ISSN(e) 2244-8861, ISSN(p) 1856-3201

VOL.14, No.2, JULIO-DICIEMBRE 2019

REC IBIDO: 17/0 6/20 19, ACE PTADO: 14/10/20 19. págs. 1 72-184

FACTORES DENTALES
T R A B A J O D E I N V E ST I GAC I Ó N

Y PROTÉSICOS
relacionados con la enfermedad
periodontal
Dental and protestic factors related to periodontal disease

POR

TABATHA ROJAS 1

GREDY LUGO 1

LORENA DÁVILA 2

CAROLL YIBRIN 1

XIOMARA GIMÉNEZ 1
1 Cátedra de Periodoncia, Departamento de Medicina
ILUSIÓN ROMERO 1 Estomatológica, Facultad de Odontología, Universidad Central
de Venezuela. Caracas, Venezuela.
SUSANA ARTEAGA 2 2 Cátedra de Periodoncia, Departamento de Medicina Oral,
Facultad de Odontología, Universidad de Los Andes. Mérida,
MARÍA PALACIOS 2
Venezuela.
RODOLFO GUTIÉRREZ 2 Autor de correspondencia: Tabatha Rojas, *Cátedra de
Periodoncia, Departamento de Medicina Estomatológica,
JOHELSY INFANTE 2 Facultad de Odontología, Universidad Central de Venezuela.
Caracas, Venezuela.
LISBETH SOSA 2 [email protected]
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pág s. 172-184

Resumen Abstract
Este trabajo tiene como objetivo, realizar una revisión de los This work aims to conduct a review of dental and prosthetic
factores dentales y protésicos relacionados con las enferme- factors related to periodontal diseases. According to scientific
dades periodontales. De acuerdo con las evidencias científicas, evidence, the location of restoration margins within the junction
la ubicación de los márgenes de restauraciones dentro del epithelium and the insertion of supracrestal connective tissue
epitelio de unión y la inserción de tejido conectivo supracrestal may be associated with gingival inflammation and a potential
puede estar asociada con inflamación gingival y una potencial recession. On the other hand, the anatomical factors of the
recesión. Por otra parte, los factores anatómicos del diente, las tooth, root anomalies and fractures can act as retentive factors
anomalías de la raíz y las fracturas pueden actuar como factores of dental biofilm that increase the probability of gingival or
retentivos de biopelícula dental que aumentan la probabilidad periodontal diseases. In conclusion, although the etiology of
de enfermedades gingivales o periodontales. En conclusión, periodontal disease is mainly bacterial, the factors that promote
si bien la etiología de la enfermedad periodontal es principal- the accumulation of dental biofilm or allow the entry of bacteria
mente bacteriana, los factores que promueven la acumulación into the periodontium should be considered in the classification
de biopelícula dental o permiten el ingreso de bacterias en el and diagnosis of periodontal diseases. Several factors related to
periodonto deben considerarse en la clasificación y diagnóstico tooth / root anatomy and restorative considerations have been
de las enfermedades periodontales. Varios factores relacionados associated with gingival inflammation, insertion loss and bone
con la anatomía del diente/raíz y consideraciones restaurativas se loss. However, the evidence especially related to the biological
han asociado con la inflamación gingival, la pérdida de inserción mechanisms by which these factors affect the periodontium
y la pérdida ósea. Sin embargo, las evidencias especialmente are inconclusive. This highlights the need for additional studies
relacionadas con los mecanismos biológicos por los cuales and adequate periodontal evaluation.
estos factores afectan el periodonto, no son concluyentes. Esto KEY WORDS: Dental anatomy, dentures, dental restorations, pe-
resalta la necesidad de estudios adicionales y la evaluación riodontal disease.
periodontal adecuada.
PALABRAS CLAVE: anatomía dental, prótesis dentales, restaura-
ciones dentales, enfermedad periodontal.

