los da­ tipos diferentes de DM resultado de una interacción compleja entre gené­
tos obtenidos en un lapso de 15 años en los Sivedish Obese Subjects de­ tica y factores ambientales. De acuerdo con la causa de la DM, los factores
mostraron una disminución muy pronunciada (del orden de 7 8%) de que contribuyen a la hiperglucemia pueden ser deficiencia de la secreción
la incidencia de diabetes tipo 2 en obesos a quienes se practicó cirugía de insulina, disminución de la utilización de glucosa o aumento de la pro­
bariátrica. Varios estudios con grupo testigo y asignación al azar han ducción de ésta. El trastorno de la regulación metabólica que acompaña a
demostrado una pérdida ponderal mayor y mejor control glucémico a la DM provoca alteraciones fisiopatológicas secundarias en muchos siste­
1 y 3 años en pacientes quirúrgicos que en personas que recibieron el mas orgánicos, y supone una pesada carga para el individuo que padece la
tratamiento médico habitual. En un estudio retrospectivo de cohortes enfermedad y para el sistema sanitario. En Estados Unidos, la DM es la pri­
con >4 000 adultos diabéticos se observó que, en conjunto, 68.2% de mera causa de nefropatía en etapa terminal (ESRD, end-stage renal disease),
ellos experimentó una remisión inicial completa de la diabetes tipo 2 de amputaciones no traumáticas de extremidades inferiores y de ceguera
en término de 5 años de la operación. Sin embargo, de ese grupo, 33% en adultos. También predispone a enfermedades cardiovasculares. Dado
presentó de nuevo el mismo tipo de diabetes en término de 5 años. Se que está aumentando su incidencia en todo el mundo, seguirá siendo una
cree que la rápida mejoría que se ve en la diabetes después de los pro­ de las primeras causas de morbilidad y mortalidad en el futuro próximo.
cedimientos restrictivos-de mala absorción se debe a la restricción ca­
lórica, disminución de la resistencia a la insulina y a los efectos especí­ CLASIFICACIÓN
ficos de la cirugía en la homeostasis de la glucosa que se obtienen con La DM se clasifica con base en el proceso patógeno que culmina en hiper­
la alteración de las hormonas intestinales. glucemia, a diferencia de criterios previos como edad de inicio o tipo de
La tasa de mortalidad por cirugía bariátrica suele ser <1 %, pero tratamiento (fig. 396-1). Las dos categorías amplias de la DM se designan
varía con cada técnica, la edad del enfermo y las enfermedades conco­ tipo 1 y tipo 2 (cuadro 396-1). Sin embargo, cada vez hay un mayor reco­
mitantes, así como la experiencia del personal quirúrgico. Las compli­ nocimiento de otras formas de diabetes, en las cuales se comprende mejor
caciones más frecuentes incluyen estenosis del estoma o úlceras mar­ la patogenia molecular y puede asociarse con un único defecto genético.
ginales (en 5 a 15% de los pacientes) que se manifiestan con náusea y Estas otras formas de diabetes pueden compartir características de la DM
vómito prolongados después de comer o la imposibilidad de avanzar a
una dieta con alimentos sólidos. Estas complicaciones se tratan en for­
ma típica mediante dilatación endoscópica con balón y tratamiento de Hiperglucemia
1
supresión ácida, respectivamente. En las personas que se someten a la Prediabetes 1 Diabetes mellitus
T
colocación laparoscópica de banda gástrica ajustable no hay otras ano­ Alteraciones 1
1
Se necesita Se nece-
de la glucemia insulina sita insu-
malías de la absorción intestinal más que la disminución mecánica del en el ayuno o
1
1
No se para lina para
Tolerancia 1
volumen del estómago y de su flujo de salida. Por tanto, muy pocas ve­ Tipo de normal a de la tolerancia :necesita control de la super-
. .
ces se observan deficiencias, a menos que surja un desequilibrio en los diabetes la glucosa a la glucosa ! insulina la glucemia vIvencIa
hábitos alimentarios. Por el contrario, los métodos con restricción-mal­ Tipo 1
1

-
,--

absorción aumentan el riesgo de padecer deficiencias de micronu­

• •
1
Tipo 2 '
�
'
trientes como vitamina B12, hierro, ácido fálico, calcio y vitamina D. Otros tipos 1
Las personas que se someten a estos métodos combinados necesitan 1
específicos
-
1
durante toda su vida el complemento de estos micronutrientes. "
- . 1
,,.
Diabetes '
1
1
g estacional 1
Globos gástricos intra/umina/es En fecha reciente, la FDA aprobó dos Tiempo (años)
.
,...
1
dispositivos de globo gástrico para pérdida de peso que se colocan en
FPG <5.6 mM/L 5.6-6.9 mM/L >7.0 mM/L
el estómago vía endoscópica. El dispositivo RESHAPE consiste en dos (100 mg/ (100-125 mg/ (126 mg/100 ml)
globos de silicona unidos a una barra central de silicona, mientras que 100 ml) 100 ml)
el dispositivo ORBERA tiene un solo globo. Se observó una pérdida me­ 2-h PG <7.8 mM/L 7.8-11.0 mM/L >11.1 mM/L
dia de peso de 7.2 kg y 8.8 kg, respectivamente, con estos dispositivos (140 mg/ (140-199 mg/ (200 mg/100 ml)
100 ml) 100 ml)
en estudios fundamentales de corto plazo. Ambos sistemas están apro­
HbA1c <5.6% 5.7-6.4% >6.5%
bados para usarlos sólo por 6 meses máximo en adultos con BMI de
30-40 kglm2 . Los efectos adversos incluyen náusea, vómito y dolor ab­ FIGURA 396-1 Espectro de la homeostasis de la glucosa y la diabetes mellitus (DM).
dominal. El espectro que va desde la tolerancia normal a la glucosa hasta las DM tipo 1, DM tipo
2, otros tipos específicos de diabetes y diabetes gestacional se muestran de izquierda
a derecha. En la mayor parte de los tipos, el individuo atraviesa fases que van desde
tolerancia normal a la glucosa, pasando por alteración de la tolerancia a la glucosa,
■ LECTURAS ADICIONALES hasta diabetes manifiesta (esto debe ser visto no como categorías abruptas sino co­
AroVIAN CM et al.: Pharmacological management of obesity: An Endocri­ mo un espectro). Las flechas indican que en algunos tipos de diabetes las variaciones
ne Society clinical practice guideline. J Clin Endocrino! Metab 100:342, en la tolerancia a la glucosa pueden ser bidireccionales. Por ejemplo, los individuos
2015. con diabetes tipo 2 pueden volver a la categoría de alteración de la tolerancia a la
GARVEY WT et al.: American Association of Clinical Endocrinologists and glucosa con la pérdida de peso; en la diabetes gestacional, la diabetes puede pasar a
American College of Endocrinology Comprehensive Clinical Practice una alteración de la tolerancia a la glucosa o incluso a tolerancia normal a la glucosa
Guidelines for Medica! Care of Patients with Obesity. Endocrine Practi­ después del parto. La glucosa plasmática en ayuno (FPG), la glucosa plasmática (PG)
ce 22 (suppl 3):1, 2016. a las 2 h de una sobrecarga de glucosa y la hemoglobina A1c (HbA1c) en los distintos
JENSEN MD et al.: 2013 AHA/ ACC/TOS guideline for the management of grupos de tolerancia a la glucosa se muestran en la parte inferior de la figura. Estos
overweight and obesity in adults: A report of the American College of valores no son válidos para el diagnóstico de diabetes gestacional. *Algunos utilizan
Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guide­ el término "riesgo aumentado de diabetes" (ADA) o "hiperglucemia intermedia" (OMS)
lines and The Obesity Society. Circulation 129 (suppl 2):Sl02, 2014. en lugar de prediabetes. (Adaptada de American Diabetes Association, 2017.)

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 CUADRO 396-1 Clasificación etiológica de la diabetes mellitus Aunque la DM tipo 1 se desarrolla con mayor frecuencia antes de los 30 2851
años, puede producirse un proceso de destrucción autoinmunitaria de las
l. Diabetes tipo 1 (destrucción inmunitaria de las células beta, que por lo general células beta a cualquier edad. De hecho, se estima que entre 5 y 10% de
ocasiona deficiencia absoluta de insulina}
las personas que padecen DM después de los 30 años tiene DM tipo l. De
11. DM tipo 2 (varía entre resistencia a la insulina predominante con déficit relativo modo similar, aunque es más típico el desarrollo de DM tipo 2 con el paso
de insulina y defecto secretor de insulina predominante con resistencia a la in­ de los años, también se da en niños y adultos jóvenes, en especial en ado­
sulina}
lescentes obesos.
111. Otros tipos específicos de diabetes
A. Defectos genéticos del desarrollo o de la función de las células beta carac­ ■ OTROS TIPOS DE DM
terizados por mutaciones en: Otras causas de DM son defectos genéticos específicos de la secreción o
1. Factor de transcripción nuclear del hepatocito (HNF} 4a (MODY 1) acción de la insulina, alteraciones metabólicas que trastornan la secreción
2. Glucocinasa (MODY 2) de insulina, trastornos mitocondriales y un sinnúmero de situaciones que
3. HNF-1a (MODY 3) alteran la tolerancia a la glucosa (cuadro 396-1). La diabetes hereditaria ju­
venil de tipo 2 (MODY, maturity onset diabetes of the young) y la diabetes mo­
4. Factor 1 promotor de la insulina, HNF-1�, NeuroD1 y otros que ocasionan
otras formas de MODY nogénica son un subtipo de DM que se caracteriza por transmitirse por
herencia autosómica dominante, inicio precoz de la hiperglucemia (por lo
5. Insulina, subunidades de conductos del potasio sensibles a ATP que común antes de los 25 años de edad; a veces en el periodo neonatal) y tras­
ocasionan diabetes neonatal permanente
torno de la secreción de insulina (que se revisa más adelante en este capí­
6. DNA mitocondrial tulo). Las mutaciones del receptor de insulina causan un grupo de trastor­ ....
t,
7. Otros reguladores/proteínas del islote pancreático como KLF11, PAX4, nos poco frecuentes caracterizados por resistencia grave a la misma.
BLK, GATA4, GATA6, SLC2A2 (GLUT2}, RFX6, GL/53 La DM también puede desarrollarse como consecuencia de fibrosis ,.
e,

B. Diabetes neonatal transitoria quística o pancreatitis crónica, trastornos en los cuales ocurre lesión de los m
C. Enfermedades del páncreas exocrino:pancreatitis, pancreatectomía, neo­ islotes por un proceso patológico primario que se origina en el tejido pan­ Be,
plasia, fibrosis quística, hemocromatosis, pancreatopatía fibrocalculosa,
mutaciones en el gen de lipasa de carboxil-éster
creático exocrino. Las hormonas que antagonizan la acción de la insulina ....
,.
pueden producir DM. Por tal motivo, la DM es a menudo una manifesta­ s::
en
D. Defectos genéticos en la acción de la insulina, incluyendo resistencia a la ción de ciertas endocrinopatías, como acromegalia y síndrome de Cushing. ••
insulina de tipo A, leprechaunismo, síndrome de Rabson-Mendenhall y sín­ La destrucción de los islotes pancreáticos se ha atribuido a infecciones vira­ ....
dromes de lipodistrofia les, pero son una causa muy poco común de DM. En Japón se ha observado
E. Endocrinopatías: acromegalia, síndrome de Cushing, glucagonoma, feocro­ una forma de diabetes tipo 1 de inicio agudo llamada fulminante y pudiera o�
mocitoma, hipertiroidismo, somatostatinoma, aldosteronoma vincularse con una infección de los islotes de Langerhans por un virus. ,.
en
....
n
F. Inducida por fármacos o agentes químicos: glucocorticoides, vacor (un ro­ o
denticida}, pentamidina, ácido nicotínico, diazóxido, agonistas adrenérgicos ■ DIABETES MELLITUS GESTACIONAL
�. tiazidas, calcineurina e inhibidores mTOR, hidantoína, asparaginasa, inter­ La intolerancia a la glucosa que se desarrolla durante el segundo o tercer
ferón a, inhibidores de proteasa, antipsicóticos (atípicos y otros}, adrenalina trimestre del embarazo se clasifica como diabetes gestacional (GDM, gesta­
G. Infecciones: rubeola congénita, citomegalovirus, virus coxsackie tional diabetes mellitus). La resistencia a la insulina relacionada con las alte­
H. Formas infrecuentes de diabetes inmunitaria: síndrome del "hombre rígi­ raciones metabólicas del embarazo aumenta las necesidades de insulina y
do", anticuerpos contra el receptor de insulina puede provocar IGT o diabetes. La American Diabetes Association (ANA)
l. Otros síndromes genéticos que a veces se asocian a diabetes: síndrome de recomienda que la diabetes diagnosticada en el primer trimestre del em­
Wolfram, síndrome de Down, síndrome de Klinefelter, síndrome de Turner, barazo se clasifique como diabetes pregestacional preexistente más que
ataxia de Friedreich, corea de Huntington, síndrome de Laurence-Moon­ como diabetes mellitus gestacional. En el año 2015, la International Dia­
Biedl, distrofia miotónica, porfiria, síndrome de Prader-Willi betes Federation (IDF) estimó que uno de cada siete embarazos en todo el
IV. Diabetes mellitus gestacional (GDM} mundo se ve afectado por diabetes mellitus gestacional o diabetes mellitus
preexistente. La mayoría de las mujeres recupera una tolerancia a la gluco­
MODY, diabetes hereditaria juvenil tipo 2.
sa normal después del parto, pero tienen un riesgo sustancial (35 a 60%)
Fuente: Adaptado de American Diabetes Association: Diabetes Care 37(5uppl 1): 514, 2014 en padecer DM en los siguientes 10 a 20 años. Además, los niños nacidos de
y actualizado de American Diabetes Association: Diabetes Care 40(5uppl 1):511 -24, 2017.
madres con diabetes mellitus gestacional también pueden tener incremen­
to en el riesgo de desarrollar síndrome metabólico y DM tipo 2 más tarde a
lo largo de su vida. A la fecha, la ADA recomienda que las mujeres con an­
tipo 1 o 2. La DM tipo 1 se desarrolla como consecuencia de una respues­
ta autoinmunitaria contra las células beta productoras de insulina, lo que tecedente de DM gestacional sean sometidas a lo largo de la vida a detección
de diabetes al menos cada 3 años.
ocasiona una deficiencia completa o casi total de insulina. La DM tipo 2 es
un grupo heterogéneo de trastornos que se caracterizan por grados varia­
bles de resistencia a la insulina, menor secreción de dicha hormona y una EPIDEMIOLOGÍA Y CONSIDERACIONES GLOBALES
mayor producción de glucosa hepática. Diversos defectos genéticos y me­ La prevalencia mundial de la diabetes mellitus ha aumentado de
tabólicos en la acción, secreción o ambas funciones de la insulina causan manera impresionante en los últimos 20 años; en 1985 se calcu­
el fenotipo común de hiperglucemia en la DM tipo 2 y tienen grandes po­ laba que había 30 millones de casos, en tanto que en el año 2017
sibilidades terapéuticas en la época actual, en que se dispone de fármacos se calculó en 415 millones (fig . 396-2). Con ajuste a las tendencias actua­
para corregir o modificar trastornos metabólicos específicos. Las diabetes les, la International Diabetes Federation (IDF) estima que para el año 2040
tipos 1 y 2 son precedidas por un periodo de deterioro progresivo de ho­ 642 millones de personas tendrán diabetes (véase http://www.idf.org!). La
meostasis de la glucosa, seguido del desarrollo de hiperglucemia que exce­ prevalencia de diabetes tipos 1 y 2 aumenta a nivel mundial, pero la del
de el umbral para el diagnóstico clínico. En términos de diabetes tipo 2, tipo 2 lo hace con mayor rapidez, al parecer por el incremento en la fre­
esta fase se conoce como prediabetes y se clasifica de manera más especí­ cuencia de obesidad y la disminución de actividad física conforme se in­
fica como una alteración de las concentraciones de glucosa en ayuno (IFG, dustrializa un número cada vez mayor de países, y por el envejecimiento
impaired fasting glucose) o como intolerancia a la glucosa (IGT, impaired glu­ de la población. La incidencia de diabetes tipo 1 ha incrementado a una
cose tolerance) (fig. 396-1). En fecha reciente se definieron tres etapas dife­ tasa de 3 a 5% por año en todo el mundo. La causa de este incremento no
rentes de la diabetes mellitus tipo 1 con base en el desarrollo de autoanti­ se comprende bien, pero la DM tipo 1 se ha diagnosticado cada vez más
cuerpos contra antígenos de células beta pancreáticas o bien, el desarrollo a menudo en individuos más jóvenes. En 2015, la prevalencia de diabe­
de trastornos de la glucemia (que se revisan más adelante). tes en personas de 20 a 79 años de edad fluctuó entre 7.2 y 11.4%. Los paí­
Dos características de la clasificación actual de la DM difieren de las cla­ ses con el mayor número de personas con diabetes en 2015 fueron China
sificaciones previas. En primer lugar, se han vuelto obsoletos los términos (109.6 millones), India (73 millones), Estados Unidos (30.3 millones), Bra­
diabetes mellitus insulinodependiente (IDDM, insulin-dependent diabetes melli­ sil (14 millones) y la Federación Rusa (9 millones). En la estimación más
tus) y diabetes mellitus no insulinodependiente (NIDDM, noninsulin-dependent reciente para Estados Unidos (2017), los Centers far Disease Control and
diabetes mellitus). Debido a que muchos individuos con DM tipo 2 acaban Prevention (CDC) estiman que 9.4% de la población tiene diabetes y que
requiriendo tratamiento con insulina para el control de la glucemia, el em­ hasta 34% de los adultos estadounidenses tiene prediabetes. Aproximada­
pleo del término NIDDM generaba confusión considerable. Una segunda mente 25% de los individuos diabéticos en Estados Unidos no estaba diag­
diferencia es que la edad o la modalidad terapéutica no son un criterio. nosticado; se calcula que en todo el mundo más del 50% de los diabéticos

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2852 mática en ayuno (FPG, fasting plasma glucose),
la respuesta a una carga oral de glucosa o la he­
moglobina A1c (HbA1c)- Una FPG <5.6 mM/L
(100 mg/100 mL), una glucosa en plasma <140
mg/100 mL (7.9 m.M/L) después de una reacción a
una carga oral de glucosa y una HbA1c <5.7%
se considera que definen la tolerancia normal a
la glucosa. El International Expert Committee
con miembros designados por la American Dia­
betes Association, la European Association for
the Study of Diabetes y la International Diabetes
Federation han formulado criterios diagnósticos
para DM (cuadro 396-2), con base en las siguien­
tes premisas: 1) la FPG, la reacción a una carga
oral de glucosa (prueba de tolerancia a la glucosa
oral [OGTT, oral glucosa tolerante test]), y HbA1c
varían entre los individuos, y 2) la DM se define
como el nivel de glucemia al que ocurren las
FIGURA 396-2 Prevalencia mundial de diabetes mellitus. El cálculo mundial es de 415 millones de personas
complicaciones específicas de la diabetes más
con diabetes en el 2017. Se muestran las estimaciones regionales del número de individuos con diabetes (20-79 que como desviaciones a partir de una media ba­
años de edad) (2017). (Usado con autorización del IDF Diabetes Atlas, the lnternational Diabetes Federation, 2017.) sada en la población. Por ejemplo, la prevalencia
de la retinopatía en los indígenas estadounidenses
no se ha diagnosticado. La DM aumenta con la edad. En el año 2015, la (específicamente los indígenas Pima) empieza a incrementarse a una FPG
prevalencia de DM en Estados Unidos se calculó en 0.25% en individuos >6.4 mM/L (116 mg/100 mL) (fig. 396-3).
<20 años, 4.1 % en personas entre los 20 y 44 años de edad y 16.2% en su­ La homeostasis anormal de la glucosa (fig. 396-1) se define como 1) en
jetos de 45 a 64 años. En personas >65 años de edad, la prevalencia de ayuno (FPG) = 5.6 a 6.9 mM/L (100 a 125 mg/100 mL), lo que se define co­
DM fue 25.9%. En todo el mundo se han observado tendencias similares mo alteración de la glucosa en ayuno (IFG); la Organización Mundial de
relacionadas con la edad. La prevalencia de diabetes es similar en varones y la Salud (OMS) considera cifras de 6.1 a 6.9 mM/L (110 a 125 mg/100 mL)
mujeres, pero las tasas de mortalidad relacionadas con diabetes son más para definir la IFG; 2) las concentraciones plasmáticas de glucosa entre 7.8
elevadas en varones que en mujeres. y 11 mM/L (140 a 199 mg/100 mL) después del consumo de glucosa oral,
Existe una variación geográfica considerable en la incidencia de la DM se denomina intolerancia a la glucosa (IGT), o 3) HbA de 5.7 a 6.4%. Un valor
tipo 1 y la de tipo 2. Escandinavia tiene la incidencia más alta de DM ti­ de HbA1c de 5.7 a 6.4%, IFG e IGT no identifican a los mismos individuos,
po l; la más baja se encuentra en los países de la costa del Pacífico, donde pero las personas que están en los tres grupos tienen mayor riesgo de pro­
es 20 a 30 veces menor. El norte de Europa y Estados Unidos tienen una gresar a DM tipo 2, mayor riesgo de enfermedad cardiovascular y deben
tasa intermedia. Se piensa que buena parte del aumento del riesgo de DM recibir asesoría sobre las medidas para reducir estos riesgos (véase más ade­
tipo 1 es el reflejo de la frecuencia de alelos de alto riesgo del antígeno leu­ lante). Algunos autores utilizan el término prediabetes, incremento del ries­
cocítico humano (HLA, human leukocyte antigen) en grupos étnicos de di­ go de diabetes o hiperglucemia intermedia (OMS) con valores de referen­
ferentes zonas geográficas. cia ligeramente diferentes para esta categoría.
Sin embargo, ahora las poblaciones menos emiquecidas con estos ale­ Estos valores para la glucosa plasmática en ayuno, la glucosa después de
los HLA clásicamente de alto riesgo están experimentando incrementos una carga de glucosa oral y la HbA1c son variables continuas y no catego­
más rápidos en la DM tipo 1, lo que sugiere la influencia de factores am­ rías discretas. Una FPG >7.0 mM/L (126 mg/100 mL), una glucosa >11.1
bientales. mM/L (200 mg/100 mL) 2 h después de consumir glucosa oral o cifras de
La prevalencia de DM tipo 2 y su precursora, la IGT, es máxima en HbA1c >6.5% satisfacen los criterios para el diagnóstico de DM (cuadro
determinadas islas del Pacífico y en el Medio Oriente e intermedia en paí­ 396-2). Para el diagnóstico es suficiente una medición aleatoria de las con­
ses como India y Estados Unidos. Es probable que esta variabilidad se de­ centraciones plasmáticas de glucosa >11.1 mM/L (200 mg/100 mL) acom­
ba tanto a factores genéticos, conductuales y ambientales. La prevalencia pañada de los síntomas clásicos de DM (poliuria, polidipsia, pérdida de
de la DM varía también entre las diferentes etnias dentro de un país deter­ peso) (cuadro 396-2). Los criterios actuales para el diagnóstico de DM ha­
minado, con las poblaciones indígenas que en general tienen mayor inci­ cen énfasis en la HbA1c o la FPG como las pruebas más confiables y con­
dencia de diabetes que la población abierta del país. Por ejemplo, los CDC venientes para identificar la DM en personas asintomáticas. Sin embargo,
estimaron que la prevalencia de DM ajustada por edad en Estados Unidos algunos sujetos cumplen los criterios de una prueba, pero no de la otra. La
(personas mayores de 20 años; 2010-2012) era de 8% en caucásicos no his­ prueba de sobrecarga oral de glucosa, aunque sigue siendo un método vá­
panos, 9% en asiáticos americanos, 13% en hispanos, 13% individuos de lido de diagnóstico de DM, no se utiliza con frecuencia en la atención sis­
raza negra no hispanos, y 16% en poblaciones de nativos norteamericanos temática. Es importante notar que el grupo étnico puede tener impacto en
y de Alaska. El inicio de DM tipo 2 ocurre, en promedio, a edad más tem­ la fiabilidad de las concentraciones de HbA1c- Por ejemplo, los estadouni­
prana en los grupos étnicos distintos del caucásico no hispano. En Asia, la denses de raza negra tienen cifras más elevadas de HbA1c en compara­
prevalencia de diabetes está incrementando con rapidez y el fenotipo de ción con los caucásicos no latinoamericanos con concentraciones simila-
diabetes parece ser diferente del de Estados Unidos y Europa (el inicio es
con menor BMI, edad más joven, mayor adiposidad visceral y capacidad
CUADRO 396-2 Criterios diagnósticos de la diabetes mellitus
secretora disminuida de insulina).
La diabetes es una causa importante de mortalidad. En años recientes, • Síntomas de diabetes más concentración de glucemia al azar >11 .1 mM/L
la diabetes se ha enumerado como la séptima causa de muerte en Estados (200 mg/100 ml)ª o bien
Unidos, pero varios estudios indican que probablemente exista un subre­ • Glucosa plasmática en ayuno >7.0 mM/L (126 mg/100 mLt o bien
gistro de las defunciones relacionadas con diabetes. Datos de la IDF sugie­ • Hemoglobina A1c >6.5% c o bien
ren que la diabetes explica casi 5 millones de defunciones en todo el mun­ • Glucosa plasmática a las 2 h >11.1 mM/L (200 mg/100 ml) durante una prueba
do, lo que representa 14.5% de la mortalidad global por todas las causas en oral de tolerancia a la glucosad
adultos de 20 a 79 años de edad. La diabetes también conlleva costos im­ ª Se define como "al azar" la extracción sin tener en cuenta el tiempo transcurrido desde
portantes. Se calcula que para el año 2015 se gastaron 673 000 millones de la última toma de alimento. b Se define como ayuno la ausencia de ingestión calórica por
dólares estadounidenses o 12% de los gastos en salud para atención de la al menos 8 h. e La prueba de hemoglobina A1c debe realizarse en un laboratorio que use un
diabetes (intervalo de 5 a 20%). Hasta 75% de los individuos con diabetes método aprobado por el National G/ycohemog/obin Standarization Program y correlacio­
vive en países con nivel socioeconómico bajo o medio. nado con el análisis de referencia del Diabetes Control and Complications Tria/. El valor de
la hemoglobina A1c en el punto de atención no debe usarse con fines diagnósticos. d Esta
prueba debe realizarse con una carga de glucosa que contenga el equivalente a 75 g de
DIAGNÓSTICO glucosa anhidra disuelta en agua; no se recomienda en la práctica clínica sistemática.
La tolerancia a la glucosa se clasifica en tres categorías amplias: homeosta­ Nota: En ausencia de hiperglucemia inequívoca y descompensación metabólica aguda, de­
sis normal de la glucosa, diabetes mellitus y homeostasis alterada de la glu­ berán confirmarse estos criterios mediante repetición de estos estudios en un día distinto.
cosa. La tolerancia a la glucosa se puede valorar utilizando la glucosa plas- Fuente: Adaptado de American Diabetes Association: Diabetes Care 40(Suppl 1}:S13-27, 2018.

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 A CUADRO 396-3 Factores de riesgo de diabetes mellitus tipo 2 2853
9 FPG
15 Antecedentes familiares de diabetes (p. ej., padres o hermanos con diabetes tipo 2)
1111+ 110 2-h PG
Densidad (BMI>25 kg/m2 , >23 kg/m2 en estadounidenses de origen asiático u
otras definiciones con relevancia étnica para el sobrepeso)
,m 10 Inactividad física habitual
+-'
m Raza o etnicidad (p. ej., estadounidense de raza negra, latino, indígena norteame­
o.
o ricano, ascendencia asiática, isleño del Pacífico)
e
+-'
<l.)
o::: IFG, IGT o una A1c de 5.7 a 6.4% previamente identificada
5
Antecedentes de GDM
# .. � Hipertensión (presión arterial>140/90 mm H,g)
Concentración de colesterol de HDL <35 mg/100 mL (0.90 mM/L), concentración
o de triglicéridos>250 mg/100 mL (2.82 mM/L) o ambas situaciones
FPG (mg/100 ml) 70 89 93 97 100 105 109 116 136 226 Síndrome de ovario poliquístico o acantosis nigricans
Antecedentes de enfermedad cardiovascular
2-h PG (mg/00 ml) 38 94 106 116 126 138 156 185 244 364
BMI, índice de masa corporal; GDM, diabetes mellitus gestacional; HDL, lipoproteína de alta
HbA1c (%) 3.4 4.8 5.0 5.2 5.3 5.5 5.7 6.0 6.7 9.5 densidad; IFG, trastorno de la glucosa en ayuno; IGT, trastorno de la tolerancia a la glucosa.
FIGURA 396-3 Relación entre una complicación específica de la diabetes y tole­
Fuente: Adaptado de American Diabetes Association: Diabetes Care 40(Suppl 1):S13, 2018. ....
t:,

rancia a la glucosa. Esta figura muestra la incidencia de retinopatía en los indígenas ,.

CD
norteamericanos Pima en función de la glucosa plasmática en ayuno (FPG), la glucosa grasa y músculo que producen adipocinas, miocinas y metabolitos que m
plasmática a las 2 h de una sobrecarga de glucosa de 75 g VO (PG 2 h), o la hemoglo­ influyen en la función hepática. En el estado de ayuno, las bajas concen­
traciones de insulina en combinación con incrementos leves en las con­
a
CD
bina A1c (HbA1c)- Obsérvese que la incidencia de retinopatía aumenta de manera nota­
ble con una glucosa plasmática en ayuno>116 mg/100 mL, o una glucosa plasmática centraciones de glucagón, aumentan la producción de glucosa al favorecer
....
,.
s::
a las 2 h de 185 mg/100 mL, o una HbA1c>6.5%. (Las concentraciones de glucemia se la gluconeogénesis hepática y el desdoblamiento de glucógeno (glucoge­ en
••
muestran en mg/100 mL; para convertir a mM/L se divide entre 18.) (Copyright 2002, nólisis) con lo que se reduce la captación de glucosa en tejidos sensibles a ....
American Diabetes Association. Tomada de Diabetes Care 25[5upp/1}: 55-520, 2002.) la insulina (músculo estriado y grasa), lo que favorece la movilización de
precursores almacenados como aminoácidos y ácidos grasos libres (lipó­ o�
lisis). El glucagón secretado por las células a del páncreas en condicio­ ,.
en
....
res de glucosa. Aunque la OGTT es un método válido para diagnosticar nes normales sólo cuando las concentraciones de glucosa en sangre o de n
DM, no se utiliza a menudo en la atención clínica sistemática, con excep­ o
insulina son bajas o durante el ejercicio, se incrementa en la DM y esti­
ción de la atención durante el embarazo y para la detección de la diabetes mula la glucogenólisis y gluconeogénesis por el hígado y, en menor grado,
gestacional. por la médula renal (cap. 399). Después de comer, la carga de glucosa in­
El diagnóstico de DM tiene implicaciones profundas para el individuo duce un aumento de la insulina y descenso del glucagón, lo que revierte
desde los puntos de vista médico y financiero. Por tanto, deben persistir estos procesos. La insulina, una hormona anabólica, estimula el almacena­
las anomalías indicadoras de diabetes en estudios repetidos antes de esta­ miento de carbohidrato y grasa, así como la síntesis de proteínas. La ma­
blecer el diagnóstico definitivo de la enfermedad, a menos que se encuen­ yor parte de la glucosa posprandial se usa en el músculo esquelético, un
tren trastornos metabólicos agudos o concentración plasmática de glucosa efecto de captación de glucosa estimulado por la insulina. Otros tejidos,
notablemente elevada (cuadro 396-2). Los criterios revisados permiten, en particular el cerebro, usan la glucosa de manera independiente de la
además, eliminar el diagnóstico de DM en las situaciones en las que la in­ insulina. Los factores secretados por los miocitos esqueléticos (irisina), adi­
tolerancia a la glucosa se normaliza. pocitos (leptina, resistina, adiponectina, etc.) y el hueso también influyen
■ DETECCIÓN en la homeostasis de la glucosa.
Se recomienda el empleo generalizado de la FPG y de la HbA1c como prue­
bas de detección de DM tipo 2 porque: 1) un gran número de los indivi­
■ BIOSÍNTESIS DE LA INSULINA
La insulina es producida por las células � de los islotes pancreáticos. Al
duos que satisfacen los criterios actuales de DM son asintomáticos y no se inicio se sintetiza como un polipéptido precursor con una única cadena de
percatan de que la padecen, 2) los estudios epidemiológicos sugieren que 86 aminoácidos, la preproinsulina. El procesamiento proteolítico poste­
puede existir DM tipo 2 hasta por un decenio antes de establecerse el diag­ rior elimina el péptido señalizador amino terminal, generando la proinsu­
nóstico, 3) algunos individuos con DM tipo 2 tienen una o más complica­ lina, la cual está emparentada de modo estructural con los factores de cre­
ciones específicas de la diabetes al momento de su diagnóstico, 4) el trata­ cimiento similares a las insulinas I y II, que se unen débilmente al receptor
miento de la DM tipo 2 puede alterar favorablemente la historia natural de
la enfermedad y 5) el diagnóstico de la prediabetes debe estimular los es­
fuerzos para evitar la diabetes. La ADA recomienda practicar estudios de
detección inicial a toda persona >45 años, cada 3 años, y hacer lo mismo Cerebro
en sujetos en fase más temprana de la vida si tienen sobrepeso [índice de
masa corporal (BMI, body mass index) > 25 kg/m2 o una definición relevan­
te desde el punto de vista étnico para sobrepeso] y además, un factor de
riesgo para mostrar diabetes (cuadro 396-3). Se encuentran disponibles
al gunos inmunomarcadores de la diabetes tipo 1 (que se revisan más ade­
lante en este capítulo), pero en la actualidad se desaconseja su empleo a la Hígado Utilización
espera de identificar intervenciones que supongan beneficios clínicos en Producción, dela
individuos con riesgo elevado de desarrollar DM tipo l. Glucosa
almacena­
miento de
REGULACIÓN DE LA HOMEOSTASIS DE LA GLUCOSA glucosa
Insulina
■ REGUL.ACIÓN GENERAL DE LA HOMEOSTASIS Glucagón
DE LA GLUCOSA
La homeostasis de la glucosa refleja el equilibrio entre el consumo de ener­ Islote pancreático
gía proveniente de los alimentos ingeridos, la producción hepática de gluco­
sa (gluconeogénesis) y la captación y utilización de glucosa por los tejidos
periféricos. La insulina es el regulador más importante de este equilibrio FIGURA 396-4 Regulación de la homeostasis de la glucosa. Los órganos mostra­
metabólico, pero los impulsos neurales, las señales metabólicas y otras hor­ dos contribuyen a la utilización, producción o almacenamiento de glucosa. Véase el
monas (p. ej., glucagón) participan en el control integrado del suministro texto respecto a la descripción de las comunicaciones (flechas), que pueden ser neu­
y utilización de la glucosa (fig. 396-4). Los órganos que regulan la gluco­ rales o humorales. Aunque no se muestra, el tubo digestivo y el hueso producen fac­
sa y los lípidos se comunican por mecanismos neurales y humorales con la tores que influyen en la homeostasis de la glucosa.

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2854 de la hormona. La escisión de un fragmento interno de la proinsulina de la) y estimula la secreción de insulina. Las características de la secreción
31 residuos genera el péptido C y las cadenas A (de 21 aminoácidos) y B (30 de insulina revelan un modelo pulsátil de descarga de la hormona, con
aminoácidos) de la insulina, unidas entre sí por puentes disulfuro. La mo­ ráfagas secretoras pequeñas aproximadamente cada 10 min superpuestas
lécula de insulina madura y el péptido C se almacenan juntos y se secretan a oscilaciones de mayor amplitud de 80 a 150 min. Varias vías metabólicas
de forma simultánea desde los gránulos secretores de las células beta. Co­ internas de las células beta, así como señales hormonales externas, ampli­
mo el péptido C es menos sensible a la degradación hepática que la insu­ fican la secreción de insulina estimulada por glucosa. El péptido 1 similar
lina, constituye un marcador útil de la secreción de insulina y permite di­ a glucagón (GLP-1) y el péptido insulinotrópico dependiente de glucosa
ferenciar a las insulinas de origen endógeno y exógeno en el estudio de la (GIP) son hormonas del grupo de las incretinas que se unen a receptores
hipoglucemia (caps. 399 y 80). El incremento de las concentraciones séri­ específicos en las células beta para estimular la secreción de insulina a tra­
cas de proinsulina se ha observado en individuos con DM tipos 1 y 2 y pa­ vés de la producción de AMP cíclico, pero este efecto ocurre sólo cuando
recen indicar disfunción de las células beta del páncreas. Estas últimas se­ las concentraciones de glucosa se encuentran por arriba de las concentra­
cretan conjuntamente polipéptido de amiloide insular (IAPP, islet amyloid ciones en ayuno. Las incretinas también suprimen la producción y secre­
polypeptide) o amilina, un péptido de 37 aminoácidos, junto con la insulina. ción del glucagón. Los análogos de la incretina o los fármacos que prolon­
No se ha definido completamente la función fisiológica del IAPP en el su­ gan la actividad de GLP-1 se utilizan con fines terapéuticos en la diabetes
jeto normal, pero constituye el componente principal de las fibrillas de ami­ mellitus tipo 2. Se creía que la liberación de GLP-1 ocurría solamente a
loide que aparecen en los islotes de sujetos con diabetes tipo 2, y a veces partir de células L neuroendocrinas en el tubo digestivo después de la in­
se utiliza un análogo para tratar las dos formas de diabetes. En la actuali­ gestión de alimentos. Sin embargo, estudios preclínicos recientes sugieren
dad, la insulina humana se produce por tecnología de DNA recombinan­ que la producción de GLP-1 en el interior de los islotes pancreáticos por
te; las modificaciones estructurales de uno o más residuos de aminoácidos las células alfa y beta podría participar en la regulación de la secreción de
son útiles para variar sus características físicas y farmacológicas (cap. 397). insulina.

