ORIGINAL

Atención a pacientes con estados alterados de conciencia

en un hospital de pacientes crónicos y larga estancia
Gemma Más-Sesé, M. José Sanchis-Pellicer, Esther Tormo-Micó, Josep Vicente-Más, Manuel Vallalta-Morales,
Diego Rueda-Gordillo, Antonia Conejo-Alba, Juan Berbegal-Serra, Pedro Martínez-Avilés, Joan A. Oltra-Masanet,
Miquel Femenia-Pérez

Introducción. Un 30-40% de los pacientes con daño cerebral presenta alteraciones del nivel de conciencia, y algunos Unidad de Neurología (G. Más-Sesé);
Unidad de Rehabilitación
casos, estados alterados de conciencia: síndrome de vigilia sin respuesta (SVSR) o estado de mínima conciencia (EMC). La (M.J. Sanchis-Pellicer); Unidad
recuperación es variable y la supervivencia está amenazada por múltiples complicaciones. de Psicología (E. Tormo-Micó);
Unidad de Medicina Interna
Objetivos. Presentar la metodología de trabajo del Hospital La Pedrera (HLP) para pacientes en SVSR o EMC y analizar las (J. Vicente-Más, M. Vallalta-Morales,
características clínicas de los pacientes atendidos, la evolución, y la situación funcional y cognitiva en el momento del alta. D. Rueda-Gordillo, A. Conejo-Alba,
J. Berbegal-Serra, P. Martínez-Avilés,
Pacientes y métodos. Estudio descriptivo prospectivo de pacientes atendidos en el HLP durante el período 2009-2013, J.A. Oltra-Masanet, M. Femenia-Pérez).
Hospital La Pedrera. Denia, Alicante,
con diagnóstico de SVSR o EMC.
España.
Resultados. El HLP trabaja mediante el método gestión de caso, ofreciendo una atención integral por un equipo multidis-
Correspondencia:
ciplinar. Los pacientes se clasifican según objetivos asistenciales. Los pacientes con SVSR o EMC se incluyen en el progra- Dra. Gemma Más Sesé. Unidad de
ma de cuidados integrales y adaptación. Se atendió a 23 pacientes (86,9% varones), con una edad media de 54,9 años. Neurología. Hospital La Pedrera.
Partida Plana d’Est, 4. E-03700
Etiología: hemorragia cerebral, 30,4%; encefalopatía anóxica, 26,6%; encefalopatía metabólica, 17,3%; y otras causas, Denia (Alicante).
17,3%. El 73,9% ingresó en SVSR y el resto en EMC. Evolución: el 43,4% mejoró su situación cognitiva inicial y el 88,8%
presentaba una situación de dependencia total en el momento del alta. Las complicaciones más frecuentes fueron infec- E-mail:
[email protected]
ciones respiratorias y urinarias (53,6%). El 65,2% de los casos fueron exitus.
Aceptado tras revisión externa:
Conclusiones. La asistencia en SVSR o EMC es compleja y precisa cuidados multidisciplinares. Casi la mitad de los pacien- 15.01.15.
tes mejoró su situación cognitiva, lo que justifica una actitud proactiva que intente mejorar la calidad de vida de los pacientes
Cómo citar este artículo:
y sus familias. Más-Sesé G, Sanchis-Pellicer MJ,
Palabras clave. Asistencia multidisciplinar. Daño cerebral adquirido. Estado de mínima conciencia. Estados alterados de Tormo-Micó E, Vicente-Mas J,
Vallalta-Morales M, Rueda-Gordillo D,
conciencia. Estimulación multisensorial. Pronóstico. Síndrome de vigilia sin respuesta. et al. Atención a pacientes con
estados alterados de conciencia en
un hospital de pacientes crónicos
y larga estancia. Rev Neurol 2015;
60: 249-56.
Introducción tar y mantener un ritmo vigilia-sueño. El awareness
© 2015 Revista de Neurología
hace referencia a la capacidad de los seres humanos
La alteración del nivel de conciencia es actualmente para detectar los estímulos procedentes del exterior
un elemento clínico de gran trascendencia para po- y ser conscientes de ellos y de nosotros mismos [2].
der clasificar un paciente con daño cerebral. Un 30- Las primeras descripciones de los estados altera-
40% de los pacientes con daño cerebral grave pre- dos de conciencia se remontan a 1899, en que Ro-
senta alteraciones en el nivel de conciencia [1]. Es- senblath [3] describió el caso de una joven que per-
tos casos pueden originarse por lesiones corticales maneció ocho meses en un estado ‘entre el adorme-
difusas o por lesiones localizadas en el troncoencé- cimiento y la vigilia’. Hasta prácticamente la mitad
falo, lugar donde se halla el sistema activador reti- del siglo xx no volvió a haber descripciones sobre
cular ascendente, y estructuras encefálicas relacio- este síndrome, y fue en los años cuarenta cuando
nadas, como la corteza de asociación o el tálamo volvió a hacerse referencia en la bibliografía [4,5] a
medial, entre otras. estos estados de alteración de la conciencia, sobre
Existen dos componentes clave para poder en- todo a partir del descubrimiento de la formación
tender el concepto de conciencia. Uno de ellos es el reticular del tronco cerebral y su papel fundamental
arousal, que significa el nivel de alerta o el ‘estar en la regulación del nivel de alerta.
consciente’, y el otro se ha denominado awareness, Entendemos como síndrome de vigilia sin res-
cuya traducción podría equivaler a ‘ser consciente’. puesta (SVSR) aquella situación en la que el pacien-
En el arousal se mantiene la capacidad para desper- te se encuentra en un estado de vigilia, con ausencia

