Elaboración de Informe Psicológico

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
FACULTAD DE PSICOLOGÍA
DIVISIÓN DE ESTUDIOS PROFESIONALES
COORDINACIÓN DE PSICOLOGÍA CLÍNICA
MATERIA: INTEGRACIÓN DE INFORMES PSICOLÓGICOS
MANUAL PARA
ELABORAR LOS
INFORMES PSICOLÓGICOS
COMPILADORA Y AUTORA:
MTRA. BLANCA ELENA MANCILLA GÓMEZ
EL INFORME PSICOLÓGICO
Para realizar un informe psicológico se requiere tener ciertas habilidades como: analizar,
sintetizar e integrar una serie de datos obtenidos con las diferentes técnicas e instrumentos
como la entrevista, las pruebas proyectivas y las psicométricas.
En el informe psicológico se describe la personalidad de tal manera que cualquiera que lo
lea, se espera, que al terminar de leerlo, tenga una impresión cercana a la realidad, del
examinado. Antes de redactar el informe, se debe formar un todo coherente con los datos
obtenidos, para que se presente un cuadro comprensivo de la persona que se evalúa.
Para llegar al paso del informe primero se debe realizar una evaluación de la personalidad
durante la cual se debe anotar desde las respuestas del examinado hasta los detalles
observados durante el examen.
Un informe psicológico debe tener (Appelbaum, cit. Sattler 1988):
a) Equilibrio entre datos objetivos y abstracción
b) Modulación, no exagerado o recargado hacia un solo lado
c) Ser asertivo y modesto
d) Interesar al lector
e) Ejemplificar
f) Discutir cada una de las partes del informe
g) Facilitar el proceso de toma de decisiones
El informe es descriptivo y debe incluir recomendaciones, para las cuales, es conveniente
tomar en cuenta los intereses y necesidades del examinado y de la sociedad.
El Informe Incluye:
Ficha de identificación: nombre, sexo, edad, fecha de nacimiento, lugar de nacimiento,
escolaridad, ocupación, estado civil, teléfono, dirección, quién lo refiere, fuente de
información, fecha de estudio, fecha de primer ingreso, número de ingresos, fecha de
entrega del informe. (se ajusta según el objetivo del estudio e informe, se pueden agregar
datos)
Pruebas administradas
La de inteligencia
Las que indican daño orgánico o perceptomotoras
Las de personalidad: estructuradas y proyectivas
Motivo de consulta o de estudio: Las razones por las que fue referido. El cuadro
sintomatológico que presenta y que requiere atención. Con frecuencia el motivo de
consulta no es, necesariamente, lo que está íntimamente relacionado con el diagnóstico,
sin embargo es muy importante explorar exhaustivamente lo que el examinado está
dando como motivo del estudio porque puede ser lo que está encubriendo el motivo real
y también nos dará información respecto al mecanismo que el evaluado está utilizando
para no hacer contacto, intelectual o afectivo, con el conflicto que lo lleva a solicitar o
requerir un estudio psicológico.
Descripción del paciente: Observaciones generales; cómo se portó el examinado, cooperó,
se esforzó, su atención, habla, fluidez verbal, vocabulario, si éste está de acuerdo a su
nivel académico y cultural o lo supera o está muy por debajo de su nivel, espontaneidad,
estado de ánimo, manifestaciones de ansiedad, impresión general; para realizar esta
tarea se requiere de entrenamiento ya que se debe utilizar la observación directa.
Como parte de la descripción: el familiograma, para conocer el origen del evaluado, su
contexto familiar, qué lugar ocupa dentro de la familia, historia clínica: pre, peri y
postnatal, para conocer sus antecedentes y detectar indicadores de algún problema
orgánico que esté ocasionando el cuadro clínico que presenta o que haya una relación
cercana con el motivo del estudio, la historia escolar nos va a permitir averiguar respecto
a las condiciones que rodearon esta nueva etapa de la vida del examinado, su
rendimiento en esta área, sus relaciones con pares y autoridad escolar, la historia sexual,
se dice que si esta área está afectada se afectarán las otras.
Resultados de las pruebas: C.I. cuantitativo y cualitativo, daño orgánico cerebral,
disfunción cerebral, personalidad, orientación vocacional, depende del objetivo de la
evaluación, si hay o no insight, qué mecanismos de defensa utiliza, con qué partes sanas
o recursos cuenta el paciente. Este último aspecto es esencial para el pronóstico.
Recomendaciones o Sugerencias: estas deben ser claras, concretas, individualizadas,
tratamiento, pronóstico.
Resumen, este es optativo: debe ser breve, un sólo párrafo. Quien esto escribe considera
este rubro innecesario ya que la impresión diagnóstica puede hacer las veces de
resumen; claro que esta decisión la debe tomar el responsable del informe psicológico.
El informe puede centrarse en las pruebas o en el examinado, ejemplo: “Juan obtuvo un
puntaje normalizado de 13 en vocabulario (WAIS); centrado en el sujeto sería “Juan tiene
un manejo del vocabulario de un niño de 8 años de edad; claro que se puede utilizar los
dos estilo simultáneamente, éste último es el que se recomienda, ya que el objetivo del
informe es describir al sujeto, tanto cuantitativa como cualitativamente, (se debe recordar
que todo este trabajo, desde la evaluación debe ser personalizado).
Generalmente el informe incluye ambas formas, no se debe olvidar que el informe se
realiza para responder todas las interrogantes que surgen acerca del examinado, de aquí
que la batería de pruebas psicológicas también debe ser personalizada.
El material que se incluya en el informe depende:

del problema que se quiere evaluar
finalidad de las pruebas
características de las personas a quien se va a entregar el informe
En un informe psicológico, en el momento de REDACTARLO, se debe procurar que NO:
Hable de ausencia de rasgos, es decir se habla de presencia de rasgos.
Presente términos que no entienda la mayoría, si es necesario usarlos se deben aclarar
ampliamente, por ejemplo siglas.
Fragmente la personalidad del examinado. Se debe interrelacionar los resultados.
Sustente rumores o información que no ha sido verificada.
De información que no aporta (depende para qué se solicitó la evaluación).
Omita las fuentes de información (si es necesario, escribir: “su madre, esposa,
informa…”)
Haga afirmaciones no comprobadas sin usar una aclaración como: “parece”, “es
probable”, “de acuerdo con mi juicio profesional”. Sin embargo se debe tener presente que
no es recomendable el abuso de este tipo de aclaraciones.
Incluya información que sea nociva para el examinado; de ser necesario de
comunicarla, debe ser en forma verbal, directamente al otro profesional.
Presente abstracciones
Ambigüedades
Presente disculpas
Rarezas: frases ambiguas, vagas, abstractas o superfluas, palabras inapropiadas.
Incluya generalizaciones inapropiadas. Basarse en datos confiables y suficientes para
conclusiones.
Presentar regateos. Por eso los datos deben ser claros para que el informe sea directo y
firme, no confundir con cautela, la cual sí se recomienda.
Presente cambios repentinos. Las frases deben ser coordinadas, ligadas, preparar al
lector para el cambio.
Incluya tantos tecnicismos
Incluya abreviaturas como el ETC, porque puede resultar engañoso.
CONCLUSIÓN: EL INFORME PSICOLÓGICO INCLUYE

Ficha de identificación
Motivo de consulta
Pruebas aplicadas
Descripción del paciente
Antecedentes: familiograma, personales, patológicos, heredofamiliares, educacionales,
hábitos, Evolución del padecimiento y estado actual, dinámica familiar, conducta,
eventos importantes (último año)
Resultados:
Área intelectual
Área percepto – motora
Área Afectiva o Personalidad: esta incluye
tono afectivo
forma de demandar y expresar el afecto
características de control de impulsos
relaciones interpersonales
autoconcepto
Capacidad de insight y sus características
Mecanismos de defensas
Áreas libres de conflictos
Diagnóstico
Pronóstico (eje IV y eje V del DSM)
Tratamiento: recomendaciones
CÓMO REDACTAR EL INFORME

Lenguaje bien definido, específico y concreto:
¸ específico, no general
¸ definido, no vago
¸ concreto, no abstracto
No sacrificar la claridad por lo tanto no abreviar, no siglas como WAIS, DFH, HTP
Ser claro, no enigmático: quién dijo, quién es…
Evitar palabras rebuscadas
Evitar palabras innecesarias: frases de adornos, ejemplo: “su hermano que también es
miembro del mismo club, porque tiene buenos ingresos…”
Agrupar, la información que se refiere a lo mismo, ideas afines, por ejemplo, el
desarrollo temprano, las fechas de los ingresos, si los hay.
No ser jactancioso o crítico o exagerado: ¡ pueden creer que fue capaz de..!
No exagerar: no usar superlativos o ser muy categórico: “no existe…” “es muy…”
Evitar el uso de calificativos: bueno, malo, bastante, poco, mucho.
Procurar ser positivo o no ser negativo. Decir lo que sí puede, no lo que no puede hacer,
ejemplo: “el examinado no reconoce los colores sin embargo logró…”

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