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SU SA N A ARTE AGA, MA R ÍA PA L AC I O S , RO DO L FO G U T I É R R E Z, J OH ELSY INFA NTE, LIS BETH SOSA

Introducción
E xisten algunas condiciones alrededor de los dientes que pueden predis-
poner o contribuir al inicio y progresión de la enfermedad periodontal, al
fomentar la acumulación de biopelícula dental o impedir su eliminación con
técnicas de higiene bucal. Estas situaciones pueden ocurrir como resultado
de la condición o posición de los dientes o como resultado del tratamiento
dental. Varios factores relacionados con la anatomía del diente se han aso-
ciado con la inflamación gingival, la pérdida de inserción y la pérdida ósea 1.
También se ha sugerido que los factores relacionados con la presencia, di-
seño, elaboración, materiales y colocación de prótesis dentales y restaura-
ciones, pueden afectar el periodonto, relacionándolos generalmente con un
aumento localizado de la acumulación de biopelícula dental, traumatismos y
reacciones alérgicas 2,3.
De acuerdo a la clasificación del año 2017, como se presenta en la TABLA 1 2,3,
estos factores se dividen en:
A. Factores locales relacionados con los dientes que modifican o predis-
ponen a enfermedades gingivales inducidas por biopelícula dental/
periodontitis
B. Factores locales relacionados con prótesis dentales.

TABLA 1.
Clasificación de los factores relacionados con los dientes y las prótesis dentales que pueden afectar el periodonto 2,3

Clasificación de los factores relacionados con dientes y prótesis dentales que modifican o
predisponen a enfermedades gingivales inducidas por biopelícula dental y a periodontitis

A. Factores locales relacionados con los dientes que modifican o predisponen a enfermedades
gingivales inducidas por biopelícula dental/periodontitis

1. Factores anatómicos del diente

2. Fractura radicular
3. Reabsorción radicular cervical, desgarros de cemento
4. Proximidad radicular
5. Erupción pasiva alterada

B. Factores locales relacionados con prótesis dentales

1. Márgenes de las restauraciones colocados dentro de la inserción del tejido supracrestal

2. Procedimientos clínicos relacionados con la fabricación de restauraciones indirectas
3. Hipersensibilidad/reacciones de toxicidad a materiales dentales

Espacio biológico/Inserción de tejido supracrestal

Se denomina espacio biológico a la unión dentogingival, descrita como una

unidad funcional, compuesta de dos partes: a) la unión fibrosa del tejido co-
nectivo de la encía y b) la unión epitelial. Es un espacio que se extiende desde
el margen gingival hasta la cresta ósea y está conformado por tres componen-
tes: las fibras supracrestales (del tejido conjuntivo), el epitelio de unión y el
surco gingival 4,5.

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Este espacio está biológicamente determinado. El estudio clásico en cadá-

veres de Gargiulo et al. en 1961 6, estableció las dimensiones de espacio reque-
ridas por los tejidos gingivales; encontrando que en el ser humano promedio,
la medida del surco gingival era de 0.69 mm, la inserción del epitelio de unión
por debajo de la base del surco gingival ocupaba 0.97 mm del espacio y la in-
serción del tejido conjuntivo ocupaba 1.07 mm del espacio por encima de la
cresta del hueso alveolar.
Si bien el epitelio de unión y la inserción de tejido conjuntivo supracrestal
mostraron dimensiones promedio de 0.5 a 1 mm cuando se examinaron en
diferentes superficies dentales, este estudio y otros mostraron que las dimen-
siones del epitelio de unión y de la inserción de tejido conjuntivo supracrestal
pueden variar considerablemente, independientemente de la asociación con
otros factores como el tipo de diente, superficie, biotipo, pérdida de inser-
ción, presencia de restauraciones y largo de la corona, por lo que es imposi-
ble definir claramente una dimensión del ancho biológico fija 2,3.
En la clasificación del año 2017 se reemplaza el término ancho biológico
por la expresión inserción de tejido supracrestal, la cual involucra el epite-
lio de unión el tejido conjuntivo supracrestal insertado, siendo estas dimen-
siones variables y evaluadas histológicamente. Los métodos que incorporan
el sondaje transgingival y la radiografía de cono paralelo, se pueden utilizar
para medir clínicamente las dimensiones de la unidad dentogingival, pero no
son apropiados para medir el ancho biológico verdadero 2,3.

A. Factores locales relacionados con los dientes que

modifican o predisponen a enfermedades gingivales
inducidas por biopelícula dental/periodontitis

1. Factores Varios factores morfológicos relacionados con la anatomía dental contribu-

anatómicos del diente yen con la etiología y el pronóstico de los dientes. Estos factores incluyen:
proyecciones cervicales y perlas de esmalte, anatomía y ubicación de la fur-
cación 7 y surcos del desarrollo, entre otros.