www.neurologia.com Rev Neurol 2015; 60 (6): 249-256 249

G. Más-Sesé, et al

de respuesta hacia uno mismo o el entorno, en el tico multidisciplinar y extenso en el tiempo. Los pa-
que sólo se observan respuestas motoras reflejas y cientes evolucionan a través de distintas fases, en las
no se observa interacción voluntaria con el entorno que los objetivos terapéuticos difieren y para los que
[6]. El estado de mínima conciencia (EMC) se ca- se precisan distintos recursos. Sin embargo, a medi-
racteriza por una alteración grave del nivel de con- da que el afectado progresa en su estado, los recur-
ciencia, pero, a diferencia del SVSR, existe una mí- sos escasean o no son los apropiados. Que un pa-
nima, pero claramente discernible, evidencia de con- ciente pueda emerger de estos estados o permane-
ciencia de uno mismo o del entorno [7]. cer en SVSR o EMC depende de la atención que re-
Desde principios de los años setenta se han rea- ciba no sólo en las fases más agudas, sino durante
lizado numerosas reuniones por parte de diferentes todo el proceso de recuperación.
grupos y sociedades científicas para intentar esta- El paciente debe recibir un tratamiento especia-
blecer los criterios diagnósticos para este tipo de lizado, llevado a cabo por un equipo con experien-
estados, cuya nomenclatura también ha ido sufrien- cia y formación, que trabaje de forma multidiscipli-
do variaciones a lo largo del tiempo. Dado que es nar y comparta objetivos. Debe ser individualizado,
un tema extenso, que excede los objetivos del pre- basado en una completa valoración de déficits y
sente trabajo, recomendamos la lectura del artículo funciones preservadas, ajustado a las necesidades y
del grupo de Noé et al [8], donde se realiza una ex- preferencias del paciente y de sus familiares. Debe
celente revisión sobre este tema. ser integral, actuando sobre todas las esferas, que
Las causas de estos estados varían entre estu- incluya a la familia y acorde con el estado actual del
dios, en algunos con predominio de los casos de conocimiento, incorporando los últimos avances
origen vascular (44%) frente a los de origen traumá- técnicos y científicos.
tico y anóxico, y en otros con predominio de los ca- El tratamiento requiere la participación de diver-
sos de origen traumático (72%) [9]. En general, los sos profesionales que cubran las necesidades asis-
estudios más recientes coinciden en un mayor in- tenciales del afectado, que son, a grandes rasgos:
cremento de los pacientes en este estado tras lesio- atención médica, manejo farmacológico, cuidados
nes vasculares, en consonancia con la progresiva de enfermería, fisioterapia y terapia ocupacional,
reducción de las cifras de siniestralidad vial causan- neuropsicología, logopedia, estimulación cognitiva
tes de traumatismos craneoencefálicos graves en la y trabajo social [12].
mayoría de países desarrollados [9]. El tratamiento médico incluye la estabilización
La prevalencia de casos de origen postraumático del paciente, el control de los problemas médicos
se estima, actualmente, aproximadamente en un preexistentes o derivados de la nueva situación, la pre-
tercio del total. En nuestro país, la causa más fre- vención de las complicaciones secundarias, la pres-
cuente de las aproximadamente 400.000 personas cripción de los tratamientos necesarios y la inclu-
con daño cerebral adquirido, según la encuesta de sión de una valoración especializada por parte de
discapacidad, autonomía personal y situaciones de neurología y rehabilitación.
dependencia [10], se debe a accidentes cerebrovas- La intervención por parte de enfermería es fun-
culares (78%), por lo que se espera que esta etiolo- damental para la prevención de infecciones y com-
gía sea, hoy por hoy, la causante de la mayoría de plicaciones, el manejo de la incontinencia y la nu-
los casos de SVSR y EMC en nuestro país. trición.
La recuperación o evolución del SVSR es varia- La fisioterapia interviene principalmente en el
ble. La supervivencia de los pacientes está amena- control postural y el mantenimiento del tono mus-
zada por múltiples complicaciones, tanto en la fase cular y el sistema osteoarticular. La logopedia tra-
aguda (infecciones, alteraciones metabólicas, nece- baja la estimulación perioral, la regulación del tono
sidad de sondas y catéteres, etc.) como en la sub- deglutorio y facial, el sellado labial o el control de la
aguda-crónica (crisis epilépticas, inmovilismo, etc.). sialorrea. Trabaja, además, el reentrenamiento de
Las causas más frecuentes de fallecimiento se de- la deglución y la comunicación.
ben a procesos infecciosos y fallo cardiorrespirato- Desde el punto de vista cognitivo, el objetivo es
rio [9]. De acuerdo con los datos de diversos estu- lograr una emergencia de un estado alterado de
dios, hoy día se acepta una frecuencia acumulada conciencia a otro superior. El terapeuta ocupacio-
de fallecimientos del 30-60% [11] durante el primer nal, junto con el neuropsicólogo, diseñan y realizan
año después de la lesión, con un descenso progresi- un programa de estimulación basado en dos técni-
vo durante los años siguientes. cas: la estimulación multisensorial, que consiste en
El SVSR y el EMC conllevan, al igual que toda pa- el uso de material diverso, para, mediante los senti-
tología debida a daño cerebral, un abordaje terapéu- dos, aumentar el nivel de alerta y conciencia, y la

