Página 1 De 1

AUTORIZACIÓN ECOGRAFÍA POR UTILIZAR EN LA IPS

No. Autorización Fecha y Hora: 05 Sep 2022 10:29 AM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 42975052
Nombre : DIOCELINA BEDOYA SUAZA Fecha Nacimiento : 31 Dic 1954
Dirección : MZ 4 CA 16 ET 4 CD CONFENALCO Telefono :0
Departamento : TOLIMA Municipio : Ibague
Telefono Celular : 3102861882 E-Mail : [email protected]
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : IDIME IBAGUE Nit : 800065396 Código : 11198
Dirección : CL 33 4 C 29 Telefono : 2739850
Municipio : Ibague Departamento : TOLIMA
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Llamar a solicitar autorización Regimen : Contributivo - POS - Evento
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 04 Mar 2023
Diagnosticos :Z00.0 Nap Anterior : 89523-2243669670
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 09052022066250
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

8813020000 1 ECOGRAFIA DE ABDOMEN TOTAL

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 0
Semanas Cotizadas : 52 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : DubanPV Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES
Dia del Exámen:
> Hepáticas - Abdomen Superior - Renales
Ayuno de ocho (8) horas.
Presentar la orden del procedimiento con su recibo de pago y documento de identificación.
El paciente deberá presentarse veinte (20) minutos antes de la cita y vestir ropa cómoda.