■ SECRECIÓN DE INSULINA ■ ACCIÓN DE LA INSULINA

La glucosa es el regulador esencial de la secreción de insulina por las célu­ Una vez que se secreta la insulina hacia el sistema venoso portal, casi 50%
las beta pancreáticas, aunque también ejercen su influencia aminoácidos, de ella es removida y degradada en el hígado. La insulina que no extrae el
cetonas, diversos nutrientes, péptidos gastrointestinales y neurotransmi­ hígado llega a la circulación general, donde se une en receptores de sus si­
sores. Las concentraciones de glucosa mayores de 3.9 mM/L (70 mg/100 tios blanco. La insulina que se une a su receptor estimula la actividad in­
mL) estimulan la síntesis de insulina primordialmente al intensificar la tra­ trínseca de tirosina cinasa, lo que da por resultado autofosforilación del re­
ducción y el procesamiento de la proteína. La glucosa comienza a estimu­ ceptor y reclutamiento de moléculas de señalización intracelulares, como
lar la secreción de insulina cuando aquélla es introducida en la célula be­ los sustratos del receptor de insulina (IRS, insulin receptor substrates). Estas
ta por un transportador facilitador de glucosa (fig. 396-5). La fosforilación proteínas adaptadoras y otras inician una cascada compleja de reacciones
de la glucosa por glucocinasa es el paso limitante de la velocidad que con­ de fosforilación y desfosforilación, que en último término provocan los am­
trola la secreción de insulina re gulada por glucosa. El metabolismo ulterior plios efectos metabólicos y mitógenos de la insulina. Por ejemplo, la ac­
de la glucosa-6-fosfato por la vía de la glucólisis genera trifosfato de adeno­ tivación de la vía de la cinasa de fosfatidilinositol 3' (PI-3-kinase, phos­
sina (ATP, adenosine triphosphate), que inhibe la actividad de un conducto phatidylinositol-3' -kinase) estimula la translocación de los transportadores
del K+ sensible a ATP. Este canal consiste en dos proteínas separadas: una facilitadores de glucosa (p. ej., GLUT4) a la superficie celular, un suceso
es el receptor de ciertos hipoglucemiantes orales (p. ej., sulfonilureas, me­ crucial para la captación de glucosa por el músculo esquelético y el tejido
glitinidas), y el otro es una proteína de conducto del K+ rectificadora hacia adiposo. La activación de otras vías de señalización del receptor de insuli­
el interior (Kir6.2). La inhibición de este conducto del K+ induce la despo­ na induce la síntesis de glucógeno, la síntesis de proteínas, la lipogénesis
larización de la membrana de la célula beta, lo que abre conductos del cal­ y la regulación de diversos genes en células que reaccionan a la insulina.
cio dependientes de voltaje (con entrada consecuente de calcio en la célu-
PATOGENIA
■ DIABETES MELLITUS TIPO 1
Conducto del Ca2+ La DM tipo 1 es consecuencia de interacciones de factores genéticos, am­
dependiente de voltaje Ca2+ bientales e inmunológicos, que culminan en la destrucción de las célu­
las beta del páncreas y la deficiencia de insulina. La DM tipo 1, que pue­
Canal del
IC" sensible '--.(. Despolarización
de desarrollarse a cualquier edad, comienza con mayor frecuencia antes de
lncretinas los 20 años de edad. En la mayor parte de los individuos con DM tipo 1,

'
aATP
. aunque no en todos, existe evidencia de autoinmunidad contra los islotes.
Ca2+ Sin embargo, algunos sujetos que presentan el fenotipo clínico de DM tipo
ATP/ADP
� 1 no tienen marcadores inmunológicos que denoten la presencia de un
Recepto­

•
fenómeno autoinmunitario que afecte a las células beta y carecen de mar­
Mitocondria res de
increti­ cadores genéticos de DM tipo 1. Se piensa que tales pacientes terminan
nas por mostrar deficiencia de insulina por mecanismos no inmunitarios des­
Factores de
Piruvato conocidos y fácilmente presentan cetosis; muchos de ellos son descendien­
t transcripción

t
del islote tes de estadounidenses de raza negra o asiáticos. La disminución transito­
Glucosa-6-fosfato ria de la función de las células beta y de su volumen preceden al desarrollo
t Glucocinasa de la DM tipo 1, lo que se muestra de forma esquemática en la figura 396-6.
----
Glucosa ºoG o
En individuos susceptibles, el proceso autoinmunitario parece ser desen­
Núcleo /" Insulina,
cadenado por estímulos infecciosos o ambientales. En la mayor parte de
Gránulos péptido e, los pacientes, después del evento desencadenante aparecen autoanticuer­
secretores IAPP
pos contra antígenos de las células beta, lo que se continúa por pérdida
Glucosa progresiva de la secreción de insulina. La tasa de disminución de la fun­
ción de células beta varía ampliamente entre los individuos y algunos pa­
cientes progresan con rapidez hasta la diabetes clínica mientras que otros
FIGURA 396-5 Mecanismos de secreción de insulina estimulada por glucosa y lo hacen con mayor lentitud a la diabetes y a lo largo de un periodo de va­
anomalías en diabetes. La glucosa y otros nutrientes regulan la secreción de insuli­ rios años. No se hacen evidentes las características de la diabetes hasta
na por la célula beta pancreática. La glucosa es transportada por un transportador que se alcanza un umbral en la pérdida de la secreción de insulina y en la
de glucosa {GLUT1, GLUT2 o ambos en los humanos y GLUT2 en los roedores); el me­ masa de células beta. Estudios de autopsia sugieren que el grado de pérdi­
tabolismo subsecuente de la glucosa por la célula beta modifica la actividad del ca­ da de masa de células beta es variable al momento de la presentación de
nal de iones, lo que tiene como consecuencia secreción de insulina. El receptor SUR la enfermedad, pero puede ser de hasta 70 a 80%. En este punto, existe
es el sitio de unión para fármacos que actúan como secretagogos de la insulina. Las función residual de las células beta pero son insuficientes en número y
mutaciones en los eventos o las hormonas cuyos nombres se han subrayado en la fi­ calidad para mantener la tolerancia a la glucosa. Los sucesos que desenca­
gura son causas de formas monogénicas de diabetes. ADP, difosfato de adenosina; denan la transición entre la intolerancia a la glucosa y la diabetes franca se
ATP, trifosfato de adenosina; cAMP, monofosfato de adenosina cíclico; IAPP, polipép­ asocian a menudo a un aumento de las necesidades de insulina, como
tido de amiloide insular o amilina; SUR, receptor de sulfonilurea. puede ocurrir durante las infecciones o la pubertad. Luego de la presenta-

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 lnmunoactivador tes tipo 1 de inicio reciente, hubo disminución de la representación de 2855
alelos HLA de alto riesgo e incremento en la penetrancia de la enferme­
Anomalías inmunitarias
dad en genotipos que clásicamente se asociaban con riesgo bajo. También
existen genes que confieren protección contra el desarrollo de la enferme­
Predisposición dad. El haplotipo DQAl *0102, DQBl *0602 es muy raro en personas con
-- genética Trastorno progresivo de
DM tipo 1 (<1 %) y al parecer protege contra tal forma de la enfermedad.
la liberación de insulina
� 100
X El riesgo de que aparezca DM tipo 1 aumenta 10 veces en parientes de
'CU
E personas con la enfermedad, pero el riesgo es relativamente pequeño: 3 a
1
a1 4% si el progenitor tiene DM tipo 1, y 5 a 15% en un hermano (según los
..... 1
�� haplotipos de HLA compartidos). En consecuencia, muchos sujetos con
Etapa 2 1 DM tipo 1 (75%) no tienen un pariente de primer grado con el trastorno.
cu
+-'
Etapa 3
(1)
..o 50 Fisiopatología A pesar de que otros tipos de células de los islotes (cé­
:• Diabetes manifiesta •
(/)
cu
lulas alfa [productoras de glucagón], células delta [productoras de soma­

--------------- ---------
:::¡
\(1)
1 tostatina], o células PP [productoras de polipéptido pancreático]) son simi­
Sin diabetes t
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(1) lares desde el punto de vista funcional y embriológico a las células beta,
1 •.. . Diabetes i
"'O
cu resultan indemnes del proceso autoinmunitario. Sin embargo, la alteración
•••
(/)
cu 1 de los patrones de secreción hormonal de otros tipos celulares en la DM
�
o ••
tipo 1 probablemente contribuyan a la inestabilidad metabólica. La dis­ ....
o t:,
(Nacimiento) Tiempo (años)
función de las células alfa se refleja por hiperglucagonemia en ayuno, hi­
perglucagonemia en el periodo posprandial y alteración de la respuesta del ,.
CD
FIGURA 396-6 Modelo temporal del desarrollo de la DM tipo 1. Los individuos con glucagón a la hipoglucemia. Desde el punto de vista anatomopatológico, m
predisposición genética están expuestos a desencadenantes que inicien el proceso, las células de los islotes pancreáticos son infiltradas por linfocitos (un pro­ a
CD
lo que origina el desarrollo de autoanticuerpos contra los islotes y disminución gra­
dual en la función y masa de las células beta. La enfermedad en etapa 1 se caracteri­
ceso denominado insulitis). Se cree que después de la destrucción de las cé­
lulas p, el proceso inflamatorio cede y los islotes se vuelven atróficos. Los
....
,.
s::
en
za por el desarrollo de dos o más autoanticuerpos contra las células de los islotes, estudios sobre la insulitis en seres humanos y en modelos animales de DM ••
pero con conservación de la normoglucemia. La enfermedad en etapa 2 se define tipo 1 (ratón NOD y rata BB) han identificado las siguientes anomalías tan­ ....
por autoinmunidad continua y el desarrollo de trastornos de la glucemia. La etapa 3 to en la rama humoral como en la celular del sistema inmunitario: 1) auto­
se define por el desarrollo de hiperglucemia que excede los criterios diagnósticos anticuerpos contra células de los islotes; 2) linfocitos activados en los is­ o�
para la diabetes. La pendiente de disminución de la función de las células beta varía lotes, los ganglios linfáticos peripancreáticos y la circulación generalizada; ,.
en
....
entre los individuos y no es continua. Se puede ver una fase de "luna de miel" en el 3) linfocitos T que proliferan cuando son estimulados con proteínas de los n
o
año o los 2 años que siguen al inicio de la diabetes, que se asocia de disminución de islotes, y 4) liberación de citocinas en el seno de la insulitis. Las células p
las necesidades de insulina. (Adaptada de ER Kaufman: Medica/ Management of parecen ser en especial vulnerables al efecto tóxico de algunas citocinas
type 1 Diabetes, 6th ed. American Diabetes Association, Alexandria, VA, 2012.) (factor de necrosis tumoral alfa [TNF--a ,, tumor necrosis factor alpha], inter­
ferón gamma e interleucina 1 [IL-1]). Se ignoran los mecanismos precisos
de la muerte de las células beta, pero tal vez participen formación de me­
ción inicial de una DM tipo 1, puede haber una fase de "luna de miel" tabolitos del óxido nítrico, apoptosis y efectos citotóxicos directos de los
durante la cual es posible controlar la glucemia con dosis bajas de insuli­ linfocitos T CDS+. La destrucción de islotes es mediada por linfocitos T y
na o incluso, en raras ocasiones, prescindiendo de ésta. Sin embargo, esta no por autoanticuerpos contra tal tejido insular, ya que los anticuerpos no
fase fugaz de producción de insulina endógena por las células beta resi­ reaccionan, en términos generales, con la superficie de las células insulares
duales desaparece y el sujeto sufre un déficit completo de insulina. Mu­ y no son capaces de transferir la diabetes a animales. Los esfuerzos para
chos individuos con diabetes tipo 1 de larga duración producen una pe­ suprimir el proceso autoinmunitario al momento del diagnóstico de la dia­
queña cantidad de insulina (reflejado por la producción de péptido C) y betes han sido inefectivos o sólo han tenido eficacia transitoria para en­
algunos sujetos con más de 50 años con DM tipo 1 tienen células positivas lentecer la destrucción de las células p. Así, se ha puesto mayor énfasis en
a insulina en el páncreas al momento de la necropsia. las intervenciones tempranas en la evolución de la enfermedad (durante las
■ CONSIDERACIONES GENÉTICAS etapas 1 y 2 de la enfermedad; fig. 396-6).
Entre las moléculas del islote pancreático que constituyen objetivos
En la susceptibilidad a la DM tipo 1 intervienen múltiples genes. La
del proceso autoinmunitario se cuentan proinsulina, insulina, ácido glu­
concordancia de la DM tipo 1 en gemelos idénticos oscila entre 40 y
60%, lo que indica que debe haber otros factores modificadores que támico descarboxilasa ([GAD, glutamic acid decarboxylase], la enzima bio­
contribuyen a determinar si se produce o no la diabetes. El principal gen sintética del neurotransmisor del ácido aminobutírico gamma [GABA,
de predisposición a la DM tipo 1 se localiza en la región HLA del cromo­ gammaaminobutyric acid]), ICA-512/IA-2 (con homología con las tirosinas
soma 6. Los polimorfismos en el complejo HLA parecen representar 40 fosfatasas) y un transportador de zinc específico de las células beta (ZnT-
8). La mayor parte de los autoantígenos no son específicos de las células
a 50% del riesgo genético de padecer DM tipo 1. Esta región contiene ge­
nes que codifican las moléculas del complejo mayor de histocompatibilidad beta, lo que suscita la interrogante de cómo son destruidas éstas de mane­
ra selectiva. Las teorías actuales favorecen el inicio por un proceso autoin­
(MHC, major histocompatibility complex) clase II, que presentan el antígeno
a los linfocitos T colaboradores y por tanto participan en el inicio de la munitario dirigido contra una molécula de la célula beta, que después se
reacción inmunitaria (cap. 343). La capacidad de las moléculas del MHC propaga a otras moléculas del islote a medida que el proceso autoinmuni­
tario destruye las células beta y crea una serie de autoantígenos secunda­
clase II de presentar el antígeno depende de la composición de aminoáci­
dos de sus lugares de unión del antígeno. Las sustituciones de aminoácidos rios. Las vías de tensión fisiológica y los procesos que se originan en las
células beta pueden exacerbar la autoinmunidad a través del desarrollo de
pueden influir en la especificidad de la respuesta inmunitaria, alterando la
afinidad de los diferentes antígenos por las moléculas de clase II. proteínas modificadas o "neoantígenos',, que actúan como objetivos inmu­
La mayoría de los pacientes con DM tipo 1 tiene el haplotipo HLA nitarios adicionales.
DR3, el HLA DR4, o ambos. La depuración de los procedimientos de ge­ Inmunomarcadores Los autoanticuerpos contra las células de los islo­
notipificación de los loci HLA ha permitido demostrar que los haplotipos tes (ICA, islet cell autoantibodies) son una combinación de varios anticuer­
DQAl *0301, DQBl *0302 y DQBl *0201 están más fuertemente asociados pos diferentes dirigidos contra moléculas del islote pancreático como GAD,
con DM tipo 1. Estos haplotipos están presentes en 40% de los niños con insulina, IA-2/ICA-512, y Znt8, y sirven como marcadores del proceso au­
DM tipo 1, y sólo en 2% de la población normal de Estados Unidos. Sin em­ toinmunitario de la DM tipo 1. Se encuentran disponbles en el comercio
bargo, la mayoría de las personas con haplotipos predisponentes no termi­ pruebas de autoanticuerpos contra GAD-65 e insulina. La determinación
na por desarrollar diabetes. de los ICA puede ser útil para clasificar el tipo de diabetes como 1 e iden­
Además de las asociaciones del MHC clase II, mediante estudios de aso­ tificar individuos no diabéticos con riesgo de padecerla. Los ICA están pre­
ciación del genoma se han identificado al menos 20 diferentes loci que con­ sentes en la mayoría (>85%) de los individuos con diagnóstico reciente de
tribuyen a la susceptibilidad de mostrar diabetes tipo 1 (polimorfismos en DM tipo 1, en una minoría significativa de diabéticos tipo 2 recién diag­
la región del promotor del gen de insulina, gen CTLA-4, el receptor de in­ nosticados (5 a 10%) y, en ocasiones, en GDM (<5%). En 3 a 4% de los fa­
terleucina 2, PTPN22, etc.). También existen genes que brindan protección miliares de primer grado de los sujetos con DM tipo 1 existen ICA. Junto
contra el desarrollo de la enfermedad. En grupos de individuos con diabe- con la presencia de un trastorno de la secreción de insulina en la prueba

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28S6 de tolerancia a la glucosa intravenosa, predicen un riesgo >50% de pade­
cer DM tipo 1 en los 5 años siguientes. Números crecientes de autoanti­
cuerpos se asocian con aumento en el riesgo de desarrollar diabetes. En
--e
niños con múltiples autoanticuerpos, casi 70% de ellos desarrollará DM � 1 000
tipo 1 después de 10 años con desarrollo de diabetes en 80% de los casos o
E
luego de un periodo de vigilancia de 15 años. En la actualidad la medición ----
c..
ro
de los ICA en individuos no diabéticos es un instrumento limitado al cam­ e
po de la investigación, porque no se ha aprobado tratamiento alguno para ::::::¡
en
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evitar la ocurrencia o el avance de la DM tipo l.
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Factores del entorno Se ha señalado que numerosos sucesos del en­ 'ºeü
torno desencadenan el proceso autoinmunitario en sujetos genéticamente
�ü 500
e/
vulnerables; sin embargo, no se ha relacionado de manera concluyente o/•IGT A
ninguno de ellos con la diabetes. Ha resultado difícil identificar un desen­
Q)
(í)

cadenante ambiental porque el suceso puede preceder en varios años al • DM tipo 2

desarrollo de la diabetes (fig. 396-6). Posibles desencadenantes ambienta­ o
les incluyen virus (de forma predominante coxsackie, rubeola, enterovi­ o 50 100
rus), proteínas de leche bovina, nitrosoureas, deficiencia de vitamina D y Sensibilidad a la insulina
toxinas ambientales. Cada vez hay más interés en el microbioma y la dia­ Valor de M (µmol/min/kg)
betes tipo 1 (cap. 459).
FIGURA 396-7 Cambios metabólicos que ocurren durante el desarrollo de la diabe­
Prevención de la DM tipo 1 Varias intervenciones han evitado la dia­ tes mellitus (DM) tipo 2. La secreción de insulina y la sensibilidad a ésta se encuen­
betes en modelos en animales, pero relativamente pocas intervenciones se tran relacionadas, y conforme el individuo se hace más resistente a dicha hormona
han valorado en seres humanos con DM tipo 1 en etapas 1 y 2. Por ejem­ {al pasar del punto A al punto B) se incrementa su secreción. La incapacidad de com­
plo, el Diabetes Prevention Trial-type 1 concluyó recientemente que la ad­ pensar el problema mediante aumento de la secreción de insulina resulta, al inicio,
ministración de insulina por vía IV u oral a individuos que experimenta­ en trastorno de la tolerancia a la glucosa {IGT, punto C) y por último DM tipo 2 {punto
ban un alto riesgo de desarrollar DM tipo 1, no impidió que la sufrieran D). NGT, tolerancia normal a la glucosa. (Adaptada de SE Kahn: J Clin Endocrino/ Me­
después. Esta es un área de investigación activa con varios estudios clíni­ tab 86:4047, 2001; RN Bergman, M Ader: Trends Endocrino/ Metab 11:351, 2000.)
cos que valoran las intervenciones dirigidas a diferentes aspectos de la res­
puesta inmunitaria en etapas tempranas de la DM tipo l.
el desarrollo insular, o la secreción de insulina. Mientras la investigación
■ DIABETES MELLITUS TIPO 2 de la susceptibilidad genética a la DM tipo 2 se encuentra bajo investiga­
La resistencia a la insulina y la secreción anormal de ésta son aspectos ción activa (se estima que <10% del riesgo genético está determinado por
centrales del desarrollo de DM tipo 2. Aunque persisten las controversias loci identificados hasta ahora), en la actualidad no es posible utilizar una
en cuanto al defecto primario, en su mayor parte los estudios se inclinan a combinación de loci genéticos conocidos para predecir DM tipo 2.
favor de que la resistencia a dicha hormona precede a los defectos de su Fisiopatología La DM tipo 2 se caracteriza por alteración en la secre­
secreción, y que la diabetes se desarrolla sólo si la secreción de insulina se ción de insulina, resistencia a la misma, producción excesiva de glucosa
torna inadecuada. La DM tipo 2 probablemente abarca un espectro de en­ hepática, metabolismo anormal de grasa e inflamación sistémica leve. La
fermedades con el fenotipo común de hiperglucemia. La mayor parte del obesidad, en particular la visceral o central (demostrada por el índice cin­
conocimiento actual (y la revisión que se presenta más adelante en este tura-cadera), es muy frecuente en la DM tipo 2 (>80% de los pacientes tie­
capítulo) de la fisiopatología y genética, se basa en estudios de individuos ne obesidad). En las etapas iniciales del trastorno, la tolerancia a la glucosa
de descendencia europea. Cada vez es más aparente que la DM en otros se mantiene casi normal, a pesar de la resistencia a la insulina, porque las
grupos étnicos (asiáticos, africanos y latinoamericanos) tiene una fisiopa­ células B del páncreas compensan mediante el incremento en la produc­
tología diferente pero aún no definida. En general, los latinos tienen ma­ ción de insulina (fig. 396-7). Conforme avanzan la resistencia a la insuli­
yor resistencia a la insulina y los individuos del sur y el oriente de Asia na y la hiperinsulinemia compensatoria, los islotes pancreáticos de ciertas
tienen mayor disfunción de las células B, pero ambos defectos existen en personas son incapaces de mantener el estado hiperinsulinémico. Enton­
las dos poblaciones. Los habitantes del sur y el este de Asia parecen desa­ ces aparece la IGT, caracterizada por aumentos en la glucosa posprandial.
rrollar DM tipo 2 a menor edad y con BMI más bajo. En algunos grupos, Un descenso adicional en la secreción de insulina y un incremento en la
la DM que es propensa a cetosis (con frecuencia en obesos) o que es resis­ producción hepática de glucosa conducen a la diabetes manifiesta con hi­
tente a ésta (con frecuencia en delgados) se identifica. perglucemia en ayuno. Al final sobreviene la falla celular B- Tal vez como
■ CONSIDERACIONES GENÉTICAS
consecuencia de la supresión inadecuada de insulina, existe producción
excesiva relativa de glucagón y se aumenta la producción de glucosa hepá­
La DM tipo 2 posee un fuerte componente genético. La concordan­
tica. Aunque tanto la resistencia a la insulina como la secreción alterada de
cia de este trastorno en gemelos idénticos se sitúa entre 70 y 90%. Los
insulina contribuyen a la patogenia de la DM tipo 2, la contribución rela­
individuos con un progenitor con DM tipo 2 tienen mayor riesgo de
tiva de cada una varía de una persona a otra.
padecer diabetes; si ambos progenitores tienen DM tipo 2, el riesgo en la
descendencia puede alcanzar 40%. En muchos familiares en primer grado Anomalías metabólicas • METABOLISMO ANORMAL DE MÚSCULO y
no diabéticos de sujetos con DM tipo 2 existe resistencia a la insulina, de­ GRASA Un signo notable de la DM tipo 2 es la resistencia a la insulina, que
mostrada por un menor uso de glucosa por el músculo esquelético. La en­ es la menor capacidad de la hormona para actuar eficazmente en los teji­
fermedad es poligénica y multifactorial, porque además de la susceptibili­ dos blanco (en particular músculo, hígado y grasa) y es consecuencia de
dad genética, factores ambientales (como obesidad, nutrición y actividad una combinación de susceptibilidad genética y obesidad. La resistencia es
física) modulan el fenotipo. El ambiente in utero también contribuye, y el relativa, porque las concentraciones supranormales de insulina circulante
peso aumentado o disminuido al nacimiento incrementa el riesgo de de­ normalizan la glucemia plasmática. Las curvas dosis-respuesta de la insu­
sarrollar DM tipo 2 en la vida adulta. No se han identificado por completo lina muestran un desplazamiento hacia la derecha, que indica menor sen­
los genes que predisponen a la aparición de diabetes tipo 2, pero estudios sibilidad, y una respuesta máxima reducida, que refleja disminución glo­
recientes de asociación de genoma completo han detectado un gran nú­ bal del empleo de glucosa (30 a 60% inferior a la de los sujetos normales).
mero de genes que conllevan un riesgo relativamente pequeño de que sur­ La resistencia a la acción de la insulina altera la utilización de glucosa por
ja ese tipo de la enfermedad (>70 genes, cada uno con un riesgo relativo los tejidos sensibles a insulina y aumenta la producción hepática de gluco­
de 1.06 a 1.5). La variante más prominente del gen 2 similar al factor de sa; ambos efectos contribuyen a la hiperglucemia de la diabetes. El aumen­
transcripción 7 se ha asociado con DM tipo 2 en varias poblaciones con to de la producción hepática de glucosa, de manera predominante se debe
IGT. También se han observado polimorfismos asociados con la DM tipo a los elevados niveles de FPG, mientras que el decremento de la utilización
2 en los genes que codifican el receptor gamma activado por proliferadores periférica de glucosa produce hiperglucemia posprandial. En el múscu­
de peroxisoma, el conducto de potasio de rectificación interna, el transpor­ lo esquelético existe un trastorno mayor del uso no oxidativo de la glucosa
tador de zinc, IRS y calpaína 10. No se han identificado los mecanismos (formación de glucógeno) que del metabolismo oxidativo de la glucosa por
por los cuales tales loci genéticos incrementan la susceptibilidad a presen­ la glucólisis. El metabolismo de la glucosa por los tejidos independientes
tar DM tipo 2, pero se predice que la mayor parte que altera la función o de la insulina no está alterado en la DM tipo 2.

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 Aún no se conoce el mecanismo molecular preciso de la resistencia a AUMENTO DE LA PRODUCCIÓN HEPÁTICA DE GLUCOSA Y LÍPIDOS En la DM 2857
la insulina en la DM tipo 2. Los niveles de receptor de insulina y de activi­ tipo 2, la resistencia hepática a la insulina refleja la incapacidad de la hi­
dad de tirosina cinasa en el músculo esquelético están disminuidos, pero perinsulinemia de suprimir la gluconeogénesis, lo que produce hiperglu-
lo más probable es que tales alteraciones sean secundarias a la hiperin­ cemia en ayuno y disminución del almacenamiento de glucógeno en el hí-
sulinemia y no un defecto primario. Por tanto, se cree que en la resistencia gado en el periodo posprandial. El aumento de la producción hepática de
a la insulina el factor predominante lo constituyen los defectos posteriores glucosa ocurre en una fase temprana de la evolución de la diabetes, aun-
al receptor en la fosforilación/desfosforilación regulada por insulina. Las que probablemente es posterior al inicio de las alteraciones de la secreción
anormalidades incluyen la acumulación de lípidos en los miocitos esquelé­ insulínica y a la resistencia a la insulina en el músculo esquelético. Como
ticos, que afecta la fosforilación oxidativa mitocondrial y reduce la produc­ consecuencia de la resistencia a la insulina en el tejido adiposo, se incre­
ción mitocondrial de ATP estimulada por insulina. La oxidación alterada de menta la lipólisis y el flujo de ácidos grasos libres de los adipocitos y se eli­
los ácidos grasos y la acumulación de lípidos dentro de los miocitos esque­ minan con eficiencia del hígado ocasionando incremento de la síntesis de
léticos también pueden generar especies reactivas de oxígeno, como per­ las lipoproteínas de muy baja densidad [VLDL] y triglicéridos en los hepa­
óxidos de lípidos. Cabe insistir en que no todas las vías de transducción tocitos y de la secreción del hígado. Esto también ocasiona la dislipidemia
de las señales de la insulina son resistentes a los efectos de esta hormona que aparece en la DM tipo 2 (incremento de la concentración de triglicéri­
(p. ej., las que controlan el crecimiento y la diferenciación celulares y em­ dos, disminución de la lipoproteína de alta densidad [HDL, high-density
plean la vía de la proteína cinasa activada por mitógenos). Como conse­ lipoprotein] e incremento del número de partículas densas pequeñas de li­
cuencia, la hiperinsulinemia puede incrementar la acción de la insulina a poproteína de baja densidad [LDL, low-density lipoprotein]). Si se retiene
través de estas vías, lo que aceleraría en potencia los trastornos relaciona­ este lípido, la esteatosis hepática puede ocasionar hígado graso no alcohó­
dos con la diabetes, como la aterosclerosis. lico y anomalías en las pruebas de función hepática. ....
t:,
La obesidad que acompaña a la DM tipo 2, en particular la obesidad
central o visceral, según se piensa, es una parte del proceso patógeno (cap. Síndromes de resistencia a la insulina La resistencia a la insuli­ ,..
e,

394). Además a estos depósitos de grasa blanca, ahora se reconoce que los na caracteriza a un espectro de trastornos; entre ellos la hiperglucemia re­ m

presenta una de las características que se diagnostican con más facilidad. B

humanos tienen grasa parda, que tiene una capacidad termogénica mu­
cho mayor. Hoy en día se realizan esfuerzos para aumentar la actividad o Síndrome metabólico, síndrome de resistencia a la insulina y síndrome X son
términos empleados para describir una constelación de trastornos del me­
....
�
,..
cantidad de la grasa parda. La mayor masa de adipocitos hace que aumen­ s::
en
ten las concentraciones de ácidos grasos libres circulantes, y de otros pro­ tabolismo que incluye resistencia a la insulina, hipertensión, dislipidemia ••

ductos de los adipocitos. Por ejemplo, dichas células secretan diversos (concentración baja de HDL y elevación de los triglicéridos), obesidad cen­
tral o visceral, DM tipo 2 o IGT con IFG, y enfermedad cardiovascular ace­
productos biológicos (ácidos grasos libres no esterificados, proteína 4 que
se une a retinol; leptina, TNF-a, resistina, IL-6 y adiponectina). Las adipo­ lerada. Este síndrome se revisa en el capítulo 401.
Diversas formas relativamente raras de resistencia grave a la insulina
cinas, además de regular el peso corporal, el apetito, y el gasto de energía,
abarcan características de la DM tipo 2 o IGT (cuadro 396-1). Las mutacio­
también modulan la sensibilidad a la insulina. La mayor producción de
ácidos grasos libres y de algunas adipocinas puede causar resistencia a la nes en el receptor de insulina que interfieren con la unión o con la trans­
ducción de señales son causas poco frecuente de resistencia a la insulina.
insulina en músculo esquelético y en el hígado. Los ácidos grasos también
disminuyen la utilización de glucosa por parte del músculo esquelético, Son también manifestaciones físicas frecuentes acantosis nigricans y sig­
estimulan la producción de glucosa por el hígado y alteran la función de nos de hiperandrogenismo (hirsutismo, acné y oligomenorrea en mujeres).
las células beta. A diferencia de ello, en la obesidad disminuye la produc­ Se han descrito en adultos dos síndromes definidos de resistencia grave a
ción de adiponectina por parte de los adipocitos, que es un péptido insu­ la insulina: 1) el tipo A, que afecta a mujeres jóvenes y se caracteriza por
hiperinsulinemia grave, obesidad y datos de hiperandrogenismo, y 2) el
linosensibilizante, y ello podría contribuir a la resistencia a la insulina, por
parte del hígado. Los productos de los adipocitos y las adipocinas también tipo B, que afecta a mujeres de mediana edad y se caracteriza por hiperin­
sulinemia grave, rasgos de hiperandrogenismo y trastornos autoinmunita­
generan un estado inflamatorio, lo que podría explicar por qué aumentan
las concentraciones de marcadores de inflamación como IL-6 y la proteína rios. Los individuos con el síndrome de resistencia a la insulina de tipo A
C reactiva en la DM tipo 2. Además, se han identificado células inflamato­ tienen un defecto no precisado en la vía de señalización de la insulina; los
pacientes con el tipo B poseen autoanticuerpos contra el receptor de insu-
rias que infiltran el tejido adiposo.
lina. Estos pueden bloquear la unión de la insulina o estimular al receptor,
TRASTORNO DE LA SECRECIÓN DE INSULINA La secreción de insulina y la provocando hipoglucemia intermitente.
sensibilidad a la misma están relacionadas entre sí (fig. 396-7). En la DM El síndrome de ovarios poliquísticos (PCOS, polycystic ovary syndrome)
tipo 2, la secreción de insulina aumenta inicialmente en respuesta a la in­ es un trastorno frecuente que afecta a mujeres premenopáusicas y se ca­
sulinorresistencia, con el fin de mantener una tolerancia normal a la glu­ racteriza por anovulación crónica e hiperandrogenismo (cap. 385). En un
cosa. Al principio, el defecto en la secreción de insulina es leve y afecta de grupo significativo de mujeres con PCOS se observa resistencia a la insu­
manera selectiva la secreción de insulina estimulada por glucosa, con un lina, y el trastorno aumenta notablemente el riesgo de DM tipo 2, con in­
descenso marcado de la primera fase secretoria. Se conserva la respuesta dependencia de los efectos de la obesidad.
a otros secretagogos distintos a la glucosa, como la arginina, pero la fun­ Las lipodistrofias son un grupo de trastornos heterogéneos caracteriza­
ción general beta se reduce hasta en 50% al inicio de la DM tipo 2. Las alte­ dos por pérdida selectiva de tejido adiposo, que ocasiona resistencia grave
raciones en el procesamiento de la proinsulina se reflejan en un incremen­ a la insulina e hipertrigliceridemia. Las lipodistrofias pueden heredarse o
to de la secreción de proinsulina en la DM tipo 2. Finalmente, el defecto adquirirse y asociarse con grados variables de pérdida de tejido adiposo.
de la secreción de insulina avanza. Prevención A la DM tipo 2 le precede un periodo de IGT o IGF y diver­
La razón (o razones) del declive de la capacidad secretora de insulina sas modificaciones del estilo de vida y varios fármacos previenen o retrasan
en la DM tipo 2 no está clara. La suposición de un segundo defecto genéti­ su inicio. Las personas con prediabetes o aumento del riesgo de diabetes
co (resistencia a la insulina adicional) ocasiona defectos en la función, ma­ deben referirse a un programa estructurado para reducir el peso corporal
sa y posiblemente de la identidad y estado de diferenciación de las células y aumentar la actividad física, además de detectar enfermedad cardiovas­
beta. La masa de las células beta disminuye en 50% en individuos con DM cular. El Diabetes Prevention Program (DPP) demostró que los cambios in­
tipo 2 de larga evolución. El polipéptido amiloide de los islotes, o amilina, tensivos en el estilo de vida (dieta y ejercicio por 30 min/día cinco veces a
es cosecretado por la célula beta y forma el depósito de fibrillas amiloides la semana) de los individuos con IGT evitaron o retrasaron el desarrollo
que se encuentra en los islotes de individuos con diabetes tipo 2 de larga de la DM tipo 2 en 58% de los casos en comparación con lo ocurrido en el
evolución. Se ignora si estos depósitos insulares de amiloide son un fe­ grupo de placebo. Este efecto se observó en todos los casos señalados in­
nómeno primario o secundario. Asimismo, el ambiente metabólico puede dependientemente de edad, sexo o grupo étnico. En el mismo estudio, la
ejercer un efecto negativo sobre la función de los islotes. Por ejemplo, la metformina evitó o retrasó la diabetes en 31% de los casos en comparación
hiperglucemia crónica altera de manera paradójica la función de los islotes con lo observado en el grupo de placebo. Los pacientes del grupo con in­
("toxicosis por glucosa") y lleva a empeoramiento de la hiperglucemia. La tervenciones en el estilo de vida, perdieron 5 a 7% de su peso corporal du­
mejora del control de la glucemia con frecuencia se acompaña de un mejor rante los 3 años del estudio; el efecto de la intervención persistió por al
funcionamiento insular. El incremento en las concentraciones de ácidos menos 15 años. Los estudios realizados en poblaciones finlandesas y chi­
grasos libres ("lipotoxicidad") y el aumento local y sistémico de las citocinas nas indicaron una eficacia semejante de la dieta y el ejercicio para evitar o
proinflamatorias por incremento en el número de macrófagos asociados retrasar la DM tipo 2. Varios fármacos, incluidos los inhibidores de la glu­
con los islotes, puede empeorar la función de los islotes. Es probable que cosidasa a, metformina, tiazolidinedionas, modificadores de la vía del re­
la acción reducida de GLP-1 contribuya a disminuir la secreción de insulina. ceptor para GLP-1 y orlistat, previenen o retrasan la DM tipo 2, pero no

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2858 están aprobados por la Food and Drug Administration para esta indica­ o que tiene características atípicas de diabetes tipo 1 o 2 debe someterse a
ción. Los individuos con antecedentes familiares importantes de DM tipo detección para otras formas de diabetes monogénica.
2 y las personas con IFG o IGT, deben ser alentados con firmeza para que
conserven un índice de masa corporal (BMI, body mass index) normal y rea­
licen actividad física con regularidad. En la actualidad es un aspecto contro­ ESTUDIO DEL PACIENTE
vertido la farmacoterapia en sujetos con prediabetes, porque se desconoce Diabetes mellitus
su rentabilidad y su perfil de inocuidad. El grupo por consenso de ADA ha
sugerido que podría utilizarse metformina en sujetos con IFG e IGT que Una vez que se hace el diagnóstico de DM, la atención debe enfocarse
tienen un riesgo elevado de evolucionar hasta presentar diabetes (<60 años, en los síntomas relacionados con la diabetes (agudos y crónicos) y en
BMI >35 kglm2 y mujeres con antecedente de GDM). Los individuos con la clasificación del tipo de diabetes. La DM y sus complicaciones ge­
IFG, IGT o una HbA1c de 5.7 a 6.4% deben vigilarse anualmente para de­ neran una amplia variedad de síntomas y signos; los secundarios a la
terminar si están presentes los criterios diagnósticos de diabetes. hiperglucemia aguda pueden ocurrir en cualquier etapa de la enferme­
dad, mientras que los relacionados a la hiperglucemia crónica empie­
FORMAS MONOGÉNICAS GENÉTICAMENTE zan a aparecer durante la segunda década de hiperglucemia (cap. 398).
A causa de los largos retrasos en el reconocimiento clínico, los indivi­
DEFINIDAS DE DIABETES MELLITUS RELACIONADAS duos con DM tipo 2 previamente no detectada pueden presentarse con
CON SECRECIÓN REDUCIDA DE INSULINA complicaciones crónicas de DM al momento del diagnóstico. La anam­
Se han identificado algunas formas monogénicas de diabetes mellitus. Más nesis y la exploración física deben buscar síntomas o signos de hiper­
de 10 variantes diferentes de MODY, causadas por mutaciones en los ge­ glucemia aguda e investigar complicaciones macrovasculares y micro­
nes que codifican los factores de transcripción insulares enriquecidos o la vasculares así como enfermedades asociadas con DM (cap. 398).
glucocinasa (fig. 396-5; cuadro 396-1) son transmitidos en la forma de tras­
tornos autosómicos dominantes. Las MODY 1, MODY 3 y MODY 5 son ANAMNESIS
causadas por mutaciones en el factor de transcripción nuclear de hepato­ Debe obtenerse una anamnesis completa con especial énfasis en los
citos (HNF, hepatocyte nuclear transcription factor) 4a, HNF-la y HNF-1B, aspectos relevantes o el peso al momento de la valoración y cam­
respectivamente. Como su nombre lo señala, los HNF son expresados en bios recientes en el peso, antecedentes familiares de DM y de sus com­
el hígado, pero también en otros tejidos como los islotes pancreáticos y el plicaciones, anamnesis del sueño, factores de riesgo para enfermedad
riñón. Muy probablemente los factores afectan el desarrollo insular o la cardiovascular, ejercicio, tabaquismo, antecedentes de enfermedades
expresión de genes importantes en la secreción de insulina estimulada por pancreáticas y consumo de etanol. Los síntomas de hiperglucemia in­
glucosa o la conservación de la masa de células beta. Por ejemplo, los in­ cluyen poliuria, polidipsia, pérdida de peso, fatiga, debilidad, visión
dividuos con una mutación de HNF-la (MODY 3) muestran un deterioro borrosa, infecciones superficiales frecuentes (vaginitis, infecciones cu­
progresivo en el control de la glucemia, pero reaccionan a las sulfonilureas. táneas micóticas) y cicatrización lenta de lesiones cutáneas después de
De hecho, al inicio se pensó que algunos de tales pacientes tenían DM tipo traumatismos menores. Los trastornos metabólicos se relacionan sobre
1, pero más tarde se observó que reaccionaban a una sulfonilurea y se in­ todo con la hiperglucemia (diuresis osmótica) y con el estado catabóli­
terrumpió el uso de insulina. Los individuos con una mutación en HNF-1B co del paciente (pérdida urinaria de glucosa y calorías, pérdida muscu­
muestran deficiencia progresiva de la secreción de insulina, resistencia a lar por degradación de proteínas y síntesis proteínica reducida). La vi­
la insulina hepática y necesitan tratamiento con la hormona (respuesta mí­ sión borrosa se debe a cambios en el contenido de agua del cristalino y
nima a las sulfonilureas). Tales sujetos suelen tener otras anomalías como se resuelve cuando se controla la hiperglucemia.
quistes renales, insuficiencia exocrina pancreática leve y anomalías en las En un paciente con DM establecida, la valoración inicial debe in­
pruebas de función hepática. Las personas con MODY 2, resultado de mu­ cluir una revisión de los síntomas al momento del diagnóstico inicial de
taciones en el gen de glucocinasa, tienen hiperglucemia leve a modera­ diabetes. Esta es una parte esencial de la anamnesis que puede ayudar
da aunque estable, que no mejora con los hipoglucemiantes orales. La glu­ a definir si se ha diagnosticado el tipo correcto de DM. Debe ponerse
cocinasa cataliza la formación de glucosa-6-fosfato a partir de la glucosa, especial énfasis en el tratamiento previo de la diabetes, lo que incluye
reacción que es importante para que las células beta perciban la glucosa tipos de tratamiento, naturaleza de cualquier intolerancia a tratamien­
(fig. 396-5) y para la utilización de dicho carbohidrato por parte del híga­ tos previos, concentraciones previas de HbA1 c y resultados de vigilan­
do. Como consecuencia de mutaciones de la glucocinasa, se necesitan ma­ cia de la glucosa en sangre por el propio paciente, frecuencia de hipo­
yores concentraciones de glucosa para desencadenar respuestas secretoras glucemia (<3.0 mM/L, <54 mg/100 mL), presencia de complicaciones
de insulina, y de este modo, se altera el punto prefijado para la secreción de específicas de la DM y la valoración del conocimiento del paciente so­
la hormona. MODY 4 es una variante poco común causada por muta­ bre sus antecedentes de diabetes, ejercicio, nutrición y sueño. Las com­
ciones en la homeocaja 1 pancreática y duodenal; es un factor de trans­ plicaciones de la diabetes afectan varios sistemas orgánicos, y es pro­
cripción que regula el desarrollo pancreático y la transcripción genética de bable que un paciente tenga algunos, todos o ninguno de los síntomas
insulina. Las mutaciones inactivantes homocigotas causan agenesia pan­ relacionados con las complicaciones de la DM (cap. 398). Además, de­
creática, mientras que las mutaciones heterocigotas pueden causar DM. be buscarse la presencia de morbilidad concomitante (enfermedad car­
Los estudios de poblaciones con DM tipo 2 sugieren que las mutaciones diovascular, hipertensión, dislipidemia). Deben confirmarse los planes
de los genes relacionados con MODY son causa infrecuente de DM tipo 2 de embarazo de mujeres en edad reproductiva. La American Diabetes
(<5%). Association recomienda que toda mujer en edad fértil reciba asesoría
La diabetes transitoria o permanente del recién nacido comienza an­ sobre la importancia del control estricto de la glucemia (HbA1c <6.5%)
tes de los 6 meses de edad. La diabetes neonatal permanente es un grupo antes del embarazo.
heterogéneo de trastornos, causados por mutaciones genéticas que afec­
tan la función de las células beta, el desarrollo pancreático o ambos (fig. EXPLORACIÓN FÍSICA
396-5). Los individuos afectados típicamente requieren tratamiento con Además de una exploración física completa, debe ponerse atención es­
insulina y muestran superposición fenotípica con DM tipo 1. Las mutacio­ pecial en aspectos relevantes de la DM, como el peso o el BMI, examen
nes activantes en las subunidades del conducto del potasio sensible a ATP de la retina, presión sanguínea ortostática, exploración de los pies, pul­
(kir6.2 y ABCC8) disminuyen la secreción de insulina estimulada por glu­ sos periféricos y sitios de inyección de insulina. La presión sanguínea
cosa, pero tales lactantes pueden reaccionar a las sulfonilureas y es posible > 130/80 mm Hg se considera hipertensión en pacientes diabéticos.
tratarlos con dichos fármacos. Las mutaciones en el factor de transcripción Como la enfermedad periodontal es más frecuente en la DM, también
de GATA6 son la causa más frecuente de agenesia pancreática. Las muta­ deben examinarse los dientes y encías.
ciones homocigotas de glucocinasa causan una forma grave de diabetes El examen anual de los pies debe 1) valorar el flujo sanguíneo, sen­
neonatal, mientras que las mutaciones en el DNA mitocondrial se asocian sibilidad (sensación vibratoria [diapasón de 128 MHz en la base del
con diabetes y sordera. Se han encontrado varias mutaciones en la secuen­ primer dedo], capacidad para percibir el tacto con un monofilamento
cia codificadora del gen de la insulina que interfieren con el plegamiento [monofilamento 5.07, 10-g], sensibilidad al pinchazo, prueba de refle­
de la proinsulina, su procesamiento y bioactividad y se ha designado como jos del tobillo y cuidado de las uñas; 2) buscar deformidades del pie,
diabetes juvenil inducida por gen mutante de insulina (MIDY, mutant Ins­ como dedos en martillo o en garra y pie de Charcot, y 3) identificar los
gene-induced diabetes of youth). Algunos síndromes de diabetes neonatal se sitios de ulceración potencial. La ADA recomienda la detección anual
asocian con disfunción neurológica y diversas manifestaciones extrapan­ de polineuropatía simétrica distal desde el momento del diagnóstico, y
creáticas. Cualquier lactante que desarrolla diabetes a los 6 meses de edad