250 www.neurologia.com Rev Neurol 2015; 60 (6): 249-256

 Atención a pacientes con estados alterados de conciencia

estimulación basal, indicada especialmente en per- Resultados

sonas gravemente afectadas, que no requiere unos
mínimos de respuesta o actividad. Actúa sobre tres Presentación del hospital
áreas: somática, vibratoria y vestibular, intentando
potenciar la capacidad perceptiva del paciente. Este El HLP pertenece a la red de hospitales de atención
tipo de técnicas debe ser aplicado al paciente de a pacientes crónicos y de larga estancia de la Conse-
forma estructurada por personal entrenado [13]. lleria de Sanitat de la Generalitat Valenciana. Atien-
En la mayoría de los casos, la familia deberá reci- de a pacientes, en edad no pediátrica, que precisen
bir apoyo, orientación o incluso psicoterapia para un ingreso hospitalario prolongado y se beneficien
afrontar la situación del paciente. El papel del psi- de la atención prestada por un equipo multidiscipli-
cólogo clínico es fundamental, con el apoyo del res- nar que valore los problemas asistenciales del pa-
to del equipo. Una familia fuerte, bien informada, ciente, determine los objetivos durante la hospitali-
bien organizada y que trabaje en colaboración con zación y establezca una serie de intervenciones diri-
el equipo de rehabilitación podrá afrontar mejor la gidas a la consecución de dichos objetivos.
nueva situación. El HLP dispone de un programa de atención a
Los objetivos del estudio son presentar la meto- pacientes con estados alterados de conciencia en el
dología de trabajo diseñada en el Hospital La Pe- que se protocoliza la atención desde el momento
drera (HLP) para pacientes con SVSR o EMC, y del ingreso, que incluye la atención médica y de en-
analizar las características clínicas de los pacientes fermería, terapias por parte de los distintos profe-
atendidos en nuestro hospital con diagnóstico al in- sionales implicados, formación a las familias, apoyo
greso de estado alterado de conciencia, así como la psicológico y orientación social.
evolución y la situación funcional y cognitiva en el
momento del alta hospitalaria. Metodología de trabajo