Proyecciones cervicales y perlas de esmalte

Las proyecciones cervicales de esmalte se definen como una estructura con-
tinua del esmalte que se extiende desde la unión cemento-esmalte hasta el
área de furcación 8. Estos depósitos de esmalte generalmente tienen forma
triangular o cónica 1 y se reconocen como un factor anatómico relevante para
la invasión en la furcación 9.
La extensión de las proyecciones cervicales de esmalte hacia el área de la
furcación se puede clasificar en tres clases 10:

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• Grado I: descrita como el cambio visible en la posición del límite ce-

mento-esmalte con una proyección del esmalte hacia la furcación.
• Grado II: la proyección cervical de esmalte se aproxima a la furcación,
sin hacer contacto con esta.
• Grado III: la proyección cervical de esmalte se extiende hacia el inte-
rior de la furcación.

Las perlas de esmalte son depósitos ectópicos de esmalte más grandes, en

forma de esferas, que también se pueden ubicar en la furcación o en otras
superficies radiculares de los molares 11. Las perlas de esmalte pueden actuar
como un factor de retención de biopelícula cuando la periodontitis progresa
hasta el punto en que se convierten en parte del ecosistema microbiano sub-
gingival 2,3.
Ambas entidades están fuertemente asociadas con la afectación en la
zona de la furcación. Se deduce que la presencia de esmalte en estos lugares
impide la unión del tejido conectivo a las áreas involucradas, por lo tanto, se
han considerado como un factor etiológico contribuyente en la pérdida de los
tejidos en los sitios de furcación 1.

Anatomía y ubicación de la furcación

Una comprensión profunda de la anatomía radicular es esencial para las de-
cisiones diagnósticas y terapéuticas adecuadas. Factores tales como la longi-
tud del tronco radicular, la entrada de la furcación, la separación de la raíz y
el área de la superficie radicular, afectan el diagnóstico y, en consecuencia,
la elección de la terapia adecuada para los molares con afección de la furca-
ción 7. La forma de las raíces puede contribuir al desarrollo de defectos perio-
dontales ya que puede proporcionar un ambiente favorable para la retención
de biopelícula dental 12.
Pero si bien la anatomía y la ubicación del área de furcación son factores
importantes a tener en cuenta en el diagnóstico y manejo del sitio involucra-
do, no requieren una consideración especial con respecto a la clasificación
de las enfermedades periodontales 1.

Surcos del desarrollo

Otra anomalía que ocurre especialmente en los incisivos maxilares (princi-
palmente en el lateral) son los surcos del desarrollo, sin embargo, también
pueden estar presentes en otros dientes. Son anormalidades mayormente
ubicadas en las áreas interproximales, que comienzan en la región coronal
hacia el cíngulo y se continúa distoapicalmente, interrumpiendo la continui-
dad entre la cresta marginal distal y el cíngulo. Luego puede continuar a dis-
tancias variables a lo largo del aspecto distolingual de la raíz 13.

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La presencia de un surco del desarrollo que se extienda apicalmente y

sobrepase el margen gingival puede impedir la eliminación de la biopelícula
dental, permitiendo que los microorganismos accedan al área subgingival.
En muchos casos, la pérdida de inserción periodontal y ósea se pueden en-
contrar en estos sitios 1.