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detección anual de neuropatía autonómica 5 años después del diag­
■ LECTURAS ADICIONALES 2859
ATKINSON MA et al.: Type 1 diabetes. Lancet 383:69, 2014.
nóstico de DM tipo 1 y al momento de diagnosticar la DM tipo 2. Es­
CtASSIFICATION AND DIAGNOSIS OF DIABETES. Diabetes Care 41:Sl3, 2018.
ta prueba se dirige a detectar la pérdida de la sensibilidad protectora
DALL TM et al.: The economic burden of elevated blood glucose levels in
(LOPS, loss of protective sensation) causada por la neuropatía diabética
2012: Diagnosed and undiagnosed diabetes, gestational diabetes melli­
(cap. 398). tus, and prediabetes. Diabetes Care 37:317 2, 2014.
FucHSBERGER C et al.: The genetic architecture of type 2 diabetes. Nature
CLASIFICACIÓN DE LA DM EN UN INDIVIDUO 536:41, 2016.
La etiología de la diabetes en un individuo con enfermedad de reciente HATTERSLEY AT, PATEL KA: Precision diabetes: Learning from monogenic
inicio casi siempre puede asignarse con base en criterios clínicos. Las diabetes. Diabetologia 60:769, 2017.
personas con DM tipo 1 tienden a tener las siguientes características: lNSEL RA et al.: Staging presymptomatic type 1 diabetes: A scientific state­
1) inicio de la enfermedad antes de los 30 años; 2) complexión corporal ment of JDRF, the Endocrine Society, and the American Diabetes Asso­
delgada; 3) requerimiento de insulina como tratamiento inicial; 4) pro­ ciation. Diabetes Care 38:1964, 2015.
pensión a desarrollar cetoacidosis, y 5) mayor riesgo de otros trastornos SELPH Set al.: Screening for type 2 diabetes mellitus: A systematic review for
autoinmunitarios, como enfermedad tiroidea autoinmunitaria, insufi­ the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 162:765, 2015.
ciencia suprarrenal, anemia perniciosa, enfermedad celiaca y vitiligo. SKYLER JS et al.: Differentiation of diabetes by pathophysiology, natural his­
En contraste, los sujetos con DM tipo 2 a menudo tienen las caracterís­ tory, and prognosis. Diabetes 66:241, 2017.
ticas siguientes: 1) desarrollan la enfermedad después de los 30 años
de edad; 2) casi siempre son obesos (80% tiene obesidad, pero los pa­ ....
t:,
cientes ancianos pueden ser delgados); 3) es probable que no necesi­
ten insulina como tratamiento inicial, y 4) pueden tener trastornos re­ Diabetes mellitus: ,.
CD

m
lacionados, como resistencia a la insulina, hipertensión, enfermedad
cardiovascular, dislipidemia o PCOS. En la DM tipo 2, la resistencia a control y tratamiento a
CD
la insulina a menudo se asocia con obesidad abdominal (a diferencia
Alvin C. Powers, Kevin D. Niswender,
....
de la obesidad en cadera y muslos) e hipertrigliceridemia. Aunque la
Michael R. Rickels ••
mayoría de las personas con diagnóstico de DM tipo 2 tiene edad avan­ n
o
zada, la edad al momento del diagnóstico va en descenso y existe un
aumento notable entre los niños y adolescentes con sobrepeso. Algu­ a
""'I
nos individuos con DM tipo 2 fenotípica se presentan con cetoacidosis o
diabética, pero carecen de marcadores autoinmunitarios y es probable OBJETIVOS GENERALES '<
r::
que más tarde se traten con fármacos orales reductores de la glucosa,
no con insulina (este cuadro clínico a menudo se refiere como DM tipo
Los objetivos del tratamiento de la DM (diabetes mellitus) tipo 1 o 2 son:
1) eliminar los síntomas relacionados con la hiperglucemia, 2) eliminar o a
2 proclive a la cetosis). Por otra parte, algunas personas (5-10%) con la reducir las complicaciones de microangiopatía o macroangiopatía a largo ....
plazo (cap. 398) y 3) permitir al paciente un estilo de vida tan normal co­
ao
CD
apariencia fenotípica de DM tipo 2 no tienen deficiencia absoluta de
insulina, pero tienen marcadores autoinmunitarios (autoanticuerpos mo sea posible. Para lograr estos objetivos, el médico debe identificar una
contra GAD y otros ICA) sugestivos de DM tipo 1 (llamada diabetes au­ meta de control glucémico en cada paciente, proporcionarle los recursos
toinmunitaria latente del adulto). Estos individuos tienen mayor proba­ de educación y fármacos para lograr este nivel, y vigilar y tratar las com­
bilidad de ser menores de 50 años, delgados y tener antecedente per­ plicaciones relacionadas con la DM. Los síntomas de la diabetes suelen re­
sonal o familiar de otra enfermedad autoinmunitaria en comparación solverse cuando la glucosa plasmática es <11.1 mM/L (200 mg/100 mL), y
con los diabéticos tipo 2. Es mucho más probable que requieran insu­ por tanto la mayor parte del tratamiento de la enfermedad se centra en
lina antes de 5 años. Las formas monogénicas de diabetes (revisadas lograr el segundo y tercer objetivos. Este capítulo revisa primero el trata­
antes) deben considerarse en individuos con diabetes de inicio en la miento constante de la diabetes en condiciones ambulatorias y luego dis­
infancia o en etapas tempranas de la edad adulta y en especial en aque­ cute el tratamiento de la hiperglucemia grave, así como el tratamiento de
llos diagnosticados en los primeros 6 meses de vida debe investigar­ la diabetes en pacientes hospitalizados.
se la presencia de un patrón autosómico de herencia de la diabetes, dia­ La atención del paciente con DM tipo 1 o 2 requiere un equipo inter­
betes sin características típicas de diabetes tipo 1 o 2 e hiperglucemia disciplinario. Para el éxito de este equipo es fundamental la participación
estable leve en ayuno. Las pruebas genéticas deben considerarse en del paciente, de sus aportaciones y de su entusiasmo, todos ellos esencia­
individuos que se sospecha tienen una forma monogénica de diabetes, les para un tratamiento óptimo de la diabetes. Los miembros del equipo de
lo que puede guiar la selección del tratamiento. A pesar de los avances salud incluyen el médico de atención primaria, el endocrinólogo o diabe­
recientes en la comprensión de la patogenia de la diabetes, aún es difí­ tólogo, o ambos, un educador en diabetes certificado, un especialista en
cil clasificar a algunos pacientes de manera inequívoca. Los individuos nutrición y un psicólogo. Además, cuando surgen complicaciones de la DM,
que se desvían del perfil clínico de la DM tipo 1 y tipo 2, o que tienen es esencial la colaboración de subespecialistas con experiencia en las com­
otros defectos relacionados como sordera, enfermedad pancreática exo­ plicaciones relacionadas con diabetes mellitus (lo que incluye oftalmólo­
crina (DM tipo 3c) y otros trastornos endocrinos, deben clasificarse en gos, neurólogos, podíatras, nefrólogos, cirujanos de trasplante, cardiólogos
consecuencia (cuadro 396-1). y cirujanos cardiovasculares).

PRUEBAS DE LABORATORIO ASPECTOS DE LA ATENCIÓN INTEGRAL

La valoración de laboratorio debe confirmar primero si el paciente cum­ DE LA DIABETES
ple los criterios diagnósticos para DM (cuadro 396-2) y luego valorar Los diferentes enfoques de la atención de la diabetes a veces reciben dife­
el grado de control de la glucemia (cap. 397). Además de las pruebas rentes denominaciones, como insulinoterapia intensiva, control glucémi­
de laboratorio estándar, debe hacerse la detección de los trastornos co intensivo y "control estricto". Sin embargo, en este capítulo y en otras
relacionados con DM (p. ej., albuminuria, dislipidemia, disfunción ti­ fuentes se utiliza el término atención integral de la diabetes para resaltar el
roidea). hecho de que el tratamiento óptimo de la enfermedad implica algo más
La clasificación del tipo de DM se facilita con los análisis de labora­ que el control de la glucosa plasmática y los medicamentos. Aunque el con­
torio. Las mediciones de insulina o péptido C en suero pueden ser trol de la glucemia es fundamental en el tratamiento ideal de la diabetes,
útiles, pero siempre deben interpretarse en combinación con las con­ la atención integral en la DM tipo 1 o 2 debe detectar y tratar las compli­
centraciones de glucosa en sangre. Una baja concentración de péptido caciones específicas de la enfermedad (cap. 398) y modificar los factores
C con incremento de las concentraciones de glucosa confirma que el de riesgo de las enfermedades asociadas a la DM. Los elementos clave de
paciente necesita insulina. Sin embargo, las concentraciones de pépti­ la atención integral de la diabetes se resumen en el cuadro 397-1. La mor­
do C son incapaces de diferenciar por completo entre las DM tipos 1 y bilidad y la mortalidad por diabetes mellitus puede reducirse en gran me­
2, ya que muchos individuos con DM tipo 1 conservan cierta produc­ dida con la vigilancia oportuna y consistente, lo que incluye la detección,
ción de péptido C. La medición de anticuerpos contra células del islote prevención y tratamiento de las complicaciones relacionadas con la DM
al momento del inicio de la enfermedad puede ser útil si no está claro (cuadro 397 -1 y cap. 398). Tales procedimientos de detección están indica­
el tipo de DM con base en las características descritas antes. dos para todos los individuos con DM, pero muchos pacientes con diabe­
tes no reciben una atención amplia para ésta. Además de los aspectos físi-

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2860 CUADRO 397-1 Guías para la atención médica continua e integral CUADRO 397-3 Recomendaciones nutricionales para adultos
de pacientes con diabetes con diabetes o prediabetesª
• Control glucémico óptimo y tratamiento individualizado Guías dietéticas generales
• Autovigilancia de la glucemia (con frecuencia individualizada) • Hortalizas, frutas, granos enteros, leguminosas, lácteos con bajo contenido de
• Pruebas de HbA1c (2-4 veces al año) grasa, ricos en fibra, con bajo contenido glucémico.
• Tratamiento del estilo de vida en la atención de la diabetes, lo que incluye: Grasa en la dieta (se desconoce el% óptimo de la dieta, debe ser individualizado)
• Capacitación y apoyo para tratamiento de la diabetes por el propio paciente • Dieta estilo Mediterráneo, rica en ácidos grasos monoinsaturados.
• Terapia nutricional • Consumo mínimo de grasa trans.
• Actividad física Carbohidratos en la dieta (se desconoce el% óptimo de la dieta, debe ser indivi­
• Atención psicosocial, lo que incluye valoración de depresión y ansiedad dualizado)
• Detección, prevención o tratamiento de las complicaciones relacionadas con la • Vigilar el consumo de carbohidratos respecto a las calorías.
diabetes, lo que incluye: • Pueden consumirse alimentos que contengan sacarosa, con ajustes en la dosis
• Examen ocular (cada 1 o 2 años, cap. 398) de insulina, pero debe minimizarse su ingestión.
• Examen de los pies (1-2 veces/año por parte del médico, diario por parte del • Calcular gramos de carbohidratos en la dieta (DM tipo 1).
paciente; cap. 398) • Usar el índice glucémico para predecir cómo el consumo de un alimento particu-
• Detección de nefropatía diabética (anual, cap. 398) lar puede afectar la glucemia.
• Pruebas para nefropatía relacionada con diabetes (anual; cap. 398) • Es preferible la fructosa sobre la sacarosa.
• Tratamiento de las enfermedades relevantes para la diabetes, lo que incluye: Proteína en la dieta (se desconoce el% de la dieta, debe ser individualizado)
• Medición de la presión sanguínea (trimestral, cap. 398) Otros componentes
• Perfil de lípidos (anual, cap. 398) • Puede ser de utilidad el uso de edulcorantes con bajo contenido calórico y sin va­
lor nutricional.
• Considera tratamiento antiplaquetario (cap. 398)
• No se recomiendan suplementos habituales de vitaminas, antioxidantes u oli­
• Inmunizaciones para influenza, neumococos y hepatitis B (cap. 4)
goelementos.
HbA1c, hemoglobina A1c . • Se recomienda que el consumo de sodio sea similar al de la población general.

ª Véase el texto respecto a las diferencias para pacientes con diabetes tipo 1 y tipo 2.
cos de la DM pueden tener también un impacto en la asistencia de esta Fuente: Adaptado de American Diabetes Association: Diabetes Care 37(5uppl 1): 514, 2014
enfermedad otros de tipo social, familiar, económico, cultural y laboral. Los con modificaciones de American Diabetes Association: Diabetes Care 41(5uppl 1):536,
objetivos del tratamiento para pacientes con diabetes, resumidos en el cua­ 2018.
dro 397-2 deben de ser personalizados. La prevención y el tratamiento de
la hipoglucemia clinicamente significativa (<3.0 mM/L o 54 mg/100 mL), se
revisa en el capítulo 399. La International Diabetes Federation (IDF), des­ que termina después de una o dos consultas con una enfermera educado­
pués de aceptar que los recursos disponibles para la enfermedad varían ra o un especialista en nutrición. El DSME y el DSMS son maneras de me­
ampliamente en todo el mundo, ha publicado directrices para la atención jorar el conocimiento, habilidades y capacidades del paciente necesarias
sistemática (una base de servicios perfectamente desarrollada y con siste­ para el autocontrol de la enfermedad, y deben hacer énfasis en los aspec­
mas de financiamiento asistencial, consumen una porción importante del tos psicosociales y el bienestar emocional. El control de la glucemia mejora
presupuesto nacional); atención mínima (situaciones asistenciales en que gracias al contacto frecuente entre la persona y el grupo encargado del
son muy escasos los recursos), y atención integral (situaciones asistencia­ tratamiento de la enfermedad (p. ej., medios electrónicos y teléfono).
les en que se cuenta con recursos considerables). El presente capítulo brin­ Educación y apoyo para el tratamiento de la diabetes por el propio
da orientación respecto al nivel integral de asistencia para los diabéticos. paciente El educador en diabetes es un profesional de la salud (enfer­
■ TRATAMIENTO DEL ESTILO DE VIDA mera, dietista o farmacéutico) con cualidades especializadas en educación
de pacientes, certificado en educación en diabetes (p. ej., de la American
EN LA ATENCIÓN DE LA DIABETES Association of Diabetes Educators). Entre los temas importantes para la
Los pacientes con DM tipo 1 o 2 deben recibir educación sobre nutrición, asistencia óptima de la diabetes se encuentran autovigilancia de la gluce­
ejercicio, apoyo psicosocial y cuidados de la diabetes durante su enferme­ mia (SMBG, self-monitoring of blood glucose), vigilancia de las cetonas uri­
dad, así como de los medicamentos hipoglucemiantes. La American Diabe­ narias (DM tipo 1), administración de insulina, guías de referencia para el
tes Association (ADA) utiliza el término "tratamiento del estilo de vida" pa­ tratamiento de la diabetes durante enfermedades concurrentes, tratamien­
ra hacer referencia a aspectos de la atención de la diabetes lo que incluye: to y prevención de la hipoglucemia (cap. 399), cuidado de los pies y la piel,
1) capacitación sobre la diabetes y apoyo para el tratamiento de la diabetes asistencia de la diabetes antes del ejercicio, durante éste y una vez termi­
por el propio paciente; 2) tratamiento nutricional, y 3) tratamiento psico­ nado, y actividades que modifican los factores de riesgo. El objetivo es pro­
social. Además de mejorar el cumplimiento, la educación del paciente per­ porcionar educación individualizada y centrada en el paciente.
mite a los diabéticos asumir mayores cuotas de responsabilidad en su au­
tocuidado. La educación del paciente debe concebirse como un proceso Nutrición El tratamiento nutricional médico (MNT, medical nutrition the­
continuado en el tiempo con visitas regulares de refuerzo, y no como algo rapy) es un término empleado por la ADA para describir la coordinación
óptima del consumo calórico con otros aspectos del tratamiento de la dia­
° betes (insulina, ejercicio, pérdida de peso). La prevención primaria en el
ª
,
éUADRÓ 397-2 :·objeti,fos:ter�p,éuticos
' , �
en adultos con diabetes MNT se orienta a evitar o retrasar el inicio de DM tipo 2 en sujetos de alto
riesgo (obesos o con prediabetes), al alentar la pérdida de peso. El trata­
;

ÍNDICE OBJETIVO
miento médico de la obesidad es un terreno en evolución rápida y se expo­
Control de la glucemiab
ne en el capítulo 395. Las medidas de prevención secundaria del MNT se
HbA1c <7.0%c
orientan a mejorar el control de la glucemia. Las medidas de prevención
Glucosa plasmática capilar en fase 4.4-7.2 mM/L (80-130 mg/100 ml)
terciaria se dirigen a tratar las complicaciones propias de la diabetes (enfer­
preprandial
medad cardiovascular [ CVD, cardiovascular disease ], nefropatía). Aunque
Glucosa plasmática capilar en fase <10.0 mM/L (<180 mg/100 ml)
las recomendaciones para los tres tipos de MNT se superponen, en este ca­
posprandial (pico)d
pítulo se subrayan las medidas del MNT para la prevención secundaria. En
Presión arterial <140/90 mm Hge pacientes elegibles se deben considerar algunos métodos farmacológicos
ª Como recomienda la American Diabetes Association; es importante individualizar objeti­ que faciliten la pérdida de peso y la cirugía bariátrica (caps. 394 y 395).
vos para cada paciente (consultar el texto), pues dichos objetivos pueden ser diferentes en En términos generales, el componente del MNT óptimo es similar para
algunas poblaciones de enfermos. b HbA1c es el objetivo primario. e Prueba basada en el individuos con DM tipo 1 o 2 y es similar al de los individuos de la pobla­
Diabetes Control and Complications Tria/. d 1-2 h después de iniciar una comida. e La ADA ción general con nutrición de alta calidad, densa en nutrientes, sin una com­
también recomienda la individualización de los objetivos de la glucemia tomando en consi­
deración otras enfermedades asociadas y efectos secundarios del tratamiento. El objetivo
posición específica (dieta mediterránea, dietas para disminuir la hiperten­
<130/80 mm Hg puede ser adecuado para las personas más jóvenes con factores de ries­ sión, etc.; cuadro 397-3). Históricamente, la nutrición ha impuesto dietas
go para desarrollar enfermedad cardiovascular. restrictivas y complicadas al paciente. Las costumbres actuales han cam­
HbA1 c, hemoglobina A1c . biado en gran medida, aunque muchos pacientes y profesionales sanita­
Fuente: Adaptado de la American Diabetes Association: Diabetes Care 41(5uppl 1):586, 2018. rios siguen viendo a la dieta diabética como monolítica y estática. No hay

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una dieta específica para individuos con diabetes de la misma forma en vio al ejercicio y después de éste e inyectarse insulina en una zona que no 2861
que no existe una dieta que sea útil para todos. Por ejemplo, el MNT actual sea ejercitada, y 6) aprender a conocer las respuestas individuales de la glu­
incluye alimentos con sacarosa y trata de modificar otros factores de ries­ cosa a los diferentes tipos de ejercicio. En la DM tipo 2 las hipoglucemias
go como hiperlipidemia e hipertensión. El índice glucémico es un estimado relacionadas con el ejercicio son menos frecuentes, pero pueden suceder
del incremento posprandial de la glucemia cuando la persona consume una tanto en sujetos tratados con insulina como en los que reciben secretago­
cantidad precisa de glucosa. El consumo de alimentos con bajo índice glu­ gos de insulina. La retinopatía proliferativa no tratada es una contraindi­
cémico al parecer disminuye las oscilaciones posprandiales de la glucemia cación relativa del ejercicio vigoroso, puesto que podrían producirse he­
y mejora el control de la misma morragia hacia el cuerpo vítreo y desprendimiento de retina (cap. 398).
El objetivo del MNT en el diabético tipo 1 es coordinar y acompañar el
Aspectos psicosociales Como el individuo con DM puede enfrentar
aporte calórico, tanto en el tiempo como en la cantidad, con la dosis apro­
piada de insulina. El MNT y la SMBG se deben integrar en la DM tipo 1 desafíos que afectan muchos aspectos de la vida diaria, la valoración y te­
para definir el régimen óptimo de insulina. La ADA alienta a los enfermos rapéutica psicosociales son una parte crucial de la atención integral para
la diabetes. El paciente debe considerarse a sí mismo como un miembro
y a quienes los cuidan a utilizar el recuento de carbohidratos para calcular
el contenido de nutrientes de una comida o un bocadillo. Con base en el esencial del equipo para atención de la diabetes y no como alguien atendi­
do por el equipo terapéutico. Incluso con un esfuerzo considerable, la nor­
estimado del contenido de carbohidratos de una comida, hecho por el pro­
pio paciente, por empleo de la proporción de insulina/carbohidratos, se moglucemia puede ser un objetivo elusivo, y es probable que las solucio­
calcula la dosis de la hormona para administrar en forma directa, corres­ nes a la agravación del control glucémico no sean fáciles de identificar. La
depresión, ansiedad o "angustia por diabetes", es definida por la ADA co­
pondiente a una comida o un bocadillo. El MNT debe ser lo suficientemen­
te flexible para permitir el ejercicio, y la pauta de insulina debe permitir mo "... las reacciones psicológicas negativas relacionadas con la carga emo­
cional... debe reconocerse que tener que lidiar con una enfermedad cróni­
....
t,
desviaciones en el aporte calórico. Un componente importante del MNT
en la DM tipo 1 es reducir al mínimo el aumento de peso que a menudo se ca como la diabetes podría requerir atención por un especialista en salud ,..
e,

asocia al tratamiento intensivo. mental". El estrés emocional puede inducir un cambio en el comporta­ m
Los objetivos del MNT en la DM tipo 2 deben enfocarse en la pérdida
miento, de manera que las personas ya no cumplen con el régimen dietéti­ a
de peso y abordar la prevalencia mucho mayor de factores de riesgo cardio­ co, de ejercicio o terapéutico. El individuo con DM debe aceptar que pue­ !:
....
,..
vasculares (hipertensión, dislipidemia, obesidad) y de enfermedad en esta de desarrollar complicaciones. Los trastornos de la alimentación, como la s::
ingestión compulsiva, la bulimia y la anorexia nerviosa parecen más fre­ en
••
población. La mayoría de estos individuos es obesa, y se sigue aconsejan­
do encarecidamente la pérdida de peso. Las dietas hipocalóricas y la pérdi­ cuentes en personas con DM tipo 1 o tipo 2.
da discreta de peso (5-7%) con frecuencia provocan un descenso rápido e El VIGILANCIA DEL GRADO DE CONTROL DE L.A GLUCEMIA
impresionante de la glucosa en individuos con DM tipo 2 de inicio reciente. La vigilancia óptima del control glucémico involucra la medición de las con­
El MNT en la DM tipo 2 debe hacer énfasis en reducción discreta de las centraciones de glucosa plasmática por el propio paciente y la valoración
calorías y aumento de la actividad física. La pérdida de peso y ejercicio me­ del control a largo plazo por personal sanitario que pertenezca al equipo
joran la resistencia a la insulina. para el tratamiento de la diabetes (medición de las concentraciones de he­
El ayuno por motivos religiosos, por ejemplo, durante el Ramadán, re­ moglobina A1c [HbA1c] y revisión de la SMBG del paciente). Tales determi­
presenta un reto para individuos con diabetes, en especial para aquellos naciones son complementarias: las llevadas a cabo por el paciente propor­
que consumen hipoglucemiantes. Bajo las guías publicadas por la IDF sobre cionan una panorámica del control glucémico a corto plazo, mientras que
el ayuno, los individuos se estratificaron con base en el riesgo como aque­ la HbA1c refleja el control promedio de la glucemia a lo largo de los 2 a 3
llos que pueden realizar ayuno con seguridad con valoración y supervisión .
meses previos.
médica y aquellos en quienes no se recomienda el ayuno.
Autovigilancia de la glucemia Esta es la norma de la atención de la
/

Ejercicio Este tiene múltiples beneficios, entre ellos disminución del diabetes y permite al paciente controlar su glucemia en cualquier momen­
/

riesgo cardiovascular y de la presión arterial, conservación de la masa to. En la SMBG basta una gota de sangre y una reacción enzimática fácil
muscular, reducción de la grasa corporal y pérdida de peso. Tanto en la de detectar para cuantificar la glucosa plasmática capilar. Muchos disposi­
DM tipo 1 como en la DM tipo 2, el ejercicio también es útil para dismi­ tivos de determinación automática de la glucosa pueden cuantificar este
nuir la glucosa plasmática (durante el ejercicio y después de él) y aumen­ carbohidrato de manera rápida y precisa (calibrado para generar una cifra
tar la sensibilidad a la insulina. En los pacientes con diabetes, la ADA de glucosa plasmática a pesar de que se cuantifique la glucemia), en peque­
recomienda cada semana 150 min (distribuidos como mínimo en 3 días) de ñas cantidades de sangre (3 a 10 µL) obtenida de la punción de la yema del
ejercicios aeróbicos sin pausas mayores de 2 días. Se recomiendan los ejer­ dedo; otros sitios de obtención de sangre (p. ej., antebrazo) son menos fia­
cicios de resistencia, flexibilidad y equilibrio, así como disminuir las con­ bles. Al combinar las mediciones de glucosa con dieta y ejercicio y cam­
ductas sedentarias a lo largo del día. bios en los fármacos, el equipo de tratamiento de la diabetes y el paciente,
A pesar de los beneficios que produce, el ejercicio plantea desafíos a los mejoran el programa terapéutico.
individuos que experimentan DM porque carecen de los mecanismos glu­ Se debe individualizar la frecuencia de la SMBG adaptándola a los ob­
correguladores normales (la insulina disminuye y el glucagón aumenta jetivos del tratamiento. Los individuos con DM tipo 1 o individuos con DM
durante el ejercicio). El músculo esquelético es un lugar importante de con­ tipo 2 que reciben varias inyecciones de insulina por día deben realizar
sumo de combustible metabólico en reposo, y con el aumento de la acti­ medición sistemática de sus concentraciones de glucosa tres o más veces
vidad muscular durante el ejercicio aerobio enérgico las necesidades de al día (algunos recomiendan mediciones más de 10 veces al día) para va­
combustible aumentan mucho. Los individuos con diabetes tipo 1 son pro­ lorar y elegir la dosis de insulina de acción corta con los alimentos y para
pensos tanto a la hiperglucemia como a la hipoglucemia durante el ejerci­ modificar las dosis de insulina de acción prolongada. La mayoría de los
cio, dependiendo de las concentraciones de glucosa plasmática previas al diabéticos tipo 2 requiere determinaciones menos frecuentes, aunque no
ejercicio, las concentraciones de insulina circulante y el nivel de catecol­ se ha determinado con precisión la frecuencia óptima de autovigilancia. Los
aminas inducido por el ejercicio. Si el valor de insulina es demasiado bajo, diabéticos tipo 2 quienes se están administrando insulina deben utilizar
el incremento de las catecolaminas puede aumentar de manera excesiva la SBMG con frecuencia en comparación de los que están ingiriendo otros fár­
glucosa plasmática, promover la formación de cetonas y, posiblemente, pro­ macos. En la DM tipo 2 que se trata con fármacos orales se realiza autovigi­
vocar cetoacidosis. Por el contrario, cuando las concentraciones de insulina lancia como método para valorar la eficacia de su medicación, dieta y ejerci­
circulante son excesivas, esta hiperinsulinemia relativa puede disminuir la cio. Como los valores de glucosa plasmática varían menos en estos sujetos,
producción hepática de glucosa (reducir la glucogenólisis, disminuir la glu­ puede bastar una o menos determinaciones por día. Es importante hacer
coneogénesis) y aumentar la entrada de glucosa en el músculo, provocan­ casi todas las cuantificaciones en personas con uno u otro tipo de diabetes
do hipoglucemia. antes de una comida, y complementarlas con las cuantificaciones pospran­
Para evitar la hiperglucemia o la hipoglucemia que ocurre después de diales, a fin de obtener los objetivos de glucemia posprandial (cuadro 397-2).
ejercicio, las personas con DM tipo 1 deben: 1) cuantificar su glucemia an­ Los dispositivos para la monitorización continua de la glucemia ( CGM,
tes del ejercicio, durante el mismo y después de realizado; 2) diferir la prác­ continuous blood glucose monitoring) no sustituyen la necesidad de las cuan­
tica de ejercicio si la glucemia es > 14 mM/L (250 mg/100 mL) y aparecen tificaciones usuales de la glucemia y es preciso calibrarlos con la SMBG.
cetonas; 3) si la glucemia es <5.6 mM/L (100 mg/100 mL), se ingieren car­ La tecnología mencionada en evolución rápida obliga a contar con enorme
bohidratos antes del ejercicio; 4) vigilar la concentración de glucosa en san­ experiencia por parte del grupo asistencial de la diabetes y el paciente. Los
gre durante el ejercicio e ingerir carbohidratos para evitar la hipoglucemia; sistemas CGM actuales cuantifican a la glucosa en el líquido intersticial,
5) disminuir las dosis de insulina (con base en la experiencia previa) pre- que está en equilibrio con la glucemia plasmática. Estos dispositivos pro-

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2862 porcionan información útil a corto plazo sobre los patrones de cambios en cana a la normal, pero para la mayoría de los pacientes es difícil de alcan­
la glucosa y mejoran la capacidad de detectar episodios de hipoglucemia. zar. La normalización o casi normalización de la glucosa plasmática por
Las alertas y alarmas (vibración, sonidos) pueden notificar al paciente si su periodos prolongados es difícil en extremo, como lo demuestran el DCCT
glucosa se ha incrementado o disminuido con rapidez o si es de esperarse y el United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS). Sin importar el
que se rebase el umbral para hiperglucemia o hipoglucemia. La experien­ nivel de hiperglucemia, la mejoría en el nivel de hiperglucemia mejora
cia clínica con estos dispositivos en DM tipo 1 está incrementándose con el riesgo de complicaciones específicas relacionadas con diabetes, sobre to­
rapidez, en especial en individuos que no han logrado su glucemia ideal, do las complicaciones microvasculares (cap. 398).
aquellos con hipoglucemia no detectada con el fin de disminuir la frecuen­ El objetivo de control glucémico (reflejado por la HbA1c) se debe indi­
cia de cuadros de hipoglucemia grave (en especial la hipoglucemia noctur­ vidualizar, y el clínico debe establecer las metas del tratamiento junto con
na) y aquellos que desean una retroalimentación más frecuente de la glu­ el paciente después de considerar varios aspectos médicos, sociales y del
cemia. La combinación de dispositivos de administración de insulina (que estilo de vida. La ADA llama a esto una estrategia centrada en el paciente, y
se revisan más adelante) y la monitorización continua de la glucosa en san­ otras organizaciones como la IDF y la American Association of Clinical En­
gre a la fecha son un sistema abierto, lo que significa que el paciente debe docrinologists (AACE) también sugieren un control glucémico individua­
ajustar el dispositivo de administración de insulina, pero los sistemas de asa lizado. Factores importantes a considerar incluyen la edad del paciente y su
cerrada (algoritmos que ajustan automáticamente la velocidad de adminis­ capacidad para comprender e implementar regímenes terapéuticos comple­
tración de insulina por el dispositivo) podrán utilizarse en breve en la prác­ jos, presencia y gravedad de complicaciones de diabetes, enfermedad car­
tica clínica; la U.S. Food and Drug Administration (FDA) aprobó en fecha diovascular conocida, capacidad de reconocer síntomas de hipoglucemia,
reciente un sistema que ajusta la tasa basal de dosificación de insulina. presencia de enfermedades asociadas u otros tratamientos que podrían afec­
l'lt
::s tar la supervivencia en respuesta al tratamiento, estilo de vida, ocupación
a. Valoración del control de la glucemia a largo plazo La determina­ (p. ej., posibles consecuencias de experimentar hipoglucemia durante el
o
n
....... ción de la glucohemoglobina (HbA1 c) es el método habitual de valoración
del control glucémico a largo plazo. Cuando la glucosa plasmática está ele­
trabajo) y nivel de apoyo disponible por familiares y amigos).
::s En general, la ADA sugiere que el objetivo glucémico es alcanzar
2. vada de manera sistemática, aumenta la glucosilación no enzimática de la HbA1 c lo más cercana a lo normal como sea posible, reduciendo el riesgo
o hemoglobina; tal alteración refleja la historia de la glucemia en los 2 o 3
...
�
�
meses previos, porque la supervivencia media de los hematíes es de 120 días
de hipoglucemia significativa. En la mayor parte de los pacientes la cifra
'< ideal de HbA 1c debe ser <7 % (cuadro 397-2), y para algunos con un objeti­
(la glucemia del mes previo contribuye con sólo 50% al valor de HbA 1c). La vo más estricto <6.5%. Con la implementación moderna del tratamiento
BCD medición de HbA1c en el "punto o estación de enfermería" permite una
,.. retroalimentación más rápida y puede ser útil para ajustar el tratamiento.
intensivo con insulina para individuos con DM tipo 1, las concentraciones
de HbA1 c ya no tienen relación inversa con la frecuencia y gravedad de la
La HbA1c debe medirse en todos los diabéticos durante su valoración
....
2.
inicial y como parte de la atención integral. Como predictor fundamental
hipoglucemia que se observó en el estudio DCCT; no obstante, aún sería
apropiado establecer una cifra ideal más elevada de HbA1c en <7.5 u 8% pa­
Bo de las complicaciones a largo plazo de la diabetes, la HbA1c debería refle­ ra pacientes con trastornos para la detección de la hipoglucemia. Una cifra
jar, hasta cierto punto, las mediciones a corto plazo de la SMBG. Las dos ideal más elevada de HbA1 c podría ser apropiada para individuos muy
determinaciones son complementarias, porque las enfermedades intercu­ pequeños o de edad muy avanzada, aquellos con esperanza de vida limi­
rrentes pueden afectar las determinaciones de la autovigilancia pero no la tada o con enfermedades asociadas. Por ejemplo, un objetivo apropiado de
HbAic· De manera similar, la hiperglucemia posprandial y nocturna pue­ HbA1c en ancianos con múltiples enfermedades crónicas y dificultad para
de no ser detectada por la SMBG de la glucosa plasmática capilar en ayu­ las actividades de la vida diaria sería 8.0 u 8.5%.
nas y preprandial, pero se reflejará en la HbAic · Las tasas de HbA 1c son un El control más estricto de la glucemia (HbA1c <6%) no es provechoso,
"promedio" y por tanto no detectan la variabilidad de la glucemia en la y puede ser nocivo, para los pacientes con DM tipo 2 y riesgo alto de CVD.
forma en que lo realizan SMBG y CGM. En estudios estandarizados, el va­ Grandes estudios clínicos (UKPDC, Action to Control Cardiovascular Risk in
lor de la HbA1c se aproxima a los siguientes valores de la glucosa plasmáti­ Diabetes [ACCORD], Action in Diabetes and Vascular Visease; Preterax and
ca: una HbA 1c de 6% equivale a 7.0 mM/L (126 mg/100 mL); una de 7%, Diamicron MR Controlled Evaluation [ADVANVE], Veterans Affairs Diabetes
a 8.6 mM/L (154 mg/100 mL); de 8%, a 10.2 mM/L (183 mg/100 mL); de Trial [VADT], cap. 398) han examinado el control de la glucemia en perso­
9%, a 11.8 mM/L (212 mg/100 mL); de 10%, a 13.4 mM/L (240 mg/100 mL); nas con DM tipo 2 y riesgo bajo de CVD, riesgo alto de CVD o con CVD
de 11 %, a 14.9 mM/L (269 mg/100 mL), y de 12%, a 16.5 mM/L (298 mg/ establecida, y encontraron que el control más intenso de la glucemia no es
100 mL). Sin embargo, hay variabilidad interindividual en la relación de provechoso y en algunas poblaciones de pacientes puede tener un impac­
HbA1c con la mediana de concentraciones de glucosa; en estadounidenses to negativo en algunos resultados. Estos resultados divergentes subrayan la
de raza negra la HbA 1c es en promedio 0.4% más elevada en comparación necesidad de objetivos glucémicos personalizados con base en los siguien­
con los caucásicos para la misma concentración de glucosa. Trastornos tes lineamientos generales: 1) en la etapa temprana de la evolución de la
que modifican los parámetros normales de los eritrocitos como las hemo­ DM tipo 2, cuando el riesgo de CVD es menor, es probable que el control
globinopatías, anemias, reticulocitosis, transfusiones y uremia pueden al­ más estricto de la glucemia mejore el resultado cardiovascular, pero este
terar los resultados de HbA1c. Para los pacientes que logran la concentra­ beneficio se obtiene más de una década después del periodo de control glu­
ción ideal de glucosa, la ADA recomienda medir la HbA1 c dos veces al cémico mejorado; 2) el control glucémico intenso en personas con CVD
año. Se justifican las determinaciones más frecuentes (cada 3 meses) cuan­ establecida o riesgo alto de CVD no aporta ventajas, y puede ser nocivo,
do el control de la glucemia no es el adecuado o cuando ha cambiado el luego de un seguimiento de 3 a 5 años; un objetivo de HbA1c <7.0% no es
tratamiento. Ya se establecieron estándares de laboratorio para la prueba apropiado para esta población; 3) debe evitarse la hipoglucemia en pobla­
de HbA1c y deben correlacionarse con la prueba de referencia del Diabetes ciones con riesgo tan alto (ancianos, CVD), y 4) el mejor control de la glu­
Control and Complications Trial (DCCT). El grado de glucosilación de otras cemia reduce las complicaciones microvasculares de la diabetes (cap. 398),
proteínas, como la albúmina o bien, las mediciones de 1,5-anhidro glucitol incluso si no mejora las complicaciones macrovasculares, como la CVD.
pueden utilizarse como indicadores alternativos del control glucémico
cuando es imprecisa la cifra de HbA ic· La prueba de fructosamina (cuanti­ ■ DIABETES MELLITUS TIPO 1
fica la albúmina glucosilada) refleja el estado glucémico de las 2 semanas Generalidades En el cuadro 397 -2 se resumen las recomendaciones
previas. de la ADA en cuanto a las metas de glucemia en ayunas y al acostarse y de
HbA1 c. El objetivo es diseñar y poner en marcha pautas de tratamientos
TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS DE LA DIABETES con insulina que imiten su secreción fisiológica. Como los individuos con
La atención integral de la DM tipos 1 y 2 requiere mucha atención en la diabetes mellitus tipo 1 carecen de manera parcial o completa de produc­
nutrición, ejercicio y vigilancia del control glucémico, pero por lo general ción endógena de dicha hormona, es esencial la administración de insuli­
también incluye fármaco(s) reductores de la glucemia. Este capítulo des­ na basal para regular el desdoblamiento de glucógeno, la gluconeogénesis,
cribe las clases de esos fármacos, pero no todos los medicamentos para lipólisis y cetogénesis (el ajuste fino del metabolismo hepático y adiposo).
reducir la glucosa disponibles en todo el mundo. El primer paso es elegir De manera similar, el tratamiento sustitutivo con insulina posprandial de­
un objetivo glucémico individualizado para el paciente. be ser adecuado para la ingestión de carbohidratos y promover un empleo
y almacenamiento normales de la glucosa.
■ ESTABLECIMIENTO DEL NIVEL DE CONTROL
�
Tratamiento intensivo Este tiene como finalidad lograr la eugluce-
GLUCÉMICO DESEADO mia o una glucemia casi normal. Este criterio requiere múltiples recursos,
Como las complicaciones de la DM se relacionan con el control de la glu­ entre ellos educación profunda y sostenida del paciente, registro preciso
cemia, el objetivo deseable es lograr la normoglucemia o una glucemia cer- de las cuantificaciones de la glucosa plasmática y la alimentación del indi-