La asistencia en el HLP se desarrolla mediante la

Pacientes y métodos metodología de gestión de caso, con una organiza-
ción de los profesionales en equipos multidiscipli-
Estudio descriptivo prospectivo de pacientes con nares. Ofrece una atención integral, basada en la
diagnóstico de SVSR o EMC atendidos durante los valoración e intervención global y biopsicosocial del
años 2009-2013 en el HLP. Se describe brevemente paciente; integrada, buscando la coordinación en-
la metodología de trabajo de un hospital de cróni- tre los distintos profesionales que intervienen en la
cos. Se describen las características demográficas y atención al paciente y la continuidad asistencial en
clínicas de los pacientes. el sistema sanitario; e individualizada, basada en las
Para el diagnóstico de SVSR o EMC, nos hemos preferencias del paciente y su familia, y en el ajuste
basado en las recomendaciones del Aspen Neuro- realista y profesional de sus expectativas.
behavioral Conference Workgroup y el Grupo Inter- Los pacientes con estados alterados de concien-
disciplinar de Interés en el Traumatismo Craneoen- cia son atendidos por un equipo multidisciplinar
cefálico del Congreso Americano de Medicina Re- formado por un médico internista o geriatra (que
habilitadora, en que se definen los criterios diag- asume las funciones del gestor del caso), un enfer-
nósticos para SVSR o EMC, y se indica la etiología mero, un nutricionista, un equipo de neurorrehabi-
y la fecha del evento [8]. litación, un trabajador social, medicina preventiva y
Se registró la situación funcional al ingreso y al el Servicio de Atención al Paciente.
alta según el índice de Barthel, y la situación cogni- El equipo de neurorrehabilitación está compues-
tiva inicial y final medida mediante la Coma Reco- to por un médico rehabilitador, un neurólogo y un
very Scale (CRS-r), versión en castellano [14], y la psicólogo, que realizan las valoraciones pertinentes
clasificación de daño cerebral sobrevenido tomada de su especialidad, e indican las terapias, que las lle-
del documento PIDEX-2 [15]. Para la recogida de van a cabo fisioterapeutas, terapeutas ocupaciona-
datos se utilizó el programa Microsoft Access 2000, les, logopedas y personal de enfermería. Estas tera-
que permitió el análisis y explotación posterior. El pias son aplicadas tanto en el área de neurorrehabi-
seguimiento de los pacientes tras el alta se realizó litación como en la habitación del paciente, impli-
mediante consulta de la historia clínica de salud cando así a los familiares en el proceso terapéutico.
electrónica de la Conselleria de Sanitat (Abucassis), Para cada paciente se identifican los problemas
utilizada y accesible para todos los profesionales de asistenciales, se define un responsable y se enmarca
centros públicos de la Comunidad Valenciana. en una tipología (operativo, comorbilidad, compli-

www.neurologia.com Rev Neurol 2015; 60 (6): 249-256 251

G. Más-Sesé, et al

ingresaron con diagnóstico de SVSR, y seis, en EMC.

Tabla I. Distribución de pacientes según la etiología (n = 23). La demora media desde el momento del evento
causante hasta el ingreso en nuestro hospital fue de
Hemorragia cerebral 9 43,18 días. El 69,5% de los pacientes era portador
de traqueostomía, y el 65,2%, portador de sonda de
Encefalopatía anóxica 6
gastrostomía percutánea para la alimentación.
Encefalopatía metabólica 4 La evolución de la situación cognitiva de los pa-
cientes fue variable en función de la etiología y de la
Traumatismo craneal 2 situación inicial, no así de la edad. De forma global,
un 43,4% presentó mejoría respecto a su situación
Infarto cerebral 1
inicial, aunque en este porcentaje se incluyen tam-
Tumor cerebral/hipertensión intracraneal 1
bién los pacientes que posteriormente, por diversos
motivos, fallecieron.
Del total de pacientes con diagnóstico de SVSR
en el momento del ingreso, mejoró un 35,3%, frente
cación). A continuación se determinan los objetivos al subgrupo de EMC, en que el porcentaje de pa-
para cada problema (curación, recuperación, pre- cientes con mejoría fue del 66,6%. En las figuras 1 y
vención, estabilización o paliación) y se diseña el 2 se refleja con más detalle la situación cognitiva en
plan terapéutico específico de cada uno de ellos (in- el momento del alta en función de la clínica inicial.
tervenciones y responsable de la intervención). La puntuación de la CRS-r media en el ingreso
Diariamente, el equipo básico asistencial, forma- era de 11,5, siendo en el alta (en pacientes supervi-
do por el médico gestor del caso y el personal de vientes) de 16,8. En las mediciones periódicas de la
enfermería de la planta, revisa incidencias y valora CRS-r a lo largo del tiempo, se observó cómo las
los cambios (de situación clínica y objetivos) y la principales mejorías se alcanzaron los tres prime-
realización de intervenciones programadas por par- ros meses, estabilizándose en los siguientes (Fig. 3).
te de cada profesional. Según la etiología, hubo 10 pacientes con etiolo-
De forma periódica se realizan reuniones multi- gía anóxica/metabólica, y todos ellos ingresaron en
disciplinares, en las que se vuelven a analizar los situación de SVSR, de los cuales evolucionó a mejo-
problemas operativos del paciente, se revisan los ob- ría un 30% de los casos. En la etiología vascular (10
jetivos y se determinan nuevos objetivos si se consi- pacientes), el 60% ingresó como SVSR, y de ellos, el
dera conveniente. Una vez resueltos o controlados 50% mejoró su situación cognitiva durante el ingre-
los problemas y cumplidos los objetivos del ingreso, so (Fig. 4). Hubo sólo dos casos de etiología traumá-
se decide el alta del paciente, con la conformidad de tica y no se observó mejoría en ninguno de ellos.
todos los miembros del equipo. En cuanto a la situación funcional, el 100% de los
En la programación del alta se determinan aque- pacientes presentaba un índice de Barthel en el mo-
llos aspectos, especialmente de coordinación y con- mento del ingreso de 0 (dependencia total); en el
tinuidad asistencial, que conviene comprobar tras del alta, el 88,8% de los pacientes seguía presentan-
el alta del paciente para garantizar que éste está do dependencia total, el 5,5%, dependencia grave, y
siendo atendido en el sistema según lo esperado. La el 5,5% restante, dependencia moderada.
coordinación de esta fase la realiza el Servicio de La estancia media hospitalaria fue de 157 días.
Atención al Paciente, y para ello contacta con los Un 78,2% de los pacientes presentó algún tipo de
familiares a las dos o tres semanas del alta del HLP, complicación, con una media de 2,3 complicaciones/
y comunica los resultados de sus intervenciones al paciente. La mayoría fueron las infecciones respira-
equipo multidisciplinar. torias y urinarias (53,6% del total de complicacio-
nes), seguidas de las úlceras por presión (19,5%).
Pacientes atendidos La situación cognitiva final de los pacientes fue:
en 7 (30,4%), ‘fuera del estado alterado de concien-
Durante el período 2009-2013 se atendió a 23 pa- cia’; 5 (21,7%), en EMC, y 11 (47,8%), en SVSR.
cientes (20 varones), con una edad media de 54,9 ± El destino de los pacientes fue el domicilio en el
13,8 años. Los diagnósticos etiológicos más frecuen- 30,4% de los casos, y un 17,3% se institucionalizó en
tes fueron hemorragia cerebral (30,4%), seguida de residencia (Tabla II). El resto falleció durante su in-
encefalopatía anóxica por parada cardiorrespirato- greso en el hospital. El 65,2% del total de los pacien-
ria (26,6%). En la tabla I se muestra la distribución tes falleció (11 durante el ingreso hospitalario y cua-
de pacientes por diagnóstico. Diecisiete pacientes tro en su domicilio o residencia). La media de su-