2. Fracturas Las fracturas radiculares pueden clasificarse en función de la trayectoria de la

radiculares fractura (vertical, transversal u oblicua), la extensión (completa o incomple-
ta), la ubicación (región apical, media o cervical) y la forma de cicatrización/
reparación 14. Pueden ser causadas por el estrés mecánico en la raíz debido
a fuerzas oclusales, procedimientos y postes restauradores, u obturación del
canal por procedimientos endodónticos 15,16.
En situaciones donde existe una fractura vertical de la raíz, es común en-
contrar lesiones periodontales acompañantes. Estas lesiones a veces son di-
fíciles de distinguir de otros tipos de lesiones endodónticas o periodontales 17.
Un saco localizado, con pérdida de inserción y pérdida ósea, generalmente
se asocia con un diente fracturado y se extiende a longitudes variables a lo
largo de la línea de fractura. Los defectos óseos en forma de V, estrechos y
profundos, generalmente se observan durante la exposición quirúrgica del
área fracturada con reabsorción ósea e inflamación relacionada con la in-
fección bacteriana del margen gingival y del sistema de conductos radicula-
res 16,17,18,19,20.
Las fracturas ubicadas en el tercio cervical de la raíz tienen una proba-
bilidad mayor de ser colonizada por biopelícula subgingival, pueden actuar
como factores retentivos de biopelícula y causar indirectamente gingivitis y
periodontitis. Además, pueden traumatizar directamente el periodonto cir-
cundante debido a la movilidad de la zona fracturada 2,3.

3. Reabsorción Según el estudio de Andreasen 14 la resorción externa de la raíz se puede cla-

radicular, desgarros sificar en tres tipos principales según la etiología y la patogénesis, en super-
de cemento ficial, inflamatoria o de reemplazo. Dependiendo de su ubicación, como in-
terna o externa, cervical o apical 21,22,23. Cuando la reabsorción radicular se
encuentra en el tercio cervical de la raíz, puede comunicarse fácilmente con
el ecosistema microbiano subgingival. La retención de biopelícula en dichos
sitios puede causar gingivitis y periodontitis 2,3.
La reabsorción externa de la raíz tiene el potencial de destruir el perio-
donto cuando la lesión se encuentra coronal a la raíz. Esto permite una co-
municación entre el área de reabsorción y el entorno bucal; en donde las
bacterias pueden penetrar estas áreas y causar inflamación, lo cual puede
destruir la unión periodontal y el hueso alveolar 14.

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Los desgarros de cemento son áreas de separación del cemento a la den-

tina subyacente que pueden conducir al colapso periodontal localizado, aun-
que el mecanismo biológico involucrado no se ha dilucidado 24,25.

4. Proximidad La proximidad de las raíces de los dientes adyacentes se considera un factor

radicular de riesgo para el desarrollo de la enfermedad periodontal. La proximidad de
la raíz puede presentar un impedimento para la autoeliminación de la biope-
lícula o su eliminación por parte de un profesional y de esta manera puede
conducir a una inflamación gingival 1.
La proximidad radicular es más prevalente entre el primer y segundo
molar maxilar, entre el incisivo central y lateral maxilar y entre los incisi-
vos centrales y laterales mandibulares 26,27. Debido a que el volumen de tejido
conectivo y hueso se reduce en áreas donde las raíces del diente están muy
cerca, se cree que cualquier inflamación que ocurra en estos sitios destruye
fácilmente el tejido. Sin embargo, no hay evidencia científica que respalde
esta afirmación. De hecho, un estudio a largo plazo de la proximidad de la
raíz después del tratamiento de ortodoncia no mostró predisposición a un
colapso periodontal más rápido 1. Basado en la evidencia limitada no se puede
concluir cuáles son los mecanismos biológicos que subyacen a este aumento
de la pérdida ósea 2,3.

5. Erupción pasiva Es una anomalía de las relaciones dentoalveolares 28. Clínicamente, esta con-
alterada dición se caracteriza por la ubicación del margen gingival (y a veces ósea) a
un nivel más coronal, donde se pueden presentar sacos relativos, pseudo-
sacos y problemas estéticos 4,5.

Otros factores Sumado a lo establecido en la clasificación de factores locales relacionados

a considerar con los dientes que modifican o predisponen a enfermedades gingivales in-
ducidas por biopelícula dental/periodontitis es importante considerar otros
factores tales como la posición del diente, el fenotipo periodontal y la sepa-
ración dentaria.
La mordida cruzada, la inclinación, la rotación/desalineación y apiña-
miento de los dientes pueden ser factores que predisponen al periodonto
a la acumulación de biopelícula y posterior inflamación 1, gingivitis, mayor
profundidad de sondaje y pérdida de inserción clínica y ósea. Si bien los estu-
dios muestran que las áreas del periodonto adyacentes a los dientes pueden
mantenerse en buen estado de salud, en situaciones en las que no se practica
una higiene bucal meticulosa, puede producirse una enfermedad periodon-
tal29,30,31,32,33,34,35.
El fenotipo periodontal y su interacción con la posición dental puede ser
un factor que influye en la probabilidad de deformidades mucogingivales, ya