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viduo y régimen de insulina variable que equipare la ingestión de glucosa ejemplo, una preparación de insulina de acción corta, la insulina lispro, es 2863
con la dosis de insulina. Los regímenes con insulina incluyen aquellos con un análogo de insulina en el que los aminoácidos 28 y 29 (lisina y prolina)
múltiples componentes de ésta, varias inyecciones al día o infusión subcu­ en la insulina de las cadenas B están invertidos por tecnología de DNA
tánea continua de insulina (CSII, continuous subcutaneous insulin infusion), recombinante. Otros análogos de la insulina modificados genéticamente y
cada una de las cuales se revisa más adelante. con propiedades semejantes a las de la lispro son la insulina aspart y la in­
Los beneficios del tratamiento intensivo con insulina y el mejor control sulina glulisina. Ha sido aprobada una versión biosimilar de la insulina lis­
glucémico incluyen reducción en las complicaciones metabólicas agudas y pro. Los tres análogos tienen plena actividad biológica pero menor tenden­
microvasculares de la diabetes mellitus. Desde el punto de vista psicológi­ cia a la autoagregación, con lo cual su absorción e inicio de acción son más
co, el paciente experimenta un mayor control sobre su DM y a menudo rápidos y la duración de ésta es más corta. Tales características son en es­
nota un aumento de su sensación de bienestar, una mayor flexibilidad en pecial ventajosas para la capacitación en la inyección de insulina y para la
el horario y composición de las comidas, y la capacidad de modificar la do­ acción cuando la glucemia se eleve después de las comidas. La duración
sis de insulina con el ejercicio. Además, el tratamiento intensivo de la dia­ de acción más breve parece asociarse con disminución en el número de
betes previo y durante el embarazo, disminuye el riesgo de malformaciones episodios de hipoglucemia principalmente porque la disminución de la
fetales y de morbilidad. En pacientes con DM tipo 1 recién diagnosticada acción de la insulina corresponde con la disminución de la glucosa plas­
se recomienda encarecidamente el tratamiento intensivo porque puede mática después de los alimentos. De esta forma, se prefiere el uso de las
prolongar el periodo de producción de péptido C, lo que suele redundar insulinas aspártica, lispro o glulisina sobre la insulina regular para su admi­
en un mejor control glucémico y reducción en el riesgo de hipoglucemia nistración en el periodo posprandial. La insulina glargina es una insulina
grave. Aunque los beneficios del tratamiento intensivo son impresionan­ humana biosintética de acción prolongada que difiere de la insulina nor­
tes, su costo personal y económico es considerable y no es adecuado en mal por la sustitución de una asparagina con una glicina en el aminoácido ....
t,
todos los individuos. 21 y se añaden dos residuos de arginina al extremo carboxilo de la cadena
,...
CD

Preparaciones de insulina Hoy los preparados de insulina son pro­

B, lo que da origen a la formación de microprecipitados con un pH fisio­
m
ducidos por tecnología de DNA recombinante y su secuencia de amino­
lógico en el tejido subcutáneo. Cuando se compara con la insulina NPH,
el comienzo de la acción de la insulina glargina es más tardío, la duración a
CD
ácidos es la de la insulina humana o sus variantes. En Estados Unidos, la de la acción más prolongada (casi 24 h) y se presenta un pico menos pro­ ....
mayor parte de la insulina se formula como U-100 (100 U/mL); la insulina nunciado. Se ha reportado que la insulina glargina ocasiona una menor in­ s::
de acción corta se prepara como U-200 (200 U/mL; insulina lispro) y la in­ en
••
cidencia de hipoglucemia, en especial por la noche, cuando se comparaba n
sulina de acción prolongada como U-300 (300 U/mL; insulina glargina) que o
tiene como objeto limitar el volumen inyectado en pacientes con altos re­
con NPH. Está disponible una versión biosimilar. La insulina detemir po­
see una cadena lateral de ácidos grasos que prolongan su acción al lentifi­ a
querimientos de insulina. También se encuentra disponible la insulina car su absorción y su catabolismo. En ocasiones se necesitan dos inyeccio­
re gular en fórmula de U-500 (500 unidades/mL) y en ocasiones es útil en nes al día de insulina glargina o detemir para proporcionar cobertura por '<
pacientes con resistencia grave a la insulina. La insulina humana se ha for­ =;o
24 h. A causa de la modificación y extensión del extremo carboxilo termi­
mulado con farmacocinética distintiva (insulina regular e insulina neutra nal en la cadena B, la insulina degludec forma multihexámeros en el teji­
protamina de Hagedorn [NPH] que poseen la secuencia original de amino­ do subcutáneo y se une a la albúmina, prolongando su duración de acción ....
ácidos de la insulina) o insulina modificada genéticamente para modificar
a
CD
(>42 h); proporciona un control glucémico similar al de la insulina glargi­
su absorción e incrementar la acción de la insulina. Las insulinas se clasi­ na, pero con menor frecuencia de hipoglucemia nocturna y grave. o
fican en hormonas de acción corta o de acción larga (cuadro 397-4). Por Los requerimientos basales de insulina se proporcionan con prepara­
ciones de insulina de acción prolongada (insulina NPH, insulina glargina,
insulina detemir o insulina degludec). Por lo común se les administra jun­
CUADRO 397-4 Propiedades de las preparaciones de insulinaª to con una insulina de acción corta, en un intento de simular la liberación
CRONOLOGÍA DE ACCIÓN fisiológica de la hormona con los alimentos. Muy a menudo se mezclan las
EFECTO insulinas NPH y la de acción corta, pero tal combinación quizá modifique
MÁXIMO DURACIÓN el perfil de absorción de la insulina (en particular las preparaciones de ac­
PREPARADO INICIO, h (PICO), h EFECTIVA, h ción corta). Por ejemplo, la absorción de lispro se retrasa si se mezcla con
De acción cortab NPH. La alteración en la absorción de insulina cuando el paciente mez­
cla diferentes presentaciones de ella no debe desalentar a la mezcla de
Aspart <0.25 0.5-1.5 2-4 estas hormonas. Sin embargo, deben seguirse los siguientes lineamientos:
Glulisina <0.25 0.5-1.5 2-4 1) mezclar las diferentes preparaciones de insulina en la jeringa inmedia­
Lispro' <0.25 0.5-1.5 2-4 tamente antes de su inyección (inyectar en los 2 min siguientes a la crea­
Simple (Regular)g 0.5-1.0 2-3 3-6 ción de la mezcla); 2) no almacenar la insulina en forma de mezcla; 3) se­
Insulina humana inhalada 0.5-1.0 2-3 3 guir la misma rutina en términos de mezcla y administración de insulina

De acción larga9 para estandarizar la respuesta fisiológica a la insulina inyectada, y 4) no

mezclar las insulinas glargina, detemir o degludec con otro tipo de insu­
Degludec 1-9 -e 42 d linas. La capacidad de mezclado de las insulinas regulares humana y NPH
Detemir 1-4 -e 12-24d permite lograr combinaciones de insulinas que contienen 70% de NPH y
Glargina' 2-4 -e 20-24 30% de insulina simple (70/30) o mezclas iguales de una y otra variantes
NPH 2-4 4-10 10-16 (50/50). Al incluir algún análogo de insulina mezclado con protamina, di­
Ejemplos de combinaciones de insulinae chas combinaciones tienen un perfil de acción corta y de acción larga (cua­
dro 397-4). Aunque son más cómodas para el paciente (sólo se aplican dos
El esquema 75/25 incluye 75% de lispro <0.25 Dual' 10-16
inyecciones al día), las presentaciones en combinación no permiten el ajus­
protamina y 25% de lispro
te independiente de las actividades breve y larga. Algu nas presentaciones
El esquema 70/30 incluye 70% de aspart <0.25 Dual' 15-18 de insulina se distribuyen con dispositivos en forma de pluma, que pudieran
protamina y 30% de aspart
ser más cómodas para algunos pacientes. Hay otras insulinas en desarrollo,
El esquema 50/50 incluye 50% de lispro <0.25 Dual' 10-16 como aquella cuyo efecto dura varios días. Se ha aprobado el suministro
protamina con 50% de lispro
de insulina por inhalación para su administración al momento del con­
El esquema 70/30 incluye 70% de NPH y 0.5-1 Dual' 10-16 sumo de alimentos, pero no se utiliza ampliamente. Antes de su uso, debe
30% de insulina simple
cuantificarse el volumen espiratorio forzado en 1 s (FEV1). La insulina inha­
Combinación de insulina de acción pro- Véase el lada puede ocasionar broncoespasmo y tos y no debe utilizarse en indivi­
longada y agonistas de los receptores texto
duos con enfermedad pulmonar o que fuman. En fecha reciente han estado
GLP-1
disponibles combinaciones de acción prolongada de insulina/ agonistas
ª Las preparaciones de insulina inyectable (con excepción de la preparación inhalada) se de receptores de péptido 1 similar a glucagón (GLP-1) en dosis fijas (insuli­
encuentran disponibles en Estados Unidos; otras se encuentran disponibles en el Reino na degludec + liraglutida o insulina glargina + lixisenatida) las cuales son
Unido y Europa. b Las preparaciones de niacinamida tienen un inicio de acción y término eficaces y no se asocian con incremento de peso.
de acción más breves. e Las insulinas degludec, detemir y glargina tienen poca actividad
máxima. d La duración depende de la dosis. e Existen otras combinaciones de insulina.' Do­
ble; dos picos, uno en 2-3 h y el segundo varias horas después. g También disponible en Regímenes de insulina En la figura 397-1 se presentan ejemplos de
concentraciones >U-100. diversos regímenes de insulina que pueden utilizarse para tratar la DM

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2864 Mañana Medio día Comienzo Noche Mañana Medio día Comienzo Noche
cu de la noche � de la noche
e ::J
::, Análogo Análogo Análogo (/) Análogo Análogo
(/) de de de e de insulina* de insulina*
e insulina* insulina insulina cu
cu ', Simple ', Simple
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\ NPH
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Comidas
FIGURA 397-1 Regímenes representativos de insulina para el tratamiento de la diabetes. En lo que toca a cada gráfico, el eje de las ordenadas señala el grado del efecto
de la insulina y el eje de las abscisas, los momentos del día. B, desayuno (breaktast); L, comida de mediodía (lunch); S, cena (supper); HS, hora de acostarse (bedtime). ·se
pueden usar lispro, glulisina o insulina aspart. La hora de inyección de la insulina se señala con una flecha vertical y el tipo de la hormona se inscribe por arriba de cada curva
de insulina. A. Régimen con múltiples componentes de insulina, que consiste de insulina de acción prolongada (degludec, detemir o glargina) para proporcionar insulina basal
y tres dosis de insulinas glulisina, lispro o aspártica para proporcionar cobertura contra la hiperglucemia posprandial. B. La aplicación de dos inyecciones de insulina de ac­
ción prolongada (NPH) y un análogo de la insulina de acción corta (glulisina, lispro, insulina aspart [línea gruesa roja] o insulina regular [línea verde de guiones]). Algunos ad­
ministran una segunda dosis de insulina NPH al ir a la cama por la noche o también insulina de acción breve en el almuerzo. Sólo se ha utilizado una preparación de insulina
de acción corta. C. Se muestra la administración por medio de un aparato de goteo, con la insulina basal y una inyección rápida (en bolo) en cada comida. La tasa de insuli-
na basal disminuye durante la noche y aumenta un poco antes que la persona se despierte por la mañana. Glulisina, lispro o insulina aspart se utilizan con la bomba de insu­
lina. [Con autorización de H Lebovitz (ed}: Therapy far Diabetes Mellitus. American Diabetes Association, Alexandria, VA, 2004.}

tipo 1. Aunque los perfiles de insulina se ilustran como curvas "suaves" y deben ajustarse con base en la sensibilidad individual a la insulina. Otro
simétricas, hay variaciones considerables de un paciente a otro respecto al régimen con múltiples componentes consiste en utilizar insulina NPH a la
nivel máximo y la duración. En todos los regímenes, las insulinas de acción hora de acostarse, una dosis pequeña de la misma insulina en el desayuno
prolongada (NPH, glargina, detemir o degludec) suministrar la insulina ba­ (20 a 30% de la dosis nocturna) y una insulina preprandial de acción corta.
sal mientras que la insulina regular, aspártica, glulisina o lispro proporcio­ Se utilizan variaciones de este régimen, pero tienen la desventaja de que
nan la insulina que se administra con los alimentos. Los análogos de insu­ NPH alcanza un pico significativo de tal forma que se torna más frecuente
lina de acción corta deben inyectarse poco antes ( <10 min) de una comida la aparición de hipoglucemia. Es esencial la vigilancia frecuente de la glu­
y la insulina simple se aplica 30 a 45 min antes de la comida. A veces, los cosa sanguínea por el propio paciente (>4 veces al día) para estos tipos de
análogos de insulina de acción corta se inyectan justo después de una co­ regímenes con insulina, aunque podría ser aceptable una medición menos
mida (gastroparesia, ingestión impredecible de alimentos). frecuente cuando se utiliza en combinación con CGM.
Un inconveniente de los regímenes actuales de insulina es que ésta pe­ En el pasado, un régimen de uso frecuente consistió de inyecciones de
netra inmediatamente en la circulación general, mientras que la insulina NPH dos veces al día, mezclada con una insulina de acción corta, antes del
endógena se segrega en el sistema venoso porta. Por tanto, la insulina exó­ desayuno y la cena (fig. 397-lB). En estos regímenes por lo común se apli­
gena expone al hígado a dosis infrafisiológicas de insulina. Ninguna dosi­ can dos tercios de la dosis diaria total en la mañana (aproximadamente dos
ficación de insulina reproduce con precisión el modelo secretor del islote tercios se administran en la forma de insulina de acción larga, y un tercio
pancreático. Sin embargo, los regímenes más fisiológicos implican las inyec­ de acción corta) y un tercio antes de la cena (en promedio la mitad se apli­
ciones más frecuentes, mayor dependencia de las insulinas de acción corta ca en la forma de insulina de acción prolongada y la otra mitad de corta
y mediciones más frecuentes de la glucosa capilar (o por CGM). En gene­ acción). El inconveniente del régimen anterior es que plantea un progra­
ral, los diabéticos tipo 1 requieren O.4 a 1 U de insulina/kg/día repartida en ma rígido al paciente, en término de actividades de la vida diaria y del con­
varias dosis, y alrededor de 50% de la insulina se da como insulina basal. tenido y horario de comidas. Además, si el orden de comidas y su conteni­
El término regímenes insulínicos con múltiples componentes denota do varían, o si aumenta la actividad física, puede surgir hiperglucemia o
la combinación de insulina basal y la que se administra de manera inmedia­ hipoglucemia. Cambiar el horario de administración de una insulina de
ta en bolos (insulina de acción corta, preprandial). El horario y la dosis de acción prolongada antes de una comida al ir a la cama por la noche puede
la presentación preprandial de acción corta se modifican para acomodar evitar la hipoglucemia nocturna y proporcionar más insulina conforme se
los resultados de SMBG, el consumo previsto de alimentos y la actividad incrementan las concentraciones de glucosa temprano por la mañana y
física. Dichos regímenes hacen que la persona con DM tipo 1 tenga mayor alcanzan su máximo las concentraciones de hormona de crecimiento y cor­
flexibilidad en su estilo de vida y mejores posibilidades de alcanzar una si­ tisol (lo que se conoce como efecto amanecer). La dosis de insulina en es­
tuación cercana a la normoglucemia. En la figura 397-1 B se muestra uno tos regímenes debe ajustarse con base en los resultados de SMBG, y para
de tales regímenes, que consiste en administración de insulina basal con ello se parte de las suposiciones generales siguientes: 1) la concentración
glargina, detemir o degludec e insulina preprandial con lispro, glulisina o de glucosa en el ayuno depende de manera predominante de la insulina de
aspártica. La dosis de insulina aspart, glulisina o lispro se basa en algorit­ acción prolongada aplicada en la noche anterior; 2) la glucosa antes de la
mos individualizados que integran elementos como la glucosa preprandial comida de mediodía está en función de la insulina de acción corta de la ma­
y el consumo previsto de carbohidratos. Para calcular el componente de ñana; 3) la concentración de glucosa antes de la cena está en función de
alimentos propio de la dosis de insulina preprandial el paciente utiliza una la insulina de acción prolongada aplicada en la mañana, y 4) la glucosa a la
razón insulina/carbohidrato (una razón frecuente es 1/10 a 15 g de carbo­ hora de acostarse está en función de la insulina de acción corta, antes de
hidrato, pero tal cifra debe calcularse para cada persona). A la dosis ante­ la cena; el anterior no es un régimen óptimo para la persona con DM tipo
rior de insulina se agrega la hormona complementaria o de corrección ba­ 1, pero en ocasiones se utiliza en la que tiene DM tipo 2.
sada en la glucemia preprandial (una fórmula utiliza 1 unidad de insulina La CSII constituye un régimen muy eficaz para la persona con DM tipo
por cada 2.7 mM/L [50 mg/100 mLL en exceso de la cifra de glucosa pre­ 1 (fig. 397-lC). A la aplicación basal por infusión se administra insulina
prandial prefijada; otra fórmula utiliza el [peso corporal en kg] x [la glu­ preprandial ("inyección directa o en bolo"), por medio del dispositivo de
cemia - la cifra deseada de glucosa en mg/100 mL]/1 500]. Tales cálculos infusión de insulina, basada en las instrucciones que el médico reciba del

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paciente, que utilizará un algoritmo individualizado que incorpore las ci­ 2865
fras de glucemia preprandial y el consumo previsto de carbohidratos. Es­ Tratamiento de
tos dispositivos completos para la infusión de insulina expulsan con preci­ la DM tipo 2
sión dosis pequeñas de la hormona (microlitros por hora) y tienen algunas
ventajas: 1) es posible programar velocidades diversas de goteo básicas pa­
ra incluir las necesidades de insulina nocturnas, en comparación con las
basales diurnas; 2) es posible alterar en los periodos de ejercicio la veloci­
...--------------.../...----,_____
Control glucémico
'
Tratamiento
-----,_ ,----""----------------,_
Detección y tratamien­
dad de goteo básica; 3) las cifras diferentes de goteo, con la administración individualizado de trastornos asociados to de las complicacio­
rápida que se relaciona con una comida permiten ajustar mejor las dosis • Dieta y estilo • Dislipidemia nes de la diabetes
de insulina, de acuerdo con la composición de la comida, y 4) los algorit­ de vida • Hipertensión • Retinopatía
mos programados toman en consideración la administración previa de la • Ejercicio • Obesidad • Nefropatía
hormona así como las cifras de glucemia, para calcular la dosis de la mis­ • Medicación • Neuropatía
ma. Los dispositivos obligan a la participación de un profesional con ex­ • Enfermedad
periencia considerable en los aparatos de goteo insulínico e interacciones cardiovascular
frecuentes del paciente con el grupo de tratamiento de la diabetes. Los apa­ • Otras complicaciones
ratos de goteo presentan problemas peculiares como la infección en el si­
tio de penetración de la hormona, hiperglucemia no explicada porque el FIGURA 397-2 Elementos esenciales de la atención integral de la DM tipo 2.
equipo de goteo se obstruye, o cetoacidosis diabética (DKA, diabetic keto­
acidosis) en caso de desconexión de la bomba. La mayoría de los médicos ....
t:,
utiliza lispro, glulisina o insulina aspart en CSII, pero la corta semivida de cia capital la reducción del riesgo cardiovascular, porque ésta es la primera
causa de muerte en tales pacientes. ,...
e,
tales preparaciones culmina a muy breve plazo en deficiencia de insulina
El tratamiento de la DM tipo 2 debe comenzar con MNT (expuesto en m
si se interrumpe el sistema de administración. Aspectos esenciales para el
uso seguro de dispositivos de infusión incluyen la educación amplia del párrafos anteriores). También se iniciará un régimen de ejercicios para me­ a
e,
paciente, mediciones frecuentes de la glucosa en sangre por el propio pa­ jorar la sensibilidad a la insulina y estimular la pérdida de peso. Entre las ....
,...
ciente (o con CGM). Los dispositivos de administración de insulina con estrategias farmacológicas para tratar la DM tipo 2 se encuentran los fár­ s::
en
macos hipoglucemiantes orales, insulina y otros medicamentos que mejo­ ••
sensores de vigilancia continua de la glucosa que integran la información n
de CGM para informar el suministro de insulina. A la fecha, los sensores de
comunicación pueden interrumpir el suministro de insulina basal durante
ren el control de la glucemia; muchos médicos y enfermos prefieren hipoglu­
cemiantes orales como fármacos de primera línea. Cualquier tratamiento a
o

periodos de hipoglucemia (suspensión durante la concentración umbral) que mejore el control glucémico aminora la "toxicidad por glucosa" para
o cuando sería de esperarse la aparición de hipoglucemia (suspensión pre­ las células By mejora la secreción de insulina endógena. Sin embargo, la '<
r::
dictiva [ no disponible en Estados Unidos]) lo cual puede ser de particular
utilidad para la atención de la hipoglucemia nocturna. En fecha reciente se
DM tipo 2 es una enfermedad progresiva que al final obliga a utilizar múl­
tiples terapéuticos y a menudo insulina en la mayoría de los pacientes.
a
cuenta con sistemas de asa cerrada que combinan los bolos preprandiales ....
ao
Fármacos hipoglucemiantes Los progresos en el tratamiento de la e,
controlados por el paciente, con ajuste automatizado entre los alimentos DM tipo 2 han generado enorme entusiasmo por los hipoglucemiantes ora­
y con administración basal de insulina con base en la vigilancia continua les que actúan en diversos procesos fisiopatológicos en ese tipo de DM. Con
de las concentraciones de glucosa. La experiencia clínica con los sistemas de base en sus mecanismos de acción, estos fármacos se dividen en compues­
asa cerrada es limitada, pero se está incrementando. tos que aumentan la secreción de insulina, los que reducen la producción
Otros fármacos que mejoran el control de la glucemia No se ha de glucosa, los que aumentan la sensibilidad a la insulina, los que intensi­
dilucidado la importancia de la amilina, un péptido de 37 aminoácidos se­ fican la acción de GLP-1 y los que inducen la excreción urinaria de glucosa
cretado en conjunto con insulina por las células Bdel páncreas, en la ho­ (cuadro 397-5). Los hipoglucemiantes aparte de la insulina (con excepción
meostasis normal de la glucosa. Sin embargo, con base en el dato teórico de un análogo amilínico) no son eficaces en la DM tipo 1 y será mejor no
de que los sujetos con deficiencia insulínica también muestran deficien­ utilizarlos para tratar a personas en muy grave estado con DM tipo 2. En
cia de la amilina, se creó un análogo de esta última (pramlintida), y se ob­ ocasiones el hipoglucemiante inicial es la insulina en la DM tipo 2.
servó que disminuía las oscilaciones glucémicas posprandiales en los pa­ BIGUANIDAS La metformina es representativa de esta clase de fármacos;
cientes con DM tipos 1 y 2 que recibían insulina. La pramlintida inyectada disminuye la producción hepática de glucosa y mejora ligeramente la uti­
poco antes de una comida retrasa el vaciamiento del estómago y suprime lización periférica de ese azúcar (cuadro 397-5). La metformina activa a la
la acción del glucagón, pero no modifica las concentraciones de insulina; proteína cinasa dependiente de AMP e ingresa a la célula a través de trans­
en Estados Unidos se le ha aprobado para usar en individuos que reciben portadores de cationes orgánicos (los polimorfismos de éstos pueden in­
insulina y que tienen DM tipos 1 y 2. La adición de dicho producto cau­ fluir en la respuesta a la metformina). La evidencia reciente indica que el
sa una pequeña disminución en HbA1c y al parecer disminuye las oscila­ mecanismo de la metformina para reducir la producción hepática de glu­
ciones de la glucosa vinculadas con las comidas. En la diabetes tipo 1, la cosa es contrarrestar la capacidad del glucagón para generar cAMP en los
pramlintida se inicia como inyección SC de 15 µg antes de cada comida y hepatocitos. Reduce asimismo la glucosa plasmática (FPG, Jasting plasma
se titula hasta un máximo de 30 a 60 µg según se tolere. En la DM tipo 2 se glucose) y la insulina en ayunas, mejora el perfil lipídico y promueve una
inicia como inyección SC de 60 µg antes de cada comida y puede titular­ discreta pérdida de peso. Se cuenta con una forma de liberación extendi­
se hasta un máximo de 120 µg. Los principales efectos secundarios son da y pudiera generar menos efectos adversos del tubo digestivo (diarrea,
náusea y vómito y es importante titular lentamente la dosis para evitar las anorexia, náusea y sabor metálico). Por su inicio de acción relativamente
reacciones adversas. La pramlintida retrasa el vaciamiento gástrico y por lento y a causa de los efectos secundarios en el tubo digestivo con dosis ele­
ello puede influir en la absorción de otros fármacos, por lo que no debe vadas, las dosis iniciales deben ser bajas e incrementarse cada 1 a 2 sema­
utilizarse en combinación con otros medicamentos que lentifican la moti­ nas con base en las mediciones de SMBG hasta una dosis máxima tolerada
lidad del tubo digestivo (GI). La dosis de insulina de acción corta, aplicada de 2 000 mgldía. La metformina es eficaz como monoterapia y puede uti­
antes de la comida se disminuirá al inicio, para evitar la hipoglucemia, y lizarse en combinación con otros fármacos orales o con insulina. Su uso a
después se harán ajustes en ella conforme se manifiesten los efectos de la largo plazo se asocia con disminución de la probabilidad de complicacio­
pramlintida. Como la pramlintida suprime la secreción de glucagón, podría nes macrovasculares y microvasculares, pero los datos son menos conclu­
empeorar la recuperación de la hipoglucemia y no debe utilizarse en pa­ yentes para las complicaciones macrovasculares. El principal efecto tóxico
cientes que no tienen conciencia sobre cuadros de hipoglucemia. de la metformina, la acidosis metabólica, es poco común y se puede evitar
■ DIABETES MELLITUS TIPO 2 seleccionando de manera cuidadosa a los pacientes. Las concentraciones
de vitamina B12 disminuyen durante el tratamiento con metformina y deben
Generalidades Los objetivos del tratamiento para controlar la glucemia vigilarse. Este fármaco no se debe emplear en pacientes con insuficiencia
en la DM tipo 2 son similares a los de DM tipo 1. Aunque el control glucé­ renal moderada (GFR <45 mL/min), cualquier forma de acidosis, insuficien­
mico suele dominar el tratamiento de la DM tipo 1, la atención del pacien­ cia cardiaca congestiva inestable, hepatopatía o hipoxemia grave. El Natio­
te tipo 2 debe prestar atención también al tratamiento de los trastornos nal Institute far Health and Clinical Excellence en el Reino Unido sugiere
asociados con este tipo de diabetes (p. ej., obesidad, hipertensión, dislipi­ usar la metformina con una GFR >30 mL/min, con dosis reducida cuan­
demia, patología cardiovascular) y a la detección y tratamiento de las com­ do la GFR sea <45 mL/min. La metformina debe suspenderse en pacien­
plicaciones específicas de la diabetes (fig. 397-2, cap. 398). Tiene importan- tes hospitalizados, en quienes no toleren la vía oral y en los que reciben

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2866
REDUCCIÓN VENTAJAS DESVENTAJAS
DE HBA1c ESPECÍFICAS DEL ESPECÍFICAS
MECANISMO DE ACCIÓN EJEMPLOSª (%)b FÁRMACO DEL FÁRMACO CONTRAINDICACIONES
Orales
Biguanidasc* ! Producción hepática de Metformina 1-2 Neutral en peso, no Diarrea, náusea, acido- Insuficiencia renal (véase
glucosa causa hipogluce- sis láctica, deficiencia el texto para EGFR <45
mia, costo bajo, am- de vitamina 8 12 ml/min), CHF, estudios
plia experiencia, ! con medio de contraste
eventos CV radiológico, pacientes
hospitalizados, acidosis
a-lnhibidores de glucosi- ! Absorción de glucosa Acarbosa, miglitol, 0.5-0.8 Reduce glucemia Flatulencia, pruebas de Enfermedad renal o he-
dasaC** voglibosa posprandial función hepática pática
lnhibidores de dipeptidil Prolongada acción endó- Alogliptina, linaglipti- 0.5-0.8 Bien tolerados, no Angioedema/efectos der- Menor dosis en enferme-
peptidasa IV C*** gena de GLP-1; na, saxagliptina, sita- causan hipogluce- matológicos urticariales dad renal
t Insulina, ! glucagón gliptina, vidagliptina mIa y mediados por me-
canismos inmunitarios
Secretagogos de insulina: t secreción de insulina Glibornurida, gliclazi- 1-2 Inicio de acción rá- Hipoglucemia, aumento Enfermedad renal o he-
sulfonilureasc* da, glimepirida, glipi- pido, menor gluco- de peso pática
zida, gliquidona, glibu- sa posprandial, bajo
rida, glucopiramida costo
Secretagogos de insulina: t secreción de insulina Mitiglinida, nateglinida, 0.5-1.0 Inicio de acción rá- Hipoglucemia Enfermedad renal o he-
no sulfonilureasC*** repaglinida pido, menor gluco- pática
sa posprandial,
lnhibidores del cotranspor- t Excreción urinaria de Canagliflozina, dapa- 0.5-1.0 No causa hipoglu- Infecciones urinarias y Insuficiencia renal mode-
tador 2 de sodio- glucosa gliflozina, empagliflozi- cemia, ! peso y genitales, poliuria, des- rada, DM con deficiencia
glucosa*** na, ertugliflozina presión arterial; hidratación, exacerba- de insulina
véase el texto para ción de la tendencia a la
los efectos en en- hiperpotasemia y ceto-
fermedades cardio- acidosis diabética; véa-
vasculares se texto
Tiazolidinedionasc*** ! Resistencia a la insulina Pioglitazona, rosiglita- 0.5-1.4 Reduce requeri- Edema periférico, CHF, CHF, enfermedad hepáti-
t Utilización de glucosa zona mientos de insulina aumento de peso, frac- ca
turas, edema macular
Parenterales
Agonistas de amilinac, d*** Enlentece el vaciamiento Pramlintida 0.25-0.5 Reduce glucemia Inyección, náusea, Enfermedades renales,
gástrico, ! glucagón posprandial, pérdi- t riesgo de hipogluce- fármacos que disminu-
da de peso mia con insulina yen la motilidad del tubo
digestivo; carcinoma me-
dular de tiroides, enfer-
medades pancreáticas
Agonistas del receptor t insulina, ! glucagón, re- Albiglutida, dulagluti- 0.5-1.0 Pérdida de peso, no Inyección, náusea, Enfermedades renales,
GLP-1C*** trasa el vaciamiento gás- da, exenatida, liragluti- causa hipogluce- t riesgo de hipogluce- fármacos que disminu-
trico, saciedad da, lixisenatida, serna- mia; véase el texto mia con los secretago- yen la motilidad del tubo
glutida para el efecto en las gos de insulina digestivo; carcinoma me-
enfermedades car- dular de tiroides, enfer-
diovasculares medades pancreáticas
lnsulinac, d**** t Utilización de la gluco- Véase texto y cuadro No limitado Perfil de seguridad Inyección, aumento de
sa, ! producción hepática 397-4 conocido peso, hipoglucemia
de glucosa, otras accio-
nes anabólicas
Tratamiento nutricional ! Resistencia a la insulina, Dieta baja en calorías, 1-3 Otros beneficios Difícil de cumplir, éxito
médico y actividad físicac* t secreción de insulina baja en grasa, ejercicio para la salud bajo en el largo plazo
ª Los ejemplos están aprobados en Estados Unidos; otros lo están en distintos países. Los ejemplos no incluyen todos los fármacos de la clase. b La reducción de HbA,c (absoluta) depen­
de en parte de la HbA,c inicial. e Se usa para tratamiento de diabetes tipo 2. d Se usa junto con insulina para el tratamiento de la diabetes tipo 1. Costo de los fármacos en Estados Unidos:
*bajo, **moderado, ***alto, ****variable.
Nota: Algunos fármacos usados para el tratamiento de la DM tipo 2 no se incluyen en la tabla (véase texto).
ACE, enzima convertidora de angiotensina; CHF, insuficiencia cardiaca congestiva; CV, cardiovascular; GI, gastrointestinal; HbA,c, hemoglobina A,c-

material de contraste radiográfico. Se debe administrar insulina hasta po­ dolas a intervalos de 1 a 2 semanas con base en la SMBG. En general, au­
der reiniciar la metformina. mentan la insulina de manera inmediata y por tanto deben tomarse poco
antes de las comidas. Con el tratamiento crónico, la liberación de insulina
SECRETAGOGOS DE INSULINA: FÁRMACOS QUE AFECTAN AL CONDUCTO DEL es más prolongada. El uso a largo plazo se asocia con disminución de las
K+ SENSIBLE A ATP Los secretagogos de insulina estimulan la secreción de complicaciones microvasculares y macrovasculares. La glimepirida y la gli­
ésta a través de la interacción con el conducto de potasio sensible a trifos­ pizida se pueden administrar en una sola dosis al día y se les prefiere en
fato de adenosina (ATP, adenosine triphosphate) de la célula beta (cap. 396). vez de la gliburida, sobre todo en los ancianos. La repaglinida, la nategli­
Estos fármacos son más eficaces en la DM tipo 2 de inicio relativamente nida y la mitiglinida no son sulfonilureas pero también interactúan con el
reciente ( <5 años), que tienen una producción endógena residual de insu­ conducto del potasio sensible a ATP. A causa de su semivida corta, suelen
lina. Las sulfonilureas de primera generación (clorpropamida, tolazamida, administrarse con cada comida o inmediatamente antes, para reducir las
tolbutamida) tienen semivida más prolongada, mayor incidencia de hipo­ oscilaciones de la glucosa relacionadas con las tomas de alimento.
glucemia e interacciones farmacológicas más frecuentes; ya no se usan. Las Los secretagogos de insulina, en especial los de acción prolongada, tie­
sulfonilureas de segunda generación tienen inicio de acción más rápido y nen el potencial de provocar hipoglucemia profunda y persistente, par­
una mejor cobertura del ascenso posprandial de la glucosa, pero la semivi­ ticularmente en ancianos. La hipoglucemia suele estar relacionada con re­
da más corta de algunos de estos fármacos hace necesaria más de una do­ traso en las comidas, aumento en la actividad física, consumo de alcohol o
sis al día. Las sulfonilureas reducen tanto la glucosa en ayunas como la insuficiencia renal. Los individuos que ingieren una sobredosis de estos
posprandial, y el tratamiento se debe iniciar con dosis bajas, incrementán- fármacos presentan una hipoglucemia prolongada y grave y deben vigilar-