252 www.neurologia.com Rev Neurol 2015; 60 (6): 249-256

 Atención a pacientes con estados alterados de conciencia

pervivencia fue de 9,2 meses. El 95,6% de los falle-

cimientos se produjo durante el primer año tras el Figura 1. Evolución cognitiva de los pacientes en síndrome de vigilia sin respuesta.
evento causal (Fig. 5). Los motivos más frecuentes
fueron la sepsis (76,9%) y la muerte súbita.
En los ocho pacientes supervivientes se realizó
un seguimiento de 1-5 años (media: 2,7 años), sin
haber objetivado variaciones significativas en su si-
tuación cognitiva y funcional respecto al momento
del alta hospitalaria.
Respecto a la utilización de fármacos, seis de los
pacientes recibieron tratamiento con amantadina o
levodopa, de los cuales cuatro evolucionaron de
SVSR a EMC, y dos, de EMC a ‘fuera de estado alte-
rado de conciencia’, aunque en situación de altera-
ción cognitiva grave. En dos de los seis pacientes se
había ensayado previamente zolpidem, sin obtener
respuesta. Todos los pacientes recibieron tratamien-
to de estimulación multisensorial durante su estan-
cia hospitalaria, según el protocolo del HLP.

Figura 2. Evolución cognitiva de los pacientes en estado de mínima conciencia.

Discusión
Hemos querido presentar la metodología de trabajo
del HLP, dado que difiere del tipo de asistencia que
habitualmente se presta en los hospitales de agudos,
donde la finalidad es principalmente diagnosticar y
tratar patologías graves o potencialmente graves.
En los hospitales de la red de hospitales de aten-
ción a pacientes crónicos y de larga estancia, la par-
te de diagnóstico etiológico alcanza menor relevan-
cia, y la atención va dirigida, principalmente, a la
valoración integral necesaria para establecer los ob-
jetivos de estabilización del paciente y a la mejoría
funcional, cognitiva o médica, atendiendo al pacien-
te en su globalidad y no por patología. La figura del
médico gestor del caso es fundamental para coordi-
nar a todos los profesionales que participan en la aten-
ción y las intervenciones que se llevan a cabo en los
pacientes con estados alterados de conciencia.
Estos pacientes son propensos a presentar múl- En este trabajo hemos realizado un estudio des-
tiples complicaciones derivadas de la hospitaliza- criptivo sobre pacientes con estados alterados de
ción, del encamamiento prolongado y de procedi- conciencia, atendiendo principalmente a la etiolo-
mientos invasivos, como traqueostomía, gastrosto- gía del daño cerebral, la situación clínica y funcio-
mía percutánea, sondajes, etc. Por ello requieren, al nal y la evolución. Aunque en los últimos años han
menos durante los primeros meses, cuidados espe- aparecido trabajos similares, sólo uno de ellos se ha
cializados de enfermería, valoraciones nutriciona- realizado en población española, llevado a cabo por
les periódicas, una atención médica para el trata- Noé et al [14], en el que se describe la evolución de
miento farmacológico de complicaciones y, además, los pacientes mediante la utilización de la CRS-r. Por
la valoración y seguimiento por parte de un equipo tanto, consideramos que este trabajo puede ayudar
de neurorrehabilitación que paute y realice las tera- a la información sobre la evolución y pronóstico de
pias más adecuadas. Nuestro hospital dispone ac- esta patología en nuestro medio.
tualmente de los recursos adecuados para poder pres- Etiológicamente, predominan en nuestra serie las
tar los cuidados necesarios. hemorragias cerebrales y la encefalopatía anóxica