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que se ha demostrado que un fenotipo periodontal delgado tiene una tabla

ósea vestibular significativamente más delgada, un grosor gingival más estre-
cho y una mayor distancia apico-coronal entre el límite cemento-esmalte y la
cresta alveolar. En los sujetos que presentan traumatismos relacionados con
el cepillado dental o malposición dental en el proceso alveolar, puede haber
un mayor riesgo de recesión gingival. Se ha demostrado que la anatomía del
diente, y específicamente la forma del diente y su aproximación al tejido,
afectan la altura de la papila interproximal 36, 37, 38,39,40,41,42,43.
La presencia de contactos dentales proximales adecuados se considera
importante para evitar el impacto de los alimentos entre los dientes 44, pro-
porcionando una masticación adecuada y la desviación de los alimentos fue-
ra del espacio interdental. Cuando el contacto es pequeño o existe un espacio
entre los dientes, es probable que se produzca impactación alimentaria, sin
embargo, la presencia de estos contactos abiertos no significa un factor di-
rectamente asociado con el aumento del índice gingival 1. Desde el punto de
vista periodontal, la mayor incidencia estadística del impacto de los alimen-
tos en los sitios con contactos abiertos se ha asociado con un aumento de
profundidad de sondaje en estas áreas 43,44.

B. Factores locales relacionados con prótesis dentales

1. Márgenes de las Existe la hipótesis que las restauraciones que invaden la inserción de tejidos
restauraciones supracrestales producirán una respuesta inflamatoria que puede dar como
colocados dentro de resultado la pérdida ósea y la migración del epitelio de unión 45,46. Este proce-
la inserción del tejido so conduce a una inflamación crónica y periodontitis 47.
supracrestales La inflamación gingival es significativamente mayor alrededor de los
márgenes subgingivales en comparación con los márgenes supragingivales,
incluso cuando los niveles de biopelícula dental supragingival no son signifi-
cativamente diferentes a los niveles de biopelícula dental previos a la restau-
ración 48.
La literatura disponible apoya la conclusión que una restauración direc-
ta con márgenes subgingivales se puede asociar con gingivitis localizada y
aumento en la profundidad de sondaje. Una restauración directa o indirecta
con márgenes sobrecontorneados puede asociarse con gingivitis localizada,
aumento de la profundidad de sondaje y pérdida ósea interproximal, espe-
cialmente en los sobrecontornos más grandes. Es probable que estos cam-
bios sean causados por el sobrecontorno que actúa como un factor de re-
tención de biopelícula y causa un cambio cualitativo hacia una microflora
subgingival cultivable más característica de la periodontitis 2,3.

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Según la evidencia disponible, el control de la biopelícula por parte del

paciente y el cumplimiento del mantenimiento periodontal son de suma
importancia para mantener la salud del periodonto cuando se realizan már-
genes subgingivales en el diseño protésico 2,3. En la mayoría de los casos, la
gravedad de la discrepancia marginal, la capacidad de los pacientes para
mantener las áreas libres de biopelícula y la cantidad de tiempo que está pre-
sente influyen en la cantidad de daño al periodonto 1.
De igual manera se ha observado que los procedimientos y/o materiales
tales como la preparación de la corona, el desplazamiento gingival durante la
impresión 49,50, las impresiones, prótesis provisionales 51 y los agentes de ce-
mentación 52 pueden ser factores contribuyentes en el desarrollo de gingivi-
tis, recesión gingival y periodontitis. La colocación de coronas provisionales
provoca un incremento en la retención de biopelícula independientemente
del material de resina utilizado para la prótesis 51.