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se en forma estrecha en el hospital (cap. 399). Gran parte de las sulfonil­ Los inhibidores de DDP-IV inhiben la degradación de GLP-1 nativo 2867
ureas se metabolizan en el hígado a compuestos (algunos activos) que se y por tanto intensifican el efecto de las incretinas. El DPP-IV se expresa
eliminan por el riñón. Por tanto, no es aconsejable su empleo en pacientes ampliamente en las superficies celulares endoteliales y de algunos linfoci­
con disfunción hepática o renal importante. El aumento de peso, un efecto tos, y degrada un gran número de péptidos (no específicos de GLP-1). Los
secundario del tratamiento con sulfonilureas, es resultado del incremen­ inhibidores de DPP-IV estimulan la secreción de insulina en ausencia de
to de las concentraciones de insulina y del mejor control glucémico. Algu­ hipoglucemia o incremento ponderal y al parecer tienen un efecto prefe­
nas sulfonilureas tienen interacciones farmacológicas importantes con el rente en la glucemia posprandial. Los efectos del GLP-1 en el paciente son
alcohol y algunos medicamentos como warfarina, ácido acetilsalicílico, ke­ mayores con los agonistas del receptor para GLP-1 que con los inhibidores
toconazol, inhibidores de la glucosidasa a y fluconazol. En el miocardio y el de DPP-IV. Estos se usan solos o combinados con otros medicamentos ora-
/

encéfalo existe una isoforma afín de conductos de potasio sensibles a ATP. les en la DM tipo 2. Deben administrarse dosis bajas a los pacientes con in­
Los fármacos mencionados, salvo la gliburida, tienen poca afinidad por suficiencia renal. Existe evidencia contradictoria con respecto al posible
dicha isoforma. A pesar de la preocupación de que ésta pudiera afectar la incremento en el riesgo de pancreatitis a guda con agonistas de los recepto­
respuesta del miocardio a la isquemia y de que estudios observacionales res de GLP-1 e inhibidores de DPP-IV, aunque parecen carecer de funda­
sugieren que las sulfonilureas agravan el riesgo cardiovascular, los estudios mento las preocupaciones iniciales sobre la aparición de posibles lesiones
no han mostrado una mayor cifra de mortalidad de origen cardiaco con la premalignas. Por ahora, es razonable evitar estos fármacos en pacientes con
gliburida u otros compuestos de esta clase. enfermedad pancreática o con otros factores de riesgo significativo para
pancreatitis aguda (p. ej., uso intensivo de alcohol, elevación grave de las
SECRETAGOGOS DE INSULINA: FÁRMACOS QUE INTENSIFICAN LAS SEÑALES concentraciones de triglicéridos, hipercalcemia).
DEL RECEPTOR GLP-1 Las "incretinas" amplifican la secreción de insulina
INHIBIDORES DE LA a GLUCOSIDASA Los inhibidores de la a glucosidasa re­
....
t:,
estimulada por la glucosa (cap. 396). Los fármacos que actúan como ago­
,..
�
ducen la hiperglucemia posprandial retrasando la absorción de glucosa; CD
nistas del receptor para GLP-1 o intensifican la actividad de GLP-1 endó­
gena están aprobados para el tratamiento de la DM tipo 2 (cuadro 397-5).
no afectan a la utilización de glucosa ni a la secreción de insulina (cuadro m
Los fármacos en esta clase no ocasionan hipoglucemia por la naturaleza
397-5). La hiperglucemia posprandial, s,ecundaria al trastorno de la elimi­ B
dependiente de glucosa de la secreción de insulina estimulada por increti­
nación hepática y periférica de la glucosa, contribuye de manera significa­ !:
....
,..
tiva al estado hiperglucémico en la DM tipo 2. Estos fármacos, tomados in­ s::
na (a menos que se esté utilizando de manera concomitante un fármaco en
mediatamente antes de cada comida, reducen la absorción de glucosa ••
que pueda ocasionar hipoglucemia, como las sulfonilureas, etc.). Los ago­ n
inhibiendo la enzima que desdobla los oligosacáridos en azúcares simples o
nistas al receptor de GLP-1 intensifican la secreción de insulina estimula­
da por glucosa, suprimen el glucagón y lentifican el vaciamiento gástrico.
en la luz intestinal. El tratamiento se debe iniciar con una dosis baja con la
comida de la tarde aumentándolo a una dosis máxima a lo largo de semanas
a
Dichos productos no estimulan el incremento ponderal; de hecho, muchos
pacientes presentan pérdida de peso moderado e inhibición del apetito.
a meses. Los principales efectos secundarios (diarrea, flatulencia, disten­ '<
sión abdominal) están relacionados con el aumento de la llegada de oli­ r::
Los agonistas de los receptores de GLP-1 de acción corta incluyen exena­
gosacáridos al colon y se pueden disminuir hasta cierto punto con un in­ a
tida y lixisenatida. Los agonistas de acción prolongada de dichos recepto­
res incluyen liraglutida, exenatida, albiglutida, dulaglutida y lixisenatida.
cremento gradual de la dosis. Los inhibidores de la a glucosidasa pueden ;....
aumentar las concentraciones de sulfonilureas e incrementar la incidencia
ao
CD
Los agonistas de receptores de GLP-1 de acción corta proporcionan mayor
de hipoglucemia. Se debe tratar de evitar el tratamiento simultáneo con
cobertura posprandial, mientras que los de acción prolongada reducen la
resinas fijadoras de ácidos biliares y antiácidos. Tales fármacos no se deben
glucemia en ayuno y la posprandial.
utilizar en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal, gastropare­
Un análogo de GLP-1 es la exenatida, versión sintética de un péptido
sia o creatinina sérica > 177 µmol/L (2 mg/100 mL). Este grupo de fármacos
detectado originalmente en la saliva del monstruo de Gila (exendina 4). A
no es tan potente como otros para disminuir la HbA1c, pero es único por­
diferencia de GLP-1 nativo que tiene una semivida aproximada de 2 min,
que reduce la elevación de la glucemia posprandial. Si ocurre hipogluce­
las diferencias en la secuencia de aminoácidos de la exenatida la tornan re­
mia por otros tratamientos para la diabetes mientras se reciben estos fár­
sistente a la enzima que degrada GLP-1 (dipeptidil peptidasa IV o DPP-IV ).
macos, el paciente debe consumir glucosa porque ocurrirá retraso en la
De este modo, la exenatida tiene una acción prolongada similar a GLP-1,
degradación y absorción de carbohidratos complejos.
al unirse a los receptores de GLP-1 que están en los islotes pancreáticos,
vías gastrointestinales y el encéfalo. La liraglutida, otro agonista del recep­ TIAZOLIDINEDIONAS Estos fármacos (cuadro 397-5) reducen la resistencia
tor GLP-1, es casi idéntica a la GLP-1 nativa, excepto por una sustitución a la insulina mediante la unión al receptor nuclear (que forma un hete­
de aminoácido y la adición de un grupo acilo graso (acoplado con un espa­ rodímero con el receptor de retinoides X) PPAR-y (receptor activado por el
ciador del ácido gamma glutámico) que promueve la unión a albúmina y proliferador de peroxisoma gamma [peroxisome proliferator activated recep­
proteínas plasmáticas, y prolonga su semivida. Dosis más elevadas de lira­ tor-gamma]). El receptor PPAR-y se encuentra en sus máximas concentra­
glutida que las utilizadas por sus efectos hipoglucemiantes han sido apro­ ciones en los adipocitos, pero se expresa a concentraciones más bajas en
badas para el tratamiento de pérdida de peso para la obesidad. El trata­ muchos otros tejidos. Los agonistas de este receptor regulan muy diversos
miento con liraglutida se ha asociado con disminución en los eventos de genes, estimulan la diferenciación de adipocitos, aminoran la acumulación
enfermedad cardiovascular en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y en de grasa en hígado y estimulan el almacenamiento de ácidos grasos. Las
la enfermedad cardiovascular establecida, con tasas más bajas de nefropa­ tiazolidinedionas estimulan una redistribución de grasa, de sitios centrales
tía diabética. En una población similar de pacientes, el tratamiento con se­ a los periféricos. Las concentraciones de insulina circulante disminuyen
maglutida se asoció con menos eventos de enfermedad cardiovascular y cuando se administran tiazolidinedionas, lo que indica reducción de la re­
disminución de la nefropatía diabética, pero con incremento en la tasa de sistencia a esa hormona. Aunque no se han realizado comparaciones di­
complicaciones relacionadas con la retinopatía. No está claro si el efecto rectas, las dos tiazolidinedionas disponibles en la actualidad parecen tener
sobre la enfermedad cardiovascular es un efecto de la clase farmacológica, eficacia semejante. El prototipo de esta clase de fármacos, la troglitazona,
pues otros agonistas de los receptores de GLP-1 no han reducido los even­ fue retirado del mercado de Estados Unidos luego de que hubo informes
tos de enfermedad cardiovascular. El tratamiento con estos fármacos debe de hepatotoxicidad y de una asociación con una reacción hepática idiosin­
de iniciar con una dosis baja para evitar los efectos adversos iniciales; el crática que culminaba a veces en insuficiencia hepática. Aunque la rosigli­
factor limitante es la náusea. Los agonistas del receptor para GLP-1 pueden tazona y la pioglitazona no parecen inducir las anomalías hepáticas que se
usarse en regímenes combinados con metformina, sulfonilureas y tiazoli­ observan con la troglitazona, la FDA recomienda efectuar pruebas de la
dinedionas. Algunos pacientes que toman secretagogos de la insulina re­ función hepática antes de iniciar el tratamiento con estos fármacos. Los
quieren una dosis menor de esos fármacos para prevenir la hipoglucemia. incrementos leves en las concentraciones de transaminasas relacionadas
Los principales efectos colaterales son náusea, vómito y diarrea. Algunas con hígado adiposo no deben evitar el tratamiento, ya que dichas concen­
preparaciones se acompañan de una alerta de la FDA por el aumento en el traciones pueden mejorar con las tiazolidinedionas a causa de la reduc­
riesgo de tumores de las células C tiroideas en roedores y están contraindi­ ción en el contenido hepático de grasa.
cadas en individuos con carcinoma medular de tiroides, neoplasia endo­ La rosiglitazona ocasiona ligero incremento en las lipoproteínas de ba­
crina múltiple o enfermedad pancreática. Los agonistas de los receptores ja densidad (LDL), lipoproteínas de alta densidad (HDL) y de los triglicéri­
de GLP-1 retrasan el vaciamiento gástrico, por lo que influyen en la absor­ dos. La pioglitazona hace que aumenten las HDL en grado mayor, y las LDL
ción de otros fármacos. Se desconoce si los agonistas de los receptores de en grado menor, pero disminuye los triglicéridos. Se desconoce la importan­
GLP-1 incrementan la supervivencia de las células beta o favorecen su cia clínica de los cambios de lípidos con los fármacos en cuestión y pudie­
proliferación en seres humanos al igual que ocurre en roedores, pero estos ra ser difícil identificarlos, porque muchos pacientes de DM tipo 2 también
fármacos no parecen modificar la evolución de la DM tipo 2. reciben estatinas.

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2868 Las tiazolidinedionas se asocian con incremento ponderal (2 a 3 kg), hepatopatía de base, que impiden el empleo de antidiabéticos orales, en
disminución pequeña en el valor hematócrito y aumento leve en el vo­ sujetos hospitalizados o en pacientes con enfermedad aguda. La insulina­
lumen plasmático; el edema periférico y la CHF son más frecuentes en terapia termina siendo necesaria en un porcentaje sustancial de diabéticos
personas tratadas con estos medicamentos. Dichos fármacos están contra­ tipo 2 por la naturaleza progresiva del trastorno y el déficit relativo de in­
indicados en sujetos con hepatopatía o CHF (clase III o IV ). En Estados sulina que se desarrolla en la DM de larga evolución. La aversión del mé­
Unidos la FDA planteó una advertencia de que pacientes muy ocasionales dico y del paciente suele retrasar el comienzo de la insulinoterapia, pe­
que reciben tales fármacos pueden presentar empeoramiento del edema ro con ella mejoran el control de la glucosa y el bienestar del enfermo, en
macular de tipo diabético. En mujeres posmenopáusicas que reciben estos aquellos en que no se ha alcanzado el objetivo glucémico.
fármacos se ha observado un incremento en el riesgo de fracturas. Se ha Debido a que la secreción de insulina endógena continúa y puede ejer­
demostrado que las tiazolidinedionas inducen la ovulación en mujeres pre­ cer cierta cobertura para la ingestión calórica en las comidas, la insulina
menopáusicas que padecen síndrome de ovario poliquístico. Es necesario casi siempre se inicia en una sola dosis de insulina de acción prolongada
advertir a las mujeres sobre los riesgos del embarazo con las tiazolidine­ (0.2 a 0.4 U/kg al día), aplicada por la noche (NPH) o justo antes de acos­
dionas, puesto que no se ha establecido la seguridad de estos fármacos du­ tarse (NPH, glargina, detemir o degludec). Como la hiperglucemia en ayu­
rante la gestación. nas y la producción hepática incrementada de glucosa son aspectos pro­
Las preocupaciones sobre el aumento del riesgo cardiovascular asocia­ minentes de la DM tipo 2, en los estudios clínicos la insulina administrada
do con la rosiglitazona dieron lugar a restricciones considerables para su a la hora de dormir ha tenido más eficacia que la dosis matutina única. La
uso y a que la FDA emitiera una advertencia "en recuadro" en 2007. Sin insulina glargina a la hora de dormir causa menos hipoglucemia nocturna
embargo, con base en información nueva, la FDA revisó sus lineamientos que la NPH. Algunos médicos prefieren una dosis inicial fija relativamen­
l'lt
::s y clasificó la rosiglitazona como similar a otros fármacos para DM tipo 2. te baja de insulina de acción larga (5 a 15 U) o en dosis basada en el peso
o. De acuerdo con un pronunciamiento reciente de la FDA, la pioglitazona (0.1 U/kg). A continuación podrá ajustarse la posología de la insulina en
o
n
....... puede asociarse con incremento en el riesgo de cáncer vesical. En un estu­ incrementos de 10% con base en los resultados de las valoraciones de glu­
::s dio, la pioglitazona redujo el riesgo de apoplejía recurrente o infarto mio­ cosa realizadas por el propio paciente. Puede emplearse la insulina de ac­
2. cárdico en individuos resistentes a la insulina sin diabetes que tenían an­ ción larga tanto matutina como a la hora de dormir en combinación con
o
...
�
� tecedente de apoplejía o isquemia cerebral transitoria. fármacos orales reductores de la glucosa. En el comienzo quizá baste la in­
'< sulina básica, pero suele ser necesaria la protección insulínica prandial con
Inhibidores del cotransportador 2 de sodio-glucosa (SLGT2) Es­
BCD tos fármacos (cuadro 397-5) reducen la glucemia por inhibición selectiva
inyecciones múltiples de insulina conforme evolucione la diabetes (véase
_,. regímenes de insulina utilizados en DM tipo 1). A veces se utilizan en per­
de este cotransportador, que se expresa casi de manera exclusiva en el tú­ sonas con DM tipo 2 otras presentaciones que incluyen una combinación
2. bulo contorneado proximal de los riñones. Esto inhibe la reabsorción de
....
en glucosa, disminuye el umbral renal para glucosa y aumenta la excreción
de insulinas de acción corta y larga (cuadro 397-4), por comodidad, pero no

1
permiten el ajuste de cada una de las insulinas, es decir, por separado y con
urinaria de glucosa. Por tanto, el efecto hipoglucémico es independien­ frecuencia no se alcanza el mismo grado de control glucémico que los re­
te de la insulina y no se acompaña de cambios en la sensibilidad o secre­ gímenes de insulina basal y en bolo. En individuos escogidos con DM tipo
ción de la insulina. La pérdida de glucosa en orina puede favorecer una 2, cabe pensar en el uso de aparatos de goteo continuo de insulina.
reducción leve de peso. Como estos fármacos también afectan la reabsor­
ción proximal de sodio, su uso se asocia con un efecto diurético y reducción ELECCIÓN DEL HIPOGLUCEMIANTE INICIAL El nivel de hiperglucemia y el
de 3 a 6 mm de mercurio en la presión arterial sistólica. A causa del incre­ objetivo individualizado del paciente (véase "Establecimiento del nivel de
mento en la glucosa en orina, son más comunes las infecciones urinarias control glucémico deseado") influyen en la elección del tratamiento. Asu­
y genitales micóticas tanto en varones como en mujeres y el efecto diuré­ miendo que se haya obtenido el beneficio máximo del incremento de la ac­
tico puede ocasionar disminución del volumen intravascular y afectar de tividad física y del tratamiento médico nutricional, los pacientes con hi­
forma aguda la función renal. La inhibición de SGLT2 en las células a pue­ perglucemia leve con glucosa plasmática <7.0 a 11 mM/L [126 a 199 mgl
de ocasionar incremento en el glucagón y en consecuencia, producción 100 mL]) a menudo responden bien a un solo hipoglucemiante oral, mien­
hepática de glucosa y cetonas. Puede ocurrir cetoacidosis diabética euglu­ tras que aquellos con hiperglucemia moderada (concentraciones de glu­
cémica durante la enfermedad o cuando la glucosuria continua oculta los cosa de 11.1 a 13.9 mM/L [200 a 250 mg/100 mL]) por lo general requieren
requerimientos de insulina inducidos por situaciones de tensión fisiológi­ más de un fármaco oral o administración de insulina. Quienes experimen­
ca. Estos fármacos no deben prescribirse para pacientes con DM tipo 1 o tan hiperglucemia más grave [FPG > 13.9 mM/L (250 mg/100 mL)] pueden
con formas pancreatogénicas de DM asociada con deficiencia de insulina. responder de manera parcial, pero es poco probable que logren la norma­
La empagliflozina y canagliflozina pueden reducir los eventos de enferme­ glucemia con terapia oral. Se puede utilizar insulina como fármaco tera­
dad cardiovascular y la mortalidad por todas las causas de origen cardio­ péutico inicial en los individuos que experimentan hiperglucemia grave
vascular en pacientes con DM tipo 2 y CVD establecida, el riesgo de nefro­ [FPG <13.9 a 16.7 mM/L (250 a 300 mg/100 mL)] o en los que tienen sín­
patía y la tasa de hospitalización por insuficiencia cardiaca congestiva. Con tomas por la hiperglucemia. Este criterio se basa en la suposición de que el
la dapagliflozina se ha observado un posible incremento en el riesgo de cán­ control más rápido de la glucemia reducirá la "toxicidad de la glucosa"
cer vesical; la canagliflozina se asocia con incremento en el riesgo de ampu­ para las células insulares, mejorará la secreción de insulina endógena y po­
taciones de piernas y pies y fracturas óseas. siblemente permitirá que los fármacos hipoglucemiantes orales sean más
eficaces. Si sucede así, podrá interrumpirse la administración de insulina.
OTROS TRATAMIENTOS PARA LA DM TIPO 2 • Resinas fijadoras de ácidos bilia­
Los secretagogos de insulina, biguanidas, inhibidores de la a glucosi­
res La evidencia indica que los ácidos biliares, a través de su señalización
dasa, tiazolidinedionas, agonistas de los receptores de GLP-1, inhibidores
con receptores nucleares, pueden tener una función en el metabolismo. El
de DPP-IV, inhibidores de SMBG T2 e insulina han sido aprobados para la
metabolismo de los ácidos biliares es anormal en la DM tipo 2. La resina
monoterapia en individuos con DM tipo 2. Aunque cada grupo de antidia­
fijadora de ácidos biliares, colesevelam, se aprobó para el tratamiento de
béticos orales tiene ventajas y desventajas peculiares (cuadro 397-5), son
DM tipo 2 (ya aprobada para el tratamiento de la hipercolesterolemia). Se
válidas ciertas generalizaciones: 1) los secretagogos de insulina, biguani­
desconoce la forma en que las resinas fijadoras de ácidos biliares disminu­
das, agonistas del receptor GLP-1 y tiazolidinedionas mejoran el control de
yen la glucemia, debido a que estas resinas se absorben poco en la circula­
la glucemia en un grado similar (reducción de la HbA1c de 1 a 2%) y son más
ción general. Los efectos secundarios más comunes son los gastrointes­
eficaces que los inhibidores de la glucosidasa a, los inhibidores DPP-IV y
tinales (constipación, dolor abdominal y náusea). Las resinas fijadoras de
los inhibidores de SGLT2; 2) suponiendo un grado similar de mejoría de la
ácidos biliares pueden aumentar los triglicéridos en plasma y deben de uti­
glucemia, no se ha demostrado que un grupo de fármacos concreto tenga
lizarse con precaución en pacientes con tendencia a la hipertrigliceridemia.
ventajas, y cualquier tratamiento que mejore el control de la glucemia es
La función de esta clase de fármacos en el tratamiento de la DM tipo 2 no
beneficioso; 3) los secretagogos de insulina, los agonistas del receptor GLP-
se ha definido.
1, los inhibidores DPP-IV, los inhibidores de la a glucosidasa, y los inhibi­
Bromocriptina La FDA aprobó para el tratamiento de la DM tipo 2 a una dores de SGLT2 comienzan a disminuir la glucemia de inmediato, mientras
formulación del agonista de los receptores de dopamina, bromocriptina. que los efectos hipoglucemiantes de biguanidas y tiazolidinedionas se re­
Sin embargo, su función en el tratamiento de la DM tipo 2 es incierta. trasan varias semanas; 4) no todos los fármacos son eficaces en todos los
pacientes con DM tipo 2; 5) biguanidas, inhibidores de la a glucosidasa,
INSULINOTERAPIA EN LA DM TIPO 2 Se debe considerar la insulina como agonistas del receptor GLP-1, inhibidores de DPP-IV, tiazolidinedionas e
tratamiento inicial en la DM tipo 2, sobre todo en sujetos delgados o en los inhibidores de SGLT2, no provocan hipoglucemia directamente; 6) la ma­
que sufrieron una pérdida de peso intensa, en personas con nefropatía o yoría de los pacientes terminará por necesitar más de un grupo de antidia-

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 de la a glucosidasa se usan a menudo en el sur de Asia (India), pero pocas 2869
Sujeto con DM tipo 2 veces en Estados Unidos o Europa. No está claro si esto representa una di­
ferencia subyacente en la enfermedad o la preferencia del médico.
1• La insulinoterapia se torna necesaria conforme la DM tipo 2 entra en
Objetivos glucémicos individualizados la fase de deficiencia relativa de dicha hormona y es anunciada por el con­
trol glucémico inadecuado, con uno o dos hipoglucemiantes orales. Se uti­
,. liza la insulina sola o en combinación en individuos que no alcanzan el
Tratamiento médico
objetivo glucémico. Por ejemplo, una sola dosis de insulina de acción pro­
nutricional, mayor
longada aplicada a la hora de acostarse es eficaz en combinación con met­
actividad física, pérdida formina. Dado que la producción endógena de insulina disminuye aún
de peso + metformina más, se necesitan múltiples inyecciones de las insulinas de acción larga y
corta para controlar las oscilaciones de la glucemia posprandial. Estos re­
Cuantifi car de gímenes de insulina son idénticos a los regímenes combinados de insulinas
nuevo HbA1c de acción larga y corta, revisados antes para la DM tipo 1 aunque por lo
1'
general en dosis más elevadas dada la resistencia a la insulina. El aumento
Combinación de tratamientos: de peso y la hipoglucemia son los principales efectos adversos del trata­
- metformina + segundo fármaco miento con insulina. La dosis de insulina diaria necesaria puede alcanzar
gran magnitud (1 a 2 U/kg/día), conforme disminuya la producción endó­
gena de insulina y persista la resistencia a dicha hormona. Se debe consi­ ....
t:,
derar a los sujetos que necesitan más de 1 U/kg/día de insulina de acción
,..
CD
prolongada para emplear alguna combinación con metformina o una tia­
m
Combinación de
zolidinediona. La adición de uno u otro tármaco puede disminuir las dosis
necesarias de insulina en algunas personas con DM tipo 2, en tanto conser­ CD
a
tratamientos: - metformina ! insulina + metformina 1
va o incluso mejora el control de la glucemia. La insulina y además una tia­ ....
,..
+ otros dos fármacos zolidinediona estimulan el incremento ponderal y a veces se acompañan s::
en
••
de edema periférico. La adición de una tiazolidinediona al régimen insulí­ n
o
nico puede obligar a disminuir la dosis de la hormona, para evitar hipoglu­
cemia. Los pacientes que requieren grandes dosis de insulina (>200 unida­ a
FIGURA 397-3 Tratamiento de la glucemia en DM tipo 2. Consúltese el texto para des/día) pueden tratarse con una forma más concentrada de insulina.
obtener datos del tratamiento de la hiperglucemia grave o la sintomática. Entre los '<
■ r::
fármacos que se combinan con metformina están los secretagogos de insulina, las
tiazolidinedionas, los inhibidores de la glucosidasa a, los inhibidores de DPP-IV, los
TRATAMIENTOS QUIRÚRGICOS
El trasplante total de páncreas puede normalizar el control de la glucosa
a
agonistas del receptor de GLP-1, los inhibidores de SLGT2, y la insulina. HbA1c, he­ en individuos con DM tipo 1 y cuando se realiza de manera simultánea ....
moglobina A1c .
ao
CD
con el trasplante renal o después de éste puede prolongar la vida del tras­
plante renal al ofrecer protección contra la nefropatía diabética recurren­
béticos orales o insulina, lo que refleja la naturaleza progresiva de la DM te. El trasplante de islotes de células pancreáticas está disponible con una
tipo 2; 7) la duración del control glucémico es discretamente menor con forma menos invasiva de tratamiento de sustitución de células beta para
las sulfonilureas en comparación con metformina o tiazolidinedionas. individuos con diabetes mellitus tipo 1, pero aún permanece en etapa de
La experiencia clínica acumulada con sulfonilureas y metformina es investigación en Estados Unidos. A causa de los riesgos relacionados con
considerable, porque han estado disponibles por varios decenios. Se asu­ la inmunodepresión crónica, puede considerarse el trasplante de páncreas
me que los inhibidores de la glucosidasa a, agonistas de GLP-1, inhibido­ total o de islotes pancreáticos para pacientes con inestabilidad metabóli­
res de DPP-IV, tiazolidinedionas e inhibidores de SLGT2 reducirán las com­ ca grave o que ya reciban tratamiento de inmunodepresión como medida
plicaciones de la DM al mejorar el control de la glucemia, pero aún no asociada con el trasplante renal o de otro órgano. Los pacientes con pan­
existen datos de largo plazo. En teoría, las tiazolidinedionas son atractivas creatitis crónica y conservación de la función de los islotes que requieren
porque se dirigen a una alteración fundamental en la DM tipo 2, la resis­ pancreatectomía para alivio del dolor pueden obtener beneficios del tras­
tencia a la insulina. plante autólogo de células de los islotes, que pueden prevenir o aminorar
Los algoritmos terapéuticos de varias sociedades profesionales (ADA/ la DM posquirúrgica.
European Association of the Study of Diabetes [EASD], IDF, AACE) sugie­ La cirugía bariátrica para pacientes obesos con DM tipo 2 parece muy
ren la metformina como tratamiento inicial por su eficacia, perfil conocido alentadora, a veces con resolución drástica de la diabetes o grandes reduc­
de efectos colaterales y bajo costo (fig. 397-3). Las ventajas de la metformi­ ciones en la dosis necesaria de fármacos hipoglucemiantes (cap. 395). Va­
na son que favorece una pérdida ligera de peso, reduce la concentración rios estudios clínicos grandes sin asignación al azar demostraron una ma­
de insulina y mejora un poco el perfil de lípidos. Con base en los resulta­ yor eficacia de la cirugía metabólica en comparación con el tratamiento
dos de SMBG y la HbA10 la dosis de metformina debe elevarse hasta lo­ médico en individuos con DM tipo 2 y puede considerarse en individuos
grar el objetivo glucémico o llegar a la dosis máxima. con DM tipo 2 y con BMI >30 kg/m2 . Las guías clínicas de la ADA estable­
cen que debe considerarse la cirugía metabólica en individuos con DM ti­
TRATAMIENTO DE COMBINACIÓN CON FÁRMACOS HIPOGLUCEMIANTES Va­ po 2 e índice de masa corporal >30 kg/m2 si existe control inadecuado de
rias combinaciones de agentes terapéuticos han tenido éxito en la diabetes la hiperglucemia pese al tratamiento médico óptimo.
mellitus tipo 2: metformina + 1 hipoglucemiante oral, metformina + ago­
nistas de los receptores de GLP-1, metformina + insulina o combinaciones ■ TRATAMIENTOS NOVEDOSOS
de insulina de acción prolongada con agonistas de receptores de GLP-1. Los Muchas personas con DM tipo 1 de larga duración producen aun cantida­
mecanismos de acción del primer y del segundo fármacos deben ser dife­ des muy pequeñas de insulina o tienen células insulinopositivas en el pán­
rentes, razón por la cual el efecto en el control de la glucemia suele ser adi­ creas. Esto sugiere que las celulas beta podrían regenerarse lentamente,
tivo. Hay pocos datos para apoyar la elección de una combinación sobre pero son destruidas de modo rápido por el proceso autoinmunitario. En
otra. Con base en demostraciones recientes de los efectos cardiovasculares etapas particularmente tempranas del curso de la enfermedad, los esfuer­
beneficiosos en ciertos individuos con DM tipo 2 y CVD, o alto riesgo de zos para suprimir el proceso autoinmunitario y permitir la regeneración de
CVD, en esta población de pacientes debe considerarse el empleo de em­ las células beta, se están evaluando al momento del diagnóstico de la DM
pagliflozina, canagliflozina y liraglutida. Los costos de los medicamentos tipo 1 y para la prevención de pacientes positivos para anticuerpos en
son muy variables (cuadro 397-5), lo que a menudo influye en la elección DM tipo 1 en etapas 1 y 2 (417-6). Los dispositivos de administración de
del fármaco. Existen varias combinaciones en dosis fijas de fármacos ora­ insulina de asa cerrada que administran cantidades apropiadas de insuli­
les, pero no hay evidencia de que sean mejores que la titulación de un solo na en respuesta a las concentraciones cambiantes de glucosa están progre­
fármaco hasta la dosis máxima con adición posterior de un segundo com­ sando con rapidez. Las bombas bihormonales que suministran insulina y
puesto. Si no se logra el control adecuado con la combinación de dos fár­ glucagón están en desarrollo. Los nuevos tratamientos en proceso para la
macos (con base en una nueva medición de HbA1c cada 3 meses), debe agre­ DM tipo 2 incluyen activadores de la glucocinasa, inhibidores de la 11
garse un tercer compuesto oral o insulina basal (fig. 397-3). Las estrategias P-hidroxiesteroide deshidrogenasa-1, agonistas de GPR40 y fármacos para
terapéuticas varían mucho de un país a otro. Por ejemplo, los inhibidores reducir la inflamación.

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2870 Como el trasplante total de páncreas y el trasplante de islotes pancreá­ CUADRO 397-7 Manifestaciones de la cetoacidosis diabética
ticos están limitados por la disponibilidad de órganos del donador falleci­
do, las células de los islotes derivadas de células madre y los xenoinjertos Síntomas Datos exploratorios
de islotes pueden permitir el suministro ilimitado de células productoras de Naúseas y vómito Taquicardia
insulina con fines de trasplante. Sed y poliuria Deshidratación e hipotensión
Dolor abdominal Taquipnea, respiración de
EFECTOS SECUNDARIOS DEL TRATAMIENTO DE LA DM Disnea Kussmaul y dificultad respiratoria
Como sucede con cualquier tratamiento, es necesario ponderar los bene­ Sensibilidad abdominal a la palpa­
Sucesos desencadenantes
ficios de los esfuerzos del control de la glucemia contra los riesgos del ción (puede simular pancreatitis agu­
tratamiento(cuadro 397-5). Entre los efectos secundarios del tratamiento Administración inadecuada de da o abdomen agudo quirúrgico)
insulina
intensivo se encuentran aumento de la frecuencia de hipoglucemia grave, Letargo, embotamiento, edema cere­
ganancia de peso, costo más alto y mayores exigencias para el paciente. En Infección (neumonía, UTI, gastroente­
bral, posiblemente coma
el DCCT, la calidad de vida fue muy similar en los grupos de tratamiento ritis, septicemia)
intensivo y ordinario. La complicación más grave del tratamiento con DM Infarto (cerebral, coronario, mesenté­
es la hipoglucemia, y en el capítulo 399 se revisa su tratamiento con glu­ rico, periférico)
cosa oral o una inyección de glucagón. La hipoglucemia profunda y repeti­ Drogas (cocaína)
tiva obliga a revisión del régimen terapéutico y del objetivo glucémico pa­ Embarazo
ra el paciente individual. Hay incremento ponderal con muchos regímenes
UTI, infección de vías urinarias.
terapéuticos(insulina, secretagogos de insulina o tiazolidinedionas), aun­
que no con todas las modalidades(metformina, inhibidores de glucosida­
sa a, agonistas del receptor de GLP-1, inhibidores DPP-IV) que mejoran el todo en personas con DM tipo 2. Ambos trastornos se asocian con defi­
control de la glucemia. El aumento de peso se debe en parte a los efectos ciencia absoluta o relativa de insulina, hipovolemia y trastornos acidobási­
anabólicos de la insulina y la disminución de la glucosuria. Como resulta­ cos. La DKA y el HHS existen en un continuo de hiperglucemia, con o sin
do de las preocupaciones sobre la seguridad cardiovascular de los tratamien­ cetosis. Las similitudes metabólicas y diferencias entre DKA y HHS se re­
tos para la diabetes, la FDA requiere información sobre el perfil de seguri­ saltan en el cuadro 397-6. Ambos trastornos se relacionan con complica­
dad cardiovascular como parte de la valoración de los nuevos fármacos ciones que pueden ser graves si no se diagnostican y tratan pronto.
para DM tipo 2.
■ CETOACIDOSIS DIABÉTICA
TRASTORNOS AGUDOS RELACIONADOS
Manifestaciones clínicas En el cuadro 397-7 se indican los signos y
CON HIPERGLUCEMIA GRAVE síntomas físicos de la DKA, que suelen desarrollarse en plazo de 24 h. La
En personas con DM tipo 1 o tipo 2 e hiperglucemia grave(> 13.9 mM/L DKA puede ser el complejo sintomático inicial que culmina en el diagnós­
[250 mg/100 mL]) debe valorarse la estabilidad clínica, incluido estado tico de DM tipo 1, pero ocurre con mayor frecuencia en personas que ex­
mental e hidratación. Según el paciente y la rapidez y duración de la hiper­ perimentan diabetes establecida. A menudo la náusea y vómito son pro­
glucemia grave, algunos individuos requieren un tratamiento más intenso minentes, y su presencia en un individuo diabético justifica la valoración
y rápido para reducir la glucemia. Sin embargo, muchos pacientes con DM de laboratorio en busca de DKA. El dolor abdominal puede ser intenso y
mal controlada e hiperglucemia tienen pocos síntomas. El médico debe simular pancreatitis aguda o estallamiento de víscera. La hiperglucemia
valorar si el paciente se encuentra estable o si considera que existe ceto­ produce glucosuria, disminución de volumen y taquicardia. Puede ocurrir
acidosis diabética o un estado hiperosmolar hiperglucémico(HHS, hyper­ hipotensión a causa de la deficiencia de volumen combinada con vasodila­
glycemic hyperosmolar state). Las cetonas, un indicador de la cetoacidosis tación periférica. Dos signos clásicos de este trastorno son respiración de
diabética, deben cuantificarse en personas con DM tipo 1 cuando la gluco­ Kussmaul y aliento afrutado(por acidosis metabólica y aumento de los cuer­
sa plasmática sea > 13.9 mM/L(250 mg/100 mL), durante alguna enferme­ pos cetónicos). El letargo y depresión del sistema nervioso central pueden
dad intercurrente o con síntomas como náusea, vómito o dolor abdominal. evolucionar hasta el coma en caso de DKA grave, pero deben inducir de
Es preferible la cuantificación de P-hidroxibutirato que las pruebas urina­ inmediato la valoración en busca de otros motivos del trastorno del estado
rias basadas en nitroprusiato que sólo cuantifican acetoacetato y acetona. mental(p. ej., infección, hipoxia). En niños se observa con mayor frecuen­
La DKA y el HHS son trastornos agudos y graves relacionados de ma­ cia edema cerebral, que es una complicación extremadamente grave de la
nera directa con la DM. Antes, la DKA se consideraba un rasgo distintivo DKA. En la exploración física deben buscarse signos de infección, que pue­
de la DM tipo 1, pero también ocurre en personas que carecen de las ma­ den desencadenar DKA, incluso en ausencia de fiebre. Otro factor desen­
nifestaciones inmunitarias de la DM tipo 1 y que a veces pueden tratarse cadenante es la isquemia tisular(cardiaca, cerebral). La omisión de la insu­
con hipoglucemiantes orales(estos sujetos obesos con DM tipo 2 a menu­ lina por un trastorno de la alimentación, trastornos mentales o un ambiente
do tienen ascendencia hispana o afroamericana). El HHS se observa sobre psicosocial inestable a veces desencadena la DKA.
Fisiopatología La DKA es el resultado de déficit relativo o absoluto de
insulina combinado con exceso de hormonas antagonistas(glucagón, ca­
tecolaminas, cortisol y hormona del crecimiento). Para que se desarrolle
una DKA es especialmente necesaria la combinación de déficit de insulina
DKA HHS
y exceso de glucagón. El descenso de la proporción entre insulina y gluca­
gón incrementa la gluconeogénesis, glucogenólisis y formación de cuer­
Glucosa,ª mM/L (mg/100 ml) 13.9-33.3 (250-600) 33.3-66.6 (600-1 200)
pos cetónicos en el hígado, además de incrementar el suministro al hígado
Sodio, meq/L 125-135 135-145 de sustratos procedentes de la grasa y el músculo(ácidos grasos libres, ami­
Normal a t Normal noácidos). Los marcadores de inflamación (citocinas, proteína C reactiva)
Magnesioª Normal Normal están elevados tanto en DKA como en HHS.
Cloruroª Normal Normal La combinación de déficit de insulina e hiperglucemia disminuye las
Normal Normal concentraciones de fructosa-2,6-bisfosfato en el hígado, lo que altera la ac­
Creatinina Ligeramente t Moderadamente t tividad de la fosfofructocinasa y de la fructosa-1,6-bisfosfatasa. El exceso
de glucagon disminuye la actividad de piruvatocinasa, mientras que el dé­
Osmolalidad, mOsm/mL 300-320 330-380
ficit de insulina aumenta la actividad de fosfoenolpiruvato carboxicinasa.
Cetonas plasmáticasª ++++ + !- Tales alteraciones hepáticas desplazan la manipulación del piruvato hacia
Bicarbonato sérico,ª meq/L <15 Normal o ligeramente t la síntesis de glucosa y lo apartan de la glucólisis. Las concentraciones au­
pH arterial 6.8-7.3 >7.3 mentadas de glucagón y catecolaminas en caso de concentraciones bajas
Pco 2 arterial,ª mm Hg 20-30 Normal de insulina promueven la glucogenólisis. La deficiencia de insulina reduce
Desequilibrio aniónicoª t Normal o ligeramente t también las concentraciones del transportador de glucosa GLUT 4, lo que
[Na - (CI + HCO3)] trastorna la captación de glucosa por el músculo esquelético y el tejido gra­
ª Se producen grandes variaciones durante el tratamiento de la cetoacidosis diabética. so y reduce el metabolismo intracelular de este azúcar.
bAunque las concentraciones plasmáticas pueden ser normales o estar elevadas en el mo­ La cetosis es el resultado de un incremento notable de los ácidos gra­
mento de la presentación, las reservas corporales suelen estar disminuidas. sos libres procedentes de los adipocitos, con el resultado de un desplaza-