www.neurologia.com Rev Neurol 2015; 60 (6): 249-256 253

G. Más-Sesé, et al

Figura 3. Evolución según la Coma Recovery Scale y tiempo de evolución tras el evento. Tabla II. Destino según la situación cognitiva final.

Exitus intra-
Domicilio Residencia
hospitalario

Síndrome de vigilia sin respuesta 0 10 1

Estado de mínima conciencia 2 1 2

Alteración cognitiva grave 2 0 1

Alteración cognitiva moderada 1 0 0

Alteración cognitiva leve 1 0 0

Síndrome de cautiverio 1 0 0

ra los pacientes que parten de una situación mejor,

como el EMC, y para aquellos en los que la afecta-
ción del sistema nervioso central es más localizada
(hemorragia cerebral o ictus) frente a las encefalopa-
tías difusas que, en su totalidad, presentan una fun-
Figura 4. Evolución de los pacientes según la etiología y la situación cognitiva inicial. ción cognitiva peor al inicio (en situación de SVSR).
Estos datos se reproducen en el estudio de Estraneo
et al [20], en el que los porcentajes de recuperación en
una serie de 50 pacientes para el SVSR fueron del 24%.
Otro aspecto a considerar es el tiempo de evolu-
ción y la probabilidad de mejoría. Según el grupo
de la Multi-Task Society Force [21], pasados seis me-
ses, las posibilidades de recuperación de un SVSR
de causa no traumática son prácticamente nulas.
Nosotros observamos una mejoría en los tres pri-
meros meses y una estabilización posterior, que se
mantuvo a lo largo del tiempo de seguimiento. Pues-
to que se han observado diferencias en la evolución
en función de si se trata de un SVSR o de un EMC,
consideramos que sí es importante realizar una co-
tras parada cardiorrespiratoria, al igual que en otros rrecta valoración de la situación cognitiva, que debe
estudios [16-18], y conforme al informe de la en- llevarse a cabo por personal experto y entrenado, y,
cuesta de discapacidad, autonomía personal y si- de este modo, poder establecer unas expectativas
tuaciones de dependencia [3]. En nuestra serie sólo pronósticas realistas a las familias.
dos de los 23 pacientes habían sufrido un trauma- La mayoría de los trabajos, focalizados en el es-
tismo craneoencefálico, ambos por caída acciden- tudio de la evolución de estos pacientes y en la de-
tal. La frecuencia y tipo de complicaciones descri- tección de indicadores pronósticos, ha dicotomiza-
tos en otras series son similares a los nuestros [19], do el resultado en favorable frente a desfavorable,
con una mayor prevalencia de las infecciones del centrados en la mortalidad y en la capacidad de re-
tracto respiratorio y del tracto urinario, derivadas cuperar la conciencia. Muy pocos estudios han cen-
de la utilización de sondas y traqueostomías. Un trado su análisis en la situación funcional global de
adecuado manejo de las secreciones y una cuidado- estos pacientes. Nosotros hemos utilizado el índice
sa higiene es fundamental a la hora de prevenir es- de Barthel como escala de funcionalidad, dado que
tas complicaciones. es la que se utiliza de forma protocolizada en todos
Casi la mitad de los pacientes experimentó cier- los pacientes ingresados en nuestro hospital y, por
to grado de mejoría de su situación cognitiva, aun- ello, todo el personal asistencial está familiarizado
que los porcentajes de recuperación son mayores pa- en su uso y cumplimentación.