2. Procedimientos Los estudios transversales, en los que no se cuenta con suficiente informa-
clínicos relacionados ción sobre el nivel de autocontrol de biopelícula dental o mantenimiento
con la fabricación periodontal, o cuando existen condiciones periodontales complejas, las pró-
de restauraciones tesis parciales removibles se han asociado con una mayor prevalencia de ca-
indirectas ries, gingivitis y periodontitis 2,3.
Un estudio no mostró cambios en la profundidad de sondaje, pero si au-
mentos en los niveles de biopelícula e inflamación gingival en pacientes con
prótesis parciales removibles 53. Otros autores reportan que cuando el pa-
ciente recibe una instrucción adecuada sobre el autocontrol de biopelícula
dental y realiza el mantenimiento periódico frecuentemente, hay una dismi-
nución en los niveles de biopelícula e inflamación gingival 54.
Los estudios longitudinales de prótesis parciales removibles indican que
se puede esperar un pronóstico periodontal favorable siempre que se trate
la enfermedad periodontal, si está presente y se establezca un régimen pre-
protésico adecuado de control de la biopelícula dental; que se mantenga la
salud periodontal y la higiene bucal a través de medidas de autoevaluación
del control de biopelícula dental y citas de mantenimiento periódico, y que
se refuerce la motivación del paciente para mejorar el cumplimiento del au-
tocontrol de biopelícula dental y el mantenimiento periodontal 55,56. Por lo
tanto, se pude concluir que, si se establece el control de la biopelícula dental,
se diseñan correctamente y se verifican con regularidad las prótesis y se rea-
lizan los procedimientos de mantenimiento indicados, las dentaduras parcia-
les removibles no causan mayor acumulación biopelícula dental, pérdida de
inserción periodontal o movilidad 2,3.

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3. Hipersensibilidad/ Los diferentes materiales dentales, sus características de superficie y su ubi-

reacciones de cación en relación con la encía, se han asociado con respuestas periodonta-
toxicidad a materiales les variables 57,58, sin embargo, esta respuesta podría verse potencialmente
dentales afectada, no solo por el tipo de material, sino también por las características
de su superficie, tal como la energía superficial y la rugosidad, entre otras,
que actúan como variables de confusión. La evidencia disponible demuestra
que los diferentes materiales dentales actúan de manera similar al esmalte
como factores retentivos de biopelícula para iniciar la gingivitis 2,3.
Se han reportado alergias a metales y acrílicos utilizados en restauracio-
nes dentales. En situaciones donde se presenta una reacción alérgica a uno o
más de estos materiales, se puede desarrollar un daño al periodonto como re-
sultado de la hipersensibilidad. El manejo de estas situaciones siempre debe
comenzar con la eliminación del alérgeno. El daño residual al periodonto
puede persistir, requiriendo intervención terapéutica 1.
Los iones y partículas metálicas pueden liberarse de las aleaciones den-
tales y encontrarse localmente dentro de la biopelícula, el periodonto y en
varios órganos y tejidos. Si bien se ha demostrado, a través de estudios in
vitro, que algunos de estos iones (níquel [Ni], paladio [Pd], cobre [Cu], titanio
[Ti] entre otros), afectan potencialmente el recuento celular, la viabilidad, la
función y la liberación de mediadores inflamatorios, su influencia sobre la
gingivitis y la periodontitis no está clara 59.
Los iones y partículas metálicas, especialmente Ni y Pd, también se han
asociado con reacciones de hipersensibilidad que pueden aparecer clínica-
mente como gingivitis y estomatitis de contacto, localizadas en el área de
contacto gingival con el material dental que no responde a las medidas ade-
cuadas de control de biopelícula, a menudo con una apariencia de tipo lique-
noide 60,61.

Conclusión Se han reportado varios factores relacionados con la anatomía del diente y las
condiciones restauradoras que se han asociado con la inflamación gingival,
la pérdida de inserción y la pérdida ósea, sin embargo, la evidencia en varias
de las áreas revisadas, especialmente relacionadas con los mecanismos bio-
lógicos por los cuales estos factores afectan el periodonto, no es concluyente.
Esto resalta la necesidad de estudios adicionales y la evaluación periodontal
adecuada, el tratamiento, las instrucciones apropiadas, la motivación para el
autocontrol de biopelícula y el cumplimiento de protocolos de mantenimien-
to, los cuales parecen ser los factores más importantes para limitar o evitar
los posibles efectos negativos en el periodonto causados por estos factores.
Si bien la etiología de la enfermedad periodontal es principalmente bacte-
riana, los factores que promueven la acumulación de biopelícula o permiten

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el ingreso de bacterias en el periodonto deben considerarse en la clasifica-

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