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miento hacia la síntesis hepática de los cuerpos cetónicos. El descenso de CUADRO 397-8 Tratamiento de la cetoacidosis diabética 2871
los valores de insulina, combinado con elevaciones de catecolaminas y hor­
mona del crecimiento, aumenta la lipólisis y la liberación de ácidos grasos 1. Confirmar el diagnóstico (glucosa plasmática elevada, cetonas séricas positi­
vas, acidosis metabólica).
libres. Normalmente, estos ácidos grasos libres son biotransformados en
2. Ingreso en el hospital; puede ser necesario internar en la ICU para vigilancia
VLDL (very low-density lipoprotein) en el hígado, pero en la DKA la hiper­
frecuente o si el pH es <7.00 o el paciente ha perdido el estado de alerta.
glucagonemia altera el metabolismo hepático favoreciendo la formación
3. Valorar:
de cuerpos cetónicos, a través de la activación de la enzima carnitina pal­
Electrólitos séricos (K+, Na+, Mg2+, cI-, bicarbonato, fosfato).
mitoiltransferasa l. Esta enzima es crucial para la regulación del transporte
de ácidos grasos al interior de las mitocondrias, donde ocurre la oxidación Estado acidobásico (pH, HCO 3-, Pco 2, �-hidroxibutirato).
beta y la biotransformación en cuerpos cetónicos. En el pH fisiológico, los Función renal (creatinina, excreción urinaria).
cuerpos cetónicos existen en forma de cetoácidos, que son neutralizados 4. Reemplazar líquidos: 2 a 3 L de solución salina al 0.9% durante las primeras 1 a
por bicarbonato. Al agotarse los depósitos de bicarbonato sobreviene la aci­ 3 h (10 a 20 ml/kg/h); de manera subsecuente, solución salina al 0.45% a la
dosis de 250 a 500 ml/h; cambiar a solución glucosada al 5% con solución sa­
dosis metabólica. A ella contribuye también el aumento de la producción lina al 0.45% a la dosis de 150 a 250 ml/h cuando la glucosa plasmática llegue
de ácido láctico. El incremento de los ácidos grasos libres aumenta la pro­ a 250 mg/100 ml (13.9 mM/L).
ducción hepática de triglicéridos y VLDL. La eliminación de estas últimas 5. Administrar insulina de acción corta: IV (0.1 unidades/kg) y acto seguido 0.1 uni­
también se encuentra disminuida por la menor actividad de la lipasa de dades/kg/h en solución IV continua; aumentar dos a tres veces la dosis si no
lipoproteína sensible a insulina en el músculo y en el tejido adiposo. hay reacción en un plazo de 2 a 4 h. Si la concentración sérica inicial de pota­
El desencadenante de la DKA es el aumento de las necesidades de in­ sio es <3.3 mM/L (3.3 meq/L), no administrar insulina hasta que la concentra­
sulina, como sucede en caso de enfermedades concomitantes (cuadro 397- ción de potasio se haya corregido. ....
t,
7). La falla para aumentar el tratamiento con insulina con frecuencia agra­ 6. Valorar al paciente: investigar qué precipitó la crisis (no cumplió con el trata­
,.
CD
va el problema. La omisión completa o la administración inadecuada de miento, infección, traumatismo, embarazo, infarto, consumo de cocaína). Inicia
m
a
insulina por el paciente o el personal sanitario (en un diabético de tipo 1 la investigación apropiada del suceso precipitante (cultivos, CXR, ECG).
hospitalizado) pueden desencadenar DKA. Los pacientes que emplean dis­ 7. Cuantificar la glucosa capilar cada 1 a 2 h; cuantificar los electrólitos (en particu­ CD
positivos de infusión de insulina con insulina de acción corta tienen más lar K+, bicarbonato, fosfato) y el desequilibrio aniónico cada 4 h las primeras 24 h. ....
,.
potencial de DKA, porque incluso una breve interrupción del suministro 8. Vigilar la presión arterial, pulso, respiraciones, estado mental e ingreso y egre­ s::
en
so de líquidos cada 1 a 4 h. ••
de insulina (p. ej., a causa de una avería mecánica) provoca rápidamente n
o
a
un déficit de insulina. 9. Reemplazar K+: 10 meq/h cuando el K+ p�asmático sea <5.0 a 5.2 meq/L (o de
20 a 30 meq/L de líquidos de infusión), se normalicen el ECG, la excreción de
orina y la creatinina urinaria; administrar 40 a 80 meq/h cuando el K+ plasmáti­
Anomalías de laboratorio y diagnóstico Es fundamental diagnos­
co sea <3.5 meq/L o si se administra bicarbonato. Si el potasio sérico inicial es '<
ticar a tiempo la DKA, lo que permite iniciar el tratamiento con rapidez.
La cetoacidosis diabética se caracteriza por hiperglucemia (glucosa sérica
>5.2 mM/L (5.2 meq/L), no complementar el K+, hasta que se corrija el potasio. =;o
10. Véase el texto para la suplementación de bicarbonato y fosfato.
> 13.9 mM/L [250 mg/100 mL]), cetosis y acidosis metabólica (bicarbona­
to sérico <15 mM/L con incremento en el desequilibrio aniónico) junto
11. Continuar con todo lo anterior hasta que el paciente se estabilice, se obtenga
....
ao
la glucemia deseada 8.3 a 11.1 mUL (150 a 200 mg/100 ml) y se haya resuelto la CD
con varios trastornos metabólicos secundarios (cuadro 397-6). En ocasio­ acidosis. La posología de la insulina puede disminuirse hasta 0.02 a 0.1 U/kg/h
nes puede ocurrir elevación mínima de la glucosa sérica o incluso puede 12. Administrar insulina de acción prolongada tan pronto como el paciente vuelva
ser normal (DKA euglucémica). Esto se ha observado en individuos que a comer. Permitir una superposición de 2 h entre la venoclisis de solución de
reciben tratamiento con inhibidores de SGLT2. El pH arterial oscila entre insulina y la inyección subcutánea de ésta.
6.8 y 7.3, dependiendo de la gravedad de la acidosis. Pese al déficit en el
potasio corporal total, las concentraciones séricas de potasio pueden en­ CXR, radiografía de tórax; ECG, electrocardiograma, ICU, unidad de cuidados intensivos.
contrarse levemente elevadas como consecuencia de la acidosis y de la pér­ Fuente: Adaptado de M Sperling, en Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders,
American Diabetes Association, Alexandria, VA, 1998; EA Nyenwe y AE Kitabchi: Metabo­
dida de volumen circulante. También están disminuidas las reservas tota­ lism 65:507, 2016.
les de sodio, cloruro, fósforo y magnesio, pero su valor sérico no lo refleja
con precisión debido a la hipovolemia y la hiperglucemia. La disminución
del volumen intravascular se refleja en un ascenso del nitrógeno ureico san­ toacidosis por inanición, cetoacidosis alcohólica (bicarbonato > 15 meq/L)
guíneo (BUN, blood urea nitrogen) y de la creatinina sérica. También se en­ y otras acidosis con aumento del desequilibrio aniónico (cap. 51).
cuentran a menudo leucocitosis, hipertrigliceridemia e hiperlipoproteine­
mia. La hiperamilasemia puede sugerir diagnóstico de pancreatitis, sobre
todo si se acompaña de dolor abdominal. No obstante, en la DKA la amila­ TRATAMIENTO
sa suele ser de origen salival y no es diagnóstica de pancreatitis. Si se sos­ Cetoacidosis diabética
pecha pancreatitis debe realizarse determinación de la lipasa sérica.
Las concentraciones de sodio sérico están disminuidas como con­ En el cuadro 397-8 se muestra el tratamiento de la DKA. Una vez ins­
secuencia de la hiperglucemia (el sodio sérico reduce 1.6 mM/L [1.6 meq] taurados la reposición de líquidos por vía IV y el tratamiento con insu­
por cada 5.6 mM/L [100 mg/100 mL] de ascenso de la glucosa sérica). lina, se debe buscar y tratar en forma enérgica el agente o suceso que
Las concentraciones normales de sodio en caso de DKA indican déficit de desencadenó el episodio de DKA. Si el paciente está vomitando o su
agua más profundo. En unidades "convencionales", la osmolalidad sérica nivel de conciencia está alterado, es necesario introducir una sonda na­
calculada (2 X [sodio sérico + potasio sérico] + glucosa plasmática [mg/100 sogástrica para evitar la aspiración de contenido gástrico. Para el éxito
mL]/18 + BUN/2.8) está ligera a moderadamente elevada, aunque en un del tratamiento de la DKA es crucial vigilar de cerca al paciente y reva­
grado menor que en caso de HHS (véase adelante). lorarlo con frecuencia, a fin de asegurarse de su mejoría y de las altera­
En la DKA, el cuerpo cetónico P-hidroxibutirato se sintetiza tres veces ciones metabólicas. Se deben graficar las variaciones cronológicas de
más rápido que el acetoacetato; sin embargo, es éste el que se detecta de las constantes vitales, los ingresos y egresos de líquidos y los paráme­
manera preferencial con un reactivo de uso frecuente en la detección de ce­ tros analíticos en función de la insulina administrada.
tosis (nitroprusiato). Existen concentraciones importantes de cetonas séri­ Después del bolo inicial de solución salina normal se realiza la re­
cas (por lo común positivas a una dilución de 1:8 o más). A menudo se uti­ posición del déficit de sodio y de agua libre durante las 24 h siguientes
liza una pastilla o barra de nitroprusiato para detectar cetonas en orina; (con frecuencia el déficit es de 3 a 5 L). Una vez lograda la estabilidad
ciertos fármacos, como captoprilo o penicilamina, pueden provocar reaccio­ hemodinámica y una diuresis adecuada, se cambia el líquido intra­
nes falsamente positivas. Los valores séricos o plasmáticos de �-hidroxibu­ venoso a solución salina a 0.45% dependiendo del déficit de volumen
tirato son los preferidos porque reflejan con más precisión el verdadero calculado. Este cambio ayuda a reducir la tendencia a la hipercloremia
valor corporal de cetonas. de las fases posteriores de la DKA. Como alternativa, el uso inicial de
El espectro de alteraciones metabólicas de la DKA comienza con acido­ solución intravenosa de Ringer con lactato puede reducir la hiperclore­
sis ligera, en la cual una hiperglucemia moderada evoluciona hacia pará­ mia que se observa a menudo con la solución salina normal.
metros de mayor gravedad. No necesariamente existe correlación estrecha Se administra de inmediato un bolo intravenoso (0.1 U/kg) de insu­
entre el grado de acidosis y la hiperglucemia, porque diversos factores in­ lina de acción corta (cuadro 397-8), y el tratamiento subsecuente debe
fluyen en el nivel de hiperglucemia (ingestión oral, glucosuria). La cetone­ proporcionar concentraciones continuas y suficientes de insulina cir­
mia es un dato consistente en la DKA, y la diferencia de la hiperglucemia culante. Se prefiere la administración intravenosa (0.1 U/kg de insuli­
simple. El diagnóstico diferencial de la cetoacidosis diabética incluye ce- na regular/h) porque garantiza una distribución rápida y permite el

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2872 ajuste de la tasa de infusión conforme el paciente responde al tratamien­ considerar la administración de suplementos de fosfato y vigilar el cal­
to. En los episodios leves de DKA se pueden utilizar en plano subcutá­ cio sérico. En el transcurso de la cetoacidosis es posible que se presente
neo los análogos de insulina de acción corta. Debe proseguirse con la hipomagnesemia, que también puede requerir suplementos.
insulina por vía IV hasta que se resuelva la acidosis y se estabilice al Con tratamiento adecuado, la mortalidad de la DKA es baja (<1 %)
paciente desde el punto de vista metabólico. Al irse resolviendo la aci­ y está más relacionada con el suceso subyacente o desencadenante, co­
dosis y la resistencia a la insulina asociadas con la DKA, podrá reducir­ mo infección o infarto de miocardio. En ocasiones la DKA se complica
se la velocidad de la administración intravenosa de insulina (a un ritmo con trombosis venosa, hemorragia de tubo digestivo y síndrome apnei­
de 0.02 a 0.1 U/kg/h). En cuanto el paciente vuelve a tomar alimentos co del adulto. La principal complicación no metabólica de la DKA es el
por VO se debe administrar insulina de acción prolongada junto con la edema cerebral, que ocurre más a menudo en niños a medida que se
insulina de acción corta SC (subcutánea), porque esto facilita la transi­ resuelve la DKA. No se ha establecido bien cuáles son las causas y cuál
ción a un régimen de insulina ambulatoria y acorta la estancia hospi­ es el tratamiento óptimo para el edema cerebral, pero debe evitarse el
talaria. Es fundamental continuar el goteo continuo de insulina hasta reemplazo excesivo y la rápida normalización de las concentraciones
lograr valores adecuados por vía SC. Incluso breves periodos de admi­ séricas de glucosa.
nistración inadecuada de la hormona en esta fase de transición pueden Tras el éxito del tratamiento de la DKA, el médico y el paciente de­
ocasionar la recidiva de la cetoacidosis diabética. ben revisar la secuencia de sucesos que condujeron a ella para evitar
La hiperglucemia suele mejorar a un ritmo de 4.2 a 5.6 mM/L (50 a recidivas futuras. La educación del paciente sobre los síntomas de la
100 mg/100 mL) por hora como resultado de la eliminación de glu­ DKA, sus factores desencadenantes y el tratamiento de la diabetes du­
cosa mediada por insulina, disminución de la liberación hepática de rante las enfermedades concomitantes tiene gran importancia. En las
glucosa y rehidratación. Esta disminuye las catecolaminas, aumenta la enfermedades, o cuando existen dificultades de consumo oral, los pa­
pérdida de glucosa por la orina y expande el volumen intravascular. La cientes deben: 1) medir a menudo la glucemia capilar; 2) cuantificar las
reducción de la glucosa plasmática en 1 o 2 h puede ser más rápida, y cetonas en orina cuando la glucosa sérica es >13.7 mM/L (250 mg/100
está relacionada, fundamentalmente, con la expansión de volumen. Si mL); 3) ingerir líquidos para mantener la hidratación; 4) continuar o
las concentraciones plasmáticas de glucosa alcanzan 11.1 a 13.9 mM/L aumentar la insulina, y 5) pedir ayuda médica si ocurren deshidrata­
(200 a 250 mg/100 mL), debe añadirse glucosa a las soluciones salinas ción, vómito persistente o hiperglucemia incontrolada. Aplicando ta­
al 0.45% para mantener las concentraciones de glucosa en el intervalo les estrategias es posible detectar y tratar en forma adecuada una DKA
de 8.3 a 11.1 mM/L (150 a 200 mg/100 mL) y debe continuarse el goteo temprana en el paciente ambulatorio.
a una dosis más baja para inhibir la cetogénesis. La corrección más rá­
pida de la glucosa sérica puede precipitar el desarrollo de edema cere­
bral. La cetoacidosis empieza a resolverse porque la insulina reduce la
■ ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLUCÉMICO
lipólisis, aumenta la utilización periférica de las cetonas por el cuer­ Manifestaciones clínicas El paciente prototípico en estado hiperos­
po, suprime la formación hepática de cuerpos cetónicos y promueve la molar hiperglucémico es un anciano con DM tipo 2 con antecedentes de
regeneración de bicarbonato. Sin embargo, la acidosis y la cetosis se re­ varias semanas de duración con poliuria, pérdida de peso y disminución
suelven más lento que la hiperglucemia. Conforme mejora la cetoaci­ del consumo oral que culminan en confusión mental, letargo o coma. La
dosis, el B-hidroxibutirato se biotransforma en acetoacetato. Puede pa­ exploración física refleja deshidratación grave e hiperosmolalidad así co­
recer que aumentan las concentraciones de cuerpos cetónicos con los mo hipotensión, taquicardia y trastorno del estado mental. Es notable la
métodos de laboratorio basados en la reacción del nitroprusiato, que ausencia de síntomas como náusea, vómito, dolor abdominal y la respira­
sólo detectan los valores de acetoacetato y acetona. La mejoría de la aci­ ción de Kussmaul característica de la DKA. Con frecuencia el HHS es preci­
dosis y del desequilibrio aniónico como resultado de la regeneración de pitado por una enfermedad concurrente grave, como infarto del miocardio
bicarbonato y del descenso de los cuerpos cetónicos se refleja en el va­ o apoplejía. Otros factores son septicemia, neumonía y otras infecciones,
lor de bicarbonato sérico y del pH arterial. Dependiendo del ascenso del y se debe investigar su presencia. Asimismo pueden contribuir al desarro­
cloruro sérico se normaliza el desequilibrio aniónico (pero no el bicar­ llo de este trastorno padecimientos debilitantes (apoplejía previa o demen­
bonato). A menudo sobreviene acidosis hiperclorémica (bicarbonato cia) o situaciones sociales que obstaculizan el consumo de agua.
sérico de 15 a 18 mM/L [15 a 18 meq/L]) después del tratamiento con
Fisiopatología El déficit relativo de insulina y el aporte insuficiente de
buenos resultados, y se resuelve de manera gradual conforme los riño­
líquidos son las causas que subyacen al HHS. El déficit de insulina aumen­
nes regeneran el bicarbonato y excretan cloruro.
ta la producción hepática de glucosa (a través de la glucogenólisis y glu­
Las reservas de potasio se agotan en caso de DKA (el déficit calcu­
coneogénesis) y altera la utilización de glucosa en el músculo esquelético
lado es de 3 a 5 mM/kg [3 a 5 meq/kg]). Durante el tratamiento con in­
(véase antes DKA). La hiperglucemia induce una diuresis osmótica que
sulina y líquidos, diversos factores contribuyen al desarrollo de hipo­
provoca disminución del volumen intravascular, que se exacerba aún más
potasemia. Entre ellos están el transporte de potasio al interior de las
por el aporte insuficiente de líquidos. No se comprende por completo la
células mediado por insulina, la resolución de la acidosis (que también
ausencia de cetosis en el HHS. Es posible que el déficit insulínico sea sólo
promueve la entrada de potasio al interior de las células) y la pérdida
relativo y menos grave que en el caso de la DKA. En algunos estudios se
de sales potásicas de ácidos orgánicos por la orina. Así, la reposición de
han encontrado concentraciones más bajas de hormonas contrarregulado­
potasio debe iniciar en cuanto se demuestre diuresis adecuada y pota­
ras y de ácidos grasos libres en el HHS que en la DKA. También es posible
sio sérico normal. Si las concentraciones séricas de potasio están ele­
que el hígado sea menos capaz de sintetizar cuerpos cetónicos o que el co­
vadas, la reposición de éste debe aplazarse hasta que se normalice. Es
ciente insulina/ glucagón no favorezca la cetogénesis.
razonable incluir 20 a 40 meq de potasio en cada litro de líquido intra­
venoso, pero pueden ser necesarios más complementos. Para reducir Anomalías de laboratorio y diagnóstico En el cuadro 397-6 se re­
la cantidad de cloruro administrado se puede emplear fosfato o acetato sumen las características de laboratorio del HHS. Las más destacadas son
potásicos en lugar de cloruro potásico. El objetivo es mantener el pota­ la hiperglucemia marcada (la glucosa plasmática puede ser >55.5 mM/L
sio sérico >3.5 mM/L (3.5 meq/L). [1 000 mg/100 mL]), la hiperosmolalidad (>350 müsm/L) y la hiperazoe­
A pesar del déficit de bicarbonato, no suele ser necesario restituir mia prerrenal. El sodio sérico cuantificado puede ser normal o ligeramen­
este ion. De hecho, se ha planteado que la administración de bicarbo­ te bajo a pesar de la notable hiperglucemia. El sodio sérico corregido sue­
nato y la corrección de la acidosis con rapidez pueden afectar la fun­ le estar aumentado (se añade 1.6 meq al sodio cuantificado por cada 5.6
ción cardiaca, reducir la oxigenación hística y propiciar hipopotase­ mM/L [100 mg/100 mL] de incremento en la glucosa sérica). A diferencia
mia. Los resultados de la mayor parte de los estudios no se inclinan a de lo que sucede en la DKA, no suele haber acidosis ni cetonemia, o éstas
favor de la restitución sistemática de bicarbonato, y en un estudio en son leves. Puede haber una discreta acidosis con desequilibrio aniónico
niños se encontró que la administración de bicarbonato se asocia con secundario al aumento del ácido láctico. Si existe cetonuria moderada se
aumento del riesgo de edema cerebral. Sin embargo, en presencia de debe a la inanición.
acidosis grave (pH arterial <7.0), la ADA recomienda administrar bi­
carbonato (50 mM/L [meq/L] en la forma de bicarbonato sódico en 200
mL de agua estéril con 10 meq/L de KCl/h durante 2 h, hasta que el pH TRATAMIENTO
sea >7.0). La hipofosfatemia puede ser consecuencia del mayor con­ Estado hiperosmolar hiperglucémico
sumo de glucosa, pero investigaciones clínicas con asignación al azar
no han mostrado que la reposición de fosfato sea beneficiosa en casos La disminución de volumen y la hiperglucemia son características des­
de DKA. Si el fosfato sérico es <0.32 mM/L (1.0 mg/100 mL) se debe tacadas tanto en el HHS como en la DKA. En consecuencia, en el trata-

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 miento de ambos procesos existen varios elementos compartidos (cua­ res resultados cardiacos, neurológicos e infecciosos. En algunos estudios, 2873
dro 397-8). En ambos es crucial la vigilancia cuidadosa del estado de los pacientes sin diabetes preexistente, pero con aumentos modestos de la
hidratación, valores de laboratorio y velocidad del goteo intravenoso glucemia durante la hospitalización, parecen beneficiarse con el logro de
de insulina. Es necesario buscar y tratar en forma enérgica problemas de una glucemia casi normal mediante insulina. Sin embargo, un extenso es­
base o desencadenantes. En caso de HHS, las pérdidas de líquidos y tudio clínico aleatorizado (Normoglycemia in Intensive Care Evaluation Sur­
la deshidratación son más intensas que en caso de DKA, a causa de la vival Using Glucose Algorithm Regulation [NICE-SUGAR]) en pacientes de
duración más prolongada de la enfermedad. El paciente con HHS sue­ la ICU (intensive care unit) (la mayoría de los cuales se mantenía con ven­
le ser de mayor edad y es más probable que presente un estado mental tilación mecánica) encontró una mayor tasa de mortalidad y mayor núme­
alterado, y por tanto es más propenso a sufrir un suceso potencialmen­ ro de episodios de hipoglucemia grave con el control muy estricto de la
te letal con los procesos comórbidos asociados. Incluso con tratamien­ glucemia (glucemia deseada 4.5 a 6 mM/L, 81 a 108 mg/100 mL) en com­
to adecuado, la mortalidad del HHS es sustancialmente más elevada paración con individuos con un objetivo más moderado para el control glu­
que la de la DKA (hasta 15% en algunas series clínicas). cémico (glucosa sanguínea <10 mM/L o 188 mg/100 mL). En la actualidad,
Al principio, la reposición de volumen debe estabilizar el estado la mayoría de los datos sugiere que el control muy estricto de la glucemia
hemodinámico del paciente (1 a 3 L de solución salina normal a 0.9% en pacientes con enfermedades agudas parece agravar los resultados y au­
en el transcurso de las primeras 2 a 3 h). Como el déficit de líquidos del menta la frecuencia de hipoglucemia. La ADA sugiere los siguientes ob­
HHS se ha acumulado a lo largo de días a semanas, la rapidez de la co­ jetivos glucémicos para pacientes hospitalizados: 1) en pacientes con y sin
rrección del estado hiperosmolar debe equilibrar la necesidad de repo­ enfermedad crítica: glucosa de 7.8 a 10 mM/L o 140 a 180 mg/100 mL; 2) en
ner agua libre y el riesgo de que una corrección excesivamente rápida pacientes selectos: glucosa de 6.1 a 7.8 mM/L o 110 a 140 mg/100 mL, evi­
empeore el estado neurológico. Si el sodio sérico es mayor de 150 mM/L tando la hipoglucemia.
(150 meq/L) se debe emplear solución salina a 0.45%. Una vez logra­ Los aspectos cruciales para la atención óptima de la diabetes en el hos­
da la estabilidad hemodinámica, la administración de líquidos intraveno­ pital incluyen los siguientes. 1) Se necesita una estrategia del sistema hos­
sos se orienta a compensar el déficit de agua libre empleando líquidos pitalario para tratar la hiperglucemia y evitar la hipoglucemia. Cada vez
hipotónicos (inicialmente solución salina a 0.45% y después dextrosa son más frecuentes los equipos intrahospitalarios para tratamiento de la
al 5% en agua). El déficit de agua libre calculado (que en promedio es diabetes, consistentes en personal de enfermería y médicos. 2) Los planes
de 9 a 10 L) debe corregirse por 1 a 2 días (velocidades de infusión de terapéuticos para la diabetes deben enfocarse en la transición de la ICU y
soluciones hipotónicas de 200 a 300 mL/h). Suele ser necesario reponer la transición de la atención intrahospitalaria a la ambulatoria. 3) Es necesa­ n
o
potasio, guiándose por determinaciones séricas repetidas. En aquellos
pacientes que toman diuréticos el déficit de potasio puede ser bastante
rio un ajuste del régimen terapéutico para el egreso de pacientes cuya dia­
betes estaba mal controlada al momento del ingreso (según la HbA1 c). a
grande e ir acompañado de déficit de magnesio. Durante el tratamien­ El médico que atiende al paciente con diabetes en el periodo periope­
to puede ocurrir hipofosfatemia, la cual puede mejorarse mediante la ratorio, durante episodios de infección o enfermedades físicas graves, o que '<
r::
utilización de KPO4 y el inicio de la alimentación.
Como en la DKA, la rehidratación y la expansión de volumen dis­
sólo cuando el paciente ayuna para algún procedimiento diagnóstico, debe
vigilar de cerca la glucosa plasmática, ajustar el régimen terapéutico para
a
minuyen inicialmente la glucosa plasmática, pero también se necesita la diabetes y suministrar una infusión de glucosa en caso necesario. La hi­ ....
insulina. Un régimen razonable de HHS inicia con la administración
endovenosa rápida de insulina (en bolo) de 0.1 unidades/kg seguidas
poglucemia es frecuente en pacientes hospitalizados y muchos de estos epi­
sodios son evitables. Los sistemas hospitalarios deben tener un protocolo o
a
por goteo endovenoso, con un ritmo constante de 0.1 unidades/kg/h. terapéutico para la diabetes a fin de evitar la hipoglucemia intrahospitala­
Si no hay disminución de la hiperglucemia se aumenta al doble la velo­ ria. Las medidas para reducir o prevenir la hipoglucemia incluyen vigilan­
cidad de goteo de la solución con insulina. Al igual que ocurre en DKA, cia frecuente de la glucosa y anticipación de las posibles modificaciones en
se agrega glucosa a la solución IV si la glucemia disminuye a 11.1 a 13.9 la administración de insulina y glucosa debidas a los cambios en la situación
mM/L (200 a 250 mg/100 mL) y se reduce la velocidad de goteo de la clínica o el tratamiento (p. ej., reducción gradual de glucocorticoides) o in­
insulina a 0.02 a 0.1 unidades/kg/h. La infusión de insulina se conti­ terrupción de las infusiones enterales o parenterales, o de la ingestión oral.
núa hasta que el paciente reinicia la dieta y puede recibir un régimen Según la gravedad de la enfermedad del paciente y de la institución hos­
de insulina subcutánea. El paciente debe ser dado de alta con tratamien­ pitalaria, el médico puede usar una infusión de insulina o insulina SC. En
to insulínico, aunque en algunos casos se puede intentar más tarde la pacientes hospitalizados en la ICU o que se encuentran inestables se pre­
administración de antidiabéticos orales. fiere el goteo continuo de insulina, porque la semivida de la insulina admi­
nistrada en goteo es bastante corta (minutos). La absorción de la insulina
SC puede ser variable en tales situaciones. Las infusiones de insulina tam­
ATENCIÓN DE LA DIABETES EN EL PACIENTE bién controlan bien la glucosa plasmática en el periodo perioperatorio y
HOSPITALIZADO cuando el paciente es incapaz de ingerir cualquier cosa. Para la infusión IV
Todas las subespecialidades médicas y quirúrgicas participan en la aten­ se utiliza insulina regular en lugar de análogos de la insulina porque es me­
ción de los pacientes hospitalizados con diabetes. La hiperglucemia en un nos costosa y su efectividad es la misma. El médico debe considerar con
paciente con o sin diagnóstico conocido de diabetes parece un factor pre­ cuidado la situación clínica donde se usará la infusión de insulina, incluso
dictivo de mal pronóstico en pacientes hospitalizados. La anestesia gene­ si se dispone del personal auxiliar adecuado para vigilar la glucemia con
ral, cirugía, infección o enfermedad concurrente elevan las concentraciones frecuencia y si pueden ajustar el ritmo de la infusión de insulina a fin de
de hormonas contrarreguladoras (cortisol, hormona del crecimiento, cate­ mantener la glucosa plasmática en el intervalo óptimo. Los algoritmos para
colaminas y glucagón) y citocinas que generan resistencia transitoria a infusión de insulina deben integrar la sensibilidad a la insulina del pacien­
la insulina e hiperglucemia. Estos factores aumentan los requerimientos de te, vigilancia frecuente de la glucosa sanguínea y la tendencia de los cam­
insulina porque incrementan la producción de glucosa y afectan la utiliza­ bios en la glucemia para determinar el ritmo de infusión de insulina. Se
ción de la misma, lo que agrava el control de la glucemia. La enfermedad recomiendan algoritmos para infusión de insulina desarrollados en conjun­
concurrente o la intervención quirúrgica pueden hacer que la absorción to e implementados por el personal de enfermería y los médicos. Debido a
de insulina sea variable y también impiden que el paciente diabético co­ la semivida corta de la insulina regular IV, es necesario administrar insuli­
ma de manera normal, lo que puede ocasionar hipoglucemia. El control de na de acción prolongada antes de suspender la infusión de insulina (2 a 4 h
la glucemia debe valorarse mediante HbA1c al momento del ingreso, así co­ antes) para evitar un periodo con deficiencia de insulina.
mo los electrólitos, función renal y estado del volumen intravascular. Por En pacientes que no están graves o no están en la ICU, se administra
la elevada prevalencia de CVD en personas diabéticas (en particular con DM insulina de acción prolongada basal o "programada" por vía SC, comple­
tipo 2), se requiere una evaluación cardiovascular preoperatoria (cap. 398). mentada con dosis prandial o "correctiva" de insulina de acción corta (se
Los objetivos del control de la diabetes durante la hospitalización son prefieren los análogos de insulina). El uso de insulina de acción corta so­
una glucemia cercana a la normal, prevención de hipoglucemia y regreso la en una "escala deslizante", en la que no se aplica insulina a menos que la
al régimen terapéutico ambulatorio de la diabetes. Desde el ingreso al hos­ glucemia esté elevada, es inadecuada para el control intrahospitalario de
pital debe iniciarse la vigilancia frecuente de la glucemia, al igual que la la glucosa y no debe usarse. La dosis preprandial de insulina de acción cor­
planeación para el control de la diabetes después del egreso. El control de ta incluye la cobertura para el consumo de alimentos (con base en la inges­
la glucemia parece mejorar los resultados clínicos en diversas situaciones, tión anticipada de carbohidratos) más la insulina correctiva o complemen­
pero no se han definido por completo los objetivos óptimos de la glucemia taria basada en la sensibilidad a la insulina del paciente y la glucemia. Por
para el paciente hospitalizado. En varios estudios transversales de pacien­ ejemplo, si el paciente es delgado (y probablemente sensible a la insulina),
tes con diabetes, un mayor grado de hiperglucemia se relacionó con peo- un complemento correctivo de insulina podría ser una unidad por cada 2.7

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2874 mM/L (50 mg/100 mL) por arriba de la glucemia deseada. Si el paciente es pronunciados en el periodo posprandial. Si la FPG es cercana al intervalo
obeso y resistente a la insulina, la insulina complementaria debe ser de 2 normal, los antidiabéticos orales (p. ej., sulfonilureas, metformina) basta­
unidades por cada 2.7 mM/L (50 mg/100 mL) sobre la glucemia deseada. rían para reducir la hiperglucemia. Si la FPG es >11.1 mM/ L (200 mg/100
Es crucial individualizar el régimen y ajustar con frecuencia la dosis de in­ mL), los medicamentos orales casi nunca son eficaces y se requiere insulina;
sulina basal o "programada" según la insulina correctiva necesaria. Un plan la de acción corta puede ser suficiente sola o combinada con la de acción
de alimentación para diabetes con control de los carbohidratos para pa­ prolongada a fin de controlar los incrementos posprandiales de glucosa.
cientes hospitalizados proporciona una cantidad predecible de carbohidra­
tos para un alimento en particular cada día (pero no necesariamente la ■ TRATAMIENTO DE LA DIABETES EN ADULTOS MAYORES
misma cantidad para el desayuno, comida y cena) y evitar los endulzantes La diabetes es muy común en adultos mayores y la padece casi 25% de los
concentrados. Los individuos con DM tipo 1 que son sometidos a aneste­ individuos mayores de 65 años de edad. Cada vez más a menudo, los indi­
sia general y cirugía o con enfermedades graves deben recibir insulina en viduos con muchos años de DM tipo 1 son parte de la población de pacien­
forma continua, ya sea a través de goteo IV de insulina, dispositivos de ad­ tes. Como se mencionó antes, los objetivos terapéuticos y modalidades in­
ministración continua o administración subcutánea de dosis bajas de insu­ dividuales en personas de edad avanzada consideran la edad biológica,
lina de acción prolongada. La insulina de acción corta sola es insuficiente. otras enfermedades asociadas y factores de riesgo (hipertensión, enferme­
No son infrecuentes la prolongación de un procedimiento quirúrgico o el dades cardiovasculares, etc.), estado funcional físico y neurocognitivo, arre­
retraso en la sala de recuperación y pueden generar periodos con deficien­ glos de vivienda, apoyo social y otros fármacos. Por ejemplo, la cifra ideal
cia de insulina que conducen a la DKA. La infusión de insulina es el método de HbA 1c para un adulto mayor funcional de 80 años de edad, debería ser
preferido para controlar a los pacientes con DM tipo 1 en el perioperatorio diferente de la de aquellos individuos con diabetes en instalaciones de cui­
l'lt
::s prolongado (varias horas) o en presencia de una enfermedad concurrente dados a largo plazo (centros de cuidados de enfermería especializados). En
a. grave (0.5-1 U/h de insulina regular). Si el procedimiento diagnóstico o qui­ el primero, la cifra ideal de HbA1c (<7.5%) y los tratamientos elegidos po­
o
n
....... rúrgico es breve (<2 h), basta una dosis baja de insulina SC de acción pro­ drían ser similares a los de individuos jóvenes, mientras que en un indivi­
::s longada (reducción del 20 al 50%, con omisión o reducción de la insuli­ duo con mal estado de salud o alteración cognitiva podría ser razonable una
2. na de acción corta). Este método evita la interrupción del tratamiento con cifra <8.5%. En toda persona de edad avanzada que recibe tratamiento pa­
o
...
�
� dispositivos de administración continua de insulina o mediante múltiples ra la diabetes es fundamental evitar la hipoglucemia, la cual puede empeo­
'< inyecciones, lo que facilita la transición a la insulina de acción prolongada rar el deterioro cognitivo subyacente o la enfermedad cardiovascular. Por

..
BCD después del procedimiento. La glucosa sanguínea debe vigilarse con fre­
cuencia durante la enfermedad o en el perioperatorio.
Los individuos con DM tipo 2 pueden tratarse con infusión de insulina
tanto, deben utilizarse cuidadosamente los fármacos que causan hipoglu­
cemia (en especial insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal, etc.). La hi­
pertensión y dislipidemia deben tratarse en individuos de edad avanzada
2.
.... o insulina SC de acción prolongada (reducción del 20 al 50%, según la si­ con diabetes, porque existen beneficios claros de controlar la presión arte­
tuación clínica) más insulina preprandial de acción corta. Los hipogluce­ rial y son menos claros los beneficios de los fármacos hipolipemiantes.
Bo miantes orales deben suspenderse al momento del ingreso y no son útiles
para regular la glucemia en situaciones en las que los requerimientos de ■ ASPECTOS REPRODUCTIVOS
insulina y la ingestión de glucosa varían con rapidez. Estos fármacos ora­ La capacidad reproductiva de los varones y mujeres con DM parece nor­
les pueden ser peligrosos si el paciente se encuentra en ayuno (p. ej., hipo­ mal. Es posible que los ciclos menstruales se relacionen con alteraciones
glucemia con consumo de sulfonilureas) o en riesgo de disminución de la en el control de la glucemia en mujeres con DM. El embarazo se acompa­
función renal, por ejemplo, por la aplicación de medio de contraste radio­ ña de intensa resistencia a la insulina; los mayores requerimientos de in­
lógico o CHF inestable (acidosis láctica con metformina). Una vez que el sulina a menudo desencadenan DM y conducen al diagnóstico de diabetes
paciente se encuentra clínicamente estable, puede reanudarse la adminis­ mellitus gestacional (GDM, gestational diabetes mellitus). La glucosa, que en
tración de hipoglucemiantes orales antes del alta. concentraciones altas es teratógena para el feto en desarrollo, cruza con
facilidad la placenta, pero la insulina no. Por tanto, la hiperglucemia de la
CONSIDERACIONES ESPECIALES EN LA DM circulación materna estimula la secreción de insulina en el feto. Los efec­
tos anabólicos y de crecimiento de la insulina causan macrosomía. La GDM
■ NUTRICIÓN PARENTERAL TOTAL complica cerca de 7 % (intervalo 1-14%) de los embarazos. La incidencia de
(Cap. 328) La nutrición parenteral total (TPN, total parenteral nutrition) GDM aumenta mucho en ciertos grupos étnicos, como el afroamericano y
aumenta mucho las necesidades de insulina. Además, las personas sin el latino, consistente con un aumento similar en el riesgo de DM tipo 2.
diagnóstico previo de DM pueden desarrollar hiperglucemia durante la Las recomendaciones actuales incluyen la detección de la intolerancia a la
TPN y requieren tratamiento con insulina. La infusión de insulina IV es el glucosa entre las semanas 24 a 28 del embarazo en mujeres que se saben
tratamiento preferido para la hiperglucemia, y la titulación rápida hasta la diabéticas. El tratamiento para la GDM es similar al de personas con dia­
dosis necesaria de insulina es más eficiente si se usa una infusión separa­ betes durante el embarazo e incluye MNT e insulina, si la hiperglucemia
da con insulina. Una vez que se ha determinado la dosis total de insulina, persiste. Los hipoglucemiantes orales no están aprobados para el uso en el
una proporción de esta insulina puede añadirse directamente a la solución embarazo, pero los estudios con metformina o gliburida mostraron efica­
de nutrición parenteral total para satisfacer los requerimientos nutriciona­ cia y no encontraron efectos tóxicos. Con las prácticas actuales, las tasas
les de insulina y se realiza el ajuste, según sea necesario para modificar la de morbilidad y mortalidad de la madre con GDM y el feto no difieren de
dosificación de insulina de acción corta. La nutrición entérica total (TEN, las de la población no diabética. Las mujeres que desarrollan diabetes ges­
total entera! nutrition) también incrementa los requerimientos y puede oca­ tacional se encuentran en riesgo notable de desarrollar DM tipo 2 en el
sionar hiperglucemia o bien, empeorarla. La hiperglucemia puede limitar­ futuro y deben ser sometidas periódicamente a detección (véanse las reco­
se al utilizar fórmulas proteínicas, pero a menudo requiere tratamiento con mendaciones de detección en el cap. 396). La mayoría de las pacientes con
insulina. Las insulinas de acción corta o intermedia deben utilizarse para GDM recupera la tolerancia normal a la glucosa después del parto, aun­
cubrir el bolo o la alimentación entérica continua, con el fin de reducir el que al gunas continúan con diabetes manifiesta o alteración de la toleran­
riesgo de hipoglucemia cuando se interrumpa la administración de TEN. cia a la glucosa después del parto. Además, los hijos de mujeres con GDM
Los pacientes con deficiencia de insulina (DM tipo 1 y DM pancreatógena) parecen tener riesgo de obesidad e intolerancia a la glucosa, además de un
deben recibir insulina de acción prolongada (0.1 a 0.2 U/kg/día) para sa­ riesgo mayor de diabetes en la adolescencia tardía.
tisfacer los requerimientos basales de insulina deben interrumpir la admi­ El embarazo en personas con DM diagnosticada requiere una planea­
nistración de TPN o TEN. ción meticulosa y cumplimiento de estrictos regímenes terapéuticos. El tra­
tamiento intensivo de la diabetes y la normalización de la HbA1c (<6.5%)
■ GLUCOCORTICOIDES son esenciales para las pacientes con DM que planean un embarazo. Con­
Los glucocorticoides aumentan la resistencia a la insulina, reducen la uti­ siderar administrar insulina en goteo o con dispositivos de vigilancia con­
lización de la glucosa, aumentan la producción hepática de glucosa y afec­ tinua de la glucosa, los cuales pueden ayudar a mejorar el control glucémi­
tan la secreción de insulina. Estos cambios agravan el control glucémico co antes del embarazo, porque el periodo más importante para el control
en pacientes con DM y pueden desencadenar la diabetes en otras perso­ glucémico es poco después de la fertilización. El riesgo de malformaciones
nas. Si persiste la hiperglucemia de inicio reciente durante el tratamiento fetales se incrementa en cuatro a 10 veces en mujeres con DM no contro­
crónico con dosis suprafisiológicas de glucocorticoides (>5 mg de predni­ lada al momento de la concepción y uno de los objetivos debe ser mante­
sona o dosis equivalente), la DM puede denominarse "diabetes inducida ner concentraciones plasmáticas normales de glucosa durante el periodo
por esteroides". Los efectos de los glucocorticoides en la homeostasis de la preconcepcional y a lo largo del desarrollo de órganos en el feto, con vigi­
glucosa se relacionan con la dosis, casi siempre son reversibles y son más lancia más frecuente de HbA 1c cada 2 meses durante el embarazo.