254 www.neurologia.com Rev Neurol 2015; 60 (6): 249-256

 Atención a pacientes con estados alterados de conciencia

A la vista de los resultados, pese a que se produ-

cen mejorías en el nivel de conciencia, no siempre Figura 5. Supervivencia en meses. Eje de ordenadas: número de pacientes supervivientes. Eje de abscisas: me-
ses de evolución.
van acompañadas de una mejoría funcional que
permita al paciente cierto grado de autonomía. En
nuestros pacientes, esto se consiguió en un porcen-
taje relativamente bajo (22%) y, además, con grados
de dependencia grave o moderada (índice de Bar-
thel > 20). Casi el 90% presentaba un grado de de-
pendencia total (índice de Barthel < 20).
El hecho de que más de la mitad de los pacientes
falleciera y prácticamente la totalidad lo hiciera
dentro del primer año da una idea de la gravedad de
esta patología. En los trabajos de Levy et al [22] o
Estraneo et al [23], las cifras de mortalidad son si-
milares a las nuestras, situándose en torno al 60%.
De los pacientes supervivientes, pudimos realizar
un seguimiento mínimo de un año en todos ellos
(en algunos casos se han seguido dos, tres y cinco
años). En ninguno de los casos se refieren diferen-
cias en su situación cognitiva y funcional respecto
al momento del alta hospitalaria.
Sobre el uso de agentes farmacológicos para me- Bibliografía
jorar el nivel de conciencia, únicamente se utiliza-
ron en seis de los pacientes, pero en todos ellos se 1. Giacino JT, Kezmarsky MA, Peluca J, Cicerona KD. Monitorating
rate of recovery to predict outcome in minimally responsive
observó cierto grado de mejoría, lo cual coincide patients. Arch Phys Med Rehabil 1991; 72: 897-901.
con las observaciones realizadas en otros estudios 2. Plum F, Posner J. The diagnosis of stupor and coma. 3 ed.
Philadelphia: F.A. Davis; 1980.
[24,25], la mayoría de series cortas de casos, y que 3. Rosenblath W. Uber einen bemerkenswerten Fall von
no hace más que evidenciar la necesidad de ensayos Hirnsrs-hutterung (Aus dem Landkranken hause Cassel).
más rigurosos y sistemáticos y una mayor investiga- Arch Klin Med 1899; 64: 406-20.
4. Kretschmer E. Das apallische syndrom. Z Gesante Neurol
ción de este tipo de tratamientos (zolpidem, aman- Psychiatr 1940; 169: 576-9.
tadina, metilfenidato, baclofeno, etc.), prestando 5. Moruzzi G, Magoun HW. Brain stem reticular formation and
especial atención a sus mecanismos de acción y los activation of the EEG. Electroencephalogr Clin Neurophysiol
1949; 4: 455-73.
neurotransmisores implicados. 6. Jennett B, Adams JH, Murray LS, Graham D. Neuropathology
En conclusión, los estados alterados de concien- in vegetative and severely disabled patients after head injury.
cia son una patología que ha cobrado importancia Neurology 2001; 56: 486-90.
7. Giacino JT, Schiff ND. The minimally conscious stata: clinical
en las últimas décadas a raíz de unas mayores tasas features, pathophysiology and therapeutic implications. In
de supervivencia en pacientes con daño cerebral Laureys S, Tononi G, eds. The neurology of consciousness.
adquirido. Sin embargo, en España no hay apenas New York: Academic Press; 2009.
8. Noé-Sebastián E, Moliner-Muñoz B, O’Valle-Rodríguez M,
trabajos en que se describan la metodología aplica- Balmaseda-Serrano R, Colomer-Font C, Navarro-Pérez MD,
da a la atención de estos pacientes y su situación et al. Del estado vegetativo al estado de vigilia sin respuesta:
clínica, evolución y pronóstico. Sería necesario uni- una revisión histórica. Rev Neurol 2012; 55: 306-13.
9. Cuadernos FEDACE sobre daño cerebral adquirido: síndrome
ficar criterios, protocolizar las valoraciones y el uso de vigilia sin respuesta y mínima conciencia. Madrid: Federación
de escalas en los diferentes centros que atienden Española de Daño Cerebral; 2011.
10. Instituto Nacional de Estadística. Encuesta de discapacidad,
pacientes de estas características, de modo que po- autonomía personal y situaciones de dependencia (EDAD).
damos obtener una idea aproximada de la magni- Año 2008. URL: http://www.ine.es/jaxi/menu.do?type=
tud de este problema en nuestro ámbito. pcaxis&path=/t15/p418&file=inebase&L=0.
11. Mateen FJ1, Niu JW, Gao S, Li SW, Carone M, Wijdicks EF,
Como reflexión final hay que destacar que, a pe- et al. Causes and outcomes of persistent vegetative state in
sar de que las expectativas de recuperación no son a Chinese versus American referral hospital. Neurocrit Care
muy elevadas, es importante prestar unos cuidados 2013; 18: 266-70.
12. Giacino JT, Trott CT. Rehabilitative management of patients
adecuados, ofrecer a las familias soporte e informa- with disorders of conciousness: grand rounds. J Head Trauma
ción realista sobre el pronóstico vital y funcional, Rehabil 2004; 19: 254-65.
intentar mejorar la interacción de los pacientes con 13. Sanz S, De Pobes A, Bové MP, Tàsies S, Andrés B, Noguera AM,
et al. Occupational therapy in vegetative and minimally
el entorno y, sobre todo, garantizar una asistencia conscious states sensory stimulation. Mapfre Medicina 2004;
que preserve su dignidad como personas. 15: 112-7.

www.neurologia.com Rev Neurol 2015; 60 (6): 249-256 255

G. Más-Sesé, et al

14. Noé E, Olaya J, Navarro MD, Noguera P, Colomer C, García- an analysis of clinical correlates and costs. N Y State J Med
Panach J, et al. Behavioral recovery in disorders of consciousness: 1992; 92: 381-4.
a prospective study with the Spanish version of the Coma 20. Estraneo A, Moretta P, Loreto V, Lanzillo B, Santoro L,
Recovery Scale-Revised. Arch Phys Med Rehabil 2012; 93: Trojano L. Late recovery after traumatic, anoxic or hemorragic
428-33. long-lasting vegetative state. Neurology 2010; 75: 239-45.
15. Castellanos-Pinedo F, Cid-Gala M, Duque P, Ramírez- 21. The Multi-Society Task Force on PVS. Medical aspects of the
Moreno JM, Zurdo-Hernández JM, en nombre del Grupo de persistent vegetative state (II). N Engl J Med 1994; 330: 1572-9.
Trabajo del Plan de Atención al Daño Cerebral Sobrevenido 22. Levy DE, Bates D, Caronna JJ, Cartlidge NE, Knill-Jones RP,
de Extremadura. Daño cerebral sobrevenido: propuesta de Lapinski RH, et al. Prognosis in nontraumatic coma. Ann
definición, criterios diagnósticos y clasificación. Rev Neurol Intern Med 1981; 94: 293-301.
2012; 54: 357-66. 23. Estraneo A, Moretta P, Loreto V, Lanzillo B, Cozzolino A,
16. Donis J, Kräftner B. The prevalence of patients in a vegetative Saltalamacchia A, et al. Predictors of recovery of responsiveness
state and minimally conscious state in nursing homes in Austria. in prolonged anoxic vegetative state. Neurology 2013; 80: 464-70.
Brain Inj 2011; 25: 1101-7. 24. Whyte J, Katz D, Long D, DiPasquale MC, Polansky M,
17. Lavrijsen JC, Van den Bosch JS, Koopmans RT, Van Weel C. Kalmar K, et al. Predictors of outcome in prolonged
Prevalence and characteristics of patients in a vegetative posttraumatic disorders of consciousness and assessment of
state in Dutch nursing homes. J Neurol Neurosurg Psychiatry medication effects: a multicenter study. Arch Phys Med Rehabil
2005; 76: 1420-4. 2005; 86: 453-62.
18. The Multi-Society Task Force on PVS. Medical aspects of 25. Orient-López F, Terre-Boliart R, Bernabeu-Guitart M,
the persistent vegetative state (I). N Engl J Med 1994; 330: Ramón-Rona S, Pérez-Miras A. Utilidad de los fármacos
1499-508. dopaminérgicos en el daño cerebral de origen traumático.
19. Kaufman DM, Lipton RB. The persistent vegetative state: Rev Neurol 2001; 35: 362-6.

Care for patients with altered states of consciousness in a hospital for chronic and long-stay patients

Introduction. Between 30% and 40% of patients with brain damage present alterations in their level of consciousness
and, in some cases, altered states of consciousness: unresponsive wakefulness syndrome (UWS) or minimally conscious
state (MCS). Recovery varies and survival is threatened by a number of complications.
Aims. The purpose of this study is to present the working methodology used at the Hospital La Pedrera (HLP) for patients
in UWS or MCS and to analyse the clinical characteristics of the patients attended to, their progress, and the functional
and cognitive situation at the time of their discharge from hospital.
Patients and methods. The work consisted in a prospective descriptive study of patients seen at the HLP over the period
2009-2013, who had been diagnosed with UWS or MCS.
Results. The HLP uses the case management method, offering integrated care dispensed by a multidisciplinary team.
Patients are classified according to healthcare goals. Patients with UWS or MCS are included in the integrated care and
adaptation programme. A total of 23 patients (86.9% males) were attended to, the mean age being 54.9 years. Aetiology:
brain haemorrhage, 30.4%; anoxic encephalopathy, 26.6%; metabolic encephalopathy, 17.3%; and other causes, 17.3%.
Altogether 73.9% were admitted in UWS and the rest in MCS. Course: 43.4% improved their initial cognitive situation
and 88.8% presented a situation of total dependence at the time of discharge. The most frequent complications were
respiratory and urinary infections (53.6%). Death occurred in 65.2% of cases.
Conclusions. Medical attention in UWS or MCS is complex and requires multidisciplinary care. Almost half of the patients
improved their cognitive situation, which justifies a proactive attitude that attempts to improve the quality of life of both
patients and their families.
Key words. Acquired brain injury. Altered states of consciousness. Minimally conscious state. Multidisciplinary care. Multi-
sensory stimulation. Prognosis. Unresponsive wakefulness syndrome.

256 www.neurologia.com Rev Neurol 2015; 60 (6): 249-256