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■ DIABETES MELLITUS LIPODISTRÓFICA CUADRO 398-1 Complicaciones relacionadas con la diabetes 287S
La lipodistrofia, o pérdida del tejido graso subcutáneo, puede ser genera­
Microvasculares
lizada en ciertas alteraciones genéticas como en el leprechaunismo o como
parte de un trastorno autoinmunitario. La lipodistrofia generalizada se aso­ Enfermedades oculares
cia con deficiencia de leptina y con resistencia grave a la insulina y a me­ Retinopatía (no proliferativa/proliferativa)
nudo se acompaña de acantosis nigricans, esteatosis hepática e hipertrigli­ Edema macular
ceridemia grave. La leptina humana recombinante (metreleptina) puede Neuropatía
permitir el logro del control metabólico en la lipodistrofia generalizada, pe­
Sensorial y motora (mononeuropatía y polineuropatía)
ro se asocia con el desarrollo de anticuerpos neutralizantes y se encuentra
sólo disponible a través de programas restringidos bajo la estrategia de mi­ Autónoma
tigación y valoración de riesgos (REMS, Risk Evaluation and Mitigation Stra­ Nefropatía (albuminuria y deterioro de la función renal)
tegy). Macrovasculares
Inhibidores de la proteasa y lipodistrofia Los inhibidores de la pro­ Coronariopatía
teasa usados en el tratamiento de la infección por VIH (cap. 197) se aso­ Arteriopatía periférica
cian con acumulación centrípeta de grasa (visceral y en la región abdomi­ Enfermedad vascular cerebral
nal), acumulación de grasa en la región dorsocervical, pérdida de grasa en Otras
las extremidades, disminución de la sensibilidad a la insulina (aumento de Gastrointestinales (gastroparesia y diarrea)
la insulina en ayuno y menor tolerancia a la glucosa en la prueba de tole­
Genitourinarias (uropatía/disfunción sexual) ....
t:,
rancia a glucosa IV) y dislipidemia. Aunque muchos aspectos de la aparien­
cia física de estos individuos son semejantes a los del síndrome de Cushing, Dermatológicas ,.
CD

la concentración alta de cortisol no explica la apariencia. Existe la posi­ Infecciosas m

bilidad de que esto se relacione con la infección por VIH por algún me­ Cataratas a
CD
canismo no definido, ya que algunos rasgos del síndrome se observaron Glaucoma ....
,.
antes de la introducción de los inhibidores de la proteasa. No hay un trata­ Síndrome de movilidad articular limitadaª s::
en
••
miento establecido para la lipodistrofia relacionada con VIH.
Enfermedad periodontal n
o
■ LECTURAS ADICIONALES Pérdida de la audición a
AMERICAN DIABETES AssocIArioN: Comprehensive Medica} Evaluation and Otras condiciones comórbidas relacionadas con diabetes (donde la relación con hi­ ....
n
Assessment of Comorbidities. Diabetes Care 41:S28, 2018. perglucemia es incierta): depresión, apnea obstructiva del sueño, hígado graso,
EVERT AB et al.: Nutrition therapy recommendations for the management fracturas de la cadera, osteoporosis (en diabetes tipo 1), deterioro cognitivo o de­ ....
o
of adults with diabetes. Diabetes Care 37:S120, 2014. mencia y bajas concentraciones de testosterona en varones.
GLYCEMIC TARGETS. Diabetes care older adults. Diabetes Care 41:S119, 2018. ª Engrosamiento cutáneo y disminución de la movilidad articular.
en
HASSANEIN Met al.: Diabetes and Ramadan: Practica! guidelines. Diabe­
tes Res Clin Pract 126:303, 2017.
LIFESTYLE MANAGEMENT. Diabetes Care 41:S38, 2018. nes relacionadas con la glucemia y la resistencia a la insulina cuando se
NYENWE EA, KlrABCHI AE: The evolution of diabetic ketoacidosis: An update realiza el diagnóstico. Por fortuna es posible prevenir o retrasar la progre­
of its etiology, pathogenesis and management. Metabolism 65:507, 2016. sión de gran parte de dichas complicaciones mediante la dieta, el ejercicio,
QASEEM A et al.: Oral pharmacologic treatment of type 2 diabetes mellitus: la detección temprana, un control glucémico agresivo y esfuerzos para mi­
A clinical practice guideline update from the American College of Physi­ nimizar el riesgo de complicaciones. Estudios recientes muestran una dis­
cians. Ann Intern Med 166:27 9, 2017. minución de las complicaciones relacionadas con diabetes en individuos,
RuBINO F et al.: Metabolic surgery in the treatment algorithm for type 2 pero esto es atenuado por el incremento en el número de sujetos con dia­
diabetes: A joint statement by international diabetes organizations. Dia­ betes. Por ejemplo, la tasa de infarto al miocardio (MI, miocardial infarction)
betes Care 39:86, 2016. asociada con diabetes disminuyó en 67% entre 1990 y 2010.
THABIT H, HovoRKA R: Coming of age: the artificial pancreas for type 1 Las complicaciones de la diabetes se dividen en vasculares y no vascu­
diabetes. Diabetologia 59:17 95, 2016. lares y son similares en los tipos 1 y 2 (cuadro 398-1). Las que involucran
YouNG-HYMAN D et al.: Psychosocial care for people with diabetes: A posi­ a los vasos sanguíneos se dividen en microvasculares (retinopatía, neuro­
tion statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care patía y nefropatía) y macrovasculares (CHO, arteriopatía periférica [PAD,
39:2126, 2016. peripheral arterial disease] y enfermedad vascular cerebral). Las complica­
ciones microvasculares son características de la DM, mientras que las ma­
crovasculares tienen características fisiopatológicas que se comparten con
la población general y la diabetes. Las complicaciones no vasculares inclu­
yen infecciones, alteraciones cutáneas y pérdida de la audición. Algunos
estudios sugieren que la DM tipo 2 incrementa el riesgo de experimentar
Diabetes mellitus: demencia o alteraciones de las funciones cognitivas.

complicaciones ■ CONTROL DE LA GLUCEMIA Y COMPLICACIONES

Las complicaciones microvasculares de la DM tipos 1 y 2 son resultado de
A\vin C. Powers, John M. Stafford,
I
hiperglucemia crónica (fig. 398-1). Las evidencias que implican a esta con­
dición como agente causal en el desarrollo de complicaciones macrovascu­
Michae\ R. Rick\es
lares son menos concluyentes. Los eventos de CHO y la tasa de mortalidad
son de dos a cuatro veces mayores en pacientes con DM tipo 2 y se corre­
lacionan con las concentraciones de glucosa plasmática posprandial y en
Las complicaciones relacionadas con la diabetes afectan a numerosos siste­ ayuno y de hemoglobina A1c (HbA1c ). Otros factores, como la dislipidemia
mas e influyen de manera importante sobre la morbilidad y la mortalidad y la hipertensión, también participan de manera importante en el desarro­
asociada con la enfermedad. Durante muchos años, en Estados Unidos la llo de complicaciones macrovasculares.
diabetes ha sido la causa principal de ceguera en adultos, de insuficiencia El Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) proporcionó eviden­
renal y de amputaciones no traumáticas de extremidades inferiores. Más cias definitivas de que la reducción de la hiperglucemia crónica puede evi­
recientemente, la diabetes ha surgido como un cofactor importante de car­ tar numerosas complicaciones de la DM tipo 1 (fig. 398-1). En este ensayo
diopatía coronaria (CHO, coronary heart disease). Las complicaciones aso­ clínico con asignación al azar a gran escala, participaron > 1 400 individuos
ciadas con diabetes no aparecen hasta la segunda década de hipergluce­ con DM tipo 1; se sometieron a control intensivo o a manejo convencional
mia. En cambio, el riesgo de CHO asociado con diabetes, relacionado en de DM, y se evaluó de manera prospectiva el desarrollo de complicacio­
parte a la resistencia a la insulina, puede desarrollarse antes de que la hi­ nes relacionadas con la enfermedad durante una media de seguimiento
perglucemia se haya establecido. Debido a que la diabetes mellitus (DM) de 6.5 años. El grupo testigo con tratamiento intensivo de la diabetes reci­
tipo 2 a menudo tiene un periodo asintomático de hiperglucemia antes de bió diariamente múltiples administraciones de insulina (mediante inyec­
ser diagnosticada, muchos individuos afectados ya presentan complicacio- ción o bombeo) junto con extenso apoyo educativo, psicológico y médico.

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2876 ,_cu 24 do diversas combinaciones de insulina, una sulfonilurea o metformina o
cu
Media HbA1c = 11% 2) tratamiento convencional con modificación de la dieta y farmacote­
§-
e
20 rapia, con el objetivo de prevenir los síntomas. Además, los individuos se
Q)
asignaron al azar a diferentes regímenes antihipertensivos. Las personas
16 en el grupo de tratamiento intensivo lograron una concentración de 7% de
l...

Q)
""O
HbA1c comparadas con el 7.9% de HbA1c en el grupo de tratamiento con­
'ºe
(/)
12 vencional. El UKPDS demostró que la disminución de cada punto porcen­
tual en el nivel de HbA1c estaba asociada con una reducción de 35% en la
Q)
l...
8%
l...
8 incidencia de complicaciones microvasculares. De igual manera que en el
a.
Q) DCCT, hubo una relación continua entre el control glucémico y el desarro­
""O
cu
4 7% llo de complicaciones. La mejoría en el control glucémico también dismi­
nuyó la tasa de eventos cardiovasculares en el periodo de seguimiento,
(/)
cu
o que duró más de 10 años.
o 1 2 3 4 5 6 7 8 q
Años de seguimiento Uno de los principales hallazgos del UKPDS fue que el control estricto
de la presión arterial redujo de manera significativa la aparición de com­
FIGURA 398-1 Relación entre el control glucémico y la duración de la diabetes y plicaciones macrovasculares y microvasculares. De hecho, los beneficios
la retinopatía diabética. Gráfica que muestra la progresión de retinopatía en indivi­ de dicha medida terapéutica fueron mayores que los del control de la gluce­
duos incluidos en el Diabetes Control and Complications Tria/ en función de la longi­ mia. La reducción de la presión arterial a cifras moderadas (144/82 mm Hg)
tud del periodo de seguimiento, con diferentes curvas para distintos niveles de he­ disminuyó el riesgo de muerte por DM, apoplejía, eventos microvascula­
moglobina A1c (HbA1c). (Adaptado de The Diabetes Control and Complications Tria/ res, retinopatía e insuficiencia cardiaca (reducciones de riesgo de entre 32
Research Group: Diabetes 44:968, 1995.) y 56%).
En un estudio pequeño que incluyó individuos japoneses esbeltos con
A los pacientes en el grupo de manejo convencional de la diabetes se les DM tipo 2, asignados de manera aleatoria a recibir control glucémico in­
administraron inyecciones de insulina dos veces al día y se les realizó una tensivo o terapia estándar con insulina, también se observaron disminucio­
valoración clínica, educativa y nutricional cada 3 meses. El objetivo en el nes similares en el riesgo de desarrollar retinopatía y nefropatía (estudio
primer grupo fue lograr la glucemia normal, mientras que en el segundo Kumamoto). Estos resultados demostraron la eficacia de un control de la
grupo la meta fue evitar los síntomas de la diabetes. El grupo de manejo glucemia más adecuado en individuos de diferente etnicidad y, quizá, con
intensivo de la diabetes logró un nivel mucho menor de HbA1c (7.3%) que una etiología diferente de DM (p. ej., fenotípicamente distintos de las per­
el grupo de manejo convencional de la diabetes (9 .1%). Después de publi­ sonas incluidas en el DCCT y el UKPDS). Los estudios Action to Control
car los resultados del DCCT en 19 9 3, se continuó la monitorización de los Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) y Action in Diabetes and Vascular
participantes en el estudio Epidemiology of Diabetes Intervention and Compli­ Disease: Perterax and Diamicron MR Controlled Evaluation (ADVANCE) tam­
cations (EDIC), que en fecha reciente completó 30 años de seguimiento bién encontraron que un mejor control de la glucemia reduce la ocurren­
(DCCT + EDIC). Al final de la fase del DCCT, a los participantes del estu­ cia de complicaciones microvasculares.
dio de ambos grupos de tratamiento, se les ofreció terapia intensiva. No Así, estos ensayos clínicos a gran escala sobre DM de los tipos 1 y 2
obstante, durante el seguimiento subsiguiente de más de 18 años, la sepa­ indican que la hiperglucemia crónica es un agente causal importante en la
ración inicial en el testigo de la glucemia desapareció en ambos grupos patogénesis de las complicaciones microvasculares de la enfermedad. En
manteniendo una media de HbA 1c de 8.0%. los estudios DCCT y UKPDS, la ocurrencia de eventos cardiovasculares dis­
La fase del DCCT demostró que la mejoría del control de la glucemia minuyó en un seguimiento de más de 10 años, a pesar de que no se mantu­
redujo la incidencia de retinopatía tanto proliferativa como no proliferati­ vo un control de la glucemia adecuado. Al impacto positivo de un periodo
va (disminución de 47%), microalbuminuria (reducción de 39%), nefropa­ de glucemia mejorada que perdura en etapas posteriores de la enfermedad
tía clínica (decremento de 54%) y neuropatía (reducción de 60%) y tam­ se le denomina efecto de legado o memoria metabólica.
bién lentificó la progresión de complicaciones tempranas de la diabetes. Un resumen de las características importantes de las complicaciones
Durante la fase del DCCT, la ganancia de peso (4.6 kg) y la hipoglucemia relacionadas con la diabetes son: 1) la duración y el grado de hiperglucemia
grave (que requería de la ayuda de otra persona para ser tratada) fueron más están correlacionados con las complicaciones, 2) el control intensivo de la
comunes en el grupo de terapia intensiva. Las ventajas de un mejor con­ glucemia es benéfico en todas las formas de DM, 3) el manejo de la pre­
trol de la glucemia ocurrieron en todo el rango de los valores de concentra­ sión arterial es crítico (en particular en la DM tipo 2), 4) la supervivencia
ción de HbA1c (fig. 39 8-1), indicando los beneficios de dicha medida en en pacientes con DM tipo 1 está mejorando mientras las complicaciones
cualquier nivel de HbA1 c. Los resultados del DCCT predijeron que los in­ relacionadas con dicha enfermedad disminuyen y 5) no todos los indivi­
dividuos en el grupo de control intensivo de la diabetes obtendrían 7. 7 duos con DM experimentan complicaciones. Otros factores que no están
años adicionales de visión, 5.8 años más sin nefropatía en etapa terminal definidos por completo parecen modular el desarrollo de complicaciones.
(ESRD, end-stage renal disease) y 5.6 años sin necesidad de amputaciones Por ejemplo, a pesar de padecer DM de larga evolución, algunos individuos
de extremidades inferiores. Si se combinaran todas las complicaciones de nunca padecen nefropatía o retinopatía. El control de la glucemia de mu­
la DM, los individuos en el grupo testigo intensivo de la diabetes vivirían chos de estos pacientes no se distingue del de aquellas personas que expe­
15.3 años o más sin complicaciones neurológicas o microvasculares secun­ rimentan complicaciones microvasculares, lo cual sugiere que existe cierta
darias a la enfermedad, en comparación con personas tratadas de forma susceptibilidad genética para condiciones particulares, en especial retino­
convencional. Esto se traduce en una expectativa de vida 5.1 años mayor patía y nefropatía.
para los pacientes del grupo testigo intensivo. Los datos del seguimiento
de 30 años obtenidos de dicho grupo mostraron una disminución continua ■ MECANISMOS DE LAS COMPLICACIONES
en la incidencia de retinopatía, nefropatía y enfermedades cardiovascu­ Aunque la hiperglucemia crónica es un factor etiológico importante de com­
lares. Por ejemplo, las personas incluidas en el grupo de terapia intensiva plicaciones de DM, aún se desconocen los mecanismos mediante los cua­
tuvieron una reducción de 42 a 57% en eventos cardiovasculares (MI no les provoca tal diversidad de disfunción celular y de órganos. Una nueva
fatal, apoplejía o muerte por un acontecimiento cardiovascular) en una me­ hipótesis sugiere que la hiperglucemia induce cambios epigenéticos (cap.
dia de seguimiento de 18 años, aunque su control glucémico subsiguien­ 456) que influyen sobre la expresión génica en células afectadas. Otras hi­
te fue el mismo que el de los individuos incluidos en el grupo de manejo pótesis son que la hiperglucemia crónica induce la formación de productos
convencional desde los 6.5 hasta los 17 años. Durante la fase del EDIC, me­ finales de glucosilación avanzada (AGE, advanced glycosilation end products;
nos de 1% de la cohorte había quedado ciego, perdido una extremidad por p. ej., pentosidina, glucosepane y carboximetil lisina), los cuales se unen a
amputación o requirió diálisis. Otras complicaciones de diabetes, incluyen­ un receptor de la superficie celular (mediante la glucosilación no enzimáti­
do neuropatía autonómica, disfunción sexual y de vejiga, y neuropatía au­ ca de proteínas intracelulares y extracelulares) provocando entrecruzamien­
tonómica cardiaca, disminuyeron en el grupo de tratamiento intensivo. to de proteínas, aterosclerosis acelerada, disfunción glomerular y endo­
El United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) valoró la evolu­ telial, así como alteraciones en la composición de la matriz extracelular.
ción de más de 5 0 0 0 individuos con DM tipo 2 por > 10 años. Este estudio Otras teorías predicen que la hiperglucemia: 1) incrementa el metabolismo
utilizó múltiples regímenes de tratamiento y monitorizó los efectos del con­ de la glucosa a través de la vía del sorbitol relacionada a la enzima reducta­
trol intensivo de la glucemia y del tratamiento de factores de riesgo sobre sa de aldosas; 2) aumenta la formación de diacilglicerol y en consecuencia
el desarrollo de complicaciones de la diabetes. Individuos recién diagnos­ promueve la activación de proteína cinasa C, la cual altera la transcripción
ticados con DM tipo 2 se asignaron al azar a 1) manejo intensivo utilizan- de los genes que codifican la fibronectina, el colágeno tipo IV, las proteí-

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nas contráctiles y las proteínas de la matriz extracelular en las células en­ flujo sanguíneo y microvasculatura anormal, de los cuales todos pueden 2877
doteliales y en las neuronas; y/o 3) incrementa el flujo a través de la vía de provocar isquemia de la retina.
las hexosaminas, que genera fructosa-6-fosfato (un sustrato para la gluco­ La neovascularización en respuesta a la hipoxia retiniana es la base de
silación ligada a O) y la formación de proteoglucanos, alterando la función la retinopatía diabética proliferativa (fig. 398-2). Estos vasos de reciente
(mediante glucosilación) de proteínas como la sintasa de óxido nítrico en­ formación aparecen cerca del nervio óptico y/o de la mácula y tienden a
dotelial. romperse con facilidad, induciendo hemorragia vítrea, fibrosis y por últi­
Los factores de crecimiento pueden tener una función importante en mo desprendimiento de la retina. No todos los individuos con retinopatía
algunas complicaciones microvasculares relacionadas con la diabetes, y su no proliferativa desarrollan la variedad proliferativa. Sin embargo, entre
producción incrementa a través de la mayoría de estas vías propuestas. Por más grave sea la primera, mayor será la probabilidad de evolucionar a re­
ejemplo, la producción de factor de crecimiento del endotelio vascular ti­ tinopatía proliferativa en un lapso de 5 años. Esto permite detectar y tratar
po A (VEGF-A, vascular endothelial growth factor) está incrementada de ma­ de manera oportuna la retinopatía diabética. Puede presentarse edema
nera local en la retinopatía proliferativa diabética y disminuye después de macular clínicamente significativo en casos de retinopatía proliferativa o
procedimientos de fotocoagulación con láser. Un posible mecanismo uni­ no proliferativa. La angiografía con fluoresceína y la tomografía de cohe­
ficador sugiere que la hiperglucemia promueve la producción de especies rencia óptica son procedimientos útiles para detectar edema macular, el
reactivas de oxígeno o superóxido en las mitocondrias; estos compuestos cual se asocia con una probabilidad de 25% de experimentar pérdida mo­
son capaces de activar las vías que se describieron con anterioridad. Aun­ derada de la visión en un periodo de 3 años. La duración de la DM y el
que la hiperglucemia actúa como iniciador para las complicaciones de la grado de control de la glucemia son los mejores predictores del desarrollo
diabetes, todavía se desconoce si los mismos procesos fisiopatológicos ope­ de retinopatía; la hipertensión, la nefropatía y la dislipidemia también son
ran en todas las complicaciones o si algunas vías predominan en ciertos
,,
factores de riesgo. Muchos individuos que han padecido DM durante más ....
t:,
organos. de 20 años sufren de retinopatía no proliferativa. Aunque hay susceptibi­
,.
CD
Los mecanismos de las complicaciones macrovasculares relacionadas lidad genética para desarrollar esta condición, dicho factor tiene menos
m
con diabetes incluyendo MI y apoplejía, se asocian con las concentracio­
nes de glucosa, pero también incluyen factores de riesgo cardiovascular
influencia que la duración de la DM o el grado de control de la glucemia.
a
CD
tradicionales (dislipidemia, hipertensión) y resistencia a la insulina. En la ....
,.
diabetes tipo 2, la resistencia a la insulina está presente años antes del diag­ TRATAMIENTO s::
en
••
nóstico y se asocia con obesidad y acumulación ectópica de lípidos en n
Retinopatía diabética o
músculo e hígado. De manera adicional, la insulina falla en suprimir apro­
piadamente la lipólisis del tejido adiposo, lo cual resulta en mayor sumi­
a
nistro de ácidos grasos al hígado, músculo, células endoteliales y tejidos
La prevención es lo más eficaz. El control intensivo de la glucemia y de
la presión arterial retrasa el desarrollo o lentifica la progresión de la re­
....
n
cardiacos, ocasionando acumulación hística de triglicéridos, diacilglicerol
y ceramidas.
tinopatía en individuos con diabetes tipo 1 o 2. De forma paradójica, ....
o
durante los primeros 6 a 12 meses después de mejorar el control de la
glucemia, la retinopatía diabética establecida puede empeorar de for­
■ COMPLICACIONES OFTALMOLÓGICAS ma transitoria. Por fortuna esta progresión es temporal y, a largo plazo,
en

DE L.A DIABETES MELLITUS el mejor control de la glucemia está asociado con una menor inciden­
La DM es la principal causa de ceguera entre los 20 y los 74 años de edad cia de retinopatía diabética. Los individuos con retinopatía diagnos­
en Estados Unidos. La gravedad de este problema se refleja en el hecho ticada pueden ser candidatos para la fotocoagulación profiláctica con
de que individuos con DM tienen 25 veces más probabilidad de desarro­ láser cuando inicia la terapia intensiva. Una vez que hay retinopatía
llar ceguera que las personas sin DM. La pérdida grave de la visión es en avanzada, el control mejorado de la glucemia confiere menor benefi­
primera instancia el resultado de la retinopatía diabética progresiva que cio, aunque un cuidado oftalmológico adecuado puede prevenir la ma­
ocasiona edema macular clínicamente significativo y formación de nuevos yoría de los casos de ceguera. El fenofibrato, aunque no disminuye los
vasos sanguíneos. La retinopatía diabética se clasifica en dos etapas: no pro­ eventos cardiovasculares en individuos con diabetes y dislipidemia, re­
liferativa y proliferativa. La primera por lo general aparece al final de la duce la progresión de la retinopatía.
primera década o al inicio del segundo decenio de la enfermedad y se ca­ Para todos los individuos con DM, las examinaciones oculares re­
racteriza por microaneurismas vasculares retinianos, hemorragias en forma gu lares y extensas son esenciales (cuadro 397-1). Es posible tratar de
de mancha y exudados algodonosos (fig. 398-2). La retinopatía no prolife­ manera exitosa la mayoría de los casos de retinopatía diabética, si se
rativa leve puede progresar a una enfermedad más extensa caracterizada detectan de manera oportuna. Los exámenes sistemáticos de los ojos
por cambios en el calibre de las venas, anomalías microvasculares intrarre­ (sin dilatación) realizados por médicos de atención primaria o por es­
tinianas y abundantes microaneurismas y hemorragias. Los mecanismos pecialistas en diabetes, son inadecuados para detectar trastornos ocu­
fisiopatológicos de la retinopatía no proliferativa incluyen pérdida de los lares secundarios a dicha enfermedad, los cuales requieren de la aten­
pericitos retinianos, aumento de la permeabilidad vascular, alteraciones del ción de un optometrista u oftalmólogo, y del tratamiento subsecuente
por un especialista en retina para el cuidado óptimo de estos trastor­
nos. El tratamiento de la retinopatía proliferativa o del edema macular
mediante fotocoagulación con láser, anticuerpos contra el factor de cre­
cimiento del endotelio vascular (mediante inyección ocular), o ambos
es muy eficaz para preservar la visión. El tratamiento con ácido acetil­
salicílico (650 mg/día) no parece tener efecto sobre la evolución natu­
ral de la retinopatía diabética.

■ COMPLICACIONES RENALES DE L.A DIABETES MELLITUS

La nefropatía diabética es la principal causa de nefropatía crónica (CKD,
chronic kidney disease), ESRD y CKD que requiere de trasplante renal. Ade­
más, el pronóstico de los pacientes diabéticos que requieren diálisis es po­
co prometedor. La albuminuria en individuos con DM se asocia con un
mayor riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares. Los individuos
con nefropatía diabética por lo general padecen retinopatía diabética.
Como en otras complicaciones microvasculares, la patogénesis de la
nefropatía diabética está relacionada con la hiperglucemia crónica. Los me­
canismos mediante los cuales la hiperglucemia crónica provoca nefropatía
diabética, aunque no están definidos por completo, involucran efectos de
los factores solubles (factores de crecimiento, angiotensina 11, endotelinas,
FIGURA 398-2 La retinopatía diabética produce hemorragias en forma de man­ productos finales de glucosilación avanzada [ AGE, advanced glycation end
cha, exudados amarillentos y neovascularización. Este paciente tiene vasos nuevos products]), alteraciones hemodinámicas en la microcirculación renal (hi­
proliferando del disco óptico que requieren fotocoagulación panretiniana con láser perfiltración o hiperperfusión glomerular y aumento de la presión capilar
urgente. glomerular) y cambios estructurales en los glomérulos (exceso de matriz

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2878 extracelular, engrosamiento de la membrana basal, expansión mesangial
y fibrosis). Algunos de estos efectos pueden ser mediados por los recepto­ Anualmente
res de angiotensina II. Fumar acelera el deterioro del funcionamiento re­
0
,,
nal. Puesto que sólo de 20 a 40% de los pacientes con diabetes desarrolla ------i Examen para albuminuria
nefropatía diabética, aún no se han identificado factores ambientales o ge­ y GFR
néticos adicionales que incrementen la susceptibilidad. Los factores de
riesgo conocidos incluyen la raza y antecedentes heredofamiliares de ne­
,,
0 Albúmina en orina
fropatía diabética. La nefropatía diabética y la ESRD secundaria a DM se
desarrollan con mayor frecuencia en personas de raza negra, en gente na­ Excluir condiciones que aumenten de
tiva de Norteamérica y en individuos hispanos. manera transitoria la excreción
La evolución natural de la nefropatía diabética se caracteriza por una de albúmina
secuencia bastante predecible de eventos que se definió al inicio en indi­
',
viduos con DM tipo 1 pero que parece ser similar en las personas con DM
tipo 2 (fig. 398-3). La hiperperfusión glomerular y la hipertrofia renal ocu­ Repetir el examen para
rren en los primeros años posteriores a la aparición de la DM y se asocian albuminuria en un periodo
con un incremento de la tasa de filtración glomerular (GFR, glomerular fil­ de 3-6 meses
tration rate). Durante los primeros 5 años de evolución de la DM, la mem­ ,,
brana basal glomerular se engrosa, ocurre hipertrofia glomerular y el vo­
t'lt Dos o tres
::s lumen mesangial se expande conforme la GFR regresa a la normalidad.
o. Después de 5 a 10 años de padecer DM tipo 1, muchos individuos comien­ exámenes para Iniciar�
o
n albuminuria positivos el tratamien�
....
"'I
::s
zan a excretar pequeñas cantidades de albúmina en la orina. La American
Diabetes Association (ADA) ya no utiliza los términos microalbuminuria o
2. macroalbuminuria (usados con anterioridad para referirse al exceso de
o FIGURA 398-4 La monitorización en busca de microalbuminuria se debe realizar
...
�
� proteínas urinarias en diferentes concentraciones) y en su lugar utiliza el de manera anual en pacientes con diabetes tipo 1 de más de 5 años de evolución, en
'< término albuminuria para referirse a la excreción aumentada de proteínas pacientes con diabetes tipo 2 y durante el embarazo. Albuminuria= cociente albú­
urinarias (cociente albúmina/creatinina >30 mg/g Cr en una micción). De mina/creatinina >30 mg/g Cr en una micción; GFR = tasa de filtración glomerular.
,..
CD la misma manera, en este capítulo se utiliza el término albuminuria, pero Condiciones no relacionadas con la diabetes que pueden incrementar la microalbu­
se enfatiza que debe ser persistente y es una variable continua. En algunos minuria incluyen infecciones de las vías urinarias, hematuria, insuficiencia cardiaca,
2.
.... individuos con diabetes tipo 1 y microalbuminuria de corta duración, la enfermedades febriles, hiperglucemia e hipertensión graves y ejercicio vigoroso.
microalbuminuria remite. La albuminuria es un factor de riesgo para de­
sarrollar nefropatía y enfermedad cardiovascular (CVD, cardiovascular di­
sease). La enfermedad renal del paciente con diabetes hace referencia a la corticoides). Los pacientes con DM tienen predisposición a nefrotoxicidad
albuminuria y a la GFR reducida (<60 mL/min/1.73 m2); la CKD relaciona­ inducida por medios de contraste radiactivos; los factores de riesgo son
da con diabetes, que puede no estar acompañada de albuminuria, se revi­ nefropatía preexistente y depleción de volumen. Los individuos con DM
sa en el capítulo 305. La mayoría de los pacientes con CKD relacionada sometidos a procedimientos radiográficos con medios de contraste radiac­
con diabetes también tiene nefropatía diabética. Una vez que existe albu­ tivos tienen que estar bien hidratados antes y después de la exposición al
minuria marcada y disminución de la GFR, los cambios patológicos son marcador y hay que monitorizar la creatinina sérica durante 24 a 48 horas
probablemente irreversibles. después del procedimiento. Debe interrumpirse el tratamiento con met­
La nefropatía que se desarrolla en la DM tipo 2 difiere de la de la DM formina hasta confirmar que está conservada la función renal.
tipo 1 en los siguientes aspectos: 1) puede presentarse albuminuria cuan­
do se diagnostica la DM tipo 2, lo cual refleja el periodo asintomático tan
largo; 2) la albuminuria se acompaña con mayor frecuencia de hiperten­ TRATAMIENTO
sión en la DM tipo 2, y 3) la albuminuria puede ser menos predictiva de Nefropatía diabética
nefropatía diabética. Por último, cabe destacar que la albuminuria en la DM
tipo 2 en ocasiones es secundaria a factores no relacionados con la enfer­ El tratamiento óptimo para la nefropatía diabética es la prevención,
medad, tales como hipertensión, insuficiencia cardiaca congestiva ( CHF, mediante el control de la glucemia (en el cap. 397 se exponen los obje­
congestive heart Jailure), enfermedades prostáticas o infecciones. tivos y el abordaje para controlar la glucemia). Intervenciones eficaces
Como parte del cuidado integral de la diabetes (cap. 397), es necesario que demuestran la progresión de la albuminuria incluyen 1) mejoría
detectar la albuminuria en una etapa temprana cuando pueden instaurar­ del control de la glucemia, 2) manejo estricto de la presión arterial y
se terapias eficaces. Puesto que algunos individuos con DM tipo 1 o 2 ex­ 3) administración de inhibidores de la ACE o de ARB. También es ne­
perimentan una disminución de la GFR en ausencia de albuminuria, es re­ cesario tratar las dislipidemias.
comendable cuantificar un cociente albúmina/creatinina en una micción Un control eficiente de la glucemia reduce la tasa a la cual aparece
y calcular una GFR (fig. 398-4). La cuantificación de proteínas urinarias y progresa la albuminuria en pacientes con DM tipo 1 o 2. Sin embar­
en un análisis sistemático no detecta concentraciones bajas de excreción de go, se desconoce si el manejo eficaz de la glucemia lentifica la progre­
albúmina. La monitorización en búsqueda de albuminuria debe comenzar sión de la nefropatía una vez que se presenta gran cantidad de albumi­
5 años después del inicio de la enfermedad en casos de DM tipo 1 y en el nuria. Durante la fase tardía de la declinación renal, los requerimientos
momento del diagnóstico en pacientes con DM tipo 2. de insulina pueden disminuir dado que el riñón es un sitio de degrada­
La acidosis tubular renal tipo IV (hipoaldosteronismo hiporreninémi­ ción de insulina. Conforme disminuye la GFR con la nefropatía pro­
co) puede ocurrir en DM tipo 1 o 2. Estos individuos son propensos a de­ gresiva, hay que revalorar el uso y la dosis de fármacos hipoglucemian­
sarrollar hiperpotasemia y acidemia, condiciones que pueden exacerbar­ tes (cuadro 397-5); algunos de ellos (las sulfonilureas y la metformina)
se por medicamentos, en particular inhibidores de la enzima convertidora están contraindicados en casos de insuficiencia renal avanzada.
de la angiotensina (ACE), antagonistas de los receptores de la angiotensina Muchos individuos con DM tipo 1 o 2 desarrollan hipertensión. Nu­
[ARB, angiotensin receptor blockers] y antagonistas del receptor de mineralo- merosos estudios en ambos tipos de DM han demostrado la efectividad
de un control estricto de la presión arterial para
Años desde el inicio reducir la excreción de albúmina y prolongar el
de la diabetes inicio del deterioro de la función renal. La pre­
o 3 5 10 15 20 25 sión arterial debe mantenerse en menos de 140/
90 mm Hg en pacientes con diabetes y posible­
Albuminuria mente <130/80 en sujetos con mayor riesgo de

GFR, ml/min 120 150 150 120 60

1
<10
CVD y progresión de CKD.
Es necesario utilizar inhibidores de la ACE
o ARB para reducir la albuminuria y la declina­
ción concomitante de la GFR en pacientes con
FIGURA 398-3 Evolución del desarrollo de nefropatía diabética. Se muestra la relación entre el tiempo de ini­ DM tipo 1 o 2 (véase "Hipertensión", más ade­
cio de la diabetes, la albuminuria y la tasa de filtración glomerular (GFR). lante). La mayoría de los expertos cree que las

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 dos clases de medicamentos actúan de manera equivalente en pacien­ sistemas colinérgico, noradrenérgico y peptidérgico (implicando péptidos 2879
tes con diabetes. Los ARB se utilizan como alternativa en pacientes que como el polipéptido pancreático, la sustancia P, etc.). La neuropatía autó­
desarrollan angioedema o tos asociados a los inhibidores de la ACE. noma relacionada con DM puede involucrar a varios sistemas, incluyendo
Después del inicio del tratamiento, la dosis del fármaco se incrementa al cardiovascular, al gastrointestinal, al genitourinario, al sudomotor y al
y se vigila la albúmina urinaria. No existe beneficio de dicha interven­ metabólico. La neuropatía autónoma que afecta al aparato cardiovascular,
ción antes de la aparición de la albuminuria o en utilizar una combi­ reflejada por disminución en la variabilidad de la frecuencia cardiaca, ta­
nación de inhibidor de ACE y un ARB. Si no es posible utilizar alguno quicardia en reposo e hipotensión ortostática se asocia con un incremento
de los medicamentos antes mencionados, o la presión arterial no se con­ en CVD. Algunos informes de muerte súbita también se han atribuido a
trola, entonces se deben utilizar diuréticos, antagonistas de los conduc­ neuropatía autónoma cardiovascular. La gastroparesia y las anomalías del
tos del calcio (no dihidropiridinas) o bloqueadores B- Algunos agonistas vaciado vesical a menudo son causadas por la neuropatía autónoma que se
del receptor del péptido 1 similar al glucagón (GLP-1, glucagon-like pep­ observa en la DM (como se explica más adelante). La hiperhidrosis de las
tide-1) y los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 me­ extremidades superiores y la anhidrosis de las piernas son resultado de la
joran el control glucémico y disminuyen la progresión de la enferme­ disfunción del sistema nervioso simpático. La anhidrosis de los pies gene­
dad renal del paciente con diabetes en sujetos con DM tipo 2 y CVD ra sequedad de la piel con formación de fisuras, que incrementan el riesgo
establecida (cap. 397). de desarrollar úlceras en los pies. La neuropatía autónoma es capaz de re­
La ADA sugiere una ingestión de proteínas de 0.8 mg/kg de peso ducir la liberación contrarreguladora de hormonas (en particular de las ca­
corporal/día en pacientes con nefropatía diabética. tecolaminas), lo cual provoca incapacidad para percibir la hipoglucemia de
Debe considerarse referir al paciente con un nefrólogo cuando apa­ manera adecuada (desconocimiento de hipoglucemia; cap. 399), expone
rece la albuminuria y cuando la GFR sea menor a 30 mL/min por 1.743 al paciente a un mayor riesgo de experimentar hipoglucemia grave y com­ ....
t:,
m2• Las causas principales de muerte en individuos diabéticos con ne­ plica los esfuerzos para mejorar el control de la glucemia.
fropatía son complicaciones de aterosclerosis, por lo que la hiperlipide­
CD
,.
Mononeuropatía y/o radiculopatía/polirradiculopatía La mono­ m
mia debe tratarse de manera enérgica. Cuando la GFR sea cercana a 20
mL/min por 1.743 m2, se debe referir al sujeto para valorar trasplante. neuropatía (disfunción de nervios periféricos o craneales aislados) es me­ a
El trasplante renal preventivo (antes de la diálisis) de un pariente vivo, nos común que la polineuropatía en la DM y se presenta con dolor y debi­ ....
�
,.
puede ser el tratamiento preferido. El trasplante renal se puede reali­ lidad motora en la distribución de un solo nervio. Las mononeuropatías s::
pueden ocurrir en sitios de atrapamiento, como el túnel carpiano, o ser no en
••
zar en solitario o como un trasplante combinado de páncreas y riñón, n
compresivas. Es muy común la implicación del tercer par craneal precedi­ o
que puede restablecer las concentraciones normales de glucemia y res­
tringir la necesidad de insulina y diálisis. En comparación con indivi­ da por diplopía. La exploración física revela ptosis y oftalmoplejía con con­ a
duos no diabéticos, la hemodiálisis en pacientes con DM se asocia con tracción normal de la pupila en respuesta a estímulos luminosos. En oca­ ....
n
siones se afectan otros pares craneales, como el IV, el VI o el VII (parálisis
complicaciones más frecuentes, tales como hipotensión (por neuropa­
tía autónoma o pérdida de taquicardia refleja), acceso vascular difícil y de Bell). Es probable que ocurran mononeuropatías periféricas o la impli­ ....
o
progresión acelerada de la retinopatía. cación simultánea de más de un par (mononeuropatía múltiple). La radicu­
lopatía diabética es un síndrome caracterizado por dolor grave e incapaci­ en
tante en la distribución de una o más raíces nerviosas, acompañado en
■ NEUROPATÍA Y DIABETES MELLITUS ocasiones de debilidad motora. La radiculopatía troncal o intercostal gene­
La neuropatía diabética ocurre en cerca de la mitad de los individuos con ra dolor en el tórax y el abdomen. La implicación del plexo lumbar o del
DM tipo 1 o 2 de larga evolución. En ocasiones se manifiesta como neuro­ nervio femoral puede provocar dolor intenso en los muslos o la cadera y
patía difusa (polineuropatía distal simétrica y/o neuropatía autónoma) una en ocasiones está asociada con debilidad de los músculos flexores o exten­
mononeuropatía, y/ o una radiculopatía/polirradiculopatía. Como en otras sores de la cadera (amiotrofia diabética). Afortunadamente, las polirradicu­
complicaciones de DM, el desarrollo de neuropatía se correlaciona con la lopatías diabéticas por lo general se limitan a sí mismas y remiten en un
duración de la diabetes y el control de la glucemia. El índice de masa corpo­ lapso de 6 a 12 meses.
ral (BMI, body mass index) (cuyo incremento es directamente proporcional
al riesgo de experimentar neuropatía) y el tabaquismo son factores de ries­
go adicionales. La presencia de CVD, hipertrigliceridemia e hipertensión TRATAMIENTO
también se asocian con neuropatía diabética periférica. Se pierden las fibras
nerviosas tanto mielinizadas como no mielinizadas. Puesto que las carac­ Neuropatía diabética
terísticas clínicas de la neuropatía diabética son similares a las de otras neu­
La prevención de la neuropatía diabética es crítica a través de mejorar
ropatías, el diagnóstico se debe realizar sólo después de excluir otras etio­
el control de la glucemia. El tratamiento de la neuropatía diabética es
logías probables (cap. 438).
poco satisfactorio. Las modificaciones en el estilo de vida (ejercicio,
Polineuropatía distal simétrica (DSPN) La forma más común de dieta) tienen eficacia limitada en la DSPN en sujetos con DM tipo 2, y
neuropatía diabética es la DSPN (distal symmetric polyneuropathy). Ocurre la hipertensión y la hipertrigliceridemia deben ser tratadas. Los esfuer­
con mayor frecuencia con pérdida sensitiva distal y dolor, pero hasta 50% zos por controlar la glucemia en casos de diabetes de larga evolución
de los pacientes no presenta síntomas de neuropatía. Entre los síntomas pueden confundirse con neuropatía autónoma y desconocimiento de
se incluyen adormecimiento, hormigueo, hipersensibilidad o sensación hipoglucemia. Se deben evitar las neurotoxinas (alcohol) y el tabaquis­
quemante que comienzan en los pies y se dispersan de manera proximal. mo, promover la suplementación de vitaminas para impedir posibles
También puede haber hiperestesia, parestesia y disestesia. El dolor por lo deficiencias (B12 y folato; cap. 326). Los pacientes deben ser educados
general involucra las extremidades inferiores, se presenta de forma típica sobre que la pérdida de sensibilidad en algún pie incrementa el riesgo
durante el reposo y empeora en la noche. Se han descrito tanto la forma de desarrollar ulceraciones y sus secuelas; en consecuencia, la preven­
aguda de neuropatía diabética dolorosa (con una duración menor a 12 me­ ción de dichos problemas es de vital importancia. Los pacientes con
ses) como la crónica. La primera puede relacionarse con el tratamiento y signos o síntomas de neuropatía o LOPS tienen que revisar diario sus
ocurre cuando se perfecciona el control de la glucemia. Conforme progre­ pies y tomar precauciones (como usar calzado adecuado) para impedir
sa la neuropatía diabética, el dolor remite y eventualmente desaparece, sin la formación de callos y ulceraciones. Si hay deformidades de los pies,
embargo, persiste un déficit sensitivo y se pueden presentar defectos mo­ es necesario involucrar a un podólogo.
tores. La exploración física (cap. 396) revela pérdida de la sensibilidad (a La neuropatía diabética crónica y dolorosa es difícil de tratar y so­
un monofilamento de 10 g, a la vibración o a ambos) y de los reflejos tendi­ lamente hay disponible tratamiento sintomático; no existe evidencia
nosos profundos de los tobillos, sensación anormal de la posición, y atro­ sobre la efectividad de mejorar el control glucémico en la neuropatía
fia muscular o pie caído. La detección sistemática anual para DSPN debe diabética dolorosa. Dos fármacos, la duloxetina y la pregabalina, están
iniciar 5 años después del diagnóstico de DM tipo 2 y se dirige a la detec­ aprobados por la Food and Drug Administration (FDA) de Estados Uni­
ción de pérdida de la sensación de protección (LOPS, loss of protective sen­ dos para tratar dolor asociado con neuropatía diabética. El tapentadol,
sation). LOPS y DSPN son los principales factores de riesgo para el desa­ un opioide de acción central, tambien está aprobado por la FDA, pero
rrollo de úlceras en el pie y caídas debido a disfunción de fibras nerviosas sólo tiene eficacia moderada y plantea el riesgo de adicción, por lo que
grandes y pequeñas. éste y otros opioides son poco deseables y no son tratamiento de pri­
mera elección. La neuropatía diabética puede responder a antidepre­
Neuropatía autónoma Algunos individuos con DM tipo 1 o 2 de larga sivos tricíclicos, gabapentina, venlafaxina, carbamazepina, tramado!
evolución presentan síntomas de disfunción autónoma que involucra los y capsaicina tópica, aunque ninguno de éstos ha sido aprobado por la

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2880 FDA para tal indicación. No hay comparaciones directas entre diferen­ ■ MORBILIDAD Y MORTALIDAD
tes fármacos, y es razonable cambiar el tratamiento si no hay respuesta CARDIOVASCULARES
o si se presentan efectos colaterales. Es probable requerir la asistencia La incidencia de CVD aumenta en individuos con DM, sea de tipo 1 o 2.
de un centro de manejo del dolor. Dado que el dolor de la neuropatía El Framingham Heart Study reveló un marcado incremento en PAD, coro­
diabética aguda puede remitir con el paso del tiempo, es posible des­ nariopatías, MI y CHF (el riesgo subió de una a cinco veces) en personas
continuar la medicación conforme ocurre el daño neuronal progresivo con DM. Además, el pronóstico para individuos con DM y enfermedad co­
de la DM. ronaria o MI concomitantes resultó ser menos favorable que para personas
El tratamiento de la hipotensión ortostática secundaria a neuropa­ no diabéticas. Es más probable que la CHD involucre múltiples vasos en
tía autónoma también representa un reto. Las maniobras no farmaco­ individuos con la enfermedad. Además de CHD, la incidencia de enfer­
lógicas (ingestión adecuada de sodio, prevención de la deshidratación, medades vasculares cerebrales aumenta en individuos con DM (tres veces
restricción de diuréticos, uso de medias de soporte para las piernas, y más en casos de apoplejía). En consecuencia, después de controlar todos
actividad física) pueden ofrecer cierto beneficio. Una variedad de fár­ los factores de riesgo cardiovascular conocidos, la DM tipo 2 incrementa
macos tienen un éxito limitado (midodrina y droxidopa están aproba­ la tasa de muerte por causas cardiovasculares dos veces en varones y cua­
das por la FDA para la hipotensión ortostática de cualquier causa). Los tro veces en mujeres. La insuficiencia cardiaca congestiva (CHF, congestive
pacientes con taquicardia en reposo pueden ser considerados para tra­ heart Jailure), es frecuente en T2DM de larga duración.
tamiento con P bloqueadores, con precaución si hay desconocimiento La American Heart Association catalogó a la DM como un factor de ries­
de hipoglicemia. to controlable para enfermedad cardiovascular; en algunos estudios, los
l'lt pacientes con DM tipo 2 sin un MI previo tienen un riesgo para experimen­
::s
o.
o
■ DISFUNCIÓN GASTROINTESTINAL/GENITOURINARIA tar eventos relacionados con las arterias coronarias similar al de los indivi­
n La DM, tipos 1 y 2, de larga evolución puede afectar la motilidad y el fun­ duos no diabéticos que han padecido un MI previo. La evaluación del ries­
....... cionamiento de los aparatos gastrointestinal (GI) y genitourinario. Los go cardiovascular en casos de DM tipo 2 debe tener un abordaje flexible. El
síntomas GI más prominentes son vaciado gástrico lento (gastroparesia) y riesgo de CVD es menor y no equivalente en un individuo joven con DM
2.
o alteraciones de la motilidad de los intestinos grueso y delgado (constipa­ tipo 2 de evolución breve comparado con una persona mayor con diabe­
...�
-a
ción o diarrea). La gastroparesia se presenta en ocasiones con síntomas de tes tipo 2 de larga duración. En sujetos sin diagnóstico conocido de dia­
'< betes, la AlC elevada es predictiva de diabetes, de CHD, apoplejía y todas

..
anorexia, náusea, vómito, saciedad temprana y distención abdominal. Por
lo general hay complicaciones microvasculares (retinopatía y neuropatía). las causas de mortalidad. Debido a la extremadamente elevada prevalen­
CD
Es posible documentar el vaciado gástrico lento con una gammagrafía pos­ cia de CVD subyacentes en personas con diabetes (en particular de tipo 2),
terior a la ingestión de alimentos marcados con radiactividad, pero puede es necesario buscar evidencias de enfermedad vascular aterosclerótica (p.
2.
.... no correlacionarse con los síntomas del paciente. Están apareciendo como ej., mediante la prueba de estrés cardiaco) en individuos con diabetes y sín­
herramientas diagnósticas "pruebas de aliento" no invasivas, luego de la tomas, incluso si son atípicos, sugestivos de isquemia cardiaca o enferme­
ingestión de alimentos marcados con radiactividad. Aunque la disfunción dad arterial periférica o de la carótida. No se recomienda monitorizar CHD
parasimpática secundaria a hiperglucemia crónica es importante en el de­ en individuos asintomáticos con diabetes, no es rentable. La ausencia de
sarrollo de gastroparesia, la hiperglucemia por sí misma también dificulta dolor torácico ("isquemia silenciosa") es común en pacientes con diabetes
el vaciado gástrico. La diarrea nocturna, alternada con constipación, es ca­ y es necesaria una valoración cardiaca exhaustiva antes de realizar proce­
racterística de la neuropatía GI autónoma secundaria a diabetes. Es impor­ dimientos quirúrgicos mayores.
tante evaluar estos síntomas en pacientes con DM tipo 1 para descartar El incremento en las tasas de morbilidad y mortalidad cardiovascula­
esprúe celíaco, dada su creciente frecuencia. res en personas con diabetes parece relacionarse con la sinergia entre la
La neuropatía diabética autónoma es capaz de inducir disfunción geni­ hiperglucemia y otros factores de riesgo cardiovascular como dislipidemia
tourinaria, incluyendo cistopatía y disfunción sexual femenina (disminu­ (triglicéridos elevados, colesterol-HDL bajo y LDL densas y pequeñas),
ción del deseo sexual, dispareunia y lubricación vaginal escasa). Los sínto­ hipertensión, obesidad, sedentarismo y tabaquismo. Factores de riesgo adi­
mas de cistopatía diabética comienzan con incapacidad para sentir una cionales más prevalentes en personas con diabetes incluyen CKD (albu­
vejiga llena y para vaciarla por completo. Conforme la contractilidad de minuria, GFR disminuida), función plaquetaria anormal, marcadores au­
la vejiga se deteriora, aumenta la capacidad de ésta y la acumulación de re­ mentados de inflamación y disfunción endotelial. Los resultados de los
siduos, provocando síntomas como tenesmo vesical, disminución de la fre­ estudios ACCORD y VADT, que demostraron que el control estricto de la
cuencia de vaciado, incontinencia e infecciones recurrentes de las vías glucosa tenía beneficio limitado sobre los desenlaces cardiovasculares en
. .
ur1nar1as. sujetos con enfermedad cardiovascular establecida, sugirieron la impor­
En pacientes con DM son muy comunes la disfunción eréctil y la eya­ tancia de la resistencia a la insulina y la dislipidemia.
culación retrógrada y pueden ser de los signos más tempranos de neuro­
patía diabética (cap. 390). La disfunción eréctil, cuya frecuencia incremen­ TRATAMIENTO
ta con la edad y la duración de la diabetes, a veces ocurre en ausencia de
otros signos de neuropatía diabética autónoma. Enfermedad cardiovascular
El tratamiento de la coronariopatía en pacientes diabéticos coincide con­
TRATAMIENTO siderablemente con el de sujetos sin diabetes (cap. 267). Los procesos
de revascularización para tratar CHD, incluyendo la intervención co­
Disfunción gastrointestinal/genitourinaria ronaria percutánea (PCI, percutaneous coronary interventions) y la revas­
Los tratamientos actuales para estas complicaciones de DM son inade­ cularización coronaria (CABG, coronary artery bypass grafting), pueden
cuados e inespecíficos. La mejoría del control de la glucemia es uno de ser menos eficaces en las personas diabéticas. Las tasas de éxito inicia­
los objetivos principales, pero no ha mostrado un beneficio claro. Co­ les de PCI en individuos diabéticos son similares a las de la población
midas más pequeñas y frecuentes que sean de fácil digestión (liquidas) que no padece dicha patología. Por otra parte, los pacientes con DM
y con bajo contenido de grasas y fibra pueden minimizar los síntomas tienen tasas mayores de reestenosis e índices menores de permeabili­
de la gastroparesia. Se deben de evitar los medicamentos que lentifican dad a largo plazo y de supervivencia en estudios anteriores. La CABG
el vaciado gástrico (opioides, agonistas del receptor GLP-1). Se utiliza junto con el tratamiento médico óptimo probablemente tiene mejores
metoclopramida en casos con síntomas graves, sin embargo su admi­ desenlaces que la PCI en diabéticos.
nistración ahora se restringe en Estados Unidos y Europa y no se reco­ Es necesario individualizar en todos los sujetos con DM la modifi­
mienda su uso a largo plazo. Hay dispositivos eléctricos de estimulación cación agresiva del riesgo cardiovascular y el control de la glucemia,
gástrica disponibles, pero no están aprobados. La diarrea diabética en como se discute en el capítulo 397. En pacientes con CHD diagnostica­
ausencia de crecimiento bacteriano excesivo se trata de manera sinto­ da y DM tipo 2, hay que considerar el uso de un inhibidor de la ACE (o
mática (cap. 318). de un ARB), una estatina y ácido acetilsalicílico (ASA, acetylsalicylic acid).
El tratamiento para la cistopatía diabética consiste en vaciado pro­ Los P bloqueadores se pueden utilizar en individuos con diabetes des­
gramado o cateterización por parte del paciente. Los fármacos que in­ pués de un MI. En sujetos con CHF hay que evitar el uso de tiazolidi­
hiben la fosfodiesterasa tipo 5 son efectivos para la disfunción eréctil, nedionas (cap. 397). Sin embargo, es posible administrar metformina
pero su efecto en individuos con DM es un poco menor que en la pobla­ a pacientes con CHF estable si la función renal es adecuada. Algunos
ción no diabética (cap. 390). hipoglucemiantes nuevos también tienen beneficio cardiovascular, in­
cluyendo los análogos de GLP-1 semaglutida (SUSTAIN-6) y liraglutida

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 (LEADER), así como los inhibidores de SGLT2 empaglifozina (EMPA­ modificar el estilo de vida, incluyendo pérdida de peso, ejercicio, manejo 2881
REG) y canaglifozina ( CANVAS). del estrés y restricción de la ingesta de sodio. La presión arterial ideal es
Se recomienda el tratamiento antiplaquetario; reduce la incidencia diferente para cada individuo. En algunas personas jóvenes o en sujetos
de eventos cardiovasculares en individuos con DM que padecen CHD. con riesgo CV incrementado, el objetivo es mantener la presión por deba­
Las sugerencias de la ADA incluyen el uso de ASA para la prevención jo de 130/80 mm Hg. Teniendo en cuenta que por lo general se requiere
primaria de eventos coronarios en individuos con diabetes y un riesgo más de un agente para lograr el propósito, la ADA recomienda que todos
cardiovascular incrementado (>50 años con al menos un factor de ries­ los pacientes con diabetes e hipertensión se traten con un inhibidor de la
go como hipertensión, dislipidemia, tabaquismo, antecedentes here­ ACE o un ARB inicialmente. Después hay que incorporar al régimen fár­
dofamiliares o albuminuria). El ASA no se recomienda para la preven­ macos que disminuyan el riesgo de eventos cardiovasculares (B bloquea­
ción primaria en personas con un riesgo cardiovascular bajo (<50 años dores, diuréticos tiazídicos y antagonistas de los conductos del calcio). Los
sin factores de riesgo). La dosis de ácido acetilsalicílico es igual para in­ inhibidores de la ACE y los ARB tienen quizá efectos equivalentes en la
dividuos no diabéticos. mayoría de los pacientes con diabetes y nefropatía, pero no deben combi­
narse. Es necesario monitorizar el potasio sérico y la función renal.
Factores de riesgo cardiovascular • DISLIPIDEMIA Los individuos Por la elevada prevalencia de aterosclerosis en personas con DM tipo
con DM pueden padecer diversas formas de dislipidemia (cap. 400). Debi­ 2, es importante considerar la posibilidad de hipertensión renovascular
do al riesgo cardiovascular adicional que confieren la hiperglucemia y la cuando la presión arterial no se controla de inmediato.
hiperlipidemia, es importante valorar en forma enérgica las anomalías del
metabolismo de los lípidos y tratar a éstas como parte del cuidado integral
■ COMPLICACIONES DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES
de la diabetes (cap. 397). El patrón más común de dislipidemia incluye hi­
La DM es la causa principal de amputaciones no traumáticas de extremi­ ....
t:,
dades inferiores en Estados Unidos. Las úlceras y las infecciones de los pies
pertrigliceridemia y bajas concentraciones de colesterol unido a lipopro­
teínas de alta densidad (HDL, high-density lipoproteins). La DM por sí mis­
también son causas importantes de morbilidad en personas afectas por ,.
CD

dicha enfermedad. Las razones del incremento de la incidencia de estos m

ma no aumenta la concentración de lipoproteínas de baja densidad (LDL,
low-density lipoproteins). No obstante, las partículas densas y pequeñas de
trastornos en individuos con DM involucran la interacción de numerosos a
LDL que se encuentran en sujetos con DM tipo 2 son más aterogénicas por­
factores patogénicos: neuropatía, biomecánica anormal de los pies, PAD y ....
�
,.
que se glucosilan con mayor facilidad y son susceptibles a la oxidación.
cicatrización deficiente. La neuropatía sensorial periférica interfiere con s::
en
los mecanismos protectores normales y permite que el paciente continúe ••
Casi todos los estudios sobre el tratamiento de la dislipidemia se han n
o
realizado en individuos con DM tipo 2, dado que en este grupo de pacien­
sufriendo traumatismos mayores o lesiones menores constantes en los pies,
a menudo sin saberlo. La cinestesia alterada provoca carga desigual del a
tes la frecuencia de dislipidemia es mayor. Los ensayos que incluyen inter­ peso corporal durante la marcha y la formación subsiguiente de callos y ....
n
venciones han demostrado que los efectos benéficos de la reducción de ulceraciones. La neuropatía sensitiva y motora induce movimientos mecá­
LDL con estatinas son similares en poblaciones de diabéticos y de indivi­ nicos musculares anormales y cambios estructurales en los pies (dedo en ....
o
duos sin dicha enfermedad. Estudios prospectivos a gran escala de interven­ martillo, dedos en garra, cabezas metatarsianas prominentes y articulación
ciones primaria y secundaria para CHD han incluido a algunos individuos de Charcot). La neuropatía autónoma genera anhidrosis y alteraciones del en
con DM tipo 2 y análisis de subgrupos encontraron de manera consistente flujo sanguíneo superficial en los pies, lo cual produce resequedad cutá­
que la disminución de LDL reduce los eventos cardiovasculares y la mor­ nea y formación de fisuras. La PAD y la cicatrización deficiente impiden la
bilidad en individuos con DM. Ningún ensayo prospectivo se ha enfocado resolución de lesiones mínimas de la piel, permitiendo que éstas se extien­
en responder cuestiones similares en personas con DM tipo l. Puesto que dan e infecten.
la frecuencia de CVD es baja en niños y en adultos jóvenes con diabetes, la Muchos individuos con DM tipo 2 desarrollan una úlcera en algún pie
evaluación del riesgo cardiovascular debe incorporarse a los lineamientos (el primer ortejo y el área metatarsofalángica son las regiones más comu­
que se explican más adelante. nes) y un subgrupo significativo al final requerirá amputación (riesgo de
Con base en las normas proporcionadas por la ADA, se debe aconsejar 14 a 24% por la úlcera actual o por ulceraciones subsiguientes). Los facto­
a todos los pacientes con diabetes sobre modificaciones en el estilo de vi­
res de riesgo para la formación de úlceras en los pies o amputaciones inclu­
da, incluyendo dieta, perder peso e incrementar la actividad física (cap. yen sexo masculino, diabetes de más de 10 años de evolución, neuropatía
397). Si los pacientes con diabetes tienen concentraciones de triglicéridos periférica, anormalidades estructurales de los pies (deformaciones óseas,
elevadas (>1.7 mM/L [150 mg/100 mL]) o colesterol HDL disminuido (<1 callos y uñas engrosadas), PAD, tabaquismo, ulceraciones o amputaciones
mM/L [40 mg/100 mL]) en varones y (<1.3 mM/L [50 mg/100 mL]) en mu­ previas, deterioro visual, control deficiente de la glucemia y nefropatía dia­
jeres, se debe hacer énfasis en las modificaciones en el estilo de vida y en bética, en especial diálisis. Los callos grandes a menudo son precursores
mejorar el control glucémico. Si los triglicéridos persisten en >5.7 mM/L de ulceraciones o se generan sobre ellas.
(500 mg/100 mL), el tratamiento con aceite de pescado y fibratos puede
disminuir el riesgo de pancreatitis.
En términos de la adición de tratamiento farmacológico, la ADA reco­ TRATAMIENTO
mienda: 1) todos los pacientes con diabetes y enfermedad cardiovascular
aterosclerótica deben recibir tratamiento con estatinas de alta intensi­ Complicaciones de las extremidades inferiores
dad; 2) en pacientes de 40 a 75 años, se debe considerar utilizar tratamien­
to con estatinas de intensidad moderada (sin factores de riesgo adiciona­ El manejo óptimo para las úlceras y las amputaciones de los pies es
les) o con estatinas de alta intensidad (con factores de riesgo adicionales); la prevención, mediante la identificación de sujetos con riesgo eleva­
3) en pacientes <40 años y factores de riesgo adicionales, considerar el tra­ do, la educación de los pacientes y el establecimiento de medidas para
tamiento con estatinas de intensidad moderada. Las recomendaciones de evitar la formación de úlceras. Hay que identificar a las personas con
la ADA para individuos con diabetes que son >75 años son similares a las alto riesgo durante la examinación anual sistemática de los pies, que
de los sujetos de 40-75 años. El tratamiento combinado con una estatina y debe realizarse en todos los pacientes con DM (véase "Aspectos de
un fibrato o niacina no se recomienda, con la excepción de una estatina la atención integral de la diabetes" en el cap. 397). Si la prueba del mo­
y ezetimiba, y una estatina en pacientes con síndrome coronario agudo re­ nofilamento o alguno de los otros exámenes es anormal, se establece
ciente. La elección de una estatina y su dosis se debe individualizar con el diagnóstico de LOPS (cap. 396). Se recomienda la búsqueda de PAD
base en la respuesta y los efectos secundarios. Si el colesterol LDL persiste asintomática en individuos mayores de 50 años de edad que padezcan
en >70 mg/100 mL en un individuo con diabetes y CVD en tratamiento diabetes y tengan otros factores de riesgo, utilizando el índice tobillo­
con una estatina, se debe considerar la adición de ezetimibe o de un inhi­ brazo en individuos con riesgo alto (cap. 275). En la educación de los
bidor de PCSDK9 (cap. 400). El uso de estatina está asociado con un incre­ pacientes es necesario enfatizar 1) la selección cuidadosa del calzado,
mento leve del riesgo de desarrollar DM tipo 2. El mayor riesgo lo tienen 2) la inspección diaria para detectar signos tempranos que indiquen
individuos con otros factores de riesgo para DM tipo 2 (cap. 396). No obs­ que el calzado es inapropiado o traumatismos menores, 3) la higie­
tante, los beneficios cardiovasculares de las estatinas superan el riesgo un ne diaria de los pies para mantener la piel limpia y humectada, 4) evi­
poco mayor de desarrollar diabetes. tar el autotratamiento de anomalías de los pies y comportamientos de
alto riesgo (p. ej., caminar descalzo) y 5) consultar al médico de forma
HIPERTENSIÓN La hipertensión puede acelerar otras complicaciones de oportuna si surge algún problema. La evaluación por parte de un podó­
DM, en especial CVD, nefropatía y retinopatía. La presión arterial se debe logo es productiva en pacientes con alto riesgo de ulceración o ampu­
de medir en cada visita a la clínica. Para lograr mantener la presión arterial tación, quien puede tratar los callos y las deformidades de las uñas.
a <140/80 mm Hg, el tratamiento se debe enfocar en primera instancia en Las modificaciones de los factores de riesgo incluyen el uso de dispo-

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2882 sitivos y calzado ortopédicos, el manejo de los callos, el cuidado de las Los antibióticos por vía IV necesitan ser de amplio espectro e incluir
uñas y medidas profilácticas para reducir el exceso de presión sobre la actividad contra Staphylococcus aureus, MRSA, estreptococos, organis­
piel causado por una arquitectura ósea anormal. Asimismo, es importan­ mos aerobios gramnegativos y bacterias anaerobias. Los regímenes an­
te brindar atención a otros factores de riesgo de enfermedades vascu­ timicrobianos iniciales incluyen vancomicina combinada con un p lac­
lares (tabaquismo, dislipidemias e hipertensión) y mejorar el control támico/inhibidor de p lactamasa o carbapenem o vancomicina más una
de la glucemia. combinación de quinolona y metronidazol. Es posible sustituir la dap­
A pesar de las medidas preventivas, las ulceraciones y las infeccio­ tomicina, la ceftarolina o el linezolid por vancomicina. Si la infección
nes de los pies son comunes y representan un problema grave. Dada la circundante no mejora con el tratamiento con antibióticos por vía IV,
patogénesis multifactorial de las úlceras de las extremidades inferiores, se reevalúa la cobertura de los antibióticos y hay que considerar la ne­
el manejo es multidisciplinario y a menudo demanda experiencia en cesidad de desbridación quirúrgica o revascularización. Si hay mejoría
ortopedia, cirugía vascular, endocrinología, podología e infectología. La clínica, es posible continuar con antibióticos de administración por vía
superficie plantar es el área más común de ulceraciones. Estas pueden oral y cuidado ambulatorio de la herida con seguimiento estrecho.
ser neuropáticas en primera instancia (sin un proceso infeccioso) o pre­
sentar osteomielitis o celulitis circundante. También es frecuente la
presencia de celulitis sin ulceración y requiere tratamiento con antibió­
■ INFECCIONES
Loa pacientes con DM padecen infecciones más graves y con mayor fre­
ticos de amplio espectro que incluyan cobertura contra bacterias anae­ cuencia que aquellos sin DM, debido a la vascularidad disminuida y a
robias (véase adelante). anomalías (aún no definidas por completo) en la inmunidad celular y la
Una úlcera infectada es un diagnóstico clínico, puesto que un culti­ función fagocítica relacionadas con la hiperglucemia. El exceso de glucosa
vo superficial de cualquier lesión puede contener múltiples especies en la sangre promueve la colonización y el crecimiento de una variedad de
bacterianas de significado desconocido. Con frecuencia las infecciones organismos (como Candida y otras especies de hongos). Una gran cantidad
que rodean a las úlceras son causadas por múltiples organismos, sien­ de infecciones comunes es más frecuente y grave en la población diabéti­
do los más comunes los cocos aerobios grampositivos (estafilococos co­ ca, mientras que otras infecciones poco comunes se observan casi de ma­
mo el estafilococo resistente a la meticilina [MRSA, methicillin resistant nera exclusiva en la población diabética. Ejemplos de esta última categoría
S. aureus] y estreptococos de los grupos A y B) y bacilos aerobios gram­ incluyen mucormicosis rinocerebral, infecciones enfisematosas de la ve­
negativos y/o anaerobios obligados como patógenos concomitantes. sícula biliar y de las vías urinarias, y otitis externa invasiva o "maligna". La
En ocasiones se produce gangrena gaseosa en ausencia de bacterias otitis externa invasiva por lo general es provocada por colonización de P.
del género Clostridium. Los cultivos se deben obtener de la base desbri­ aeruginosa en el tejido blando que rodea al conducto auditivo externo; por
dada de la úlcera o del drenaje purulento o de aspiración de la herida. lo general comienza con dolor y secreción y puede progresar con rapidez
La profundidad de la úlcera se determina mediante la inspección o con a osteomielitis y meningitis. Hay que tratar estas infecciones, en particular
una sonda estéril de punta roma. Se deben realizar radiografías del pie en pacientes con hiperglucemia grave (cap. 397).
para valorar osteomielitis en úlceras crónicas que no responden al tra­ En la población diabética son más comunes la neumonía y las infeccio­
tamiento. La imagen por resonancia magnética (MRI, magnetic resanan­ nes de las vías urinarias, de la piel y de los tejidos blandos. En general, los
ce imaging) es la más específica, sin embargo se pueden realizar escaneos organismos que producen infecciones pulmonares son similares a aquellos
de medicina nuclear y estudios con leucocitos marcados como alterna­ que se encuentran en la población no diabética; no obstante es más común
tivas. A menudo se requiere desbridar por medios quirúrgicos. encontrar organismos gramnegativos, S. aureus y Mycobacterium tuberculo­
La osteomielitis se trata mejor mediante la administración prolon­ sis. Las infecciones de las vías urinarias (sean de la región inferior o pielo­
gada de antibióticos y desbridando el hueso infectado cuando sea po­ nefritis) son causadas por agentes bacterianos comunes, como Escherichia
sible. Hay que considerar la participación probable de insuficiencia coli, aunque se observan con frecuencia muchas especies de hongos ( Can­
vascular en todos los pacientes. Los procedimientos de derivación ar­ dida albicans y Torulopsis glabrata). Entre las complicaciones de las infec­
terial periférica con frecuencia son efectivos para promover la cicatri­ ciones de las vías urinarias se incluyen pielonefritis enfisematosa y cistitis
zación de las heridas y evitar la amputación de un miembro isquémico enfisematosa. A menudo ocurre bacteriuria en individuos con cistopatía
(cap. 275). diabética y no requiere tratamiento antibiótico. Asimismo incrementa la
Las intervenciones eficaces para tratar úlceras o heridas de pie diabé­ susceptibilidad a furunculosis, infecciones superficiales por Candida y vul­
tico son: 1) liberación de peso, 2) desbridación, 3) cobertura de las heri­ vovaginitis. El control inadecuado de la glucemia es un común denomina­
das, 4) uso adecuado de antibióticos, 5) revascularización y 6) amputa­ dor en individuos afectados por estas infecciones. Los pacientes con DM
ción limitada. La liberación de peso consiste en eliminar por completo también tienen mayor riesgo de colonización de los pliegues cutáneos y de
la presión sobre la úlcera, removiendo así el traumatismo mecánico que las narinas por S. aureus y más probabilidades de desarrollar infecciones
retrasa la cicatrización. El reposo en cama y una variedad de dispositi­ de heridas quirúrgicas en el periodo posoperatorio.
vos ortopédicos o férulas limitan la carga de peso en heridas o puntos
de presión. La desbridación quirúrgica es importante y efectiva, sin em­ ■ MANIFESTACIONES DERMATOLÓGICAS
bargo, se necesita demostrar la eficacia de otras modalidades para me­ Las expresiones cutáneas más comunes de la DM son xerosis y prurito,
jorar la cicatrización (enzimas, factores de crecimiento, terapia celular, que por lo general se resuelven con la aplicación de lociones humectantes.
oxígeno hiperbárico). La cobertura de las heridas, por ejemplo con apó­ Otras complicaciones frecuentes son cicatrización lenta y ulceraciones cu­
sitos hidrocoloides, promueve la cicatrización al proteger y crear un am­ táneas. La dermopatía diabética (en ocasiones denominada pápulas preti­
biente húmedo, controlando el exudado y protegiendo la herida. Hay biales pigmentadas o "manchas cutáneas diabéticas") comienza como una
que evitar el uso de agentes antisépticos. Los antibióticos tópicos tie­ mácula o pápula eritematosa que evoluciona para formar un área de hiper­
nen un valor limitado. Es necesario referir a los pacientes a terapia fí­ pigmentación circular. Estas lesiones resultan de traumatismos mecánicos
sica, evaluación ortopédica y rehabilitación una vez que se controla la menores en la región pretibial y son más comunes en varones de edad avan­
infección. zada con DM. También se observan enfermedades bulosas, como bullosa
Es posible tratar infecciones leves, o que no representan riesgo pa­ diabeticorum (ulceraciones superficiales o erosiones en la región pretibial).
ra la extremidad, con antibióticos orales para eliminar en primera ins­ La necrobiosis lipoídica diabeticorum es un trastorno poco común que se
tancia estafilococos susceptibles a la meticilina y estreptococos (p. ej., presenta por lo general en mujeres diabéticas jóvenes. De manera típica
dicloxacilina, cefalosporinas o amoxicilina con ácido clavulánico). No comienza en la región pretibial como una placa eritematosa o pápulas (por
obstante, en pacientes con antecedente de MRSA o en poblaciones con lo común dolorosas) que crecen y se oscurecen de manera gradual y de­
elevada prevalencia de MRSA se prefiere el uso del clindamicina, do­ sarrollan bordes irregulares con centros atróficos y ulceración central. El
xiciclina o trimetoprim-sulfametoxazol. El último tiene una cobertura vitiligo se presenta con mayor frecuencia en personas con DM tipo 1. La
menos confiable contra estreptococos que los lactámicos p y en ocasio­ acantosis nigricans (placas aterciopeladas hiperpigmentadas en el cuello,
nes los pacientes diabéticos presentan efectos adversos que incluyen las axilas y las superficies extensoras) es a menudo una característica de
daño renal agudo e hiperpotasemia. Son cruciales la desbridación qui­ resistencia grave a la insulina y diabetes concomitante. El granuloma anular
rúrgica del tejido necrótico, el cuidado local de la herida (liberación de local o generalizado (placas eritematosas en las extremidades o en el tron­
peso sobre la lesión) y la vigilancia estrecha del progreso de la infec­ co), el líquen plano (pápulas violáceas sobre la superficie cutánea+/- ero­
ción. Infecciones más graves requieren la administración de antibióti­ siones en la boca y los genitales) y la esclerodermia (áreas de engrosamien­
cos por vía IV, reposo en cama y cuidado local de la úlcera. A veces se to cutáneo en la espalda o en el cuello en sitios de infecciones superficiales
necesita desbridar la úlcera de forma urgente por medios quirúrgicos. previas) son más comunes en la población diabética. Puede haber lipoatro­
La optimización del control de la glucemia es un objetivo fundamental. fia o lipohipertrofia en los sitios donde se inyecta la insulina, sin embargo

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ahora dichas condiciones son inusuales con el uso de insulina humana y CUADRO 399-1 Causas de hipoglucemia en adultos 2883
rotando los sitios de inyección.
Persona en estado grave o tratada con fármacos
■ LECTURAS ADICIONALES 1. Fármacos
AMERICAN DIABETES AssocIATION: Cardiovascular disease and risk manage­ Insulina o secretagogo insulínico
ment: Diabetes Care 41:S86, 2018. Alcohol
Fox CS et al.: Update on prevention of cardiovascular disease in adults Otras
with type 2 diabetes mellitus in light of recent evidence: A scientific sta­ 2. Enfermedades muy graves
tement from the American Heart Association and the American Diabe­ Insuficiencia hepática, renal o cardiaca
tes Association. Diabetes Care 38:17 7 7, 2015. Septicemia
HINGORANI A et al.: The management of diabetic foot: A clinical practice Inanición
guideline by the Society for Vascular Surgery in collaboration with the 3. Deficiencias hormonales
American Podiatric Medica! Association and the Society for Vascular Cortisol
Medicine. J Vasc Surg 63:3S, 2016. Hormona del crecimiento
HoLMAN RR et al.: 10-Year follow-up of intensive glucose control in type 2 Glucagón y adrenalina (en diabetes insulinodeficiente)
diabetes. N Engl J Med 359:157 7, 2008.

=
4. Tumor que no es de células de los islotes (p. ej., tumores mesenquimatosos)
M1cROVASCULAR CoMPLICATIONS AND Foor CARE. Diabetes Care 41:105, 2018.
NATHAN DM etal.: Diabetes control and complications trial/epidemiology Sujeto aparentemente sano
of diabetes interventions and complications study at 30 years: Advances 5. Hiperinsulinismo endógeno .....
"O
and contributions. Diabetes 62:3976, 2013. lnsulinoma o
PoP-Busu1 Retal.: Diabetic neuropathy: A position statement by the Ame­ Trastornos funcionales de células beta (nesidioblastosis) '9.
rican Diabetes Association. Diabetes Care 40:136, 2017. Hipoglucemia pancreatógena no insulinómica s::
n
SOLOMON SD etal.: Diabetic retinopathy: A position statement by the Ame­ Hipoglucemia después de derivación gástrica
rican Diabetes Association. Diabetes Care 40:412, 2017. Hipoglucemia autoinmunitaria insulínica .....
Anticuerpos contra insulina
Anticuerpos contra el receptor insulínico
Secretagogo de insulina
Otras

399 Hipoglucemia 6. Trastornos de la gluconeogénesis y de la oxidación de los ácidos grasos

7. Ejercicio
Philip E. Cryer, Stephen N. Davis -.......� 8. Hipoglucemia accidental, subrepticia o dolosa
Fuente: De PE Cryer et al. J Clin Endocrino! Metab 94:709, 2009. © The Endocrine Society,
I
2009.

La hipoglucemia es causada con frecuencia, por fármacos para tratar la

diabetes mellitus, o por el contacto de la persona con otros productos de 8 h, pero este lapso puede ser menor si aumenta la necesidad de glucosa
diverso tipo, incluido el alcohol. Sin embargo, pueden causarla otros tras­ por factores como el ejercicio o si se agotan las reservas de glucógeno por
tornos que incluyen insuficiencia crítica de órganos, septicemia e inani­ alguna enfermedad o inanición.
ción, deficiencias hormonales, tumores que no son de células beta, insu­ En circunstancias normales para la gluconeogénesis se necesitan con­
linoma y alguna operación realizada previamente en el estómago (cuadro centraciones bajas de insulina y presencia de hormonas antiinsulínicas o
399-1). La hipoglucemia se puede corroborar convincentemente si se de­ contrarreguladoras, junto con el aporte coordinado de precursores prove­
tecta la llamada tríada de Whipple: 1) síntomas consistentes con hipogluce­ nientes del músculo y el tejido adiposo, al hígado y los riñones. Los múscu­
mia; 2) concentración plasmática baja de glucosa, cuantificada por algún los aportan ácido láctico y ácido pirúvico, alanina, glutamina y otros ami­
método exacto, y 3) alivio de los síntomas una vez que aumenta la gluce­ noácidos. Los triglicéridos en el tejido adiposo son degradados hasta la
mia. El límite inferior de la glucemia con el sujeto en ayunas es de 7 0 mgl forma de ácidos grasos y glicerol que constituye un precursor gluconeogé­
100 mL (3.9 mM/L), normalmente, pero también en circunstancias corrien­ nico. Los ácidos grasos constituyen otra fuente de energía oxidativa a los
tes pueden surgir concentraciones mucho menores en la sangre venosa, tejidos distintos del cerebro (que necesita glucosa).
en etapa tardía después de la ingestión de una comida, durante el embara­ El estado de equilibrio de la glucosa (conservación de la glucemia nor­
zo y durante el ayuno prolongado (> 24 h). La deficiencia de glucosa tam­ mal) se logra por intervención de una "red" de hormonas, señales nerviosas
bién puede ocasionar complicaciones graves y si es intensa y duradera pue­ y efectos de sustratos que regulan la producción endógena de glucosa y la
de ser letal. Se debe sospechar en todo individuo con episodios de confusión, utilización de ella por tejidos distintos del cerebro (cap. 396). Entre los fac­
lipotimia o alteración del conocimiento o una convulsión. tores reguladores la insulina tiene una función predominante (cuadro 399-
2; fig. 399-1). Conforme disminuyen las cifras de glucemia dentro de los
■ EQUILIBRIO SISTÉMICO Y CONTRARREGULACIÓN límites fisiológicos, se reduce la secreción de insulina por parte de las cé­
DE GLUCOSA lulas beta del páncreas, con lo cual aumenta la glucogenólisis del hígado y
La glucosa es un carbohidrato indispensable para el metabolismo energé­ la gluconeogénesis de dicha glándula y de los riñones. La hipoinsulinemia
tico del cerebro, en circunstancias fisiológicas; dicho órgano no la sintetiza también disminuye la utilización de glucosa en los tejidos periféricos y ello
ni la almacena, y en la forma de glucógeno la reserva sólo dura unos cuan­ induce la lipólisis y la proteólisis, con lo cual se liberan los precursores glu­
tos minutos, razón por la cual se necesita el aporte ininterrumpido de la coneogénicos. Por todo lo señalado, la disminución de la secreción de insu­
glucosa por parte de la sangre arterial. Conforme disminuye la concentra­ lina constituye el primer mecanismo de defensa contra la hipoglucemia.
ción del carbohidrato en dicha sangre por debajo de los límites fisiológi­ Conforme disminuye la glucemia por debajo de los límites fisiológicos,
cos, el transporte de glucosa hematoencefálica se torna insuficiente para se liberan hormonas contrarreguladoras (que aumentan la concentración
conservar el metabolismo energético, así como la función cerebral. Sin em­ de glucemia) (cuadro 399-2; fig. 399-1). Entre ellas intervienen en forma
bargo, los mecanismos contrarreguladores redundantes normalmente im­ primaria el glucagón de las células a del páncreas y la adrenalina de la mé­
piden o corrigen con gran celeridad la hipoglucemia. dula suprarrenal. El glucagón estimula la glucogenólisis y la gluconeogé­
Las cifras de glucemia normalmente se conservan dentro de límites nesis hepática. La adrenalina de la médula suprarrenal también estimula la
relativamente estrechos, es decir, 7 0 a 110 mg/100 mL (3.9 a 6.1 mM/L) glucogenólisis y la gluconeogénesis (y también esta última en los riñones),
en ayunas, con oscilaciones transitorias y mayores después del consumo pero limita la captación periférica de glucosa y estimula la lipólisis con
de una comida, a pesar de las amplias variaciones en el aporte de glucosa producción de glicerol y ácidos grasos. La adrenalina se torna insustituible
exógena proveniente de alimentos y en la utilización endógena del cuando hay deficiencia de glucagón. Si la hipoglucemia persiste más de 4 h
carbohidrato, por ejemplo al hacer ejercicio muscular. En los periodos in­ en promedio, el cortisol y la hormona de crecimiento también apoyarán la
terprandiales y durante el ayuno las cifras de glucemia se conservan por la producción de glucosa y restringirán la utilización de ella en grado limi­
producción endógena de la glucosa, la glucogenólisis hepática y la gluco­ tado (20%, aproximadamente, en comparación con la adrenalina). Por tal
neogénesis de hígado y riñones (fig. 399-1). Las reservas de glucógeno he­ razón, el cortisol y la hormona de crecimiento no participan de modo al­
pático por lo común bastan para conservar la glucemia aproximadamente guno en la defensa contra la hipoglucemia aguda.

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